Sunteți pe pagina 1din 20

DATE GENERALE:

Nume, prenume: Bivol Alina


Vrsta: 10 ani
Domiciliu: r-nul Ialoveni sat Costesti
Loc de munc: Eleva, Liceul teoretic Olimp
Data internrii: 05.01.2017, ora 11:53

Diagnosticul de trimitere: Hepatita virala acuta A


Diagnosticul de internare: Hepatit virala acuta A
Diagnosticul clinic: Hepatita viral acuta A. Forma tipica icterica ,medie.

Acuzele prezentate la internare:


La internare:
Sindromul astenovegetativ = slabiciune generala
=astenie
=adinamie
=scaderea capacitatii de lucru
=fatigabilitate
Sindromul dyspeptic =reducerea poftei de mincare
=vome cu continut alimentar/apos

Sindrom algic =dureri pronuntate in regiunea epigastrica

La ziua curatiei:
Slabiciune generala
Pofta de mincare scazuta

Istoricul actualei boli:


Pacienta Bivol Alina s-a mbolnvit la data de 30,12,16, cnd au aprut
dureri in regiunea epigastrica,care sunt descries de pacienta ca o lovitura
de minge, care s-au meninut timp de 4 zile.Mama ia administrat o pastila
de: mezim forte, fara ameliorare La data de 02.01.17 durerile n
epigastru se mentin. S-a adresat la medicul infectionist care a administrat
tratament pe care pacienta nu il cunoaste , starea sa ameliorat apoi a fost
internata de urgent cu serviciul AMU la Spitalul de boli infectioase Toma
Ciorba pentru investigatii si tratament. La 04.01.17 tegumentele i
sclerele devin subicterice i apar rezultatele analizelor biochimice care
presupun o hepatit acut (hiperbilirubinemie, transaminazemie, USG -
ficat mrit). Astfel ea a fost internat n secia 7 a Spitalului de boli
infectioase Toma Ciorba cu o Hepatita virala acuta A.

Anamneza epidemiologic
Contact cu bolnavi infectati pacienta neaga.
Pacienta este vaccinata contra HVB. Conditiile de trai ale pacientei sunt
satisfacatoare.
Pacienta respecta regulile de igiena personala.
Pacienta consuma produse alimentare procurate de la magazine si din
gradina parintilor; bea apa din fintina.
Nu a suportat transfuzii de singe, interventii chirurgicale, ginecologice,
stomatologice, diverse interventii parenterale sau acupunctura, tatuaje,
interventii de ritual, alte manopere medicale sau habituale.

Istoricul vieii:
Date biografice: Pacienta s-a nascut in satul Costesti r-nul Ialoveni.
Conditiile de viata relativ satisfacatoare. Alimentatie cantitativ i calitativ
suficient, nu a respectat ntotdeauna regimul de alimentare, confirm
ntrebuinarea hranei reci, n grab. n perioada copilriei prezinta o
cretere i dezvoltare normal.
Creste i se dezvoltat conform vrstei, n condiii de trai i stare
material satisfacatoare.
Condiiile de munc: satisfctoare(eleva)
Deprinderile nocive: nu consuma cafea, condimente; nu consum alcool i
substane narcotice.
Anamneza alergologic - Neag reaciile alergice la medicamente,
produse alimentare i alte substane alergice.
Anamneza de asigurare social: Poseda poli de asigurare medical.
Antecedentele eredo-colaterale: Parinii, rudele nu au suferit de hepatit
i nu au alte boli cu influen genetic.
Examen obiectiv:
Inspecia:
Starea general a bolnavei este de gravitate medie, cu constiinta clar.
Poziia bolnavei - activ.
Facies - obinuit.
Tipul constituional - normostenic.
Conformaia corpului: talia -110 cm, masa- 15kg.
Tegumentele i mucoasele vizibile subicterice calde, uscate pin la
descuamare Temperatura: 36,8C.
Pe suprafata tegumentelor nu se evideniaz ulceraii, fistule, cicatrici,pe
abdomen nuante subicterice,piele uscata pin la descuamare.
Fanere: prul i unghiile nu sunt fragile.
esutul adipos dezvoltat satisfacator.
Edeme lipsesc.
Sistemul ganglionar limfatic - la palpare nu s-a depistat mrirea
ganglionilor limfatici periferici.
Cap: proporional, n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale,
sinusuri i apofizele mastoidiene) nu se evideniaz puncte dureroase.
Gt: proporional, fr deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide
i turgescena venelor jugulare lipsesc.
Muchii sunt moderat dezvoltai, tonici. Nu s-au evideniat atrofii locale,
induraii sau dureri n timpul examinrii.
Oasele nu prezint deformaii, dureri la apsare sau percuie. Schimbarea
degetelor sub forma de beioare de tob (degetele hipocratice) nu
prezint.
Sistemul articular: examenul obiectiv nu a relevat modificri ale
configuraiei articulaiilor, tumefieri sau hiperemie a esuturilor adiacente;
dureri, crepitaii sau limitarea mobilitii la micrile active sau pasive nu
s-au remarcat.

Sistemul respirator:
Pacienta nu prezint acuze din partea sistemului respirator. La inspecie
ambele hemitorace particip uniform la respiraie. Tipul respiraiei este
toracic, cu amplitudine i ritm normal. Frecvena micrilor respiratorii 20
resp/min.

Sistemul cardio-vascular
Bolnava nu prezint acuze din partea acestui sistem
Pulsul 80 bat/min.
Frecventa contraciilor cardiace: 80 bat/min.
Tensiunea arterial: 110/80 mm Hg

Aparatul digestiv
Pacienta prezint urmtoarele acuze:
reducerea poftei de mncare

La palparea superficial abdomenul este moale, indolor n regiunea


epigastric , nu se determina infiltrate, tumori, divergena muchilor
drepi ai abdomenului.
La palparea profund
colonul sigmoid: localizat n fosa iliac stng, forma cilindric, indolor,
neted, mobil;
cecul: localizat in fosa iliaca dreapt, forma cilindrica, indolor, neted;
ileon(segmentul terminal): situat in adincimea regiunii iliace drepte,
forma cilindrica, moale, mobil, cu un usor peristaltism;
colon ascendent: localizat n regiunea abdominal lateral dreapt, forma
cilindric, indolor, neted, mobil;
colon descendent: localizat n regiunea abdominal lateral stng,
cilindric, indolor, neted, mobil;
colon transvers: localizat transversal, la 3-4 cm mai jos de limita
inferioar a stomacului, cilindric, indolor, neted, mobil;
la plaparea curburii mari a stomacului i pilorului, senzaiile dureroase nu
sunt prezente; segmentele intestinale au consistena nemodificat,
lipsesc fenomenele de garguiment pronunat.
Percutor sunet timpanic, cu nuane variabile n diferite regiuni ale
abdomenului.

La auscultaia abdomenului determinm peristaltism putin modificat,


caracterizat prin garguiment prelungit, uor.

Ficatul
Palparea: Marginea ficatului se afl la 1.5-2 cm sub rebordul costal drept,
este ascuit. Suprafaa ficatului este neted.
Percuia:

Limitele ficatului dup Kurlov:


Stabilim punctele:
1.De sus n jos: linia medioclavicular dreapt pn la spaiul intercostal IV
2.De jos n sus: linia medioclavicular dreapt
3.Simetric punctului 1, pe linia median anterioar
4.De jos n sus pe: linia median spre apendicele xifoid
5.Perpendicular pe rebordul costal stng pn la sunet mat
Dimensiunile ficatului dup Kurlov:
1.linia medioclavicular 12cm;
2.linia parasternal 10 cm;
3.linia orizontal 7 cm;
Concluzie:conform datelor obiective la palparea si percutia ficatului se
determina o hepatomegalie moderata.

Vezica biliar
Palpare:
Simptomele Obrazov-Merfy i frenicus sunt absente.
Percuia:
Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortener sunt negative.
Pancreasul
Palparea: palpator nu se determin.

Aparatul reno-urinar
Pacienta nu prezint
Urina este de culoare galben pai. Miciile sunt libere, indolore.
Regiunea lombo-sacral nu este dureroas la palpare. Rinichii nu se
palpeaz.
Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.

Sistemul Hematopoetic
Pacienta nu prezinta acuze. Tegumentele vizibile subicterice. Nu se
evideniaz proeminene patologice ale ganglionilor limfatici pe git,
regiunile axilare, subclaviculare si inghinale. Ganglionii limfatici nu se
palpeaz.

Splina:
Palparea: nu se determina splenomegalie
Auscultaia: Frotaia splenica lipsete.

Sistemul Endocrin
Pacienta nu prezinta acuze. Depunerea esutului adipos subcutanat este
uniform.
Glanda tiroid de dimensiuni nemodificate. Nu se depisteaz noduli.
Starea neuropsihic, organele senzitive
Contiina este clar, dispoziia echilibrat, nu se observ labiliatate
emoional, Micrile membrelor sunt bine coordonate. Sensibilitatea
tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Vzul,
auzul, mirosul, vorbirea - fr patologie.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza urmatoarelor
La internare:
Sindromul astenovegetativ = slabiciune generala
=astenie
=adinamie
=scaderea capacitatii de lucru
=fatigabilitate
Sindromul dyspeptic =reducerea poftei de mincare
=vome cu continut alimentar/apos

Sindrom algic =dureri pronuntate in regiunea epigastrica

La ziua curatiei:
Slabiciune generala
Pofta de mincare scazuta

Istoricul actualei boli:


Pacienta Bivol Alina s-a mbolnvit la data de 30,12,16, cnd au aprut
dureri in regiunea epigastrica,care sunt descries de pacienta ca o lovitura
de minge, care s-au meninut timp de 4 zile.Mama ia administrat o pastila
de: mezim forte, fara ameliorare La data de 02.01.17 durerile n
epigastru se mentin. S-a adresat la medicul infectionist care a administrat
tratament pe care pacienta nu il cunoaste , starea sa ameliorat apoi a fost
internata de urgent cu serviciul AMU la Spitalul de boli infectioase Toma
Ciorba pentru investigatii si tratament. La 04.01.17 tegumentele i
sclerele devin subicterice i apar rezultatele analizelor biochimice care
presupun o hepatit acut (hiperbilirubinemie, transaminazemie, USG -
ficat mrit). Astfel ea a fost internat n secia 7 a Spitalului de boli
infectioase Toma Ciorba cu o Hepatita virala acuta A.

Anamneza epidemiologic
Contact cu bolnavi infectati pacienta neaga.
Pacienta este vaccinata contra HVB. Conditiile de trai ale pacientei sunt
satisfacatoare.
Pacienta respecta regulile de igiena personala.
Pacienta consuma produse alimentare procurate de la magazine si din
gradina parintilor; bea apa din fintina.
Nu a suportat transfuzii de singe, interventii chirurgicale, ginecologice,
stomatologice, diverse interventii parenterale sau acupunctura, tatuaje,
interventii de ritual, alte manopere medicale sau habituale.

Examenul obiectiv:
Abdomenul indolor la palparea n regiunea epigastric. Marginea ficatului
se afl la 1.5-2 cm sub arcul costal drept, este ascuit, suprafaa neted.
Nuanta subicterica a pielii pe abdomen,piele uscata pin la descuamare.
Limitele ficatului dup Kurlov: 12x10x7. Splina fara modificari
Ameliorarea starii la aparitia nuantei subicterice a pielii, sclerelor.
Presupunem urmtorul diagnostic prezumtiv: Hepatit viral acut tip A
Pentru precizarea diagnosticului i alegerea tacticii terapeutice optime se
cere efectuarea unui ir de investigaii instrumentale i de laborator.

PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVEI


Analiza general a sngelui - Se recomanda pentru a evidenia procese
patologice n alte organe. Analiza este esentiala pentru a exclude sau
confirma un sir de patologii ca: anemii (sdr.anemic), leucoze, inflamaii
(sdr. Imuno-inflamator), procese purulente.;

Analiza biochimic a sngelui pentru a determina patologia


ficatului;
Analiza general a urinei -pentru a exclude patologia renal;
Ultrasonografia cavitii abdominale- pentru determinarea schimbrilor
morfologice i n dimensiuni din cavitatea abdominal (ficat,
splin);prezenta sau absenta ascitei.
Examenul coprologic la ou de helmini
Determinarea marcherilor virali- pentru evidenierea etiologiei virale;
REZULTATELE EXAMINRII

Analiza general a sngelui:


06.01.17
Hemoglobina = 113.0 g/l
Eritrocite = 4,0 x1012 /l
Indice de culoare 0,83
Trombocite = 270x109/l
Leucocite = 5,8 x 10 9 /l
Neutrofile nesegmentate = 9%
Neutrofile segmentate = 27%
Eozinofile =1
Limfocite = 51 %
Monocite = 11 %
VSH = 15 mm/h

2. Analiza general a urinei:


06.01.17
Cantitatea - 40 ml;
culoarea - galben-nchis;
transparena - transparent;
densitatea - 1013;
reacia - acid
proteine - 0,024
glucoza - negativ
epiteliu plat - 2-3 c/v
leucocite - 4-5 in c.v

Analiza biochimic a sngelui(06.01.2017)


Bilirubina total = 19,3 mol/l
conjugata =5,2 mol/l
libera=14,1
Proba cu timolol=16,6 un S-H
ALAT= 546,0 U/l
ASAT= 200,0 U/l
Test protrombinic= 57%.
Fibrinogen = 2,3 g/l
Alfa amilaza=45,0u/l
GGTP=95,5u/l
Concluzie: Prezenta sindromului citolitic si hepatopriv.

Marcherii virali (07.01.17):


HbsAg negativ
Anti-HAV IgM - negativ
Anti HBc sumar negativ
Anti HBc Ig M negativ
Anti HCV sumar negativ

Examenul coprologic la ou de helmini


Negativ

Stabilirea gravitii:
Intensitatea sindromului de intoxicaie slab manifestat
Sindromul hemoragic hemoragie nazala
Factori agravani nu prezint
Criterii de laborator:
Bilirubina total = 19,3
conjugata =5,2mol/l,
libera=14,1 mol/l,
ALAT= 546,0 U/l,
ASAT=200,0 U/l,
test protrombinic= 57%.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Il efectuam cu urmatoarele patologii:
HVB
HVC
HVD
Leptospiroza
Mononucleoza
Semne si HVA HVB HVD HVC
sindroame
Virsta Dupa 1 an Toate Toate virstele Toate virstele
maximal 3- virstele
10 ani
Perioada 7-35-50 50-120-180 Coinfectie 45-80-140
de 50-120-180
incubatie Suprainfectie
30-60
Debutul Acut Treptat Acut Treptat
bolii
Sindroam Dispeptic Astenoveget Astenoveget Astenovegeta
ele Astenoveget ativ ativ tiva
perioadei ativ Dispeptic Artralgic mai Dispeptic
preicterice Cataral(mai Artralgic frecvent ca
rar) eruptiv in HVB
Dispeptic
Perioada Strarea Starea nu se Ca in HVB Icter slab
icterica generala se amelioreaza pronuntat la
amelioreaza la aparitia 20-40% din
odata cu icterului. pacienti
aparitia Cresterea si
icterului cedarea
treptata a
intensitatii
icterului
Durata 2 3-5 2-8 2
perioadei
icterice
(saptamini
)
Gravitatea Usoara si Mai frecvent Grava, Usoara
bolii medie medie si maligna ,anicterica
grava
Cronicizar Absenta 6-10% din 6-10% din Frecventa 50-
ea cazuri, cazuri, 80% din
posibil posibil cazuri
hepatita hepatita
cronica cronica
primara primara
Markerii Anti HAV Ig HbsAg,HBe HbsAg,HBe ARN-
serici M Ag, anti-HB Ag, anti-HBc HCV,anti-HCV
cor Ig M, IgM, anti- Ig M, anti
anti-Hbe, Hbe,anti- HCV sum,
ADN-HBV HDV sum anti-spectru
ARN-HDV HCV

Semne si Hepatita virala Mononucleoza Leptospiroza


sindroame A
Etiologie Virus HVA Virus Epstein- Leptospira interrogans
Bar
Sursa de Omul bolnav Bolnav cu Rozatoare( soareci)
infectie cu forma tipica forma bovine,porcine
icterica/forme tipica/atipica
atipice
Mecanism Fecal-oral aerogen Fecal-oral
de
transmitere
Cai de *alimentara *aeriana *contact direct cu
infectare *contact direct *direct prin animale
si indirect sarut bolnave/purtatoare
*hidrica *obiecte recent *apa
*singele in contaminate contaminata(scaldat,p
perioada de cu secretii escuit)
viremie *alimentatie
Virsta Frecvent copii Frecvent copii Toate grupele de
3- 3- virsta/profesionistii
14ani/adolesce 14ani/adolesce
nti nti
Perioada 7-50zile mai 4-6 2-20 zile medie(7-
de frecvent 15-30 saptamini(30- 10zile)
incubatie zile 50 zile)

Sezonul Toamna iarna ---- Vara Toamna


specific
Debutul Acut cu Acut febra 38-39 Acut, violentcu
bolii/febra/dura frisoane,febra -38- ondulata 1-3 mialgii
ta febrei 39 saptamini frisoane,febra 38-
2-3zile 40 5-9zile apoi
scade in mod critic
Clinica
Aspectul fetei Obraji Fata Fata tumefiata
congestionati,scle tumefiata,nasul ,congestionata,scl
rele injectate(ochi infundat,respir erele
de iepure) ingreuiat injectate,conjuncti
vele hiperemiate.
Exantemul Absent Eruptie La a 3-6 zi de
rujeoliforma,rubeo boala pe
li- tegumentele
forma/scarlatinifor membrelor ,piept
ma, spate suprafete
Uneori petesiala laterale a
abdomenului apar
eruptii rozeolo
papuloase rar
petesiale. Durata
ore/zile,urmat de
descuamarea
furfacee a pielii.
Formele icterice
eruptii cu caracter
hemoragic.
Afectarea SNC Lipseste Rar Manifesta de la
meningoencefalita inceput prin
cefalee
persistenta,insom
nie,
vertij
,adinamie,obnubila
re,
tulburari de
constiinta. Semne
meningiene dupa
1 saptamina.
Punctia lombara
confirma
meningita seroasa.
Afectarea Bradicardie,zgom Tahicardie,atenuar Debut-
sistemului ote cardiace ea zgomotelor bradicardie,in
cardiovascular asurzite,TA cardiace,rar suflu evolutie-
scazuta sistolic tahicardie,zgomot
e cardiace
asurzite. TA-
scazuta. Forme
severe-miocardita
acuta,insuficienta
cardiaca acuta.
Afectarea Sindrom cataral Hiperemia difuza a Tuse
aparatului slab pronuntat orofaringelui ,expectoratie,posi
respirator bil raluri
bronsice,edem
pulmonar
hemoragic,insufici
enta respiratorie
acuta
Icterul/pruritul
Apare de obicei in Prezent la 8-18% Uneori,moderat
cutanat ziua a 3-5 a bolii usor /moderat Prurit moderat
se mentine 3-5 Prurit absent
zile dupa care
scade. Absent in
forme atipice.
In forme
colestatice
Hepatomegalia Coreleaza cu Moderata Din a 3-4 zi a
gravitatea ,sensibila,elastica bolii ,moderat.
bolii,sensibila,elas
tica.
Afectarea Absenta Absenta Dureri in regiunea
renala lombara,oligurie
posibil IRA
Sindrom Absent Absent Din ziua a 7-10-a
hemoregic sau mai devreme
apar eruptii
cutanate petesiale
,hemoragii
subconjunctivale,
Hemoragii intense.
Urina Hipercroma(bruna Norma Hipercroma
)
Scaun Acolic Norma Norma, uneori
acolic
Teste
biochimice
Bilirubina Crescuta . Crescuta usor sau Crescuta
totala coreleaza cu moderat.
gravitatea bolii.
Bilirubina Crescuta Crescuta Crescuta
conjugata (predomina)
Bilirubina Crescuta Crescuta Crescuta
neconjugata
ALAT Crescut. Crescuta usor Normala sau
Coreleaza cu ,moderat moderat crescuta.
gravitatea bolii.
ASAT Crescut. Crescuta usor Normala sau
Coreleaza cu ,moderat moderat crescuta.
gravitatea bolii.
Indicele Scazut. Coreleaza Scazut usor Scazut moderat
protrombinic cu gravitatea
bolii.
Colesterolul Crescut in forme Norma Scazut moderat
colestatice
Fosfataza Crescuta in forme Norma Crescuta
alcalina colestatice
Testul cu timol Crescut Crescut usor Norma
moderat/pronunta
t
Testul cu Scazut usor Norma Norma
sublimat
Analiza Leucopenie Leucocitoza Anemie progresiva
generala a Limfocitoza Limfocitoza Leucocitoza
singelui VSH normal sau Monocitoza Neutropenie cu
redus Mononucleare deviere moderata
atipice peste 15%
spre stinga
VSH accelerata Euzinopenie
Trombocitopenie
VSH accelerat 40-
60mm/h
Indicii Anti-HAV IgM- Anti EBV VCA IgM Ig M
serologici(mark pozitiv Anti EBV VCA IgG Microaglutinarea si
erii in singe) Anti-HAV Ig G- Anti EBV EA liza leptospirelor la
pozitiv in perioada Anti-EBV EBNA IgG a 7-a zi de boala si
de recovalescenta cresterea la a 2-4
saptamina
ADN virus ADN leptospirelor
Epstein-barr

DIAGNOSTICUL CLINIC
Bazndu-ne pe:
acuzele prezentate de pacient:
La internare:
Sindromul astenovegetativ = slabiciune generala
=astenie
=adinamie
=scaderea capacitatii de lucru
=fatigabilitate
Sindromul dyspeptic =reducerea poftei de mincare
=vome cu continut alimentar/apos
Sindrom algic =dureri pronuntate in regiunea epigastrica

La ziua curatiei:
Slabiciune generala
Pofta de mincare scazuta

Istoricul actualei boli:


Pacienta Bivol Alina s-a mbolnvit la data de 30,12,16, cnd au
aprut dureri in regiunea epigastrica,care sunt descries de pacienta
ca o lovitura de minge, care s-au meninut timp de 4 zile.Mama ia
administrat o pastila de: mezim forte, fara ameliorare La data de
02.01.17 durerile n epigastru se mentin. S-a adresat la medicul
infectionist care a administrat tratament pe care pacienta nu il
cunoaste , starea sa ameliorat apoi a fost internata de urgent cu
serviciul AMU la Spitalul de boli infectioase Toma Ciorba pentru
investigatii si tratament. La 04.01.17 tegumentele i sclerele devin
subicterice i apar rezultatele analizelor biochimice care presupun o
hepatit acut (hiperbilirubinemie, transaminazemie, USG - ficat
mrit). Astfel ea a fost internat n secia 7 a Spitalului de boli
infectioase Toma Ciorba cu o Hepatita virala acuta A.

Anamneza epidemiologic
Contact cu bolnavi infectati pacienta neaga.
Pacienta este vaccinata contra HVB. Conditiile de trai ale pacientei sunt
satisfacatoare.
Pacienta respecta regulile de igiena personala.
Pacienta consuma produse alimentare procurate de la magazine si din
gradina parintilor; bea apa din fintina.
Nu a suportat transfuzii de singe, interventii chirurgicale, ginecologice,
stomatologice, diverse interventii parenterale sau acupunctura, tatuaje,
interventii de ritual, alte manopere medicale sau habituale.

Examenul obiectiv:
Abdomenul indolor la palparea n regiunea epigastric. Marginea
ficatului se afl la 1.5-2 cm sub arcul costal drept, este ascuit, suprafaa
neted. Nuanta subicterica a pielii pe abdomen,piele uscata pin la
descuamare.
Limitele ficatului dup Kurlov: 12x10x7. Splina fara modificari
Ameliorarea starii la aparitia nuantei subicterice a pielii, sclerelor.
Presupunem urmtorul diagnostic prezumtiv: Hepatit viral acut tip A
Pentru precizarea diagnosticului i alegerea tacticii terapeutice optime se
cere efectuarea unui ir de investigaii instrumentale i de laborator.
rezultatele investigailor efectuate:

- Intensitatea sindromului de intoxicaie slab manifestat

- Sindromul hemoragic present moderat

- Factori agravani nu prezint


Criterii de laborator:
Bilirubina total = 19,3
conjugata =5,2mol/l,
libera=14,1 mol/l,
ALAT= 546,0 U/l,
ASAT=200,0 U/l,
test protrombinic= 57%.

Marcherii virali:

HbsAg negativ

Anti-HAV IgM - negativ

Anti HAV Ig G sumar negativ

Stabilim diagnosticul clinic: Hepatita viral acut de tip A.Forma


tipica icterica. Gravitate medie

TRATAMENT:

- repaos la pat, cu excluderea surmenajului fizic i psihic pe toat


perioada icteric;
- respectarea regulilor igienico-sanitare de ctre pacient
(dezinfectarea minilor), igiena oral, a tegumentelor i mucoaselor;

- alimentaie raional: fracionat de 5 ori/zi;

- dieta numarul 5 dup Pevzner (va contribui la normalizarea funciei


ficatului):
- coninut normal de proteine, glucide i limitarea moderat a lipidelor
(n special, a celor greu digerabile);
- coninut sporit de substane lipotropice, celuloz, pectine i lichide;
- bucatele se vor prepara fierte sau coapte;
- se vor exclude alimentele bogate n substane extractive, colesterol,
acid oxalic, uleiuri eterice, substane nocive care apar la prjirea n
ulei n urma oxidrii acestiua, de asemenea, se vor exclude bucatele
foarte reci;
- pentru nceput, nu se va fora ingestia, pacienta va consuma dup
plac i toleran supe, iaurt degresat, lapte, fructe (exceptie:
cpuni, fragi, nuci verzi, nici sucuri i compoturi din ele), legume
(excepie: castravei, conopid, varz, vinete);
- dup 2-3 zile se va aduga brnza degresat de vaci;
- cnd vor ncepe s regreseze simptomele se va introduce carnea
slab de pasre, vit, pete;
- oule i smntna se vor introduce dup dispariia icterului.
- se vor consuma minim 2-3 l de lichide n zi;

Tratament medicamentos:
20-25 zile
Tratament conform protocolului clinic national..
Vitaminoterapie
Revit -2-3 drajeuri in zi
Acid ascorbic50-100mg 2-3 ori pe zi per os
sol. Glucoz 5% 250ml, n perfuzie, 3 zile;
Sol. Clorura de sodiu 0,9%
Ringer lactat/Lactasol 30-50ml/kg in 24h timp de 3 zile

EVOLUIA ZILNIC:
09.01.17
Starea general de graviditate medie. Pacienta acuz: slabiciune
general, pofta de mncare e scazut.
Constiina clar, sclerele i tegumentele uor icterice, erupii i prurit
absent. Limba umed, sabural. Respiraie vezicular, abdomenul la
palpare moale, suplu, dolor n epigastrul. Ficatul + 2 cm. Semnul
Giordano - negativ. Urina hipercrom. Temperatura 36,9 C. Tensiunea
arterial: 110/60 mmHg, Puls: 80 b/min.
De prelungit tratamentul conform fiei de indicaii.

10.01,17
Acuzle pacientei: fatigabilitate uoar . Obiectiv- stare general de
graviditate medie, n dinamic cu mbuntire. Tegumentele sunt
subicterice, cu descuamari in regiunea abdomenului. Limba umed,
saburat. Zgomotele cardiace rimtice, clare. Abdomenul e moale, sensibil
n regiunea epigastric. Ficatul +2 cm. Diureza adecvat.
Temperatura normal. TA 110/80 mmHg, Ps 70 b/min.
De continuat tratamentul conform foii de indicaii.

11.01.17
Starea general satisfctoare, n continu ameliorare. Pacienta nu
prezint acuze. A aprut pofta de mncare, tegumentele sunt cu nuanta
subicterica, uscate cu portiuni de descuamare. Zgomotele cardiace
rimtice, clare. Abdomenul e moale, sensibil n regiunea epigastric. Ficatul
+2 cm, splina nu se palpeaz. Scaunul i diureza sunt adecvate, fr
particulariti. Temperatura 36,7 C. TA 110/70 mmHg, Ps 70 b/min.
De continuat tratamentul conform foii de indicaii.

Epicriza de externare
Pacienta Bivol Alina, n vrst de 10 ani, domiciliat n r-nul Ialoveni,
sat. Costesti a fost internat la 05.01.2017, ora 11:53, la Spitalul Clinic de
Boli Infecioase T. Ciorb, n secia 7, salonul 6.
. Acuzele prezentate la internare:
La internare:
Sindromul astenovegetativ = slabiciune generala
=astenie
=adinamie
=scaderea capacitatii de lucru
=fatigabilitate
Sindromul dyspeptic =reducerea poftei de mincare
=vome cu continut alimentar/apos

Sindrom algic =dureri pronuntate in regiunea epigastrica

La ziua curatiei:
Slabiciune generala
Pofta de mincare scazuta
Pacienta a fost investigat clinic i paraclinic:
Abdomenul dolor la palparea nregiunea epigastric. Marginea ficatului se
afl la 2 cm sub arcul costal drept, este ascuit, suprafaa neted.

Limitele ficatului dup Kurlov: 12x10x7.

Rezultatele investigaiilor efectuate la Spitalului Clinic de Boli Infecioase


T. Ciorb:
07.01.2017

Bilirubina total = 19,3 mol/l

conjugata =5,2 mol/l

libera= 14,1mol/l

ALAT= 546,0 U/l

ASAT= 200,0 U/l

Proba cu timol 16,6%.

Test protrombinic 57%.


Concluzie: Prezenta sindromului citolitic si hepatopriv.

Marcherii virali: 07.01.17


HbsAg negativ
Anti-HAV IgM - negativ
Anti HBc sumar negativ
Anti HBc Ig M negativ
Anti HCV sumar negativ

Stabilirea gravitii:
Intensitatea sindromului de intoxicaie slab manifestat
Sindromul hemoragic hemoragie nazala
Factori agravani nu prezint
Criterii de laborator:
Bilirubina total = 19,3
conjugata =5,2mol/l,
libera=14,1 mol/l,
ALAT= 546,0 U/l,
ASAT=200,0 U/l,
test protrombinic= 57%.

In urma consultarii si examinarii obiective si investigatiilor


efectuate in Spitalul Clinic T. Ciorba sa stabilit diagnosticul
clinic: : Hepatita viral acut de tip A.Forma tipica icterica. Gravitate
medie
In baza diagnosticului clinic,pacienta a urmat tratamentul:

- repaos la pat, cu excluderea surmenajului fizic i psihic pe toat


perioada icteric;
- respectarea regulilor igienico-sanitare de ctre pacient
(dezinfectarea minilor), igiena oral, a tegumentelor i mucoaselor;
- alimentaie raional: fracionat de 5 ori/zi;

- dieta numarul 5 dup Pevzner (va contribui la normalizarea funciei


ficatului):
- coninut normal de proteine, glucide i limitarea moderat a lipidelor
(n special, a celor greu digerabile);
- coninut sporit de substane lipotropice, celuloz, pectine i lichide;
- bucatele se vor prepara fierte sau coapte;
- se vor exclude alimentele bogate n substane extractive, colesterol,
acid oxalic, uleiuri eterice, substane nocive care apar la prjirea n
ulei n urma oxidrii acestiua, de asemenea, se vor exclude bucatele
foarte reci;
- pentru nceput, nu se va fora ingestia, pacienta va consuma dup
plac i toleran supe, iaurt degresat, lapte, fructe (exceptie:
cpuni, fragi, nuci verzi, nici sucuri i compoturi din ele), legume
(excepie: castravei, conopid, varz, vinete);
- dup 2-3 zile se va aduga brnza degresat de vaci;
- cnd vor ncepe s regreseze simptomele se va introduce carnea
slab de pasre, vit, pete;
- oule i smntna se vor introduce dup dispariia icterului.
- se vor consuma minim 2-3 l de lichide n zi;

Tratament medicamentos:
20-25 zile
Tratament conform protocolului clinic national..
Vitaminoterapie
Revit -2-3 drajeuri in zi
Acid ascorbic50-100mg 2-3 ori pe zi per os
sol. Glucoz 5% 250ml, n perfuzie, 3 zile;
Sol. Clorura de sodiu 0,9%
Ringer lactat/Lactasol 30-50ml/kg in 24h timp de 3 zile
In urma tratamentului administrat ,s-a observat imbunatatirea starii
pacientei Bivol Alina care externata la 17.01.17. fara acuze ,in starea
generala satisfacatoare.

PROGNOSTIC:
Prognosticul de via i de munc este favorabil.

RECOMANDRI:
Respectarea igienei personale, igienei locuinei i locului de munc;
Respectarea depozitrii i pregtirii alimentelor, splarea fructelor i
legumelor nainte de ntrebuinare;
Se contraindic grsimile prjite, sosurile, conservele i alcoolul 6
luni de la debutul hepatitei.
Limitarea efortului. Eliberarea de la educatia fizica timp de 3 luni.
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
N.Testemitanu din Republica Moldova

Catedra de Boli infectioase ,tropicale si


parazitologie
ef de catedr- profesor universitar, d. h. . m.,T.Holban

Conductorul grupei- Iarovoi L.P. Asistent universitar.

Foaie de observatie

Curator-studenta: Rata Veronica gr 1125


Facultatea Medicina Generala.

Chisinau 2017