Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
La ziua curatiei:
Slabiciune generala
Pofta de mincare scazuta
Anamneza epidemiologic
Contact cu bolnavi infectati pacienta neaga.
Pacienta este vaccinata contra HVB. Conditiile de trai ale pacientei sunt
satisfacatoare.
Pacienta respecta regulile de igiena personala.
Pacienta consuma produse alimentare procurate de la magazine si din
gradina parintilor; bea apa din fintina.
Nu a suportat transfuzii de singe, interventii chirurgicale, ginecologice,
stomatologice, diverse interventii parenterale sau acupunctura, tatuaje,
interventii de ritual, alte manopere medicale sau habituale.
Istoricul vieii:
Date biografice: Pacienta s-a nascut in satul Costesti r-nul Ialoveni.
Conditiile de viata relativ satisfacatoare. Alimentatie cantitativ i calitativ
suficient, nu a respectat ntotdeauna regimul de alimentare, confirm
ntrebuinarea hranei reci, n grab. n perioada copilriei prezinta o
cretere i dezvoltare normal.
Creste i se dezvoltat conform vrstei, n condiii de trai i stare
material satisfacatoare.
Condiiile de munc: satisfctoare(eleva)
Deprinderile nocive: nu consuma cafea, condimente; nu consum alcool i
substane narcotice.
Anamneza alergologic - Neag reaciile alergice la medicamente,
produse alimentare i alte substane alergice.
Anamneza de asigurare social: Poseda poli de asigurare medical.
Antecedentele eredo-colaterale: Parinii, rudele nu au suferit de hepatit
i nu au alte boli cu influen genetic.
Examen obiectiv:
Inspecia:
Starea general a bolnavei este de gravitate medie, cu constiinta clar.
Poziia bolnavei - activ.
Facies - obinuit.
Tipul constituional - normostenic.
Conformaia corpului: talia -110 cm, masa- 15kg.
Tegumentele i mucoasele vizibile subicterice calde, uscate pin la
descuamare Temperatura: 36,8C.
Pe suprafata tegumentelor nu se evideniaz ulceraii, fistule, cicatrici,pe
abdomen nuante subicterice,piele uscata pin la descuamare.
Fanere: prul i unghiile nu sunt fragile.
esutul adipos dezvoltat satisfacator.
Edeme lipsesc.
Sistemul ganglionar limfatic - la palpare nu s-a depistat mrirea
ganglionilor limfatici periferici.
Cap: proporional, n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale,
sinusuri i apofizele mastoidiene) nu se evideniaz puncte dureroase.
Gt: proporional, fr deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide
i turgescena venelor jugulare lipsesc.
Muchii sunt moderat dezvoltai, tonici. Nu s-au evideniat atrofii locale,
induraii sau dureri n timpul examinrii.
Oasele nu prezint deformaii, dureri la apsare sau percuie. Schimbarea
degetelor sub forma de beioare de tob (degetele hipocratice) nu
prezint.
Sistemul articular: examenul obiectiv nu a relevat modificri ale
configuraiei articulaiilor, tumefieri sau hiperemie a esuturilor adiacente;
dureri, crepitaii sau limitarea mobilitii la micrile active sau pasive nu
s-au remarcat.
Sistemul respirator:
Pacienta nu prezint acuze din partea sistemului respirator. La inspecie
ambele hemitorace particip uniform la respiraie. Tipul respiraiei este
toracic, cu amplitudine i ritm normal. Frecvena micrilor respiratorii 20
resp/min.
Sistemul cardio-vascular
Bolnava nu prezint acuze din partea acestui sistem
Pulsul 80 bat/min.
Frecventa contraciilor cardiace: 80 bat/min.
Tensiunea arterial: 110/80 mm Hg
Aparatul digestiv
Pacienta prezint urmtoarele acuze:
reducerea poftei de mncare
Ficatul
Palparea: Marginea ficatului se afl la 1.5-2 cm sub rebordul costal drept,
este ascuit. Suprafaa ficatului este neted.
Percuia:
Vezica biliar
Palpare:
Simptomele Obrazov-Merfy i frenicus sunt absente.
Percuia:
Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt negative.
Pancreasul
Palparea: palpator nu se determin.
Aparatul reno-urinar
Pacienta nu prezint
Urina este de culoare galben pai. Miciile sunt libere, indolore.
Regiunea lombo-sacral nu este dureroas la palpare. Rinichii nu se
palpeaz.
Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.
Sistemul Hematopoetic
Pacienta nu prezinta acuze. Tegumentele vizibile subicterice. Nu se
evideniaz proeminene patologice ale ganglionilor limfatici pe git,
regiunile axilare, subclaviculare si inghinale. Ganglionii limfatici nu se
palpeaz.
Splina:
Palparea: nu se determina splenomegalie
Auscultaia: Frotaia splenica lipsete.
Sistemul Endocrin
Pacienta nu prezinta acuze. Depunerea esutului adipos subcutanat este
uniform.
Glanda tiroid de dimensiuni nemodificate. Nu se depisteaz noduli.
Starea neuropsihic, organele senzitive
Contiina este clar, dispoziia echilibrat, nu se observ labiliatate
emoional, Micrile membrelor sunt bine coordonate. Sensibilitatea
tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Vzul,
auzul, mirosul, vorbirea - fr patologie.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza urmatoarelor
La internare:
Sindromul astenovegetativ = slabiciune generala
=astenie
=adinamie
=scaderea capacitatii de lucru
=fatigabilitate
Sindromul dyspeptic =reducerea poftei de mincare
=vome cu continut alimentar/apos
La ziua curatiei:
Slabiciune generala
Pofta de mincare scazuta
Anamneza epidemiologic
Contact cu bolnavi infectati pacienta neaga.
Pacienta este vaccinata contra HVB. Conditiile de trai ale pacientei sunt
satisfacatoare.
Pacienta respecta regulile de igiena personala.
Pacienta consuma produse alimentare procurate de la magazine si din
gradina parintilor; bea apa din fintina.
Nu a suportat transfuzii de singe, interventii chirurgicale, ginecologice,
stomatologice, diverse interventii parenterale sau acupunctura, tatuaje,
interventii de ritual, alte manopere medicale sau habituale.
Examenul obiectiv:
Abdomenul indolor la palparea n regiunea epigastric. Marginea ficatului
se afl la 1.5-2 cm sub arcul costal drept, este ascuit, suprafaa neted.
Nuanta subicterica a pielii pe abdomen,piele uscata pin la descuamare.
Limitele ficatului dup Kurlov: 12x10x7. Splina fara modificari
Ameliorarea starii la aparitia nuantei subicterice a pielii, sclerelor.
Presupunem urmtorul diagnostic prezumtiv: Hepatit viral acut tip A
Pentru precizarea diagnosticului i alegerea tacticii terapeutice optime se
cere efectuarea unui ir de investigaii instrumentale i de laborator.
Stabilirea gravitii:
Intensitatea sindromului de intoxicaie slab manifestat
Sindromul hemoragic hemoragie nazala
Factori agravani nu prezint
Criterii de laborator:
Bilirubina total = 19,3
conjugata =5,2mol/l,
libera=14,1 mol/l,
ALAT= 546,0 U/l,
ASAT=200,0 U/l,
test protrombinic= 57%.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Il efectuam cu urmatoarele patologii:
HVB
HVC
HVD
Leptospiroza
Mononucleoza
Semne si HVA HVB HVD HVC
sindroame
Virsta Dupa 1 an Toate Toate virstele Toate virstele
maximal 3- virstele
10 ani
Perioada 7-35-50 50-120-180 Coinfectie 45-80-140
de 50-120-180
incubatie Suprainfectie
30-60
Debutul Acut Treptat Acut Treptat
bolii
Sindroam Dispeptic Astenoveget Astenoveget Astenovegeta
ele Astenoveget ativ ativ tiva
perioadei ativ Dispeptic Artralgic mai Dispeptic
preicterice Cataral(mai Artralgic frecvent ca
rar) eruptiv in HVB
Dispeptic
Perioada Strarea Starea nu se Ca in HVB Icter slab
icterica generala se amelioreaza pronuntat la
amelioreaza la aparitia 20-40% din
odata cu icterului. pacienti
aparitia Cresterea si
icterului cedarea
treptata a
intensitatii
icterului
Durata 2 3-5 2-8 2
perioadei
icterice
(saptamini
)
Gravitatea Usoara si Mai frecvent Grava, Usoara
bolii medie medie si maligna ,anicterica
grava
Cronicizar Absenta 6-10% din 6-10% din Frecventa 50-
ea cazuri, cazuri, 80% din
posibil posibil cazuri
hepatita hepatita
cronica cronica
primara primara
Markerii Anti HAV Ig HbsAg,HBe HbsAg,HBe ARN-
serici M Ag, anti-HB Ag, anti-HBc HCV,anti-HCV
cor Ig M, IgM, anti- Ig M, anti
anti-Hbe, Hbe,anti- HCV sum,
ADN-HBV HDV sum anti-spectru
ARN-HDV HCV
DIAGNOSTICUL CLINIC
Bazndu-ne pe:
acuzele prezentate de pacient:
La internare:
Sindromul astenovegetativ = slabiciune generala
=astenie
=adinamie
=scaderea capacitatii de lucru
=fatigabilitate
Sindromul dyspeptic =reducerea poftei de mincare
=vome cu continut alimentar/apos
Sindrom algic =dureri pronuntate in regiunea epigastrica
La ziua curatiei:
Slabiciune generala
Pofta de mincare scazuta
Anamneza epidemiologic
Contact cu bolnavi infectati pacienta neaga.
Pacienta este vaccinata contra HVB. Conditiile de trai ale pacientei sunt
satisfacatoare.
Pacienta respecta regulile de igiena personala.
Pacienta consuma produse alimentare procurate de la magazine si din
gradina parintilor; bea apa din fintina.
Nu a suportat transfuzii de singe, interventii chirurgicale, ginecologice,
stomatologice, diverse interventii parenterale sau acupunctura, tatuaje,
interventii de ritual, alte manopere medicale sau habituale.
Examenul obiectiv:
Abdomenul indolor la palparea n regiunea epigastric. Marginea
ficatului se afl la 1.5-2 cm sub arcul costal drept, este ascuit, suprafaa
neted. Nuanta subicterica a pielii pe abdomen,piele uscata pin la
descuamare.
Limitele ficatului dup Kurlov: 12x10x7. Splina fara modificari
Ameliorarea starii la aparitia nuantei subicterice a pielii, sclerelor.
Presupunem urmtorul diagnostic prezumtiv: Hepatit viral acut tip A
Pentru precizarea diagnosticului i alegerea tacticii terapeutice optime se
cere efectuarea unui ir de investigaii instrumentale i de laborator.
rezultatele investigailor efectuate:
Marcherii virali:
HbsAg negativ
TRATAMENT:
Tratament medicamentos:
20-25 zile
Tratament conform protocolului clinic national..
Vitaminoterapie
Revit -2-3 drajeuri in zi
Acid ascorbic50-100mg 2-3 ori pe zi per os
sol. Glucoz 5% 250ml, n perfuzie, 3 zile;
Sol. Clorura de sodiu 0,9%
Ringer lactat/Lactasol 30-50ml/kg in 24h timp de 3 zile
EVOLUIA ZILNIC:
09.01.17
Starea general de graviditate medie. Pacienta acuz: slabiciune
general, pofta de mncare e scazut.
Constiina clar, sclerele i tegumentele uor icterice, erupii i prurit
absent. Limba umed, sabural. Respiraie vezicular, abdomenul la
palpare moale, suplu, dolor n epigastrul. Ficatul + 2 cm. Semnul
Giordano - negativ. Urina hipercrom. Temperatura 36,9 C. Tensiunea
arterial: 110/60 mmHg, Puls: 80 b/min.
De prelungit tratamentul conform fiei de indicaii.
10.01,17
Acuzle pacientei: fatigabilitate uoar . Obiectiv- stare general de
graviditate medie, n dinamic cu mbuntire. Tegumentele sunt
subicterice, cu descuamari in regiunea abdomenului. Limba umed,
saburat. Zgomotele cardiace rimtice, clare. Abdomenul e moale, sensibil
n regiunea epigastric. Ficatul +2 cm. Diureza adecvat.
Temperatura normal. TA 110/80 mmHg, Ps 70 b/min.
De continuat tratamentul conform foii de indicaii.
11.01.17
Starea general satisfctoare, n continu ameliorare. Pacienta nu
prezint acuze. A aprut pofta de mncare, tegumentele sunt cu nuanta
subicterica, uscate cu portiuni de descuamare. Zgomotele cardiace
rimtice, clare. Abdomenul e moale, sensibil n regiunea epigastric. Ficatul
+2 cm, splina nu se palpeaz. Scaunul i diureza sunt adecvate, fr
particulariti. Temperatura 36,7 C. TA 110/70 mmHg, Ps 70 b/min.
De continuat tratamentul conform foii de indicaii.
Epicriza de externare
Pacienta Bivol Alina, n vrst de 10 ani, domiciliat n r-nul Ialoveni,
sat. Costesti a fost internat la 05.01.2017, ora 11:53, la Spitalul Clinic de
Boli Infecioase T. Ciorb, n secia 7, salonul 6.
. Acuzele prezentate la internare:
La internare:
Sindromul astenovegetativ = slabiciune generala
=astenie
=adinamie
=scaderea capacitatii de lucru
=fatigabilitate
Sindromul dyspeptic =reducerea poftei de mincare
=vome cu continut alimentar/apos
La ziua curatiei:
Slabiciune generala
Pofta de mincare scazuta
Pacienta a fost investigat clinic i paraclinic:
Abdomenul dolor la palparea nregiunea epigastric. Marginea ficatului se
afl la 2 cm sub arcul costal drept, este ascuit, suprafaa neted.
libera= 14,1mol/l
Stabilirea gravitii:
Intensitatea sindromului de intoxicaie slab manifestat
Sindromul hemoragic hemoragie nazala
Factori agravani nu prezint
Criterii de laborator:
Bilirubina total = 19,3
conjugata =5,2mol/l,
libera=14,1 mol/l,
ALAT= 546,0 U/l,
ASAT=200,0 U/l,
test protrombinic= 57%.
Tratament medicamentos:
20-25 zile
Tratament conform protocolului clinic national..
Vitaminoterapie
Revit -2-3 drajeuri in zi
Acid ascorbic50-100mg 2-3 ori pe zi per os
sol. Glucoz 5% 250ml, n perfuzie, 3 zile;
Sol. Clorura de sodiu 0,9%
Ringer lactat/Lactasol 30-50ml/kg in 24h timp de 3 zile
In urma tratamentului administrat ,s-a observat imbunatatirea starii
pacientei Bivol Alina care externata la 17.01.17. fara acuze ,in starea
generala satisfacatoare.
PROGNOSTIC:
Prognosticul de via i de munc este favorabil.
RECOMANDRI:
Respectarea igienei personale, igienei locuinei i locului de munc;
Respectarea depozitrii i pregtirii alimentelor, splarea fructelor i
legumelor nainte de ntrebuinare;
Se contraindic grsimile prjite, sosurile, conservele i alcoolul 6
luni de la debutul hepatitei.
Limitarea efortului. Eliberarea de la educatia fizica timp de 3 luni.
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
N.Testemitanu din Republica Moldova
Foaie de observatie
Chisinau 2017