Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
4. Tipul declaraiei:
Anual La angajare/numire La eliberare/ncetarea mandatului
6. Numele, prenumele, patronimicul, anul de natere i numrul de identificare ale copiilor minori:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Numele, prenumele, patronimicul, anul de natere i numrul de identificare ale persoanelor aflate la
ntreinere:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
II. VENITURILE OBINUTE DE SUBIECTUL DECLARRII,DE MEMBRII FAMILIEI LUI
I DECONCUBINUL/CONCUBINA LUI, ATT N AR CT I N STRINTATE, PE
PARCURSUL ANULUI 20___
Nr. Cine a realizat venitul Sursa venitului: Serviciul Suma venitului
crt. (numele/denumirea prestat/obiectul
persoanei generator de
fizice/juridice) venit
1. Venitul obinut la locul de munc de baz
1.1 Subiectul declarrii
1.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
1.3 Copiii minori
1.4 Persoanele aflate la ntreinere
2. Venitul obinut din activiti didactice, tiinifice i de creaie
2.1 Subiectul declarrii
2.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
2.3 Copiii minori
2.4 Persoanele aflate la ntreinere
3. Venitul obinut din depuneri la instituiile financiare
3.1 Subiectul declarrii
3.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
3.3 Copiii minori
3.4 Persoanele aflate la ntreinere
4. Venitul obinut din activitatea de reprezentant al statului n societi comerciale
4.1 Subiectul declarrii
4.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
4.3 Copiii minori
4.4 Persoanele aflate la ntreinere
5. Venitul obinut din donaii i moteniri
5.1 Subiectul declarrii
5.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
5.3 Copiii minori
5.4 Persoanele aflate la ntreinere
6. Venitul obinut din nstrinarea i/sau deinerea valorilor mobiliare i/sau a cotelor-pri n
capitalul social al societilor comerciale
6.1 Subiectul declarrii
6.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
6.3 Copiii minori
6.4 Persoanele aflate la ntreinere
7. Venitul obinut din nstrinarea bunurilor mobile sau imobile
7.1 Subiectul declarrii
7.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
7.3 Copiii minori
7.4 Persoanele aflate la ntreinere
8. Venitul obinut din alte surse legale (pensii, burse, indemnizaii, premii, drepturi de
proprietate intelectual etc.)
8.1 Subiectul declarrii
8.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
8.3 Copiii minori
8.4 Persoanele aflate la ntreinere
III. BUNURI IMOBILE N AR I/SAU N STRINTATE
A. Terenuri
Nr. Categoria Modul de Anul Suprafa Cota- Valoarea Titularul****
cadastral * dobndire dobndiri a parte bunului***
/ ** i
localitate
a
* Categorii: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) extravilan; (5) alte categorii de terenuri aflate n
circuitul civil.
** Mod de dobndire: (1) proprietate; (2) posesie; (3) alte contracte translative de posesie i de folosin.
***Valoarea bunului: 1) valoarea cadastral, n cazul n care terenul a fost evaluat de organele cadastrale, sau
2) valoarea terenului conform documentului care certific proveniena acestuia.
****Numele subiectului declarrii,al membrului de familie sau al concubinului/concubinei acestuia.
Not.Subiecii declarrii care nu dein bunurile n proprietate vor indica urmtoarele informaii: localitatea,
fr numr cadastral; categoria bunului; modul de dobndire; anul dobndirii; suprafaai titularul bunului.
B. Cldiri i construcii
Adresa/ Catego- Modul de Anul Supra- Cota- Actul care Valoarea Titularul***
numrul ria* dobn- dobn- faa parte confirm bunu- *
cadastral dire ** dirii provenien lui***
a bunului
* Categorii: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) vil; (4) spaiu comercial sau de producie; (5) garaj; (6)
alte bunuri imobile, inclusiv cele nefinalizate.
** Mod de dobndire: (1) proprietate; (2) posesie; (3) uzufruct; (4) uz; (5) abitaie; (6) alte contracte translative
de posesie i de folosin.
***Valoarea bunului: 1) valoarea cadastral, n cazul n care bunul a fost evaluat de organele cadastrale, sau
2) valoarea bunului conform documentului care certific proveniena acestuia.
**** Numele subiectului declarrii, al membruluide familie sau al concubinului/concubinei acestuia.
Not.Subiecii declarrii care nu dein bunurile n proprietate vor indica urmtoarele informaii: adresa, fr
numr cadastral; categoria bunului; modul de dobndire; anul dobndirii; suprafaai titularul bunului.
IV. BUNURI MOBILE N AR I/SAUN STRINTATE
A. Autoturisme, camioane, remorci, vehicule motorizate, maini agricole, mijloace de transport
naval/aerian, alte mijloace de transport supuse nmatriculrii
Tipul/ Anul de Locul Anul Modul de Valoarea Titula-
modelul fabricaie nregistrrii/ dobn- dobndire* bunului rul**
numr de dirii conform
nmatriculare documentului
care i certific
proveniena
B. Bunuri sub form de metale i/sau pietre preioase, obiecte de art i de cult, obiecte ce fac
parte din patrimoniul cultural naional sau universal, a cror valoare unitar depete suma
a15 salarii medii pe economie
Nr. Descriere sumar Anul dobndirii Valoarea estimat Titularul*
crt. a bunului
1
2
3
* Numele subiectului declarrii,al membrului de familie sau al concubinului/concubinei acestuia.
C. Colecii de art, de numismatic, de filatelie, de arme sau alte bunuri, a cror valoare
depete suma a20 de salarii medii pe economie
Nr. Descriere sumar Anul dobndirii Valoarea estimat Titularul*
crt. a bunului
1
2
3
* Numele subiectului declarrii,al membrului de familie sau al concubinului/concubinei acestuia.
D. Bunuri transmise cu titlu oneros sau gratuit, personal sau de ctre membrii familiei,
concubin/concubin, unor persoane fizice sau juridice n perioada declarrii, dac valoarea
fiecrui bun depete suma a10 salarii medii pe economie
Nr. Descrierea Modul de Data transmiterii Persoana Valoare Titularul
crt. bunului transmitere creia i-a fost a bunului
transmis transmis bunului transmis *
1
2
3
* Numele titularului bunului transmis: subiectul declarrii sau un membru de familie, sau
concubinul/concubina acestuia.
E. Alte bunuri mobile a cror valoare unitar depete suma a10 salarii medii pe economie
Nr. Descrierea Modul de Data Valoarea estimat Titularul*
crt. bunului dobndire dobndirii a bunului
1
2
3
* Numele subiectului declarrii,al membruluide familie sau al concubinului/concubinei acestuia.
* Categorii: (1) hrtii de valoare (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2) cecuri; (3) cambii; (4)
certificate de mprumut; (5) alte forme de investiii directe.
** Numele subiectului declarrii,al membruluide familie sau al concubinului/concubineiacestuia.
C. Numerar n moned naional i/sau n valut strin care depete suma a15 salarii medii
pe economie i care nu face obiectul unor depuneri n instituii financiare i alte documente care
ncorporeaz drepturi patrimoniale
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
VI. COTE-PRI/ACIUNI N CAPITALUL SOCIAL AL UNUI AGENT ECONOMIC
Denumireaagentului Sediul, Tipul de Valoarea de Cota de Titularul
economic adresajurid activitate cumprare participare
ic
VII. DATORII
Debite (inclusiv taxe) neachitate, ipoteci, garanii emise n beneficiul unor teri, mprumuturi i credite
Creditor Anul Scadent la Rata Suma Valuta Debitor
contractrii dobnzii iniial
B. Contracte, inclusiv cele de asisten juridic, de consultan i civile, ncheiate sau aflate n
derulare, finanate de la bugetul de stat, din bugetul local i/sau din fonduri externe ori ncheiate
cu societi comerciale cu capital de stat
Nr. Beneficiarul Instituia/ Tipul Data Durata Valoarea
crt. contractului organizaia contractului ncheierii contractului total a
contractului
Subiectul declarrii
1
2
Soul/soia sau concubinul/concubina
1
2
C. Calitatea de administrator autorizat i/sau de membru al organelor colegiale din cadrul
organizaiilor publice
Nr. Calitatea deinut Data obinerii licenei, Documentul care
crt. numrul licenei sau certific calitatea
data respectiv
desemnrii/numirii
1
2
3
Prezenta declaraie este un act public i rspund potrivit legii pentru caracterul inexact sau
incomplet al datelor prezentate.