Anex la ASF nr. ...........................................

Nr. nregistrare solicitant .............................

DECLARAIE
referitoare la condiiile igienico-sanitare
Subsemnatul(a), .............................................................., n calitate de ..........................................
al ............................................................................, cu sediul n localitatea ..........................................,
str. ...................................................................................................... nr. ..............., sectorul ................, avnd
codul fiscal ...................................., declar urmtoarele pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile
false sunt pedepsite conform legii:
n sediul din localitatea Bucureti, str. ....................................................................., nr.............., Bl..........
Sc.......Ap........... sectorul ........., se desfoar activitatea/activitile (cod
CAEN) ............................................................................................................................................................
..............
Sunt asigurate urmtoarele:
1. Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului sntii nr....................................
................................................................................................................................................. (se enumer
spaiile/ ncperile, destinaia acestora, suprafaa):
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.......................................................................... ...............................................................................................
2. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:
......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
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3. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate, conform Legii
locuinei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare (pentru obiective aflate n
imobile colective): Da/Nu
4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:
4.1. ap potabil - n sistem centralizat;
- din surs proprie (pu forat, fntn cu hidrofor, buletin de analiz ap potabil nr. ............ din
data ....................................................................
4.2. ap cald: - Da/Nu
4.3. canalizare: - racord la sistem public;
- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere.
5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr. ............../................... ncheiat
cu ..............................................................................................
6. Nr. angajai .................
7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului meu de activitate.
Data ......./........./.............

Semntura i tampila