Medicina interna Obezitatea

Obezitatea este considerata actual o problema majora de sanatate la nivel mondial, o

adevarata epidemie ce se extinde cu o incidenta alarmanta, in continua crestere in populatia
generala. Astfel, obezitatea si excesul ponderal reprezinta una din cele mai mari provocari in
domeniul sanatatii in Europa de azi.
Conform unui raport al Parlamentului European, statisticile arata ca in unele parti ale
Europei, in randul populatiei adulte 27% dintre barbati si 38% dintre femei sunt obezi, iar peste
jumatate sunt supraponderali cu risc crescut (in proportie de 20% - 30%) de a deveni obezi. In
randul copiilor din UE actual se inregistreaza peste trei milioane de obezi si aproximativ 14
milioane de supraponderali si, ceea ce este mai grav, numarul acestora este intr-o rapida si
continua crestere (in momentul de fata cu 400.000 pe an). In Romania, statisticile ultimilor ani
arata ca 20% dintre locuitori sufera de obezitate si alti 40% sunt supraponderali, ceea ce ne
situeaza pe locul trei in Europa ca prevalenta a obezitatii. Ceea ce este deosebit de alarmant este
faptul ca peste 40% dintre copiii din Romania sunt supraponderali.
Obezitatea nu este astfel doar o problema de estetica, de imagine, ci mai ales o
problema de sanatate, fiind perceputa si incriminata actual ca una din principalele cauze de
mortalitate si morbiditate in randul populatiei generale.
Consideratii generale asupra tesutului adipos (depozitele adipoase):
Lipidele sursa energetica primara a organismului uman, sunt depozitate sub forma de
trigliceride la nivelul tesutului adipos. La femei, adipozitatea totala normala variaza intre 21 si
35% din greutatea corporala, iar la barbati intre 8 si 24%.
Adipozitatea corporala este de doua tipuri: esentiala si de depozit.

Adipozitatea esentiala, necesara functiilor fiziologice ale organismului, este stocata in mici
cantitati la nivel muscular, hepatic, splenic, cardiac, pulmonar, etc. La barbati reprezinta 3% din
adipozitatea totala, iar la femei 12% (deoarece include si tesutul adipos specific depozitele de
la nivelul sanilor, pelvisului si coapselor).

esutul adipos de depozit reprezinta lipidele ce se acumuleaza sub tegument si in vecinatatea

organelor interne, protejandu-le de traumatisme. Toate lipidele sunt depozitate in adipocite,
celule capabile de o importanta variatie in functie de necesitatile orgnismului (procese de
crestere, reproducere, imbatranire) dar si de fluctuatiile legate de factori de mediu sau fiziologici
precum disponibilitatea hranei sau a exercitiului fizic.

Distributia regionala a adipozitatii este in parte controlata de factori genetici, existand

diferente individuale si intre sexe. n functie de distributia regionala a adipozitatii se disting doua
subtipuri de obezitate:

1. Tipul ginoid mai frecvent la femei, caracterizat prin forma de para, ce apare datorita
depunerilor adipoase in jurul coapselor si feselor. Se presupune ca depozitele adipoase din aceste
regiuni ar reprezenta o rezerva energetica necesara in situatii cu nevoi crescute precum sarcina si
alaptarea.

2.Tipul android in forma de mar apare mai frecvent la barbati (dar frecvent este intalnit si

1
la femei, in combinatie cu cel ginoid) si consta in repartitia adipozitatii predominant la nivelul
abdomenului. Acest tip de distributie a tesutului adipos se asociaza cu risc semnificativ crescut
de hipertensiune arteriala, boala cardiovasculara si diabet zaharat de tip 2.
Calcularea cantitatii de tesut adipos si a distributiei regionale a acestuia

1. Indicele de masa corporala definit ca raportul dintre greutate si inaltime dupa formula
G/T2, exprimat in kg/m2 este util in aprecierea statusului ponderal, astfel:

Clasificare IMC (kg/m2)

Subponderal <18,5
Normoponderal 18,5 24,9
Supraponderal 25 29,9
Obezitate gradul I 30 34,9
Obezitate gradul II 35 39,9
Obezitate extrema >=40
(morbida)gradul III

2. Indicele abdomino-fesier reprezinta raportul dintre circumferinta abdominala si

cea de la nivelul feselor. Valoarea medie normala este de 0,85. Este util in diferentierea tipurilor
de obezitate ginoida/ androida.
3. Circumferinta abdominala reprezinta un alt indicator deosebit de important deoarece
se coreleaza cu masa de tesut adipos intra-abdominal. Valorile normale sunt < 88 cm pentru
femei si <102 cm pentru barbati.
Etiopatogenia obezitatii:
n etiologia obezitatii sunt implicati multipli factori: genetici, de mediu, psihologici,
influente culturale, cat si mecanisme reglatoare fiziologice. Ereditatea si factorii de mediu sunt
printre cei mai importanti, acestia influentand deopotriva aportul cat si consumul energetic.
Obezitatea este de fapt consecinta unui dezechilibru intre aportul si consumul
energetic fie printr-un aport caloric excesiv, fie prin reducerea activitatii fizice. Aportul caloric
excesiv poate fi activ (prin hiperfagie si cresterea cantitatii de alimente consumate) sau pasiv
(prin consumul de alimente normal din punct de vedere cantitativ, dar excesiv din punct de
vedere calitativ cu densitate calorica ridicata ca in cazul consumului de produse zaharoase,
rafinate si a celor bogate in lipide).
Principalii factori de risc implicati in aparitia obezitatii sunt:
1. Factori profesionali - actioneaza prin favorizarea sedentarismului si/sau a
consumului alimentar in exces. Unele profesii precum bucatari, cofetari, patiseri, etc, implica un
consum alimentar exagerat ce favorizeaza obezitatea, in timp ce altele contabili, telefoniste, etc
(meserii statice) - se insotesc de un consum redus energetic din cauza lipsei activitatii fizice.

2. Factori psihologici. Stress-ul psiho-social cotidian conduce frecvent la tulburari de

comportament alimentar, dar raspunsul individual la stress este diferit. Anumiti indivizi se
alimenteaza excesiv ca raspuns la stress, in timp ce altii (mult mai rar) dimpotriva, prezinta un

2
aport alimentar scazut in aceste situatii. Depresia, insatisfactia, traumele psihice se insotesc
astfel, de regula, de cresterea aportului alimentar si consecutiv de crestere in greutate.
3. Stilul de viata intervine in aparitia obezitatii atat prin cresterea aportului caloric, cat
si prin scaderea consumului energetic al organismului (prin lipsa activitatii fizice).
Un stil de viata nesanatos ce poate conduce la aparitia obezitatii cuprinde:
Alimentatie hipercalorica bogata in lipide si glucide
Ritmul alimentar cu consumul unor mese rare, bogate in calorii deseori pacientul
obez mananca o singura data pe zi, cel mai frecvent seara, cantitati mari de alimente
Tulburarile de comportament alimentar sunt frecvent declansate de stress,
emotii, stari depresive, anxietate. Aceste tulburari de comportament alimentar includ: hiperfagie
(senzatia permanenta de foame, foamea exagerata), ingestia de alimente in cantitati mari seara
sau chiar in timpul noptii, consumul de alimente hipercalorice intre mesele principale
(bomboane, biscuiti, covrigei, etc.), consumul exagerat de dulciuri (foamea de dulciuri)
Consumul de alcool actioneaza atat prin cresterea apetitului, cat si prin aport caloric
crescut.
Sedentarismul o caracteristica evidenta a vietii moderne duce la scaderea
consumului energetic al organismului, favorizand astfel aparitia obezitatii.
4. Afectiuni medicale unele afectiuni endocrine pot fi factori de risc ai obezitatii:
Hipotiroidismul prin scaderea secretiei de hormoni tiroidieni se produce o scadere
a ratei metabolismului bazal si implicit a consumului energetic.
Boala Cushing prin secretia crescuta de corticosteroizi se promoveaza depunerea
de lipide.
Pacientii cu astfel de afectiuni medicale sunt insa identificati de obicei precoce,
datorita altor simptome decat obezitatea, iar diagnosticul este confirmat prin analize de laborator.

Perioade critice pentru obezitate:

1.In utero (viata intrauterina): cresterea prenatala poate fi un factor determinant

important al bolii in perioada adulta, astfel:
Aportul alimentar excesiv al mamei in perioada graviditatii poate influenta aparitia obezitatii la
copil.
Copiii nascuti din mame diabetice fara control eficient glicemic in timpul sarcinii prezinta
risc crescut de a deveni obezi in copilarie, adolescenta sau in perioada adulta.
S-a demonstrat de asemenea o corelatie intre greutatea mica la nastere si probabilitatea
aparitiei obezitatii in perioada adulta.
2. Varsta sub 3 ani. In primul an de viata greutatea corporala se tripleaza si tesutul
adipos se dubleaza, cresterea in greutate in acest interval de timp fiind un indicator important de
risc la copiii cu ereditate pozitiva - astfel un copil supraponderal cu varsta intre 1-3 ani, daca nu
are nici un parinte cu obezitate are un risc mai mare de obezitate la varsta adulta decat un copil
normoponderal cu aceeasi incarcatura heredocolaterala.
3. Varsta intre 5-7 ani: numeroase studii efectuate au demonstrat ca peste 50% dintre
copiii supraponderali la aceste varste devin obezi in perioada adulta daca nu se intervine prompt
prin modificarea stilului de viata (dieta adecvata + exercitiu fizic).
4. Adolescenta reprezinta o alta perioada critica pentru obezitate. Astfel, adolescentii
supraponderali prezinta risc de a deveni adulti obezi fara un regim alimentar adecvat, de pana la
20 de ori mai mare decat adolescentii normoponderali. Din studiile efectuate s-a constatat de

3
asemenea ca aproximativ 75% dintre adolescentii obezi raman obezi si in perioada adulta daca au
un parinte obez si daca nu se intervine specific printr-un control riguros al alimentatiei.
5. Varsta inaintata. Prevalenta obezitatii creste paralel cu inaintarea in varsta atat la
femei cat si la barbati. Factorii incriminati sunt reprezentati de reducerea ratei metabolismului
bazal (5% pentru fiecare decada de varsta) si scaderea consumului energetic prin limitarea
efortului fizic.
6. Factorii fiziologici sunt reprezentati de sarcina si menopauza.
Sarcina: imposibilitatea scaderii n greutate dupa nastere este cea mai frecventa
cauza de obezitate la femeile adulte.
In perioada sarcinii se depun in medie 9 kg de tesut adipos acest surplus de grasime
reprezinta modul in care organismul se acomodeaza la cerintele crescute din perioada sarcinii si a
lactatiei. In special pentru femeile care nu alapteaza - proces care realizeaza un mare consum de
energie este extrem de greu sa revina la greutatea anterioara sarcinii. Este recunoscut actual ca
statusul nutritional al femeii gravide afecteaza gestatia si produsul ei, astfel:

Riscurile alimentatiei necontrolate in timpul sarcinii

OBEZITATEA PROBLEMA MAJORA DE SANATATE

Alimentatie
Alimentatie excesiva (hipercalorica) deficitara
(hipocalorica)
Riscuri pentru Obezitate/supraponderalitate Productie
MAMA Diabet gestational crescuta de
Hipertensiune, pre/eclampsie cetone
Hipovitaminoze
Operatie cezariana
Anemie
Travaliu prelungit
Pielonefrita acuta
Trombembolism pulmonar
Riscuri pentru Moarte in utero fetala si neonatala Nastere
FAT prematura (< 32
Fat macrosom sapt)
Malformatii cardiac
Defecte tub neural (X2 fata de Greutate mica la
normoponderale) nastere (<2500g)
Anomalii
congenitale
Riscuri pentru Obezitate Tulburari
COPIL/ADULT Sdr. Metabolic metabolice
Diabet zaharat Boli
Sindromul ADHD cardiovasculare
hipertensiune,
boli cardiace,
accidente
vasculare
cerebrale

4
 Astm, infectii
respiratorii
Castigul ponderal recomandat in sarcina se apreciaza in functie de statusul
ponderal al femeii inainte de conceptie, astfel:

Castig
IMC Castig Castig
saptamanal in
(kg/m2) inainte total (kg) in primul
ultimele trimestre
de sarcina recomandat trimestru (kg)
(kg)
12,5
<20 2,3 0,5
18
11,5
20-25 1,6 0,45
16
7
25-30 0,9 0,3
11,5
maxim
>30
7

! LA PACIENTELE OBEZE SE RECOMANDA CONTROL PONDERAL SI

SCADERE PONDERALA SUB SUPRAVEGHERE DE SPECIALITATE
INAINTE DE SARCINA!

Menopauza. Modificarile care survin in aceasta perioada in profilul hormonal al femeii pot
determina modificari importante in special in dispozitia tesutului adipos: grasimea are tendinta sa
se acumuleze mai degraba la nivel abdominal decat fesier, ducand astfel la aparitia obezitatii de
tip abdominal, cu importante repercusiuni asupra starii de sanatate prin riscul major cardio-
vascular pe care-l implica.
7. Abandonarea fumatului poate fi insotita de o crestere ponderala de 4-8 kg, care insa
poate fi prevenita printr-o alimentatie adecvata.
Complicatiile si bolile asociate obezitatii.
Se considera ca valorile normale ale IMC-ului (20,5 24,9 kg/m2) sunt optime pentru
longevitate. Efectele negative ale excesului ponderal se rasfrang asupra tuturor aparatelor si
sistemelor organismului, generand complicatii dintre care unele redutabile.
Astfel, se apreciaza ca o crestere cu 20% a greutatii corporale mareste substantial
riscul de aparitie a hipertensiunii areriale, a bolii coronariene, a dislipidemiilor si a
diabetului zaharat de tip 2.
Obezitatea este de asemenea considerata un factor de risc pentru afectiuni articulare,
insuficienta venoasa cronica (varice), litiaza biliara, hernie hiatala, dar si pentruafectiuni
respiratorii: disfunctie ventilatorie restrictiva, sindromul Pickwick, sindromul sleep apnea.

5
O alta afectiune recunoscuta ca fiind asociata obezitatii este ficatul gras non-alcoolic ce poate
evolua catre ciroza hepatica.
La persoanele obeze creste de asemenea riscul aparitiei cancerelor - cancerul
endometrial si cel de san (care este de 2 ori mai frecvent la femeile obeze decat la cele
normoponderale), al cancerului esofagian, colorectal sau de prostata.
Obezitatea se poate insoti de asemenea de afectiuni endocrine precum
hipercorticism, hiportiroidism, hipogonadism cu tulburari ale ciclului menstrual, ovar
polichistic, afectarea fertilitatii.
Obezitatea este asociata cu intarzierea vindecarii ranilor si cu afectarea imunitatii
organismului scade rezistenta la infectii virale si bacteriene.
Acestor afectiuni li se adauga problemele de ordin psihologic deloc de neglijat, cum
ar fi anxietatea, depresia, izolarea sociala, modificari comportamentale generate de o foarte
scazuta stima de sine si o imagine deosebit de proasta asupra propriei persoane, care duce
implicit la frustrari, la o relationare defectuoasa cu cei din jur si chiar conflicte.
Evolutia obezitatii are un caracter ondulant, cele mai multe persoane obeze
prezentand fluctuatii ale greutatii corporale de-a lungul vietii din cauza lipsei unei diete
personalizate adecvate, conduse de catre un medic specialist. Cu fiecare ciclu de slabire
ingrasare, timpul necesar pentru a obtine acceasi reducere poderala va fi mai lung, iar ingrasarea
se va face mult mai rapid.
Prognosticul pe termen lung al pacientului obez este rezervat, deoarece are loc o
reducere a duratei de viata, cu atat mai importanta cu cat excesul ponderal este mai mare, astfel:

Mortalitatea la varsta de
IMC (kg/m2)
50 de ani fata de normoponderali
30 34,9 = Obezitate grad I + 16%
35 39,9 = Obezitate grad
+ 30%
II
>=40 = Obezitate grad III
+54%
(severa)
Abordarea terapeutica devine astfel complexa, necesitand implicarea activa atat a
medicului curant nutritionist, cat si a pacientului. Acceptarea si mentinerea pe termen lung de
catre pacientul obez a unei schimbari radicale a stilului de viata este piatra de incercare a oricarui
medic nutritionist. Tratamentul implica astfel mai multe etape care trebuiesc parcurse, cu
stabilirea initial a unor obiective realiste si flexibile care treptat vor duce la atingerea tintelor
terapeutice dorite. Un obiectiv atins, oricat de mic, trebuie considerat un succes, constituind o
baza de motivare continua.