Anatomie curs 6

Dezvoltarea pancreasului

Pancreasul, glanda endo si exocrina, situata in cavitatea abdominala in spatiul

retroperitoneal, dupa topografia glandei anterioara intraperitoneala, devine
retroperitoneal printr-un proces de coalescenta.

Ca dezvoltare pe treapta filogenetica, apare la vertebrate. Primordiul

pancreatic dateaza din saptamana a 4-a de dezvoltare intrauterina, corespunzatoare
unui embrion de 3-4mm.

Se dezvolta din epiteliul endodermal de origine al ansei duodenale. Se

situeaza in mezenterul duodenal, atat in cel ventral, cat si in cel dorsal, sub
denumirea initiala de muguri pancreatici dorsal(in mezenterul dorsal) si ventral
drept si stang(in mezenterul ventral duodenal), avand un punct comun de origine
cu coledocul.

Mugurii pancreatici ventrali, avand origine comuna cu diverticulul hepatic si

cu coledocul cu care este unit la origine se gasesc situati in axul dintre caile
biliare(comuna, canalul cistic si coledoc) si duoden.

De obicei, in evolutie, mugurele pancreatic ventral stang se atrofiaza, iar cel

drept migreaza, de la dreapta spre stanga, posterior de duoden, pana in
apropierea mugurelui dorsal.

Acest mugure care migreaza(ventral drept) va da nastere portiunii inferioare a

capului pancreatic si procesului uncinat, iar restul pancreasului(jumatatea capului,
corpul si coada) provin din mugurele dorsal.

Fiecare din acesti muguri vor dezvolta un canal propriu cu deschidere in

duodenul descendent, iar ulterior, in saptamana 6-7, vor fuziona.

Fuziunea se datoreaza rotatiei stomacului si ansei duodenale. Prin fuziune,

canalele mugurilor pancreatici sufera si ele o transformare. Astfel, canalul
mugurelui dorsal va fuziona transversal cu canalul mugurelui ventral si se vor
deschide(fuzionate) in duodenul descendent in partea lui postero-mediala, loc in
care vine si se deschide si ductul coledocian, formand o dilatatie numita ampula
hepato-pancreatica, iar locul de deschidere se numeste papila duodenala mare,
deoarece in acel moment, duodenul nu este tunelizat.

Prin aceasta anastomoza, rezulta canalul principal Wirsung.

 La nivelul capului mugurelui dorsal, ramane o portiune din canalul initial, care
se deschide tot in duodenul 2 printr-o portiune numita papila duodenala mica,
superior de deschiderea canalului Wirsung, poarta numele de canal secundar
pancreatic Santorinni.

Odata cu formarea pancreasului, acesta isi cauta topografia:

- Capul se situeaza in potcoava duodenala, ca urmare a rotatiei spre dreapta a

duodenului, realizandu-se astfel intre capul pancreasului si duoden o unitate
morfofunctionala si clinica.
- Corpul si coada, situate in mezogastrul dorsal, merg paralel cu marginea
posterioara a stomacului, care va deveni curbura mare si prin alipirea
duodenului impreuna cu pancreasul de peretele posterior abdominal prin
peritoneul parietal posterior apare fascia de coalescenta(TREIZ), care face din
duoden si pancreas organe retroperitoneale secundare.

Din punct de vedere structural, pancreasul incepe sa-si dezvolte mugurii sub
forma cordoanelor celulare, care initial sunt netunelizate, dar din care ulterior, prin
tunelizare, apar acinii si tubii ce dau nastere pancreasului exocrin. Acest lucru
incepe din saptamana 8, ca putin mai tarziu, din luna a 3-a sa apara insulele
Langerhans, ce apar de la coada pancreasului spre corp si cap si care se
inmultesc progresiv, cu mentiunea ca aparitia tardiva a insulelor Langerhans va
precede secretor pancreasul exocrin.

Deci, intai se secreta insulina(din luna a 5-a) si apoi secretiile exocrine ce au

aparut anatomic inainte.

Dezvoltarea ficatului

Dateaza din saptamana a 3-a prin aparitia unui diverticul ventral, numit
hepato-cistic, situat in partea caudala a intestinului cefalic, acolo unde, topografic
este partea initiala a duodenului descendent.

Acest diverticul hepato-cistic are 2 portiuni:

- O portiune ce intra in septul transvers(pe fata inferioara a acestuia)

- O portiune libera ce se divide in 2 muguri epiteliali plini, cranial =
mugure hepatic; caudal = mugure biliar(pentru vezicula biliara si canalul
cistic)

Mugurele hepatic din interiorul septului transvers va prolifera dand nastere unor
cordoane epiteliale. Caracteristic e ca sunt cordoane pline si se organizeaza in 2
regiuni(sau aglomerari) celulare, ce iau denumirea de lobi primitivi hepatici
drept si respectiv stang.

Acesti lobi primitivi au in componenta lor celule de origine endodermala ce iau

denumirea de hepatocite. Printre aceste celule, patrund in interiorul lobilor primitivi
celule mezodermale ale septului transvers, care sub influenta inductoare a
hepatocitelor se vor diferentia in:

- Celule Kupfer
- Celule hematopoetice
- Tesut conjunctiv
- Celule conjunctive ale capsulei hepatice Glisson
- Capilare sinusoide

Sinusul transvers, care are inferior mugurele hepatic are superior sinusul
cardiac, element in care se deschid venele cardinale, venele viteline si venele
ombilicale.

Venele viteline se gasesc de o parte si de alta a peretelui duodenal si vor suferi

un proces de incorporare de catre ficat, odata cu expansiunea acestuia. Ele se vor
capilariza intrahepatic pana la nivel de sinusoide, ducand la fragmentarea
cordoanelor celulare formate din hepatocite, astfel lobii primitivi se vor fragmenta
in lobuli hepatici.

Datorita vascularizatiei bogate hepatice in acest stadiu, ficatul se dezvolta rapid,

mai ales lobul drept al sau, concomitent cu atrofia cornului stang al sinusului
venos cardiac, sangele fiind preluat de o vena mare numita vena hepatica
comuna din care ulterior, va lua nastere vena cava inferioara(la capatul distal al
acesteia).

Odata cu cresterea ficatului, peritoneul embrionar sufera si el transformari, luand

nastere ligamentele ficatului, dupa cum urmeaza:

Ficatul voluminos proemina in septul transvers, apoi proemina intre foitele

mezogastrului ventral, ducand la formarea ligamentului falciform si
ligamentului gastro-hepatic.

O parte a ficatului voluminos ramane in contact cu diafragmul prin aderenta la

diafragm, aparand portiunea extraperitoneala a ficatului numita PARS AFFIXA sau
Area nuda. Delimitarea acestei regiuni se face prin modficarea peritoneului primitiv
in ligamentul coronar, care se reflecta prin doua foite: superioara si inferioara
la extremitatile ligamentului coronar, aparand ligamentele triunghiulare(drept si
stang) ce ancoreaza ficatul de diafragm, lasand si o portiune libera a lor spre
cavitatea peritoneala.
 In ceea ce priveste lobul stang hepatic, acesta se dezvolta mai putin datorita
presiunilor exercitate de organele ce revin in abdomen din hernia fiziologica, precum
si datorita cresterii de volum a stomacului si torsiunii acestuia.

Daca luam comparativ in evolutie dimensiunile ficatului, in saptamana a 10-a,

ficatul reprezinta 10% din greutatea corporala, are o retea bogata sinusoidala si o
functie hematopoetica extrem de importanta.

Apoi, in lunile urmatoare, pana in luna a 7-a, ficatul e considerat centru

eritrocitar, ocupand aproximativ 7-8% din greutatea corporala, ca la nastere sa
reprezinte doar 5% din greutate, ca volum, ocupa 1/3 din cavitatea abdominala
si mai contine numai insule dispersate de celule hematoformatoare.

In ceea ce priveste aparitia cailor biliare, dateaza aparitia lor din saptamanile 7-8
IU, cand celulele hepatice nediferentiate se aseaza in cordoane, care ulterior se
tunelizeaza, capatand un invelis extern.

Intre randurile de coloane celulare se schiteaza caile biliare intrahepatice, iar din
luna a 3-a, incepe sa se secrete lichid biliar.

Ulterior, lichidul biliar se pigmenteaza, pigmentii biliari apar in saptamanile 13-

16, iar din luna a doua, canalul coledoc se pozitioneaza posterior de duoden, iar prin
rotatia ansei duodenale, se deschide in duodenul 2.

Lumenul vezicii biliare, a canalului cistic se va tuneliza in urma canalului hepatic

principal si coledoc dupa luna a doua.

Dezvoltarea sistemului port

Pe parcursul evolutiei sale, ficatul primeste sange din 3 surse:

1. Din venele viteline, initial realizandu-se circulatia venoasa primara a

ficatului.
2. Din ramurile venelor ombilicale ce aduc sange cu oxigen, moment care
coincide cu dezvoltarea embrionara masiva a ficatului.
3. Din vasele sistemului port, circulatie pregatita din viata fetala, dar folosita
dupa nastere.

Venele viteline aduc sange la ficat(septul transvers cu mugurele hepatic).

Ajungand la septul transvers, situate de o parte si de alta a duodenului(intestinului
cefalic) dau ramuri mugurelui hepatic situat in septul transvers.

In saptamana a 4-a, din aceste ramuri, ia nastere o retea de sinusoide

intrahepatice, iar restul venelor viteline se atrofiaza supra si infrahepatic.
 Ulterior, lobul hepatic drept se dezvolta mai mult, ingloband venele viteline in
structura sa, in detrimentul lobului hepatic stang care ramane in urma.

Prin regresia venelor viteline, in special a celor stangi, va urma si o regresie a

sinusului cardiac, la nivelul cornului lui stang a sinusului cardiac.

In final, TOT sangele hepatic, va fi drenat spre o vena comuna hepatica, care
se situeaza in locul venei viteline drepte suprahepatice si care, se continua cu
vena cava inferioara.

Exista o etapa, in care, la embrionul de 5mm, venele viteline sunt anastomozate

intre ele, si anume:

- Prima anastomoza se numeste intrahepatica si preintestinala si se

gaseste intre vasele viteline de ambele parti, anterior de duoden.
- A doua anastomoza este imediat subhepatica si retrointestinala
- A treia este subhepatica si preintestinala

Restul se atrofiaza.

Dintre aceste anastomoze raman si legaturi longitudinale, astfel, intre

anastomoza I si II exista o legatura in partea dreapta; Intre II si III in stanga apare
o alta legatura, iar restul dispar.

De la prima anastomoza porneste un canal ce aduna sangele venos din

capsula hepatica, tributar venei hepatice comune, deci sistemului venos cav inferior.

Tot ce a ramas dintre aceste anastomoze(in forma de S) = Originea

sistemului port. Astfel, prin deplasarea ansei ombilicale spre dreapta, originea
sistemului port se va situa retroperitoneal.

Din aceasta portiune de origine a venei porte, vor lua nastere:

- Portiunea de vena porta situata in ligamentul gastro-hepatic(omentul

mic, pedicul hepatic)
- Portiunea din vena porta situata retroduodenal si retropancreatic
- Portiunea trunchiului splenomezaraic, format prin unirea venei
mezenterice inferioare cu vena splenica, de-a lungul fetei posterioare a
pancreasului.

Vena mezenterica superioara care este si ea tributara venei porte, apare ca

un vas secundar ce suplineste teritoriul venelor viteline disparute.

Ficatul primeste vascularizatie din venele viteline, dar este insuficienta

datorita dezvoltarii explozive. Parasind septul transvers, vine in contact cu venele
ombilicale, ce reprezinta sursa de sange oxigenat pentru ficat.
 Atat ramul drept, cat si ramul stang al venelor ombilicale se vor anastomoza
intrahepatic cu ramurile venelor viteline. Cea mai importanta anastomoza este intre
vena ombilicala stanga si prima arcada dintre vasele viteline.

De asemenea, in implicarea venelor ombilicale ca vascularizatie suplimentara a

ficatului, un rol il are vena ombilicala stanga, deoarece cea dreapta se oblitereaza
si nu participa efectiv la vascularizatia ficatului, decat la anastomozele initiale cu
venele viteline.

Prin cresterea embrionului si a ficatului, necesitatile vasculare devin mai mari,

astfel se realizeaza un bypass intre capilarele de suprafata ale ficatului si vena
ombilicala stanga, bypass cu deschidere in vena hepatica comuna tributara
sistemului venos cav inferior.

Acest bypass poarta numele de Canal Arantius, ce se poate deschide in vena

hepatica comuna terminala, dar cel mai frecvent, deschidere in vena cava inferioara.

Dupa nastere, acest canal se oblitereaza, devine ligament venos Arantius, ce

ocupa partea posterioara a santului sagital stang hepatic.

Restul venei ombilicale stangi se oblitereaza, iar portiunea initiala, prin

obliterare, formeaza ligamentul rotund al ficatului.

Dupa nastere, aceste doua canale venoase sunt obliterate, astfel ca pentru a
cateteriza vena ombilicala, se practica o aplicatie a cateterului in primele momente
dupa nastere.

Anomalii si malformatii
Ficat

- Persistenta unor fisuri suplimentare:

a. Intre lobul hepatic drept si lobul mijlociu(existent la mamifere)
b. Intre portiunile lobului caudat = fisura suplimentara caudata(in viata fetala
imparte lobul caudat si il desparte de lobul hepatic drept)
- Prezenta unui lob hepatic suplimentar -> Este lobul Riedel, ce este o
prelungire a lobului drept hepatic sub coasta a X-a(o excrescenta).

Anomalii de cai biliare

- Stenoza cailor biliare partiala sau totala -> Se datoreaza netunelizarii cailor
biliare care normal incepe din luna a doua.
- Atrezia de cai biliare -> Cai biliare pline, intra si extrahepatice, deci
netunelizare totala.
- Vezicula bilobata, avand in interior un sept complet sau incomplet
- Vezicula dubla cu doua canale cistice
- Atrezia de duct coledoc
- Prezenta unor cai biliare accesorii

Anomalii de pancreas

- Pancreasul aberant = Tesut pancreatic situat la alte nivele decat organul

respectiv, precum in peretii stomacului, in peretii duodenului, la nivelul
diverticului Meckel, in apropierea splinei, ficatului sau vezicii biliare. Acest
tesut aberant poate avea functie secretorie.
- Pancreasul inelar -> Inel pancreatic complet in jurul duodenului, se
datoreaza fuzionarii complete a mugurilor pancreatici, cand mugurele ventral
nu a migrat cu implicatii grave asupra tubului digestiv, ducand la obstructie
completa. Anomalie mai frecventa la barbati.
- Migrarea mugurelui pancreatic si a mugurelui hepatic intr-o alta
portiune a tubului digestiv, de obicei in zona colecisto-duodeno-pancreatica,
cu implicatii clinice deosebite deoarece poate sa aiba caracter secretor.