Unitatea sanitar/ Cabinet individual...................

Nr. nregistrare................................./ Data ...............................

Model fi de evaluare psihologic n vederea ncadrrii n grad de handicap, a orientrii colare
i profesionale i a planificrii beneficiilor, serviciilor i interveniilor pentru copilul cu
dizabiliti i/sau cerine educaionale speciale*
Numele i prenumele copilului ............................................................................................
Data naterii ...............
I.
Diagnostic
medical.......................................,conform
medical................... ............................................................

documentului

II. Psihodiagnostic:
Seciunea 1. Evaluarea personalitii copilului (pentru fiecare arie evaluat se vor men iona
obligatoriu metodele de evaluare utilizate, de ex. observaia clinic, interviul, chestionarul,
testele, scalele i scorurile obinute):
a) Procesele psihice:
Aria senzorial (de ex. Bateria de Evaluare NeuroPsihologic pentru copii 3-12 ani NEPSY,
Scala de Inteligen Wechsler pentru Copii ediia a patra WISC-IV)
Dezvoltarea senzorial:
- Integritatea sau afectarea senzorial(descriere)..................................;
- Prezena
deficienelor
remarcate(verificate
sau
declarate)........................................................................................................
Percepia............................................
Dezvoltarea psiho-motricitii - descriere n funcie de vrst i afectare:
- Motricitatea fin: descrierea posibilitii de realizare a gesturilor fine i precise
cu privire la:
o Apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un
obiect...................................................................................................
o Manipularea unilateral sau bilateral..............................
o Lateralitatea dominant...........................
- Motricitatea grosier:descriere cu privire la:
o Ortostatism, deficiene de static i mers, probleme de echilibru.....
o Deficiene de coordonare..............................
o Deplasarea (se realizeaz cu sau fr sprijin/ajutor, pe ce distane se
realizeaz prin fore proprii).............................
o Deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizeaz cu nsoitor
sau autonom............................
Reprezentarea.........................................................................................................
1

Aria logic (de ex. NEPSY)

Gndirea (inclusiv nivelul operaional) se apreciaz coninutul operaional raportat
la vrsta cronologic:
- stadiul operaional................................
- potenialul actual al copilului - ce tie s fac , ce poate s fac:
o recunoate /denumete obiecte..............
o grupeaz obiectele/ dup ce criterii............
o cunoate schema facial/ corporal...........
o indic/denumete/deosebete culorile.............
o tie s numere singur sau cere ajutor.............
o recunoate simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte)..........
o capacitatea de a lua decizii singur.......
o capacitatea de a emite ipoteze...........
o capacitatea de a face fa responsabilitilor..........
o capacitatea de a face fa situaiilor de criz i/sau stresului..........
o capacitatea de a-i organiza timpul propriu n desfurarea programului
zilnic/ obinuit...........
o capacitatea de a finaliza o sarcin simpl, singur sau cu ajutor......
o capacitatea de a finaliza o sarcin complex, singur sau cu ajutor......
o orientarea temporo-spaial..............

Memoria:
- tipul memoriei................................................................................................
- capacitatea mnezic.................................................................................
Atenia:
- stabilitate....................................................
- concentrarea...............................................

Motivaia:
- Tip
- Modalitate
specific
de
manifestare.......................................................................................................
Imaginaia:
- dezvoltarea n raport cu vrsta cronologic
- coninut, utilitate i utilizare.....................................
Aria voinei:
- modalitate de manifestare i context
- forma
negativ
de
manifestare................................................................................
b) Activitile psihice:
Limbajul i comunicarea deficiene/ tulburri ale limbajului i comunicrii care
afecteaz stabilirea relaiilor cu mediul:
- modul n care comunic sau se exprim copilul n relaiile interumane/cu
mediul.......................................
2

vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare.................................

nsuirea vorbirii/ntrzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic,
gramatical) ...............................................................................................
- dificulti de pronunie.............................
- tulburri instrumentale (scis/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de
probleme simple/complexe)...........................................
- utilizeaz n comunicare limbajul semnelor (dup caz)............................
- utilizeaz n comunicare limbajul Braille (dup caz)..................................
- nelege un mesaj simplu i/sau complex, rostit i/sau scris.........................
- comunic
cu/prin
receptarea
de
imagini/desene/fotografii.....................................................
Jocul (observaie clinic)...............................................................................................
nvarea (de ex. NEPSY) ...................................................................................
Munca (de ex. observaia clinic, WISC-IV)..........................................................
Creativitatea..................................................................................................................
Concluzii:
Nivelul de dezvoltare intelectual (testul/ proba psihologic folosit)...................................
Vrsta de dezvoltare................................................................................................
Coeficientul de dezvoltare.......................................................................................
Nivelul dezvoltrii psiho-motricitii .......................................................................................
c) nsuirile psihice:
Trsturi de temperament (de ex. observaia clinic)..............................................
Deprinderi/ aptitudini, interese, aspiraii (de ex. observaia clinic): - evidenierea
potenialului individual........................................................................................
Atitudini/comportament:
- manifestri, preocupri...........................
- probleme de comportament, reactivitatea copilului................................
- prezena/absena stereotipiilor comportamentale, gestuale i/sau verbale......
- prezena comportamentului hiperkinetic............................
- alte
tulburri
de
comportament....................................................................................................
Caracter...........................................................................................................................
d) Aria afectivitii
- controlul emoiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate),
- tip de ataament (dependen/autonomie)
- capacitatea de adptare emoional la context de via (conform vrstei)
- patologia afectivitii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaie psiho-motorie etc)
- sentimente, pasiuni................................................................
Seciunea 2. Comportamentul social adaptativ:
a) A. Relaiile intrafamiliale (coroborat cu fia de evaluare social)- Existena prin ilor,
implicarea acestora i relaionarea cu acetia.....................................................................

b) Existena
frailor,
implicarea
acestora
i
relaionarea
cu
acetia..........................................................................
c) Persoana de referin pentru copil..........................................................................
............................................................................................................
d) Raportarea acestora (a-d) la copil ............................................................................
e) Comportamentul copilului n familie fa de membrii familiei (rela ia cu prin ii, fra ii,
alte persoane relevante).................................................................................................
f) Atitudinea
copilului
fa
de
sine....................................................................................................
g) Agresivitate/ autoagresivitate.........................................................................................
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu i persoane .................................................
i) Proiectul de viitor al copilului
Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igien personal,
mbrcare/dezbrcare, gradul de dependen i/sau independen fa de o alt
persoan,
control
sfincterian
etc.)
.........................................................................................
Gradul de maturitate..........................................................................................
Influena prinilor asupra dezvoltrii copilului................................................
j) Capacitatea de a face efort i rezistena la efort............................................................
Seciunea 3. Integrarea social:
a) Relaia cu coala (din discuiile cu copilul, prinii i, dup caz, evaluarea pedagogic de
la cadrul didactic)....................................................................................................
b) Existena unor relaii de prietenie..................................................................................
c) Implicarea copilului n activiti extracurriculare (de ex. activiti sportive, de
creaie)..........................................................................................................................
d) Apartenena la alte grupuri sociale (de ex. culte religioase) .....................................
Concluzie: Nivelul maturizrii psihosociale ..........................................................................
Seciunea 4. Alte observaii clinice relevante: ............................................................................
Seciunea 5. Profilul psihologic...................................................................................................
Seciunea 6. Recomandri pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea
obiectivului specific n cazul serviciilor):
a) Grup de suport/ socializare pentru copil...........................................................................
b) Servicii
de
logopedie
pentru
copil/
alte
servicii
de
specialitate....................................................................................
c) Terapii ocupaionale pentru copil.....................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesar abilitrii-reabilitrii copilului.........................................
e) Reevaluarea psihologic i data reevalurii......................................................................
f) Evaluare psihiatric...........................................................................................................
g) Suspiciune abuz................................................................................................................
h) Consiliere psihologic/ Grup de suport pentru prini....................................................
i) Tipul de terapie pentru prini........................................................................................
4

j) Alte recomandri ................................................................................................

Data evalurii
*Recomandri de completare n paranteze

Semntura i parafa psihologului clinician