Sunteți pe pagina 1din 4

PREZENTARE DE CAZ SINDROM NEFROTIC

AM AVUT DE EXAMINAT COPILUL Radu Stefan IN VARSTA DE ...15 ani...DIN


MEDIUL URBAN (rural), INTERNAT PRIN BILET DE TRIMITERE DIN TERITORIU,
LA DATA DE14.05.2012...IN CLINICA DE PEDIATRIE.

PENTRUinvestigatia unei anemii, fatigabilitate, ameteli, apatie

ISTORICUL BOLII
Pacientul se interneaza prin transfer de la Spitalul Fetesti unde a fost internat in urma 1
saptamana pentru paloare, fatigabilitate, ameteli; analizele efectuate au indicat Hgb=6,4g/dl; este
trimis ulterior in cadrul clinicii pentru investigatii etiologice. La varsta de 9 ani a efectuat
investigatii de rutina in ambulatoriu si aprimit tratament cu fier pe baza valorilor scazute ale Hgb
(nu avem date despre investigatii, durata tratamentul, doza, tipul de preparat); la varsta de 10 ani
cu ocazia altor investigatii de rutina acestea au fostin limite normale.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
o mama 32ani, fara istoric de boli cronice
o tata 34 ani, fara istoric de boli cronice
o fratele 10 ani, fara istoric de boli cronice

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE


- Primul copil, sarcina cu evolutie fiziologica, nascut la termen, 40 saptamani, natural,
GN=3250g, L=51cm, SA=9, fara patologie perinatala, IF 1 zi, externat din maternitate la
3 zile
- alimentat natural 3 luni, ulterior cu lapte de vaca, diversificat de la 4 luni incorect
- tine capul la 2 luni, sta in sezut la 6 luni, merge la 11 luni
- vaccinat conform schemei MS
- a efectuat profilaxia rahitismului cu Vigantol 2pic/zi timp de 1an6luni
- este in colectivitate
- fara animale de companie
- parinti nefumatori

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE


IACRS frecvente de la 2 ani

LA INTERNARE: pacientul era afebril, cu stare generala mediocra, tegumente curate, palide,
faringe normal colorat, MV prezent bilateral, fara raluri, zgomote cardiace ritmice,
AV=80b/min, fara sufluri, abdomen suplu, nedureros, scaun normal, diureza prezenta, ficat si
splina nepalpabile, fara semne de iritatie meningeana.

LA EXAMENUL OBIECTIV AM EVAULAT


o Un pacient cu hipotrofieponderala, G=32 kg, talie=143cm, PT=..., PA=....
o Cu stare generala satisfacatoare
o Afebril
o Postura normala, fara atitudini vicioase, particulare
o Tegumente extrem de palide , curate, fara elemente eruptive, integre, fanere
friabile
o Mucoase palide, integre
o Grupe ganglionare nepalpabile superficial la nivel laterocervical, submandibular,
retroauricular, supraclavicular, axilar si inghinal
o Sistem osos clinic integru morfologic si functional, articulatii mobile, functionale,
nedureroare, fara modificari de tip inflamator
o Sistem muscular cu tonus normal, activitate motorie normala
o La nivelul aparatului respirator: pacientul nu prezinta semne de insuficienta
respiratorie, FR=23resp/min, SpO2=100% in aerul aerul atmosferic, CRS libere,
torace normal conformat, vibratii vocale transmise de amplitudine normala, MV
prezent bilateral, fara raluri
o Fara semne de decompensare la nivelul aparatului cardio-vascular,
TA=127/84mmHg, AV=80b/min, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, puls
artere periferice palpabil, extremitati calde, TRC=2sec
o Dentitie prezenta, normala, integra, faringe normal colorat, abdomen suplu,
nedureros spontan si la palpare, scaun nomal, ficat si splina nepalpabile, nu varsa
o Loje renale libere, rinichi nepalpabili, diureza prezenta, urina normocroma
o OGE de aspect normal
o ROT prezente bilateral, simetric, aude, vede, fara deficite neurologice, fara semne
de iritatie meningeana

DUPA ETAPA CLINICO-ANAMNESTICA MA AFLU IN FATA UNUI PACIENT IN


VARSTA DE ...15 ani..... INTERNAT IN URMA CU 2 ZILE PENTRU ..un sindrom
anemic..... LA CARE AM SOLICITAT O SERIE DE INVESTIGATII DE LABORATOR CE
MA VOR AJUTA IN SUSTINEREA DIAGNOSTICUL POZITIV SI LA EFECTUAREA
DIAGNOSTICULUI DIFERENTIAL

Trec aici analizele cerute (acolo unde am pus liniuta nu s-a efectuat ):
Hemograma: L=6000, Ne=56%, Eo=4%, Mo=1%, Li=44%, Hgb=6,4, VEM=48,
MCV=15,5, CHEM=26, reticulocite=10%, PLT=342000
Sumar urina: normal
ORL: normal
IDR la 2 U PPD: neg
Rg pulmonara fara modificari
Fe=10
Transferina-
Feritina-
CTLF-
Electroforeza Hgb in lucru
Punctie medulara in lucru
Grup sanghin, Rh AII, pozitiv
Fragilitate osmotica normal
G6PD- normal
autoAc antieritrocitari
test Coombs
Bilirubina T, D, I normala
Protoporfirinele eritrocitare
Plumbemie
Plumburie
AST, ALT, uree, creatinina, ac uric, glicemie normal
GGT, FA, P, Ca total ionic, Mg, profil lipidic, proteinemie, electroforeza pr normal
Coagulograma - normal
ASTRUP, ionograma - normal
CRP, VSH, fibrinogen normal
Imunograma, Ac tGT normal
Hormoni tiroidieni in lucru
Serologie, HIV, VHB, VHC, lues normal
Urocultura- normal
Coprocultura- normal
Coprocitograma - normal
Test hemoragii oculte in scaun -
Colonoscopie -
EDS -
Rx oase lungi normala
Rx varsta osoasa normal
Rx craniu normal
Ecografie abdominala

AM FORMULAT DIAGNOSTICUL POZITIV DE:


1. Anemie hipocroma microcitara hiposideremica
2. Hipotrofie ponderala

1. PE BAZA DATELOR
ANAMNESTICE (alimentatie incorecta cu lapte de vaca, evidentierea unei anemii in
urma cu 6 ani tratata cu supliment de fier)
CLINICE (paloare, fatigabilitate, ameteli,mucoase palide)
PARACLINICE
Hgb=6,4 7, VEM=58, MCV=15,5, CHEM=26
Sideremie=10
Reticulocite=10%
Frotiu sange periferic: anizocitoza, microcitoza, poikilocitoza, ovalocitoza,
hipocromie, anulocite
2. PE BAZA DATELOR
CLINICE (G=32kg, BMI= 17,5,tesut celular subcutanat slab reprezentat pe torace si
membre)

PE BAZA INVESTIGATIILOR SUPLIMENTARE SOLICITATE AM EXCLUS


URMATOARELE DIAGNOSTICE DIFERENTIALE:
Excluse din start:
- Anemii megaloblastice
- Aplazii medulare
- Anomalii de membrana eritrocitara (sferocitoza, eliptocitoza)
- Anomalii enzimatice (G6PD, PK)
- Anemii autoimune
Dintre anemiile hipocrome microcitare
- Anemii prin deturnarea fierului: din infectii (endocardite, tuberculoza, pielonefrita cr,
bronsiectazii), boli inflamatorii cronice (RAA, artrite juvenile, BII, LES), neoplazii
- Atransferinemii
- Anemii sideroblastice
- Sindroame talasemice raman in discutie, am solicitat electroforeza Hgb care este in lucru
(ulterior a fost normala)
DACA AS TRATA ACEST PACIENT AS CONSIDERA NECESARA INTERNAREA IN
SPITAL, ASIGURAND URMATOARELE ETAPE TERAPEUTICE:
1. REGIM IGIENO-DIETETIC:
o rezerva izolata, curata, cu indice de confort termic la 22 grade Celsius,fara
contact cu alti pacienti cu patologie infectioasa
o regimul de masa indicat trebuie sa cuprinda 3 mese principale si 2 gustari

2. TRATAMENT ETIOLOGIC
Fier 5mg/kg/zi, 2-3 luni

3. TRATAMENT PATOGENIC
Transfuzie ME la nevoie

PE PARCURSUL EVOLUTIEI, POT INTERVENI URMATOARELE COMPLICATII ALE


BOLII:
- Intoleranta la efort
- Scaderea performantelor scolare
- Susceptibilitate la infectii

COMPLICATIILE TRATAMENTULUI
- disconfort digestiv

VOI EXTERNA PACIENTUL DUPA URMATOARE CRITERII: modificarea valoriulor


hemoglobinei in sensul cresterii

LA EXTERNARE CONSIDER NECESARA DISPENSARIZAREA PACIENTULUI PRIN


RETEAUA DE MEDICINA PRIMARA; se vor efectua hemograma sisideremia la 4-6
saptamani

CONSIDER CA PARTICULARITATEA ACESTUI CAZ CONSTA IN FAPTUL CA am avut


de investigat o anemie cronica, ignorata si tolerata timp indelungat, la un pacient fara
antecedente herodo-colaterale pozitive si fara istoric de sangerari.