DECLARATIE DE CONSIMTAMANT INFORMAT

Subsemnatul/Subsemnata................................................................................mentionez ca
am fost informat (a)
cu privire la scopul i natura activitatii
responsabilitile mutuale
beneficiile i riscurile
alternativele
circumstanele ncetrii terapiei
opiunea clientului de a refuza sau de a se retrage n orice moment, fr a suferi
vreun prejudiciu
perioada de timp n care este valabil
detalii tehnice, de tipul forma de terapie utilizat, metodele folosite, onorarii.
Am luat la cunostinta ca, pe parcursul acestui proces, va fi asigurata confidentialitatea
deplina asupra datelor mele personale si medicale, eventuala prelucrare a acestora facanduse in mod anonim.
Am inteles informatiile prezentate si declar in deplina cunostinta de cauza ca mi le
insusesc in totalitate, asa cum mi-au fost explicate de doamna psiholog Zagrean CameliaElena.

Nume/Prenume (completati cu MAJUSCULE):

.............................................................................
Semnatura:
Data: