COALA POSTLICEAL F.E.G.

,,EDUCATION
FILIALA BRLAD
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

COORDONATOR:

AS. MED. LICENIAT BUESCU TATIANA

CANDIDAT:

BOTEZ VALENTINA

2017
 COALA POSTLICEAL F.E.G. ,,EDUCATION
FILIALA BRLAD
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

STUDIU DE CAZ N NGRIJIREA

BOLNAVILOR CU HEMORAGIE
DISGESTIV SUPERIOAR

COORDONATOR:
AS. MED. LICENIAT BUESCU TATIANA

CANDIDAT:
BOTEZ VALENTINA
2017
 CUPRINS

ARGUMENT

I. PARTEA GENERAL ASPECTE TEORETICE

CAPITOLUL I Noiuni de anatomie i fiziologie a sistemului digestiv

1.1. Noiuni de anatomie
1.2. Notiuni de fiziologie
CAPITOLUL II Prezentarea bolii
2.1. Definiie
2.2. Cauze i factori de risc
2.3. Anatomie patologic
2.4. Fiziopatologie
2.5. Simptomatologie
2.6. Forme clinice
2.7. Dignostic
2.7.1. Diagnostic clinic
2.7.2. Diagnostic paraclinic
2.8. Diagnostic diferenial
2.9. Tratament

II. PARTEA SPECIAL ASPECTE PRACTICE

3. CAPITOLUL III Prezentarea cazurilor
3.1. Cazul clinic nr. 1
3.1.1. Culegerea de date
3.1.2. Analiza i interpretarea datelor
3.1.2. Aprecierea nevoilor fundamentale alterate
3.1.3. Planul de ngrijire n funcie de nevoi
3.2. Cazul clinic nr. 2
3.2.1. Culegerea de date
3.2.2. Analiza i interpretarea datelor
3.2.3. Aprecierea nevoilor fundamentale alterate
3.2.4. Planul de ngrijire n funcie de nevoi
3.3. Cazul clinic nr. 3
3.3.1. Culegerea de date
3.3.2. Analiza i interpretarea datelor
3.3.3. Aprecierea nevoilor fundamentale alterate
3.3.4. Planul de ngrijire n funcie de nevoi
4. CAPITOLUL IV Intervenii aplicate n planurile de ngrijire
4.1. Fia tehnic nr. 1. Spltura gastric
4.2. Fia tehnic nr. 2. Perfuzia intravenoas
4.3. Fia tehnic nr. 3. Puncia venoas
5. CAPITOLUL V Educaie sanitar
7. CONCLUZII
8. BIBLIOGRAFIE
 ARGUMENT

Oamenii sunt, probabil, mult mai contieni de sistemul lor digestiv dect de
oricare alt sistem, nu n ultimul rnd datorit mesajelor frecvente pe care
acesta le transmite. Foamea, setea, apetitul, gazele, frecvena i natura
tranzitului intestinal afecteaz viaa de zi cu zi.

Unul dintre motivele pentru care mi-am ales aceast afeciune, ca tem de
studiu, este i importana pe care noi, cadrele medii, trebuie s o acordm,
mai nti de orice, perioadei de prespitalizare cnd ansa bolnavilor este n
minile noastre.

Ajutorul acordat n aceste prime ore este foarte important din punct de
vedere tehnic i moral.

Boala constituie o preocupare, nu numai a medicilor din variate specialiti

( interniti, experimentri i epidemiologi, fiziologi, nutriioniti, chirurgi ) ct
i pentru cadrele medii sanitare datorit ajutorului pe care l acordm n faza
de prespitalizare.

Pe perioada celor 3 ani de studiu am reuit s acumulez cunotine necesare

despre aceast afeciune astfel n lucrarea de fa mi propun s abordez
ngrijirea pacientului cu Hemoragie digestiv superioar, ntruct nursa ocup
un rol important n acest proces de ngrijire innd cont de faptul c nevoile
fundamentale ale pacientului sunt afectate iar gradul de dependen n
satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.

Dac fiecare bolnav este privit ca un mic univers, o entitate unic, procesul
nursing trebuie s aib un grad nalt de pregtire i profesionalism de
dedicare i nu n ultimul rnd de talent.
Astfel, sper ca aceast lucrare s-mi fie de mare ajutor n viitoarea mea
profesie de asistent medical generalist , pentru a aciona n orice situaie i
de a preveni recidivele bolii i dac este posibil chiar s-i dezvolt capacitile
fiziologice i psihologice.

CAPITOLUL I Noiuni de anatomie i fiziologie a sistemului digestiv

1.1. Noiuni de anatomie

Sistemul digestiv reprezint ansamblul morfologic i funcional de organe

ce realizeaz digestia i absorbia alimentelor ingerate precum i evacuarea
reziduurilor neasimilabile.
Structuri componente

Sistemul digestiv este alctuit din:

- tub digestiv, o serie de organe tubulare de calibru diferit;
- glande anexe, ancorate la diferite etaje ale tractului digestiv.

Tubul digestiv

Tubul digestiv msoar aproximativ 9 m lungime astfel nct dup ce a fost

consumat, sau ingerat, hrana pornete ntr-o cltorie, putnd s-i ia pn
la 24 de ore pentru a parcurge aceast distan, trecnd prin diferite camere
i tuburi musculare. Procesul ncepe n cavitatea bucal, unde hrana este
zdrobit i mrunit de dini n timpul masticaiei. Bulgrele rezultat, sau
bolul alimentar, este apoi nghiit i trece prin faringe, apoi prin esofag, spre
stomac, intestin subire, intestin gros i anus. n intestinul subire, digestia
chimic descompune alimentele n molecule suficient de mici pentru a fi
absorbite n fluxul sangvin. Ce nu poate fi digerat este compactattt sub form
de fecale, n intestinul gros, i eliminat prin anus. Hrana trece prin sistem
printr-un proces de contracie muscular, numit peristaltism.

Fig. 1. Aparatul digestiv

Cavitatea bucal este primul segment al tubului digestiv, reprezentnd locul unde digestia este
demarat. Cavitatea bucal cuprinde limba i dinii. Prin intermediul limbii se distinge gustul,
textura, dar i temperatura alimentelor. Tot cu ajutorul limbii are loc i deplasarea hranei. Denti ia
este implicat cu precdere n masticaie, care mpreun cu digestia chimi realizat prin ac iunea
salivei formeaz la acest nivel bolul alimentar.

Faringele reprezint canalul de legtur dintre cavitatea bucal n esofag. Fiecare bol este
nghiit prin faringe, pentru a ajunge n esofag.

Esofagul, cunoscut popular i cu numele de gtlej este un tub muscular cu perei groi, lung cam
de 25 cm, ce se ntinde de la cartilajul cricoid care-l delimiteaz de faringe, toracele i o poriune
mic din abdomen pn la orificiul cardia, unde se conecteaz la stomac. Peristaltismul esofagian
i secreiile de mucus sunt responsabile cu transportul i respectiv alunecarea bolului alimentar
ctre stomac.

Stomacul este un organ cavitar, ca un sac de forma literei J, cu pere i musculari, plasat n loja
gastric n abdomen i reprezint segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv. Este responsabil cu
transformarea bolului alimentar prin aciuni mecanice (depozitare, frmntare, amestecare cu
sucuri gastrice) i chimice (descompunerea alimentelor i eliminarea microorganismelor
duntoare cu ajutorul enzimelor digestive i acidului clorhidric coninute de sucurile gastrice) n
chim gastric, pe care l stocheaz pn cnd acesta devine pregtit s fie evacuat n intestinul
subire.

Fig. 2. Stomacul. Anatomie

Intestinul subire este segmentul cel mai lung al tractului digestiv, msurnd un diametru de 2. 5
cm i o lungime de pn la 6 m, de la orificiul pilor pn la valvula ileo-cecal. La nivelul
intestinului subire, chimul gastric este descompus n continuare de sucurile pancreatice, de bil i
de secreiile proprii ale intestinului, rezultnd aa numitul chim intestinal, astfel nct nutrienii
pot fi absorbii n sistemul circulator i limfatic. Intestinul subire este submprit n duoden,
poriunea fix care primete nu numai chimul gastric procesat din stomac, dar i secre iile
digestive din ficat (inclusiv bila) i din pancreas, jejunul, poriunea mijlocie, mobil, spiralat,
care face legtur cu ileonul, poriunea final a intestinului subire ce se ntinde pn la valvula
ileo-cecal, de unde tubul digestiv se continu cu intestinul gros.

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, avnd un calibru superior intestinului
subire i o lungime de pn la 1. 6 m, cuprins ntre valvul ileo-cecal i anus. La acest nivel
sunt preluai nutrienii rmai neabsorbiti din chimul intestinal, transformat i eliminat ulterior
sub form de materii fecale. Intestinul gros prezint cecumul cu apendicele piloric vzut ca o
pung scurt ce leag intestinul subire de colonul care are circa 1.5 m lungime dispus sub forma
unui cadru n jurul intestinului subire, cuprinznd poiunea ascendent, transvers, descendent
i sigmoid i care transform produsele lichide digestive reziduale din intestinul sub ire ntr-o
form mai solid i anume materiile fecale care vor fi stocate mai nti n rect, ultimul segment al
intestinului gros i mai apoi eliminate prin actul defecaiei. Canalul anal, situat inferior rectului se
deschide prin orificiul anal sau anus, nivel la care se termin tubul digestiv.
Glandele anexe ale sistemului digestiv

Contribuie la digestie prin intermediul secreiilor.

Glandele salivare ce se gsesc sub forma a trei perechi, parotidele, submandibularele i

sublingualele, sunt responsabile cu secreia salivei, care dei este n proporie de 99,5% ap,
conine substane dizolvate importante, ca amilaza, o enzim digestiv care ncepe
descompunerea amidonului, i sruri. Saliva lubrifiaz alimentele ce urmeaz a fi ingerate, pentru
a uura masticaia i nghiirea i pentru a pstra cavitatea bucal umed. De asemenea, enzimele
din saliv interacioneaz cu alimentele din cavitatea bucal declannd procesul de digestie
chimic.

Ficatul este plasat n loja hepatic, sub diafragm i reprezint cea mai mare gland din corp,
cntrind aproximativ 1.5 kg. Pe lng faptul c ficatul reprezint organul vital ce detoxific
sngele de agenii nocivi organismului, acesta este implicat i n procesul de digestie prin secreia
bilei, un lichid ce acioneaz cu predilecie n dregradarea grsimilor. ntre mese bila se
acumuleaz n vezicul biliar sau colecist.

Pancreasul este o glanda mixt, adpostit ntr-o ans a duodenului, partea sa principal se afln
spatele stomacului, iar captul ascuit este aezat deasupra rinichiului stng, sub splin. Funcia
exocrin a pancreasului este implicat n digestie, fiind responsabil cu elaborarea i secreia
sucului pancreatic, aproximativ 1.5 litri zilnic, suc ce conine enzime, care descompun lipidele,
proteinele i carbohidraii. Fluidul curge n ductul pancreatic principal i n cel accesoriu, care se
golesc n duoden.

1.2. Noiuni de fiziologie

Funciile sistemului digestiv

Principala funcie a sistemului digestiv este de a prepara hrana necesar

celulelor organismului. Acest proces este realizat prin digestie i absorbie.
DIGESTIA

Digestia se desfoar n mai multe etape, alimentele urmnd a fi procesate

n funcie de etajul tractului digestiv n care se afl. Astfel, prin demararea
funciilor secretorii i motorii a organelor implicate are loc digestia.

Digestia ncepe n cavitatea bucal, odat cu masticaia alimentelor ce

urmeaz a fi ingerate. Saliva este secretat n cantiti mari, ntre 1-1.5 l/zi
de cele 3 mari glande salivare, submandibulare, sublinguale i parotida n
cavitatea bucal, fiind amestecat de limba cu alimentele masticate prin
intermediul dentiiei, proces finalizat cu formarea bolului alimentar. Saliva
conine printre altele, enzime digestive, precum amilaza salivar (ptialin), ce
intervine n degradarea chimic a polizaharidelor, transfomnd amidonul n
maltoz i lipaz lingual, care hidrolizeaz lanurile lungi de trigliceride n
gliceride pariale i acizi grai n stare liber. De asemenea, saliva conine i
mucus, o glicoprotein utilizat ca adjuvant n lubrifierea alimentelor i
formarea bolului alimentar. Dup formarea bolului se poate produce
deglutitia(nghiirea) ce const n transportul masei alimentare n esofag prin
faringe. Mecanismul este coordonat de centrii deglutiiei din medulla
oblongata i puntea lui Varolio. Reflexul este iniiat de receptorii tactili de la
nivelul faringelui, pe msur ce bolul alimentar este mpins prin intermediul
limbii ctre partea posterioar a cavitii bucale. Se desfoar astfel n 0.3 s
timpul bucal al deglutiiei, parial voluntar.

Faringele reprezint locul unde se ntretaie calea digestiv cu cea

respiratorie. Astfel, deoarece att produsele alimentare ct i aerul trec prin
faringe, epiglota, o lama cartilaginoas se interpune n deschiderea laringeal
n timpul deglutiiei pentru a preveni asfixierea alimentar. Orofaringele,
posterior cavitii bucale ce se continu cu laringofaringele sunt poriunile
din faringe prin care alimentele sunt transportate la acest nivel. Astfel are loc
timpul faringian al deglutiiei care dureaz pn la 2 s, trecerea aerului este
temporar ntrerupt, alimentele avnd prioritate s nainteze ctre esofag.

Bolul alimentar este propulsat n esofag, prin relaxarea sfincterului esofagian

superior, moment n care debuteaz timpul esofagian al deglutiiei ce poate
dura ntre 4-8 s. Pereii esofagului conin o ptur bistratificat de esut
muscular neted, cu fibre dispuse circular la interior i longitudinal ctre
exterior. Fibrele musculare determina peristaltismul prin care alimentele sunt
deplasate de-a lungul esofagului. Micrile peristaltice se propag sub form
de unde de contracie precedate de relaxare periodic. Jonciunea dintre
esofag i stomac este prevzut cu sfincterul esofagian inferior ce nchide
orificiul cardia. Odat cu declanarea undelor peristaltice i pe msur ce
bolul alimentar nainteaz ctre stomac, prin creterea presiunii
intraesofagiene sfincterul esofagian inferior se relaxeaz i are loc finalizarea
deglutiiei concomitent cu evacuarea bolului alimentar n stomac.

Alimentele sunt deplin digerate n intestinul subire, iar stomacul asist mai
mult la demontarea fizic a acestora nceput n cavitatea bucal. Pereii
stomacului sunt formai din muchi extensibili ce i confer acestuia
capacitatea de a se adapta la coninutul su, contribuind n acelai timp la
digestie.
Bolul alimentar ptrunde n stomac prin orificiul cardia, nivel la care ncepe
digestia gastric, substanele alimentare fiind atacate de sucul gastric, care
conine ap, HCl, enzime i mucin. Enzimelor din stomac le sunt asigurate
condiii optime, acestea degradnd substanele la un pH i o temperatura
specific. Acidul gastric ajut n procesul de denaturare al proteinelor,
conferind pH-ul optim pentru reaciile n care este implicat pepsina i
distruge microorganismele ingerate odat cu alimentele. Celulele parietale
ale stomacului secret factorul intrinsec, o glicoprotein ce permite absorbia
vitaminei B12. Mucusul este secretat de glandele gastrice, cardiale i pilorice
i mpreun cu mucinadin sucul gastric lubrifiaz i protejeaz mucoasa
gastric de aciunea pepsinei i a acidului clorhidric.
Micrile tonice, de adaptare i undele peristaltice executate n urm
ingestiei de alimente au ca rezultat amestecul alimentelor cu sucul gastric,
transformarea bolului alimentar n chim gastric i evacuarea acestuia n
intestinul subire. Pe msur ce chimul se apropie de deschiderea duodenal,
prevzut cu sfincterul piloric, contraciile musculare retropulseaz masa
alimentar, exercitnd presiuni suplimentare asupra acesteia descompunnd-
o n particule mai mici. Mai muli factori afecteaz procesul de golire al
stomacului, inclusiv gradul de aciune al micrilor peristaltice ct i tipul de
alimente.

Dup ce a fost procesat n stomac, mas alimentar trece n intestinul

subire prin orificiul piloric. Cea mai mare parte a digestiei se desfoar la
acest nivel, debutnd n momentul n care chimul gastric ptrunde n duoden.
La acest nivel sunt secretate 3 lichide care intervin n digestie:
- Sucul hepatic sau bila neutralizeaz aciditatea i emulsioneaz grsimile
pentru a favoriza absorbia acestora. Bila este produs n ficat i stocat n
vezicula biliar de unde trece n duoden prin ductele hepatice. Bila din
vezicula biliar este mult mai concentrat.
- Sucul pancreatic este produs de acinii pancreatici si conine enzime
precum amilaz pancreatic, lipaz pancreatic i tripsinogen.
- Sucul intestinal este secretat de glandele intestinale i conine enzime
printre care se numr enteropeptidaze, erepsin, tripsin, chimotripsin,
maltaz, lactaz i sucraz.
Deoarece sucurile digestive care acioneaz la acest nivel sunt alcaline,
nivelul pH-ului este crescut n intestinul subire. Se creeaz astfel un mediu
propice activrii enzimatice necesar degradrii moleculare. Microvilozitile
enterocitelor existente la acest nivel mresc capacitatea i viteza de
absorbie concomitent cu creterea suprafeei de absorbite a intestinului
subire. Nutrienii sunt absorbii prin peretele intestinal n sngele periferic,
care ajunge pe cale portal la ficat, unde are loc filtrarea, detoxifierea i
prelucrarea nutrienilor.
Musculatura neted a intestinului subire execut micri peristaltice,
pendulare, de contractare periodic a anselor intestinale ce determin
scurtarea i lungirea acestora i micri segmentare, prin apariia unor inele
de contracie care segmenteaz poriuni din intestin. n urma ansamblului de
micri se asigur un contact strns a particulelor alimentare cu sucurile
digestive secretate la acest nivel precum i propulsia celor rmase
nedigerate ctre intestinul gros pentru continuarea digestiei.

La nivelul intestinului gros, masa alimentar este reinut suficient pentru a

permite fermentarea acesteia sub aciunea bacteriilor intestinale, care
descompun unele substane neprelucrate n intestinul subire. n urm
proceselor de fermentare i putrefacie asociate cu micrile peristaltice, de
segmentare i tonice executate de musculatura intestinului gros, deeurile
neasimilabile vor forma materiile fecale ce se stocheaz n ampula rectal
pentru o perioad, urmnd a fi eliminate prin actul defeciei.

ABSORBIA

Absobia reprezint procesul de trecere a substanelor necesare organismului

prin pereii organelor tubului digestiv n mediul intern. La nivelul cavitii
bucale, a esofagului precum i la nivelul stomacului realizarea proceselor de
absorbie este neglijabil. Astfel, cele mai multe particule alimentare, precum
apa sau mineralele sunt absorbite la nivelul intestinului subire. Mucoasa
intestinal cuprinde valvule conivente (plici circulare) i viloziti intestinale
acoperite de o reea de enterocite prevzute cu microvili, ce mresc
capacitatea de absorbie a intestinului subire. Procesul de absorbie variaz
n funcie de tipul de nutrieni, astfel c apa i srurile minerale, vitaminele
hidrosolubile, glucoza, aminoacizii i acizii grai cu lan scurt sunt preluai de
snge i condui pe cale portal la ficat, iar vitaminele liposolubile i
chilomicronii trec iniial n limfa dup care sunt preluai de snge. Procese de
absorbie a apei, electrolii, vitamine i aminoacizi se manifest i la nivelul
intestinului gros, nainte de formarea materiilor fecale.

Reglarea digestiei

Controlul digestiei pe cale hormonal

Majoritatea hormonilor care controleaz funciile implicate n sistemul
digestiv sunt produi i secretai de celulele mucoasei gastrice i a
intestinului subire. Aceti hormoni sunt eliberai n sngele circulant de la
nivelul tractului digestiv, cltoresc iniial ctre inim i revin prin sistemul
arterial, stimulnd sau inhibnd motilitatea i secreia de sucuri digestive.

Principalii hormoni care controleaz digestia sunt:

- Gastrina influeneaz stomacul s produc aciditatea necesar dizolvrii i
digestiei alimentelor, prin stimularea activitii glandelor gastrice de a
secreta pepsinogen i acid clorhidric. De asemenea, gastrina intervine n
dezvoltarea normal a celulelor din mucoasa stomacului, intestinului subire
i a colonului.
- Secretina influeneaz secreia pancreatic, bogat n bicarbonai ce ajut
s neutralizeze aciditatea coninutului gastric cnd acesta ptrunde n
duoden. De asemenea, secretina stimuleaz ficatul s elaboreze bil.
- Colecistochinina influeneaz pancreasul s produc echipamentul
enzimatic coninut de sucul pancreatic. De asemenea este implicat n
dezvoltarea normal a celulelor pancreatice i stimuleaz descrcarea
colecistului.
- Peptidul gastric inhibitor este influenat de prezena masei alimentare n
duoden, intervine n procesul de evacuare gastric i induce secreia de
insulin.
- Motilina influeneaz motilitatea gastrointestinal i stimuleaz producia
de pepsin.
Controlul digestiei pe cale nervoas
Controlul nervos al cavitii bucale i faringelui este realizat de ramuri
senzitive i motorii din nervii cranieni. n rest, activitatea organelor este
controlat de nervii intrinseci i extrinseci.
Nervii intrinseci sunt reprezentai de regul prin plexurile nervoase
vegetative Meissner i Auerbach dispuse sub form unei reele dense n
pereii esofagului, stomacului, intestinului subire i ai colonului. Nervii
intrinseci rspund prin reflexe locale atunci cnd asupra pereilor n
coninutul crora se afl se exercit presiuni datorit prezenei masei
alimentare. Astfel, nervii intrinseci devin responsabili att cu deplasarea
alimentelor, ct i cu semnalizarea glandelor secretoare de sucuri digestive
prin existena maselor alimentare la anumite nivele din tractul digestiv.
Nervii extrinseci provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic, cu fibre
din nervul vag i vegetativ simpatic cu fibre din plexul celiac, mezenteric
superior i inferior. Neurotransmitorii prin care nervii extrinseci
funcioneaz sunt acetilcolina i adrenalina. Acetilcolina favorizeaz
comprimarea stratului muscular al pereilor tractului digestiv, intensificnd
deplasarea masei alimentare i a sucurilor digestive, stimulnd astfel secreia
acestora. Contrar acetilcolinei, adrenalina imprim un efect de relaxare a
stratului muscular din tractul gastrointestinal, scznd viteza de circulaie a
sngelui la acest nivel, concomitent cu diminuarea sau oprirea digestiei.

Reglarea apetitului

Pofta de mncare este reglat de centrii nervoi ai foamei localizai n

hipotalamus. Unul reprezinta centrul apetitului, iar cellalt este centrul de
saietate.

Hormoni din sistemul digestiv responsabil cu reglarea apetitului sunt:

- Grelina produs de stomac i intestinul subire n absena alimentelor n
sistemul digestiv, stimulnd astfel apetitul.
- Peptidele YY sunt secretate de ileon i colon ca rspuns la prezena
alimentelor n tractul digestiv, inhibnd astfel apetitul.