ANEXA 3

Autoritatea competent ............................

Nr. ......../......../20......

CERERE

Subsemnatul(a), .............................................................................................,
cu domiciliul n
localitatea ......................................................................................,
judeul ...............................,
str. ...........................................................................,
bl./sc./et./ap. ..............................................., posesor/posesoare al/a BI/CI
seria .................. nr. .........................................................., eliberat
de ........................................................................ la data
de .........................................................., n calitate
de ..........................................
al ....................................................................................., cu sediul
n ........................................................................,
telefon ................................................,
fax ..................................................................., nmatriculat la registrul
comerului sub nr. ...................................................., avnd codul fiscal
nr. .................................. din .......,,.............., solicit
pentru ...............................................................................................................
......, situat la
(adresa): ...........................................................................................................
................, avnd ca obiect de activitate (cod
CAEN): ......................................................................................, structura
funcional: ......................................................................................................
.............................. . Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i
anume:

a) memoriul tehnic;

b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;

c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de

activitate;

d) hotrrea judectoreasc de nfiinare;

e) declaraia privind deinerea legal a spaiului;

f) chitana de plat a tarifului de autorizare/certificare/consultan

nr. ......................... din data de .................................., n valoare
de ................................... lei.

Data (completrii) .......................

Semntura .........................