*) Anexa nr. 4 este reprodus n facsimil.

Casa Naional de Asigurri de Sntate

Casa de Asigurri Sntate ............
_ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
Nr. |_|_|_|_|_|_|_| din: |_|_|_|_|_|_|_|_|
DECLARAIE DE ASIGURARE PENTRU CONCEDII I INDEMNIZAII
1. Date privind solicitantul
Nume
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _
B.I./C.I
Seria |_|_|_|_|
_ _ _ _
Eliberat de |_|_|_|_|

Prenume
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _
La data |_|_|_|_|_|_|
Z Z L L A A

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
TELEFON : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresa:
Localitate
Str.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr.
Bl.
Sc.
Ap.
Sector
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _
|_|_|_|_|
|_|_|_|_|
|_|_|_|_|
|_|_|_|_|
|_|_|
________________________________________________________________________________
2. Declaraie cu privire la ncadrarea n prevederile art. 1 alin. (2) din
Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005:
_ _ _ _ _ _
ncepnd cu data de |_|_|_|_|_|_|
Z Z L L A A
2.1 Asiguratul declar c se ncadreaz n categoria:
_
_
_
_
2.1.1 |_| Asociat unic |_| Asociai |_| Comanditari |_| Acionari
_
2.1.2 |_| Administrator sau manageri care au ncheiat contract de
administrare sau management
_
2.1.3 |_| Membrii ai asociaiilor familiale
_
2.1.4 |_| Persoan autorizat s desfoare activiti independente
_
2.1.5 |_| Persoanele prevzute la art. 1 alin. (2) lit. E)
________________________________________________________________________________
3. Indemnizaie lunar pentru asociat unic la nivelul valorii nscrise n
_ _ _ _ _
declaraia de asigurri sociale |_|_|_|_|_| lei
Contribuia lunar pentru concedii i indemnizaii |_|_|_|_|_| lei
Se completeaz de asiguraii de la punctul 2.1.1 - asociat unic
3.1 Venitul lunar asigurat la nivelul valorii incluse _ _ _ _ _
n declaraia/contractul de asigurri sociale
|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _
Contribuia lunar pentru concedii i indemnizaii
|_|_|_|_|_|
Se completeaz de asiguraii de la punctul 2.1.5
________________________________________________________________________________

4. Venitul din dividende estimat a se realiza pe anul fiscal n curs

_ _ _ _ _
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| lei din care lunar |_|_|_|_|_| lei
_ _ _ _ _
Contribuia lunar pentru concedii i indemnizaii |_|_|_|_|_| lei
Se completeaz de asiguraii de la punctul 2.1.1 - inclusiv asociatul unic
care nu se regsete la punctul 3
________________________________________________________________________________
5. Indemnizaia lunar conform contractului de administrare sau management
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_| lei
_ _ _ _ _
Contribuia lunar pentru concedii i indemnizaii |_|_|_|_|_| lei
Se completeaz de asiguraii de la punctul 2.1.2.
________________________________________________________________________________
6. Venitul estimat supus impozitului pe venit potrivit Legii nr. 571/2003 _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _
Codul fiscal este de |_|_|_|_|_|_| lei din care lunar |_|_|_|_|_| lei
_ _ _ _ _
Contribuia pentru concedii i indemnizaii |_|_|_|_|_| lei
Se completeaz de asiguraii de la punctul 2.1.3 i 2.1.4
________________________________________________________________________________
7. Declaraia asiguratului:
- declar pe propria rspundere c datele de mai sus corespund realitii;
- cunosc obligativitatea virrii la bugetul FNUASS a contribuiilor lunare
pentru concedii i indemnizaii pn la data de 25 a lunii urmtoare celei pentru
care se datoreaz plata, n caz contrar urmnd s achit majorri de ntrziere;
- cunosc obligativitatea depunerii comunicrii de modificare n termen de
maxim 30 de zile de la apariia modificrii respective;
- cunosc obligativitatea depunerii certificatului de concediu medical pn la
termenele stabilite de Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005;
- cunosc obligativitatea depunerii, la nchiderea exerciiului financiar anual
a documentelor justificative privind veniturile efectiv realizate n vederea
regularizrii obligaiilor de plat, cu excepia situaiilor de la punctul 3 i 5
Data

_ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|

Semntura asiguratului ..................