FORMULAR DE NSCRIERE

Trimitei formularul completat i dovada plii pe email, la:

sorina.hasu@hospice.ro(asistenti medicali Braov), corina.doba@hospice.ro (asistenti medicali Bucureti),
laura.iosub@hospice.ro (organizaional Braov), flavia.hurducas@hospice.ro (multidiciplinar Braov)

Numele, iniiala tatlui, prenumele

..............................
Data naterii (anul, luna, ziua) . Localitatea
Judeul.........................
C.I. seria Nr. ............... eliberat de. la data de
.................
Domiciliul: Str.
...........................LocalitateaJudeul..
Tel. Mobil. .................. Fax. .......... E-mail
.......

ncadrat la .

in funcia de..
..
Adresa ..Localitatea
..Judeul..
Tel. .. Fax. .. E-mail
....

Unitatea de invmnt absolvit .

in anul
Localitatea.Judeul
..
Specializarea .
.
Alte cursuri de perfecionare
absolvite.
.
.


______________________________________________________________________________

Doresc sa ma nscriu la
cursul ............................................................................................................
Perioada...............................................................................................................
...............................
Am mai participat la cursul/cursurile organizate de HOSPICE Casa Sperantei
(enumerati)..............
.............................................................................................................................
................................

Solicit cazare la Centrul de Studii Brasov

*Contributiile pentru cazare constituie donatii in beneficiul pacientilor
fundatiei, pentru care putem elibera numai chitanta donatie.
Sosire (data, ora, nr persoane):....................................
Plecare (data, ora, nr persoane):..................................

Data completarii: Semntura: