12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.

2009

7/1/10

2:41 PM

Page 110

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

ARTICOL DIN EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

Grupul de lucru ERS

Ghidul European Respiratory Society
pentru diagnosticul [i managementul
limfangioleiomiomatozei
S.R. Johnson*, J.F. Cordier*, R. Lazor, V. Cottin, U. Costabel,
S. Harari, M. Reynaud-Gaubert, A. Boehler, M. Brauner, H. Popper, F. Bonetti,
C. Kingswood [i Panelul de Revizuire al Grupului de Lucru LAM al ERS
*Co-pre[edin]ii grupului de lucru.
Afilierea membrilor Panelului de Revizuire din Grupul de Lucru LAM al ERS se afl` la sec]iunea Mul]umiri

Cuvinte cheie: angiolipom, efuziune chiloas`, boal` chistic` pulmonar`, limfangoleiomiomatoz`, pneumotorax, scleroz`
tuberoas`.
Limfangioleiomiomatoza (LAM) este o boal` pulmonar`
rar` ce apare sporadic sau n asociere cu maladia genetic` scleroza tuberoas` (TSC)1,2. LAM sporadic afecteaz` o femeie adult`
din aproximativ 400.000; n TSC, LAM apare la 30-40% din
femeile adulte3,4 [i excep]ional la b`rba]i [i copii5,6.
Pacien]ii cu LAM dezvolt` de obicei dispnee progresiv`
[i pneumotorax recurent, colec]ii chiloase [i uneori hemoptizie1. Adenopatiile extrapulmonare [i masele chistice ale limfaticelor axiale denumite limfangioleiomioame pot conduce
la obstruc]ie limfatic` abdominal` [i pelvin`7. LAM se asociaz` adesea cu angiomiolipoame ale rinichilor8 [i cu o
frecven]` crescut` a meningioamelor9. LAM prezint` aspecte
clinice [i evolutive variate: aceasta, mpreun` cu absen]a factorilor clari de prognostic, face ca pacien]ii s` primeasc` informa]ii prognostice contradictorii.
Diagnosticul se pune prin biopsie tisular` (n general din
pl`mn, dar [i din ganglionii limfatici sau din limfangioleiomioame), coroborat` cu istoric [i tomografia computerizat` de nalt` rezolu]ie (HRCT). Diagnosticul morfopatologic

se bazeaz` pe morfologia celular` caracteristic` LAM [i pe

imunoreactivitatea pozitiv` pentru actina de mu[chi neted [i
anticorpi HMB-45. HRCT se folose[te din ce n ce mai mult
pentru diagnostic, f`r` a mai apela la biopsie pulmonar`; totu[i
mai multe alter`ri polichistice pulmonare pot mima LAM.
Cum LAM este o boal` rar`, nu au existat studii controlate asupra managementului s`u. Tratamentul suportiv
include ngrijirea obstruc]iei [i hipoxemiei cu bronhodilatatoare [i oxigen respectiv, tratamentul specific pentru complica]iile chirurgicale sau pleurale printre care pneumo- sau
chilotorax sau leziunile renale10,11. LAM fiind o boal` a sexului feminin care se crede c` este accelerat` de estrogeni, au
fost folosite ooforectomia, tamoxifen, progesteron [i hormonul
de eliberare a gonadotropinei (GnRH) f`r` dovezi de eficien]`.
Descoperirea recent` a anomaliilor genelor TSC1/2 care duc
la activarea constitutiv` a kinazei mammalian target of
rapamycin (mTOR)12,13 a condus la studierea inhibitorilor
mTOR printre care sirolimus la pacientele cu LAM [i angiomiolipom14, 15.

1Acest articol are materiale suplimentare accesibile la www.erj.ersjournals.com. O versiune mai lung` a acestui ghid incluznd discu]iile ulterioare ale dovezilor
este de asemenea disponibil` online (www.ersnet.org/LAMguidelines).
2Articol tradus din Eur Respir J, Jan 2010, vol 35: 14-26, Permission agreement: FPM027-2010-11.
Disclaimer of ERS: This Romanian translation has not been reviewed by ERS prior to publication, therefore the ERS may not be responsible for any
errors, omissions or inaccuracies, or for any consequences arising there from, in the Romanian content. Traducere n limba romn`: Dr. Irina Strmbu

Contact: S.R. Johnson, Division of Therapeutics and Molecular Medicine,

University of Nottingham, Queens Medical Centre Nottingham,
United Kingdom,
E-mail: simon.johnson@nottingham.ac.uk

110

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 111

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

LAM probabil

Metode
Scopul grupului de lucru LAM a fost de a emite recomand`ri de consens, bazate pe dovezi, pentru diagnosticul,
evaluarea [i tratamentul pacien]ilor cu LAM. Cei doi
Pre[edin]i au stabilit obiectivele, au ob]inut sponsorizarea ERS
[i au recrutat speciali[tii potrivi]i. Panelul Central a avut
responsabilitatea de ansamblu pentru dezvoltarea recomand`rilor. Panelul Consultant a oferit consultan]` la
aspecte de specialitate. Panelul de Revizuire a analizat documentele [i a inclus to]i membrii din Panelul Central [i
Consultant plus exper]ii interna]ionali n LAM, pneumopatii
intersti]iale difuze [i reprezentan]i ai societ`]ilor europene de
pneumologie.
Procesul dezvolt`rii recomand`rilor a fost:
1) formularea ntreb`rilor;
2) colectarea [i sintetizarea dovezilor (Panelul Central [i
Consultant);
3) gradarea puterii recomand`rilor folosind sistemul de
gradare al politicii de s`n`tate [i [tiin]` a American
College and Chest Physicians din 200416 (Panelul
Central [i Consultant);
4) revizuirea final` cu m`surarea consensului [i a propunerilor de modificare cu ajutorul scalei Likert de statistic` [i defini]ii17 (Panelurile Central, Consultant [i de
Revizuire);
6) integrarea propunerilor (Panelul Central);
7) continuarea procesului de revizuire cu reevaluare a
n]elegerii (Panelurile Central, Consultant [i de
Revizuire);
8) revizie final` (Panelul Central). Recomand`rilor finale
li s-a aplicat un scor n func]ie de 1) puterea recomand`rii: de la grad A (cel mai puternic) la D (cel mai
slab) [i I (neconcludent); 2) calitatea dovezii (calitate);
3) amploarea beneficiului; 4) puterea consensului
exper]ilor. Mai multe detalii se reg`sesc n anexele 1
[i 4. O versiune in extenso a recomand`rilor, cuprinznd discu]iile ulterioare ale dovezilor, se g`se[te [i
online (www.ersnet.org/LAMguidelines).

1. HRCT caracteristica [i istoric clinic compatibilf; sau

2. HRCT compatibila [i oricare din urm`toarele: angiomiolipoame (rinichi)b [i colec]ii chiloase toracice sau
abdominalec.

LAM posibil
1. HRCT caracteristica sau compatibila.

n textul de mai sus:

a) A[a cum este definit mai jos.
b) Diagnosticat de elemente CT caracteristice [i/sau de
examinarea anatompatologic`.
c) Pe baza caracterelor vizuale sau biochimice ale colec]iei
lichidiene.
d) Pe baza examenului anatomopatologic.
e) Vezi anexa 2 (disponibil` n materialul suplimentar online; www.ersjournals.com)
f) Caractere clinice compatibile includ pneumotorax (mai
ales multiplu [i/sau bilateral) [i/sau teste func]ionale pulmonare alterate ca n LAM.
Observa]ii
1. Se consider` c` LAM se asociaz` TSC (TSC-LAM) atunci
cnd TSC este prezent`. Altfel, LAM se consider` sporadic`.
2. Diagnosticul de LAM definit mai sus este valabil numai
pentru femei. LAM este excep]ional la b`rba]i f`r` TSC
[i extreme de rar la b`rba]i cu TSC unde diagnosticul
necesit` att HRCT caracteristic sau compatibil ct [i
aspect anatomopatologic tipic la biopsia pulmonar`.
3. Diagnosticul de LAM necesit` excluderea cauzelor alternative de boal` pulmonar` chistic` (vezi informa]iile
suplimentare online, p 18; www.erj.ersjournals.com).
Evaluarea diagnostic` complet` pentru cauzele alternative de boal` chistic` pulmonar` este necesar` mai ales
la pacien]ii cu LAM probabil` [i mai ales posibil`.
Acord asupra criteriilor de diagnostic;
Consens: foarte bun.

Defini]ii propuse \n procesul

de diagnostic al LAM

Criterii anatomopatologice de diagnostic

Criterii de diagnostic
Nu s-au f`cut studii care s` examineze acurate]ea diagnostic` a strategiilor care nu includ biopsie pulmonar` (standardul de aur pentru diagnostic n majoritatea studiilor).
Criteriile de diagnostic de mai jos rezult` din abordarea
folosit` n mai multe serii ample, registre3, 18-21 [i opinia
exper]ilor.
LAM cert
1. HRCT caracteristica sau compatibila [i biopsie pulmonar` ndeplinind criteriile anatomopatologice pentru LAMa; sau
2. HRCT pulmonar caracteristica [i una din um`toarele:
angiomiolipom (rinichi)b; colec]ii chiloase toracice sau
abdominalec; limfangioleiomioamed sau ganglioni limfatici afecta]i de LAMd [i TSC cert sau probabile.

Dou` leziuni sunt caracteristice pentru LAM: chistele [i

proliferarea multifocal` nodular` a mu[chiului neted imatur
[i a celulelor epitelioide perivasculare (celule LAM) (fig. 1)22-24.
Leziunile sunt reg`site mpreun` n procente variabile, modific`rile putnd fi necaracteristice n stadiile precoce.
Sensibilitatea [i specificitatea modific`rilor anatomopatologice
din LAM nu au fost analizate. Cnd apare o proliferare tipic`
a celulelor musculare netede imature [i a celulelor epitelioide
n afara structurilor muscular normale, asociate cu formarea
de chiste, colora]ia de rutin` hematoxilin` eozin` coroborat`
cu informa]ii clinice [i radiologice sugestive sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul n majoritatea cazurilor. Imunohistochimia pentru actina mu[chiului neted, desmin` [i HMB45
sunt adjuvante importante ale diagnosticului. HMB45 este util
mai ales n fragmentele ob]inute prin biopsia transbron[ic`25.
n cazuri rare, HMB45 este absent dar leziunile caracteristice sunt prezente [i diagnosticul de LAM poate fi totu[i

111

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 112

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

sus]inut8,25. n asemenea cazuri, corela]ia cu elementele clinice [i CT este esen]ial` pentru a cre[te nivelul de confiden]`
al diagnosticului. La jum`tate din cazuri receptorul pentru
estrogen [i/sau progesteron poate fi detectat prin imunohistochimie26,27. Detalii suplimentare privind diagnosticul [i
patologia molecular` se pot g`si n anexa 3 (disponibil` n
materialul suplimentar online).

2 mm n majoritatea loturilor32,33 dar au fost descrise [i pn`

la 4 mm31.

Recomand`ri
1) Pacien]ii cu suspiciune de LAM trebuie s` fac` un scan
HRCT folosind o colima]ie sub]ire [i un algoritm nalt
de reconstruc]ie spa]ial`.
2) Achizi]ia se poate face prin scanare secven]ial` (imagini
cu colima]ie de 1 mm la interval de 1 cm) sau prin multidetector spiral CT de doz` joas`.

Recomand`ri
1) Fragmentele anatomopatologice de la pacien]ii suspecta]i cu LAM (sau orice pneumopatie intersti]ial`
difuz`) trebuie examinate de un anatomopatolog cu
experien]` n LAM.
2) Poate fi LAM cnd exist` o predominan]` variabil` a
chistelor, proliferare multifocal`, nodular`, de celule
musculare netede imature [i celule epitelioide perivasculare.
3) Imunohistochimia pentru actina mu[chiului neted [i
HMB45 trebuie realizat` mai ales cnd tr`s`turile morfologice nu permit un diagnostic sigur. Receptorul estrogenic [i progesteronic poate sprijini diagnosticul.

Grad: opinia exper]ilor / A; Calitate: opinia exper]ilor;

Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.

Observa]ii

Grad: opinia exper]ilor / A; Calitate: opinia exper]ilor;

Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.

1) Elementele HRCT caracteristice LAM sunt chistele multiple (>10) cu perete sub]ire, bine definite, pline cu aer,
cu volum pulmonar p`strat sau crescut [i nici o alt`
afectare semnificativ` intersti]ial`, cu excep]ia posibilelor
elemente de hiperplazie multifocal` micronodular` a
pneumocitelor la pacien]ii cu TSC.
2) Elementele HRCT sunt compatibile cu LAM pulmonar
cnd numai pu]ine astfel de chisturi (>2 [i 10) sunt
prezente.

Criteriile radiologice de diagnostic

Radiologia n LAM abdominal

Elemente caracteristice ale LAM pumonar la HRCT

HRCT este tehnica imagistic` recomandat` pentru diagnosticul, evaluarea [i urm`rirea patologiei intersti]iale pulmonare, inclusiv LAM28. Chistele pulmonare sunt leziunile
cele mai importante n LAM [i sunt prezente la to]i pacien]ii
(fig. 2)29,30. Aspectul [i conturul lor poate varia considerabil,
de obicei ntre 2-5 mm n diametru dar uneori ajungnd la
30 mm31,32. Chistele sunt de obicei rotunde, distribuite uniform n ambii pl`mni cu parenchim pulmonar normal.
Grosimea pere]ilor chistelor variaz` de la abia perceptibile de

Examenul CT abdominal poate fi folosit pentru a detecta angiomiolipoame, limfangioleiomioame sau adenopatii care
s` sus]in` diagnosticul, pentru a planifica managementul
angiomiolipoamelor [i pentru a le urm`ri evolu]ia. Modific`ri
imagistice abdomino-pelvine la pacien]i cu LAM se g`sesc la
dou` treimi din pacien]i7. CT este mai specific [i sensibil dect
echografia [i poate detecta tumori < 1 cm n diametru7.
Rezonan]a magnetic` (RM) cu sau f`r` tehnici de supresie a
]esutului adipos poate fi potrivit` pentru diagnosticul tumorilor con]innd gr`sime atunci cnd este contraindicat`
folosirea contrastului pe baz` de iod34.

Figura 1.
Biopsii pulmonare ar`tnd noduli proliferativi de celule LAM, putere joas` [i nalt`, colora]ie hematoxilin`-eozin`.
Alte imagini anatomopatologice: n figura suplimentar` 3 (www.erj.ersjournals.com).

112

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 113

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

Figura 2.
a) Tomografie computerizat` de nalt` rezolu]ie (HRCT) ar`tnd modific`ri tipice la o pacient` cu LAM moderat`,
complicat` cu pneumotorax drept. b) CT al unui angiolipom renal asimptomatic cu leziunea heterogen`
caracteristic` n rinichiul stng (s`geat`). Alte imagini CT pulmonare, renale [i abdominale se g`sesc n figura
suplimentar` 2 (www.erj.ersjournals.com).

Recomand`ri
1) To]i pacien]ii cu LAM sau suspiciune de LAM trebuie
s` fac` un CT abdomino-pelvin la diagnostic sau n
cursul identific`rii angiomiolipoamelor sau altor leziuni abdominale.
2) Scanarea abdomenului trebuie f`cut` n sec]iuni contigue cu colima]ie 3 mm, nainte [i dup` administrarea
contrastului non ionic.
3) Deoarece nu exist` n prezent o interven]ie terapeutic`
dovedit` pentru limfangioleiomioame, screening-ul
pacien]ilor asimptomatici pentru g`sirea limfangioleiomioamelor n cursul bolii nu trebuie f`cut.
4) Pacien]ii cu simptome abdominale trebuie evalua]i pentru detectarea adenopatiilor sau limfangioleiomioamelor
prin CT.

progestative. Grad: opinia exper]ilor / B; Calitate: opinia

exper]ilor; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.

Evaluarea pentru TSC la pacien]ii cu LAM

Pacien]ii care prezin` LAM aparent sporadic pot avea TSC.
Cum aceasta are un fenotip foarte variabil [i la dou` treimi
din cazuri apare ca muta]ii spontane, diagnosticul poate fi trecut cu vederea. Pentru a exclude TSC, pacien]ilor trebuie s`
li se fac` istoric [i examen fizic complet. Cnd exist` dubii,
pacientul va trebui ndrumat c`tre un genetician clinic.
Criteriile de diagnostic pentru TSC [i recomand`rile pentru
evaluarea pacien]ilor se g`sesc n anexa 2 (disponibil` n materialul suplimentar online; www.erj.ersjournals.com)35.

Recomand`ri
1) Pacien]ilor cu LAM trebuie s` li se fac` un istoric temeinic personal [i familial c`utnd manifest`rile TSC.
Examenul fizic trebuie s` includ` pielea, retina [i sistemul nervos [i s` fie f`cut de un medic familiarizat cu
manifest`rile TSC. Grad: B; Calitate: joas`; Beneficiu:
substan]ial; Consens: foarte bun.
2) Pacien]ii cu LAM [i angiomiolipoame bilaterale ca [i cei
unde exist` dubii trebuie trimi[i la un genetician clinic
pentru o evaluare complet`. Grad: D; Calitate: joas`;
Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.
3) Analiza genetic` de rutin` la pacien]i cu LAM sporadic
nu aduce beneficii [i nu trebuie f`cut`. Grad: D; Calitate:
joas`; Beneficiu: negativ; Consens: foarte bun.

Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu: intermediar; Consens:

foarte bun.

Screening-ul pentru meningioame la pacien]ii

cu LAM sporadic
Pacien]ii cu LAM au un risc crescut de meningioame9,
cre[terea lor ar putea fi stimulat` de progesteron. Aceste leziuni trebuie identificate mai ales la pacien]ii care primesc
progesteron. Imagistica creierului este util` [i pentru identificarea unei posibile TSC la pacien]ii cu LAM.

Recomand`ri
1) RM cerebral ca evaluare ini]ial` poate fi util` pentru
compara]ie n timpul urm`ririi [i trebuie f`cut` n
prezen]a simptomelor compatibile cu meningiomul.
Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.
2) Screening-ul RM cerebral pentru meningioame trebuie
f`cut la femeile care primesc sau vor primi medicamente

Testarea func]ional` pulmonar`

Volumul expirator maxim n 1 s (VEMS) [i factorul de
transfer pulmonar pentru CO (TL,CO) se coreleaz` cu CT
[i anomaliile histologice n LAM [i se modific` n timp pe
m`sur` ce boala progreseaz`4,30,36. TL,CO este mai frecvent

113

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 114

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

alterat dect VEMS [i poate fi un indicator mai sensibil al unui

stadiu precoce. Testarea cardiopulmonar` de efort poate
aduce informa]ii suplimentare mai ales la pacien]ii cu boal`
mai u[oar`, dar este mai dificil de ob]inut [i mai pu]in reproductibil`. Rata declinului VEMS [i TL,CO variaz` ntre
pacien]i [i r`mne dificil de prezis evolu]ia clinic` a unui individ [i ct de frecvent s` se repete testele. Cei mai mul]i medici
fac teste func]ionale pulmonare standard la fiecare 3-6 luni.
La pacien]ii cu boal` stabil`, dup` perioad` de observa]ie,
testele fun]ionale se pot repeta anual.

Recomand`ri

pulmonare la pacien]ii simptomatici. Grad: C; Calitate:

joas`; Beneficiu: mic; Consens: foarte bun.
2) Testul de mers 6 minute poate fi f`cut pentru evaluarea dizabilit`]ii, a progresiei bolii [i r`spunsului la tratament la pacien]ii simptomatici. Grad: opinia exper]ilor
/ B; Calitate: opinia exper]ilor; Beneficiu: intermediar;
Consens: foarte bun.

Screening pentru hipertensiunea pulmonar`

Hipertensiunea pulmonar` nu a fost raportat` frecvent
n cohortele de pacien]i cu LAM39. Nu exist` date cu privire
la eficacitatea tratamentului hipertensiunii pulmonare n LAM.

1) Spirometria, testul la bronhodilatator [i TL,CO trebuie

f`cute la evaluarea ini]ial` a pacien]ilor cu LAM (inclusiv TSC-LAM). Grad: B; Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.
2) VEMS [i TL,CO trebuie f`cute pentru a evalua progresia bolii [i r`spunsul la tratament. Grad: B; Calitate:
joas`; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.
3) Testele func]ionale pulmonare trebuie repetate la fiecare 3-6 luni la pacien]ii cu boal` progresiv` [i la 6-12
luni la cei cu boal` mai stabil`, constatat` dup` o
perioad` de observa]ie de 1 an. Grad: C; Calitate: joas`;
Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.

Recomand`ri
1) Screening-ul pentru hipertensiunea pulmonar` nu este
recomandat la pacien]ii cu LAM non-sever. Grad:
neconcludent; Calitate: joas`; Beneficiu: conflictual:
Consens: foarte bun.
2) Estimarea ecografic` a presiunii n artera pulmonar`
poate fi f`cut` la pacien]i cu boal` sever` [i la cei care
necesit` oxigenoterapie de lung` durat`. Presiunea n
artera pulmonar` trebuie evaluat` la candida]ii pentru
transplant pulmonar. Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu:
intermediar; Consens: foarte bun.

Determinarea gazelor sanguine arteriale

Screening-ul pentru LAM la grupurile de risc

LAM18,20,37.

Hipoxemia arterial` e comun` n

Gazele sanguine nu aduc informa]ii utile suplimentar pulsoximetriei n
evaluarea pacien]ilor cu boal` u[oar` sau moderat`. Totu[i,
ele ofer` informa]ii bazale iar la pacien]ii cu boal` avansat`
pot fi utile pentru definirea indica]iei de oxigenoterapie, mai
ales pentru evaluarea n vederea transplantului, ca [i pentru
a exclude hipercapnia38.

Recomand`ri
1) Gazele sanguine pot fi m`surate la evaluarea ini]ial` a
pacien]ilor cu LAM pentru a ob]ine o valoare de baz`,
precum [i la evaluarea pacien]ilor cu boal` sever` inclusiv nainte de trimiterea pentru transplant. Grad: opinia
exper]ilor / A; Calitate: opinia exper]ilor; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.
2) Gazele sanguine trebuie m`surate pentru a evalua indica]ia de oxigenoterapie la pacien]ii cu boala avansat`.
Grad: opinia exper]ilor / A; Calitate: opinia exper]ilor;
Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.

Intervalul dintre primul simptom [i diagnostic sugereaz`

c` mul]i pacien]i cu LAM fie nu sunt detecta]i ani de zile, fie
sunt diagnostica]i eronat cu alt` boal`. Pacien]ii pot beneficia de cteva interven]ii cu risc sc`zut, printre care educa]ia
asupra simptomelor pneumotoraxului, evitarea tratamentelor con]innd estrogeni, vaccinarea profilactic` mpotriva gripei [i pneumococului, abandonul fumatului [i monitorizarea
pentru a detecta progresia ntr-un stadiu timpuriu, permi]nd
pacien]ilor s` participe eventual la studii clinice.

Este CT indicat la femeile cu pneumotorax aparent

spontan?
Prevalen]a sc`zut` a LAM nu justific` CT toracic pentru
a diagnostica LAM la primul pneumotorax. Poate fi justificat
la al doilea pneumotorax [i este obligatoriu la al treilea, mai
ales la femei nefum`toare, sau dac` simptomele (dispneea)
erau prezente nainte de pneumotorax.

Testarea cardiopulmonar` la efort [i testul de mers

6 minute
Performan]a la efort [i consumul maximal de oxigen (VO2
max) sunt alterate la pacien]ii cu LAM39. Testul de mers 6 minute poate fi util n evaluarea performan]ei la efort la pacien]ii
cu LAM40.

Recomand`ri
1) Testarea cardiopulmonar` la efort poate fi f`cut` pentru a aduce informa]ii suplimentare testelor func]ionale

114

Recomand`ri
1) CT toracic nu trebuie f`cut de rutin` la pacientele la
primul pneumotorax. Grad: I; Calitate: joas`; Beneficiu:
contradictoriu; Consens: bun.
2) CT toracic poate fi indicat pentru a evalua prezen]a
LAM suspectat` clinic dar inaparent` pe radiografiile
standard. Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu: mic;
Consens: bun.
3) Panelul nu a ajuns la consens privind utilitatea CT toracic pentru evaluarea pacien]ilor cu pneumotorax
recurent, pierderi aeriene persistente sau interven]ii chirurgicale planificate. Grad: I; Calitate: joas`; Beneficiu:
contradictoriu; Consens: nici unul.

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 115

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

Femeile cu TSC ar trebui s` fac` screening pentru LAM

prin HRCT?
n total, 26-39% din femeile cu TSC au chiste pulmonare compatibile cu LAM2,41,42. Majoritatea nu prezint` simptome pulmonare, iar istoria natural` a LAM detectat` prin
screening n TSC nu se cunoa[te43. Totu[i, detec]ia LAM la
paciente altfel asimptomatice poate permite interven]iile
men]ionate anterior. Cum examenul clinic, radiografia toracic` [i testele func]ionale pulmonare pot fi normale [i n prezen]a LAM, HRCT este investiga]ia de elec]ie pentru a detecta
LAM la aceste paciente.

Recomand`ri
1) Femeile cu TSC trebuie s` fac` un screening pentru
LAM prin HRCT toracic la vrsta de 18 ani, repetat dac`
e negativ la vrsta de 30-40 de ani. Grad: C; Calitate:
joas`; Beneficiu: intermediar: Consens: foarte bun.
2) HRCT trebuie repetat` dac` apar simptome respiratorii persistente. Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu:
intermediar: Consens: foarte bun.
3) Femeile cu TSC trebuie s` fac` HRCT toracic dac` apar
simptome respiratorii f`r` alt` explica]ie. Grad: B;
Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte
bun.

Prognostic
Estimarea prognosticului
Pentru pacien]ii individuali, stabilirea prognosticului este
dificil`. S-a g`sit c` extensia histologic` a bolii20,23 [i unele variabile func]ionale pulmonare20,36,53 au valoare predictiv` la data
diagnosticului fie pentru supravie]uire fie pentru deteriorarea mai rapid` a func]iei pulmonare. LAM e mai pu]in sever`
n asocierea TSC-LAM dect n forma sporadic`, de[i aceasta poate reflecta un defect de adeverire18,54. Nici unul din ace[ti
predictori nu a fost validat prospectiv. Mai mult, unele din
variabile pot reflecta doar un stadiu mai avansat la momentul diagnosticului, conducnd la o supravie]uire mai scurt`.
TL,CO [i VEMS par s` fie n prezent cei mai buni indicatori
ai progresului bolii [i supravie]uirii. Pacien]ii cu TSC-LAM
pot urma un curs mai blnd dect cei cu LAM sporadic.

Recomand`ri
1) Biopsia pulmonar` nu ofer` informa]ii prognostice [i
nu trebuie f`cut` doar n acest scop. Grad: D; Calitate:
joas`; Beneficiu: negativ; Consens: foarte bun.
2) Progresia bolii poate fi evaluat` prin repetarea testelor func]ionale pulmonare la intervale de 3-6 luni n
primul an dup` diagnostic, apoi la intervale de 3-12 luni
n func]ie de severitatea [i progresia bolii. Grad: C;
Calitate: joas`; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.

B`rba]ii cu TSC trebuie s` fac` screening pentru LAM prin

HRCT?
LAM poate ap`rea la b`rba]i cu TSC dar este foarte
rar`5,42,44. Cum e pu]in probabil ca b`rba]ii s` fie expu[i la
tratamente con]innd estrogeni, diagnosticul precoce al LAM
aduce un beneficiu sc`zut pacien]ilor.

Recomand`ri
1) B`rba]ii cu TSC sau simptome respiratorii neexplicate altfel trebuie investiga]i n func]ie de simptomele lor.
Aceasta poate include HRCT. Grad: C; Calitate: joas`;
Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.
2) B`rba]ii f`r` simptome respiratorii nu trebuie supu[i
screening-ului pentru LAM prin HRCT. Grad: D;
Calitate: joas`; Beneficiu: negativ; Consens: foarte bun.

Urm`rirea pacien]ilor cu TSC-LAM f`r` simptome

pulmonare
LAM sporadic este o n general o boal` progresiv` caracterizat` prin deteriorarea func]iei pulmonare4, 21. La pacien]ii
cu TSC-LAM [i boal` progresiv`, se recomand` urm`rire
regulat` [i teste func]ionale pulmonare seriale pentru a detecta [i interveni precoce asupra modific`rilor tabloului clinic.
La pacien]ii cu TSC-LAM [i simptome minime, riscul de LAM
sever pare s` fie mai mic dect la cei cu LAM sporadic18.

Recomand`ri
Este necesar screening-ul pentru LAM la femeile cu
angiomiolipoame sporadice?
Prevalen]a angiomiolipoamelor n LAM sporadic este de
40-50% [i n jur de 80% n TSC-LAM cnd se face screening
prin CT7,45-47. n TSC angiomiolipoamele sunt mai mari, mult
mai frecvent bilaterale [i mai predispuse la sngerare48-52.

Recomand`ri
1) La pacientele cu angiomiolipoame unilaterale, f`r`
caractere clinice de TSC [i f`r` simptome pulmonare,
se poate face screening pentru LAM prin HRCT.
2) La pacientele cu angiomiolipoame bilaterale, trebuie s`
se fac` screening pentru TSC, completat cu screening
pentru LAM dac` TSC este prezent`. Grad: B; Calitate:
joas`; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.

115

1) Urm`rirea regulat` de c`tre un specialist n boli respiratorii sau studierea serial` a func]iei pulmonare pot
s` nu fie necesare la pacien]ii cu TSC-LAM cu func]ie
pulmonar` normal` la evaluarea ini]ial` [i care s-au
men]inut stabili dup` o observa]ie de 1 an. Evaluarea
respiratorie de control [i testele func]ionale pulmonare trebuie f`cute dac` apar simptome. Grad: opinia
exper]ilor; Calitate: opinia exper]ilor; Beneficiu: mic;
Consens: foarte bun.
2) Pacien]ii cu TSC [i ceilal]i speciali[ti implica]i n ngrijirea lor trebuie informa]i c` pacien]ii prezentnd simptome respiratorii trebuie v`zu]i de un specialist n boli
respiratorii. Aceast` informa]ie s-ar putea g`si ntr-un
document oferit pacien]ilor [i medicilor generali[ti.
Grad: opinia exper]ilor/C; Calitate: opinia exper]ilor;
Beneficiu: mic; Consens: foarte bun.

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 116

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

5) Ar putea fi potrivit s` se descurajeze pacientele cu boal`

sever` s` devin` gravide, acest sfat fiind acordat individual. Grad: opinia exper]ilor/B; Calitate: opinia
exper]ilor; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.

Management
Sfaturi generale [i interven]ii
Similar altor boli pulmonare, pacien]ii cu LAM trebuie ncuraja]i s` se men]in` la o greutate normal` [i s` nu fumeze.
Diagnosticul unei boli orfane [i consecin]ele sale dau adesea
pacien]ilor un sentiment de izolare. Grupurile de pacien]i pot
ajuta n aceste probleme, ca [i alte detalii practice.

Evitarea estrogenilor, inclusiv pastilele contraceptive

[i substitu]ia hormonal`
Estrogenii exogeni pot stimula progresia LAM pulmonar
cel pu]in n unele cazuri66-69.

Sfaturi pentru pacien]ii cu pneumotorax

Recomandare

LAM se asociaz` cu un risc crescut de pneumotorax care

apare la aproximativ 40% din pacien]i la debut [i la 66% din
pacien]i n cursul bolii10,55. Rata estimat` a recuren]ei dup`
primul episod n LAM este de aproximativ 75%29.

1) Femeile cu LAM trebuie s` evite tratamentele ce con]in

estrogen, inclusiv pastilele contraceptive orale combinate [i terapia de substitu]ie hormonal`. Grad: C;
Calitate: joas`; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.

Recomandare
1) Att pacien]ii cu LAM sporadic ct [i cei cu TSC-LAM,
inclusiv cei asimptomatici sau cu simptome minime, trebuie avertiza]i asupra riscului de pneumotorax [i
instrui]i s` caute ngrijire medical` de urgen]` dac` apar
simptome de pneumotorax. Grad: A; Calitate: acceptabil`; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.

Sfaturi pentru paciente [i managementul unei

sarcini

Informa]ii pentru pacien]i despre transportul aerian

Raportarea cazurilor de pneumotorax n timpul zborului a dus la sf`tuirea femeilor cu LAM s` nu c`l`toreasc` prin
aer70. Pacientele cu form` sporadic` [i TSC-LAM cu func]ie
pulmonar` bine p`strat` nu au nevoie de precau]ii speciale
sau s` evite zborul. La cele cu boal` avansat` trebuie evaluat`
necesitatea oxigenului n timpul zborului pentru a preveni
hipoxemia. E mai pu]in probabil ca acestea s` suporte un
pneumotorax.

Se poate ca sarcina n cursul LAM s` se asocieze cu un risc

crescut de pneumotorax [i chilotorax10,56-60. Se suspecteaz`
c` sarcina ar putea accelera declinul func]iei pulmonare61. Se
pare c` pacientele cu func]ie pulmonar` ini]ial` sc`zut` nu
pot suporta un pneumotorax sau o colec]ie chiloas` n timpul sarcinii. n timpul sarcinii riscul de sngerare din angiolipoame poate fi crescut62-65.

Recomand`ri
1) Pacien]ii cu LAM sporadic sau TSC-LAM cu simptome
minime nu trebuie descuraja]i s` c`l`toreasc` prin aer.
Ei trebuie avertiza]i s` nu zboare dac` nu au fost evaluate simptome respiratorii nou ap`rute. Grad: C;
Calitate: joas`; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.
2) La pacien]ii cu boal` avansat` trebuie evaluat` necesitatea oxigenului n timpul zborului [i nu trebuie s`
c`l`toreasc` dac` nu au fost evaluate simptome respiratorii nou ap`rute. Cei pentru care un pneumotorax
netratat ar putea avea consecin]e serioase ar trebui s`
caute alternative la c`l`toria aerian`. Grad: C; Calitate:
joas`; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.
3) Pacien]ii cu un pneumotorax netratat cunoscut sau un
pneumotorax tratat n lunile precedente nu trebuie s`
c`l`toreasc` prin aer. Grad: B; Calitate: joas`; Beneficiu:
substan]ial; Consens: foarte bun.

Recomand`ri
1) Este decizia pacientei dac` s` devin` gravid` sau nu.
Totu[i, toate pacientele, inclusiv cele cu simptome reduse sau absente, trebuie informate c` exist` un risc mai
mare de pneumotorax [i colec]ii chiloase n cursul sarcinii. Cele cu pneumotorax recurent sau colec]ii n afara
sarcinii [i cele cu func]ie pulmonar` ini]ial` sc`zut` au
un risc mai mare n timpul sarcinii. Grad: opinia
exper]ilor/B; Calitate: opinia exper]ilor; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.
2) Femeile cu LAM ns`rcinate trebuie s` primeasc` informa]ii, ideal nainte de sarcin` sau ct de curnd dup`
concep]ie, pentru a fi avertizate de riscul pneumotoraxului, colec]iilor sau angiomiolipomul hemoragic.
Grad: opinia exper]ilor/B; Calitate: opinia exper]ilor;
Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.
3) Pacientele cu scleroz` tuberoas` trebuie s` primeasc`
consiliere genetic` nainte de concep]ie. Gad: A;
Calitate: bun`; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte
bun.
4) Pacientele trebuie monitorizate n timpul sarcinii att
de un pneumolog ct [i de un obstetrician informa]i despre LAM. Grad: opinia exper]ilor/B; Calitate: opinia
exper]ilor; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.

Reabilitarea pulmonar`
De[i nu s-au f`cut studii specifice pentru a examina impactul reabilit`rii pulmonare n LAM, dovezile care s` sus]in`
ideea beneficiului pot fi extrapolate de la alte boli, inclusiv
bronhpneumopatia cronic` obstructiv` (BPOC)71.

116

Recomandare
1) Reabilitarea pulmonar` poate fi propus` pacien]ilor cu
LAM care sunt limita]i de dispnee. Grad: opinia
exper]ilor/B; Calitate: opinia exper]ilor; Beneficiu: intermediar: Consens: foarte bun.

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 117

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

Vaccinarea antigripal` [i antipneumococic`

De[i efectul vaccin`rii profilactice la pacien]ii cu LAM nu
a fost testat, prin analogie cu BPOC ar putea fi propus`
pacien]ilor cu LAM [i func]ie pulmonar` alterat`72.

Recomandare
1) Vaccinarea antigripal` [i antipneumococic` trebuie propuse pacien]ilor cu LAM. Grad: opinia exper]ilor/B;
Calitate: opinia exper]ilor; Beneficiu: intermediar;
Consens: foarte bun.

Unele serii de cazuri [i rapoarte sugereaz` c` poate fi eficace la unele paciente. Totu[i, extragerea concluziilor din prezent`rile de caz este supus` erorii, datorit` tendin]ei de a
raporta mai degrab` rezultatele pozitive dect tratamentele
nocive sau ineficiente. Similar, pacientele cu declin mai rapid
sunt tratate cu progesteron. Asemenea studii au ar`tat fie
absen]a unui efect, fie agravarea func]iei pulmonare sau a dispneei la pacientele tratate cu progesteron, [i ntr-un caz o
reducere a ratei declinului TL,CO nesus]inut`4,21.

Recomand`ri
1) Progesteronul oral sau intramuscular nu trebuie folosit de rutin` la pacientele cu LAM. Grad: I; Calitate:
joas`; Beneficiu: contradictoriu: Consens: foarte bun.
2) La pacientele cu declin rapid al func]iei pulmonare sau
simptomelor, progesteronul intramuscular poate fi
ncercat. Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu: mic;
Consens: foarte bun.
3) Dac` este folosit, progesteronul poate fi administrat
12 luni cu evaluare clinic` [i testare func]ional` pulmonar` la intervale de 3 luni. Dac` func]ia pulmonar` [i simptomele continu` s` scad` n acela[i ritm,
progesteronul trebuie ntrerupt. Grad: opinia
exper]ilor/C; Calitate: opinia exper]ilor; Beneficiu: mic;
Consens: foarte bun.

Evaluarea [i managementul osteoporozei

LAM se asociaz` cu densitate mineral` osoas` sc`zut` la
o propor]ie semnificativ` de paciente73. Avnd n vedere deteriorarea rapid` a densit`]ii minerale osoase observat` dup`
transplantul pulmonar, se recomand` ini]ierea precoce a terapiei agresive la pacientele cu LAM cu afectare pulmonar`
sever` [i osteopenie la orice zon` osoas`. Se ncurajeaz`
exerci]iile de purtare de greut`]i [i antrenament de for]`.

Recomand`ri
1) Pacientele cu LAM, n specia dup` menopauz`, trebuie s` fac` o evaluare periodic` a densit`]ii minerale osoase. Grad: B; Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial;
Consens: foarte bun.
2) Cele cu osteporoz` trebuie tratate la fel ca al]i pacien]i
cu osteoporoz`. Grad: B; Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.
3) Avnd n vedere deteriorarea rapid` a densit`]ii minerale osoase observat` dup` transplantul pulmonar, se
recomand` ini]ierea precoce a terapiei agresive la
pacientele cu LAM cu afectare pulmonar` sever` [i
osteopenie la orice zon` osoas`. Pe lng` terapia farmacologic`, se ncurajeaz` exerci]iile de purtare de
greut`]i [i antrenament de for]`, datorit` dovezilor n
cre[tere c` exerci]iul mbun`t`]e[te densitatea osoas`.
Grad: B; Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial; Consens:
foarte bun.

Bronhodilatatoarele inhalatorii
Un sfert din paciente r`spund la bronhodilatatoarele inhalatorii conform criteriilor standard obiective [i multe ob]in un
beneficiu clinic oarecare8,36. Pacientele care r`spund la
bronhodilatatoare au tendin]a s` aib` obstruc]ie a fluxului de
aer [i o mai mare rat` de declin a VEMS. De[i inflama]ia bronhiolar` a fost observat` la unele paciente36, eficacitatea corticosteroizilor inhalatori nu a fost stabilit`.

Recomandare
Bronhodilatatoarele inhalatorii trebuie testate la pacientele cu obstruc]ie a fluxului aerian [i men]inute dac` se observ`
un r`spuns. Grad: B; Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial;
Consens: foarte bun.

Terapia hormonal`: progesteronul

Nu exist` studii randomizate placebo controlate asupra
progesteronului n LAM, n ciuda utiliz`rii sale extensive18.

Terapia hormonal`: alte interven]ii anti-estrogenice

n ciuda unui num`r de cazuri raportate descriind utilizarea ooforectomiei74-78, tamoxifenului79-82 [i agonistului
GnRH83-85, nu exist` date confidente asupra eficacit`]ii nici
uneia din strategiile anti-estrogenice n LAM. Un recent studiu deschis care a examinat 11 paciente tratate cu triptorelin, un agonist al GnHR, a constatat c` nici o pacient` nu s-a
ameliorat iar medicamentul s-a asociat cu o reducere a densit`]ii minerale osoase86.

Recomandare
Tratamentele hormonale altele dect progesteronul nu trebuie folosite la pacientele cu LAM. Grad: I; Calitate: joas`;
Beneficiu: contradictoriu; Consens: foarte bun.

Inhibitorii mTOR
Muta]iile mo[tenite ale genelor TSC-1 sau TSC-2 determin` TSC, n timp ce muta]iile dobndite (somatice) ale
oric`reia se asociaz` cu LAM sporadic. n consecin]`, n LAM
este activat` calea mTOR12,13. Dou` studii clinice deschise prospective sugereaz` c` sirolimus, un inhibitor al mTOR, reduce volumul angiomiolipoamelor14,15. Totu[i, efectul asupra
snger`rii din angiomiolipoame nu a fost evaluat. Mai mult,
raportul risc/beneficiu al tratamentului nu a fost comparat cu
cel al altor tratamente stabilite ale angiomiolipomului (embolizare prin cateter [i chirurgie conservatoare). Efectul inhibitorilor mTOR asupra func]iei pulmonare nu este clar [i
folosirea lor se poate asocia cu efecte adverse. Inhibitorii
mTOR pot fi o op]iune terapeutic` viitoare la pacientele cu
LAM, fiind necesare studii suplimentare.

117

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 118

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

Recomand`ri
1) Sirolimus nu trebuie prescris de rutin` n afara studiilor clinice pentru LAM pulmonar. Pacientele cu LAM
trebuie ncurajate s` participe la studii clinice de cte
ori este posibil. Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu: mic;
Consens: foarte bun.
2) Inhibitorii de mTOR nu trebuie folosi]i ca terapie de
prim` linie n angiomiolipomului renal. Sirolimus poate
fi luat n considerare individual la paciente cu angiomiolipom simptomatic sau forma]iuni legate de LAM
care nu se rezolv` prin embolizare sau chirurgie conservatoare, n centrele cu experien]`. Grad: C; Calitate:
joas`; Beneficiu: mic; Consens: foarte bun.
3) n contextul actual de incertitudine [tiin]ific` dar posibil beneficiu terapeutic, sirolimus poate fi luat n considerare la cazuri individuale la pacientele cu declin
rapid al func]iei pulmonare sau simptome, dup` evaluarea atent` a raportului risc/beneficiu ntr-un centru
cu experien]`. Cnd se folose[te sirolimus, efectul terapiei trebuie monitorizat cu aten]ie privind toleran]a [i
efectul asupra func]iei pulmonare, la 3 luni interval.
Sirolimus trebuie ntrerupt cnd pacientele sunt trecute pe lista de transplant pulmonar. Grad: C; Calitate:
joas`; Beneficiu: mic; Consens: foarte un.

5) Istoricul de pleurodez` sau pleurectomie nu trebuie

considerat o contraindica]ie pentru transplantul pulmonar la pacien]ii cu LAM. Totu[i, pacien]ii trebuie
informa]i despre riscul crescut de sngerare pleural`
perioperatorie. Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.

Managementul chilotoraxului
n LAM, chilotoraxul poate fi aproape asimptomatic sau
poate determina dispnee marcat`. Interven]iile folosite11,37,81,89-94 pentru managementul chilotoraxului n LAM trebuie s` fie adaptate amplorii [i impactului clinic al colec]iei,
comorbidit`]ilor [i experien]ei locale91. Dieta f`r` gr`simi (cu
sau f`r` suplimentare oral` a trigliceridelor cu lan] mediu)
sau nutri]ia total` parenteral` f`r` gr`simi au fost folosite ocazional pentru a minimaliza formarea limfei95. Pentru colec]ii
mici, observa]ia [i toracocenteza pot fi suficiente.

Recomand`ri
1) Pacien]ii cu chilotorax pot fi pu[i pe o diet` f`r` gr`simi,
cu suplimentarea trigliceridelor cu lan] mediu. Grad:
opinia exper]ilor/C; Calitate: opinia exper]ilor;
Beneficiu: mic; Consens: foarte bun.
2) Pentru tratamentul colec]iilor pleurale chiloase simptomatice, decizia de a interveni [i tehnica folosit` trebuie f`cute individual, pe baza evalu`rii clinice a cantit`]ii
de limf` acumulat`, recuren]a chilotoraxului, starea respiratorie a pacientului [i posibilitatea unui viitor transplant pulmonar. Grad: opinia exper]ilor/B; Calitate:
opinia exper]ilor; Beneficiu: intermediar: Consens: foarte bun.

Complica]ii [i comorbidit`]i
Managementul pneumotoraxului
Pneumotoraxul apare la majoritatea pacien]ilor, determin`
intern`ri semnificative [i este frecvent recurent. Tratamentele
conservatoare se asociaz` cu rate mai mari de recuren]` dect
pleurodeza prin tub de dren sau interven]ii chirurgicale adecvate10,55. Transplantul pulmonar la pacien]ii cu interven]ii chirurgicale pe torace anterioare sau proceduri pleurale poate
fi asociat cu dificult`]ile tehnice [i risc crescut sau sngerare
perioperatorie38,55,87,88.

Recomand`ri
1) Ideal, pneumotoraxul n LAM trebuie ngrijit mpreun`
de pneumolog [i chirurgul toracic. Grad: C; Calitate:
joas`; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.
2) Pleurodeza chimic` poate fi realizat` la primul pneumotorax. Pacien]ii care nu r`spund la terapia ini]ial`,
inclusiv pleurodeza, trebuie supu[i unei proceduri chirurgicale adecvate, corespunz`tor st`rii clinice [i experien]ei locale. Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu:
intermediar: Consens: foarte bun.
3) Pacien]ii cu al doilea pneumotorax trebuie s` fie supu[i
unei interven]ii chirurgicale potrivite st`rii lor clinice
[i experien]ei locale. Grad: C; Calitate: joas`; Beneficiu:
intermediar; Consens: foarte bun.
4) Cnd se ia n considerare transplantul, pacien]ii cu istoric de pleurodez` sau pleurectomie trebuie ndruma]i
c`tre centre de transplant cu experien]` n LAM, pentru a anticipa posibilele complica]ii pleurale. Grad: C;
Calitate: joas`; Beneficiu: intermediar: Consens: foarte bun.

Tratamentul [i monitorizarea angiomiolipoamelor

De[i informa]iile provin din serii de cazuri, att embolizarea ct [i chirurgia conservatoare de nefroni au fost f`cute
n siguran]`, f`r` a compromite func]ia renal` att n cazuri
selec]ionate96,97 ct [i n hemoragiile renale acute98, inclusiv
n timpul sarcinii64. Embolizarea se poate face pentru hemoragie activ`, este mai pu]in invaziv` [i nu necesit` anestezie
general`, dar poate fi nevoie s` fie repetat`. Embolizarea poate
fi preferat` chirurgiei la pacien]ii cu angiomiolipom hemoragic, de[i nici un studiu clinic nu a comparat cele dou` strategii. Interven]ia folosit` depinde de factorii tehnici asocia]i
cu tumora [i de experien]a local`. n absen]a hemoragiei, chirurgia conservatoare de nefroni este de preferat dac` se suspecteaz` o leziune malign`. Se poate lua n considerare o
interven]ie cu biopsie extemporanee intraoperatorie, optnd
pentru chirurgie conservatoare sau radical`. Trebuie p`strat
n minte riscul unui fals diagnostic de carcinom99. Deciziile
se iau cel mai bine electiv dup` screening pentru angiomiolipom sau n func]ie de simptome [i nu n situa]ia unei hemoragii acute. De aceea este important` detectarea precoce a
angiomiolipoamelor.

118

Recomand`ri
1) Pacien]ii trebuie sf`tui]i s` se adreseze de urgen]` la
medic dac` apar simptome de angiomiolipom hemo-

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 119

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

ragic. Grad: B; Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial:

Consens: foarte bun.
2) Embolizarea trebuie s` fie tratamentul de prim` linie
al angiomiolipomului hemoragic. Chirurgia conservatoare de nefroni este de asemenea acceptabil` n func]ie
de experien]a local`. Grad: opinia exper]ilor/B; Calitate: opinia exper]ilor; Beneficiu: substan]ial; Consens:
foarte bun.
3) Embolizarea trebuie f`cut` ca prim` linie terapeutic`
a angiomiolipomului n cazuri selec]ionate, chirurgia
conservatoare de nefroni fiind indicat` cnd o leziune
malign` nu poate fi exclus`. Trebuie luate n considerare [i elementele tehnice asociate cu aportul sanguin
tumoral [i experien]a local`. Grad: C; Calitate: joas`;
Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.

Recomand`ri
1) Transplantul trebuie luat n considerare cnd pacien]ii
ajung la clasa func]ional` III sau IV NYHA cu hipoxemie de repaus, alterare sever` a func]iei pulmonare
[i a capacit`]ii de efort (VO2, max < 50% din prezis).
Grad: A; Calitate: acceptabil`; Beneficiu: substan]ial;
Consens: foarte bun.

Ce tip de transplant este indicat n LAM?

Pentru LAM s-au f`cut transplanturi pulmonare att unilaterale, ct [i, mai comun, bilaterale. De[i transplantul bilateral se asociaz` cu o func]ie pulmonar` mai bun`
post-transplant [i o reducere a complica]iilor legate de LAM,
nu exist` o diferen]` de supravie]uire ntre cele dou` proceduri104,105.

Cnd este indicat tratamentul angiomiolipomului la

pacien]ii asimptomatici?

Recomandare
1) Alegerea transplantului unilateral sau bilateral n
LAM trebuie s` fie determinat` de factorii tehnici chirurgicali [i de disponibilitatea de organe. Grad: B;
Calitate: acceptabil`; Beneficiu: intermediar: Consens:
foarte bun.

Riscul hemoragic este legat de dimensiunea angiomiolipomului [i este apreciabil la tumori cu diametru 4 cm [i anevrisme 5 mm50,100,101.

Recomand`ri
1) Angiomiolipomul renal asimptomatic < 4 cm nu trebuie tratat, dar trebuie urm`rit anual ecografic dac` nu
apar simptome. Cnd m`sur`torile ecografice nu sunt
confidente datorit` factorilor tehnici, trebuie f`cut CT
sau RM. Grad: B; Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial:
Consens: foarte bun.
2) Angiomiolipoamele renale > 4 cm sau cu anevrisme
renale > 5 mm n diametru au risc crescut de sngerare [i trebuie urm`rite ecografic de dou` ori pe an pentru a evalua cre[terea lor. Trebuie luat n considerare
tratamentul prin embolizare sau chirurgie conservatoare de nefroni. Grad: opinia exper]ilor; Calitate: opinia
exper]ilor; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.

Considera]ii speciale pentru transplantul pulmonar

la pacien]ii cu TSC
Pacien]ii cu TSC au fost transplanta]i cu succes pentru
LAM sever106,107. De[i nu s-au identificat probleme specifice
TSC, pacien]ii cu TSC-LAM sunt predispu[i la mai multe
comorbidit`]i dect cei cu LAM sporadic. Impactul acestor
fenomene [i tratamentul lor impune o atent` evaluare pretransplant.

Recomand`ri
1) Pacien]ii cu TSC n contextul LAM nu trebuie aprioric exclu[i de la transplant pulmonar. Unii pacien]i pot
prezenta probleme medicale sau cognitive legate de
TSC care exclud transplantul. Grad: B; Calitate: joas`;
Beneficiu: substan]ial: Consens: foarte bun.
2) Pacien]ii cu TSC-LAM trebuie evalua]i atent multidisciplinar n vederea transplantului pulmonar. Grad: B;
Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.

Transplantul pulmonar pentru LAM

LAM reprezint` indica]ia a 1,1% din transplantele pulmonare102. Comparativ cu pacien]ii transplanta]i pentru alte indica]ii, LAM se prezint` favorabil38,88,103,104. ntr-un studiu
recent, supravie]uirea transplanta]ilor pentru LAM era de 86%
la 1 an, 76% la 3 ani [i 65% la 5 ani104.

Prezen]a angiomiolipomului afecteaz` eligibilitatea

pentru transplant pulmonar?

Criterii de trimitere pentru transplantul pulmonar

Datorit` num`rului mic de pacien]i trata]i [i ratelor variabile de declin func]ional pulmonar, recomand`rile ferme sunt
greu de f`cut. ntr-o observa]ie recent` a pacien]ilor care fac
transplant pulmonar pentru LAM, majoritatea aveau obstruc]ie sever` a c`ilor aeriene [i au fost transplanta]i cu un
VEMS mediu de 25% [i TL,CO de 27% din prezis104.
Transplantul trebuie luat n calcul cnd pacien]ii ajung la clasa
func]ional` III sau IV New York Heart Association (NYHA)
cu afectare sever` a func]iei pulmonare [i a capacit`]ii de efort
(VO2,max < 50% din prezis, hipoxemie de repaus).
Transplantul la pacien]i peste 65 de ani poate fi luat n considerare excep]ional.

Este important` detectarea preoperatorie a angiomiolipomului renal n LAM, fiind bine cunoscut riscul de hemoragie asociat unui angiomiolipom mare. Angiomiolipoamele
renale sunt detectate la 35-38% din pacien]i n cursul evalu`rii
pre-transplant107,108. Prezen]a angiomiolipomului nu cre[te
inciden]a insuficien]ei renale post-transplant107,108.

Recomand`ri
Angiomiolipomul poate s` nu fie o contraindica]ie pentru transplantul pulmonar dar poate afecta eligibilitatea pentru transplant, opera]ia [i urm`rirea post-operatorie. Grad:
B; Calitate: joas`; Beneficiu: substan]ial; Consens: foarte bun.

119

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 120

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

Posibilitatea recuren]ei LAM la pl`mnul transplantat

trebuie investigat` dup` transplant?
Recuren]a LAM la pl`mnul transplantat uni- sau bilateral este rar` [i n general asimptomatic`. LAM recurent a fost
identificat` post mortem sau n biopsii f`cute n alte scopuri.
LAM recurent` nu pare s` afecteze supravie]uirea dup` transplant38,88,104,109-111.

Recomand`ri
1) Nu trebuie f`cut` investiga]ie de rutin` prin biopsie pulmonar` pentru LAM recurent`. Grad: D; Calitate: joas`;
Beneficiu: negativ; Consens: foarte bun.

Regimul de imunosupresie post-transplant pentru LAM

Se folose[te acela[i regim de imunosupresie ca [i pentru
alte indica]ii88,103,107,112. Morbiditatea generat` de imunosupresia de lung` durat` este similar` pentru recipien]ii LAM
[i non-LAM88.

Recomand`ri
1) Regimul post-transplant la pacien]ii cu LAM trebuie s`
fie acela[i ca al altor indica]ii de transplant. Grad: C;
Calitate: joas`; Beneficiu: intermediar; Consens: foarte bun.

Concluzie
Am realizat primul ghid clinic interna]ional pentru
LAM. LAM este o maladie rar` multisistemic`, ceea ce a impus
participarea unei game largi de speciali[ti din mai multe ]`ri,
mai ales Europa [i Statele Unite. Absen]a dovezilor solide pentru aceast` boal` rar` au necesitat folosirea tehnicilor de consens pentru a emite recomand`ri ce con]in cea mai bun`
sintez` a dovezilor [i opinia exper]ilor. Acest ghid con]ine
prima propunere de criterii de diagnostic n LAM [i recomand` investiga]ii [i evalu`ri ale pacien]ilor, screening al grupelor de risc pentru LAM, discu]ii despre prognostic [i
management.
Obiectivul general al acestui document este s` ajute
pacien]ii prin ob]inerea unui diagnostic mai precoce [i o mai
bun` ngrijire, inclusiv n ]`ri cu niveluri diferite ale resurselor sanitare. Ghidul va fi revizuit cu regularitate sau n timp
real dac` apar progrese majore.

University of Lyon, Lyon, France and Clinic for Interstitial

and Rare Lung Diseases, Dept of Respiratory Medicine, Centre
Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland; V.
Cottin: Reference Center for Rare Pulmonary Diseases, Claude
Bernard University, University of Lyon, Lyon, France; U.
Costabel: Pneumologie/ Allergologie, Ruhrlandklinik,
Universittsklinikum Essen, Germany; S. Harari: Unita di
Pneumologia, Ospedale San Giuseppe AFAR, Milan, Italy.
Afilierile Panelului Consultant sunt: M. Reynaud-Gaubert:
Division of Pulmonary Medicine and Thoracic Surgery, Sainte
Marguerite University Hospital, Marseille, France; A. Boehler:
Pulmonary Medicine and Lung Transplant Program,
University Hospital, Zurich, Switzerland; M. Brauner: Service
de Radiologie, Hpital Avicenne, Universite Paris, Bobigny,
France; H. Popper: Institute of Pathology, University of Graz,
Graz, Austria; F. Bonetti: Policlinico B. Roma, Universita di
Verona, Verona, Italy; C. Kingswood: Royal Sussex Country
Hospital, Brighton, UK.
Panelul de Revizuire (afilierile se g`sesc in suplimentul online; www.erj.ersjournals.com) este: C. Albera, J. Bissler, D.
Bouros, P. Corris, S. Donnelly, C. Durand, J. Egan, J.C.
Grutters, U. Hodgson, G. Hollis, M. Korzeniewska-Kosela, J.
Kus, J. Lacronique, J.W. Lammers, F. McCormack, A.C.
Mendes, J. Moss, A. Naalsund, W. Pohl, E. Radzikowska, C.
Robalo-Cordeiro, O. Rouviere, J. Ryu, M. Schiavina, A.E.
Tattersfield, W. Travis, P. Tukiainen, T. Urban, D. Valeyre,
G.M. Verleden.
Mul]umim M-C. Thevenet (Reference Centre for Rare
Pulmonary Diseases, Lyon, France) pentru nepre]uitul ajutor n toate stadiile de realizare a ghidului.
Aceast` lucrare este dedicat` memoriei lui M. Gonsalves,
Pre[edinte al France Lymphangioleiomyomatosis (FLAM).

Bibliografie
1.
2.

Franz DN, Brody A, Meyer C, et al. Mutational and radiographic ana-

lysis of pulmonary disease consistent with lymphangioleiomyomatosis and

micronodular pneumocyte hyperplasia in women with tuberous sclerosis. Am

J Respir Crit Care Med 2001; 164: 661668.

3.

Declara]ie de interese

Johnson S. Lymphangioleiomyomatosis: clinical features, management

and basic mechanisms. Thorax 1999; 54: 254264.

Urban T, Lazor R, Lacronique J, et al. Pulmonary lymphangioleiomyo-

matosis. A study of 69 patients. Groupe dEtudes et de Recherche sur les

Declara]ia de interese pentru S.R. Johnson [i J.F. Cordier

se g`sesc la www.erj.ersjournals.com/misc/statements.dtl.

Maladies Orphelines Pulmonaires

(GERMOP). Medicine (Baltimore) 1999; 78: 321337.
4.

Johnson SR, Tattersfield AE. Decline in lung function in lymphangio-

leiomyomatosis: relation to menopause and progesterone treatment. Am J

Mul]umiri

Respir Crit Care Med 1999; 160: 628633.

Afilierile co-pre[edin]ilor sunt: S.R. Johnson: Division of

Therapeutics and Molecular Medicine and Respiratory
Biomedical Research Unit, University of Nottingham, UK; J.F.
Cordier: Reference Center for Rare Pulmonary Diseases,
Claude Bernard University, University of Lyon, Lyon,
France.

5.

Aubry MC, Myers JL, Ryu JH, et al. Pulmonary lymphangioleiomyoma-

tosis in a man. AmJ Respir Crit Care Med 2000; 162: 749752.
6.

Schiavina M, Di Scioscio V, Contini P, et al. Pulmonary lymphangiole-

iomyomatosis in a karyotypically normal man without tuberous sclerosis complex. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 9698.
7.

Avila NA, Kelly JA, Chu SC, et al. Lymphangioleiomyomatosis: abdo-

minopelvic CT and US findings. Radiology 2000; 216: 147153.

Afilierile Panelului Central sunt: R. Lazor: Reference Center

for Rare Pulmonary Diseases, Claude Bernard University,

8.

Chu SC, Horiba K, Usuki J, et al. Comprehensive evaluation of 35 patients

with lymphangioleiomyomatosis. Chest 1999; 115: 10411052.

120

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 121

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

9.

Moss J, DeCastro R, Patronas NJ, et al. Meningiomas in lymphangiole-

29. Steagall WK, Glasgow CG, Hathaway OM, et al. Genetic and morpho-

iomyomatosis. JAMA 2001; 286: 18791881.

logic determinants of pneumothorax in lymphangioleiomyomatosis. Am J

10. Johnson SR, Tattersfield AE. Clinical experience of lymphangioleiomyo-

Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007; 293: L800L808.

matosis in the UK. Thorax 2000; 55: 10521057.

30. Avila NA, Chen CC, Chu SC, et al. Pulmonary lymphangioleiomyoma-

11. Ryu JH, Doerr CH, Fisher SD, et al. Chylothorax in lymphangioleio-

tosis: correlation of ventilation-perfusion scintigraphy, chest radiography, and

myomatosis. Chest 2003; 123: 623627.

CT with pulmonary function tests. Radiology 2000; 214: 441446.

12. Goncharova EA, Goncharov DA, Eszterhas A, et al. Tuberin regulates

31. Lenoir S, Grenier P, Brauner MW, et al. Pulmonary lymphangiomyo-

p70 S6 kinase activation and ribosomal protein S6 phosphorylation. A role

matosis and tuberous sclerosis: comparison of radiographic and thin-section

for the TSC2 tumor suppressor gene in pulmonary lymphangioleiomyoma-

CT findings. Radiology 1990; 175: 329334.

32. Muller NL, Chiles C, Kullnig P. Pulmonary lymphangiomyomatosis: cor-

tosis (LAM). J Biol Chem 2002; 277: 3095830967.

13. Kenerson H, Folpe AL, Takayama TK, et al. Activation of the mTOR
pathway in sporadic angiomyolipomas and other perivascular epithelioid cell

relation of CT with radiographic and functional findings. Radiology 1990;

175: 335339.
33. Abbott GF, Rosado-de-Christenson ML, Frazier AA, et al. From the archi-

neoplasms. Human Pathology 2007; 38: 13611371.

14. Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, et al. Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl

J Med 2008; 358: 140151.

15. Davies DM, Johnson SR, Tattersfield AE, et al. Sirolimus therapy in tuberous sclerosis or sporadic lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 2008;
358: 200203.

ves of the AFIP: lymphangioleiomyomatosis: radiologicpathologic correlation.

Radiographics 2005; 25: 803828.

34. Helenon O, Merran S, Paraf F, et al. Unusual fat-containing tumors of
the kidney: a diagnostic dilemma. Radiographics 1997; 17: 129144.
35. Roach ES, Sparagana SP. Diagnosis of tuberous sclerosis complex. J Child

Neurol 2004; 19: 643649.

36. Taveira-DaSilva AM, Hedin C, Stylianou MP, et al. Reversible airflow

16. McCrory DC, Lewis SZ. Methodology and grading for pulmonary hypertension evidence review and guideline development. Chest 2004; 126, Suppl.

obstruction, proliferation of abnormal smooth muscle cells, and impairment

of gas exchange as predictors of outcome in lymphangioleiomyomatosis. Am

1, 11S13S.

J Respir Crit Care Med 2001;164: 10721076.

17. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Management of spontaneous

37. Taylor JR, Ryu J, Colby TV, et al. Lymphangioleiomyomatosis. Clinical

pneumothorax: An American College of Chest Physicians Delphi Consensus

course in 32 patients. N Engl J Med 1990; 323: 12541260.

Statement. Chest 2001; 119: 590602.

38. Boehler A, Speich R, Russi EW, et al. Lung transplantation for lymphan-

18. Ryu JH, Moss J, Beck GJ, et al. The NHLBI lymphangioleiomyomato-

gioleiomyomatosis. N Engl J Med 1996; 335: 12751280.

sis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. Am J Respir Crit

39. Taveira-DaSilva AM, Stylianou MP, Hedin CJ, et al. Maximal oxygen

Care Med 2006; 173: 105111.

uptake and severity of disease in lymphangioleiomyomatosis. Am J Respir

19. Johnson SR, Whale CI, Hubbard RB, et al. Survival and disease pro-

Crit Care Med 2003; 168: 14271431.

gression in UK patients with lymphangioleiomyomatosis. Thorax 2004; 59:

40. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir

800803.

Crit Care Med 2002; 166: 111117.

20. Kitaichi M, Nishimura K, Itoh H, et al. Pulmonary lymphangioleiomyo-

41. Costello LC, Hartman TE, Ryu JH. High frequency of pulmonary lym-

matosis: a report of 46 patients including a clinicopathologic study of prog-

phangioleiomyomatosis in women with tuberous sclerosis complex. Mayo Clin

nostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 527533.

Proc 2000; 75: 591594.

21. Taveira-DaSilva AM, Stylianou MP, Hedin CJ, et al. Decline in lung func-

42. Moss J, Avila NA, Barnes PM, et al. Prevalence and clinical characteris-

tion in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with or without pro-

tics of lymphangioleiomyomatosis (LAM) in patients with tuberous sclerosis

gesterone. Chest 2004; 126: 18671874.

complex. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 669671.

22. Carrington CB, Cugell DW, Gaensler EA, et al. Lymphangioleiomyomatosis. Physiologic-pathologic-radiologic correlations. Am Rev Respir Dis 1977;

43. Castro M, Shepherd CW, Gomez MR, et al. Pulmonary tuberous sclerosis. Chest 1995; 107: 189195.
44. Kim NR, Chung MP, Park CK, et al. Pulmonary lymphangioleiomyo-

116: 977995.
23. Matsui K, Beasley MB, Nelson WK, et al. Prognostic significance of pulmonary lymphangioleiomyomatosis histologic score. Am J Surg Pathol 2001;
25: 479484.
24. Corrin B, Liebow A, Friedman P. Pulmonary lymphangiomyomatosis.
A review. Am J Pathol 1975; 79: 348382.
25. Bonetti F, Chiodera PL, Pea M, et al. Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. Am J Surg Pathol 1993;
17: 10921102.

matosis and multiple hepatic angiomyolipomas in a man. Pathology

International 2003; 53: 231235.

45. Casper KA, Donnelly LF, Chen B, et al. Tuberous sclerosis complex: renal
imaging findings. Radiology 2002; 225: 451456.
46. Ewalt DH, Sheffield E, Sparagana SP, et al. Renal lesion growth in children with tuberous sclerosis complex. J Urol 1998; 160: 141145.
47. Weiner DM, Ewalt DH, Roach ES, et al. The tuberous sclerosis complex:
a comprehensive review. J Am Coll Surg 1998; 187: 548561.
48. LHostis H, Deminiere C, Ferriere JM, et al. Renal angiomyolipoma: a

26. Matsui K, Takeda K, Yu ZX, et al. Downregulation of estrogen and pro-

clinicopathologic, immunohistochemical, and follow-up study of 46 cases. Am

gesterone receptors in the abnormal smooth muscle cells in pulmonary lym-

J Surg Pathol 1999; 23: 10111020.

phangioleiomyomatosis following therapy. An immunohistochemical study.

49. Nelson CP, Sanda MG. Contemporary diagnosis and management of

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 10021009.

renal angiomyolipoma. J Urol 2002; 168: 13151325.

27. Glassberg MK, Elliot SJ, Fritz J, et al. Activation of the estrogen recep-

50. Steiner MS, Goldman SM, Fishman EK, et al. The natural history of renal

tor contributes to the progression of pulmonary lymphangioleiomyomato-

angiomyolipoma. J Urol 1993; 150: 17821786.

sis via MMP-induced cell invasiveness. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:

51. Kennelly MJ, Grossman HB, Cho KJ. Outcome analysis of 42 cases of

16251633.

renal angiomyolipoma. J Urol 1994; 152: 19881991.

28. Zompatori M, Poletti V, Battista G, et al. Diffuse cystic lung disease in

52. Dickinson M, Ruckle H, Beaghler M, et al. Renal angiomyolipoma: opti-

the adult patient. Radiol Med (Torino) 2000; 99: 1221.

mal treatment based on size and symptoms. Clin Nephrol 1998; 49: 281286.

121

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 122

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

53. Lazor R, Valeyre D, Lacronique J, et al. Low initial KCO predicts rapid

77. Itoi K, Kuwabara M, Okubo K, et al. [A case of pulmonary lymphan-

FEV1 decline in pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Respir Med 2004;

giomyomatosis treated with bilateral oophorectomy and methyl-progestero-

98: 536541.

ne-acetate.] Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1993; 31: 11461150.

54. Cohen MM, Pollock-BarZiv S, Johnson SR. Emerging clinical picture of

78. Kanbe A, Hajiro K, Adachi Y, et al. Lymphangiomyomatosis associated

lymphangioleiomyomatosis. Thorax 2005; 60: 875879.

with chylous ascites and high serum CA-125 levels: a case report. Jpn J Med

55. Almoosa KF, Ryu JH, Mendez J, et al. Management of pneumothorax

1987; 26: 237242.

in lymphangioleiomyomatosis: effects on recurrence and lung transplanta-

79. Brock ET, Votto JJ. Lymphangioleiomyomatosis: treatment with hor-

tion complications. Chest 2006; 129: 12741281.

monal manipulation. N Y State J Med 1986; 86: 533536.

56. Fujimoto M, Ohara N, Sasaki H, et al. Pregnancy complicated with pul-

80. Klein M, Krieger O, Ruckser R, et al. Treatment of lymphangioleiomyo-

monary lymphangioleiomyomatosis: case report. Clin Exp Obstet Gynecol

matosis by ovariectomy, interferon alpha 2b and tamoxifen-a case report. Arch

Gynecol Obstet 1992; 252: 99102.

2005; 32: 199200.

57. Brunelli A, Catalini G, Fianchini A. Pregnancy exacerbating unsuspected mediastinal lymphangioleiomyomatosis and chylothorax. Int J Gynaecol

Obstet 1996; 52: 289290.

58. McLoughlin L, Thomas G, Hasan K. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management. Int J Obstet Anesth 2003; 12: 4044.
59. Yockey CC, Riepe RE, Ryan K. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis
complicated by pregnancy. Kans Med 1986; 87, 277278: 293.

81. Svendsen TL, Viskum K, Hansborg N, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a case of progesterone receptor positive lymphangioleiomyomatosis treated with medroxyprogesterone, oophorectomy and tamoxifen.

Br J Dis Chest 1984; 78: 264271.

82. Tomasian A, Greenberg MS, Rumerman H. Tamoxifen for lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 1982; 306: 745746.
83. de la Fuente J, Paramo C, Roman F, et al. Lymphangioleiomyomatosis:
unsuccessful treatment with luteinizing-hormone-releasing hormone analo-

60. Warren SE, Lee D, Martin V, et al. Pulmonary lymphangiomyomatosis

causing bilateral pneumothorax during pregnancy. Ann Thorac Surg 1000;
55: 9981000.

gues. Eur J Med 1993; 2: 377378.

84. Desurmont S, Bauters C, Copin MC, et al. Treatment of pulmonary lymphangioleiomyomatosis using a GnRH agonist. Rev Mal Respir 1996; 13: 300304.

61. Cohen MM, Freyer AM, Johnson SR. Pregnancy experiences among

85. Rossi GA, Balbi B, Oddera S, et al. Response to treatment with an ana-

women with lymphangioleiomyomatosis. Respir Med 2009; 103: 766772.

log of the luteinizing-hormone-releasing hormone in a patient with pulmo-

62. Raft J, Lalot JM, Meistelman C, et al. Renal angiomyolipoma rupture

nary lymphangioleiomyomatosis. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 174176.

during pregnancy.] Gynecol Obstet Fertil 2006; 34: 917919.

86. Harari S, Cassandro R, Chiodini J, et al. Effect of a gonadotrophin-relea-

63. Storm DW, Mowad JJ. Conservative management of a bleeding renal

sing hormone analogue on lung function in lymphangioleiomyomatosis. Chest

angiomyolipoma in pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107: 490492.

2008; 133: 448454.

64. Morales JP, Georganas M, Khan MS, et al. Embolization of a bleeding

87. Detterbeck FC, Egan TM, Mill MR. Lung transplantation after previous

renal angiomyolipoma in pregnancy: case report and review. Cardiovasc

thoracic surgical procedures. Ann Thorac Surg 1995; 60: 139143.

Intervent Radiol 2005; 28: 265268.

88. Pechet TT, Meyers BF, Guthrie TJ, et al. Lung transplantation for lym-

65. Mascarenhas R, McLaughlin P. Haemorrhage from angiomyolipoma of

phangioleiomyomatosis. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 301308.

kidney during pregnancy-a diagnostic dilemma. Ir Med J 2001; 94: 8384.

89. Morimoto N, Hirasaki S, Kamei T, et al. Pulmonary lymphangiomyo-

66. Yano S. Exacerbation of pulmonary lymphangioleiomyomatosis by exo-

matosis (LAM) developing chylothorax. Intern Med 2000; 39: 738741.

genous oestrogen used for infertility treatment. Thorax 2002; 57: 10851086.

90. Christodoulou M, Ris H-B, Pezzetta E. Video-assisted right supradiap-

67. Shen A, Iseman MD, Waldron JA, et al. Exacerbation of pulmonary lym-

hragmatic thoracic duct ligation for non-traumatic recurrent chylothorax. Eur

phangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. Chest 1987; 91: 782785.

J Cardiothorac Surg 2006; 29: 810814.

68. Wilson AM, Slack HL, Soosay SA, et al. Lymphangioleiomyomatosis. A

91. Avila NA, Dwyer AJ, Rabel A, et al. CT of pleural abnormalities in lym-

series of three case reports illustrating the link with high oestrogen states.

phangioleiomyomatosis and comparison of pleural findings after different

types of pleurodesis. AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 10071012.

Scott Med J 2001; 46: 150152.

69. Oberstein EM, Fleming LE, Gomez-Marin O, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis (LAM): examining oral contraceptive pills and the onset

92. Druelle S, Aubry P, Levi-Valensi P. Pulmonary lymphangiomyomatosis:

a 3-year follow-up of medroxyprogesterone acetate therapy. Apropos of a
case. Rev Pneumol Clin 1995; 51:284287.

of disease. J Womens Health 2003; 12: 8185.

70. Pollock-BarZiv S, Cohen MM, Downey GP, et al. Air travel in women
with lymphangioleiomyomatosis. Thorax 2007; 62: 176180.
71. Rehabilitation BTSSoCs-coP. BTS statement on pulmonary rehabilitation. Thorax 2001; 56: 827834.

93. Zanella A, Toppan P, Nitti D, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a case report in postmenopausal woman treated with pleurodesis and
progesterone (medroxyprogesterone acetate). Tumori 1996; 82: 9698.
94. Wo jcik P, Otto T, Jagieo R, et al. Use of pleuro-peritoneal shunt in
the treatment of chronic chylothorax. Pneumonol Alergol Pol 1998; 66:

72. Managing stable COPD. Thorax 2004; 59: Suppl. 1, i39i130.

473479.

73. Taveira-DaSilva AM, Stylianou MP, Hedin CJ, et al. Bone mineral density in lymphangioleiomyomatosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:
6167.

95. Calvo E, Amarillas L, Mateos MA, et al. Lymphangioleiomyomatosis, chylous ascites, and diet. Dig Dis Sci 1996; 41: 591593.
96. Hamlin JA, Smith DC, Taylor FC, et al. Renal angiomyolipomas: long-

74. Adamson D, Heinrichs WL, Raybin DM, et al. Successful treatment of

term follow-up of embolization for acute hemorrhage. Can Assoc Radiol J

pulmonary lymphangiomyomatosis with oophorectomy and progesterone.

1997; 48: 191198.

Am Rev Respir Dis 1985; 132: 916921.

97. Williams JM, Racadio JM, Johnson ND, et al. Embolization of renal angio-

75. Anker N, Francis D, Viskum K. 2 cases of lymphangioleiomyomatosis

myolipomata in patients with tuberous sclerosis complex. Am J Kidney Dis

treated by hormonal manipulation. Ugeskr Laeger 1993; 155: 23542356.

2006; 47: 95102.

76. Banner AS, Carrington CB, Emory WB, et al. Efficacy of oophorecto-

98. Igarashi A, Masuyama T, Watanabe K, et al. Long-term result of the trans-

my in lymphangioleiomyomatosis and benign metastasizing leiomyoma. N

catheter arterial embolization for ruptured renal angiomyolipoma. Nippon

Engl J Med 1981; 305: 204209.

Hinyokika Gakkai Zasshi 2002; 93:702706.

122

12 Pneumologie 2.2010:Pneumologie 2.2009

7/1/10

2:41 PM

Page 123

Pneumologia vol. 59, nr. 2, 2010

99. Bender B, Yunis E. The pathology of tuberous sclerosis. Pathol Annu

106.Benden C, Rea F, Behr J, et al. Lung transplantation for lymphangio-

1982; 17: 339382.

leiomyomatosis: the European experience. J Heart Lung Transplant 2009;

100.van Baal JG, Smits NJ, Keeman JN, et al. The evolution of renal angio-

28: 17.

myolipomas in patients with tuberous sclerosis. J Urol 1994; 152: 3538.

107.Reynaud-Gaubert M, Mornex JF, Mal H, et al. Lung transplantation for

101.Yamakado K, Tanaka N, Nakagawa T, et al. Renal angiomyolipoma: rela-

lymphangioleiomyomatosis: the French experience. Transplantation 2008;

tionships between tumor size, aneurysm formation, and rupture. Radiology

86: 515520.

2002; 225: 7882.

108.Collins J, Muller NL, Kazerooni EA, et al. Lung transplantation for lym-

102.Trulock EP. Lung transplantation: special considerations and outcome

phangioleiomyomatosis: role of imaging in the assessment of complications

in LAM. In: Moss J, ed. LAM and other Diseases Characterised by Smooth

related to the underlying disease. Radiology 1999; 210: 325332.

Muscle Proliferation. New York, Marcel Dekker, 1999; pp. 6578.

109.Nine JS, Yousem SA, Paradis IL, et al. Lymphangioleiomyomatosis: recur-

103.Pigula FA, Griffith BP, Zenati MA, et al. Lung transplantation for res-

rence after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1994; 13: 714719.

piratory failure resulting from systemic disease. Ann Thorac Surg 1997; 64:

110.Bittmann I, Rolf B, Amann G, et al. Recurrence of lymphangioleiomyo-

16301634.

matosis after single lung transplantation: New insights into pathogenesis. Hum

104.Kpodonu J, Massad MG, Chaer RA, et al. The US experience with lung

Pathol 2003; 34: 9598.

transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. J Heart Lung

111.Karbowniczek M, Astrinidis A, Balsara BR, et al. Recurrent lymphan-

Transplant 2005; 24: 12471253.

giomyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic

105. Boehler A. Lung transplantation for cystic lung diseases: lymphangio-

mechanism. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 976982.

leiomyomatosis, histiocytosis x, and sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med

112.Benden C, Boehler A, Faro A. Pediatric lung transplantation: Literature

2001; 22: 509516.

review. Pediatr Transplant 2008; 12: 266273.

123