Astmul bronic la copil

CURS III AMG

SL Dr. Luminita Dobrota
 Definiie

Obstrucie bronic reversibil spontan sau

indus, datorat hiperreactivitii bronice
(congenitale i/sau dobndite) la o varietate de
stimuli (aer rece, infecii, alergeni etc.) i
condiionat de inflamaia cilor aeriene n care
sunt implicate celule, mediatori chimici, citokine i
chemokine
 Prevalen
variaz de la 5 la 15%

8-10% n cele mai multe din rile dezvoltate (hygyene hypothesis)

cea mai comun boal cronic;

300 milioane

250.000 decese/an

1 % din DALY (disability-adjusted life year) = numarul de ani de sanatate

pierduti datorita unei afectiuni

nc insuficient de precoce i corect diagnosticat;

pediatrul (dar nu numai) este cel mai ndreptit s susin c Wheezing-
ul Astm, dar nu trebuie uitat c cea mai frecvent cauz de wheezing
este astmul.

tratament incorect sau tardiv adresat direct inflamaiei;

 Particulariti la copil
desi etiopatogenia astmului este comuna atat la adult cat si la copil,
procesele de crestere si dezvoltare fizica si cognitiva, efectele adverse
ale astmului si tratamentului acestuia sunt diferite la copil fata de adult
(teofilina, glucocorticoizii, betaagonistii se metabolizeaza mai rapid la
copil decat la adult)
atribuirea simptomatologiei unei infecii (bronit /broniolit)
simptomatologia evocatoare de obstrucie bronic este uneori mai
greu decelabil la copil
fenotipuri astmatice in functie de varsta (sugar, prescolar, scolar,
adolescent)
efectuarea testelor funcionale respiratorii este mai greu de realizat
la copilul mic
nu exista unelte specifice si markeri surogati pentru diagnosticul
astmului in copilarie (diagnostic stabilit dupa urmarire de lunga durata
si diagnostic diferentiat extensiv)
 Patogenie
astmul bronsic = boala multifactoriala:
HIPERREACTIVITATE BRONSICA
perturbarea homeostaziei bronsice (98 % din copiii astmatici)
homeostazie bronsica = echilibrul intre sistemul bronhoconstrictor si cel
bronhodilatator
FACTORI DECLANSATORI
PREDISPOZITIE GENETICA pentru BOALA ATOPICA
polimorfism genetic situat pe bratul lung al cromozomului 11
gena complexului HLA (cromozomul 6p21.3)
gena receptorului de inalta afinitate pentru IgE (cromozomul
11q13)
gena pentru lanturile receptorului celulelor T (cromozomul
14q11.2)
grupul de gene pentru citokine (cromozomul 5q31.33)

se deruleaz n mai multe etape:

1. Sensibilizarea primar
2. Reacia inflamatorie faza precoce
3. Reacia inflamatorie faza tardiv
4. Remodelarea bronic
 1.Sensibilizarea primar
(pneumalergen)

Sensibilizarea primar se iniiaz la nivelul cilor respiratorii odat cu preluarea

pneumalergenului de ctre mDC (celula dendritica celula prezentatoare de antigen). Dupa
preluare si procesare (cuplare cu o molecula HLA), mDC devine celula purtatoare a complexului.
Parasesc plamanii si ajung in nodulii limfatici regionali unde vin in contact cu LT nave. Prin
semnalele primite de la celula dendritica (recunoastere sau nerecunoastere a PAMP - molecule
specifice de provenienta microbiana), limfocitele T nave se vor diferentia in limfocite Th1 (sub
influenta IL12 si interferon) sau Th2 (sub influenta IL4)
 1. Sensibilizarea primar

Limfocitul Th2 activat coopereaz cu limfocitul B care va media sinteza de

imunoglobuline IgE. Imunoglobulinele IgE se fixeaz pe receptorii FcRI ai
mastocitelor i bazofilelor , vor induce degranularea acestora.
2. Reacia inflamatorie faza precoce

(memorie imunologica)
(pneumalergen)

bronhoconstricie,
hipersecreie de mucus,
vasodilataie cu edem i stimularea cilor nervoase aferente.
 Antigen

YY
Ca
++
EFECTE TARDIVE:
S=S
- proteina bazica majora (eozinofile)
S=S
- proteaza lizozomala (neutrofile)

ACID ARAHIDONIC:
RE

PG; EP; PC; T leucotriene

Ca++

Ca++
Ca++ FOSFATIDIL aciltransferaza
COLINA PAF
 3. Reacia inflamatorie faza tardiv
Celula central = eozinofilul
activarea celulelor din epiteliul
respirator prin moleculele de aderen
(ICAM-1, caderina E, CD44, integrinele
beta1 i beta2);
celulele epiteliului respirator vor elibera
citokine i chemokine (eotaxinele 1 i 2;
RANTES; IL1, IL6, IL8, GM-CSF) ce ajung
n circulaie;
are loc stimularea i eliberarea n
circulaie a leucocitelor i a
precursorilor lor medulari (mielocite i
metamielocite difereniate spre anumite
linii celulare);
activarea moleculelor vasculare de
adeziune determin fixarea leucocitelor
la endoteliile vasculare i migrarea lor
n spaiile perivasculare, recrutndu-se
astfel un mare numr de celule
proinflamatorii la nivelul cilor respiratorii

Migrarea eozinofilelor la locul inflamaiei cu accentuarea edemului cilor

respiratorii, a hipersecreiei de mucus i bronhospasmului.
4. Remodelarea bronic
Fenomenele patogenice descrise anterior au
ca i efect perpetuarea inflamaiei.
Inflamaia cronic favorizeaz remodelarea
bronic.

Remodelarea bronic va determina

diminuarea reversibilitii cilor
respiratorii sau ireversibilitate la medicaia
bronhodilatatoare.
 Diagnostic
5 criterii
Tuse recurenta/wheezing recurent
dispnee expiratorie recurenta
constrictie toracica recurenta
Excluderea celorlalte cauze de tuse/wheezing
Identificarea factorilor declansatori

anamneza
efort
infectie virala
fanere animale de casa
praf de casa
fum de tigare
polen
schimbari de temperatura
stress
aerosoli cu substante chimice

Imbunatatirea starii generale dupa tratament antiastmatic

Examen fizic pulmonar relevant, teste de diagnostic pozitive
 Diagnostic
Anamneza
debutul, vrsta la debut:
sesizabil de anturaj poate surveni dup mai muli ani, mai ales la cei la care
obstrucia nu a fost suficient de sever ca s produc wheezing
poate fi precedat de alte manifestri de tip atopic
numrul episoadelor de wheezing, manifestri atopice personale
sau n familie
intensitatea, durata simptomelor
rspunsul la eventuala terapie antiastmatic
corelarea simptomatologiei cu factori cunoscui ca fiind precipitani
pentru exacerbrile de astm: alergeni inhalai sau ingerai, infecii
virale, efort, atmosfer poluat
agravarea simptomatologiei seara sau noaptea
caracterul tusei, dac este: frecvent, mai intens seara sau
noaptea, indus i mai intens la efort sau plns
 Diagnostic

trebuie formulat i verificat suspiciunea de astm

la orice copil cu > 1 episod de wheezing dac
are istoric familial de atopie
are istoric personal relevant pentru alte condiii de
atopie: rinit alergic, dermatit atopic, alergie la
alimente
la orice copil cu mai mult de 2-3 episoade de
wheezing
 Diagnostic

examenul clinic la copilul mic, cu excepia exacerbrilor sau

atunci cnd hiperventileaz, nu furnizeaz la auscultaie date
relevante pentru sindrom obstructiv pentru c:
nu pot vehicula destul aer prin cile aeriene obstruate
nu pot produce secreie excesiv de mucus (cu excepia exacerbrilor
induse de infecii virale)
 Diagnostic Liniile Dennie Morgan

Examen fizic (pulmonar) relevant

rare raluri fine muzicale, echivalent de wheezing
aspect de facies alergic:
discrete edeme periorbitare i/sau eritem conjunctival;
prurit, rinoree apoas i congestie nazal;
crize de strnut;
hipertrofie i hiperemie amigdalian datorate respiraiei orale
polipoza nazal nu este uzual asociat cu astmul la copil i dac
este prezent trebuie corelat mai ales cu sinuzita cronic,
NSAID i fibroza chistic
dermatita atopic (rash pruriginos i umed mai ales n zonele de
flexie ale membrelor)
disfuncie tubar (ca expresie a rinitei alergice) cu frecvente otite
sau sinuzite
 Evaluarea severitii unei crize de astm la copil. Forme clinice de astm
Simptom Uoar Moderat Sever Dramatic
Dispnee moderat moderat, dar intens extrema
prezent n repaus
Tiraj discret moderat intens balans toraco-
abdominal
Astenie discret moderat intens extrem, tulburri de
contien
Coloraie normal paloare cianoz discret cianoz, transpiraii
Auscultaie sibilante sibilante torace destins, puin silenios, fixat n inspir
mobil
Frecvena puin >40/min (<2ani) > 40/min (< 2 ani) pauze respiratorii
respiratorie modificat >30/min (>2ani) > 30/min (> 2 ani)
Rspuns la rapid, stabil bun, dar uneori insuficient ca durat, mediocru
bronhodilatatoare scurt intensitate
PEF > 80 % 60-80 % < 60 % nemsurabil
SaO2 > 95 % 91-95 % < 90 % < 90 %

0 Dificultate in respiratie la efort intens

1 Lipsa de aer la mers rapid sau la urcare
2 Lipsa de aer ce determina mers mai lent sau oprire la mers normal
3 Oprit din mers dupa 100 metri sau dupa cateva minute de mers pe
Modified Medical Research Council (MMRC)
teren denivelat Dyspnea Scale
The MMRC Dyspnea Scale Assesses
4 Lipsa de aer care face mersul imposibil sau care apare la Patient's Level Of Dyspnea
activitate de camera (imbracat) By Deborah Leader, RN, About.com Guide
Updated January 13, 2010
 Teste de diagnostic
Teste functionale respiratorii
De ce le efectuam?
criteriu de diagnostic (masurarea gradului de obstructie bronsica)
criteriu de stabilire a gradului de severitate al astmului
criteriu de stabilire a controlului in astm
Cand le efectuam?
la stabilirea diagnosticului
anual, la copilul cu astm stabil sau ameliorat
posibilitatea scaderii dozelor (step down)
la nevoie, cu prilejul fiecrei vizite, la copil ocazionat de:
agravarea simptomelor;
necesitatea creterii dozelor (step up) sau de schimbare a terapiei
Spirometrie
Peak flow-metrie
Oxid nitric expirat (surogat al inflamatiei; managementul
corticoterapiei de tip controller)
Spirometrie
 Spirometrie

Particularitati la copil
copiii cu aceeai greutate pot avea diverse grade de dezvoltare i
cretere a plmnilor,
nu este neobinuit s vezi copii cu FEV1 90-100% din valoarea
prezis, dar cu wheezing i copii cu FEV1 70-80% din valoarea
prezis i care nu au astm
dificil de efectuat sub varsta de 7 ani
Obiective
obinerea unui FEV1 care s exprime cea mai bun valoare personal,
obinerea unui al 2-lea FEV1 la 20-30 minute dup inhalarea unui beta2
agonist
daca FEV1 postbronhodilatatie > 15 % din FEV1 prebronhodilatatie

reversibilitate sugestiva pentru diagnosticul de astm bronsic

 Spirometrie
Tehnica

Incidente
Contraindicatii
PEF <<< FEV1
 Spirometrie

normala boli pulmonare boli pulmonare

obstructive restrictive

Rezultate
 Spirometrie

Teste de hiperreactivitate bronsica

efectuarea lor este necesar la copilul cu astm n perioada de
remisiune n care testele funcionale pot fi normale
rar folosite la copil (sindrom bronhoobstructiv sever)
administrarea de histamin sau metacolin n doze crescnde
pn se obine o scdere a FEV1 cu 20%
dupa efort
alergare 6 minute sau pn la obinerea AV de 80% din maxim
efectuarea din nou a FEV1 la 2 minute dup efort va releva o
scdere a FEV1 cu > 15%
Spirometrie
 Peak flow-metrie (PEF)
masoara gradul de obstructie bronsica
poate fi efectuata la domiciliu, de catre pacient (self-management)
folosita zilnic, dimineata si seara, in aceleasi conditii
datele obinute se consemneaz pe un grafic personal,
agravarea astmului este sugerat de:
scderea PEF cu 15-20% din cea mai bun valoare personal sau
variaia cu > 20% ntre valorile nregistrate dimineaa i seara, 2-3 zile
consecutiv
acurateea PEF-lui folosit trebuie verificat periodic cu datele
furnizate de un spirometru

daca PEF postbronhodilatatie > 15 % din PEF prebronhodilatatie

reversibilitate sugestiva pentru diagnosticul de astm bronsic

 Alte investigatii
determinarea gradului de atopie
teste alergologice in vivo (teste cutanate);
panelul de alergeni testati difera in functie de
varsta, arealul local alergenic;
rezultatele difera in functie de calitatea
extractului alergenic, de administrarea recenta
de antihistamine H1, de device-ul folosit si de
tehnica punctionarii, de experienta
clinicianului);
repetare (anuala) in cazul unei testari negative
la un pacient simptomatic
teste alergologice in vitro (cand testarile in vivo
nu pot fi efectuate dermatita severa,
imposibilitatea discontinuarii tratamentului
antihistaminic sau reactie anafilactica la unui din
alergenii testati)
IgE totale serice
eozinofilie, eozinofile din sputa
radiografie pulmonara (la debut)
pentru diagnosticul diferential
Bronsiolita acuta Bronhospasm indus Tumora
CT
de efort mediastinala
Aspiratia de corp
strain intrabronsic CT Inel vascular

Displazia CT Chist pulmonar

bronhopulmonara

Bronsiolita Biopsie ecocardiografie MCC

obliteranta pulmonara ASTM BRONSIC
RGE
Diskinezia ciliara Diagnostic diferential
Deficit de alfa1
Bronsiectazia CT; bronhoscopie dozare alfa1AT antitripsina

Traheobronho- Deficit de IgA

malacia imunelectroforeza secretor

Pneumonia de
Epilepsie
aspiratie EEG
diencefalica
Sindrom de
F/C Iontoforeza hiperventilatie Wheezing recurent
 Clasificarea astmului bronsic dupa
severitate
Criterii de selecie Astm Astm Persistent
Intermitent Uor Moderat Sever
Simptome 2 zile/ >2 zile/spt- zilnic pe tot

ani = 70 %
%; 20-39 ani = 80 %; 40-59 ani = 75 %; 60-80
Valori normale FEV1/FVC: 08-19 ani = 85
sptmn mn, nu zilnic parcursul zilei
Treziri 2x/lun 3-4x/lun > 1x/ frecvente,
nocturne sptmn* 7x/sptmn
Utilizarea
BASA pentru 2 zile/ >2 zile/ de mai multe
controlul sptmn sptmn*** zilnic ori/zi
simptomelor**
Interferena cu limitare limitare
activitatea absent limitare uoar moderat extrem
fizic
- FEV1 ****
- FEV1 > 80% - FEV1 > 80% - FEV1 > - FEV1 < 60%
Funcia din VP din VP 60% dar < din VP
pulmonar 80% din VP
- raport - raport - raport - raport
FEV1/FVC FEV1/FVC FEV1/FVC FEV1/FVC
normal normal redus cu 5% redus > 5%
Riscul Exacerbri 0-1/an 2/an
de care s necesite Se vor lua n considerare gradul de severitate i intervalul de timp
exacer- COS de la ultima exacerbare.
bare Riscul anual de exacerbare este n relaie direct cu valoarea FEV 1.
Recomandri de Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4, 5
tratament n funcie de Cur scurt de COS
treapta de severitate La interval de 2-6 sptmni, evaluarea nivelului de control pentru
ajustarea terapiei
Clasificarea astmului bronic n funcie de severitate la pacienii 12 ani (dup
Legend: * dar nu n fiecare noapte; ** nu pentru prevenirea astmului indus de efort;
National Institute of Health`s National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
*** dar nu zilnic i nu mai mult de o dat/zi, n oricare zi; **** normal ntre
National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3:
exacerbri
Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma, p 344, figure 4-6)
 Clasificarea nivelului de control n
astmul bronic
Criterii de evaluare Control
bun parial absent
Simptome 2 zile/sptmn > 2 zile pe tot parcursul zilei
/sptmn
Treziri nocturne 2x/sptmn > 1-3x 4x/sptmn
/sptmn
Interferena cu activitatea absent limitare sever
Insuficien
limitare
fizic moderat
Utilizarea BASA pentru 2 zile/ > 2 zile de mai multe ori/zi
controlul simptomelor* sptmn /sptmn
FEV1 sau PEF > 80% din VP** 60-80% < 60%
ATAQ 0 1-2 3-4
ACQ 0.75 1.5 N/A
ACT 20 16-19 15
Exacerbri care 0-1/an 2/an
Risc de exacerbare

s necesite COS Se vor lua n considerare gradul de severitate i intervalul de timp

de la ultima exacerbare
Pierdere
progresiv funcia Evaluare pe termen lung
pulmonar
Treatment i Efectele secundare ale tratamentului pot fi uneori ngrijortoare;
efecte secundare vor fi luate n considerare n evaluarea general a riscurilor
Control bun Control parial Absena controlului
Meninerea treptei de Trecerea la o treapt Cur scurt de COS.
Recomandare de

severitate. Creterea superioar i Trecerea la o treapt

tratament

treptei, la nevoie, la 1-6 reevaluare dup 2-6 superioar (sau mai multe) i
luni, pentru meninerea sptmni. n cazul reevaluare dup 2 sptmni
controlului. unor efecte secundare n cazul unor efecte secundare
Scderea, la obinerea ngrijortoare - ngrijortoare se poate trece la
controlului, la 3 luni. tratamente alternative. tratamente alternative.
Evaluarea nivelului de control al tratamentului in astmul bronsic la pacientii 12 ani
(dup National Institute of Health`s National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007
National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3:
Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma, p 345, figure 4-7)
Legend: * nu pentru prevenirea astmului indus de efort; ** sau cea mai bun valoare
personal; Chestionar de evaluare a tratamentului n astm (ATAQ); Chestionar de
evaluare a controlului n astm (ACQ); Test de evaluare a controlului n astm (ACT)
 Tratament
obiective ale tratamentului
simptome minime sau absente n timpul zilei sau noptii
exacerbri minime sau absente
utilizare minim a beta2 agonitilor cu aciune de scurt durat (<1/zi)
PEF > 80% din cea mai bun valoare personal
efecte adverse ale medicamentelor minime sau absente
activitate normal i diminuarea la maximum a absenteismului colar
 Tratament
Medicatie tip reliever
se definete ca fiind medicaia folosit la nevoie pentru ameliorarea imediat a
simptomatologiei din astm
cea mai eficient este reprezentat de beta2 agoniti inhalatori cu aciune de
scurt durat
corticoterapia general de scurt durat
bronhodilatatoare anticolinergice
bronhodilatatoare - teofiline (inhib fosfat diesteraza)
Medicatie tip controller
se definete ca fiind medicaia ce trebuie administrat zilnic pentru prevenia crizelor sau
a simptomelor persistente i care ar trebui s controleze i procesul inflamator:
cromolyn i nedocromil sodic;
corticoizi (inhalator sau oral); corticoterapie inhalatorie - standard-ul de aur
beta2 agoniti cu aciune de lung durat;
antagoniti sau inhibitori de leucotriene;
asocieri;
preparate de teofilin cu aciune de lung durat.

Medicatie sistemica/inhalatorie/Ghiduri
Perspective
 Beta2 agonisti cu actiune de scurta durata
mod de aciune
stimulare 2 - acumulare AMPc - reducerea Ca mioplasmic - bronhodilataie
stabilizeaz membrana mastocitar
amelioreaz clearance-ul mucociliar
indicaii
medicaie linia I pentru tratamentul crizei de astm
pentru prevenirea atacurilor (crizelor) induse de efort
durata de aciune 4 - 6 ore
aciunea lor antiinflamatorie minim sau nul impune asocierea cu corticoterapie
riscuri, efecte secundare
folosirea lor timp ndelungat diminu controlul astmului, agravndu-l i facnd necesar
creterea medicaiei n cadrul terapiei de fond

efecte secundare reduse pentru preparatele inhalatorii: tahicardie, iritabilitate,

tremurturi, hipopotasemie
 Beta2 agonisti cu actiune de scurta durata
Salbutamol (Ventolin)
selectivitate 2 foarte nalt
inhaler = spray dozator presurizat = 100 mcg/puff
tablete = 0,002 g; 0,004 g
sirop = 0,040 g / 100 ml ( 2 mg/linguri a 5 ml)
posologie inhalatorie, la nevoie, maxim 6 x 2 puff/24 ore
nebulizare
sol. 0,5 % (5 mg/ml)
0,01 - 0,03 ml / kgc (max. 1 ml)/ priz; iniial la interval de o or, pn
la realizarea efectului i sub monitorizarea cardiac, apoi la interval
de 4 6 ore
posologie oral
0,2 0,3 mg/kgz/zi, n 2 3 prize
 Corticoterapia sistemica
mod de actiune
blocheaz eliberarea substanelor inflamatorii prin blocarea indirect a activitii 2
fosfolipazei (inhib Il5; PG)
crete numrul i afinitatea receptorilor adrenergici
previne remodelarea tisular
efect bronhodilatator direct
supresia generrii de citokine, recrutrii de eozinofile, eliberrii de mediatori ai
inflamaiei
corticoterapia general - principii
se folosete numai n terapia manifestrilor acute
posologie nalt (2 mg/kgc/24 ore)
cur scurt (5 - 10 zile)
prednison, 2 mg/kgc/zi n serviciul de urgen, apoi 1 mg/kgc/zi, 5 zile
solumedrol (metilprednisolon), 1 - 2 mg/kgc la interval de 6 ore
HHC, 5 mg/kgc la 6 ore interval
dac s-au administrat mai mult de 4 cure scurte de steroizi pe parcursul unui
an, n caz de stress (intervenie chirugical) se indic o cur scurt de
glucocorticoizi, pre-, intra si post eveniment cauzator de stress
 Teofilina
mod de actiune
inhib fosfatdiesteraza, induce acumularea de AMPc = efect bronhodilatator
inhib circulaia Ca++ n i din celul
antiinflamator, imunomodulator la nivele plasmatice sczute (5 - 10 mg/l)
efecte secundare chiar la doze terapeutice
pentu sugarul nscut la termen, pn la 1 an (mg) =

[(0,2 x vrsta n sptmni) +5] x G (n Kg)

pentru sugarul < 6 luni, posologia zilnic se administreaz n 3 prize, la 8 h interval;

pentru sugarul > 6 luni, posologia zilnic se administreaz n 4 prize, la 6 h interval
aciune imediat: tb. 0,100 g; soluie injectabil 2,4 %

doza = 10 mg/kgc/24 ore; administrarea i.v. ritm f.f. lent (0,7-1,2

mg/kgc/ora)
 Medicatie tip controller

medicatie inhalatorie
Corticoterapia inhalatorie
 Inhibitori de leukotriene
scad intensitatea astmului indus de efort
asociate unui antihistaminic de generaia II (loratadina), efecte benefice
pentru pacientii cu rinit alergic
sunt eficieni i pe cile respiratorii mici (broniole)
efectele sunt mai notabile cnd se asociaz ICS
asocierea poate permite reducerea dozei de ICS

la copii > 2 ani; administrare orala, o data pe zi

2 5 ani = 4 mg/24 ore
6 14 ani = 5 mg/24 ore
> 15 ani = 10 mg/24 ore
Beta2 agonisti cu actiune de lunga durata
terapie aditionala la corticoterapia inhalatorie;
monoterapie in profilaxia astmului indus de efort si astmul cu
manifestari nocturne

Salmeterol (la copilul peste 4 ani) = 50 g de 2 ori pe zi

 Combinatii

combinaii de 2agoniti cu aciune de lung durat i corticosteroizi

inhalatori

salmeterol + fluticasone; formoterol + budesonide

efectul bronhodilatator/antiinflamator prelungit este aditiv si

complementar, superior terapiei izolate cu fiecare din ele

 Tratamentul astmului la copiii sub 5 ani
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma
Clasificarea severitii: trsturi clinice Medicaie necesar pentru meninerea
naintea administrrii tratamentului sau controlului pe termen lung
a unui control adecvat
Simptome Medicaie zilnic
diurne nocturne
TREAPTA 4 continue frecvente Tratament preferat
Astm Doze mari de CSI
persistent i
sever Beta 2 agonist cu durat lung de aciune
i, la nevoie
Corticosteroizi oral, pe termen lung (2
mg/kgc/zi, fr a depi 60 mg/zi)
TREAPTA 3 zilnic > 1 noapte/ Tratament preferat
Astm sptmn Doze reduse de CSI i beta2 agonist cu
persistent durat lung de aciune
moderat sau
Doze medii de CSI
Tratament alternativ
Doze reduse de CSI i ALT sau teofiline
 Tratamentul astmului la copiii sub 5 ani
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Clasificarea severitii: trsturi clinice naintea Medicaie necesar

administrrii tratamentului sau a unui control pentru meninerea
adecvat controlului pe termen
lung
Simptome Medicaie zilnic
diurne nocturne
TREAPTA 2 > 2 zile/sptmn > 2 nopi/lun Tratament preferat
Astm dar < 1/zi Doze reduse de CSI
persistent Tratament alternativ:
uor cromone, ALT
TREAPTA 1 < 2 zile/lun < 2 nopi/lun Nu este necesar
Astm medicaia zilnic
intermitent
 Tratamentul astmului la copiii peste 5 ani.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma
Clasificarea severitii: trsturi clinice naintea Medicaie necesar pentru
administrrii tratamentului sau a unui control adecvat meninerea controlului pe termen
lung
Simptome PEF; Variabilitate Medicaie zilnic
diurne nocturne VEMS PEF

TREAPTA 4 Tratament preferat

Astm Doze mari de CSI
persistent i
sever continua frecvent < 60 % > 30 % Beta 2 agonist cu durat lung de
aciune i, la nevoie
Corticosteroizi oral, pe termen lung
(2 mg/kgc/zi, fr a depi 60 mg/zi)
TREAPTA 3 Tratament preferat
Astm Doze reduse de CSI i beta 2
persistent agonist cu durat lung de aciune
moderat sau
Doze medii de CSI
>1 > 60 % Tratament alternativ
zilnic noapte/ dar > 30 % Creterea dozei de CSI pn la
spt. < 80 % limita maxim a dozei medii sau
doze reduse-medii de CSI i ALT
sau teofiline
 Tratamentul astmului la copiii peste 5 ani.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Clasificarea severitii: trsturi clinice naintea Medicaie necesar

administrrii tratamentului sau a unui control adecvat pentru meninerea
controlului pe termen
lung
Simptome PEF; Variabilitate Medicaie zilnic
diurne nocturne VEMS PEF
TREAPTA >2 > 2 nopi/ > 80 % 20 30 % Tratament preferat:
2 zile/ lun doze reduse de CSI
Astm uor spt. Tratament alternativ:
persistent dar < cromone, ALT sau
1/zi teofiline retard
TREAPTA <2 < 2 nopi/ > 80 % < 20 % Nu este necesar
1 zile/ lun medicaia zilnic; o cur
Astm lun de CS sistemici
intermitent
 Managementul raspunsului la tratament
tratament initiat la domiciliu
bun, dac
simptomatologia diminu dup administrarea iniial de beta2agonisti cu actiune de
scurta durata i ameliorarea persist 4 ore
PEF > 80 % din valoarea prezis sau cea mai bun valoare personal
se continu administrarea beta2 agonitilor la fiecare 3 - 4 ore, 1 - 2 zile
se consult medicul pentru alte recomandri
incomplet, dac .
simptomatologia diminu, dar revine n mai puin de 3 ore de la iniierea
tratamentului cu beta2agonisti cu actiune de scurta durata
PEF = 60 - 80 % din valoarea prezis sau cea mai bun valoare personal
+ corticoterapie po
se continu terapia cu beta2agonisti cu actiune de scurta durata
se consult urgent medicul
nesatisfctor, dac
simptomatologia persist/se agraveaz n ciuda tratamentului iniial cu beta2
agoniti cu actiune de scurta durata
PEF < 60 % din valoarea prezis
corticoterapie p.o.
se repet imediat administrarea de beta2 agoniti cu actiune de scurta durata
transport imediat la spital
 Managementul raspunsului la tratament
tratament in spital

tratamentul insuficientei respiratorii acute

 Tratament in trepte
revizuirea tratamentului la 3 - 6 luni
dac controlul persist cel puin 3 luni, este posibil o
reducere gradual a treptei (step down)
dac nu se realizeaz controlul, se trece la o treapt
superioar, dup evaluarea prealabil a tehnicii
medicaiei, complianei sau factorilor declanatori (step
up)
 Perspective
Etapele patogenice
sensibilizarea primara
anticorpi monoclonali anti-IgE (Omalizumab)

reactia inflamatorie faza precoce

anticorpi monoclonali anti TNF (Infliximab preparat Remicade) sau
receptori solubili pentru -TNF (Etanercept preparat Enbrel) i medicaie
anti PAF (antagoniti de receptor pentru factorul de activare plachetar
preparat Lexipafant)

terapie genica n direcia blocrii transcripiei, translaiei i a

stabilitii m-ARN-ului specific chemokinelor.