Pacient in varsta de 68 de ani, din mediul urban, se interneaza in data de

3.11.2008, in Clinica Nefrologie din Spitalul Parhon Iasi cu : astenie fizica,

intoleranta digestiva, sindrom de retentie azotata(creatinina=5,3 mg/dl,uree=140
mg/dl).

Antecedente familiale-nesemnificative

A.P.P :

1966-diagnosticat cu TBC pulmonar

1998-diagnosticat cu HTA pentru care ia tratament cronic cu diuretic si blocant de

canal de calciu

Istoricul bolii

Boala are un debut insidios in martie 2008 cu astenie fizica progresiva, scadere in
greutate (10 kg in 6 luni), dureri osoase generalizate si un nivel seric al creatininei
de 1,8 mg/dl.

Din cauza durerilor osoase se prezinta in August 2008 la Ortopedie, unde se

deceleaza la examenul radiologic numeroase leziuni osteolitice vertebrale, iar la CT
(cu substanta de contrast) leziuni osteolitice cerebrale, sternale, la nivelul claviculei
si coaste.

Nivelul creatininei si ureei continua sa creasca.Nu s a putut identifica tumora

primara si pacientul nu a urmat tratament cu viza oncologica.

Datorita aparitiei simptomatologiei digestive ajunge la UPU Sf. Spiridon, unde se

deceleaza si sindromul de retentie azotata (creatinina=5,3mg/dl;uree=140mg/dl),
care va determina internarea in Clinica de Nefrologie.
Examen general

stare generala influentata, afebril

tegumente si mucoase uscate, palide, pliu cutanat persistent

adenopatie latero-cervicala stanga de 1/1,5 cm, mobila pe planurile superficiale si

profunde, nedureroasa

hipotonie musculara difuza

dureri osoase generalizate

pulmonar stetacustic normal

CV-Tacs=110/70 mmHg; Taos=90/60 mmHg; FC=98/min, ritmic;

abdomen dureros difuz la palpare; tranzit intestinal incetinit

diureza=1000 ml/24 h

Ipoteze de diagnostic

Boala renala cronica acutizata determinata de :

administrarea substantei de contrast

deshidratare(varsatura, diuretic, lipsa de aport hidric)

hipercalcemie,sindrom de liza tumorala,glomerulonefrita rapid progresiva

Etiologia bolii renale cronice poate fi :

-nefroangioscleroza (in conditiile evolutiei HTA)

-nefropatie mielomatoasa(afectarea tubilor prin depuneri de cilindri mielomatosi)

-nefropatie in cadrul unei neoplazii :

a)glomerulonefrita paraneoplazica(glomerulonefrita membranoasa si cu leziuni
minime)

b)sindrom de liza tumorala

c)obstructie cai urinare

Leziunile osteolitice pot aparea in cadrul :

-mielom multiplu

-metastaze osoase

Explorari paraclinice

Anemie : Hb=11,2 g/dl,Ht=33;VEM=88;CHEM=29,9 g/dl

Sindrom inflamator : VSH=82 mm/h, GA=9.400/mmc

Ionograma: Na=140 mmol/l;K=3,2 mmol/l; Cl=92 mmol/l;

Ca++=1,42mmol/l ;P=1,4 mmol/l

Sumar de urina: proteine +++,microcristale oxalat de calciu

Urina din 24h: proteinurie=3,75g/24h

Proteina Bence Jones absenta

Glicemie = 90 mg/dl;

PT = 84 mg/dl

Electroforeza prot. serice in limite normale,imunelectroforeza normala

Tr=190.000/mmc

AgHbs negativ,Ac Avhc negativ

PSA=0,59ng/ml
RA=26 mmol/l

EKG-normal

Rx toracic-normal

Ecografie abdominala:

fara leziuni hepatice sau adenopatie

RD=107/50mm,IP=20mm, fara distensie;

RS=106/51mm,IP=20mm,fara distensie

Diagnostic de excludere

1)Mielomul multiplu era confirmat de :

afectarea renala
afectarea osoasa

sindrom anemic

hipercalcemie

hiperproteinemie

Dar

electroforeza proteinelor era normala

imunoelectroforeza era normala

proteina Bence Jones era absenta

2)La radiologie - aspectul pulmonar era normal, excluzand un neoplasm pulmonar

3) PSA si CT prostata de aspect normal, excluzand un neoplasm de prostata

4)Examenul endocrinologic si ecografia de tiroida releva un nodul hipoecogen,

neomogen, intens vascularizat la nivelul lobului tiroidian stang, cu adenopatie latero
cervicala stanga

Diagnostic final

neoplasm tiroidian metastazat

sindrom nefrotic secundar (paraneoplazic)

Boala renala cronica acutizata

anemie secundara

Tratament

stoparea medicatiei antihipertensive

hidratare IV
antiemetice si protectoare gastrice

EvolutieRinichi

scaderea moderata a retentiei azotate

ameliorarea simptomatologiei digestive

pacientul e transferat in Clinica Endocrinologica unde la punctia biopsie tiroidiana se

descopera un adenocarcinom medular tiroidian si este operat la Clinica I Chirurgie,
urmand si chimioterapie

pacientul nu s a mai prezentat la controalele ulterioare

Prognostic - sumbru

Particularitatea cazului

dificultatea stabilirii cauzei producerii episodului acut al bolii renale cronice

instituirea unui tratament general centrat pe simptomatologie si nu pe cauza
gravitatea cazului