Atat functia endocrina, cat si histogeneza acestor tumori isi gasesc explicatia in

evolutia embriologica a ovarului. Ovarul este alcatuit dintr-o substanta medulara

centrala si una corticala reprezentata orun foliculi ovarieni, corticala fiind acoperita
de epiteliu ovarian. Acest epiteliu care se afla in continuarea mezolteliului ovarului
reprezinta originea carcinoamelor epiteliale ovariene obisnuite. Substanta corticala
e alcatuita din foliculi ovarieni asezati intr-o stroma conjunctiva. Foliculii contin
ovogoniile sau celulele sexuale inconjurate de numeroase celule satellite , denumite
celule foliculare. Celulele germinale, sau celulele sexuale au originea embriologica
din celulele epiteliului ceiomic primitiv, care se insinueaza ca niste muguri in
mezenchimul subiacent in stadiul indiferent al gonadei , unde prolifereaza sub
forma de cordoane sexuale. Aceste celule din cordoanele sexuale vor produce
diferentiere in celulele mezenchimale vecine, ducand la aparitia celulelor
granuloase in gonada feminina, respectiv celule Sertoli in cea masculina. Tot tesutul
mezenchimal reprezinta prin inductie si diferentiere originea celulelor tecale in
gonada feminine si a celulelor Leydig in cea masculine. Exista situatii in care
diferentierea gonadei embrionare este incompleta , si atunci in hilul ovarian mai
exista vestigii ale testiculului primitive sub forma unor celule Leydig testiculare care
secreta androgeni. Foliculii ovarieni din alcatuirea corticalei ovarului se afla in
diverse stadia evolutive : in stadiul de folicul matur, sau folicul veziculos, celula
germinala (ovocitul) este inconjurat de un strat format din celule granuloase , care
la randul lui este inconjurat de teaca foliculului , ce prezinta o tunica interna cu
celule tecale si una externa, conjunctiva. Celulele tecale si cele granuloase sunt
hormono secretante. Din celulele granuloase isi au originea tumorile cu celule
granuloase. Din celulele tecii interne se formeaza androblastomul , sau tumora cu
celule Sertoli-Leydig. Tot aici isi are originea si tumora cu celule lipoide. Tecomul se
formeaza din celulele tecii externe. Din celulele germinale se formeaza seminomul
ovarian, sau disgerminomul. Tumora de sinus endodermal sau carcinomul embrionar
al ovarului iau nastere din vestigiile embrionare ale testiculului primitive localizate
in hilul ovarian. Din punct de vedere anatomopatologic, aceste tumori se clasifica
dupa indicatiile OMS.

TUMORA CU CELULE GRANULOASE

Tumora cu celule granuloase, alcatuita din celule granuloase associate in
unele cazuri cu un amestec de celule tecale, face parte din categoria tumorilor
fertilizante, datorita faptului ca celulele tumorale secreta cantitati crescute de
hormone estrogeni.
Clinica : totalitatea tumorilor granuloase alcatuiesc un procent de aproximativ 5%
din totalitatea tumorilor ovariene. Istoria lor naturala descrie o simptomatologie
nedureroasa, cu un potential malign destul de scazut, avand in vedere recidivele
aparute uneori la multi ani dupa tratament. Supravietuirea la 10 ani este in general
de aproximativ 80%, desi s-au raportat decese in randul acestor paciente, in
cazurile cu metastaze. S-a observant ca dimensiunea tumorii nu este direct
proportional cu gradul de hiperestrogenism, ba dimpotriva, tumorile mari se pare ca
sunt inactive hormonal. O mica parte din aceste tumori, de aproximativ 5%,
debuteaza in copilarie , avand ca simptomatologie o menarha timpurie asociata cu
un nanism hiperovaric,incadrata in sindromul de pseudopubertate precoce. Insa,
cea mai mare parte a tumorilor debuteaza in perioadas reproductive a femeii,
simptomele cele mai frecvente fiind: amenoreea, anovulatia, hipersecretia de
mucus cervical si hipertrofia endometrului glandulochistica , associate cu valori
crescute in sange si urina ale estrogenului. Alte semne si simptome care pot fi
intalnite sunt reprezentate de:

Hipermenoree cu menoragii
Mastodinie si adenoza mamara
Erotizare marcata
Tulburari psihice si neurovegetative
Retentie hidrica
Infertilitate

Atunci cand tumora apare in menopauza , apar frecvent metroraragii , mastodinii

cu angorjarea sanilor, frotiu vaginal citohormonal cu asoect de impregnare
estrogenica si proliferare endometriala care va duce in final la aparitia unui
adenocarcinom de endometru.
Punctul principal in jurul caruia se va construi diagnosticul e reprezentat de
hiperestrogenism, cu dovada originii tumorale , si anume: ovariana, cortico-
suprarenaliana sau diencefalica. In momentul obiectivarii unei tumori ovariene,
laparotomia devine obligatorie.
Tratamentul este chirurgical, iar amploarea exciziei (a exerezei) se stabileste in
functie de :

Paritate
Varsta
Posibilitatea evolutiei maligne
Leziuni prezente asociate

Astfel, daca pacienta are sub 40 de ani, iar tumora este unilaterala, (cea mai
frecventa situatie intalnita), anexectomia unilaterala este de electie. Rareori se
recurge la terapii aditionale , intrucat incidenta bilateralizarii este redusa. Prin
urmare, daca tumora este descoperita bilateral, sau extinsa la alte structuri din
vecinatate si mai ales daca pacienta are peste 40 de ani, se aplica aceeasi
atitudine terapeutica ca si in cazul adenocarcinomului ovarian, si anume
anexectomie bilaterala, histerectomie extracapsulara totala, excizia
determinarilor secundare , in asociere cu un tratament complementar.
Factorii prognostici insemnati privind acest tip de tumora sunt reprezentati de:

Dimensiunea tumorala
Aspectul histologic al tumorii
Gradul de diferentiere
Aria de contaminare tumorala
Rolul chimioterapiei in managementul tumorii cu celule granuloase este slab
documentat datorita numarului mic de paciente studiate. De asemenea,
exista rapoarte privind efectul favorabil al hormonului polipeptidic inhibina.

ANDROBLASTOMUL
Androblastomul este o tumora formata din celule Sertoli si Leydig , care
manifesta frecvent capacitatea de a secreta hormoni androgeni, intrucat sunt
celule cu o diferentiere spre structurile testiculare. Comportamentul clinic al
acestor tumori este direct proportional cu diferentierea lor , cele slab
diferentiate prezentand un comportament malign. Aceste tumori sunt in
general tumori solide, mici, netede, cu un comportament mai agresiv decat al
celor cu celule granuloase . De multe ori , in momentul diagnosticului,acestea
invadeaza capsula si se extind la structurile vecine intra-abdominale. Cu
toate acestea, foarte rar dau metastaze la distanta. Atat intenstitatea
activitatii androgene cat si malignitatea sunt corelate cu gradul de
diferentiere al acestor tumori. Astfel, tipul slab diferentiat are aspect
sarcomatos si manifesta malignitate locoregionala si activitate endocrina cu
efecte virilizante. Tumorile bine diferentiate nu au in alcatuire si celule Leydig,
ci doar Sertoli, si formeaza adenomul tubar Pick care este benign, rar si lipsit
de activitate endocrina.
Se remarca o categorie speciala, mixta,de tumori mezenchimale alcatuite
atat din celule Leydig , secretante de testosteron, cat si din celule granuloase
secretante de estrogeni , tumori care poarta numele de ginandroblastom. De
obicei, aceste tumori manifesta predominant componenta masculinizanta,
deci vor exprima un sindrom de virilizare. Clinica si tratamentul sunt similare
cu cele ale androblastomului.
Clinica
Varsta medie de aparitie a androblastomului este de 20-30 de ani,
manifestand o simptomatologie dependenta de intensitatea activitatii
androgene ( vezi tabel )

Masculinizare Hirsutism
Seboree
Hipoertrofie musculara
Hipertrofie clitoridiana
Pigmentarea labiilor mari
Defeminizare Disparitia adipozitatii ginoide
Amenoree
Hipotrofie uterina
Atrofia glandelor mamare
Hipoplazia labiilor mici
 Dupa extirparea tumorii simptomele intra in regresie, femeia putand duce o
sarcina pana la sfarsit. Punctul de plecare al diagnosticului este reprezentat
de sindromul de virilizare, cu cautarea sursei de androgeni .Diagnosticul este
confirmat prin localizarea tumorii anexiene.
Tratamentul este chirurgical, si este dependent de varsta debutului bolii.
Astfel, inainte de 14 ani, androblastoamele au o evoluie mai putin maligna si
este de preferat anexectomia unilaterala. In perioada reproductiva a femeii se
va lua decizia intre anexectomie unilaterala si cea bilaterala , asociata cu
histerectomie in functie de constatarile intraoperatorii. In perioada
premergatoare menopauzei, si imediat dupa aceasta, se va practica
anexectomie bilaterala , urmata de histerctomie totala. Au fost studiate
asocierile de chimioterapice (Vincristina, Ciclofosfamida,Dactinomicina) in
cazul pacientelor cu recidiva locala, si s-a remarcat un raspuns complet prin
aceasta schema de tratament, insa cu o toxicitate destul de marcata.

DISGERMINOMUL
Disgerminomul, sau seminomul ovarian reprezinta mai putin de 2% dintre
toate cancerele ovariene. Din punct de vedere citologic este similar cu
seminomul testicular , si prezinta asemanari si din punct de vedere al istoriei
naturale. In proportie de 90% sunt unilaterale, cu tendinta de a fi localizate.
Caile de propagare sut reprezentate de limfatice, in ganglionii paraaortici.
Particularitatea tumorii este aceea de a fi foarte radiosensibila, si prezinta ,
de asemenea, posibilitatea de asociere a chimioterapiei, care prezerva
functia ovariana si capacitatea reproductiva .
Disgerminomul apare frecvent in decada a 2-a de viata si se poate localiza nu
numai in ovar, ci oriunde de-a lungul traiectului de migrare a celulelor
germinale in perioada embrionara(retroperitoneu, mediastin). Rata
malignitatii acestor tumori este ridicata, asemanatoare celei a carcinoamelor
epiteliale. Intraoperator, daca se produce ruperea unei tumori incapsulate,
evolutia acesteia devine maligna.
Clinica acestui tip tumoral este saraca, uneori singurul simptom fiind o durere
acuta, cauzata de ruperea capsulei, secundara cresterii tumorii. In schimb,
diagnosticul se poate suspecta in prezenta unei tumori abdominale , mai ales
daca asociaza si tulburari de ciclu menstrual.
Unicitatea digerminoamelor este reprezentata de:

Radiosensibilitate ridicata
Rata mare de curabilitate
Frecventa bilateralizarii este mai mare decat a altor tumori ovariene
In cazul in care acest tip de tumora este unilaterala, vindecarea apare printr-o
chirurgie limitata. Se practica anexectomie unilaterala, dar se preleveaza
biopsii ganglionare pelviene si paraaortice, in vederea stadializarii( ca in
carcinomul ovarian epitelial). Daca tumora unilaterala nu prezinta
intreruperea capsulei, si niciun alt element de malignitate, atunci nu se indica
nici o alta terapie postoperatorie.Intraoperator , ovarul contralateral trebuie
examinat foarte atent. Daca se suspicioneaza o afectare a acestuia, se va
sectiona bivalv si se vor recolta biopsii in vederea examinarii. Implicarea
ambelor ovare implica o anexectomie bilaterala. Paradoxal, desi sunt
sensibile la doze modeste de iradiere , majoritatea acestor tumori sunt
tratate acum prin polichimioterapie.
Daca uterul nu este invadat tumoral, atunci nu este indicata indepartarea
acestuia, intrucat o fertilizare in vitro cu un ovul donor da posibilitatea femeii
de a purta o sarcina. In cazul bolii metastatice, este necesara o chirurgie
citoreductiva completa. Rata supravieturii globale prin chirurgie singulara
pentru toate stadiile este de aproximativ 85%, insa recidivele apar destul de
frecvent. Tratamentul adjuvant este reprezentat de radioterapia externa pe
hemipelvisul ipsilateral cu ecranarea ovarului contralateral si a capului
femural, precum si pe ganglionii paraaortici sau de iradierea abdominala
totala, conform tehnicii moving-strip.
Desi disgerminoamele sunt foarte sensibile la radioterapie, oferind astfel rate
inalte de vindecare, pacientele tinere isi pierd functia ovariana si devin de
obicei sterile dupa iradierea abdominala. Astfel, rezultatele excelente ale
chimioterapiei in randul pacientelor cu disgerminom au determinat
cercetatorii sa considere aceasta terapie prioritara ,comparativ cu
radioterapia. In disgerminom, studiile efectuate arata ca Cisplatinul este
chimioterapicul de electie. Radioterapia ramane rezervata pacientelor cu
boala persistenta post chimioterapie.

CARCINOMUL EMBRIONAR
Carcinomul embrionar se intalneste rar la nivelul ovarului.Este asemanator
din punct de vedere histologic cu cel testicular, si asociaza nivele ridicate ale
alfa-fetoproteinei si ale hormonului corionic gonatrop.

TUMORA DE SINUS ENDODERMAL

Tumora de sinus endodermal (sau tumora sacului vitelin) este similara
anatomopatologic cu orhioblastomul infantil al testiculului. Aceasta este
caracterizata printr-un aspect reticular , prezentand patognomonic corpii
Schiller-Duval, precum si depuneri de hialin atat intra, cat si extra celular.
Tumora de sinus endodermal, precum si carcinomul embrionar sunt tumori ce
prezinta o agresivitate ridicata , care metastatazeaza hematogen.
Tratamentul de electie al acestor tip de tumori este reprezentat de
chimioterapie, chirurgia singulara fiind ineficienta, producand o rata a
supravietuirii la 2 ani de doar 16%. Imbunatatirea ratei de supravietuire s-a
obtinut prin polichimioterapie, care a diminuat considerabil rata de esec
aparuta doar prin efectuarea chirurgiei. Pentru tumorile limitate la un singur
ovar se practica anexectomie unilaterala , in cazul pacientei tinere. Consensul
 general este acela ca indiferent de stadiu, toate pacientele trebuie tratate
prin chimioterapie. Iradierea nu face parte din managementul acestui tip de
tumori, intrucat s-a dovedit a fi ineficienta.

TERATOMUL OVARIAN MALIGN

Teratomul malign ovarian este o tumora foarte rara, cu celu;e germinale, dar
letala. Mai mult de jumatate dintre pacientele ce prezinta acest tip de tumora
au mai putin de 20 de ani. Rareori este bilateralizata. Diferentierea
histologica a tumorii este cea care confera prognosticul. Inainte de folosirea
polichimioterapiei, chirurgia agresiva era metoda de electie prin care erau
tratate pacientele ,urmata de monochimioterapie sau iradiere, insa foarte
putine dintre ele supravietuiau. In prezent, tratamentul de electie este
reprezentat de polichimioterapie. Rezultatele preliminare ale unui studiu
recent arata ca 50 din 52 de paciente cu stadiul I,II sau III si cu rezectie
completa a bolii sunt considerate libere de boala dupa 3 cicluri de
polichimioterapie.

CORIOCARCINOMUL OVARIAN
Reprezinta mai putin de 1% dintre tumorile ovariene. Prognosticul este
extrem de slab, cu rate de supravietuire pe termen lung foarte mici. Totusi,
chimioterapia este tratamentul de electie pentru tumorile trofoblastice.

SARCOAMELE OVARIENE
Tumorile ovariene mezenchimale pot avea origini diverse si sunt foarte rare.
Se considera ca tumorile de tesut fibros fac parte din spectrul
fibrotecoamelor si, drept urmare ar avea origine gonadala stromala specifica.
Pe baza omologiei cu tumorile care apar mai frecvent in uter , tumorile de
tesuturi musculare sunt incluse in grupul tumorilor mulleriene
mezenchimale. Cu privire la restul tumorilor mezenchimale, se considera ca
ele apar direct din acele elemente ale ovarului nelegate de functia specifica
gonadala , cum ar fi vase, nervi, tesut conjunctiv si celule limfoide. Alte
posibilitati histogenetice cuprind :
Originea teratomatoasa monofiletica ( considerata pentru carcinoidele
ovariene si struma ovarii)
Transformarea secundara maligna aparuta in teratoame
Predominanta componentei sarcomatoase in tumorile mixte mulleriene sau in
cele cu celule Sertoli-Leydig.
Tratamentul primar este chirurgical, reprezentat de histerectomie si anexectomie
bilaterala pentru toate categoriile de varsta. Pentru tumorile slab diferentiate ,
recidivate sau reziduale , s-au utilizat cu mai mult sau mai putin succes
,radioterapia si polichimioterapia (Vincristina, Adriamicina,Ciclofosfamida)

TUMORILE METASTATICE IN OVARE

Ovarul pare a fi un teren fertil pentru metastaze, de aceea aproximativ 10-30%
din totalitatea cancerelor ovariene raportate sunt metastatice.
Din punct de vedere teoretic, orice cancer poate avea determinari secundare in
ovare