ANEXA 4 a)

Anex la ASF nr. ...........

Nr. nregistrare autoritate competent
......................................

Nr. nregistrare solicitant

............................

DECLARAIE
referitoare la condiiile igienico-sanitare
Subsemnatul(a), ............................................., n calitate de ..........................
al ..............................., cu sediul n localitatea ............................,
str. ............................... nr. ......., sectorul ............, avnd codul fiscal ......................,
declar urmtoarele pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile false sunt
pedepsite conform legii:
n sediul din localitatea ..............................................., str. ........................,
sectorul/judeul ............................., se desfoar activitatea/activitile (cod
CAEN) .......................... .
Sunt asigurate urmtoarele:
1. Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului sntii
nr. ...... (se enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):
..........................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
2. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:
..........................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
3. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate,
conform Legii locuinei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile
ulterioare (pentru obiective aflate n imobile colective): Da/Nu
4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:

4.1. ap potabil - n sistem centralizat;

- din surs proprie (pu forat, fntn cu hidrofor, buletin de analiz ap potabil
nr. .......... din data ................
4.2. ap cald: - Da/Nu .................
4.3. canalizare: - racord la sistem public;
- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere.
5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr. ...../....
ncheiat cu ........................
6. Nr. angajai .........
7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului
meu de activitate.
Data ................

Semntura .................