Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ROSE - Ghidul Aplicantului SGL - Anexa 2
ROSE - Ghidul Aplicantului SGL - Anexa 2
AVIZUL FACILITATORULUI
Jude/Municipiu:
_____________________________________
Semntur:
_____________________________________
Data:
_____________________________________
Semntura i tampila:
_____________________________________
FORMULAR DE APLICAIE
A. INFORMAII GENERALE DESPRE APLICANT
A1. DATELE DE CONTACT ALE UNITII DE NVMNT
Denumire unitate de nvmnt
Cod SIIIR
Adres
Localitate
Jude
Telefon fix/Fax
Mobil
E-mail
Pagin web
A2. REPREZENTANTUL LEGAL/DIRECTORUL LICEULUI
Numele i prenumele
Funcia
Director
Telefon fix/Fax
Mobil
E-mail
A3. PERSOANA DE CONTACT/COORDONATORUL DE GRANT
Numele i prenumele
Funcia (n liceu)
Telefon fix/Fax
Mobil
E-mail
1/6
RURAL/URBAN
Numr clase:
Numr elevi:
Total:
Femei:
Brbai:
Total:
Fete:
Biei:
Total:
Fete:
Biei:
Total:
Fete:
Biei:
Mediu
Mare
Mic
Anul 1:
Anul 2:
Anul 3:
2/6
Anul 4:
Anul 1:
Anul 2:
Anul 3:
Anul 4:
Pentru validarea acestei seciuni a propunerii de proiect, anexai copii ale proceselor-verbale
aferente ntlnirilor cu reprezentanii comunitii n cele 2 momente-cheie ale ciclului de
proiect (Anexa 3).
F. DESCRIEREA OPERAIONAL A PROIECTULUI (max. 10 pag.)
F1. Descriei obiectivul general al proiectului. Precizai inta strategic a Planului de
Dezvoltare Instituional/Planului de Aciune al colii revizuit din care deriv obiectivul
general al proiectului
3/6
F4. Detaliai activitile principale propuse n proiect, urmnd recomandrile de mai jos
(max. 6 pag.)
a) Descriei ce i propune s realizeze fiecare activitate.
b) Descriei modul n care fiecare activitate este corelat cu obiectivele stabilite.
c) Descriei cum va fi implementat fiecare activitate, care sunt resursele umane i
materiale/ logistice implicate, care sunt rolurile, atribuiile i responsabilitile
tuturor celor implicai.
d) Descriei modul n care activitile se coreleaz ntre ele.
e) Precizai durata i locul de desfurare al fiecrei activiti.
f) Detaliai care vor fi beneficiarii activitii/grupul int i cum vor fi acetia implicai n
activitile propuse.
n
Indicatori de impact
Rata de abandon a elevilor din anii terminali
%
Rata de abandon la nivelul liceului
%
Rata de absolvire a claselor terminale
%
Rata de participare la examenul de bacalaureat
%
Rata de promovare a examenului de bacalaureat
%
Indicatori de rezultat
F8. Descriei impactul de mediu estimat ca urmare a implementrii proiectului, dac este
cazul ( dac proiectul include activiti din categoria III. Activiti de renovare i dotare).
4/6
H. BUGETUL PROIECTULUI
Completai Bugetul sintetic estimativ (aici, n Formularul de aplicaie, i n Anexa 5.2), n
concordan cu Bugetul estimativ detaliat pe activiti (Anexa 5.1)
Nr.
crt.
(1)
I
a
b
c
f
II
a
b
c
f
III
c
d
e
Denumire categorie de
activiti /
Tipuri de cheltuieli
(2)
AN 3
(5)
AN 4
(6)
Buget total
estimat
(LEI)*
(7 =
3+4+5+6)
Ponderea
activitilor
(8)
[min. 50%
din
valoarea
direct]
[max. 30%
din
valoarea
direct]
[max. 20%
din
valoarea
direct]
5/6
TOTAL 3
[min. 90%
din
valoarea
total]
[max. 10%
din
valoarea
total]
VALOAREA DIRECT A
GRANTULUI
(TOTAL 1 + TOTAL 2 + TOTAL 3)
IV
ACTIVITI DE MANAGEMENT
Costuri operaionale
adiionale
VALOAREA TOTAL A
GRANTULUI
(VALOAREA DIRECT +
100%
VALOAREA ACTIVITILOR DE
MANAGEMENT), din care:
a
Servicii de consultan
b
Instruire
Servicii, altele dect
c
consultan
d
Bunuri
e
Lucrri
Costuri operaionale
f
adiionale
Pentru validarea acestei seciuni a propunerii de proiect, completai i anexai (n format
tiprit i electronic) Bugetul estimativ detaliat pe activiti (Anexa 5.1). De asemenea,
anexai un al doilea exemplar (n format tiprit i electronic) din Bugetul sintetic estimativ
(Anexa 5.2), separat de Formularul de aplicaie (pentru facilitarea evalurii bugetului
proiectului).
I. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI (max. 1 pag.)
I.1. Detaliai care este strategia de continuare pe termen mediu i lung a activitilor
proiectului, dup finalizarea acestuia, din perspectiv instituional, tehnic i financiar i n
corelaie cu Planul de Dezvoltare Instituional/Planul de Aciune al colii revizuit
REPREZENTANT LEGAL
Denumire:
Nume, prenume:
Funcie:
Semntura i tampila:
6/6