Sunteți pe pagina 1din 22

Limitarea antibioterapiei empirice la copiii cu

febr fr localizare

autor: Cristian-Gabriel Olariu


medic rezident pediatrie, Insitutul Clinic Fundeni

rezumat
Obiectiv: elul acestei lucrri este analiza indicaiilor actuale de tratament antibiotic
empiric la copiii cu febr acut fr localizare, n absena bolilor cronice i demonstrarea
ipotezei c acest tratament face parte din procedurile medicale aflate n curs de limitare a
indicaiilor.
Metode: Am analizat principalele ghiduri implementate la nivel internaional care
reglementeaz conduita terapeutic n febra fr localizare la copil i am cutat n baza de date
PubMed articolele relevante din 2008 pn n prezent pentru a pune n discuie cele mai recente
tendine de abordare.
Rezultate: Conduita diagnostic i terapeutic a unui copil febril este difereniat n
funcie de vrsta acestuia. n ceea ce privete antibioterapia, recomandrile principalelor foruri
pediatrice sunt:
nou-nscutul febril are indicaie de tratament antibiotic (consens internaional)
sugarul mic (pn la 3 luni) nu va primi antibiotic dac ndeplinete anumite criterii
clinice i paraclinice validate statistic (aceste criterii difer de la stat la stat)
dup vrsta de 3 luni, copiii cu febr fr localizare vaccinai anti-Haemophilus
influenzae tip B i anti-Streptococcus pneumoniae pot s fie scutii de antibiotice doar pe
baza unor criterii clinice, pe cnd cei nevaccinai pe baza unor criterii clinice i
paraclinice (aceste recomandri sunt nc dezbtute)
nu exist indicaie pentru administrarea de antibiotice pe cale oral copiilor de orice
vrst cu febr acut fr nici o surs identificat
Concluzii: Antibioterapia empiric la copiii cu febr fr localizare este astzi
limitat la cteva categorii bine definite. Se estimeaz c ~30% dintre sugarii ntre 1 i 3 luni
pot fi scutii de antibiotice i majoritatea celor > 3 luni, cel puin pn la aflarea rezultatelor
culturilor microbiologice. Limitarea antibioterapiei nu mai este o problem tiinific ea a fost
deja rezolvat. Rmne ns o problem de practic medical, deoarece recomandrile
internaionale sunt aplicate defectuos sau deloc.

1
Cuprins
rezumat........................................................................................................1
Abrevieri.......................................................................................................3
Definiii........................................................................................................3
Argument......................................................................................................4
Precizri.......................................................................................................4
Scurt istoric...................................................................................................4
Metode.........................................................................................................5
Rezultate ......................................................................................................5
Nou-nscuii................................................................................................7
Sugarii mici.................................................................................................7
Copiii cu vrsta >3 luni.................................................................................12
Antibiotice administrate per os.......................................................................13
Starea general..........................................................................................14
Tendine noi .................................................................................................15
Concluzii i discuii.........................................................................................15
Bibliografie...................................................................................................16
ANEXE Algoritmi de management a febrei fr localizare la copil................................18

2
Abrevieri
anti-HiB vaccin anti-Haemophilus influenzae tip B
anti-Pn vaccin anti-Streptococcus pneumoniae
FR Frecven respiratorie
hpf high power field - cmp microscopic mare
IBS Infecie bacterian sever
(SBI Serious Bacterial Infection n literatura englez)
ITU Infecie de tract urinar
LCR Lichid cefalorahidian; ne referim la LCR obinut prin puncie lombar
LE Leucocite, n spe numrtoare de leucocite din sngele periferic
NE Neutrofile, n spe numrtoare de neutrofile din sngele periferic
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence, UK
TRC Timpul de reumplere capilar

Definiii
Febr Temperatur
rectal 380 C
axilar 37,40 C
oral 37,60 C
timpanic 37,60 C [6 ]

Febr fr localizare Boal febril acut (< 1 sptmn) a crei etiologie nu poate fi
identificat dup anamnez i examen clinic. [1 ,5 , 6 ]

Febr de origine Febr fr localizare cu durata 1 sptmn.


necunoscut (FON) Uneori acestei definiii i se mai adaug i lipsa de elucidare a cauzei
dup efectuarea primelor investigaii intra-spitaliceti (febr fr
localizare cu durata 1 sptmn, timp n care analizele efectuate n spital nu au putut
preciza etiologia febrei). [6 ]

Febr periodic Episoade de febr care reapar la intervale de timp regulate sau
neregulate. Fiecare episod este urmat de o perioad afebril. [5 , 6 ]

Infecie bacterian Boal grav, potenial letal. Exemplele cele mai ntlnite: sepsis,
sever meningit, pneumonie, ITU, enterit, osteomielit, artrit septic.

Nou-nscut Copilul cu vrsta ntre 0 i 28 de zile.

Sugar mic Copilul cu vrsta ntre 29 i 90 de zile.

Sugar Copilul cu vrsta < 1 an.

Copil Pacientul cu vrsta ntre 1 an i 5 ani.

Sisteme de suport al Clinical Decision Support Systems (CDSS) n englez. Diverse sisteme
deciziei clinice (SSDC) informatice (computerizate) care ofer medicului n mod automat
recomandri adaptate unei situaii clinice.

3
Argument
Febra este una dintre cele mai frecvente probleme de sntate ale copiilor, prinilor
i medicilor. Se afl pe primul loc ca i motiv de solicitare a consultului la medicul de familie i
pe locul doi ca i motiv de prezentare la camera de gard, dup statisticile britanice [1 ].
Etiologia este variat, dar la copii, cea mai frecvent etiologie a febrei este cea infecioas,
aceasta fiind i cea mai important din punct de vedere al interveniei de urgen. Dintre
infecii, cele mai frecvent incriminate n etiologia febrei sunt cele virale [1 , 6 ]. Infeciile
bacteriene sunt incriminate n maxim 20% dintre copiii febrili i doar jumtate dintre acetia vor
face o infecie bacterien sever (IBS 7-
13%), cum ar fi infecia de tract urinar Febr fr
(~3,4%; procentele din paranteze localizare
conform [2 2 ]), pneumonia (~3,4%) <5%
bacteriemia (~0,4%; vezi figura 1) sau Bacteriemie
meningita. ntruct aceste IBS sunt mai ocult
frecvente la sugarul mic, cel puin la > 50 %
aceast categorie se aplica n trecut
strategia de a trage cu tunul (shotgun
protocol [2 ]), adic internarea i
antibioterapia parenteral a tuturor
pacienilor. O astfel de atitudine nu mai Figura 1
este justificat astzi, cnd se cunoate < 5 % dintre cazurile de febr fr localizare au ca
faptul c marea majoritate a copiilor cu etiologie bacteriemia ocult, ns > 50 % dintre cazurile
febr fr localizare nu au vreo infecie de bacteriemie ocult se prezint iniial ca i febr fr
localizare. (McMillan JA et al. Oski's Pediatrics: Principles &
bacterian i avem la dispoziie diverse
th
instrumente de selecie a celor cu risc Practice, 4 ed. LWW 2006. Ch 132 Fever Without Source)
crescut [8 ]. De asemenea, suntem mult
mai contieni astzi de urmrile administrrii inadecvate a antibioticelor. Organizaia Mondial
a Sntii a lansat pe 7 aprilie 2011, Ziua Mondial a Sntii un nou program de combatere a
rezistenei la antibiotice, o serios ameninare la adresa sntii publice din toate statele. Prin
urmare, eforturile cercetrii medicale au fost ndreptate spre ct mai buna identificare a
copiilor cu febr fr localizare aflai la risc de IBS, pentru a limita prescrierea de antibiotice.

Precizri
Lucrarea de fa investigheaz tratamentul antibiotic empiric al unui copil cu febr
fr localizare i fr comorbiditi. Subliniem spectrul ngust al cercetrii noastre: febra
acut, < 1 sptmn, fr vreo alt manifestare clinic, la un copil sntos n prealabil, de
etiologie eminamente infecioas. Acest capitol a fost investigat in extenso din punct de vedere
al epidemiologiei, evalurii clinice, paraclinice i tratamentului, ns noi ne-am centrat asupra
indicaiilor i non-indicaiilor antibioterapiei empirice (n absena certitudinii unei infecii
bacteriene). n momentul n care sursa (localizarea) febrei devine evident ca fiind o infecie
bacterian, tratamentul antibiotic are indicaie cert.
Teme la fel de interesante sunt: febra de origine necunoscut (vezi Definiii ),
sindroamele genetice de febr periodic (bolile autoinflamatorii) i tratamentul febrei la copiii
cu boli cronice (neoplazii, HIV, fibroz chistic, cardiopatii congenitale). Acestea depesc
spectrul lucrrii noastre, dar sperm s le dedicm lucrri viitoare.

Scurt istoric
Prima ncercare de limitare a strategiei shotgun amintite mai devreme a fost n
1982 cnd s-a publicat Scala de observaie Yale [1 0 ] (tabelul 2 ). Aceasta clasific pe copiii
febrili dup valoarea a 6 parametri clinici, ns nu are nici sensibilitatea, nici specificitatea
necesar. n anul 1985 un grup de cercettori din Rochester, condus de Ron Dagan, a definit 5
criterii clinice i paraclinice pentru ncadrarea sugarilor mici cu febr fr localizare n

4
categoria de risc mic pentru IBS i, eventual, scutirea lor de efectele nedorite ale spitalizrii i
antibioticelor [11 ] (vezi i tabelul 4 ). Aceste criterii, rmase n istorie sub numele de Criteriile
Rochester au fost iniial confirmate prin studii statistice, ns ulterior s-a demonstrat c exist
cazuri oculte de bacteriemie, ITU i meningit care nu sunt identificate corect [2 ]. A urmat un
proces de rafinare a criteriilor, adugndu-se unele investigaii paraclinice cum ar fi puncia
lombar, rezultnd o palet destul de larg de instrumente de selecie (tabelul 5 ).

Figura 2

Dup evaluarea riguroas a acestor criterii, a fost posibil conceperea unor ghiduri
naionale pentru abordarea diagnostic i terapeutic a febrei fr localizare la copil. Astfel, n
1993 se public n revista Academiei Americane de Pediatrie ghidul elaborat de Larry Baraff pe
baza metaanalizei a 85 de studii [1 2 ]. Recomandarea de atunci era n favoarea antibioterapiei
empirice a copiilor cu febr i risc crescut de IBS. Ulterior derulrii programului de vaccinare
anti-HiB i anti-Pn, aceste recomandri au fost revizuite n anii 2000 [8 ] i 2008 [2 ], formulndu-
se indicaii restrictive pentru antibioterapia empiric. n anul 2007 apare ghidul oficial din
Marea Britanie elaborat de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), probabil
cel mai amplu din acest domeniu [1 ]. Acestea au fost urmate de diverse alte iniiative naionale
[4 , 18 ]. n momentul de fa avem la dispoziie un bogat material tiinific i recomandri clare
de practic medical. Cu toate acestea, chiar i n rile care dein pionieratul n domeniu,
implementarea ghidurilor las de dorit [8 ], efectele negative resimindu-se att prin sub- ct i
prin supradiagnosticarea IBS.

Metode
Am efectuat o analiz amnunit a ghidurilor de practic medical din Marea
Britanie [1 ] i din SUA [2 , 8 , 1 2 ], acordnd o atenie deosebit criteriilor pe baza crora se
stabilete indicaia de antibioterapie. Considerm recomadrile din aceste dou ri ca fiind
concluzii tiinifice primare. Am comparat apoi aceste recomandri cu cele implementate n
alte state, de exemplu Olanda [1 8 ] i Brazilia [4 ], pe care le-am considerat derivate din cele
primare, ntruct le succed temporal i le citeaz n bibliografie. O parte dintre
recomandrile internaionale studiate sunt anexate la sfritul lucrrii sub form de algoritmi.
De asemenea, am cercetat dac aceste recomandri practice au fost incluse n manualele
consacrate de pediatrie [5 ], precum i n crile de specialitate dedicate febrei n particular [6 ].
Am parcurs i baza de date PubMed, selecionnd articolele relevante recente (ncepnd cu anul
2008), pentru a gsi noi dovezi tiinifice n favoarea sau n defavoarea recomandrilor
primare i pentru a trece n revist ultimele tendine de cercetare. Din multitudinea de
articole i studii ne-am oprit cu precdere asupra unor recapitulri (review) ample publicate
n anul 2010 n revistele prestigioase Journal of Pediatrics [7 ] i The Lancet [1 4 ], ale cror
concluzii le-am considerat extrem de valoroase.

Rezultate
n tabelul 1 sunt sintetizate indicaiile i non-indicaiile actuale pentru
antibioterapia copiilor cu febr fr localizare.

5
Tabelul 1.
Indicaii i non-indicaii actuale ale antibioterapiei la copiii cu febr fr localizare
Indicaii actuale Non-indicaii actuale Bibliografie
selectiv

Vrsta 0 28 zile [1 ] Feverish illness


in children -
Toi nou-nscuii cu febr vor primi Nu exist indicaie pentru assessment and
antibiotice parenteral cel puin pn antibiotice administrate per os. initial
management in
la aflarea rezultatelor investigaiilor
children younger
paraclinice. than 5 years. NICE
2007.
Vrsta 29 90 zile
[2 ] Larry J Baraff,
Trebuie s primeasc antibiotice Nu vor primi antibiotice dac au Management of
parenteral dac au febr i febr i ndeplinesc toate criteriile Infants and Young
Children with
clinice i paraclinice pentru risc mic
stare general proast Fever without
de IBS. Source. Pediatric
nu ndeplinesc restul criteriilor Nu Annals, 2008.
exist indicaie pentru
clinice i paraclinice pentru
antibiotice administrate per os la [3 ] Paul Ishimine,
risc mic de IBS. copilul cu febr fr localizare*. Fever without
Source in Children
0 to 36 Months of
Vrsta 3 luni 3 5** ani Age. Pediatr Clin N
Am, 2006.
Trebuie s primeasc antibiotice Nu vor primi antibiotice dac au [4 ] Sociedade
parenteral dac au febr i: febr, nu au nici un alt semn de Brasileira de
stare general proast *** infecie sever i sunt vaccinai anti- Pediatria. Fever
HiB i anti-Pn. without Source:
febr > 390 C + LE > 15.000/l Evaluation of a
+ absena vaccinrii anti-Pn**** Nu exist indicaie pentru Guideline. Jornal
antibiotice administrate per os la de Pediatria (Rio
Se va lua n considerare copilul cu febr fr localizare*. J), 2009; 85(5):
administrarea de antibiotice 426-432.
parenteral la copiii cu febr i: [5 ] Nelson's
nivel sczut de contien Textbook of
Pediatrics, 18th ed.

* n ghidul american de abordare a febrei acute fr localizare [2 ] se precizeaz c


antibioterapia oral este o opiune pentru copiii cu febr, stare general bun i suspiciune de
ITU (esteraza leucocitar sau nitrii prezeni, leucociturie >10 LE/hpf sau bacteriurie observate
microscopic). Dar n acest caz nu mai vorbim de febr fr localizare, ci de o febr cu focar
urinar.
** Ghidul american [2 ] face referire la copiii pn la vrsta de 3 ani, iar cel britanic [1 ] extinde
recomandrile pn la 5 ani.
*** n Ghidul britanic, n loc de starea general proast din Ghidul american, se folosesc
oricare dintre urmtoarele: stare de oc, imposibilitatea trezirii, semne de infecie
meningococic prezente.
**** Recomandare prezent doar n SUA i controversat n Marea Britanie (vezi mai jos ).

6
Nou-nscuii
Exist un consens n literatur n ceea ce privete nou-nscuii febrili [1 , 2 , 3 , 4 , 5 ]. La
aceast vrst tratamentul antibiotic parenteral se impune, dat fiind susceptibilitatea mai
mare de a face IBS (~12% este riscul unui nou-nscut febril de a avea IBS [3 ] ), pe fondul
imaturitii sistemului imun i a posibilului contact cu germeni intraspitaliceti la natere.
Totui, riscul unui nou-nscut cu febr i stare general bun de a avea o IBS este de ~7%. De
aceea, exist sugestia ca nou-nscuii cu febr, stare general bun i rezultate normale la
investigaiile paraclinice iniiale s fie urmrii ambulator, fr a li se prescrie antibiotice [2 ].
Aceast sugestie ateapt studii clince prospective pentru aprobare.

Sugarii mici
La sugarii ntre 1 i 3 luni, incidena IBS scade uor (~10%). Pentru departajarea lor n
categorii de risc s-au elaborat diverse criterii. Primele astfel de criterii au fost strict clinice i
alctuiesc Scala de observaie Yale [1 0 ] (tabelul 2 ). ntr-un studiu publicat n 1990 [1 3 ], 22%
dintre sugarii cu punctaj 10 au avut IBS, iar dintre cei cu punctaj >16, doar 45% au avut IBS.
Un studiu din The Lancet 2010, confirm ineficiena Scalei Yale [14 ].
Tabelul 2. Scala de observaie n bolile acute ale copilului mic (Yale Observation Scale) [1 0 ]
Parametru clinic Normal Moderat alterat Sever alterat

Puternic sau absent Scncet sau suspin Slab, ascuit sau geamt
1.Plns

2.Reacia la
stimularea Plnge intermitent Plnge continuu
prinilor (efectul Se oprete imediat sau n scurt
asupra plnsului cnd timp din plns
sunt inui n brae,
legnai .a.)

Dac este treaz, rmne treaz. nchide ochii pentru a adormi,


3.Tranziiile strii
Dac doarme se trezete repede dar se trezete repede. Dac Nu se trezete sau se trezete puin i
de contien (cum
adoarme sau cum se la stimulare. doarme se scoal doar dup adoarme repede la loc.
trezete) stimulare ndelungat.

Paloarea extremitilor sau Paloare, cianoz, marmorare, sau


4.Culoarea Roz
acrocianoz tegumente teroase

Mucoasa bucal uor uscat, Mucoase uscate, ochi nfundai i


Conjunctive, tegumente i ochii i tegumentele normale uscai, pliu cutanat persistent
5.Hidratarea
mucoase hidratate

Alert pentru scurt timp, Nu zmbete, facies anxios sau


6.Socializare
(reacia la gesturile de Alert, zmbete zmbete puin monoton (inexpresiv), nu devine alert
alint ale prinilor)

Evaluarea parametrului clinic Punctaj


Scor total
Normal 1 minim = 6 x 1 = 6
maxim = 6 x 5 = 30
Moderat alterat 3 10 risc de IBS ~ 1-2 %
> 10 risc de IBS > 10 %
Sever alterat 5

Scala Yale ca atare nu are utilitate clinic, ns a fost ncorporat de Sistemul de


clasificare semaforizat NICE (tabelul 3 ), pe baza faptului c sensibilitatea i puterea de
predicie negativ cresc de la 86% la 89-93% i respectiv de la 85-97% la 96-98%, atunci cnd
Scala Yale este combinat cu anamneza i examenul clinic efectuat de un medic experimentat
[1 ]. Sistemul de clasificare semaforizat NICE este de fapt o nregistrare structurat a datelor
de istoric i de examen clinic al pacientului. El ndrum investigaiile paraclinice ulterioare.

7
Tabelul 3. Sistemul de clasificare semaforizat NICE, 2007 [1 ]

Risc mic Risc intermediar Risc nalt

Culoarea Culoare normal a Paloare raportat de Paloare, cianoz,


pielii, buzelor i limbii printe/aparintor marmorare, sau
tegumente teroase

Comporta- Rspuns social adecvat Rspuns social Nici un rspuns social


mentul inadecvat
Poate manifesta bucuria Suferind (n evaluarea
/ zmbete Se trezete doar dup unui cadru medical)
stimulare prelungit
Rmne treaz sau se Nu se trezete sau nu
trezete repede Activitate diminuat poate rmne treaz
Plns normal, viguros Nu zmbete Plns slab, de tonalitate
sau absent nalt sau continuu

Respiraia Bti ale aripioarelor Respiraie stertoroas


nazale
Tahipnee cu FR > 60
Tahipnee (FR > 50 la
Tiraj moderat-sever
sugar i > 40 la copil)
Sat O2 < 95 % n aer
Raluri crepitante

Hidratarea Conjunctive, tegumente Mucoase uscate Pliu cutanat persistent


i mucoase hidratate
Alimentaie dificil la
sugari
TRC 3 sec
Oligurie

Altele Nici unul dintre Febra cu durata 5 zile Vrsta 0-3 luni i febr
semnele listate la 380 C
categoriile de risc
Vrsta 3-6 luni i febra
intermediar sau mare
390 C

Edemul unui membru Erupie purpuric


sau al unei articulaii
Fontanela bombat
Impotena funcional a
Redoarea cefei
unui membru
Status epilepticus
Semne neurologice de
focar
Convulsii localizate

O tumor nou-aprut Vrsturi bilioase


> 2 cm

8
Ulterior Scalei Yale, au fost ncorporate i criterii paraclinice pentru mai buna
identificare a sugarilor mici fr risc de IBS. Primul asemenea set de criterii clinice i
paraclinice este Rochester (tabelul 4 ), care ns nu a trecut proba timpului, ns a stat la baza
construirii altor seturi de criterii, mai utile (tabelul 5 ). Toate au ca numitor comun absena
vreunei patologii asociate, att anamnestic, ct i clinic, recoltarea hemogramei i a unor probe
de urin. Multe dintre ele presupun evaluarea sindromului inflamator biologic i efectuarea unei
puncii lombare, iar unele includ i radiografia toracic (Philadelphia i Boston).

Tabelul 4. Criteriile Rochester pentru sugarii cu risc mic


de infecie bacterian sever [11 ]

1. Sugar sntos pn acum, nscut la termen, fr complicaii


perinatale i fr tratament antibiotic n antecedente
2. Examen clinic normal (inclusiv absena semnelor de otit medie)
3. Leucocitele din sngele periferic ntre 5.000 i 15.000 /l
4. Neutrofile tinere (band cell) < 1.500 /l
5. Sediment urinar obinut prin cateterism vezical sau
puncie suprapubian: < 10 LE /hpf

Tabelul 5. Variante ale Criteriilor Rochester [2 , 7 ]

Setul de
criterii Diferene fa de Criteriile Rochester originale

Rochester 2 Dac este prezent diareea, atunci 510 LE /hpf

Rochester CRP sau VSH normal


modificat

Milwaukee LCR: < 10 LE/l


LE din sngele periferic < 15.000 /l (fr condiii pentru NE)
Sediment urinar: 510 LE /hpf; fr bacteriurie
Dipstick urinar: esteraza leucocitar i nitriii negative
Philadelphia Scor de observaie a sugarului (similar Scalei Yale): < 10
LCR: < 8 LE/l, fr bacterii, aspect transparent, nesanguinolent
LE din sngele periferic < 15.000 /l (fr condiii pentru NE)
Sediment urinar: 510 LE/hpf; bacteriurie absent sau n cantitate
minim
Radiografie toracic normal
Philadelphia 2 LE din sngele periferic < 15.000 /l
NE tinere / NE mature < 0,2
LCR: < 8 LE / l, fr bacterii, aspect transparent, nesanguinolent
Radiografie toracic normal
Boston LE din sngele periferic < 20.000 /l (fr condiii pentru NE)
LCR: < 10 LE/l
Sediment urinar: < 10 LE/hpf
Dipstick urinar: esteraza leucocitar negativ
Radiografie toracic normal
Pittsburgh Sediment urinar: 9 LE/hpf; fr bacterii n coloraie Gram
LCR: 5 LE/hpf; fr bacterii n coloraie Gram dac sugarul < 6 spt.

9
Pentru ca medicii s se sprijine pe astfel de instrumente decizionale, ei trebuie s fie
convini c nu pun n pericol viaa pacienilor. Predictabilitatea criteriilor de risc mic pentru o
IBS va fi socotit bun atunci cnd copiii etichetai cu risc mic, fie nu au o IBS, fie au o IBS dar
rmn echilibrai pn cnd ea este recunoscut. Cea mai ampl analiz a criteriilor clinice
propuse de-a lungul timpului se gsete ntr-un articol din Journal of Pediatrics 2010 [7 ]. Autorii
au observat c n studiile prospective n cursul crora nu s-au administrat antibiotice la sugarii
cu risc mic, 6 astfel de pacieni din 870 au avut o IBS neidentificat. Doi dintre ei au avut
bacteriemie i ceilali patru ITU. Odat cu aflarea rezultatelor culturilor bacteriene, acetia au
fost tratai cu antibioticele potrivite i s-au vindecat fr complicaii. Aceeai autori remarc un
fapt extrem de interesant ilustrat n tabelele 6 i 7 . Au fost analizate pe de o parte studii
prospective n cursul crora nu s-au administrat antibiotice la sugarii cu risc mic i pe de alt
parte studii prospective i retrospective n cursul crora s-au administrat antibiotice empiric la
sugarii cu risc mic. Paradoxal, rata IBS la cei la care s-a practicat antibioterapie empiric este
semnificativ mai mare dect rata IBS la cei care nu au primit antibiotice (2,71 vs 0,67). Nu s-a
formulat vreo explicaie a acestui fapt, dar s-a concluzionat c reinerea de la antibioterapie n
cazul sugarilor cu risc mic este strategia optim.

Tabelul 6. Studii prospective ale eficienei Criteriilor de risc mic pentru IBS la sugari, studii n
care antibioticele nu au fost prescrise celor ncadrai la risc mic [7 ]
An Criterii Vrsta (zile) Nr. pac. Nr. pac. Nr. IBS la % Nr. pac. cu Nr. IBS la %
cu risc pac. cu risc mic pac. cu
mare risc mare risc mic

1988 Rochester 2 0 56 236 88 21 23,9 148 0 0,0

1993 Philadelphia 29 56 747 460 64 13,9 287 1 0,35

1994 Rochester 2 0 60 203 203 4 1,97

1997 Rochester 4 28 250 119 40 33,6 131 1 0,76


modificat

1999 Philadelphia 2 29 60 422 321 43 13,4 101 0 0,0

Total 1858 988 168 20,6 870 6 0,67

Tabelul 7. Analiza comparativ a eficienei Criteriilor de risc mic pentru sugarii cu IBS dup tipul
studiilor [7 ]
Tipul studiilor Nr. total de Nr. pac. cu Nr. pac. cu Rata de IBS Nr. pac. cu Rata de IBS Risc relativ
pac. IBS risc mare la pac. cu risc mic la pac. cu de IBS, pac.
risc mare % risc mic% Cu risc mare
vs risc mic

Prospectiv, fr 1858 174 988 20,6 870 0,67 30,56


Ab

Prospectiv i 6682 757 3568 22,3 3114 2,71 7,74


retrospectiv, cu
Ab

10
Larry Baraff, autorul primului Ghid american pentru copilul cu febr fr localizare
[1 2 ], recomanda n 2008 urmtoarele criterii pentru evaluarea riscului de IBS la sugarul mic:

Criterii propuse de Larry Baraff n 2008 pentru sugarii cu risc mic


de infecie bacterian sever [2 ]

1. Sugar sntos pn acum, nscut la termen, fr complicaii


perinatale i fr tratament antibiotic n antecedente
2. Stare general non-toxic
3. Absena vreunui focar de infecie la examenul clinic (cu excepia
otitei medii)
4. LE din sngele periferic ntre 5.000 i 15.000 /l
5. NE tinere (band cell) < 1.500 /l sau NE tinere/mature < 0,2
6. Esteraza leucocitar i nitriii negativi la analiza Dipstick urinar
sau < 10 LE/hpf din sedimentul urinar obinut prin cateterism vezical
sau puncie suprapubian.
7. Dac are diaree: absena sngelui din scaun i < 5 LE/hpf

Criterii opionale de risc foarte mic (opiunea prinilor sau a medicului)


LCR: < 8 LE/l i fr bacterii n coloraie Gram
Rg toracic: fr infiltrate

Dac toate criteriile de risc mic sunt ndeplinite, atunci sugarul este urmrit
ambulator fr antibioterapie. Dac apar semne de ITU, se pot prescrie antibiotice per os i
sugarul s fie urmrit ambulator. Dac criteriile de risc mic nu sunt ndeplinite i nu sunt semne
de ITU, atunci pacientul se interneaz, se recolteaz LCR i se administreaz antibiotice
parenteral. Totui, autorul citeaz faptul c n practic se folosete i o abordare conservativ,
n care sugarii mici cu febr fr localizare i stare general bun sunt pur i simplu urmrii
ambulator, fr investigaii paraclinice sau antibiotice empirice. Aceast strategie va rata 7%
dintre sugarii cu stare bun care au o IBS. Marea majoritate a acestor IBS sunt ITU, care ar
putea fi excluse prin urocultur. Riscul de meningit bacterian ocult este ntre 1:5001:1000
[2 ]. Aadar, se preconizeaz eliminarea antibioterapiei empirice la aceast vrst.
Ghidul NICE [ 1 ] scurtcircuiteaz o bun parte din traseul diagnostic n ceea ce
privete indicaia de tratament antibiotic i recomand antibiotice parenteral pentru toi sugarii
mici cu febr i:
stare general proast (vezi mai jos subcapitolul despre starea general)
stare general bun, dar LE < 5.000 /l sau > 15.000 /l
Non-indicaia este puin mai laborioas:
stare general bun
hemogram normal
proteina C reactiv (CRP) n limite acceptabile (nu s-au putut formula recomandri
privind un prag de risc nalt pentru CRP)
probe urinare fr semne de ITU
hemoculturi negative
dac exist semne respiratorii, radiografie toracic normal
dac are diaree coproculturi negative

11
Copiii cu vrsta >3 luni
Dup vrsta de 3 luni riscul unei IBS scade. Dac pn acum am ntlnit doar tendine
de restrngere a antibioterapiei empirice, de acum abordrile conservative se justific deplin.
Recomandrile timpurii stratificau pacienii la risc n funcie de valoarea febrei i nurmrul de
leucocite. Astfel, n 1993 [1 2 ] pediatrii americani recomandau administrarea de antibiotice la
copiii cu febr >390 C, fr localizare i leucocitoz (LE > 15.000 /l). Aceasta deoarece riscul
de bacteriemie pneumococic la acetia era >3%. Introducerea vaccinrii obligatorii anti-Pn i
anti-HiB a nsemnat o adevrat revoluie: incidena IBS a sczut dramatic de la ~10% la <1%
[1 9 ], iar etiologia bacteriemiei s-a modificat radical, dup cum se poate observa n figura 3.

Figura 3. Incidena bacteriemie funcie de microorganism la copii sntoi n


prealabil, cu vrsta ntre 3 luni i 3 ani, care s-au prezentat la camera de gard a unui spital din
California ntre 1998-2003. (Herz AM, Greenhow TL, Alcantara J, et al: Changing epidemiology of outpatient bacteremia in 3- to 36-
month-old children after the introduction of the heptavalent-conjugated pneumococcal vaccine. Pediatr Infect Dis J 2006;25(4):293300.)

ntr-un studiu publicat n 2002 [2 0 ], din 9241 de copii febrili cu vrsta ntre 2 i 36 de
luni vaccinai anti-HiB i anti-Pn, care nu au fost tratai cu antibiotice n absena culturilor
microbiene pozitive, doar 2 au avut o IBS. Acetia au fost tratai ulterior recunoaterii IBS i s-au
vindecat.
Astfel nct astzi, n SUA [2 ] s-a renunat la investigarea paraclinic i antibioterapia
empiric a copiilor >3 luni cu stare general bun vaccinai contra microorganismelor amintite.
S-au pstrat doar unele recomandri de urocultur pentru:
fetie
biei <6 luni
biei necircumscrii ntre 6 luni i 1 an
La copiii cu stare general bun dar febr nalt (>400 C) i LE > 20.000 /l riscul de
pneumonie bacterian ocult este mai ridicat, astfel nct se indic radiografia toracic i
pulsoximetria.
La cei cu stare general proast i febr nalt (>400 C), dac investigaiile urinare
sunt neconcludente se indic recoltarea unei hemograme, efectuarea unei radiografii toracice,
hemocultur i antibioterapie empiric.

12
Opinia britanicilor este puin diferit [1 ]. i ei recomand administrarea antibioticelor
la copiii cu stare general proast i febr fr localizare. Aceast stare general proast este
definit ca oricare dintre:
stare de oc
imposibilitatea trezirii
semne de infecie meningococic
ns despre copiii cu stare general bun afirm urmtoarele:
Copiii cu stare general bun i febr pot avea bacteriemie, adesea
pneumococic. Majoritatea acestor copii vor elimina bacteriile din snge
fr vreun tratament antibiotic, pe cnd doar o minoritate vor dezvolta
sechele semnificative ca bacteriemie persistent sau meningit. Cele mai multe
date despre aceasta le avem din SUA i Australia i prea puine din Marea
Britanie. n SUA infeciile meningococice sunt mult mai rare dect n Marea
Britanie. Leucocitoza este folosit n SUA pentru identificarea copiilor cu risc
crescut de bacteriemie ocult, dar aceasta nu este util pentru cazurile de
meningococemie, fiindc doar o treime dintre acestea au leucocite crescute la
prezentare. (NICE 2007 [1 ])
Astfel nct copiii care nu se ncadreaz n cele 3 categorii enumerate mai sus, vor fi
triai dup Sistemul de clasificare semaforizat NICE 2007 (tabelul 3 ). Cei din categoriile de
risc intermediar i mare au nevoie de investigaii paraclinice suplimentare i, n funcie de
rezultatul acestora, de tratament antibiotic intit, iar cei din categoria de risc mic vor fi doar
monitorizai ambulator.

Antibiotice administrate per os


Dup cum am vzut, copiii cu febr i stare general proast au indicaie de
antibioterapie parenteral. Iar cei cu stare general bun vor primi uneori antibiotice parenteral
n funcie de anumite criterii. Dar nu ar scpa medicii de frica IBS recomandnd antibiotice per
os copiilor cu febr i stare general bun pe care hotrsc s-i urmreasc ambulator? n
aceast privin recomandrile sunt foarte clare:
Vasta majoritate a copiilor cu febr i stare general bun nu au
bacteriemie ocult i nu vor avea beneficii dup antibioterapia oral. Pentru a
evita un caz de meningit bacterian, ar trebui tratai 1000 de copii la risc de
bacteriemie ocult pneumococic. Pe de alt parte se tie c reducerea
prescrierilor de antibiotice per os scade gradul de rezisten al
microorganismelor. (NICE 2007 [1 ])
n ghidul american de abordare a febrei acute fr localizare [2 ] se precizeaz c
antibioterapia oral este o opiune pentru copiii cu febr, stare general bun i suspiciune de
ITU (esteraza leucocitar sau nitrii prezeni, leucociturie >10 LE/hpf sau bacteriurie observate
microscopic). Dar n acest caz nu mai vorbim de febr fr localizare, ci de o febr cu focar
urinar.

13
St area gene ral
Observm n literatura de specialitate consensul c un copil cu febr i stare general
proast are nevoie de spitalizare i antibioterapie parenteral indiferent de vrsta sa [1 , 2 , 4 , 5 ,
6 ]. Ghidul Societii Braziliene de Pediatrie stratific pacienii pornind chiar de la starea
general i nu de la vrst [4 ]. Starea general ns este un parametru clinic subiectiv.
Starea general este n mod deosebit prost definit. Ea comport judecarea
(aprecierea) n ansamblu a strii bolnavului, att fizic, ct i psihic, i servete n a
sugera gravitatea unei boli. Nu exist criterii clare de demarcare ntre starea general
bun, mediocr sau alterat (...). (Bruckner I. Ion (red.). Semiologie medical. Ed.
Medical, Bucureti 2002.)
Starea general proast sau starea suferind (ill appearance) este impresia
general a medicului despre copil. Aceast impresie nu deriv doar din msurtori
obiective, ci i din sentimentele pe care medicul le are despre felul n care arat i
reacioneaz copilul. Dac instinctul subiectiv al medicului nclin s descrie copilul
ca fiind suferind, atunci copilul are, foarte probabil, un risc nalt de boal sever.
Medicii ar trebui s aib ncredere n impresia lor general asupra strii de bine a
copiilor. (NICE 2007 [1 ])
Aadar, cum poate fi ncadrat un parametru subiectiv n recomandrile ghidurilor
medicale, care au intenia tocmai de a aduce la un numitor comun practicile individuale? i mai
mult, acest parametru subiectiv este chiar un nod decisiv n arborele decizional privitor la
spitalizarea i tratamentul antibiotic al copiilor febrili [1 , 1 4 ].
Exist unele ncercri de clarificare a conceptului de stare general proast. Putem
considera parametrii 1, 2, 3 i 6 din Scala Yale [1 0 ] (tabelul 2 ) ca subelemente ale strii
generale. n alte referine [6 ] se folosete conceptul de stare general toxic, definit astfel:
Stare general toxic = semne clinice de letargie, hipoperfuzie, cianoz i
hipo-/hiperventilaie.
iar letargie = contact vizual slab sau absent, absena interaciunii cu
examinatorul sau prinii i a interesului pentru mediul
nconjurtor.
Societatea Brazilian de Pediatrie numete toxemie starea general proast sugestiv
de IBS i o definete puin mai ambiguu [4 ]:
Toxemie = un grad de inabilitate n interaciunea cu aparintorii,
iritabilitate, modificri ale strii de contien,
hipoactivitate, hipotonie, letargie, hipo-/hiper-
ventilaie, hipotensiune, tahicardie, cianoz sau
hipoperfuzie periferic.
Ghidul britanic [1 ] mai introduce nc un parametru subiectiv, care ine de prini,
recomandnd c anxietatea i instinctul parental (bazate pe cunoaterea propriului copil)
trebuiesc luate n considerare cnd se decide internarea copilului. Instinctul medical i parental
au fost confirmate de studii clinice [1 4 ].
Considerm c aceste elemente subiective, care in de un mod de cunoatere intuitiv
i nu deductiv al persoanei umane (instinctul medicului i instinctul parental) nu sunt puncte
slabe ale ghidurilor medicale, ci dimpotriv, completeaz nite recomandri care ar fi altfel
prea limitate pentru realitatea noastr. Aceast limitare s-ar datora naturii algoritmice a
ghidurilor clinice n general. Din punctul de vedere al logicii, matematicii i informaticii Kurt
Gdel a demonstrat nc din 1931 [2 4 ] c astfel de procese algoritmice sunt limitate i vor exista
mereu cazuri pe care algoritmii nu le-ar putea cuprinde. Ulterior matematicianul i fizicianul
contemporan Roger Penrose extinde Teorema lui Gdel la toate domeniile cunoaterii umane i
pledeaz pentru necesitatea intuiiei [2 5 ].

14
Te n d i n e n o i
Am vzut din cele expuse anterior c indicaiile antibioterapiei empirice sunt n curs
de limitare. Criteriile de risc sunt ntr-un continuu proces de rafinare. Exist unele ncercri de
restrngere a criteriilor de risc mic. De exemplu ntr-un studiu corean din 2009 [16 ] se afirm c
n absena semnelor de ITU, febra <38,9 0C plus CRP <1,87 mg/dl au o specificitate i putere
predictiv negativ de 94% respectiv 95% pentru IBS. Totui, n Acta Paediatrica 2010, se
demonstreaz importana hemogramei n evaluarea IBS, alturi de CRP i procalcitonin [1 7 ].
Alte demersuri sunt ndreptate spre implementarea concluziilor tiinifice, dat fiind
c exist o variabilitate mare interindividual n practica de zi cu zi a pediatrilor [2 , 2 1 ]. Pentru
aceasta sunt valoroase sistemele de suport al deciziei clinice (SSDC). O ncercare foarte ampl
n aceast direcie a fost pus la punct n Australia i publicat n BMJ 2010 [2 2 ]. Au fost
identificate 26 de parametrii clinici semnificativi pentru riscul de IBS. Prin analiza probabilistic
a acestora de ctre un sistem informatic s-a putut formula o ncadrare mai precis a copiilor
febrili n grupe de risc dect prin judecata personal a medicilor. ncercri mai vechi au euat
datorit recomandrilor excesive de investigaii i monitorizare n departamentul de urgen
[2 3 ].
i n Romnia exist un proiect de Ghid pentru febra fr localizare la copil, care
ader la recomandrile internaionale de limitare a antibioterapiei empirice (comunicare
personal a prof. dr. Constantin Arion).

Concluzii i discuii
Indicaia actual cert de antibioterapie empiric la copilul cu febr acut fr
localizare este vrsta de nou-nscut i starea general proast sau toxic. Pentru restul
pacienilor indicaia este n curs de limitare. Dac iniial toi primeau antibiotice, dup anul
1985, odat cu Criteriile Rochester, au nceput s fie selecionaii copiii la risc de IBS. A urmat o
rafinare continu a criteriilor de selecie, reducndu-se tot mai mult numrul de tratamente
antibiotice empirice. Urmtoarea schimbare radical s-a petrecut dup introducerea vaccinrii
obligatorii anti-HiB i anti-Pn, cnd incidena IBS a sczut dramatic. Astfel nct se tinde n
prezent ca orice copil febril care a depit vrsta neonatal i are stare general bun s fie
urmrit fr antibioterapie empiric cel puin pn la aflarea rezultatelor unor investigaii
paraclinice sau pn la apariia unor noi elemente clinice.
Practica pediatrilor este foarte variabil chiar i n statele unde ghidurile clinice au
intrat de mult n vigoare. n Romnia considerm c exist un exces de prescrieri antibiotice i o
lips de raportare la standardele de practic internaionale. Aceast situaie sperm s fie
ndreptat prin eforturile actuale de elaborare a unor ghiduri clinice. De asemenea socotim c
ar fi util construirea unor fie medicale standardizate i eventual computerizate de evaluare a
copiilor cu febr fr localizare. Acestea ar trebui s conin o combinaie de parametrii clinici
i paraclinici, n funcie de vrsta copilului, pe care medicul s fie dator s-i nregistreze. A se
vedea tabelul 2 , care conine civa parametrii clinici, pe care medicul i poate marca ( ). O
astfel de strategie ar conduce la o mai bun practic medical i la posibilitatea efecturii unor
studii statistice.
La final enumerm cteva proceduri care au legtur cu febra la copil i care se afl
n etapa de limitare a indicaiilor, putnd deveni subiectul unor viitoare lucrri pe aceast tem:
administrarea antifebrilelor
msurarea temperaturii orale, rectale i timpanice
utilizarea valorii sau a duratei febrei ca indicatori independeni de gravitate
radiografia toracic i analizele de rutin la copilul febril

15
Bibliografie
1. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Commissioned by the
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Feverish illness in
children - assessment and initial management in children younger than 5 years.
RCOG Press, London 2007. Free web access at
http://guidance.nice.org.uk/CG47
2. Baraff LJ. Management of Infants and Young Children with Fever without Source.
Pediatric Annals, October 2008; 37(10):673-679.
3. Ishimine P. Fever without Source in Children 0 to 36 Months of Age. Pediatr Clin N Am 53
(2006):167194.
4. Machado BM, Cardoso DM, de Paulis M, Escobar AM, Gilio AE. Fever without Source:
Evaluation of a Guideline. Jornal de Pediatria (Rio J), 2009;85(5):426-432. (Sociedade
Brasileira de Pediatria)
5. Kliegman RM et all. Nelson's Textbook of Pediatrics, 18th ed. Saunders Elsevier,
Philadelphia 2007.
6. Sahib El-Radhi A, Carroll J, Klein N (Eds.). Clinical Manual of Fever in Children.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2009.
7. Huppler et al. Performance of Low-Risk Criteria in the Evaluation of Young Infants
With Fever: Review of the Literature. Pediatrics 2010;125;228-233. online version
at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/125/2/228
8. Baraff LJ. Management of Fever without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med.
December 2000;36:602-614.
9. Pusic MV. Clinical Management of Fever in Children Younger than Three Years of Age.
Paediatr Child Health 2007;12(6):469-472.
10.McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, et al. Observation scales to identify serious illness in
febrile children. Pediatrics 1982;70:802.
11.Dagan R, Powell KR, Hall CB, Menegus MA. Identifi cation of infants unlikely to have
serious bacterial infection although hospitalized for suspected sepsis. Pediatrics.
1985;107(6):855-860.
12.Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, Mc-Cracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL.
Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with
fever without source. Agency for Health Care Policy and Research. Ann Emerg Med.
1993;22(7):1198-1210.
13.Backer et al. Failure of Infant Observation Scales in Detecting Serious Illness in Febrile, 4-
to 8-Week-Old Infants. Pediatrics. 1990;85(6):1040-1043.
14.Van den Bruel A. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify
serious infection in children in developed countries: a systematic review. The Lancet
2010, 375(9717):834845.
15.Sur DK, Bukont EL. Evaluating Fever of Unidentifiable Source in Young Children. Am Fam
Physician 2007;75:1805-11.
16.Han Shin S. Risk Factors for Serious Bacterial Infection in Febrile Young Infants in a
Community Referral Hospital. J Korean Med Sci 2009; 24: 844-8.
17.Bilavsky E, Yarden-Bilavsky H, Amir J, Ashkenazi S. Should complete blood count be part
of the evaluation of febrile infants aged 2 months? Acta Paediatr. 2010 Sep;99(9):1380-4.
18.Oteman N, Berger MY, Boomsma LJ, Wiersma TJ, Goudswaard AN; Nederlands Huisartsen

16
Genootschap. [Summary of the practice guideline 'Children with fever' (Second Revision)
from the Dutch College of General Practitioners]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Dec
20;152(51-52):2781-6. Dutch.
19.Chancey RJ, Jhaveri R. Fever without localizing signs in children: a review in the
post-Hib and postpneumococcal era. Minerva Pediatr. 2009 Oct;61(5):489-501.
20.Bandyopadhyay S et al. Risk of Serious Bacterial Infection in Children With Fever Without
a Source in the PostHaemophilus influenzae Era When Antibiotics Are Reserved for
Culture-Proven Bacteremia. Arch Pediatr Adolesc Med.2002;156:512-517.
21.Goldman RD et al.Practice variations in the treatment of febrile infants among pediatric
emergency physicians. Pediatrics. 2009 Aug;124(2):439-45. Epub 2009 Jul 20. Fever in
Infants Group Research, Pediatric Emergency Research of Canada.
22.Jonathan CC.The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious
bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile
illnesses.BMJ 2010;340:c15.
23.Jolt R et al. Randomized Trial of a Clinical Decision Support System: Impact on the
Management of Children with Fever without Apparent Source. J Am Med Inform Assoc.
2008;15:107113.
24.Gdel K. ber formal unentscheidbare Stze der Principia Mathematica und verwandter
Systeme, Monatshefte fr Mathematik und Physik 38(1931):173-98.
25.Penrose R. Mintea noastr ...cea de toate zilele. Despre gdire, fizic i calculatoare.
ed. Tehnic, Bucureti, 2006.

17
ANEXE Algoritmi de management a febrei fr
localizare la copil

Conform Academiei Americane de Pediatrie, n anul 2000 [8 ] :

18
19
Conform NICE (vezi i tabelul 3 ) [1 ] :

20
Conform Societii Braziliene de Pediatrie [4 ] :

21
Conform Academiei Americane a Medicilor de Familie [1 5 ]

22