Nr.

_______ / _________________

DECLARAIE

Subsemnatul/a....................,

domiciliat/ n.....................................................................,

str.........................................., nr.., bl sc ...... ap ,

Avnd CNP......., posesor al CI/BI seria ..nr.,

eliberat de .. la data ..., cunoscnd prevederile art. 292

Cod penal privind falsul n declaraii , declar pe proprie rspundere urmtoarele:

Sunt nscris la medicul de familie ..............ce aparine

de:

CASMB*

CASAOPSNAJ

CASMTCT

Cu respect,

Semntura Data

.. ..

*Se taie cu o linie continu casele de sn0tate de care nu aparine