NASTEREA PREMATURA

def: Nasterea prematura consta in eliminarea spontana a produsului de conceptie la o varsta de sarcina intre 28 si 37 de sapt si
cu greutate intre 1000-2500 g.
Frecventa variaza intre 8-10 % dar poate ajunge pana la 20%, in functie de calitatea asistentei obstetricale,a indentificarii
gravidelor cu risc.Este cauza a cel putin 75% din decesele neonatale care nu se datoreaza unor malformatii congenitale.In
40% din cazuri etiologia nu poate fi determinata.
Factori predispozanti:
-factori materni:varsta sub 18 ani sau peste 40 de ani; Nivel socio-economic scazut; Raporturi sexuale in timpul gestatiei;
Consum de alcool,droguri,fumat; Antecedente obstreticale semnificative: avorturi si nasteri premature in antecedente;
Chiuretaje uterine numeroase; Sarcini succedate la intervale apropiate; Afectiuni cardio-vasculare,renale; DZ,anemii;
Disgravidii tardive; Infectii acute(urinare, respiratorii,boli infecto-contagioase) sau cronice (TBC, HIV, sifilis).
-factori locali:Malformatii uterine(uterul unicorn, uterul didelf); Hipoplazia uterina; Insuficienta cervico-istmica; Fibroamele
uterine(mai ales cele submucoase); Infectii cronice cervico-vaginale: Streptococ grup B; Chlamydia trachomatis;
Mycoplasma hominis;Ureaplasma urealyticum; Trichomonas vaginalis.
-factori ovulari:
*Sarcini multiple:desi reprez 1% din toate sarciniile,sunt responsabile de 10% din nasterile premature.
*Malformatii fetale- dau cu o incidenta de 4 ori mai mare a nasterii premature;
*Insuficienta placentara-prin anomalii histologice,maturare crescuta,modif ale functiilor endocrine;
*Placenta previa- prin hemoragie sau ruptura prematura de membrane;
*Decolarea prematura de placenta normal inserata;
*Hidramniosul/oligoamniosul;
*Ruptura spontana prematura de membrane-cea mai frecventa cauza a nasterii premature.
Au fost imaginate diferite scoruri- Papiernik,Creasy,Kessner- pt evaluarea riscului de nastere prematura.Dezavantajul e ca
toate au o fiabilitate de cel mult 50%.
O serie de factori asociati nasterii premature primesc, in functie de amploarea lor,un punctaj de la 1-5 interpretat astfel: sub 5
pct nu exista risc de nastere premat; intre 5-10 pct riscul este potential; peste 10 pct riscul este sigur.
Stadii evolutive ale nasterii premature:
-Amenintare de nastere premarura se caract prin - dureri de intensitate moderata suprasimfizare si lombare, asociate uneori cu
dureri abdominale ; - Examenul local(col gros,lung cu OE inchis, segmentul inferior gros)
-Iminenta de nastere premat se caract prin -Dureri lombare.abdominale,suprasimfizare intense, frecvente ce pot fi insotite de
senzatia de presiune perineala; - Uneori scurgeri sero-sangvinolente; - Pierdere de lichid amniotic atunci cand membranele
sunt rupte spontan; -Examenul local(col scurtat cu OE deschis, segment inferior subtire,bine format;
-Nasterea prematura declansata se caract prin- Contractii uterine dureroase ritmice, cu frecventa, durata si intensitate
crescand progresiv; -Examenul local( stergerea si dilatarea colului peste 2 cm)
Masurile profilactice menite sa combata nasterea prematura includ:
-Efectuarea corecta a consultantilor prenatale;
-Existenta unor programe specifice de educatie a femeilor gravide, pot reduce incidenta pana la 50%.
-Examinarea periodica pe parcursul sarcinii a colului uterin;
-Monitorizarea activitatii uterine la domiciliu;
-Limitarea activitatii(evit efortului fizic,repaos prelungit)
-Tratarea infectiilor cervico-vaginale;
-Tratarea disgravidiilor;
-Efectuarea cerclajului in insuficientele cervico-istmice;
-Corectarea deficientelor nutritionale.
Tratamentul curativ este diferential in functie de stadiul clinic de evolutie-iminenta sau nasterea prematura declansata.Astfel
in iminenta de nastere prematura tratamentul are drept scop prelungirea sarcinii.Sunt indicate urm masuri:
-Repaos la pat, cel mai bine in mediul spitalicesc;
-Inhibarea contractilitatii uterine(tocoliza)care se poate realiza cu:
*Agenti beta-mimetici- actioneaza pe receptorii beta 2 adrenergici de la nivelul celulelor miometrice, inhiband
contractilitatea uterina(ex:Ritodrina,Salbutamol etc)
*Sulfat de Mg
*Blocanti ai canalelor de calciu:nifedipina,nicardipina;
*Inhibitori de PG-sinteza:indometacin;
*Progestative-favorizeaza relaxarea miometriala;
-Administrarea de antibiotice;
-Administrarea corticoizilor-stimuleaza sinteza surfactantului
In nasterea prematura declansata conduita consta in asistenta propriu-zisa a nasterii;datorita fragilitatii nou-nascutului

prematur, nasterea trebuie sa aiba loc intr-o unit medicala ,bine utilata cu personal calificat.
O serie de masuri recomand in timpul travaliului:
-Distociile de dinamica si de dilatatie sunt mai frecvente si necesita corectare medicamentoasa;
-Monitorizare cardiotocografica continua a travaliului
-Reanimare intrauterina a fatului-perfuzii glucozate, vitamine;
-Oxigenul va fi administrat cu larghete (ex 5 min din 15 min,debit 7L/min)
-Mentinerea integritatii membranelor pana la o dilatatie cat mai mare;
In perioada de expulzie se recomanda epiziotomia larga pentru a scurta acest moment si a evita comprimarea craniului fetal
de musculatura perineala.De asemenea, pensarea si sectionarea cordonului se vor face mai tarziu ptr ca nou-nascutul sa
primeasca o cantitate suplimentara de sange.
Prematurul-este nn cu o varsta sub 37 de saptamani in momentul nasterii.
In func de maturitate si de concordanta cu varsta gestationala prematurul poate fi:
* prematur cu greutate la nastere coresp varsteti gest (AGA)
*prematur cu greutate> decat varstei gest (LGA)
*prematur cu greutatea <decat varsta gest (SGA)
In raport cu greutatea la nastere (GN) sunt urm grade:
-premat gr 1 GN=2500-2000gr
-premat gr 2 GN=1999-1500gr
-premat gr3 GN=1499-1000gr
-Premat cu greutate f mica la nastere(avorton??)<1000gr
Nou-nascutul prematur prezinta o serie de caracteristici morfologice distincte:
*pelea acoperita de Vernix caseosa
*Pliuri plantare, in nr de 1-2,superficiale situate numai in part anterioara a plantei;
*Marii prematuri au aspect asemanator cu cel a malnutritilor(tesut celular subcutanat absent,tegumente subtiri,uscate,largi.
*Craniul reprez 1/3 din talie,suturile sunt dehiscente,oasele parietale sunt pergamentoase;pavilionul urechii este moale si
inform;
*Toracele este mai ingust, cu baza mai larga;
*Abdomen mai voluminos;
*cordon ombilical subtire si implantat mai jos decat la nn la termen;
*organe genitale incomplet dezvoltate
Imaturitatea organica si functionala a nn prematur creeaza dificult de adaptare in viata extrauterina:
-aparatul resp : sdr de detresa resp datorita deficitului de surfactant;
-neurologic: hemoragia interventriculara si subarahnoidiana;
-cardiovascular:hipotensiune prin hipovolemie,persistenta canalului arterial;
-hematologic: anemie de diferite etiologii;hiperbilirubinemie;
-nutritional:absenta refluxului de supt si capacitatea gastrica limitata;
-gastrointestinal:enterocolita necrozanta
-renal:filtrare glomerulara scazutasi dificultati in mentinerea echilibrului acido-bazic
-termoreglare:susceptibil la hipo/hipertermie;
-oftalmologic:retinopatia prematuritatii (fibroplazia retrolaterala)

SARCINA PRELUNGITA CRONOLOGIC(suprapurtata,postmatura)

def:reprez sarcina ce depaseste 42 saptamani(294 zile) socotite din prima zi a ultimei menstruatii.
Factori favorizanti:
-Primiparitatea: mai ales dupa 35 de ani
-Statusul socio-economic nefavorabil,nutritie deficitara
-Insuficienta tiroidiana materna-intarzie dezvoltatea fatului
-Anencefalia fetala;
-Hipoplazia glandei suprarenale fetale;
-Sexul fetal-aprox 80% din copii obtinuti prin sarcina prelungita sunt sex mascului;
-Insuficienta placentara cronica
-Prezenta de membrane rugoase,aderente la polul inferior;
Anamneza ofera relatii cu privire la data ultimei menstruatii, data primelor miscari fetale, elemente dupa care se calculeaza
varsta sarcinii.Unele gravide cu sarcina prelungita cronologica prezinta un fals travaliu la data presupusa a nasterii.
Examenul clinic al gravidei evidentiaza micsorarea circuferintei abdominale ca urmare a scaderii cantitative a lichidului
amniotic.Uterul se muleaza pe fat,dispare balonarea iar fatul se palpeaza astfel cu usurinta.Gravida poate scadea in greutate

iar BCF-urile pot fi normale sau modificate.

Investigatiile paraclinice sunt utile ptr precizarea urm aspecte:Aprecierea varstei sarcini; Testarea maturitatii fetale;
Detectarea eventualei suferinte fetale;
Ptr realizarea acestor obiective sunt fol o serie de investigatii neinvazive dar si invazive:
-Ecografia permite aprecierea urm elemente:
*Date de biometrie fetala:DBP, FL ,HC, AC,etc;
*Diminuarea miscarilor fetale active
*Fluxurile sangvine uterine ,ombilicale prin met Doppler;
*Modificari structurale ale placentei-calcificari,exacerbarea lobulatiei;
*Scaderea volumului lichidului amniotic;
-Amnioscopia-poate furniza urm date privind lichidul amniotic:
*lichidul amniotic redus cantitativ,cu diminuarea si ulterior disparitia flocoanelor de vernix in suspensie;
*Coloratia in verde a lichidului semnifica suferinta fetala.
-Amniocenteza-prelevarea de lichid amniotic si cercetarea sa da o serie de informatii in leg cu maturarea unor organe:
*Creatinina mai mare de 20mg%o traduce maturarea renala;
*Raportul lecitina/sfingomielina peste 2 sugereaza maturatia pulmonara.
*citologia vaginala-poate releva semn de indirecte ale regresiei activitatii placentare-Ex:disparitia celulelor
naviculare,aparitia celulelor bazale si parabazale.
*Dozarile hormonale -E3,HPL-pot avea valori scazute semnificand alterarea functiilor placentare si starii fatului.
*Inregistrarea ritmului cardiac fetal si reactivitatea sa la miscarile fetale(testul de non-stres)
Prognosticul fetal este marcat de cresterea morbiditatii si mortalitatii perinatale comparativ cu sarcinile la termen.Complicatia
majora a sarcinii prelungite este suferinta fetala cu atat mai grava cu cat depasirea termenul este mai mare.
Examenul clinic al nn provenit din sarcina prelungita: Copil normal; Nn voluminos(macrosom)cu greutate >4000gr; Nn
distrofic-sdr de postmaturitate Ballantyne-Runge sau Clifford caract prin:
-Privire vie,facies batran
-Absenta vernixului,piele flasca
-Unghii si par dezvoltate excesiv
-Craniul voluminos,corp lung si subtire
Masurarile de conduita pot fi reprez de:
-Expectativa inteligenta-se ast declansarea spontana a nasterii,dar cu o supraveghere atenta fetala de la 41 de saptamani de
amenoree;
-Declansarea nasterii prin:perfuzie ocitocica; Administrarea de PG E2 SAU F2-alfa; Metode mecanice(bujii dilatatoare,
decolarea membranelor)
Travaliul trebuie atent monitorizat cu urmarirea dinamici uterine si a BCF-urilor.
Operatia cezariana este indicata in urm stituatii:
-Absenta conditiilor necesare declansarii artificiale
-Esuarea incercarilor de declansare artificiala(25% din cazuri)
-Instalarea suferintei fetale in timpul travaliului;
-Atecedente de sarcina prelungita si moarte fetala intrauterina.