Valvulopatii aortice

Conf. dr. Ciprian Rezu

Clinica a III-a Medical Spitalul Sf. Spiridon Iai
UMF Gr. T. Popa Iai

Anatomia valvei aortice

Valv cu trei cuspe i trei comisuri
Inserie pe un inel fibros (inelul aortic)
Suprafaa VAo normale: N=2,6-3,6 cm2
Sinusuri Valsalva: spaiul ntre poriunea
aortic a cuspelor i perete aortic:
Sinus coronar stng
Sinus coronar drept
Sinus non-coronar
Relaie de vecintate cu:
foia Mi anterioar i inel mitral
fasciculul His

Anatomia valvei aortice

Anatomia valvei aortice

Anatomia valvei aortice

Leziunile valvei aortice realizeaz

3 tipuri de afeciuni:
1. Stenoza aortic n sistol obstacol n calea
fluxului VS Ao
2. Insuficiena aortic n diastol regurgitare
sanguin din Ao n VS
3. Boala aortic coexist stenoza + insuficiena

Stenoza aortic
Definiie: existena unui obstacol n calea ejeciei
sngelui din VS n Aort, n timpul sistolei.
Dup sediul obstacolului, poate fi:
valvular (sigmoidian)
subvalvular
supravalvular

Etiologie
SAo valvular:
Congenital:
Unicuspidia
Bicuspidia

A.
B.
C.
D.
E.

Valv Ao normal
S Ao congenital
S Ao reumatismal
S Ao calcificat
S Ao degenerativ

Tricuspidia

Dobndit:
RAA: inciden n
Calcificat idiopatic
Aterosclerotic (degenerativ)

- < 30 ani = SAo congenital

- 30 65 ani = RAA, bicuspidie
- > 65 ani = SAo degenerativ

Unicuspidia
aortic

Cusp unic
orificiu central sau excentric

Bicuspidie aortic
cea mai frecvent cardiopatie congenital

Tot bicuspidie

SAo degenerativ
SAo RAA

Scleroza valvular Ao: ngroarea

cuspelor fr gradient
25% din cei > 65 ani;
Mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumtori,
dislipidemici
risc crescut cu 50% de IMA i de deces

Stenoza aortic valvular

Stenoz aortic valvular

Valva
aortic

Cauza cea mai frecvent de stenoz aortic

Patogenez
Stenoza aortic calcific
Iniial considerat consecina stresului mecanic normal exercitat dea lungul anilor de fluxul sanguin asupra valvei valve ngroate,
rigide, calcificate, cu deschidere limitat, fr fuziune comisural
Studii recente au demonstrat ns c evoluia spre calcificare
valvular se face trecnd printr-un stadiu precoce dominat de
modificri inflamatorii i proliferative similare celor implicate n
ateroscleroz scleroz valvular aortic (ngroare neregulat a
cuspelor aortice fr obstrucie semnificativ)

Patogenez
Stenoza aortic reumatismal
adeziuni i fuziuni comisurale i ale cuspelor
vascularizaia cuspelor
retracia i ngroarea marginii libere a cuspelor

noduli calcificai att la nivelul marginii libere ct i al pnzei valvulare

Stenoza Ao congenital
Bicuspidia aortic cauza cea mai frecvent de stenoz
Ao congenital la adult
Valva aortic unicuspid se ntlnete ca form de
stenoz aortic la copiii sub 1 an
Se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctaie de aort (Sdr. Turner),
persistena de canal arterial, transpoziie de vase mari, ventricul stng hipoplazic

Fiziopatologie
Determinanii gradientului de
presiune:
Severitatea stenozei

Fluxul transvalvular
Fora de contracie a ventriculului stng
Rezistena valvular
Rezistena periferic
Ca rezultat al obstruciei, la golire ventriculul stng se va
contracta mai puternic pentru a dezvolta o presiune mai mare pe o
durata mai lung 220 330 mmHg
Se realizeaz astfel un gradient de presiune ntre ventriculul stng
cu presiune mare i aort cu presiune mai mic

Fiziopatologie
1)

Gradientul transvalvular:
Depinde de deschiderea valvei i de funcia VS
Disfuncia sistolic a VS scade gradientul VS Ao
Suprafaa valvei Ao:
> 1,5 cm2 = SAo larg = gradient mediu < 25 mm Hg
1,0 1,5 cm2 = SAo medie = gradient mediu 25 40 mm Hg
< 1 cm2 (0,5 cm2 / m2) = SAo strns = gradient mediu > 40 mmHg
sau gradient maxim > 70 mmHg
2) Funcia sistolic a VS
DC se menine prin forei contractile a VS
pres. intracavitar = pres. intraparietale = HVS concentric
LEGEA LAPLACE: P intraparietal = P intracavitar x R / grosimea
peretelui
Sarcomere n paralel; miocitelor
DC normal n repaus; crete la efort numai prin tahicardie
ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 e231.

Fiziopatologie
3)

4)

Funcia diastolic: prima afectat

compliana VS (HVS + fibroz interstiial)

relaxarea VS (ischemie)

Umplerea se face cu presiuni = presiunii n AS i capilarul pulmonar

Ischemia miocardic

Flux coronarian n repaus (N fa de masa VS)

Mecanisme:
HVS i densitii capilare

presiunii intracavitare i intraparietale

timpului de ejecie
Compresia coronarelor intramurale
Predominant subendocardic = angin, aritmii, MSC
5)

Anomalii de coagulare: disfuncie plachetar i F. von Willebrand

Apar n SAo sever

Echimoze, epistaxis

Dispar dup nlocuire valvular

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular

HD. Circulation 2006; 114:e84 e231.

Fiziopatologie

Fiziopatologie
Stenoza aortic moderat

Gmax

Stenoza aortic sever

Gmax

Localizarea gradientului maxim (Gmax) n timpul sistolei. n stenoza aortic

moderat, Gmax este localizat n protosistol. n stenoza aortic sever, Gmax
este localizat n mezosistol.

Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, Ward DM, McGaughey D, Karp RB.
Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of
the elderly. Circulation 1992;86:1099-107

Fiziopatologie

Relaia invers dintre fracia

de ejecie a VS i stresul
parietal la bolnavii cu
stenoz aortic

Fracia de ejecie

Stresul parietal ventricular

Carroll JD, Carroll EP, Feldman T, Ward DM, McGaughey D, Karp RB.
Sex-associated differences in left ventricular function in aortic stenosis of
the elderly. Circulation 1992;86:1099-107

Fiziopatologie

Planimetria
valvei

Aria aortic
anatomic

Aria aortic
efectiv

Ecuaia de
continuitate la
Doppler

Diferena dintre aria anatomic a valvei aortice i aria efectiv a

valvei aortice. Aria anatomic reprezint aria de deschidere
maxim a valvei aortice care se msoar prin planimetrie. Aria
efectiv reprezint zona de acceleraie maxim a fluxului la
nivelul valvei aortice numit vena contracta.
Damien Garcia, Lyes Kadem. What Do You Mean by Aortic Valve Area:
Geometric Orifice Area, Effective Orifice Area, or Gorlin Area? J Heart
Valve Dis Vol. 15. No. 5 September 2006

Tablou clinic
Lung perioad asimptomatic

Triada clasic:
Angin pectoral
Sincop la efort
Insuficien cardiac
Asimptomatici pn la gradient > 50 mmHg
Angina pectoral de efort dezechilibru ntre cererea i oferta
de oxigen leziuni coronariene
Dispnee iniial de efort, ulterior dispnee paroxistic
nocturn i ortopnee creterea presiunii telediastolice n
ventriculul stng i retrograd n venele pulmonare
Sincopa la efort tulburri de ritm tranzitorii, IVS tranzitorie
vasodilataie periferic excesiv, hTA

Tablou clinic
Sincopa i angina pot aprea independent de prezena dispneei i
pot fi primele manifestri ale stenozei aortice
Moartea subit poate aprea la pacienii cu stenoz aortic
strns n legtur cu efortul

Examenul fizic inspecie

Turgescena jugular IVD (tardiv)
Pulsaii ample ale arterelor carotide Insuficien Ao asociat
Pulsul carotidian parvus et tardus n stenoza aortic strns

A
S

Incizura dicrot

Tablou clinic
Pulsul i TA sunt normale la majoritatea pacienilor cu
stenoz aortic (TAs > 200 mmHg exclude SAo strns).
Examenul regiunii precordiale
Inspecie, percuie normale
Palpare:

oc apexian dublu, ntrziat i susinut (hiperdinamic n

prezena regurgitrii aortice sau mitrale)
uneori impuls presistolic (contracie atrial viguroas)

freamt sistolic la baz, n spaiul II intercostal stng i la

dreapta sternului n stenozele medii i strnse
freamt sistolic suprasternal i pe vasele gtului

Tablou clinic
Examenul regiunii precordiale
Auscultaie:

Zg 1 normal imediat dup clicul sistolic

de ejecie
Clicul sistolic tonalitate nalt, se aude
pe marginea stng a sternului sp. II III,
este fix i dispare dac valvele au
mobilitate mult redus
Zg 2 diminuat sau absent (ex. la copii
unde e normal sau ntrit); dedublat
paradoxal n stenozele strnse
Zg 3 insuficiena ventricular stng
Suflu sistolic de ejecie, crescendo
descrescendo, la baz cu iradiere pe
carotide; intensitatea e de obicei de grad
III-IV dar poate fi i de grad V-VI.

Intensitatea suflului nu se coreleaz cu severitatea stenozei.

Tablou clinic
clicul sistolic e produs de domul valvular i dilatarea poststenotic
a aortei;
suflul are aspect rombic; pe fonocardiogram apare dup
zgomotul I i se termin nainte de zgomotul II;
componentele cu frecven nalt pot iradia la apex fenomenul
Gallavardin dg. diferenial cu regurgitarea mitral
suflu diastolic de regurgitare aortic
Suflul din stenoza aortic
Se accentueaz n:
clinostatism
squatting
dup inhalare de nitrit de amil

Scade n intensitate n:

ortostatism

Dac funcia VS se altereaz, suflul diminu n intensitate.

Tablou clinic rolul prognostic al

simptomelor
100
Debutul
simptomelor

Stadiul asimptomatic
75

Chirurgie

50

Tt. conservativ
Dispnee

25

Sincopa
Angina

10

15
20
Timpul n ani

25

30

35

Evaluare paraclinic ECG

HVS de tip baraj strain
pattern 85% din pacienii cu
stenoz aortic strns
Bloc de ramur stng
Bloc atrioventricular de diferite
grade 5 %
Fibrilaie atrial 10-15% din
pacieni

RS, 70/min, axa QRS la + 50, bloc minor

de ramur stng, SVS cu modificri
secundare ale repolarizrii ventriculare (Indice
Sokolow Lyon de 57 mm)

ExV i TV nesusinut la Holter

Absena HVS pe ECG nu
exclude diagnosticul, severitatea
HVS pe ECG (criterii de voltaj)
nu se coreleaz cu severitatea
stenozei la adult (se coreleaz ns
la copii cu SAo congenital

Evaluare paraclinic radiografia

toracic

ICT normal sau uor crescut, arc inferior stng alungit i rotunjit
ICT crescut funcia VS sever afectat, regurgitare Ao/Mi asociat
Dilatarea poststenotic a aortei ascendente
Circulaie pulmonar ncrcat de tip venos

Evaluare paraclinic radiografia

toracic

lrgirea pediculului vascular,

hipertrofia i dilatarea ventriculului
stng

Evaluare paraclinic ecocardiografia

Examinarea cea mai util pentru evaluarea i urmrirea
pacienilor cu stenoz aortic.
1. Confirm prezena stenozei aortice

2. Precizeaz localizarea (valvular, subvalvular sau supravalvular)

i ofer informaii etiologice
3. Ofer date privind severitatea leziunii
4. Permite evaluarea funciei ventriculare stngi
5. Deceleaz eventuale valvulopatii asociate
6. Permite evaluarea rdcinii aortei i a aortei ascendente
7. n cazul pacienilor cu bicuspidie aortic permite identificarea unor
posibile leziuni asociate (coarctaie de aort, persistena de canal
arterial etc)

Evaluare paraclinic ecocardiografia

Eco normal

Evaluare paraclinic ecocardiografia

Morfologia i mobilitatea valvei

Rdcina aortei, aorta ascendent
HVS concentric, diametrul LVOT
Funcia sistolic a VS (dimensiunea cavitii,
fracia de scurtare)

Bicuspidie Ao
Ecocardiografie
morfologia valvei aortice
anomalii congenitale

Unicuspidie Ao

Ecocardiografia
Stenoz aortic degenerativ
ecografie 2D
Severitatea SAo:
ex. Doppler
Calcularea DC
Funcia diastolic a VS
CALCULAREA GRADIENTULUI

calcificrile valvei aortice

deschidere limitat a cuspelor
HVS concentric

transvalvular aortic

Evaluare paraclinic ecocardiografia

Funcia VS
(FE)

Aria (cm2)

Vmax
(m/s)

G mediu
(mmHg)

SA uoar

Normal

> 1,5-2,5cm2

2,5-3

< 25

SA
moderat

Normal

1-1,5cm2

3-4

25-40

SA strns
(sever)

Normal

1cm2

40

SA foarte
sever

Normal

< 0,9 cm2

60

Un gradient transvalvular sczut n prezena unei funcii

ventriculare stngi reduse nu permite aprecierea corect a
severitii leziunii valvulare.

Testul ECG de efort este contraindicat pacienilor cu stenoz

aortic strns simptomatic!

Evaluare paraclinic Cateterismul

cardiac
Gradientul peak to peak nu este
fiziologic i subestimeaz gradientul
maxim instantaneu.

Nu se indic de rutin pentru evaluarea severitii stenozei aortice

(risc crescut demonstrat de AVC)
Se recomand atunci cnd datele neinvazive sunt neconcludente sau
discordante fa de datele clinice.
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268

Evaluare paraclinic Cateterismul

cardiac
Msurarea gradientului
Ventriculografie = FE
Aprecierea severitii
valvulopatiilor asociate

Evaluare paraclinic
Coronarografia
Recomandat anterior interveniei chirurgicale de nlocuire
valvular, pacienilor cu:
Istoric de boal cardiac ischemic
Suspiciune de ischemie miocardic (angin, teste neinvazive
sugestive pentru ischemie)
Disfuncie sistolic de VS
Brbai peste 40 de ani i femei post menopauz
1 factor de risc cardiovascular
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007;28:
230-268

Evaluare paraclinic
Ecografia transesofagian planimetria valvei aortice, detalii
morfologice valvulare aortice, morfologia valvei mitrale
Tomografia computerizat cuantificarea calcificrilor valvulare,
msurarea cu acuratee a aortei ascendente, evaluarea coronarelor la
pacienii cu risc mic de BCI care urmeaz s fie supui chirurgiei
valvulare
Rezonana magnetic nu se recomand de rutin; permite
evaluarea funciei VS cnd ecografia nu e disponibil
BNP se coreleaz cu statusul simptomatic i prognosticul
pre- i postoperator necesit studii ample.

Predictori de progresie a SAo la

pacienii asimptomatici
Clinici:

Ecocardiografici:

Test de efort:

Vrsta avansat

Calcificrile valvulare

Simptome

Vmax jet aortic

hTA

Factori
de
cardiovascular

risc

FE VS
Creterea gradientului la
efort

Valv intens calcificat + creterea velocitii maxime a jetului

aortic cu > 0,3m/s/an 80% risc de deces sau nlocuire
valvular la 2 ani
Guidelines on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J,
2007;28: 230-268

Dg. pozitiv i diferenial

SAo = suflu de ejecie n focarul aortic
SVS (ECG, eco)
gradient transvalvular la eco
+/ confirmarea gradientului la cateterism
Suflu sistolic

Dg. diferenial:
Stenoz aortic
CMHO
Insuficien mitral
Insuficiena mitral
Prolaps de valv mitral
Insuficien tricuspidian
DSV
Stenoza pulmonar
Ateromatoza valvei aortice

Criterii de severitate ale SAo

1.

Apariia simptomelor

2.

Pulsus parvus et tardus; TA sistolic < 130 mmHg

3.

Dedublarea paradoxal a Zg. II

4.

Galop stng

5.

HVS

6.

PE > 0,42 sec

7.

T. de semiascensiune sistolic > 0,06 sec

8.

Criterii eco:

9.

PPVS > 15 mm, HVS concentric

Deschiderea protosistolic a valvei Ao < 8 mm

Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg

Suprafaa Ao < 0,75 cm2 sau 0,5 cm2/m2

ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg

Evoluie, complicaii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit n 4 ani

Progresia SAo medii:

suprafeei cu 0,1 cm / an; gradientului cu 7 mmHg / an

Prognostic n funcie de simptome:

Dispnee prin IVS: 1,5 2 ani

Sincop: 3 ani

Angina pectoral = 3 5 ani

MSC la 10-20% din SAo

COMPLICAII:

IVS, ICC: cauz de deces

Endocardita infecioas

Embolii sistemice, BAV i/sau Bloc de ramur

IMA: embolic sau tromboz coronarian

Aritmii V severe (TV / FV) = MSC (moarte subit cardiac)

Tratament
A. Tratament igieno-dietetic
regim alimentar hiposodat
evitarea efortului fizic
evitarea expunerii prelungite la frig i umezeal, cldur
excesiv
B. Tratament medicamentos
pacieni asimptomatici
nitraii i betablocantele se vor folosi cu pruden (risc de
sincop!)
tratamentul insuficienei cardiace, fibrilaiei atriale
C. Valvuloplastia aortic percutan cu balona
D. Tratament chirurgical
comisurotomie aortic
protezarea valvular aortic
autotransplant pulmonar
E. Profilaxia EI

Managementul stenozei aortice severe

Predictori de prognostic nefavorabil dup

nlocuirea valvular pentru stenoz aortic

Vrsta avansat (> 70 ani)

Sexul feminin
Chirurgia de urgen
Boala coronarian ischemic
Antecedentele de by-pass aorto-coronarian
Hipertensiunea arterial
Disfuncia ventricular stng (FE < 50%)
Insuficiena cardiac
Fibrilaia atrial
Repararea sau nlocuirea concomitent a valvei mitrale
Insuficiena renal
Hipertensiunea pulmonar

INSUFICIENA AORTIC

Definiie
Valvulopatie caracterizat prin refluarea sngelui din aort n
VS n diastol datorit incompetenei aparatului valvular aortic.
Poate fi:
acut
cronic
Apare predominant la brbai
La femei se ntlnete asocierea cu valvulopatiile mitrale
Rspndirea ecografiei Doppler, metod sensibil n detectarea
regurgitrilor valvulare, a crescut descoperirea leziunilor aortice
la persoane asimptomatice.

Etiologie
Regurgitarea aortic poate fi determinat de:
Leziuni valvulare intrinseci (cuspe)
Leziuni ale inelului aortic i aortei ascendente
Leziuni mixte
Regurgitare Ao cronic
Cardita reumatismal, sifilis
Aortita Takayasu, arterita Horton, arterioscleroza
Bolile ereditare ale esutului conjunctiv (sdr. Marfan,
sdr. Ehlers-Danlos, osteogenesis imperfecta)
Cardiopatiile congenitale (Bicuspidie Ao, DSV,
anevrism de sinus Valsalva)
Colagenoze, boli inflamatorii reumatismale (PR,
spondilita ankilozant)
Necroza medio-chistic a aortei
HTA sistemic, ectazia anulo-aortic
Degenerescena mixomatoas, endocardita infecioas

Regurgitare Ao acut
Endocardita infecioas
Cardita reumatismal
Ruptura sinusului Valsalva
Disecia de aort
Traumatismul toracic

Etiologia insuficienei aortice cronice

Afeciuni primare ale valvelor aortice
1. Reumatismul articular

produce ngroarea, fibrozarea i retractarea cuspelor cu sau

fr fuzionarea comisurilor;
dac se produce i fuzionarea comisurilor, insuficienei
aortice i se asociaz stenoza aortic (asociere frecvent)
marginea liber a valvei este retractat i neregulat,
producndu-se apoziia inadecvat a cuspelor n diastol i
un jet de regurgitare, de obicei central n VS
insuficiena aortic reumatismal este rar izolat, putndu-se
asocia cu leziuni reumatismale mitrale.

Afeciuni primare ale valvelor aortice

2. Bicuspidia aortic

cea mai frecvent malformaie congenital a valvelor aortice

mai frecvent se asociaz cu stenoza aortic, dar poate fi
prezent i asocierea stenoz + insuficien aortic
13% din bicuspidiile aortice sunt complicate cu regurgitri
aortice pure: n urma unei E.I.
prin prolapsul valvelor

3. Calcificarea valvelor aortice

determin mai

frecvent stenoz aortic

n 75% din cazuri poate asocia i grade diferite (de obicei
uoare) de regurgitare aortic

Afeciuni primare ale valvelor aortice

4. Endocardita infecioas
cea mai frecvent cauz de IA acut
dac IA acut este tolerat i nu necesit tratament chirurgical
de urgen, aceasta evolueaz spre regurgitare cronic
produce regurgitare aortic prin:
distrugerea i ruptura cuspelor
formarea vegetaiilor

Afeciuni ale aortei ascendente

1. Sindromul Marfan:
dilatarea rdcinii aortei diametrului aortei la nivelul
jonciunii sinotubulare (cu rol n traciunea cuspelor), determinnd
separarea cuspelor i absena coaptrii centrale
prin necroza cistic medial a
peretelui aortei ce favorizeaz
formarea anevrismelor

2. HTA asociat cu ectazia

anulo-aortic, se coreleaz
mai bine cu vrsta dect cu creterea
valorilor TA.

Sdr.
Marfan

Afeciuni ale aortei ascendente

3.Disecia aortei i disecia anevrismelor aortice
determinate de leziunile de ateroscleroz i de necroza cistic
medial. Disecia aortei n poriunea proximal dac afecteaz
puntea comisural slbete suportul valvelor.

4.Aortita sifilitic afecteaz:

poriunea proximal a segmentului tubular

5.Spondilita ankilozant afecteaz:

partea sinusal
partea proximal a segmentului tubular
valvele aortice
poriunea bazal a SIV
valva mitral anterioar

Anevrisme aortice

Spondilita
ankilozant

Anatomie patologic
Consecinele anatomopatologice ale regurgitrii aortice cronice
sunt dilatarea i hipertrofia VS, ulterior a AS i a aortei
Dilatarea VS atinge cele mai mari dimensiuni, ntlnite numai n
cardiomiopatiile dilatative
Fibrele musculare sunt alungite i hipertrofiate, masa
ventricular ajungnd la valori ce le depesc uneori pe cele din
stenoza aortic

Cord bovin

Fiziopatologie
IAo cronic

Volumul regurgitat depinde de:

Suprafaa orificiului de regurgitare
Diferena diastolic de presiune Ao VS
presiunii diastolice n aort
presiunii telediastolice VS

Durata diastolei

Modificrile compensatorii ale VS

Suprancrcarea cr. de volum = vol. telediastolic = DILATAIE VS

presiunii telediastolice

HVS: sarcomere aranjate n serie

Tahicardie sinusal; VS hiperkinetic; DC = N n repaus

MITRALIZAREA IAo

Fiziopatologie

Ischemia miocardic
Tahicardie tahiaritmie
tensiunii intraparietale
HVS
presiunii de perfuzie coronar

Aceste mecanisme compensatorii conduc la faptul c majoritatea

pacienilor cu I.Ao. cronic rmn asimptomatici zeci de ani.
Depirea mecanismelor compensatorii postsarcina FE
VS.

Fiziopatologie

IAo acut
Refluarea sngelui n VS de volum normal (fr dilataie
cavitar, HVS)
Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA
brusc a presiunii telediastolice, DC eficace

presiunii n capilarul pulmonar, IVS acut

sever = EPA, oc

Fiziopatologie

Curba presiune-volum TDVS

A.
B.
C.
D.

Normal
I.Ao. cronic uoar-medie
I.Ao. cronic sever compensat
I.Ao. cronic sever decompensat

Manifestrile clinice i examenul obiectiv

ANAMNEZA
Asimptomatic o lung perioad de timp
Primele semne pot fi atipice:

transpiraie excesiv
palpitaii
cefalee pulsatil, tinitus
disconfort toracic (bti puternice ale cordului)

Stadiul simptomatic:
dilatarea progresiv a VS cu apariia disfunciei miocardice:
dispnee progresiv: de efort, de repaus cu ortopnee, dispnee
paroxistic nocturn, EPA
angin nocturn: scade FC, crete diastola, crete volumul
regurgitant, scade presiunea de perfuzie coronarian
palpitaii (ESV): crete volumul-btaie postextrasistolic, impact
puternic al cordului de peretele toracic
sincopa: rar

Manifestrile clinice i examenul obiectiv

INSPECIA
Etiologia: sdr. Marfan, spondilita anchilozant, poliartrita
reumatoid
Hiperpulsatilitate arterial:
carotide: dans arterial
semnul Alfred de Musset: micrile capului ritmate de btile
arteriale
hipus pupilar: mioz n sistol, midriaz n diastol
semnul Quincke: alternarea culorii roii i a palorii la nivelul
unghiilor, ritmat de pulsul arterial
semnul Muller (pulsaii sistolice ale uvulei)

Pulsaii arteriale exagerate apar i n:

persistena canalului arterial
fistula arterio-venoas
pierderea distensibilitii arteriale

Manifestrile clinice i examenul obiectiv

PALPAREA
ocul apexian:
amplu, deplasat inferior i lateral (sp.VI-VII i.c.stg., n
afara l.m.c.)
en dme
Cardiomegalie
Pulsul: celer et altus
amplu, cu ascensiune i coborre rapid
puls Corrigan
perioada de ejecie: alungit
Incizura dicrot

PULSUL
Puls bisferiens
primul vrf protosistolic, al 2-lea vrf telesistolic

Manifestrile clinice i examenul obiectiv

TENSIUNEA ARTERIAL
TA difereniale: TAs, TAd cu persistena zg. Korotkoff pn
la 0, chiar dac TAd rar este < 30 mmHg
TAd cnd se instaleaz IC, datorit VC periferice (acest semn nu
se interpreteaz ca IAo uoar)

AUSCULTAIA
SUFLU DIASTOLIC de RA (sp. II i.c. drept, parasternal i sp.
III i.c. stg., cu propagare descendent); uneori se ascult n sp. I
i.c. dr. (dilatarea anevrismal a aortei)
Clic sistolic de ejecie (aorta elastic, distensibil)
Suflu mezosistolic de ejecie (prin debit crescut)
URUITURA Austin-Flint

Manifestrile clinice i examenul obiectiv

AUSCULTAIA
Z1 diminuat / absent nchiderea prematur a VM, PR lung
Z2 variabil Diminuat/absent: VAo remaniate, imobile
ntrit: IAo luetic, boli ce afecteaz rdcina Ao
Dedublare paradoxal: alungirea sistolei VS
P2 ntrit (HTP): IAo acut
Z3 de galop ventricular (n protodiastol):
crete dimensiunea VS i DTDVS (IAo acut i cronic)
semn de alterare a funciei VS = util n identificarea
pacienilor cu regurgitare Ao sever, candidai la tratamentul
chirurgical

Manifestrile clinice i examenul obiectiv

AUSCULTAIA ARTERELOR FEMURALE
Semnul Traube: zgomot sincron cu pulsaiile transmise vasului
Semnul Duroziez: suflu sistolic i diastolic cnd artera e
comprimat uor cu stetoscopul

pulsaia piciorului la poziia picior peste picior (semnul

Sabrazze)

Insuficiena aortic acut i cronic

Insuficiena aortic acut i cronic

Regurgitarea aortic
Cronic

Acut

Particulariti clinice n I.Ao acut

Simptome:
colaps hemodinamic brusc
dispnee sever, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn,
EPA
Alte semne i simptome n funcie de etiologie:
durere toracic, paravertebral, brusc, intens

febr cu agravarea brusc a strii generale

Auscultaia:
Z1: diminuat /absent, P2: ntrit (HTP), Z3
Suflul diastolic mai scurt, de intensitate mai joas
Suflul sistolic de nsoire prin creterea debitului
Austin Flint: absent (nchidere prematur a VM)
Pulmonar: raluri de staz

Explorri paraclinice: ECG

Normal (IAo uoar, moderat)

Axa QRS la stnga
Q n DI, aVL, V3-V6 (forarea iniial); r mic V1-V3
SVS tip suprancrcare diastolic QRS de amplitudine mare,
unde T nalte, pozitive; T negative, ST subdenivelat
hipertrofie de AS, tahicardie sinusal, Fi A
Tulburri de conducere intraventriculare apar trziu, asociate cu
disfuncia de VS
BRS incomplet (30%)
BRS complet rar: de obicei asociat cu boala aortic
PR lung
ECG nu este un factor de predicie pentru severitatea insuficienei
aortice

Explorri paraclinice: ECG

Explorri paraclinice: Rx
VS mrit n funcie de durata i severitatea IAo i statusul
funciei VS
Anomalie AS (n absena IC sugereaz asocierea cu boala mitral)
Dilatarea Ao ascendente
Dilatarea crosei buton Ao ascensionat, mrit (adncirea golfului
cardiac) sugereaz boli ale inelului aortic
Dilatarea Ao descendente dilatarea anevrismal sever a Ao:
sdr. Marfan, ectazie anulo-aortic
Calcificri:
VAo: asocierea cu stenoza aortic
Peretele Ao ascendente: aortita sifilitic (semn nespecific
pot aprea i n boli degenerative)
I Ao acut semnele radiologice ale IVS (EPA)

Explorri paraclinice: Rx

Cord aortic: hipertrofie VS (A) i ectazie aortic (B)

n insuficiena aortic

Explorri paraclinice: Rx
Buton aortic
proeminent, proiectat
deasupra claviculei

Ao ascendent
ectaziat

Golful pulmonarei
adncit

Ao
ascendent
ectaziat

VS

VS
PA

OAS

Cord aortic: insuficiena aortic

Explorri paraclinice: Rx

Cord bovin
Cord n sabot

Explorri paraclinice: Rx

lrgirea pediculului vascular prin

dilatarea Ao ascendente i accentuarea
important a butonului aortic
mrirea arcului inferior stng prin
hipertrofia i dilatarea VS

Explorri paraclinice: eco

Ecocardiografia: rol esenial n managementul pacientului cu IAo
Diagnostic
Etiologie
Cuantificare (FE, DC, vol. regurgitat)
Morfologia valvei
Dimensiunea aortei
VS dimensiuni i funcie
PAP
Severitatea regurgitrii la Doppler color

Grosimea jetului la origine

Suprafaa jetului n VS

Prezena efectului de convergen suprasigmoidian

Explorri paraclinice: eco

Cauza i mecanismul
de regurgitare

Explorri paraclinice: eco

Boal aortic
(SAo sever + RAo
moderat-sever)

Mecanismul de regurgitare

IAo uoar

Severitatea regurgitrii
la Doppler continuu

IAo sever

Panta de reducere a vitezei

de regurgitare n diastol

Explorri paraclinice: cateterismul stng

Aortografie supravalvular; Explorare hemodinamic;
Ventriculografie

Urmrirea n evoluie a pacientului cu

IAo cronic
Detectarea debutului simptomelor
Evaluarea obiectiv a modificrii dimensiunilor i funciei VS
Caracterul stabil sau rapid progresiv al leziunii regurgitante

Pacienii asimptomatici cu IAo uoar/moderat, dilataie VS

minim sau absent i funcie sistolic VS normal necesit
reevaluare clinic anual i reevaluare ecocardiografic la 2-3 ani
(mai repede dac apar simptomele)

Managementul regurgitrii aortice

Semnele de severitate ale IAo

Suflu diastolic lung (nu n IAo acut)

Galop presistolic
Insuficien mitral funcional, uruitura Flint
Diminuarea Zg. II
Semne periferice de sdr. hiperkinetic
TA diferenial > 60 mmHg
Apariia IVS
Jet de regurgitare gr. III / III
Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)

Diagnostic pozitiv
Examen obiectiv + Investigaii paraclinice

Diagnostic diferenial
Suflu diastolic
Insuficiena aortic
Stenoza mitral

Stenoza mitral larg

Insuficiena pulmonar (n contextul HTP prin SVD)
Stenoza tricuspidian
Persistena de canal arterial
Ruptura de sinus Valsalva

Evoluie, complicaii ale IAo

IAo acut sever, exit rapid fr intervenie chirurgical

IAo cronice:
Uoare asimptomatice
Moderate sau severe asimptomatice timp ndelungat, apoi IVS
IAo RAA asimptom. ptr. 2 decade, apoi IVS progresiv, exit n 10 ani
IAo luetice apar n 15 ani de la primoinfectie, exit n 10 ani
COMPLICAII

Endocardita infecioas: risc cel mai mare de EI dintre valvulopatii

IC mitralizarea IAo = supravieuire 2 ani
Tulburri de ritm sau conducere

Fi A la numai 5% din IAo

BRS la 10% din IAo severe
BAV grad I

Tratament

A. Tratament medicamentos
B. Tratament chirurgical
C. Profilaxia EI

Tratamentul insuficienei aortice

acute
Intervenie chirurgical precoce!
Tratament medical suportiv pn la momentul interveniei
chirurgicale:
Nitroprusiat
Dopamin
Dobutamin

Balonul de contrapulsaie aortic este contraindicat!

Betablocantele utilizate cu pruden sau deloc! (excepie disecia
de aort)

Tratamentul insuficienei aortice

cronice
REGIMUL DE EFORT:
Pacienii asimptomatici cu funcie sistolic de VS normal
pot participa la orice activitate zilnic, inclusiv la forme uoare
de exerciiu fizic
De evitat exerciiul izometric
MEDICAL:
Ageni vasodilatatori:
DTDVS
Postsarcina
Stresul parietal

vol. regurgitat
masa VS
menin FE VS

Tratamentul insuficienei aortice

cronice
Ce folosim ?
Blocante de calciu (Amlodipina, Felodipina)
n IAo sever la pacienii asimptomatici a permis
ntrzierea momentului operator prin ntrzierea apariiei
simptomelor i a disfunciei de VS
Postoperator crete supravieuirea i amelioreaz
dimensiunile i funcia VS (Nifedipina vs Digoxin
NEJM 1994)
IECA (Perindopril, Quinapril)
Regresia dilatrii ventriculare i scderea masei VS fr
efect semnificativ asupra fraciei de ejecie

Tratamentul insuficienei aortice

cronice
Efectele terapiei vasodilatatoare nu sunt cunoscute la pacienii
fr HTA i/sau cu dim. VS normale (nu se recomand)
Nu a fost evaluat efectul terapiei vasodilatatoare pe termen
lung la pacienii simptomatici cu funcie sistolic pstrat vs.
chirurgie (preferabil chirurgie)

ntrebri eseniale n evaluarea

pacienilor n vederea interveniei
valvulare

Indicaia de nlocuire valvular n

insuficiena aortic
Momentul operator greu de stabilit

La pacienii cu IAo cronic izolat, nlocuirea valvular se impune

numai dac IAo e sever
Dac pacienii cu IAo uoar prezint simptome/disfuncie de VS
se vor avea n vedere alte cauze posibile (cardiomiopatie
ischemic, HTA)
Protezarea poate s nu normalizeze funcia VS
Predictorul recuperrii funciei VS = VOL. TELESISTOLIC
< 30 ml = prognostic bun
30-90 ml = prognostic intermediar
> 90 ml = prognostic rezervat
Diametru telesistolic > 55 mm = disfuncie sistolic ireversibil

Indicaia de nlocuire valvular n IAo

cronic sever
CLASA I
Pacieni cu simptome de IC clasele NYHA III-IV i cu funcie
sistolic VS normal (FE VS de repaus 50%)
Pacieni cu angin pectoral clasa funcional II conform
clasificrii canadiene leziuni coronariene
Pacieni cu simptome de IC clasa II NYHA cu cretere
progresiv a dimensiunilor VS sau declin progresiv al funciei
sistolice VS
Pacieni simptomatici sau asimptomtici cu disfuncie de VS
uoar/moderat n repaus( FE VS = 25-49%)
Pacieni care vor fi supui unor intervenii chirurgicale pe
coronare, aort sau alte valve

Indicaia de nlocuire valvular n IAo

cronic sever
CLASA IIa

Pacieni cu simpt. funcionale clasa II NYHA i cu FE VS 50%

la repaus, dim. VS respectiv FE VS stabile la determinri
succesive i toleran la efort stabil
Pacieni asimptomatici cu FE VS 50% dar cu VS sever dilatat
(DTDVS > 75 mm sau DTSVS > 55 mm)
CLASA IIb

Pacieni cu disfuncie sever de VS (FE 25%)

Pacieni asimpt. cu FE VS > 50% n repaus i dilatare progresiv
moderat/sever de VS (DTDVS=70-75 mm sau DTSVS=50-55
mm)
CLASA III

Pacieni asimpt. cu FE VS > 50% n repaus, dar cu declinul FE n

cursul testului de efort cu radionuclizi/testului eco de stress

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical

Modalitatea de inserie a VAo

percutane
Expansionare

Eliberare
Traversarea
valvei native

Inserie

V mulumesc!