ANEXA 3

Autoritatea competent ............................

Nr. ......./......../200...
CERERE
Subsemnatul(a), ..........................................., cu domiciliul n
localitatea .............................., judeul ......................, str. ......................,
bl./sc./et./ap. ................................, posesor/posesoare al/a BI/CI seria .........
nr. ..................., eliberat de ..................................... la data de ........................., n
calitate de .......................... al ................................, cu sediul
n .................................., telefon ...................., fax ...............................,
nmatriculat la registrul comerului sub nr. ................, avnd codul fiscal nr. ........
din ..................., solicit pentru ...................................................., situat la
(adresa): .........................................................., avnd ca obiect de activitate (cod
CAEN): .................................., structura funcional: ................................................
.
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic;
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de
activitate;
d) hotrrea judectoreasc de nfiinare;
e) declaraia privind deinerea legal a spaiului;
f) chitana de plat a tarifului de autorizare/certificare/consultan nr. ............ din
data de .................., n valoare de ............... lei.
Data (completrii) ..............

Semntura ..................