MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________
Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia
Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro
Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

Domnule Director,

Subsemnatul(a)nscut() la data de
.,cu domiciliu stabil n localitatea....
str.., nr, bl., sc ap
sector/jude.telefon..
absolvent al ....,cu
diploma serianr...membru(a)avnd
specialitatea.confirmat specialist/principal prin OMS nr. ./
...,cu grad tiinific .,doctor n tiine
..,doctorand doctorat ,.angajat
(a) la .v rog a-mi elibera Autorizaia de Liber
Practic pe funcia de ..........................................................................

Data: Semntura:
Anexez alturat:
o 1..Diplom de studii - copie i original
o 2.Diplom de master copie i original
o 3.Avizul de la Ordinul Biologilor, Biochimitilor, Chimitilor- original
o 4.Adeverin de confirmare n specialitate/ grad principal/specialist; titlul de doctor ; alte grade
tiinifice - copie
o 5.Documente din care s reias specialitatea i vechimea n specialitate : adeverin de la locul de
munc n original; .contract prestri servicii, cartea de munc copie
o 6. Act de identitate BI/CI - copie
o 7.Certificat de cstorie/divor- copie
o 8.Certificat de sntate (tip A5) - original valabil 2 luni
o 9.Certificat cazier judiciar original valabil 6 luni
o 10.Autorizaia de liber practic veche original (dac este cazul)
 MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI
____________________________________________________________________________________
Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia
Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro
Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro
* Cerere Autorizaie de liber practic biolog, biochimist, chimist, fizician