Carte Abordarea II

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice
CUPRINS
Introducere
Cap.1 Dificulti privind imaginea bolii psihice

i stigmatizarea bolnavului
Cap.2 Comunicarea cu pacientul cu tulburri

psihice
Cap.3 Examenul psihiatric
Cap.4 Examenul neurologic n psihiatrie
Cap.5 Examinarea pacienilor cu diferite boli
Cap.6 Noiuni de terapie psihofarmacologic
Cap.7 Electroterapia electroocul
Cap.8 Reguli deontologice speciale n psihiatrie
Bibliografie selectiv
Revizia tiinific: Acad. Prof. Dr. Mircea Lzrescu

Introducere
INTRODUCERE
Lucrarea de fa ncearc s prezinte noiuni care s faciliteze nelegerea

i abordarea practic a tulburrilor psihiatrice i problemelor psihologice cu care
medicul de orice specialitate se ntlnete n activitatea curent. Ele vin s
completeze cursul de psihiatrie oferind ghidul practic care s l fac pe acesta
operaional. Sunt prezentate acele date i proceduri care i-au ctigat prin
validarea de ctre proba timpului dreptul de a constitui un bagaj de cunotine
care s insufle tnrului medic ncrederea n capacitatea lui de aciune
profesional.
Psihiatria este ramura medicinii ale crei obiective sunt recunoaterea,
tratamentul i prevenia bolilor i tulburrilor mintale. Termenul a fost creat de
medicul german J.C.REIL, la nceputul secolul XIX i i afl etimologia n
cuvintele greceti - spirit i puterea de a vindeca.
Ramur relativ nou n aria preocuprilor medicale, psihiatria modern s-
a impus perseverent i continuu ajungnd s fie, n ultimile decenii, n multe ri
ale lumii, specialitatea secund (dup medicina intern).
Tulburrile mintale afecteaz comportamentul individual n toate
dimensiunile sale, modul de reflectare a realitii precum i integrarea social a
fiecrui individ. Locul pe care sntatea mintal l ocup ntre valorile societii
contemporane a devenit tot mai mare i de aceea importana social a psihiatriei
a crescut enorm n ultimii ani.
Cmpul de aciune al psihiatriei s-a diversificat i s-a extins aprnd
subspecialiti, cum ar fi: psihiatria copilului i adolescentului, gerontopsihiatria,
psihiatria militar, psihiatria medico-legal, etc.
Boala psihic este considerat o problem de sntate public dintre cele
mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le au n populaie i
costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea temporar de
munc le genereaz.
n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de
familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice.
Psihiatria modern beneficiaz de un important aport terapeutic,
deoarece perioada ultimilor 50 de ani a nsemnat apariia primelor medicamente
cu efect clar terapeutic n ceea ce privete bolile mintale (anxiolitice,
antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adaug dezvoltarea fr
precedent a tehnicilor i metodelor de psihoterapie, precum i a reelelor de
suport social care permit meninerea pacienilor inserai n mediul profesional i
familiar la fel ca n orice alt boal somatic.
Exist la ora actual trei direcii explicative n ceea ce privete boala

psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt:
- modelul psihanalitic, pleac de la coordonate antropologice i
culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc explicaii
plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din
punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situaii dovedindu-
se complet ineficient n psihoze.
- modelul biologic, consider c boala mintal este un fenomen biologic
avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest model este cel
mai apropiat de modelul medical i pare s ofere o perspectiv
optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de biologia
molecular, genetic i neurochimie. Adepi acestui model au credina
c prin cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii mintale
pot fi descoperite n totalitate i, probabil eliminate ntr-un timp relativ
scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare s fie ns o
replic al celui psihanalitic.
- modelul psiho sociologic pune n valoare influena factorilor sociali
att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este
interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra
individului ci i asupra familiei i grupului social din care individul face
parte. El insist asupra terapiei consecinelor bolii psihice att n
planul descifrrii patologiei ct i planul terapiei propiu-zise, acest
model are numeroase lacune.
Modelul cu adevrat operant n psihiatrie este modelul biopsihosocial,
care este un model integrativ n msur s pun n acord cele trei orientri
anterioare.
G.ENGEL a fost cel mai important susintor al modelului dup care se
pune accentul pe abordarea integrat, sistemic, a comportamentului uman i al
bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor.
Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al
bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul
psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici al motivaiei i
personalitii privind trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social pune accentul pe
influenele culturale de mediu i familiale asupra exprimrii bolii i tririi ei.
coala romnesc de psihiatrie a avut importani susintori i
reprezentani ai acestui model, n profesorul Petre Brnzei i colectivul de la
Spitalul de Psihiatrie Socola , precum i n coala de la Bucureti.
Psihiatrul este un medic care i orienteaz pregtirea nu doar asupra
studiului creierului uman i funcionaliti sale biologice ci i asupra studiului
comportamentului individual i colectiv. Cunotinele psihiatrului despre
manifestrile umane, motivaiile i relaiile dintre oameni sunt unice printre
medici.
Resursele unice ale psihiatriei ca disciplin n ceea ce privete stabilirea
unor etiologii complexe aa cum se ntmpl n psihosomatic, posibiliti de
intervenie ale psihoterapiei ca i valoarea diagnosticului psihiatric corect nu sunt
apreciate, n primul rnd pentru c nu sunt cunoscute. Ca medic, psihiatrul poate
Introducere
s recunoasc anumite configuraii situaionale, s aprecize interaciunile dintre
factorii biologici i psihologici i s-i aplice cunotinele n ambele componente
ale procesului diagnostic: psihosocial i medical. Psihiatrii sunt pregtii s pun
ntrebri despre corelaia un simptom somatic i un eveniment psihologic, i
despre medicaia prescris care a precedat modificarea cognitiv emoional sau
comportamental.
Exist o suprapunere semnificativ ntre bolile psihice i cele medicale.
Psihiatrii acord ngrijirea primar sau principal a multor pacieni cu situaii
medicale coexistente. Pentru pacieni spitalizai de ctre psihiatru acesta, i
asum ntreaga responsabilitate i pentru ngrijirea lor medical.
Psihiatrul trebuie s decid cnd un semn sau simptom care apare la un
pacient n timpul tratamentului psihiatric este clinic semnificativ i dac poate s-l
trateze sau s ndrepte pacientul ctre alt specialist.
Psihiatrul trebuie ulterior s evalueze capacitatea pacientului de a lua
decizii privind dignosticul i tratamentul i s coopereze cu ali furnizori de ngrijiri
medicale. Poate fi necesar ca psihiatrul s intervin activ n negocierea unei
trimiteri, linitind bolnavul prin ngrijirea n continuare, ajutnd medicul ctre care
trimite, n lucrul cu aspectele psihiatrice ale ngrijirii pacientului. Cnd pacientul
este tratat la nceput de ctre un alt medic, psihiatrul trebuie s fie capabil s
identifice scprile, erorile i complicaiile iatrogene.
Psihiatrul trebuie s aib cunotine clare despre manifestrile psihiatrice
ale bolilor somatice i tratamentelor astfel nct niciodat s nu interpreteze
greit modificrile n tabloul simptomatic i s accentueze tulburrile prin
intervenii neadecvate, sau s treac cu vederea efectele secundare sau efectele
adverse care cer modificri n regimul terapeutic. Ori de cte ori se folosesc
concomitent att medicamente psihotrope, ct i o alt medicaie este posibil
apariia interaciunilor intermedicamentoase.
Psihoterapeutul este un specialist care are o formare terapeutic
specific derivat dintr-o concepie fundamental de abordare a
comportamentului uman. Nu orice psihiatru este psihoterapeut i nu orice
psihoterapeut este neaprat psihiatru. Unii pacieni urmeaz psihoterapie n mod
regulat cu psihiatrul lor, de aceea l consult mai des pe psihiatru dect pe orice
alt medic i i prezint simptomele clinice mai nti psihiatrului, chiar dac
acestea nu au legtur cu o suferin psihic.
Psihiatrul psihoterapeut are avantajul c i poate diagnostica pacienii cu
mult mai mult precizie dect orice alt categorie de psihoterapeui.
Psihologul este un specialist care are formare n psihologie disciplin
care se ocup cu studiul vieii mintale i a comportamentului fiind n acelai
raport cu psihiatria, n care fiziologia se afl cu medicina.
Psihologul poate face parte din echipa psihiatric ca psiholog clinician,
psihoterapeut sau asistent social.
Psihologul nu are formare medical n ciuda numeroaselor confuzii
ntreinute de opinia public i de mass-media. Pentru c psihiatrii ngrijesc cele
mai severe boli ei pot fi asociai cu cel mai sever stigmat oameni cu haine albe:
s consuli un psiholog nseamn s ai oarecare probleme psihosociale, n timp
ce s consuli un psihiatru nseamn alienaie mintal.
CE TREBUIE S TIE UN MEDIC N DOMENIUL PSIHIATRIEI

s stabileasc o comunicare cu pacientul
s realizeze interviul cu pacientul
s efectueze examinarea psihiatric
cum s recunoasc boala
cum s deosebeasc semnele i strile clinic semnificative de cele
nesemnificative
ce teste pentru diagnostic s cear i cum s le interpreteze
cum s trateze boala la primul nivel de ngrijire
cum s deosebeasc o boal general de efectele secundare ale medicaiei
psihotrope
cum s deosebeasc o boal psihic de efectele secundare ale unei alte
medicaii
cnd i cum s ndrume ctre specialist pacientul
cum s colaboreze cu specialistul n jurul unui diagnostic care implic i
tratament psihiatric sau n cazul comorbiditilor
s cunoasc principiile generale ale terapiei n psihiatrie
cum s i determine un pacient s primeasc tratamentul adecvat i
corespunztor de la specialist.
Introducere
CAP. 1 DIFICULTI PRIVIND IMAGINEA BOLII PSIHICE I

STIGMATIZAREA BOLNAVULUI
(o evaluare a convingerilor i concepiilor studenilor despre boala psihic)
Stigma cuvnt care deriv din limba greac i se refer la semne

corporale desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre statutul
moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care
semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau un trdtor,
cineva care trebuia evitat, n special n public.
n perioada cretinismului s-au adugat alte dou modificri metaforice.
referirea la semne corporale, fizice ale spiritualitii sau harului
divin, incluznd erupii i rni corporale asemntoare cu cele pe
care le suferise Iisus.
referirea la semnele corporale ale unei boli somatice grave (lepra
sau ciroza alcoolic avansat).
Totui, folosirea convenional contemporan a conceptului de stigma
implic noiunea unei caracteristici care discrediteaz persoana respectiv.
Istoria este plin de exemple de stigmatizare n funcie de ras, etnie, sex, statut
social, naionalitate i orientare sexual, ca i funcionarea fizic i mintal.
E.GOFFMAN (1963), analiznd stigma, a subliniat faptul c persoana cu o
stigm este mult mai adesea definit ca fiind mai puin umani c pentru a
explica i justifica stigmatizarea fiinelor umane se recurge ntotdeauna o
ideologie particular. Stigmatizarea suferindului psihic, de exemplu, se sprijin pe
teoriile care se refer la slbiciunea moral, periculozitate, contaminare i
culpabilitate.
Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XIX-lea, fiind legat de
teoria degenerrii elaborat de MOREL care l-a introdus n limbajul psihiatric.
Ideile lui reluau, de fapt, concepii mai vechi, dup care corpul traduce calitile
trupului, aprute sub o form sublimat n teoria frenologic a lui GALL.
MAGNAN a precizat coninutul termenului, distingnd stigmate morale
(ntrziere intelectual sau afectiv, inadaptare social) i stigmate fizice (atrofii,
hipertrofii i distrofii). El a artat n 1895 c degenerescena se traduce prin
stigmate permanente i esenialmente progresive, n afara regenerrii
intercurente.
LOMBROSO va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi celebra
sa teorie (prea puin tiinific i nu mai puin periculoas) asupra antropologiei
criminale. n lucrarea sa Luomo criminale, el identific pentru aa-numitul
criminal nnscut, o serie de stigmate sigure, printre care asimetria facial,
prognatismul, dispunerea i frecvena pilozitii faciale, dezvoltarea exagerat a
pomeilor, etc. Czut n desuetudine pentru lumea tiinific, aceast teorie nu a
fost ns uitat de publicul larg.
Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n plan
socio-politic, fiind folosit ca argument tiinific de unele ideologii.
Mai mult, sub o form elevat, socio-biologia contemporan ncearc

transpunerea stigmatelor la nivel genetic, pentru a dovedi inegalitatea biologic
a indivizilor. n prezent, accepiunea termenului este mult restrns,
recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate cu anumite
aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malformaiii craniene, etc.
Timp de secole bolnavii psihici au fost temui i respini de comunitile
lor. Dac n Grecia Antic poeii scriau despre nebunie" ca pedeaps dat de
zei, n Evul Mediu, oamenii se temeau de bolnavii psihici, pe care i considerau
posedai de demoni, motiv pentru care i ntemniau i torturau.
Pacienii cu boli psihice au fost mult timp vzui ca nite bestii fr
sentimente umane, inui n lanuri, n celule solitare, ca pe nite obiecte care
strneau curiozitatea publicului care pltea s-i observe.
Consecinele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i dramatice.
Ascunderea suferinei psihice din teama de a fi ironizat, temut i respins duce la
amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu implicaii severe n
evoluia bolii.
Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea i
depresia sunt doar cteva dintre strile pe care le triete pacientul.
Stigma reduce accesul la pacienilor la resurse i diferite oportuniti (cum
ar fi un loc de munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i nefericire.
n cele mai multe dintre formele sale publice stigma genereaz
discriminare i abuz.
Cei mai muli dintre noi capt prejudeci privind boala psihic din timpul
micii copilrii i dobndesc anumite expectaii; n timp ce imaginaia bogat a
acestei vrste dezvolt pe baza unor informaii neclare cu un coninut
amenintor, conducnd la anumite tipuri de expectaii privind boala psihic.
Asemenea expectaii i convingeri sunt de obicei reafirmate i consolidate
prin interaciunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la sntatea mintal
a fost integrat n discursul public ntr-o manier care stigmatizeaz explicit
folosirea unor cuvinte ca dement, maniac, diliu, sisi, sonat prin acestea
denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu al sntii mintale. Abuzul politic
din psihiatrie i-a determinat pe psihiatri s fie ateni la pericolul profesional de a fi
folosii ca ageni n controlul social i de a contribui la procesul stigmatizrii
bolnavilor psihici.
CONVINGERE MSURI NECESARE
Boala psihic fals boal Bolnavii trebuie fcui responsabili de aciunile
Boal simulat lor i trebuie s li se nege ipostaza de suferinzi
Acuze exagerate (rolul de bolnavi)
Evitarea responsabilitilor
Bolnavul psihic Control, custodie, disciplin
o este periculos Izolare
Respingere necesit autocontrol
o este contagios
Trebuie fcut responsabil i pedepsit
o d dovad de slbiciune
Introducere
o este vinovat
(dup Anthony Clare)
Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc se

bazeaz pe cteva convingeri i prejudeci care, la rndul lor, ar necesita
anumite msuri specifice.
Lipsa unor markeri obiectivi stabili i consecveni pentru boala psihic
este un factor care contribuie foarte mult la persistena convingerii c boala
psihic nu este o boal real, spre deosebire de boala somatic. Dintre diferitele
prejudeci, aceea c bolnavul psihic este violent este probabil cea mai tenace i
contribuie n parte la virulena i persistena altor aspecte ale stigmatizrii. Acest
mod de a percepe boala psihic dateaz de foarte mult timp. O parte important
a istoriei psihiatriei este o istorie a deteniei, imaginile noastre despre nebunie
derivate din istorie consolideaz ideea bolii psihice ca stare incipient, latent de
real violen. Chiar cuvntul balamuc denumind primele instituii psihiatrice
este definit ca fiind un loc de haos, ipete i agitaie.
Atitudinile populaiei sunt n general influenate de mass-media i sunt
susceptibile s se schimbe n funcie de acestea. Mass-media constituie o
colecie disparat care include nu numai televiziunea i radioul ci i
cinematografia, publicitatea, ziarele, revistele. n ultima decad s-au fcut multe
cercetri privind atitudinea publicului privind boala psihic (PHILO, 1994). Pe de o
parte au aprut foarte multe publicaii medicale analiznd starea de sntate n
general i a sntii mintale n special. Pe de alt parte, acest interes pentru
problemele de sntate mintal se datoreaz i elaborrii i implementrii
legislaiei de ngrijire comunitar, ca i recunoaterii nevoii de a crea un climat
social mai favorabil n care solicitarea de ajutor se poate face mai firesc, fr
teama de stigmatizare i discriminare. Mai multe studii recente sugereaz faptul
c atitudinile populaiei devin favorabile, n sensul ca mai multe persoane
recunosc faptul c au un bolnav psihic n familie, sunt convinse de importana i
utilitatea tratamentului i accept s angajeze un bolnav psihic sau s locuiasc
n preajma lui.Au aprut de asemenea foarte multe organizaii voluntare care
lupt pentru aprarea drepturilor acestor pacieni asociaii naionale de
sntate mintal - ca i organizaii ale pacienilor suferind de o anumit tulburare
i ale familiilor acestora asociaiile pacienilor schizofreni, bipolari, epileptici etc.
Rolul lor este acela de a atrage atenia asupra dificultilor ntmpinate de
pacienii psihici, asupra nevoii pentru servicii mai bune i mai accesibile, de a
ncuraja mediatizarea modelelor eficiente de asisten psihiatric.
n timp ce profesionitii domeniului sntii mintale evit adesea mass-
media din teama interpretrilor eronate i simplificrilor excesive, demersurile
organizaiilor anterior menionate s-au dovedit a fi ncununate de mult succes n
folosirea mass-mediei pentru a comunica informaii despre sntatea mintal.
Rolul mass-mediei n lume este ns nc controversat, n multe ri cu asisten
psihiatric de bun calitate mass-media continund s furnizeze informaii
denaturate n sens negativ privind comportamentul bolnavului psihic. n Romnia
mass-media d de cele mai multe ori dovad de lips de informaii, de
prejudeci i utilizeaz termeni cu referire la suferina psihic n sens peiorativ,
n scopul atragerii ateniei prin senzaional.
Un mijloc de informare n mas care a manifestat o fascinaie aproape

pentru psihiatrie i boala psihic este cinematografia. Adesea ea a fost acuzat
de accentuarea imaginii negative att a pacienilor psihici ct i a psihiatrilor. n
ultimii 20 de ani ns, au crescut tendinele de a prezenta ct mai autentic i mai
complet viaa interioar a suferindului psihic. Multe lucrri autobiogafice scrise de
chiar persoanele care au trecut printr-o suferin psihic (medici, scriitori,etc.) i
care i descriu att tririle din timpul bolii ct i efectele terapiilor, ca i atitudinea
profesionitilor i atmosfera din instituiile psihiatrice. Toate aceste abordri
diferite ale suferinei psihice(care este privit din interior) au condus la schimbri
majore n organizarea serviciilor i n atitudinea fa de persoanele cu probleme
de sntate mintal, pentru c de multe ori aceste scrieri au relevat faptul c i
profesionitii din domeniul sntii mintale puteau s se comporte ntr-o manier
discriminatorie i stigmatizant fa de colegii cu un istoric de boal psihic.
Dac factorii eseniali care contribuie la stigmatizare sunt ignorana,
teama i ostilitatea, atunci antidoturile sunt informarea, securizarea i o puternic
campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a politicienilor. Se
consider n general c pentru obinerea unui progres n destigmatizarea bolii
psihice i crearea unei imagini pozitive mai corecte a bolii psihice i psihiatriei,
profesionitii din domeniul sntii mintale, mpreun cu pacienii, familiile i
organizaiile nonguvernamentale de profil trebuie s lucreze n colaborare
strns cu mass-media.
Jurnalitii i realizatorii de emisiuni radio i TV trebuie s fie convini c
relatrile incorecte, portretizrile stereotipe i folosirea pentru obinerea
senzaionalului a unui limbaj i a unor etichete discriminatorii nu mai pot fi
acceptate.
n 1996, Asociaia Mondial de Psihiatrie a convocat prima ntlnire de
experi provenind din toate rile i care reprezentau grupuri de pacieni, experi
n sntate public, sociologi, antropologi i psihiatri, care au elaborat un
program internaional de amploare antistigma, viznd n principal stigma asociat
schizofreniei. Scopul acestui program este de a crete nivelul de contientizare i
nivelul de cunotine privind natura schizofreniei i opiunile terapeutice,
mbuntirea atitudinii populaiei fa de cei care au sau au avut schizofrenie i
fa de familiile lor i de a genera aciuni pentru eliminarea discriminrii i
prejudiciului. Au nceput s se desfoare studii-pilot n Spania, Canada i
Austria, Romnia fiind i ea implicat n program; programul este conceput astfel
nct s implice autoritile locale i naionale, mass-media, grupuri de voluntari,
profesioniti n sntatea mintal i n educaie i pacieni psihici.
n cadrul campaniei pentru destigmatizare Deschidei calea bolnavilor
psihici 2002 Liga Romn de Sntate Mintal a sistematizat miturile care fac
ru imaginii bolnavului psihic.
Introducere
Mituri care fac ru S le confruntm cu realitatea!
Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate?

Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i disabilitate.
Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de infrastructur
biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existena cancerului,
motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu ochiul liber.
Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu.
Tulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter?
Nu. Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale.
S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala Alzheimer;
Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice din creier;
Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o slbiciune
de caracter, este legat att de gene ct i de factori socialli;
Influenele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor tulburri . Indivizii
reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate determina depresie.
Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie;
Srcia extrem, rzboiul sunt factori care inflieneaz apariia, durata i severitatea
tulburrilor mintale.
Trebuie pur i simplu s nchidem persoanel care au tulburri mintale?
Nu. Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social i nu trebuie izolate.
Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri: acas, n
clinici, n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi;
Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri de
munc protejate, locuine protejate;
Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii (cum ar fi
tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar,
caracterizat de episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau
cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia);
Persoanele cu tulburri mintale nu sufer doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii
sociale care mpiedic adesea reintegrarea deplin n societate.
1. Ai mai fost vreodat ntr-o instituie de ngrijire psihiatric?

Da/Nu (dac da, precizai tipul instituiei spital, policlinic, cabinet privat, centre specializate de
consiliere).
2. Ai avut vreodat pe cineva apropiat (rud, prieten) cu tulburare psihic? Da/Nu
3. Ai simit vreodat nevoia s apelai la ajutorul unui psiholog sau psihiatru, chiar dac nu i-ai
dat curs? Da/Nu
4. Ai fost diagnosticat/tratat/internat pentru o suferin psihic? Da/Nu
5. Credei c boala psihic este:
A) boal ca oricare alta
B) suferin umilitoare comparativ cu boala somatic, punnd persoana afectat ntr-o
poziie de inferioritate i mpiedicndu-i integrarea social i profesional
C) o boal aparte, marcnd ntreaga existen a pacientului
6. Credei c o boal psihic poate s apar:
A) la orice persoan
B) la persoane cu factor genetic favorizant
C) la persoanele cu muli factori de stres
7. Considerai c bolile psihice:
A) se pot vindeca
B) se pot remite complet, dar exist posibilitatea recderii
C) se pot ameliora
D) nu se vindec niciodat
8. Credei c bolnavii psihici sunt periculoi?
A) ntotdeauna
B) Adesea, n mod imprevizibil
C) Rar, dac anturajul se comport inadecvat
D) La fel de periculoi ca i ceilali oameni
9. Comportamentul unei persoane cu tulburri psihice este:
A) Profund modificat, uor de recunoscut
B) Modificat fa de medie, observabil (prea tcut, prea vesel, ciudat)
C) Aparent normal, imperceptibil modificat fa de al celorlali oameni
10. ngrijirea unui pacient psihic trebuie s aib loc:
A) numai n spital, izolat i sub supraveghere pentru o perioad lung de timp, pn la
vindecare
B) n spital, sub supraveghere pentru o perioad scurt de timp pn la ameliorarea
simptomelor acute, urmat de un tratament ambulator
C) la domiciliu, n sistem ambulator (cu internare doar n situaii extreme)
11. Credei c v-ai putea ndrgosti, cstori cu o persoan care are tulburri psihice, fr s v
dai seama c este bolnav?
A) Da
B) Posibil
C) Nu, n nici un caz
12. Dar dac ai ti c respectiva persoan a avut o suferin psihic n trecut sau urmeaz un
tratament?
A) Ai continua relaia, acordndu-i sprijin dac este necesar
B) Nu ai ntrerupe brusc relaia, dar situaia v-ar crea un disconfort i ai adopta o atitudine
neutr
C) Ai ntrerupe relaia
13. Dac v-ai achiziiona o locuin, aflnd c n vecintate st o persoan care a avut internri la
psihiatrie:
A) ai amna un timp decizia
B) ai renuna
C) ai lua mai nti decizia de a v cunoate vecinii
14. Credei c o persoan care a avut sau are la un moment dat o tulburare psihic tratat poate fi:
Introducere
A) persoan foarte performant i creativ
B) no persoan cu randament mediu
C) persoan cu randament foarte sczut, tolerat de colectivul de la locul de munc
D) incapabil de a profesa aproape n orice domeniu
15. Tratamentul necesar n bolile psihice este:
A) Integrat, farmacologic i psihosocial
B) Numai medicamentos
C) Numai psihoterapie i intervenii sociale
16. Credei c eficiena interveniilor terapeutice n bolile psihice este:
A) Bun n majoritatea cazurilor
B) Medie produc doar o ameliorare
C) Mic, cu o influen redus
D) Nul
17. Credei c neurolepticele:
A) Sunt duntoare pentru organism datorit toxicitii
B) Sunt duntoare datorit sedrii excesive (transform pacientul ntr-o legum)
C) Pot afecta modul de a gndi, scara de valori, sentimentele unei persoane (splarea
creierului)
D) Sunt utile n tratamentul halucinaiilor i ideilor delirante
18. Care dintre urmtoarele medicamente pot produce dependen:
A) Neuroleptice
B) Antidepresive
C) Tranchilizante
19. La individul normal, antidepresivele pot produce:
A) O bun dispoziie
B) Un efect sedativ sau anxiolitic
C) Nici un efect
20. Electroocul este:
A) O metod violent i periculoas, o modalitate de a tortura i de a obine informaii de la
o persoan
B) O terapie eficient, cu indicaii precise
C) Terapie de ultim ncercare, n cazurile rezistente la alte tratamente
21. n psihiatrie, structura echipei terapeutice este:
A) Similar celorlalte specialiti medicale
B) Mai restrns
C) Mult mai lrgit, depind cadrul strict medical
22. n opinia dvs, psihiatrul:
A) Trebuie s aib un anumit tip de personalitate
B) Trebuie s fie o persoan calm i echilibrat
C) Trebuie s fie o persoan mai aparte, capabil s i neleag pacienii
D) Are de cele mai multe ori o experien personal sau familial de tulburare psihic
23. Credei c practicnd psihiatria:
A) Devii mai nelept i mai nelegtor
B) i rezolvi propriile tale probleme de natur psihologic de care nu erai contient
C) Te mbolnveti pe parcurs de o afeciune psihic
24. Credei c n Romnia, nainte de 1989, n psihiatrie s-au nregistrat abuzuri politice :
A) Foarte multe, de ordinul miilor de persoane
B) Multe, de ordinul zecilor de persoane
C) Puine, cteva cazuri izolate
D) Deloc
25. Credei c n prezent pot fi internai cu fora i tratai psihiatric oameni sntoi din motive
politice?
A) Da, adesea
B) Posibil
C) Nu
Introducere
CAP. 2 COMUNICAREA CU PACIENTUL CU TULBURRI PSIHICE

Comunicarea medic-pacient este o comunicare direct, fa n fa,
nemediat i neformalizat. ntre cei doi subieci ai transferului de informaie are
loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare din cei doi
parteneri ctre obiectivele precise ale ntrevederii: aflarea rspunsurilor n
legtur cu modificarea strii de sntate, remediile propuse pentru nlturarea
acestora, modalitile practice de aciune. n afara acestui fascicol de informaii,
s-i zicem central, are loc i o alt trecere de mesaje secundare, care permit
rspunsul la o serie de probleme periferice. Totui, calitatea relaiei i gradul de
satisfacie personal privind comunicarea, sunt date de suma celor dou
transferuri de informaii: central i periferic, precum i de angajamentul n
procesul de comunicare al celor doi parteneri medic/pacient.
n procesul de diagnosticare i de instituire a tratamentului n psihiatrie
comunicarea medic-pacient reprezint nucleul central. Cabinetele medicilor de
familie ar putea fi ocazii speciale de comunicare fa de spitalul sau serviciile
ambulatorii de psihiatrie. Atunci cnd un pacient recurge la serviciile medicului de
familie prezint adesea simptome somatice i pleac de la premiza c va gsi
explicaii cauzele somatice pentru suferina lui. Acest lucru se ntmpl i
deoarece muli pacieni au una sau mai multe suferine cronice, ceea ce face
dificil de interpretat simptomele somatice i de separat somaticul de psihic.
Nu este doar dificil ci i inoportun s se realizeze aceast separare..
Deoareca majoritatea pacienilor care au o suferin psihologic nu au o tulburare
psihiatric major; muli vor fi destul de refractari n a accepta trimiterea la
psihiatrie.
Sntate
Mintal Aspecte
psihologice
Mediu
Natural Mediu
Social
Experienta
de via
Perceperea
sanatatii
corporale
Comunicarea intermedical adesea foarte deficitar este o alt cauz

pentru care bolnavul care ar putea beneficia de servicii psihiatrice ajunge arareori
la psihiatri n orice caz mult mai rar dect ar fi util. Aceast ineficient comunicare
cost mult iar preul este pltit att de medic ct mai ales de pacient. Nu uitai
niciodat c simpla discuie cu psihiatrul n absena oricrei alte intervenii
psihoterapeutice poate ameliora considerabil starea bolnavului.
DIFICULTILE COMUNICRII I CUM POT FI ACESTEA DEPITE
Dintre numeroasele bariere poteniale care pot perturba comunicarea

eficient medic-pacient, cea mai important este chiar psihiatrul.
FACTORII INTERNI CARE POT PERTURBA COMUNICAREA:

implicarea afectiv (att implicarea pozitiv, ct i negativ tulbur
precizia comunicrii, precum i felul n care ea este perceput de auditor)
frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra ntr-
o situaie neplcut sau cea a asculttorului - c ar putea auzi lucruri
neconvenabile, vor perturba mesajul)
ameninarea statutului (dac cel ce comunic nu este sigur de faptul c
ceea ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit
mesajul complet sau va denatura anumite pri din el)
presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil
sau indiferent i mesajul va fi distorsionat)
preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit
dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare - pecuniar,
erotic - mesajul va fi perturbat)
fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, pozitiv sau
negativ, despre propria persoan diferit de realitate, aceasta va influena
negativ comunicarea)
Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea

menionm urmtoarele categorii:
1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibil comunicarea
2. gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd relaia
de ncredere i depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci cnd
acesta este medicul)
3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor limbi,
perturb relaia de comunicare
4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaie
deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba mesajul prin
polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj)
Introducere
Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii contrarii,

mergnd de la idealizarea romantic pn la disperare cinic. Referitor la
elementele ei de baz, relaia este caracterizat prin percepiile pe care fiecare
participant le are despre interesele, motivaiile, capacitatea de nelegere a
celuilalt i respectul acordat celuilalt. Dup modul n care fiecare participant i
joac rolul, bazat pe diferite expectaii se pot crea premizele, fie pentru o relaie
satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas cu frustrri i dezamgire.
Carl Rogers definea drept caliti terapeutice de substan: respectul
(sau abordarea pozitiv necondiionat), originalitatea (sau congruena); empatia.
Aceste caliti terapeutice de substan: reprezint legturi importante
ntre arta i tiina medicini; mbuntesc abilitatea intervievatorului de a obine
date referitoare la antecedentele medicale i istoricul pacientei, precum i
exactitatea datelor obinute; conduc la obinerea unor mai bune relaii terapeutice
n practica obinuit.
Empatia este primul pas n formarea unei relaii medic-pacient. Empatia
este definit ca fiind capacitatea de a reflecta cu acuratee experiena interioar a
unei alte persoane dar n pofida convingerii c aceasta este important, de cele
mai multe ori medicii nu sunt empatici.
Pentru a da dovad de empatie, medicul trebuie s fie suficient de curajos
nct s tolereze i s accepte sentimentele, secretele i temerile pacienilor i s
fie dornic de a-i dezvlui sentimentele i emoiile n faa pacientului atunci cnd
este potrivit i util. Empatia necesit rbdare. Este util s privii empatia ca un
proces de feed-back. ncepi prin a asculta cu atenie ce are pacientul de spus, i
din punct de vedere tiinific i afectiv. Cnd crezi c ai neles, reacionezi prin a
i spune pacientului ce ai neles. Dac v vei afla pe aceeai lungime de und,
pacientul se va simi neles i ncurajat s dezvluie ct mai multe din prerile i
sentimentele sale. Chiar dac nu ai neles corect, dar i ari interesul verificnd
informaiile cumulate cu pacientul, acesta se va simi ncurajat n a te corecta,
oferindu-i astfel posibilitatea de a reevalua i a rspunde corect.
Empatia implic i o nelegere corect i comunicarea acestei nelegeri
pacientei. Arta aceasta cere s identificm nu doar simptome, ci i sentimente,
nu doar cantitate ci i calitate.
CUVINTE CARE ILUSTREAZ TREPTELE (ETAPELE) UNUI SENTIMENT

Intensitat Iritare Bucuria Anxietatea sau teama Depresia
Irascibil Mulumit Nelinitit Suprat

SLAB Suprat Bucuros Nesigur Amrt
Iritat Fericit Cu presimiri rele Abtut
Furios Deschis Speriat Descurajat
Medie Morocnos Vesel Tulburat Mhnit
Certre Bucuros Temtor Nenorocit
nfuriat Triumftor Torturat ndurerat
Puternic Plin de ur Radios Scos din mini Zdrobit
Turbat n extaz ngrozit Terminat
Tririle medicilor mnie, iritare, simpatie, atracie interfer cu

capacitatea lor de a fi rbdtori i de a asculta ceea ce pacienii lor ncearc s
exprime. Doar cultivnd abilitatea de a contientiza propriile reacii emoionale,
medicii pot respecta demnitatea pacienilor i pot pune respectul acesteia presus
de propriile valori i nevoi. Medicii care i cunosc limitele pot face fa situaiilor
dificile cu flexibilitate i modestie. O atitudine pozitiv poate ajuta medicul s
evite sentimentele de agresivitate, pasivitate sau dezndejde i s i menin
calmul. Fr a-i nega propriile emoii sau a reprima contratransferul, medicul
poate recicla sentimentele ntr-un mod pozitiv. n momentul n care a fost
permis i exprimarea emoiilor negative n relaia medic-pacient, aceasta a avut
o evoluie mai bun. Aceast descrcare emoional este adesea perceput
pozitiv de ctre pacieni ca fiind un semn al unei reale preocupri.
TRSTURI DE PERSONALITATE ALE MEDICULUI CARE PREDISPUN LA DIFICULTI
Dorina de a rezolva problemele, sentimentul apropierii
Dorina de a ajuta
Sacrificiul de sine, stoicismul
Munca intens
Convingerea c tiina poate soluiona suferina uman
Aversiunea fa de risc
Ateptarea ca pacientul s mprteasc aceste valori
Arogana
COMPORTAMENTE ALE PACIENTULUI CARE CONTRAVIN CU VALORILE MEDICULUI
Absena de la consultaii
Noncompliana
Apeluri telefonice frecvente
Solicitarea frecvent a trimiterilor la consultaii de specialitate
Urmrirea obinerii de compensaii pentru suferin
Disfuncionalitate demonstrativ
Igiena deficitar
Limbaj vulgar, nepoliticos
Parteneri sexuali multipli
Motivaie redus
Pacieni care nu pltesc consultaiile
Exprimarea emoiilor (mnie, ostilitate)
Interesul excesiv pentru medicamente
Cu toate c crearea i susinerea unei legturi emoionale cu pacientul pe
durata interviului este esenial, un interviu bun nu este neaprat individual,
nondirectiv, interpretativ sau caracterizat prin tceri profunde sau revelaii.
Cealalt extrem a interviului utilizarea de chestionare standardizate
permite medicului s obin rspunsuri, dar, dup cum afirma M.BALINT, nimic
altceva dect rspunsuri; este posibil ca tocmai cele mai semnificative informaii
despre pacient s nu fie dezvluite. Stilul foarte controlat caracterizat prin
Introducere
rpunsuri simple de tip da/nu poate conduce medicul la stabilirea unui diagnostic
corect dar limitat care nu are ca rezultat nelegerea pacientului.
MODELUL PSIHODINAMIC AL LUI GEBSATTEL AL DISTANEI
Nivelul de Tririle i atitudinile Tririle i atitudinile medicului
apropier bolnavului
e
Faza apelului Se exprim plastic prin Manifest o atitudine de nelegere fa de bolnav,
uman cuvintele: am nevoie satisfcnd solicitrile acestuia (nu-l frustreaz,
de dumneavoastr deci, n ateptrile sale)
Faza Bolnavul spune despre este un caz, nu o persoan oarecare
ndeprtrii sau medic: el trebuie s Nu mai consider bolnavul o persoan suferind
obiectivrii tie ce am i ce trebuie oarecare, ci un subiect de analiz tiinific,
s mi fac trecnd relaiile afective pe un plan secund; crete
Faz dificil pentru astfel distana ntre pacient i medic.
bolnav, mai ales dac Dac nainte ca diagnosticul s fie stabilit i
examenul clinic de planul terapeutic pus la punct, medicul nu se
laborator se apropie de bolnav i l consider doar un caz
prelungete: i poate medical, fr s vad n acesta o persoan bine
eventual forma impresia individualizat sub raport psihologic, de care
c nu este dect un trebuie s se ocupe, sentimentul frustrrii, pe
subiect de care bolnavul l ncearc n aceast faz, se va
experimentri. accentua.
Faza El m nelege i m El sufer, este bolnavul meu, eu pot s-l ajut
personalizrii va ajuta
Dat fiind lipsa de timp, problema medicului este gsirea unui echilibru
ntre a fi directiv i nondirectiv, ntre inventarierea emoiilor i explorarea lor.
CONDIII PENTRU STABILIREA ECHILIBRULUI DIRECTIV/NON-DIRECTIV
Abordarea aspectelor Atunci cnd se evalueaz sntatea acestuia. Indiciile nonverbale
comportamentului, furnizeaz informaii valoroase, astfel c medicii care menin un
nfirii, vorbirii, strii mai bun contact vizual detecteaz n mai mare msur distresul
emoionale, gndurilor i emoional.
judecii pacientului
Folosirea ferestrei de Adesea, pacienii nu dezvluie la prima ntlnire cu medicul
oportunitate aspectele cele mai nelinititoare pentru ei. Adesea, medicul nu
poate s prevad care subiecte sunt pentru pacient mai dificil de
discutat.
Folosirea de cuvinte pe De multe ori, pacienii nu au avut experiene anterioare cu psihiatri
care pacientul le i nu vor putea diferenia problemele pe care medicul le consider
utilizeaz pentru a-i somatice (de ex. oboseala) de cele psihiatrice (de ex. depresia). n
descrie experienele descrierea dispoziiei, verificai ce nelege pacientul prin cuvinte
precum slab sau paranoid
Abordarea problemei Obinei informaii despre diversele probleme de la pacient i
confidenialitii discutai despre realizarea comunicrii cu ali membri ai echipei
care ngrijete pacientul, precum i cu membri ai familiei acestuia
Gsirea de modaliti de Aceasta poate fi dificil mai ales atunci cnd pacientul dezvluie
respectare a pacientului informaii care ncalc propriile valori ale medicului (ex. un pacient
care recunoate molestarea unui copil). Dai-i de neles
pacientului c este o persoan cu valoare intrinsec i trsturi
pozitive. Faptele vor spune mai multe dect cuvintele
Folosii-v de relaia de Vei avea posibilitatea de a strnge informaii din anamnez, mai
lung durat pe care ales referitoare la adaptarea anterioar la boal i nivelul bazal de
medicului de familie o funcionare. V vor fi asigurate astfel indicii referitoare la
are cu pacientul i caracterul cronic al simptomelor, la ce se ateapt de la tratament
familia sa i la tulburrile de personalitate existente
Tratamentul psihiatric anterior, spitalizrile i medicaia v vor oferi indicii

referitoare la gndirea diagnostic anterioar, chiar dac pacientul nu i d
seama sau nu dorete s dezvluie informaii despre diagnosticele psihiatrice
anterioare.
Capacitatea de a comunica corect cu pacientul este caracteristic oricrui
medic bun, iar faptul c insistm aici asupra ei este legat de imposibilitatea
realizrii examenului psihic complet fr aceast comunicare.
n nici o specialitate, aptitudinile de comunicare nu joac un rol mai
important dect n psihiatrie i poate i de aceea toi marii medici, indiferent de
specialitatea lor, au avut o larg deschidere spre psihiatrie. Alturi de empatie
respectul este una din calitile eseniale n mbuntirea comunicrii.
CTEVA REGULI PENTRU A EXPRIMA RESPECTUL FA DE PACIENT
S te prezini clar i s specifici motivul pentru care te afli acolo. Din
moment ce pacient nu i este prieten, a i te adresa pe numele mic sau
cu excesiv familiaritate demonstreaz o lips de respect major.
S te interesezi cum resimte pacientul situaia n care se afl (internat,
aflat n cabinetul de consultaii etc.).
S discui stnd la nivelul pacientului, ntr-un loc n care poi fi uor
urmrit, vzut i auzit.
S previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, n
timpul examinrii fizice i atunci cnd n cadrul anamnezei v vei referi
la lucruri care ar putea provoca suferin moral.
S reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce
spune.
Cum este i firesc trsturile de personalitate ale medicului i cele ale

pacientului joac un rol modelator n procesul de comunicare, realiznd aa-
numitul stil de comunicare. Fiecare comunic aa cum este. Este de aceea de
neles c n cazul celor cu tulburri de personalitate pot s apar tulburri de
comunicare fr ca acest lucru s fie obligatoriu.
Prezentm n tabelul urmtor o sintez a trsturilor cele mai importante
ale unor personaliti normale i dizarmonice, trsturi care vor da nota
dominant a stilului de comunicare (dup PUTNAM SM, LIPKIN MJ I ALII, 1995).
TRSTURA CARACTERISTIC POTENIAL TULBURARE DE
NORMAL DISFUNCIONAL PERSONALITATE
Prudent Reinut/suspicios Paranoid
Excentric Ciudat/schizoid Schizotipal
Patetic Teatral Histrionic
Centrat pe propria ncrezut Narcisist
persoan Autoritar/agresiv Antisocial
Puin sociabil Timid Evitant
Hipersensibil Aderent/neajutorat Dependent
Introducere
De ncredere Controlat/rigid Obsesiv-compulsiv
Atent Necooperant Pasiv-agresiv
Posomort Haotic Borderline
Prezentm dup R.M.EPSTEIN, F.BORRELL i M.CATERINA (2000) cteva

din situaiile dificile de comunicare din cursul consultaiilor, ca i principalele
cauze ale acestora:
PACIENI CU DIAGNOSTICE SPECIFICE

Psihopatologie moderat pn la sever
Distres somatic fr dovezi fizice
Abuz de substane
Hipocondrie
Obezitate
Durere cronic
Comportament sexual afeciuni nrudite
Afeciuni n care pacientul este privit ca fiind vinovat
Neoplasme i alte boli letale
O problem complex ambigu
TRSTURI DE PERSONALITATE ALE PACIENTULUI CARE POT PREDISPUNE LA
DIFICULTI
Dependena exagerat
Siguran de sine exagerat
Caracterul manipulativ
Respingerea ncercrilor medicului de a acorda ajutor
Comportament autodistructiv
Cutarea celui mai bun medic n domeniu
Plngerile, lamentrile
Exprimarea mniei
Solicitarea a mai mult dect este medicul dispus s ofere
Dezvoltarea fr precedent a comunicaiilor telefonice a fcut ca o serie de

psihiatri s abordeze i problema modului n care medicul va comunica cu pacientul su
atunci cnd acesta va folosi aceast cale de comunicare. Nu ne referim aici la sistemul
telepsihiatriei dezvoltat n unele ri cu posibiliti tehnologice deosebite i care impune
medierea ordinatorului ntr-o comunicare face to face dar la distan.
COMUNICAREA LA TELEFON
Pregtii asistentele pentru recunoaterea i trierea cazurilor psihice i
creai un protocol simplu de a stabili dac apelul este de rutin, important
sau urgent i includei n acesta informaiile care trebuie obinute.
Stabilii intervale orare fixe pentru apelurile telefonice ale bolnavilor i
ncurajai pacienii n a le utiliza.
Atunci cnd apelul este n afara orelor stabilite i are un caracter de rutin,
asistentele trebuie instruite s indice pacienilor cnd s revin.
Cnd suntei ntrerupt de un telefon, ncercai s nu v manifestai iritarea
sau furia, chiar dac intervine ntr-un moment nepotrivit i nu pare iniial
s fie urgent. Pacienii se gndesc de obicei mult nainte de a suna i pot
avea ngrijorri sau probleme de relatat.
Stabilii limite n cazul pacienilor care sun n momente nepotrivite sau
frecvent.
O serie de autori de prestigiu europeni i americani (BORRELL I CARRIO,

1989; KAPLAN I COLAB., 1997; LIPKIN, 1994) au sintetizat astfel abilitile de baz
de comunicare n asistena pe care medicul de familie trebuie s le aib:
ntmpin pacientul i i afl numele

Se prezint, dnd dovad de respect i interes
Identific motivul/motivele consultaiei
Ascult cu atenie, fr a ntrerupe sau direciona rspunsurile pacientului
ncurajeaz pacientul s i foloseasc propriile cuvinte n relatare
Clarific informaiile cu coninut ambiguu
Trece de la ntrebri deschise la cele nchise, solicitnd informaii i
rspunznd la reaciile psihologice ale pacientului
nelege punctul de vedere al pacientului nainte de a-l explica pe al su
Structureaz fluxul de informaii
Ofer informaii ntr-un mod pe care pacientul l nelege
Verific gradul de nelegere al pacientului
Recepioneaz semnale privind convingerile, sentimentele / reaciile pacientului
ncurajeaz pacientul s i asume responsabilitatea, s aib ncredere n sine
Ofer ajutor pentru viitor i un plan de consultaii periodice
Introducere
CAP. 3 EXAMENUL PSIHIATRIC

Examenul psihiatric este asemntor ca scop cu examenul medical
obinuit i cuprinde urmtoarele cinci etape:
recunoaterea existenei unei tulburri,
sesizarea semnificaiei ei ntr-o scal semiologic,
stabilirea etiologiei acestei tulburri,
nelegerea personalitii,
corelarea cu vrsta bolnavului.
Totui examenul psihiatric difer de examenul medical curent prin
pronunata nuanare a unora din etapele curente ct i prin modul de
desfurare.
Stabilirea ariei de desfurare a acestui examen este evident o activitate
util dar n acelai timp limitativ-restrictiv, deoarece ar putea conduce spre un
model mrginit, care poate genera pericolul de ignorare a unor date din afara lui.
Principalul timp al oricrui examen este i rmne, n orice model ns,
discuia cu bolnavul, care constituie sursa principal de informaie.
Aceast discuie, de fapt un dialog, impune dou rigori examinatorului:
aceea de a suprapune modul de nelegere al procesului patologic pe care
medicul l obiectiveaz cu tririle subiectivitii sale ca partener angajat n relaia
de intercomunicare cu persoana i personalitatea bolnavului i aceea de a crea
energia necesar desfurrii discuiei.
Psihiatrul trebuie s tie s asculte.
Trebuie s tie s asculte activ: pentru a putea s asculi, se impune cu
necesitate ca partenerul de discuie s vorbeasc. A refuza tcerea, a menine
discursul celuilalt, de fapt baza materialului faptic pe care examinatorul l va
analiza i ordona, ine de arta i tehnica examenului.
Examenul psihiatric nu este ns un interogatoriu prestabilit, orict ni s-ar
prea c suntem de competeni, nu vom putea formula toate ntrebrile care s
constituie, prin rspunsurile lor, modelele tuturor bolilor i, n nici un caz, al
tuturor existenelor bolnavilor notri.
Adecvarea ntrebrilor este o tiin care se fundamenteaz pe calitile
spirituale i pe orizontul cunoaterii medicului. n acest sens E.RIST arat: "Nu
poi niciodat aprecia mai bine experiena clinic, tiina, ptrunderea
psihologic, autoritatea moral a unui medic, dect atunci cnd l asculi
interognd un bolnav."
Suprancrcarea informaiei, modelarea simptomatologiei dup concepia
pe care bolnavul nsui o are despre boala sa, sunt deseori elemente de finee
de care examinatorul ine cont n stabilirea diagnosticului.
Examenul psihiatric nu este o ntlnire ntmpltoare deoarece, nu trebuie
uitat nici o clip c istoria suferinei psihice interfer strns cu istoria esenial a
subiectului, n care ea creeaz o bre i c subiectivitatea simptomatologiei
psihice subnelege imensa participare afectiv i personal a subiectului.
Aceasta, cu att mai mult cu ct, modelul socio-cultural al civilizaiei noastre

ofer medicului, prin tradiie, spre examinare corpul i mai nou derivatele sale,
dar pstreaz o reticen vdit n ceea ce privete tririle, impulsiunile,
sexualitatea, autovalorizarea.
Din acest motiv, relaia examinator-examinat n cazul psihiatriei nu se
poate construi dect avnd la baz o deplin ncredere din partea bolnavului,
care s-i poat ncredina medicului, n deplin siguran, problematica sa tainic
i care nu a constituit obiectul nici unei alte confesiuni.
Prelucrarea acestor ncrcturi emoionale implic din partea
examinatorului, n afara pregtirii medicale propriu-zise i a unei elasticiti
remarcabile n gsirea unor rspunsuri adecvate unor situaii de via, i o
disponibilitate afectiv care s l ajute n depirea pesimismului inter-relaional al
bolnavului, fcndu-se simpatic acestuia. Aceast simpatie trebuie neleas n
sensul etimologic al cuvntului (suferin, simire mpreun) i o dat stabilit, st
la baza ntregii relaii terapeutice.
Aceast permanent adecvare a dialogului va fi nsoit de o continu
dinamic a nivelului de valori i noiuni pe care medicul le caut sau le introduce
n discuie. Astfel, pentru un inginer va fi un semn de boal imposibilitatea de a
folosi rigla de calcul, dar pentru un agricultor acelai lucru nu va nsemna nimic.
Examinatorul trebuie s tie nu numai ce semnificaie are semnul pe care l
descoper, ci i nivelul la care s caute eventuala abatere, s desprind din
noianul de fapte, pe acelea care au semnificaie n contextul dat.
Examinatorul nu-i va nega niciodat, n timpul examinrii, identitatea sa
de medic, nu va adopta atitudini de complezen, de evitare a confruntrii de
opinii cu bolnavul, confruntare pe care, de altfel, cel mult o poate amna sau
tempera. De asemenea, nu va avea atitudine agresiv sau ostil pacientului,
indiferent de motivul pentru care acesta este examinat sau de atitudinea verbal
i gestual pe care bolnavul o are fa de el.
nainte de a fi o chestiune de tehnic, examenul psihiatric este o
problem de experien uman, o orientare original impus de situaie, fiind o
rezultant a mbinrii acestei experiene cu bagajul teoretic pe care psihiatrul l
posed. Trebuie ns subliniat c dei sunt legate, cele dou componente
praxiologice ale examenului nu se pot nlocui reciproc.
Mai mult dect orice alt atitudine medical, examenul psihiatric este
contextual, neavnd relevan dect ntr-un cadru anume precizat.
Nu trebuie ignorat nici gradul de toleran sau intoleran al societii i
mai ales al familiei fa de semnele bolii psihice, tendina la disimulare spontan
a acestora motivndu-le ca extravagane, hiperdotare, "crize sufleteti" sau
exagerare (oboseal normal, capriciile obinuite, pasiunile) luate drept boal.
Studiul i examinarea pe ct posibil i a altor membri de familie sau obinerea
unor date concrete despre colectivul de munc, pot, nu o dat, s rstoarne o
prim impresie, reorientnd diagnosticul.
Introducere
Structurarea datelor obinute prin examinare trebuie s se fac coerent,

venind pe un model care este necesar s aib marea sau primordiala calitate de
a fi complet.
Aceast completitudine se refer la explorarea unor zone, care nu sunt
puse de la nceput n lumin de discursul bolnavului. Bliul diagnostic nu este
apanajul psihiatrului, nu are semnificaie medical i nici terapeutic. Niciodat
un bolnav nu va beneficia cu nimic din diagnosticul de maniacal, depresiv etc.
pus din momentul intrrii pe ua cabinetului de ctre medic. De altfel, dei poate
s par paradoxal unora, totui n esen nu problema diagnosticului este aceea
pe care examenul psihiatric este chemat s o fac n primul rnd. Ea este
aproape ntotdeauna o a doua problem.
Culegerea de informaii privind starea actual a bolnavului, deviaia lui de
la axa normalitii acceptate n momentul examenului, va fi completat necesar
cu datele biografice. Nuanarea "momentelor biografice" subliniate de bolnav i
extragerea din aceast seciune longitudinal a datelor revelatoare pentru
evidenierea trsturilor definitorii ale personalitii, a fundalului pe care se
desfoar dinamica momentului actual, va da valoare i orizont ntregului
demers psihiatric. Ceea ce unii consider neclaritate, incertitudine, imprecizie
este i trebuie s fie pentru un specialist, o fin i competent nuanare. Valoarea
unei analize atente i calitatea ei se nate tocmai din capacitatea discriminatorie
i nu din brutalitatea criteriologic. Personalizarea bolii are nu numai semnificaie
fenomenologic ci va deschide porile aparentului labirint clinico-terapeutic.
Neuitnd c examenul psihiatric este un examen medical, psihiatrul va
meniona i datele patografice ale bolnavului, antecedentele personale i
familiale, chiar dac acestea par a nu avea o legtur direct cu psihiatria. n
acest sens, existena unor antecedente chirurgicale legate de un ulcer gastric va
pune n discuie evident, o afeciune psihosomatic etc.
Bolile copilriei, traumatismele cranio-cerebrale, alte afeciuni psihice pe
care subiectul le-a avut, trebuie notate i valorizate n perspectiv istoric. De
asemenea, se vor nota psihotraumele majore din traiectoria existenial a
subiectului, ca i atitudinea fa de alte boli, de medici, de spital, medicamente.
Istoricul tulburrilor actuale va fi cutat dup modelul medical obinuit dar,
desigur aici se impune o tripl obiecie:
bolnavul i poate ignora total boala;
starea n care se afl l pune n imposibilitatea de a formula un astfel de
istoric;
istoricul are un caracter absurd, incredibil sau lipsit de inteligibilitate.
O particularitate a examenului psihiatric este generat i de faptul c
cererea de examinare este formulat mai rar de bolnav dect de alte persoane,
prin aceasta deosebindu-se net de cel din medicina somatic.
Cererea de consult psihiatric poate fi formulat n afara bolnavului, de
familie, anturaj, medicul generalist sau medicul de alt specialitate. Facem o
parantez artnd c exist o diferen net ntre consultaiile cerute de ali
specialiti psihiatrilor, n raport cu cele solicitate de psihiatru altor specialiti.
Fr s detaliem asupra acestei diferene, credem c-i are orignea, pe de o

parte n acceptarea cu uurin a modelului somatic al bolii de ctre bolnav, iar
pe de alt parte n absena existenei unui minim instrumental i operaional, n
ceea ce privete boala psihic, n pregtirea celorlali specialiti.
n felul acesta se creeaz un paradox raional n care psihiatrul ofer un
ajutor care nu i este cerut direct de ctre beneficiarul lui.
Se ridic astfel i problema sensului unei anumite cereri, indiferent de cel
care o formuleaz, sens care trebuie corect determinat de la nceputul
examenului ct i pe parcursul acestuia, de ctre psihiatru.
n spatele cererii imediate poate exista una disimulat care impune
pruden i o atitudine expectativ n examinare. Atunci cnd psihiatrul l
examineaz pe bolnav n afara solicitrii sale directe, dificultatea de relaionare
crete deoarece, considerndu-se sntos (ba chiar mai mult considerndu-i pe
ceilali bolnavi sau ostili), bolnavul nu vede utilitatea unui dialog cu examinatorul.
Psihiatrul trebuie s evite pe ct posibil folosirea psihiatriei ca teren de disput i
a examenului ca timp de desfurare a acesteia.
Circumstanele de examen nu se suprapun dect uneori sau mai bine
spus, dect rareori peste un model presupus teoretic. n orice caz este important
de menionat c psihiatrul nu poate spune nimic despre un bolnav pe care nu l-a
vzut, el netrebuind s se lase nelat de atmosfera dramatic din familie sau
colectivitate, de prerile competente ale prinilor, soiilor sau vecinilor, de
reprezentanii unor autoriti sau chiar de cele ale colegilor de alte specialiti.
Condiiile de examinare pot fi uneori excepionale sau alteori de o
periculozitate extrem i prin auto- sau heteroagresivitatea latent sau manifest
a pacientului. Ele nu se aseamn prin nimic cu imaginea idilic a internistului
aezat nduiotor numai pe partea dreapt a patului bolnavului care ateapt cu
ochii plini de suferin i speran.
Situaia n care se desfoar examinarea poate fi, de asemenea, diferit
atunci cnd pacientul este expertizat fie medico-legal, fie n vederea stabilirii
capacitii de munc, cnd reactivitatea conjunctural ca i unele aspecte
motivaionale interfer i paraziteaz examinarea uneori ntr-o formul care face
imposibil separarea patologiei preexistente examenului.
ntregit cu examenele complementare, examenul psihiatric se finalizeaz
n elaborarea diagnosticului i implicit n adoptarea strategiei terapeutice.
Medicul trebuie s aib n primul rnd cunotine, n al doilea rnd s
arate ntotdeauna judecat. Aceste caliti vor constitui cheia de bolt n
realizarea strategiei demersului diagnostico-terapeutic.
Examenul psihiatric, prin funcia lui complex de investigaie, diagnostic i
contact terapeutic, ca i prin interferena atitudinilor obiective i subiective din
conduita medicului se delimiteaz ca un demers intelectual original i avnd o
pondere deosebit n ceea ce privete creativitatea individual a medicului.
Introducere
EXAMINAREA STRII PSIHICE

Examinarea strii psihice este o procedur ordonat i sistematic
asemntoare cu examinarea somatic din medicin. Este fcut de rutin
pentru fiecare nou pacient dar poate fi repetat, fie n ntregime, fie parial i de-a
lungul unor ntrevederi ulterioare.
Vom prezenta un sumar al principalelor aspecte ale strii psihice.
Fiecare dintre aceste aspecte este analizat la rndul lui, cu descrierea
observaiilor care sunt de fcut i cteva teste care sunt de realizat i cu
interpretarea acestor observaii i relevana lor pentru diagnostic.
Prezentarea i examinarea strii psihice n acest mod didactic este
avantajoas n special pentru medicul nceptor, dar totodat, n anumite limite
arbitrar, deoarece diferitele funcii psihice tind s se suprapun.
Deprtndu-ne de orice dogme, suntem de prere c tactica de
examinare trebuie s aib o singur mare calitate, aceea de a putea fi pus n
practic. Dialogul, examinarea va rmne totui sub controlul examinatorului care
l va restrnge de la dimensiunea iniial nondirectiv, ctre precizarea n final a
unor probleme la care ar fi fost imposibil de ajuns altfel. Nu va uita ns c
formularea ntrebrilor poate s sugereze unele rspunsuri "induse" care nu vor
crete cu nimic nivelul posibilitilor de orientare diagnostic. Nu se va insista
direct asupra unor rspunsuri la ntrebri care au strnit evident jena, nelinitea
bolnavului sau chiar ostilitatea acestuia.
Analizarea ntregului material "faptic" obinut prin examinarea bolnavului
trebuie s se fac organizat, i n nici un caz dialogul nu va avea desfurarea
unui interogatoriu, care poate s ia un aspect absurd chiar i n absena unor
tulburri importante ale pacientului. Prescrierea unei durate pentru acest examen
este foarte dificil. Completarea lui prin reluarea n multe etape a conversaiei cu
bolnavul, l poate ntregi i l poate face mai complex.
ISTORICUL PERSONAL AL PACIENTULUI
Este bine ca iniial, istoricul personal s fie luat foarte complet i detaliat
pentru c nimeni nu are capacitatea de a anticipa ce este relevant i ce nu dintr-o
povestire care nc nu s-a spus.
Este nevoie de mult experien pentru a obine date utile ntr-un timp
limitat. Totui, nu toate lucrurile sunt la fel de importante.
Istoricul personal va fi mult mai clar dac va fi fcut n ordine cronologic,
ncepnd cu copilria.
Suferina la natere sau ntrzierea n dezvoltarea psiho-motorie sunt
elemente cu valoare explicativ atunci cnd sunt depistate.
Deseori pacienii menioneaz c au avut o copilrie nefericit i este
important s se cear atunci mai multe detalii. Ce a fost ru n copilrie? n ce
fel aceste evenimente l-au afectat? Ct timp au durat evenimentele care l-au
afectat? Ce soluii a gsit i cum s-a descurcat?
La pacienii care prezint un amestec de simptome somatice i psihice,
se va ntreba ntotdeauna despre starea sntii corporale n copilrie i despre
atitudinea celor care l ngrijeau cnd era bolnav.
Istoricul formrii profesionale

ntr-un istoric personal detaliat se ncepe cu datele biografice din timpul
colii primare pentru a continua cu gimnaziul, liceul .a.m.d. Pacientul va fi
ntrebat despre adaptarea sa n sistemul colar, materiile preferate, numrul de
prieteni. De asemenea, va fi ntrebat despre anumite ironii pe care colegii
eventual le fceau la adresa lui, care erau obiectul acestor ironii, ce eventuale
porecle i se ddeau i cum se nelegea cu profesorii. Se vor nota performanele
i nivelul maxim al acestora, eecurile i cauzele presupuse ale acestora. De
asemenea, se va meniona faptul c pacientul a petrecut intervale ndelungate la
cmin sau internat. Se vor nota dificultile n procesul de nvare i felul n care
pacientul a reuit s-i ia examenele. Se va insista asupra faptului c pacientul a
urmat nvmntul normal sau coli speciale, elemente utile n a aprecia
existena unei eventuale suferine organice sau a predispoziiei spre tulburri
caracteriale.
Istoricul sexualitii pacientului
Acest subiect se ncepe ntrebnd pacientele de sex feminin la ce vrst
au avut primul ciclu iar apoi care a fost evoluia menstrelor, dac acestea sunt
nsoite de tulburri psihice (iritabilitate, disconfort, disforie) sau corporale. Se
obin date despre relaiile de prietenie cu bieii, despre debutul vieii sexuale,
despre gradul de satisfacie pe care aceasta i-o produce. Are pacienta
capacitatea de a avea relaii intime? Exist probleme de natur fizic n relaiile
sexuale? Au existat ntreruperi de sarcini? Se folosesc mijloace
anticoncepionale? Brbaii sunt ntrebai La ce vrst au nceput viaa
sexual?, Dac problemele sexuale se discutau liber n familie?, Dac exist un
libertinaj excesiv n relaiile cu cellalt sex? etc.
Tnrul evaluator nu trebuie s se limiteze la notarea problemelor pur
fizice pe care pacientul le poate descrie, ci s ncerce s evalueze capacitatea
pacientului de a iubi pe cineva. Nu se vor pune ntrebri despre activiti
homosexuale fr o informaie voluntar din partea pacientului despre acest lucru
i atunci cnd nu exist motive de suspiciune. Dac se vor discuta aceste
probleme, aceasta se va face fr fals pudoare i fr aerul c exist o
complicitate ntre investigator i pacient.
Istoricul marital
Mariajele fericite pot fi uor i rapid observate. Dac pacientul a mai fost
cstorit, se va obine o descriere a celorlalte csnicii i a modului n care ele s-
au sfrit. La ce vrst i-a cunoscut soul i apoi cnd s-a cstorit? Care este
vrsta, starea de sntate, ocupaia partenerului? Are ncredere n partenerul
lui? Au fost probleme n csnicia lor? (de exemplu separri, sau despriri
traumatizante) Exist satisfacie sexual?. Dac nu au fost probleme se
menioneaz acest lucru pe scurt, n caz contrar se face o descriere detaliat a
problemei.
Introducere
Se vor obine informaii despre copii notndu-se separat pentru fiecare
copil: vrsta, sntatea i alte probleme.
Istoricul profesional
Istoricul profesional ofer date valoroase despre personalitatea
pacientului, ca i despre aptitudinile sale.
ntrebrile vor fi simple i concrete: Care este ocupaia curent a
pacientului? Dac nu are nici una, de cnd nu lucreaz? Cte locuri de munc a
avut, i care a fost ultima angajare de mai lung durat? De ce apar aceste
schimbri? Exist un grad de satisfacie material corespunztor activitii
prestate?
Promovrile sau schimbrile determinate de diferite circumstane nu
necesit explicaii, dar dac cineva i schimb foarte frecvent slujba, trebuie
ntrebat ce crede c nu este n ordine. O list exact cu locurile de munc i
perioadele de angajare nu este neaprat util, dar aceast parte a istoricului
alturi de istoricul familial ofer informaii despre capacitatea pacientului de a
suporta relaiile cu o autoritate sau tendina de a se da napoi din faa
dificultilor, n acest fel permind aprecierea rezistenei i toleranei la frustrare,
asumrii responsabilitii.
Circumstane sociale prezente
Aceast parte a istoricului se ncheie ncercnd evaluarea circumstanelor
de via actuale ale pacientului. Ce rol joac n familie? Cum se mpac cu cei cu
care locuiete? Ce fel de locuin are? Ce tipuri de prietenii are?
Istoric medico-legal
Dac vor fi puse sau nu ntrebri legate de acest subiect depinde de
problema prezentat de pacient. De rutin sunt ntrebai pacienii toxicomani sau
alcoolici.
Vor fi puse i ntrebri n legtur cu absene i alte probleme la coal,
cu relaiile att cu profesorii ct i cu ceilali elevi. Trsturi antisociale pot fi cu
uurin identificate: Au avut probleme cu poliia? Au aprut n instan, fie ca
minor, fie ca adult? Dac da, pentru ce au fost acuzai? Au fost condamnai?
Care a fost sentina?
Istoric medical anterior
Trebuie menionat dac au existat suferine medicale, chirurgicale sau
psihiatrice importante n istoricul trecut al bolnavului.
Harta vieii
Dac apar relaii ntre evenimentele de via, bolile fizice i cele psihice,
este util s fie toate ilustrate ca o hart a vieii.
Harta vieii este un instrument simplu dar foarte eficient, realizarea ei fiind
la ndemna oricrui medic. Ea ofer o sintez rapid a evenimentelor din viaa
pacientului. Uneori aceast hart poate fi un adevrat roman.
Exemplu de hart a vieii (bolnavul XZ, 50 ani, schizofrenie paranoid)

Vrst An Evenimente de via Boli somatice Boli psihice
1. 1952 Nscut la 22.09.1952
2.
3.
4.
5. nceputul colii
6.
7.
8. Decesul tatlui Investigaii pentru
Mama-depresie, dependen dureri abdominale
9.
10. 1962 Apendi-cectomie
11.
12.
13.
14. Mama se recstorete
15. Intr primul la liceu
16. 1969 Ctig olimpiada naional de matematic

17. 1970 Obine locul II la Olimpiada Internaional
de Matematic
18. 1971 Este student al Facultii de matematic
19. 1972 Se logodete, rupe logodna, ntrerupe Crize de anxietate
serviciul, Are loc o a-2-a logodn
20. Hepatit viral
21. 1974 Este repartizat la Institutul de Cercetri n
domeniul matematicii
22. 1975 Se nscrie la doctorat Episod delirant. Este internat la
Spitalul Obregia
23.
24.
25. 1978 Pleac n Statele Unite pentru definitivarea
doctoratului.
26. 1979 Consum de alcool i droguri.
Este internat 30 de zile ntr-o
clinic de specialitate
27. 1980 Decesul mamei
28. Alcoolism cronic
31. 1984 Se repatriaz fr s-i fi ncheiat lucrarea Episod delirant acut. Este
de doctorat internat la Spitalul Obregia
32. 1985 Hepatit cronic Tratament de ntreinere cu
NLAP
33.
34.
35. 1988 Absene repetate de la servici. Este n
pericol de a fi concediat.
36.
37.
38. 1991 Pleac din nou n Statele Unite.
39. 1992 Tratament de ntreinere cu
neuroleptice din clasa NOVEL
40. 1993
41.
42. 1994 Susine lucrarea de doctorat
43.
44.
Introducere
45.
46.
47.
48.
49. 2002 Episod delirant acut.
Personalitatea premorbid
Personalitatea joac un rol deosebit att n riscul mai crescut de a face
unele boli psihice ct i n coloratura pe care tablourile psihopatologice o iau la
un pacient sau altul. De exemplu, persoanele cu trsturi ciclotimice au o
probabilitate mai mare de a face o psihoz maniaco-depresiv.
Pot aprea dou probleme majore n obinerea informaiei de la pacieni.
Se ntmpl adesea ca ei s spun ceea ce ar vrea s fie, cum ar vrea s fie,
mai degrab dect felul n care sunt de fapt. Pe de alt parte, oamenii nu pot
spune lucruri pe care nu le cunosc nici ei nii iar dac sunt depresivi au
tendina s se vad ntr-o lumin proast. De aceea, examinatorul se va consulta
pentru a fi obiectiv ori de cte ori e posibil cu rudele sau prietenii pacientului.
Fr ndoial, pacientul rmne principala surs de informaii n legtur cu
problemele lui.
Istoric personal
Experienele copilriei - stabilitate familial

- separri/despriri
coala - durata i tipurile
- educaie superioar
- calificri
Dezvoltarea sexual - informaii despre educaia sexual primit
- menarha
- menopauza
Cstoria/Cstoriile - separri (despriri) i alte probleme
- relaii sexuale i alte relaiii
- soul/soia - vrst
- ocupaie
- stare de sntate
Copii - numele
- vrst
- stare de sntate
- probleme
Ocupaie - numr de locuri de munc
- durata la locurile de munc
- probleme
- angajarea actual
Circumstanele sociale prezente - locuina
- membrii familiei
- relaii
- dificulti financiare
- prieteni
Personalitate premorbid - interese
- dispoziii
- prietenii
- alcool, droguri
Medico-legal - confruntri cu poliia
- acuzaii
- condamnri - n ordine cronologic
Antecedente patologice - boli somatice i psihice
Se va urmri obinerea de informaii din domeniile:

intereselor i preocuprilor
dispoziiei
prietenilor
obiceiurilor i apetenelor inclusiv alcool, medicamente, droguri,
jocuri de noroc
Interviul cu aparintori (sau rudele)

Aceleai obiective se vor folosi atunci cnd examinatorul va discuta cu o
rud i va ncerca s afle impresia asupra acestei persoane. Recurgerea la
ajutorul familiei n furnizarea unor date va fi fcut, de la caz la caz, cu acordul
explicit, tacit sau fr acesta, psihologului revenindu-i sarcina unor decizii n
acest sens.
Evitarea unui transfer negativ ca i analizarea subiectivitii relatrilor vor
face ca aceste informaii s-i pstreze interesul real i nu s sporeasc
nelmuririle examinatorului.
Vor fi notate impresiile asupra persoanei care informeaz.
Va fi notat impresia general pe care persoanele care stau de vorb cu
examinatorul o produce, de asemenea, vor fi notate reaciile pe care starea
pacientului le provoac celor care furnizeaz informaii despre el.
Boala actual
Se va nota impresia pe care starea actual o produce asupra pacientului,
credinele lui despre aceast stare i despre posibila ei evoluie.
Antecedente psihiatrice heredo-colaterale

Se va nota dac exist un istoric psihiatric propriu sau heredo-colateral
anterior sau dac acesta este inexistent.
Istoricul psihiatric
durata
apariia cronologic a simptomelor
Istoricul bolii prezente suferine asociate incapacitii
revederea internrilor
tratamentul primit
Istoricul familial - vrsta
prini
- anul morii
frai/surori
- ocupaie
Introducere
- sntate somatic i psihic
menionai n ordine - relaii personale cu prinii
EXAMENUL PSIHIC
Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei

Nu se vor folosi niciodat sentine pentru a caracteriza prezena criticii
fa de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este niciodat
complet i arareori total absent. Contiina bolii poate fi indicat la diferite
nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice.
Sunt comune formulri de felul:
N-am nevoie s vd un psihiatru/psiholog/medic. Eu nu sunt bolnav.
Familia a considerat c trebuie s vin aici.
Uneori declaraiile pacientului privind boala sa sunt n total contradicie
cu comportamentul su non-verbal (dei neag existena unor tulburri psihice)
accept cu uurin internarea n spitalele de psihiatrie i i ia corect medicaia.
TIPURI DE NTREBRI RELEVANTE PENTRU CRITICA BOLII

Considerai c suntei bolnav?
Ce fel de suferine credei c avei?
Credei c suferinele dumneavoastr in de o boal psihic?
Care credei c e cauza acestei boli?
V-a nelinitit ceva n mod deosebit?
De ce fel de ajutor credei c avei nevoie acum?
Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care el resimte
experiena patologic vor fi cu atenie evaluate.
REACIA EXAMINATORULUI FA DE PACIENT

Este semnificativ s fie notat reacia examinatorului n raport cu
ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o reacie pozitiv sau stri ca tristeea,
frustrarea, mnia. De asemenea, dac a fost uor sau dificil ca discuia s fie
controlat.
Dac pacientul este o persoan pasiv-dependent v va induce
frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megaloman
sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic s luai
informaiile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de mnie sau
alii, care fac frecvent declaraii despre alte persoane, n special despre medici
sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc sentimente de vinovie.
Dac descoperii dificulti n stabilirea unei relaii de colaborare cu
pacientul, stabilii n ce msur aceasta este determinat de comportamentul
pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferina sa psihic
acut. Este important depistarea dificultilor de lung durat pe care pacientul
le-a avut n relaiile cu familia, cu colegii de servici sau cu alii. Reacia
dumneavoastr fa de pacient este probabil asemntoare cu a celorlali i v
poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea pacientului.
Datele culese cu ocazia examenului fcut reprezint un tezaur de

informaie excepional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i
conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i ntr-un
limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nivelului de
maturitate profesional a examinatorului.
ELEMENTELE EXAMENULUI PSIHIC
1. Reacia pacientului fa de examinator

Examinarea strii psihice trebuie s nceap cu o scurt descriere a
modului n care arat pacientul, astfel nct o alt persoan care ascult
relatarea s poat recunoate pacientul ntr-o camer aglomerat. La nceputul
examinrii va fi notat reacia fa de examinator a pacientului.
Pacientul poate fi: prietenos, cooperant, lamentativ, suspicios, critic, etc.
Cei aflai la nceputul carierei tind s considere c sunt vinovai atunci
cnd pacientul refuz s coopereze sau declar imediat c pacientul e dificil.
Oricum, o astfel de atitudine din partea pacientului reprezint o parte important
a strii psihice a persoanei i ofer indicaii despre modul n care pacientul se
relaioneaz cu ceilali ntr-o anumit perioad de timp. Trebuie s considerm
dac un asemenea comportament:
a) este o reacie a pacientului la un mediu nefamiliar i la o
experien stresant
b) e un simptom de boal sau
c) indic o tulburare de personalitate
2. inuta, mimica, gestica, conduita motorie

Sunt elemente integrante ale comunicrii non-verbale care ne ofer o
viziune de ansamblu asupra pacientului.
inuta unui pacient ne arat n primul rnd gradul de aderen al
pacientului la regulile de convenien social. Cnd urmrim inuta bolnavului ne
intereseaz aspectul exterior al bolnavului n totalitatea lui: gradul de igien,
adecvarea mbrcminii, modul n care se piaptn, accesoriile vestimentare,
machiajul. Se va ine cont, desigur, de diferenele fireti n funcie vrst, sexul
biologic, grupul cultural, necesitile sociale.
Semnele unei capaciti deficitare de autongrijire:
- igien deficitar
- barb neras
- miros de transpiraie
- haine ptate
Introducere
- haine prea largi datorit scderii n greutate
Acestea apar n multe boli psihice, n special n: boli depresive, demen,
schizofrenie.
inuta dezordonat poate aprea n ntrzierea mintal, demene, stri

confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor elementare de
autongrijire d pacientului un aspect particular - gatismul, care se ntlnete n
demenele profunde i oligofreniile grave.
Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i
ntr-o form particular-n schizofrenie.
inuta excentric, cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri
cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd
tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului).
inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare:
Cisvestismul. Este o mbrcminte neadecvat vrstei sau situaiei n care se
afl pacientul i se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate,
maniacali i schizofreni sau n demene. Astfel, dac o pacient de 70 de ani se
va mbrca ntr-o rochie scurt, nflorat i eventual se va coafa cu codie, acest
aspect l poate rapid orienta pe student ctre un diagnostic de sindrom
deteriorativ.
Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane al
cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie hormonal).
Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent la brbai.
Mimica este un alt tip de comunicare non verbal folosind drept suport
expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important determinare
socio-cultural i etnic.
Hipermimiile se ntlnesc n multe tulburri psihice stri maniacale, depresie,
deliruri de persecuie, tulburri anxioase.
Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n
oligofrenii, n boala Parkinson, etc.
n paramimii limbajul i expresia mimic.sunt disociate i neadecvate contextului
discuiei. Sunt specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren,
prostraiei, furtunilor mimice, incoerenei mimice, manierismelor i stereotipiilor.
Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau involuntare
cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit semnificaie.
Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitate obiectiv, Se pot
prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic de la micri simple (clipit, tuse, ridicri de
umr etc.) pn la acte cu un grad mai mare de complexitate. Ticurile sunt amplificate de
anxietate, emoii, stri conflictuale i diminu atunci cnd pacientul este mai linitit. Apar
n tulburri anxioase, obsesiv-compulsive, la structurile psihastenice. O variant
particular este sindromul Gilles de la Tourette (boala ticurilor), care const n asocierea
unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i membrele la care se adaug
ticuri vocale (plescituri, mormituri, etc.) i impulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti
(coprolalie).
Manierismele sunt micri parazitare care accentueaz inutil expresivitatea
gesticii dndu-i o configuraie artificial.
Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismelor, gestualitatea
fiind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai incomprehensibil. Se ntlnesc n
schizofrenie, isterie, personaliti dizarmonice sau fac parte din tentativele pacientului
simulant de a cpta aspectul unui bolnav psihic.
Negativismul se caracterizeaz prin rezistena subiectului la orice solicitare

exterioar, prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie dar poate exista
ntr-o form incomplet exprimat i avnd o alt semnificaie, n ntrzierile mintale, strile
confuzionale i depresie.
Stereotipiile sunt conduite repetitive, de atitudine sau gestic, cu caracter mai
mult sau mai puin simbolic. Se ntlnesc n schizofrenii, oligofrenii, demene, afeciuni
neurologice cronice.
Perseverrile se traduc prin persistena anumitor atitudini i gesturi cu caracter
iterativ, nejustificate de o anumit situaie sau de o comand i se ntlnesc n tulburrile
demeniale, la persoanele cu retard mintal, n schizofrenie.
Dezorganizarea conduitei motorii. Circumstane clinice de apariie

Tipul de Descriere psihopatologic Circumstane
dezorganizare de apariie
motorie
Agitaia dezorganizare global a conduitelor motorii, fiind de stri confuzionale,
regul corelat cu dezorganizarea ierarhizrii instanelor tulburri de personalitate,
psihice i concretizndu-se n acte motorii necoordonate episod maniacal,
care se desfoar aleatoriu i care se difereniaz dup schizofrenie,
structurile psihopatologice de care depind epilepsie,
stri reziduale
Inhibiia ncetinirea pn la dispariie a activitii motorii nsoit de depresii de diferite intensiti,
motorie regul de tulburri n discursivitatea gndirii i ale schizofrenii,
comunicrii nonverbale forma catatonic i dup
tratament neuroleptic
stri reziduale
Catatonia dezintegrare a conduitei psihomotorii prin lips de iniiativ stri toxico-septice,
motorie, tradus prin catalepsie, inadecvare complet a encefalite acute i subacute,
micrilor, reducerea lor la un nivel semiautomat i sifilis central,
stereotip paralizie central progresiv,
Sindromul catatonic grupeaz o serie de fenomene intoxicaii,
psihomotorii: catalepsia, flexibilitate ceroas, parakinezii, tumori cerebrale,
la care se adaug negativismul i sugestibilitatea ca i o schizofrenie,
serie de tulburri neurovegetative depresie major
Impulsiunile aciuni cu declanare brusc, cu caracter iraional, brutal tulburri organice de
sau periculos, care apar spontan sau ca o reacie personalitate
disproporionat la un stimul extern, scap controlului tulburri de personalitate
voliional al subiectului schizofrenie,
se pot manifesta ca acte heteroagresive, autoagresive sau epilepsie
ca note comportamentale, predominant afectiv-instinctuale
Impulsivitatea predispoziia unui subiect de a avea impulsiuni tulburri de personalitate
ntrziere mintal
sdr. psihoorganic deteriorativ
demene
Raptusul manifestri paroxistice cu exprimare motorie i debut depresie inhibat
exploziv care apar dup o tensiune afectiv extrem, sau schizofrenie catatonic
n automatismul motor incoercibil. Se poate nsoi de epilepsie
amnezie lacunar alcoolism
Fugile prsirea brusc a domiciliului sau a locului de munc epilepsie
Introducere
datorat nevoii irezistibile a subiectului de a pleca. Fuga reacii posttraumatice
este imprevizibil, iraional i limitat n timp tulburri de personalitate
boli toxicoinfecioase
schizofrenie
deliruri sistematizate
demene senile
Conduita motorie a pacientului n timpul interviului este alt element

esenial care ofer indicii valoroase n privina tipului de patologie cu care ne vom
confrunta. Astfel, vom observa poziia bolnavului n timpul examinrii, atitudinea
lui, viteza micrilor sau lentoarea. Are bolnavul micrile rapide tahikinezie
sau lente bradikinezie? De asemenea, este important de menionat eventuala
prezen a micrilor involuntare.
Nu va trebui s neglijm tulburrile motorii induse de neuroleptice. Este
esenial s ne dm seama c nelinitea psiho-motorie a pacientului este, de
exemplu, akatisie pentru de acest lucru depinde n continuare atitudinea
terapeutic care fie va presupune fie creterea dozei de neuroleptic, fie
diminuarea sau oprirea medicaiei.
Tulburri motorii induse de tratamentul cu neuroleptice

Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale,
feei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate sau contracturile unor
diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii induse de neuroleptice sunt:
Torticolis
Protruzia limbii
Crize oculogire cu plafonarea privirii
Distonii cu aspect convulsiv ale braelor
Trismus, stridor cu cianoz perioral
Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu ct
spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n general, ele apar n primele 7
zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore. Distoniile pot aprea la
creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de medicament corector. Trebuie
menionat c distonia poate aprea la orice tip de neuroleptic, n special la cele cu
poten antipsihotic mare.
Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o
component psihic i una motorie. Bolnavul simte n permanen nevoia de a se foi, de
a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul i simte nevoia imperioas
de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite. Akatisia mai poate fi definit prin
imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din nevoia de a se mica n permanen.
n tasikinezie nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare efectiv.
Aceste tulburri motorii apar dup cteva ore la cteva zile de la iniierea tratamentului
neuroleptic.
Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea n regiunea
perioral dar care pot, de asemenea, aprea la nivelul musculaturii axiale i la extremiti,
i sunt atribuite medicaiei neuroleptice. n timp ce nu exist nici o ndoial c diskineziile
sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia neuroleptic, nu este clar
stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii pacieni cronici este neaprat cauzat
de medicaia neuroleptic.
Aceste stri sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt
ireversibile). Astfel de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte de era
neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacieni n zilele noastre care
nu au primit niciodat o astfel de medicaie. Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni cu
simptome negative; ele pot fi o component a strii defectuale din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-faciale i

prezint urmtoarele caracteristici:
Are caracter intenional
Dispare n somn
Prezint o ireversibilitate
Sindromul Parkinsonian Reprezint cea mai frecvent manifestare
extrapiramidal. Apare la cteva zile-sptmni de tratament continuu.
Simptomele cuprinse n cadrul acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia,
bradipsihia, hipertonie plastic (ncordarea musculaturii axiale), tremor de
repaus, la care se asociaz o serie de simptome neurovegetative:
hipersudoraie, sialoree, seboree. n prima etap de la apariia acestui
sindrom, se constat o ncetinire a micrilor, pn la dispariia att a
micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad
iniiativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de
contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la
nivelul membrelor superioare. Este un tremor fin, intenional, dispare n somn
i se accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul roii
dinate. Faciesul bolnavului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv,
nu clipete. Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile
automate prezint lipsa de sinergie n aezarea/ridicarea de pe scaun,
bolnavul nu mai poate sta picior peste picior. Bolnavul are dificulti n a iniia
i cele mai simple micri voluntare. Mersul este cu pai mici, trii, cu
braele pe lng corp, ceea ce i d aspectul de robot care i sperie adesea
pe membrii familiei.
3. Vorbirea
Comunicarea pacientului poate fi spontan, productiv sau acesta s
rspund laconic, doar la ntrebrile uneori repetate ale examinatorului.
Rspunsurile pot fi date cu o laten crescut sau pacientul s nu rspund
deloc. Fie va vorbi coerent, fluent i la obiect sau, dimpotriv, vorbirea va fi
circumstanial sau tangenial la obiectul discuiei. Uneori, n timpul discursului,
bolnavul se poate opri brusc (baraj verbal), corespunznd ntreruperii n fluxul
gndirii (barajului ideativ).
nainte de a observa coninutul vorbirii, ne intereseaz s notm debitul,
ritmul i fluena verbal, tonalitatea i intensitatea vorbirii, gradul de adecvare al
discursului, tulburrile de form.
Exist o diferen esenial ntre forma i coninutul gndirii: forma este
modul n care se vorbete i coninutul este ceea ce se spune. De exemplu:
Introducere
putem vorbi repede ntr-o manier dezlnat (form) dar aceasta nu d indicaii
dac vorbim despre vreme sau urmtoarea noastr mas (coninut).
Viteza vorbirii variaz mult de la o persoan la alta astfel c o vorbire
moderat rapid sau uor mai lent nu pot fi apreciate ca morbide. Extremele de
vitez pot fi asociate cu modificri n volumul vocii i ,de asemenea, n cantitatea
vorbirii. Schimbri n volumul vorbirii apar n depresie i manie, n care vocea
pacientului de-abia se aude sau rsun n ncpere. O diminuare a vorbirii apare
uneori n demen cnd pacienii vorbesc puin; din contr pot vorbi mult, fr
ns s comunice, ca mesaj, dect puin sau deloc.
Pentru a stabili continuitatea vorbirii, se va nota dac vorbirea este

ezitant, cu ntreruperi mai lungi dect cele obinuite pentru gndire, dac este
coerent, dac este relevant pentru conversaia curent. Se va ine seama c
acestea ar trebui judecate mai mult prin ceea ce este relevant pentru pacient,
care poate fi preocupat de o criz din viaa sa i nu n primul rnd pentru ceea ce
este relevant pentru dumneavoastr, pentru examinator.
Ezitarea n vorbire este o trstur comun pentru cei ce sunt anxioi sau
depresivi, indecii sau preocupai de necazuri. Atenie, surditatea - deseori
nebnuit - poate fi un impediment comun pentru fluena conversaiei!
Se va nota folosirea de ctre pacient a unor cuvinte create de el nsui
(neologisme) sau a unor construcii gramaticale stranii. Dac observai c
tulburarea de vorbire este caracteristic unei boli este indicat s dai un citat.
Pacientul poate vorbi circumstanial sau poate trece de la un subiect la
altul, aparent fr alt scop dect contactul social. Aceast situaie trebuie
difereniat de tulburarea asociaiilor de idei n care vorbirea, aparent ncearc
dar nu reuete s urmeze o secven logic.
n tulburrile de exprimare a gndirii, secvena logic a ideilor poate fi
profund alterat astfel c propoziii consecutive sunt nelegate ntre ele sau o
singur propoziie poate conine elemente complet disparate. ntrebai
ntotdeauna pacientul ce anume a vrut s spun, rugai-l s explice asociaia
dintre cele dou idei dac nu suntei capabili s stabilii de la nceput o legtur
inteligibil. Explicaia fie va consta ntr-o i mai mare tulburare n gndirea logic,
fie va avea o explicaie logic care nu a prut evident de la nceput.
Forma maxim de dezorganizare a gndirii exprimat n vorbire este un
amestec de cuvinte nelegate ntre ele i este cunoscut sub numele de salat
de cuvinte
Fuga de idei descrie tulburrile de vorbire ale pacientului, n general
maniacal, care trece de la un subiect la altul rapid, cu asociaii de idei superficiale
sau ntmpltoare. Ideile sunt totui asociate i pacientul revine, n cele din urm,
la tema iniial. Asemenea fug este de obicei asociat cu presiunea vorbirii
spre deosebire de tulburrile de gndire din schizofrenie n care pacientul
rspunde cu laten crescut . Totui, n practic, forma tulburrilor de gndire i
vorbire din schizofrenie i manie pot fi similare nct sunt dificil de difereniat.
Dac pacientul se blocheaz brusc n timpul examinrii, cel mai adesea
explicaia este c pacientul e anxios dar luai n considerare i barajul mintal;
ntrebai-l pe pacient ce s-a ntmplat n aceast pauz de vorbire. O alt
posibilitate care s explice o ntrerupere brusc n fluxul vorbirii este existena
unei crize de tip absen epileptic
Perseverarea presupune repetiia unui rspuns ntr-un mod inutil sau
neadecvat. De exemplu: Ce zi e azi? Luni. (corect)
n ce zi ai venit la spital? Luni
Care este numele spitalului? Luni.
Perseverarea verbal este adesea asociat cu perseverarea motorie i
indic o tulburare organic cerebral.
Debitul verbal comport urmtoarele tipuri de tulburri:
Tulburarea de debit Coninut psihopatologic Circumstane

verbal de apariie
fluxul de cuvinte este crescut Normal
Hiperactivitatea Personaliti dizarmonice (de
verbal simpl teama schimbului liber de idei
(bavardajul) vorbesc permanent fr a
interesa opiniile celorlali)
cretere marcat a fluxului cuvintelor n stri de excitaie, de agitaie,
Logoreea
nsoit de creterea ritmului verbal n mania acut, la paranoici
Vorbirea are un aspect ezitant i se observ la persoanele
Hipoactivitatea monoton timide, psihastenice, care evit
simpl s-i expun ideile proprii i
caut s nu lezeze auditoriul
absena vorbirii legat de un factor isterie, strile stuporoase
afectiv mai mult sau mai puin involuntar, reactive, catatonie, stuporul
fr a se datora unei leziuni a centrilor depresiv, strile confuzionale,
sau organelor vorbirii. demen, tulburarea obsesiv-
Inactivitatea total compulsiv
mutismul mutismul relativ expresia verbal este
redus cu pstrarea expresiei mimice,
stri confuzionale
gestuale i a limbajului scris
stri delirante
o alt form a mutismului relativ
mutismul discontinuu semi-mutismul),
mutism deliberat, voluntar manie, strile delirante,
Inactivitatea total tulburarea de personalitate
mutacismul histrionic i schizoid,
oligofrenie, demene, simulaie
Ritmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:
Tulburrile ritmului Coninut Circumstane

verbal psihopatologic de apariie
Tahifemia accelerarea ritmului limbajului n stri de insomnie,
stri de agitaie
n palilalie unde se asociaz cu
iteraia
Bradifemia ncetinirea ritmului limbajului stri depresive, demene,
Introducere
oligofrenie, epilepsie
Afemia imposibilitatea de a vorbi; dei
subiectul mic limba i buzele, i
exprim incapacitatea sa de
comunicare verbal prin mimic.
Ritmul neregulat baraj verbal (discontinuitate
corespunztoare barajului
ideativ),
balbism,
iteraie
Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, la paranoici, la

hipomaniacali, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu strigte.
n depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de musitaie.
Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie),
afectat, pueril (n schizofrenie sau isterie).
Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii i pronunrii
cuvintelor (dizartrii i dislalii), care sunt date de dificultate de execuie a micrilor
coordonate sintonic ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni
neurologice (ex. boala Parkinson, boala Wilson, coree) i n afeciuni psihice (ex.
isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene). Aceste tulburri sunt
reprezentate de : rotacism, sigmatism, rinolalie, balbism.
Tulburrile semanticii i sintaxei vorbirii

Se refer la modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz, limbaj.
Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel
uzual.
Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de
formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor
fragmente de cuvinte.
Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor
cuvinte strine frazei care revin periodic.
Agramatismul este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii, redus
la un schelet de stil telegrafic.
Paragramatismul const n expresii bizare i neoformaii verbale,
plecnd de la rdcini corecte.
Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor
care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse n structura
ei.
Onomatonomia const n repetarea obsedant a unui asau a mai multor
cuvinte, n general grosolane.
Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd ntr-o
succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia.
Stereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate
sau grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton.
Ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu
reproducerea intonaiei.
Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal.
Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate,
acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd
valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanic ntlnit n manie i schizofrenie.
Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur,
fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei,
cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil.
Toate aceste tulburri izolate sau grupate ntlnesc n schizofrenie,

tulburri delirante, confuzie oniric, afazii, tulburri demeniale.
Dezorganizarea maxim n semantica limbajului se ntlnete n
schizofrenie.
Tulburrile semantice ale limbajului n schizofrenie
Denumire Manifestare
Schizofazie sau discordan discurs specific n care, dup un debut prin cteva fraze
verbal comprehensibile, se transform prin gruparea cuvintelor i
neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj
ermetic, cruia doar intonaia i traduce o not afectiv
inteligibil interogaie, ur, declaraie
Glosolalie structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, care se
organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un
coninut delirant de tip paranoid
Pseudoglosolaliile deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbaj
nou n aparen, puin diferit filologic de un jargon
Schizoparalexia Introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le
pronun bolnavul
Schizoparafazia reprezint gradul extrem al discordanei verbale
Incoerena verbal ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la
o analiz gramatical
4. STAREA DE CONTIIN
De cele mai multe ori pacientul psihic examinat va fi lucid. ntotdeauna
notai orice semn de boal i nivelul contienei.
Este pacientul - treaz, alert, vigil
- rspunde normal la stimuli
- adormit
- de netrezit, nu rspunde la stimuli
Spre deosebire de oboseala normal o stare de contien modificat
este intens sugestiv pentru o suferin organic cerebral n particular
delirium.
Inatenia apare frecvent i n bolile afective. Testele de orientare pot ajuta
la diferenierea acestora. Exist multiple situaii psihopatologice n care
contiina va prezenta tulburri cantitative sau calitative.
Introducere
Tulburrile cantitative ale cmpului de contiin
Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan,

scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea
ntrebrilor i formularea rspunsurilor.
Hebetudinea desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde
ca ansamblu, perplexitate i indiferen.
Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii
afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen.
Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu

hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i
dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La
stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i
claritate.
Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psiho-
motorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect
la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu pare a nelege
contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad
de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezisten la micrile provocate.
Soporul stare de somnolen patologic n care contactul cu ambiana
se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn.
Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic,
lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor
relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire
de somn, sunt alterate n diferite grade.
Tulburrile calitative ale strii de contiin
Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i

sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu
ngustarea lui, ceea ce permite meninerea unei activiti automate cu acte
motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile anterioare fa
de care pacientul prezint amnezie total, lacunar sau parial n funcie de
profunzimea modificrii gradului de vigilitate. Subiectul triete o stare de
derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene delirant-halucinatorii, precum
i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, disforie) care pot
modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu
potenial criminogen). Circumstanele etiologice majore sunt reprezentate de
epilepsia temporal, beia patologic, reacii psihogene.
Un aspect particular este reprezentat de starea crepuscular isteric n
care subiectul triete o experien semicontient de depersonalizare i
stranietate centrat n general pe ideea fix (eveniment psihotraumatizant pe
care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe, pe care memoria l
reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i
pseudodemena isteric i reprezint reacii psihotice isterice, n care, pe fondul
modificrii contiinei de tip crepuscular pacientul prezint o nerecunoatere
sistematic a realitii prin rspunsuri i acte alturi (rspunsuri mai mult absurde
dect greite, demonstrnd nelegerea ntrebrilor). Ex. La ntrebarea cte
picioare are calul, pacientul va rspunde 8.
Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune, care
invadeaz realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul.
Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori,
de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile.
Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele

mai mici stimulri din mediul ambiant.
Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificri
perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la fug), trindu-le ca o
agresiune extrem.
Oneiroidia este un amestec de real-vis, la care bolnavul nu particip ci
asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de vis au o
anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect n onirism. Nu este
urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea prezenei unor
dismnezii.
Amenia (starea amentiv) desemneaz o stare confuzional de
intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerena. Bolnavul este
dezorientat, agitat (agitaie care nu depete obinuit limitele impuse de
clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea
inconstant stri catatonice sau stuporoase.
Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate
mbrca mai multe forme:
delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante
evolund n bufee, pe fondul unei anxieti marcate;
confuzia - variabil de la un moment la altul, contiina se poate
clarifica pentru scurte momente;
strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de agresivitate,
excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe
fondul unei insomnii complete;
sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz
deshidratarea i epuizarea organismului:
semne neurologice variabile exagerarea reflexeleor tendinoase,
hipertonie muscular, tremor; semne generale deshidratare masiv,
ochii nfundai n orbite, cearcne, limb uscat, tulburri sfincteriene,
tulburri vegetative grave; febra este ntotdeauna prezent, fr s
existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea
simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce.
Introducere
Aceast clasificare a fost prezentat din considerente didactice. n
practic, starea de contiin a bolnavului poate fi modificat simultan att n
sens calitativ ct i n sens calitativ. Aceste modificri sunt cuprinse n termenul
de confuzie mintal (strile confuzionale).
Strile confuzionale reprezint o form de slbire i disociaie
intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie; confuzia
mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un
grup de tulburri acute i globale al psihismului n care locul central este ocupat
de modificrile n planul contiinei avnd caracter tranzitoriu.
Debutul brutal (ore-zile), aspectul de ruptur de comportamentul anterior

al bolnavului, tulburri de percepie, diferite grade de denivelare a nivelului de
contiin, tulburri a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul
pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale
identitii. (Atenie la situaiile n care pacientul afirm c nu-i cunoate numele,
caz n care ne aflm probabil n faa unei stri disociativ-isterice!). Memoria este
global tulburat cu predominena celei de fixare, datele prezentului nu se
constituie dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau
culturale sunt cu mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important
i de lung durat n memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas)
este expresia pasivitii, chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de
luciditate provoac o cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de
agitaie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut,
ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori
incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile,
cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor
cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante,
lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui
desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot
mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau
agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc,
atrgnd posibilitatea unor grave accidente.
O situaie particular n care apar modificri ale strii de contiin este
ngustarea cmpului de contiin care se caracterizeaz prin focalizarea
contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni, de obicei psihotraumatizante, asupra
creia pacientul se fixeaz, fr s se poat desprinde.
Tulburrile contiinei de sine

Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia)
Tulburri de schem corporal schema corporal (imaginea de sine)
este conceput ca proiectarea reprezentativ integral n contiina propriului
nostru corp, funcie global i nelocalizabil. Contiina propriului corp se
constituie progresiv din date perceptive, realiznd un cadru spaial pentru
percepii, reprezentri, amintiri i emoii.
Tulburri de schem corporal de tip neurologic
Sindromul Gerstmann este alctuit dintr-o serie de agnozii:
agnozia digital, agrafia, acalculia nsoite de dezorientare
spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile emisferului
dominant, ariile 19 i 39 Brodman.
Sindromul Anton Babinski este reprezenta de
hemiasomatognozie nsoit de lipsa contientizrii acestei
tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisferului
minor.
Tulburri de schem corporal de natur psihic

Cenestopatiile reprezint modificarea cenestezei, cu apariia unor
senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. Se ntlnesc n
nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC.
Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate variabil
(pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului considerat mult
mai precar dect n realitate sau vital ameninat. Aceste idei evolueaz pe
fondul unei anxieti concentrice i a apariiei cenestopatiilor. Se ntlnesc n
tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul acestora asteno-
hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac
(reacii obsesivo-fobice, personaliti psihastenice), paranoiac-hipocondriace
(personaliti paranoiace, paranoia).
Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie
corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de enormitate i
imortalitate. Este o form particular a sindromului hipocondriac, considerat
clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a devenit azi mai benign; survine n
depresiile de involuie, n special n melancolie.
Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este
reprezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu, ireal,
cu limite imprecise sau devitalizat.
Dismorfofobia reprezint o form localizat a depersonalizrii somatice
constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu care subiectul
i triete aspectul morfoconstituional, exagerndu-i sau modificndu-i datele
reale.
Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen, de cele mai multe ori cu
evoluie bening, fiind expresia noii identiti somatice pe care subiectul o capt.
Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza obsesivo-fobic,
personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei.
Heautoscopia const n perceperea imaginii propriului corp ca o
imagine n oglind, n spaiul percerptual. Imaginea dedublat poate fi total,
Introducere
cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau reprezentat
uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere profunde).
Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n
perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen, credina c
imaginea i este proprie.
Apariia este favorizat de diverse circumstane, dintre care cele mai
importante sunt modificarea claritii cmpului contiinei, perioadei hipnagogice,
stri de epuizare, cnd au caracter de halucinoz hipnagogic; survine de
asemenea n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie.
Tulburrile contiinei realitii obiectuale
Derealizarea este un sentiment de stranietate a lumii exterioare, pe care

subiectul l ncearc n absena unor tulburri perceptive.
Subiectul pierde funcia realului (P.JANET), adic senzaia de familiaritate
pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal.
n forma sa minor se refer la stranietatea lucrurilor care par false artificiale,
modificate n dimensiunile lor.
n forma sa extrem se manifest ca o ndeprtare, o izolare sau o fug
din lumea realului, o detaare, o plutire fr nlime.
Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i orientare.
Subiectul se simte pierdut n spaiu. Destul de des se poate nsoi de perturbri
ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri n ritmul lumii
Fenomene de tip deja vu sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai
cadru nosologic.
Derealizarea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat.
Tulburri ale contiinei propriei persoane
Personalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a contiinei

de sine, de tip disociativ-isteric, n care exist o ngustare a contiinei prin
alterarea brusc, temporar a normalitii funciilor de integrare ale contiinei, a
identitii de sine, avnd drept consecin pierderea consecvenei i legturilor
obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent
independen n funcionarea uneia dintre ele.
Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza fiecrui
simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la personalitile duble
sau multiple, ea atinge profunzimea maxim, mergnd pn la neoformarea
psihic a uneia sau mai multor personaliti distincte, deseori chiar cu trsturi
opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranziia de la un tip de
personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nsoit n general de
amnezie, pentru existena trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea
secundar.
Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este de obicei foarte dificil,
necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea discontinuitii
brute a psihismului. n general de origine psihogen, frecvena acestor tipuri de
tulburri a sczut mult n ultima jumtate de secol.
Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului Eu, a
sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii
existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia.
SINDROMUL DE DEPERSONALIZARE:
Alterarea sentimentului propriului Eu este resimit ca o nesiguran anxiogen fa
de propria persoan i identitate ca i cum acestea ar fi n pericol iminent de
dispariie. Pstrnd contiina personalitii lor anterioare unii bolnavi triesc dureros
modificarea Eului, nstrinarea fa de el. Transformarea acestuia poate mbrca
numeroase aspecte clinice dintre care notm, sentimentul de vid interior,
nesigurana i indecizia n aciune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a
tririlor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitii. Afectivitatea este modificat,
sentimentele devenind terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, viaa
pare a se desfura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol
dramatic pentru sine nsui
Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea)
Derealizarea
Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiectual, pe
care bolnavul o face pentru a ncerca s i neleag propria subiectivitate. n efortul
de regsire bolnavii alunec n subiectiv pe care caut s l analizez i s l
verbalizeze ct mai precis ndeprtndu-l de real, ajungnd pn la heautoscopie
Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o intensitate
variabil n situaii fiziologice: surmenaj, stri hipnagogice, i hipnapompice, ct i n
situaii patologice: reacii psihogene, neurastenie, stri depresive, bufeuri delirante,
tulburarea obsesivo-fobic, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv, debutul
psihozelor.
Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este

focalizat pe producia spontan, involuntar mecanic a vieii psihice (impresii,
idei, amintiri), impuse contiinei subiectului care i pierde intimitatea
(transparen psihic), simindu-se dirijat din exterior (fenomene xenopatice).
Sindromul de automatism mintal este sintetizat de Henri Ey n
urmtoarea form:
Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative,
cenestezice);
Introducere
Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei impuse)
i ideo-verbal (cuvinte, formulri ideo-verbale spontane). n aceast
categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depnarea de gnduri;
Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii, lecturii
i actelor) nsoite de fenomenele conexe enunarea gndurilor, inteniilor,
comentariul actelor;
Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depnarea de
amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, n
parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, sindrom
psihoorganic cronic deteriorativ).
5. Orientarea temporo-spaial auto i allopsihic

Presupune orientarea la propria persoan i n mediul nconjurtor.
Pacientul va fi ntrebat simplu cum se numete, ci ani are, n ce zi, lun, an i n
ce loc se afl. Dezorientarea temporal sau spaial autopsihic sau allopsihic
se ntlnete n strile confuzionale, tulburri demeniale diverse.
nti trebuie examinat orientarea n timp i spaiu.
ntrebai:
n ce zi a sptmnii suntem? Fr s v uitai la ceas, cam ce or credei
c e acum? Putei s-mi spunei data i anul? Care este numele acestui
loc? Unde ne aflm?
Dac acestea nu sunt corecte, punei alte ntrebri mai detaliate.
Ce fel de (loc) instituie este aceasta unde ne aflm? n ce ora ne aflm?
Cum ajungei acas plecnd de aici? Cum v numii? Cine sunt eu?
Dac pacientul e incapabil s rspund la acestea, ntrebai mai departe:
Este zi sau noapte? Este o or mai apropiat de 9 dimineaa sau ne aflm la
mijlocul zilei? Ai putea spune dac azi e luni sau mari? Este nceputul sau
sfritul lunii?
Toi pacienii ar trebui s fie capabili s rspund corect la ntrebrile
despre identitatea personal.Ei ar trebui, de asemenea, s tie c sunt ntr-un
spital i n care anume.Trebuie s tie precis ziua sptmnii i s aprecieze
perioada din zi cu o diferen de aproximativ o or. Notai rspunsurile la
ntrebrile dumneavoastr alturi de rspunsul care ar fi corect (n parantez).
Notai orice alte observaii care sugereaz dezorientarea. De ex.: pacientul poate
avea dificulti n orientarea n spital (la salon, pat, etc.) dup cteva zile de la
internare sau se duce chiar n alte saloane, n alte paturi.
Dezorientarea este semnul cardinal pentru denivelarea cmpului de
contien, care este o trstur a sindromului psihoorganic acut (delirium)
Aceasta poate fi acompaniat de o diminuare a perceperii i nelegerii mediului
nconjurtor.
n aceste condiii, atenia este, de asemenea, probabil afectat.
6. Percepia
Nu este necesar s ntrebai fiecare pacient, ntrebri detaliate asupra
tulburrilor de percepie dar este util s punei fiecruia cteva ntrebri de
evaluare i s le continuai mai insistent dac istoricul strii psihice le indic.
Ai observat vreo schimbare la dumneavoastr sau n jurul dumneavoastr
pe care s nu v-o putei explica?
Ai auzit voci ale unor persoane pe care nu le-ai putut vedea?
Pacientul poate avea sentimentul neplcut c, dei mediul este acelai, el
sau corpul su s-a schimbat (depersonalizare). Invers, poate simi c dei este
acelai, mediul nconjurtor este modificat (derealizare). Derealizarea i
depersonalizarea apar n mod obinuit n stri de oboseal i de trezire brusc,
particular n asociere cu anxietatea i depresia, mai rar n schizofrenie, epilepsie
i stri induse de droguri.
Iluziile nu sunt n mod necesar patologice i cele mai multe persoane sunt
obinuite cu iluziile optice sau cu zgomotul de pai cnd merg singure n
ntuneric. Strile emoionale, ca anxietatea, au drept consecin aceste false
interpretri. Probabil cea mai comun cauz patologic a iluziilor este deficitul
senzorial ca n orbirea sau surditatea parial - un efect similar apare n cazul
unui stimul senzorial slab. Scderea nivelului contiinei are efecte similare,
iluziile fiind n mod particular susceptibile s apar n delirium.
ntr-o asemenea stare, micrile umbrelor sunt fals interpretate - de
exemplu: micri ale unor animale periculoase sau micri ale lenjeriei pe piele
pot fi considerate micri ale unor insecte. Nu este deloc surprinztor c pacienii
care triesc aceste iluzii sunt pur i simplu terifiai.
Pentru a afla despre prezena halucinaiilor ntrebai, de exemplu,
pacientul:
Ai auzit vreodat voci n situaii n care nu era nimeni de fa, sau dac
erau persoane, ele tceau? n caz afirmativ, sunt voci reale, care vin din
afar, sau sunt propriile dumneavoastr gnduri din interiorul capului? V-
ai auzit vreodat propriile gnduri, rostite tare, n afara capului
dumneavoastr?
ntrebai, de asemenea, despre coninutului vocilor:
Ce spun vocile? Dai-mi un exemplu, ce ai auzit azi, sau ieri.
ntotdeauna notai cuvnt cu cuvnt descrieri ale tririlor pacienilor,
incluznd coninutul halucinaiilor.
Halucinaiile auditive pot aprea n multe boli incluznd: schizofrenia,
sindroame organice cerebrale, tulburarea afectiv bipolar i coninutul lor tinde
s fie legat de natura bolii. Prin urmare va trebui ntotdeauna s ntrebai despre
circumstanele n care apar halucinaiile:
Au aprut ziua sau noaptea? Stteai n pat cu lumina stins? Erai treaz
sau aipeai?
Este dificil uneori de difereniat o iluzie de o halucinaie.
Introducere
Dac, de exemplu, un pacient spune c a auzit o voce spunnd: Eti o persoan
aleas n mod special.
ntrebai-l: De unde venea vocea? Mai era cineva de fa? Acele persoane
vorbeau?.
Pseudohalucinaiile - ca i iluziile - au o mic specificitate n privina
diagnosticului: le lipsete calitatea de vivacitate i realitate pe care le prezint
percepiile normale i halucinaiile. Ele au o calitate ca i cum ele ar fi
percepute, trite n spaiul subiectiv interior. Astfel, o voce este auzit n
interiorul capului, sau o viziune este vzut de un ochi interior.
ntrebai: Sun ntocmai ca o voce real, aa cum auzii vocea mea acum?
Pot aprea n orice fel de boli psihice i, de asemenea, la cei care nu sunt
bolnavi psihici, n special cei cu mare capacitate imaginativ sau cu intelect
deficitar. Nediferenierea dintre pseudohalucinaii i halucinaii conduce uneori la
ncadrarea greit a unui pacient n categoria psihozelor.
Tulburrile cantitative ale percepiei
Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial,

resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind un
singur analizator sau ansamblul lor hiperestezie general. Se ntlnete n
surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor infecioase,
hipertiroidie, intoxicaii.
Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de
diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani receptai.
Se ntlnete n stri reactive, depresie accese paroxistice isterice, oligofrenii,
tulburri de contiin mai ales cele cantitative, schizofrenie.
Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial diferit a
unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex. Audiie colorat). Apare n
intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain.
Agnoziile reprezint deficite psiho-senzoriale, care determin
incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale,
analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci.
Tulburri calitative ale percepiei
Iluzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau

deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect
identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat
imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic crete.
Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corecteaz sensul
deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile patologice, subiectul
nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd o imagine veridic a
realitii.
Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: iluzii fiziologice i
iluzii patologice.
Iluzii fiziologice se produc prin modificarea condiiilor perceptive
(obiective), a mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective).
Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive stimulare sub sau
supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-
geometrice datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin.
Iluzii prin modificarea mediului perceptiv - stimulare monoton,
prelungit, deprivare senzorial.
Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective):
prin tulburri de atenie (false identificri);
din stri afective (fric, anxietate, euforie);
modificri fiziologice ale strii de contien iluzii hipnapompice
i hipnagogice;
stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj.
Iluzii patologice n care se nscriu:

Falsele recunoateri fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut, trit.
Falsele nerecunoateri fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut,
trit, la care se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul principal n mecanismul
lor de producere revine tulburrilor mnezice.
Pareidoliile sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i vivacitate
a fenomenului iluzoriu (entitate material, JASPERS) n care complementul
imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie. Critica variabil i
participarea afectiv intens le confer un caracter de tranziie ctre fenomenele
halucinatorii (H.EY).
Alte iluzii pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are
tendina de corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecvenei lor dup
modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari-
macropsii, mai mici micropsii, alungite sau lrgite dismegalopsii, deformate
metamorfopsii, distana dintre obiecte este modificat- poropsii, obiectele sunt
mai ndeprtate- teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mai slabe,
mai nete sau mai terse, mai distincte, mai vagi, mai apropiate sau mai
ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc.
Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni ale
analizatorilor, n sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie variat. De
asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri perceptuale),
n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul psihozelor schizofrenice, strile
depresive.
Halucinaiile sunt definite clasic drept percepii fr obiect (BALL).
Aceast definiie a fost completat de ctre HENRI EY . prin meniunea fr
obiect de perceput, la care o adugm pe cea a lui Porot experiene
psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar avea o
senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale ale acestor
Introducere
senzaii sau percepii nu se realizeaz, ne conduc ctre reliefarea unor trsturi
fundamentale ale halucinaiilor.
Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i alte
caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv, permite o prim clasificare
descriptiv a halucinaiilor.
Caracteristici Halucinaii Halucinoze Halucinaii psihice

psiho-senzoriale
Senzorialitatea Mare medie nul
experienei
Proiecia spaial n spaiul senzorial n spaiul senzorial n afara spaiului
senzorial
Convingerea n prezent absent absolut, dar cu
realitatea lor caracter xenopatic
Rezonana afectiv Anxiogen Nelinite legat de Impunerea unor
patogenia sentimente
tulburrilor
Fenomene de tip halucinator nrudite cu halucinaiile
Fenomene de tip halucinator Descriere fenomenologic

Senzaiile parazite un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic,
provoac apariia unei senzaii elementare, care nu
corespunde aciunii excitantului fiziologic (exemplu un curent
electric, compresiunea sau inflamaia pot provoca senzaii
luminoase, zgomote, mirosuri diverse)
Halucinaiile funcionale percepii false aprute n paralele i simultan cu o percepie
real (exemplu: zgomotul roilor de tren este nsoit de
perceperea zgomotului unor avioane)
Halucinaiile eidetice reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine
percepute recent n mprejurri legate de stri afective intense
Halucinaiile fiziologice apar n condiii care modific starea de vigilitate trecerea
dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe
(hipnapompice), inducia hipnotic, individual i de mas
Halucinozele fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este
recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va
aborda un comportament legat de coninutul acestor percepii
Halucinoidele fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre
reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de
genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila
halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra
existenei lor reale
Halucinaiile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru-totul definiiei

halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv,
subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i
halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni este un paradox
lingvistic.
Tipuri de halucinaii psihosenzoriale

Tipul de Subtipuri Descriere fenomenologic Circumstane de apariie

halucinaie
elementare acoasme, foneme-sunt percepute ca
zgomote nedistincte (fonete, iuituri,
patologia urechii,
pocnete)
boli neurologice,
Comune sunete crora subiectul le atribuie o surs
stri confuzionale cu
sau o modalitate de producere bine
aur epileptic
definit (ex. dangt de clopot, curgerea
Halucinaii
unele psihoze.
apei, sunete muzicale, zgomotul de motor,
etc.)
auditive
complexe pot fi fragmentare, cnd bolnavul percepe psihozele schizofrenice,

(halucinaii silabe, cuvinte fr semnificaie, fragmente sindroamele paranoide,
acustico- sintactice sau pot avea un coninut precis, strile depresive,
verbale) distinct, inteligibil. parafrenie,
cnd subiectul nu poate nelege vocile pe psihozele alcoolice
care le aude, se vorbete de vergiberaie cronice
halucinatorie.
elementare fosfene, fotopsii, percepute ca puncte afeciuni oftalmologice,
luminoase, scntei, linii. neurologice (migrena
complexe care pot fi fantasmoscopii, atunci cnd oftalmic,
Halucinaii
obiectele i figurile nu sunt precis tumori i leziuni ale

conturate, sau figurate cnd se refer la lobului occipital,
obiecte precise: dintre acestea, cele care epilepsie, etc
reprezint animale poart numele de stri confuzionale (n
vizuale
zoopsii. special n cele alcoolice,

Scenice care pot fi panoramice (statice) sau clasic descrise sub form
cinematografice (micare). de zoopsii.
schizofrenii paranoide
parafrenii
Plcute parfumuri, esene, miresme Crizele uncinate n
epilepsia temporal,
neplcute mirosuri grele, respingtoare, de
Halucinaii olfactive
unele tumori i leziuni ale

putrefacie, gusturi metalice, astringente lobului temporal,
psihoze afective fiind n
concordan cu
totalitatea afectiv,
delirium tremens,
sindroame paranoide,
i gustative
unde pot fi nsoite de un

comportament
halucinator
psihoze de involuie
nevroze de tip obsesiv,
fobic i isteric.
Interne arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau intoxicaii cu cocain,
viermi subcutanat chloral, hai, LSD
Introducere
Externe arsuri, cldur, atingere, srut, curent de psihoze alcoolice acute i
aer, neptur subacute (lund adesea
aspectul de halucinaii
tactileHalucinaii
zoopatice - percepia de
gndaci, insecte, parazii,
viermi mergnd pe piele
sau n piele),
psihoze de involuie - iau
aspectul particular al
delirului cu ectoparazii
Ekbom.
Halucinaii corporale
Modificri ale arsuri interioare, modificri ale viscerelor deliruri hipocondriace,

organelor (stomacul, plmnii, inima sunt putrezite, schizofrenii paranoide,
interne rupte, nlocuite cu obiecte metalice), psihoze de involuie -
schimbarea poziiei unor organe, sindromul Cotard descris
(ale sensibilitii generale i interne proprioceptive i interoceptive)
localizri genitale a acestora, percepute ca cu un secol n urm,

violuri directe sau de la distan, senzaii grupeaz idei delirante
de orgasm, introducerea de corpuri strine de negaie, de enormitate
n rect i de imoralitate, asociind
Posesiunea percepute ca existena unor fiine naturale negarea halucinatorie a
zoopatic (erpi, lupi, etc) sau supranaturale viscerelor
(demoni, spirite, etc.) n interiorul corpului
Metamorfozare Transformare ntr-un animal
Halucinaiile psihice (pseudohalucinaiile) sunt definite ca

autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i
exogenitate. Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor
psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele sunt
localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect obiectivitatea
psihic; datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu
halucinaiile psiho-senzoriale ele mai sunt denumite i pseudohalucinaii. Difer
de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate.
Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite
fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i
pe care nici nu le poate controla prin propia voin.
Tipuri de halucinaii psihice (pseudohalucinaii)
Tipuri de Descriere fenomenologic Circumstane de

halucinaie apariie
Halucinaiile psihice voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii,
acustico-verbale murmur intrapsihic, gnduri transmise
tririle vin din afara subiectului prin intruziune, se
insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite altcuiva
transmiterea gndurilor care este interpretat ca
telepatie, comunicare misterioas, limbaj fr
cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a pierdut n delirurile cronice,
intimitatea gndirii sale, facultatea de a se conduce n cea mai mare
dup voina sa, fiind supus influenei altcuiva parte a psihozelor,
Halucinaiile psihice apar ca simple imagini sau sub form de scene
vizuale panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului, Not: apariia lor
dndu-i impresia c triete ntr-o lume a scenelor este un indice de
imaginare, a viziunilor interioare sau artificiale gravitate, stabilind
bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii minii lor intensitatea psihotic
Halucinaiile psihice sunt legate de limbajul interior i de expresia a tulburrilor.
motorii motorie a acestuia (verbale i scrise)
bolnavul are senzaia c vorbete (fr s fac nici
un fel de micare);
bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor;
bolnavul are impulsiuni verbale este fcut s
vorbeasc (sentimentul de automatism verbal).
Asocieri halucinatorii aa cum am mai artat, clasificare pe care o

facem, desprind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur
didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, modificnd realitatea n
ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un cortegiu
simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le semnificaia.
Sindromul de automatism mintal Kandinski - Clerambault grupeaz n
acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de
fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindromul de
automatism mintal este reprezentat de triplul ecou ( al gndirii, lecturii, actelor),
triplul automatism (motor, ideic, ideo-verbal) i numeroase halucinaii psihice
anideice (fr tem, ntmpltoare).
7. Atenia (capacitatea prosexic)

Deficitele n domeniul ateniei i concentrrii sunt de obicei evideniabile
uor n timpul istoricului. Uneori e dificil s atragi atenia pacientului sau, odat
captat, s fie dificil de susinut. Pacientul poate fi distras de evenimente din
mediu, care n mod obinuit sunt ignorate n timpul unei consultaii medicale ca,
de exemplu, psrile care cnt afar sau o carte de pe mas. Atenia poate fi
rapid distras de la un obiect la altul. De asemenea, atenia poate fi distras de
triri psihotice ca, de exemplu, voci pe care pacientul le ascult.
Introducere
Testele specifice de atenie se bazeaz pe capacitatea de a urmri
secvenele unui material care este familiar pacientului i care, deci, nu necesit o
nou nvare.
Urmrii pacientul att timp ct are el nevoie pentru a completa fiecare test, dar
notai (fr s se observe) ct timp i ia.
Spunei-mi zilele sptmnii n ordine invers, ncepnd cu smbt.
Spunei-mi lunile anului, n ordine invers, ncepnd cu decembrie.
Notai exact rspunsul pacientului, durata necesar pentru fiecare rspuns.
Persoanele fr tulburri psihice fac acest test rapid i fr greeli.
ncepei cu 100, scdei 7, i apoi continuai s scdei 7 pn cnd putei.
Dac pacientul nu nelege ce i cerei, ntrebai:
Ct fac 100-7? i 93-7?
Continuai pn prinde ideea.
Dac pacientul tot nu nelege sau spune c e prea dificil, cerei-i s scad 3 din
20. Performanele sunt mai dependente de nivelul educaional i intelectual dect
testele anterioare i, deci, rezultatele trebuie s fie interpretate n lumina
istoricului - colarizrii i ocupaiei.
Vom urmri atenia spontan i voluntar a pacientului, capacitatea lui de
a se concentra i durata de timp n care reuete s-i menin concentrarea.
Tulburrile de atenie se numesc disprosexii:
Hiperprosexia semnific creterea ateniei i este un simptom frecvent n
psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz
cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de fapt mai mult de o
scdere a comutativitii ateniei cu creterea concentrrii dect de o
hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii normale ct i n condiii
patologice n mod normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n
strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafein, - n condiii
patologice ca tulburarea fobic, tulburrile delirante hipocondriace, episoade
maniacale i ntrziere mintal.
Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii
selective a proceselor psiho-comportamentale. Se ntlnete n mod normal n
condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice,
tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie n episodul maniacal.
Aprosexia semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzionale,
sindromul catatonic, demene i ntrziere mintal, prin scderea global a
performanelor intelectuale.
8. Memoria (capacitatea mnezic)

nregistrarea i memoria de scurt durat
Enumerarea a patru numere este un test de memorare i reamintire
imediat. ncepei prin a explica pacientului: V voi spune cteva numere ca s
le inei minte. Cnd m opresc, doresc s le repetai. De exemplu, dac eu
spun 247 dumneavoastr repetai 247.
Spunei o serie de trei cifre cu o vitez egal de 1 cifr/sec. i evitnd s
accentuai asupra uneia sau alteia. Cerei pacientului s le repete imediat. Dac
rspunsul e corect, spunei 4 cifre folosind o nou secven, apoi 5 i aa mai
departe pn cnd ncepe s greeasc, s spunem la 7 cifre. Notai n final
numrul maxim de cifre care pot fi corect repetate n secven. Cei mai muli
aduli cu un intelect mediu se pot descurca cu 7 cifre. Doar 5 cifre memorate sau
mai puin sugereaz o tulburare mnezic.
Folosii testul urmtor pentru a verifica memoria de scurt durat
Numele este: Domnul Grigore Florescu
Apusului 43, ap.2
Bacu
Floarea preferat Zambila
V rog s repetai dup mine
Notai att numele i adresa dat, ct i rspunsul imediat. Notai c sunt
9 itemi de reamintit. Dac pacientul greete, recitii acelai nume i adres ca
nainte i rugai-l s le repete. Continuai pn cnd relatarea e corect, notnd
numrul de ncercri fcute. Cnd rspunsul este n totalitate corect, spunei:
ncercai s inei minte acel nume i acea adres, iar eu v voi ntreba din
nou mai trziu.
Apoi continuai cu alte ntrebri, de exemplu pentru memoria mai
ndeprtat. Dup 2 minute ntrebai pacientul din nou numele i adresa. De data
aceasta nu facei corecia greelilor. Dup nc 3 minute cerei din nou s repete.
nregistrai de fiecare dat rspunsurile. Notai care sunt semnele unei memorri
deficitare. Notai dac materialul odat memorat corect, este apoi redat corect la
fiecare solicitare. Dac apar greeli, ele sunt aceleai de fiecare dat, sau
performana se nrutete progresiv - la 5 minute fa de 2 minute? Dac acest
test este folosit n ocazii ulterioare, utilizai nume i adrese diferite de fiecare
dat, de lungime similar i de complexitate similar exemplului dat. Cei mai
muli oameni sunt capabili s repete numele i adresa imediat i dup 5 minute.
Trei greeli sau mai multe la 5 minute - sunt sugestive pentru un deficit
mnezic semnificativ.
Memoria recent
Memoria recent poate fi testat ntrebnd pacientul despre experienele
personale din ultimile zile; pe ct posibil punei ntrebri a cror corectitudine s
poat fi verificat. De exemplu: De cnd suntei n spital?; Cine v-a adus?;
Putei s-mi povestii ceva despre programul TV din ultima sear (ieri)?; Ce
ziar ai citit de diminea?
Memoria de lung durat
Verificai memoria ndeprtat ntrebnd despre experiene personale, de
ex.: Putei s-mi spunei numele ultimei coli urmate? Cum se numea profesorul
diriginte/directorul? Care este data cstoriei?
Evenimente generale din trecut, de exemplu datele celui de-al doilea
rzboi mondial sau numele ultimilor 5 prim minitrii se refer la cunotinele
generale mai mult dect la memoria de lung durat, iar rspunsurile depind de
inteligen i de educaie aproximativ n aceeai msur ca i memoria. n
Introducere
concluzie, o performan redus se poate datora unei educaii precare tot att de
bine ca i unui intelect sczut sau unei boli cerebrale organice.
Putei s-mi spunei numele a 5 orae din Romnia?
Putei s-mi spunei 5 feluri de fructe?
Care e numele Primului Ministru?
i al celui de dinainte?
Dovada prezenei unor dificulti n memoria de lung durat se
nregistreaz i n timpul obinerii istoricului personal. De exemplu, un pacient
poate relata date foarte contradictorii privind: vrsta proprie, vrsta pensionrii,
data decesului soiei.
Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de
ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i
reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul psihic de
stocare/redare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei cognitive.
Tulburrie funciei mnezice (dismnezii) se clasific n tulburri cantitative
i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial n primul rnd
deoarece pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja
tulburri cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor
intricate.
Dismnezii cantitative
Hipermneziile
Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri
involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare
(circumscris) a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau
neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit,
cataclism, evenimente deosebite);
n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a cmpului
preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: tulburarea de personalitate
paranoid i paranoia, unele oligofrenii (idioii-savani), tulburri anxioase fobice,
obsesiv-compulsive, tulburrile disociative din isterie (memoria hiperestezic), n
condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul de stres posttraumatic, strile post-
febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie
(ca aur sau ca echivalen);
Forme particulare:
Mentismul reprezint o derulare involuntar caleidoscopic a unor
amintiri i idei.
Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul
retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. Se
ntlnete n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de
mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie
temporal.
Hipomneziile
Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri lente i
dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie jenant pentru
subiect n momentul respectiv. Dei negate de unii autori, care le introduc n
grupul amneziilor se pare c ocup totui o poziie distinct, fiind mai mult legate
de deficitul prosexic dect de deteriorarea funciei mnezice.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient fixate
sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj;
n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin
insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemeniale;
Forme particulare:
Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element
al frazei.
Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice, n
care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau
uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor nu este ntru totul justificat; anecforia
pare mai mult o dismnezie cantitativ.
Amneziile
Sunt tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea
funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii realiznd o situaie
particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur.
n funcie de debutul evenimentului, RAUSCHBURG (1921) prin sistematizarea sa
n funcie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde (de
evocare).
Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin:
imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar
cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale.
Deficiena apare din cauza unei imposibiliti de fixare, stocajul fiind relativ
nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n timp ce
memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar putea permite
considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre memoria imediat (a
prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) avnd ca
element de referin momentul agresiunii factoriale. Se pot ntlni n: tulburri
depresive i anxioase, sindromul Korsakov (alcoolic, traumatic, infecios), stri
de confuzie mintal, tulburarea afectiv bipolar.
Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic caracterizat
prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii
factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate
posterior agresiunii factoriale.
Deficiena se datoreaz unei evocri defectuoase; stocajul este alterat,
fixarea este relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei
evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente
este conservat, fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept o
Introducere
disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat i memoria
evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de referin,
momentul agresiunii factoriale.
Lund drept element de referin - momentul agresiunii factoriale i
structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului - fixare)
i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului - evocare) se pot obine urmtoarele
relaii:
Memoria Memoria
Tipul Tipul Circumstane de
prezentului trecutului Subtipuri
amneziei disocierii apariie
fixarea evocarea
Anterograd (-) (+) alterarea afazia Wernicke
alterat conservat fixrii sindromul Korsakov;
conservare epilepsie,
a evocrii
posttraumatism
Retrograd (+) - (-) conservare Lacunare
cranio-cerebral,
conservat alterat a fixrii Elective
Amnezia disociativ
alterarea Progresive
evocrii sindroame
psihoorganice
Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept rezultant

a absenei sau superficialei fixri pentru un moment, eveniment/etap, ceea ce va
face ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de fixare.
Amneziile retrograde elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur
afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate incontient pentru c sunt de obicei
dezagreabile, uitare ce este reversibil, la fel de rapid ca i instalarea ei.
Amnezii retrograde progresive (retro-anterograde) pot fi considerate ca o
alterare general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea (memoria
trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun care se extinde
fr a mai fi zgzuit de momentul de referin.
Dismnezii calitative (Paramnezii)

Paramneziile se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale
evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea
obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realitii.
Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa. Paramneziile
se grupeaz n:
- tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
- tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)

Cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp
i spaiu, sau, dei trite nu sunt recunoscute de subiect ca proprii.
Criptomnezia reprezint o iluzie mnezic n care o idee, un material, o
lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul o consider
drept a sa (nu este un plagiat-afirmaia se face incontient de beneficiile pe care i
le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate
(paranoice sau parafrenice), demene traumatice i n stadiile evolutive ale
demenelor senile i vasculare.
Falsa recunoatere este o iluzie mnezic n care o persoan
necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa
recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de dj vu, deja
entendu, deja raconte, i n final de deja vecu (deja vzut, deja auzit, deja
istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Sentimentul poate fi limitat la o
singur persoan, obiect sau stare a contiinei.
Iluzia sosiilor (descris de CAPGRAS, 1924) este o fals
nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe
care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza
maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri
cronice, sindromul Korsakov.
Falsa nerecunoatere este iluzia mnezic n care o persoan cunoscut
anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus precedentei, este
mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii.
Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o persoan
sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior.
Este destul de rar i ntlnit n tulburrile demeniale.
Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)

Cuprind falsificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub
aspectul siturii n real.
Pseudoreminiscenele reprezint falsificarea mnezic sub aspectul
siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din
trecut. Se ntlnete n sindromul Korsakov.
Ecmnezia reprezint falsificarea mnezic sub aspectul siturii n
cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i
retriete activ evenimentele reale dar situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri
ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca i cum ar fi n
prezent; au caracter tranzitor. Au fost descrise pentru prima dat de Pitters n
isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii prezente i s o reia pe
cea pe care o aveau atunci cnd se desfura episodul de via pe care l
retriesc, cu comportamentul corespunztor.
Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmneziilor:
memoria unui subiect n criz uncinat, sau ntr-un pericol vital, este invadat de
amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga existen.
Confabulaiile sunt falsificri mnezice sub aspectul siturii n real,

constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare,
ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini
deteriorarea mnezic (lacunele).
Subiectul n aceste situaii, cu ultimile resurse ale criticii sale i cu contiina
parial a perturbrilor funciei mnezice face eforturi de a-i suplini lacunele,
Introducere
confabulaiile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct subordonate
cronologic.
n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii,
confabulaiile pot fi ierarhizate n: confabulaii de perplexitate, de jen, de
ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de micile schimbri
de ordine cronologic sau de micile adaosuri sau omisiuni ale copilului sau
adultului normal n situaii cnd dorete s altereze adevrul, prin caracterul net
intenional i absena deficitului mnezic.
Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, retardul mintal i
n episodul maniacal (confabulaii cu caracter ludic).
9. Inteligena i capacitatea de abstractizare

V putei face o impresie privind nivelul de inteligen al pacientului n
timpul obinerii istoricului din: volumul vocabularului folosit, complexitatea
conceptelor folosite. Dac acestea par corespunztoare cu istoricul educaional
i profesional, i dac nu exist modificri ale testelor de memorie atunci testele
urmtoare de inteligen sunt probabil puin folositoare.
O posibil ntrziere mintal poate fi evaluat prin ntrebri simple ca: Ct
fac 3x9?; ct fac 16:4? Care este diferena dintre un gard i un perete?
Dac un steag flutur spre vest, din ce direcie bate vntul?
Analfabetismul poate fi un handicap pe care pacienii deseori se feresc
s-l menioneze sau putem s nu ne ateptm la acest lucru. Dac exist vreun
dubiu, ntrebai: Ai nvat s scriei i s citii n coal? Ai dori s-mi citii
din acest ziar?
Testele de abstractizare pot fi folositoare n elucidarea tulburrilor de
gndire i se pot aplica numai dac suspectm prezena acestora. Rugai-l pe
pacient s v spun nelesul a unul sau dou proverbe ncepnd prin a da
dumneavoastr un exemplu. De exemplu: Copilul cu multe moae rmne cu
buricul netiat i i se explic pacientului c semnificaia este dac prea multe
persoane fac acelai lucru e probabil ca acesta s mearg foarte prost. Ulterior
va fi ntrebat: Ai auzit persoane spunnd ziua bun se cunoate de
diminea?Dac da, ce credei c nseamn? Dac rspunsul este pozitiv, se
ntreab despre un proverb mai dificil de interpretat. De exemplu, s nu vinzi
pielea ursului din pdure.
Se ia n considerare msura n care rspunsul pacientului sugereaz o
tulburare de gndire (indicnd schizofrenia) iar pe de alt parte o incapacitate de
abstractizare sugestiv pentru un sindrom psiho-organic deteriorativ sau
ntrziere mintal.
10. Gndirea
Tulburrile de coninut ale gndirii unui pacient se observ n primul rnd
din modul n care acesta vorbete, dar i din aspectele comportamentale. n
aceast privin aciunile vorbesc mai mult dect cuvintele. De exemplu,
pacientul poate nega faptul c este suspicios, dar deschide ua cabinetului
pentru a vedea dac ascult cineva de afar.
Preocupri dominante
Temele dominante din coninutul gndirii pacientului sunt dezvluite n
vorbirea spontan. Notai orice tematic la care pacientul se poate ntoarce
repetat n timpul interviului, ca i dificultatea pe care o ntmpinai n ncercarea
de a-l rupe de aceste subiecte pentru a-l orienta ctre alte aspecte ale istoricului
i examinrii strii mintale.
Dac preocuprile nu sunt evidente, ntrebai: Care sunt grijile dumneavoastr
principale? Avei unele gnduri pe care nu suntei n stare s vi le alungai
din minte?
Muli oameni au preocupri dominante, dar acestea sunt adecvate
circumstanelor. De exemplu, este adecvat pentru un pacient care va trebui s
suporte o intervenie chirurgical major s fie preocupat de posibilele riscuri,
rezultatul potrivit, etc. Totui, unele preocupri sunt morbide i coninutul lor
poate fi important n nelegerea diagnosticului bolii.
Ruminaiile sunt idei i teme repetitive avnd n mod obinuit un coninut
neplcut, asupra crora pacientul se poate opri pentru perioade ndelungate.
Apar n mod obinuit n stri anxioase i boli depresive, coninutul lor reflectnd
starea afectiv, de exemplu, ele pot cuprinde idei de vinovie, autostim sczut
sau preocupri hipocondriace. Ruminaiile apar de asemenea n strile
obsesionale, caz n care ele reflect starea de indecizie a pacientului.
Idei patologice
Ideile pe care le mprtesc muli oameni dintr-un anumit grup cultural
sau etnic pot prea stranii pentru alii; de exemplu credinele i practicile
religioase ale unor secte. Indivizii pot avea, de asemenea, idei ce pot prea
idiosincrazice sau excentrice, dar nu sunt n mod necesar simptomatice pentru o
boal psihic.
Ideile dominante sunt convingeri cu susinere puternic din domenii de
interes i preocupare special pentru subiect. Nu sunt idei delirante, deoarece le
lipsete calitatea de convingere de nestrmutat. Ideile dominante nu sunt n mod
obligatoriu indicatoare de boal.
Posibila prezen a ideilor delirante devine, de obicei, evident n timpul
istoricului. De exemplu, pacientul cu idei delirante de persecuie v poate povesti
despre modul n care ceilali acioneaz mpotriva lui, eforturile lui de a se apra,
plngndu-se poliiei sau avocailor, sau poate deveni suspicios n timpul
interviului.
Nu ntrebai n mod obinuit despre existena unor idei delirante, ci numai
dac alte aspecte din istoric indic faptul c ar fi prezente.
n acest caz ntrebai: Credei c ceilali ncearc s v fac ru? V-ai simit
vreodat vinovat sau criticat? Credei cumva c corpul dumneavoastr s-a
schimbat n vreun fel? Credei c dumneavoastr ai fost n mod special
ales, sau c avei puteri speciale?
Dac pacientul este de acord cu vreuna din ideile de mai sus, vor fi
necesare ntrebri detaliate pentru a vedea dac aceste idei, dac sunt prezente,
satisfac criteriile de idei delirante. Exist dovezi care susin prerile pacientului?
Introducere
mprtesc i alii ideile lui i l ncurajeaz n direcia lor? Sunt aceste
convingeri posibil de modificat?
Ideile delirante pot aprea n diferite boli mintale i de fapt toate aceste
boli poart eticheta comun de psihoze.
Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului, prin care se
integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea exterioar i cea
interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cunoaterii, de la
fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal, general.
Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilitatea
construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele gndirii
integrndu-se n permanen afectivitatea, atitudinile emoionale, datele mnezice
ca i experiena anterioar.
Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar raional i
anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental, de
secvenializarea etapelor, aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansamblul
aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme sau a
creterii nivelului de cunotine, informaia este transformat n cadrul schemelor
i noiunilor printr-un sistem de aciuni organizate, alctuiete componenta
operaional a gndirii.
Tulburri n discursivitatea gndirii
Tulburri n ritmul gndirii

Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem
rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n
profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de numeroasele
digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de atenie fac
subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise.
Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a
posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a
imaginaiei.
Tulburri n fluena gndirii

Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre
Guiraud, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi
detaat, un scurt interval, de ceea ce spune.
Barajul ideativ (KRAEPELIN), descris iniial pentru a desemna doar oprirea
actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent la oprirea ritmului ideativ.
Tulburri n ansamblul gndirii
Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii.

Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei,
impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite particulariti
ale personalitii subiectului de care se leag nsi hipervalorizarea lor, fie c
subiectul este sau nu contient de aceasta.
Ideile prevalente, denumite ca atare de Wernicke, sunt idei care se
impun gndirii ca nucleu al unui sistem delirant.
Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o
invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i
contradictorii cu personalitatea individului.
Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror
realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i care-i
modific concepia despre lume, comportamentul i tririle.
Tipul de idee delirant Coninut psihopatologic
Idei de persecuie convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale,
materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil
Idei cu coninut depresiv-de vinovie, raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale la
autoacuzare, de ruin aciunile sau tririle bolnavului, negarea capacitilor
intelectuale i fizice, a posibilitilor materiale.
Idei hipocondriace convingeri privind existena unei boli incurabile, cu
gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n
dezacord cu starea de sntate foarte bun sau puin
modificat a subiectului.
Sindromul hipocondriac centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se adaug
anxietatea i cenestopatiile.
Idei de gelozie i erotomanice legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul (Bleuler
le-a apropiat de ideile de persecuie).
Idei de filiaie convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci ar
descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea
descenden divin.
Idei de invenie, de reform, mistice idei legate de capacitatea subiectului, de omnipotena lui
creatoare, n domeniul tiinific, socio-politic sau religios
Ideile de grandoare idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe care
subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia
social pe care acesta ar poseda-o.
Ideile de relaie convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat
atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen
defavorabil, face aprecieri negative asupra calitilor sale.
Ideile de influen credina subiectului ca se afl sub influena aciunii unor
forte xenopatice.
Idei metafizice i cosmogonice preocuparea subiectului de a elucida probleme ca
metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc
Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural

clasificate sau monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza,
restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular
Deliruri sistematizate sunt sisteme de idei delirante construind judeci
i raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la postulate
false(Clerambault).
Tipul de delir sistematizat Coninut psihopatologic

Delirurile pasionale i de caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei
revendicare prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care
Introducere
va constitui elementul energo-dinamic n dezvoltarea
acestui sistem de delir
Delirul senzitiv de relaie trirea unei experiene conflictuale a individului fa de
(Kretschmer) grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n
discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil
i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice chinuitoare
Delirul de interpretare se constituie dintr-o masa de simptome, interpretri, intuiii,
(Srieux i Capgras) supoziii, pseudoraionamente, care se vor organiza
conform unui postulat iniial
Delirurile nesistematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor

delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care
subiectul nu caut o argumentaie raional.
Tipul de delir nesistematizat Coninut psihopatologic

Delirurile fantastice sau de caracterizate de fantasticul tematicii, bogia imaginativ,
imaginaie (parafrenice) coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu cea real,
creia subiectul continu s i se adapteze
Strile delirant-halucinatorii, deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptuale de
bufeele delirante (sindroamele tip halucinator
paranoide)
Delirul indus (folie deux) aderena ntr-un cuplu, a unuia din membrii la delirul celuilalt
exist forme de delir n trei, n patru, multiplu
psihozele de mas respect acelai model psihopatologic
Tulburri operaionale ale gndirii

Pot fi pasagere i reversibile - se refer la scderea, n grade variabile a
randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie i se
ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii sau
permanente. Dintre tulburrile permanente menionm:
Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refera la incapacitatea gndirii
subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai complexe
(abstractizare i generalizare) pana la cele elementare (limbajul articulat,
capacitatea de autongrijire)
Progresive (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive i
globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n cadrul
acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare.
Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele:
-scderea capacitilor intelectuale care perturba integrarea socio-profesional;
-tulburri evidente de memorie i gndire;
-modificarea trsturilor personalitii premorbide;
-absena tulburrilor de vigilitate.
11. Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei
Nu se vor folosi niciodat sentine pentru a caracteriza prezena criticii

fa de boala psihic (prezent/absent) deoarece aceasta nu este niciodat
complet i arareori total absent. Contiina bolii poate fi indicat la diferite
nivele de-a lungul istoricului i examinrii psihice.
Sunt comune formulri de felul: N-am nevoie s vd un psihiatru. Eu
nu sunt bolnav. Familia a considerat c trebuie s vin aici.
Uneori declaraiile pacientului privind boala sa sunt n total contradicie
cu comportamentul su non-verbal (dei neag existena unor tulburri psihice)
accept cu uurin internarea n spitalele de psihiatrie i i ia corect medicaia.
Tipuri de ntrebri relevante pentru aprecierea criticii bolii
Considerai c suntei bolnav?

Ce fel de suferine credei c avei?
Credei c suferinele dumneavoastr in de o boal psihic?
Care credei c e cauza acestei boli?
V-a nelinitit ceva n mod deosebit?
De ce fel de ajutor credei c avei nevoie acum?
Realismul rspunsurilor pacientului precum i felul n care el resimte

experiena patologic vor fi cu atenie evaluate.
12. Afectivitatea i dispoziia

Starea afectiv a pacientului poate fi constant n timpul interviului (ex.
deprimat, fr exprimarea emoiilor, sau exaltat), sau starea emoional a
pacientului poate varia. Atunci cnd se face o descriere a afectivitii, parametrii
folosii sunt: paleta afectiv, intensitatea acesteia, labilitatea i adecvarea
anumitor stri afective.
Paleta afectiv poate fi complet (pacientul demonstreaz o gam larg
de stri emoionale n timpul interviului), sau afectivitatea poate fi limitat la un
ton afectiv particular.
Intensitatea afectivitii poate varia foarte mult, de la furia extrem a
unui pacient cu borderline, pn la expresia plat sau lipsit de expresie a unui
pacient cu sindrom Parkinson.
Labilitatea afectiv indic faptul c pacientul trece rapid de la o stare
afectiv la alta; de obicei aceasta este asociat cu afectarea cerebral.
Adecvarea afectivitii
Afectivitatea este descris ca fiind adecvat sau nu n raport cu subiectul
discuiei. De exemplu, un pacient care descrie moartea recent a cuiva apropiat,
ar trebui s fie trist (exprimare corespunztoare a afectivitii); n acelai timp, un
alt pacient poate s apar exaltat i vesel n timpul unei discuii asemntoare
(exprimare neadecvat a afectivitii).
Tulburrile dispoziiei
Examinarea dispoziiei are patru componente importante:
dispoziia subiectiv
observaia obiectiv
reactivitatea neuro-vegetativ
Introducere
coninutul gndirii
Dispoziia subiectiv
ntrebai n primul rnd pacientul despre aprecierea subiectiv a dispoziiei
formulnd o ntrebare cu rspuns deschis: Cum v-ai simit n ultima vreme?
Ce dispoziie ai avut n ultima vreme?
Dac rspunsul nu e concludent, continuai cu: V-ai simit mai mult vesel sau
mai mult abtut?
Dac rspunsul indic tristee, atunci ntrebai: Ct de trist? Cum ieii din
starea asta? Cum v descrcai?
Dac pacientul descrie o dispoziie depresiv nu uitai s ntrebai: Ce gndii
despre dumneavoastr cnd v simii astfel? Ce simii pentru viitor? V-ai
simit vreodat lipsit de speran?
Dac rspunsul este da, sau dac pacientul are idei suicidare exist un foarte
important risc pentru viaa pacientului.
Un pacient care v spune c viaa nu are rost s fie trit trebuie ntrebat: V-ai
gndit vreodat s terminai cu viaa? Ai fcut vreodat planuri cum s
procedai? Intenionai s le ndeplinii? S le ducei pn la capt?
n mod surprinztor, majoritatea pacienilor rspund sincer la asemenea
ntrebri; dar trebuie s fim n mod deosebit ateni la cei ce evit s rspund.
Dei cel mai frecvent sunt ntlnite n bolile depresive, ideile suicidare nu sunt
limitate la aceast boal.
ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent ntlnit n
psihopatologie, prezentm bilanul evalurii riscului suicidar la un pacient cu
depresie.
GRADUL DE ANGAJAMENT NTR-O CRIZ SUICIDAR
(n ordine cresctoare a gravitii)
- Idei suicidare
Gndul la moarte
Preferina de a fi mort
Gndul la suicid
Gndul de a putea comite suicid
- Planificarea unui gest
Proiectarea unei modaliti de suicid
Alegerea unei modaliti de suicid
Pregtirea suicidului
Dspoziii legale (testament sau scrisori)
Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n cas)
Procurarea unei arme
- Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa
Simptomatologia actual
Durere moral i suferin
Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate
Pesimism, disperare
Insomnie persistent
Tendin la retragere
Agitaie, confuzie
Anxietate
Agresivitate i ostilitate
Idei delirante i halucinaii
Alterarea capacitilor de adaptare
Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibiie)
Comorbiditate
Antecedente personale
- Conduite suicidare
Ideaii suicidare
Tentative de suicid anterioare
- Maladie depresiv
Diagnostic
Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale)
Stri mixte
Episoade cu simptome psihotice
Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare
- Comorbiditate
Alcoolism, toxicomanii
Probleme anxioase
Probleme de conduit (n mod special la adolescent)
Alterarea funciilor superioare
- Comportamente violente i impulsive
Temperament violent
Antecedente de agresiune fizic
Relaii interpersonale haotice i conflictuale
Antecedente medico-legale
Conduite antisociale
Context psihosocial
Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor
Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental
omaj, schimbri sau conflict profesional
Pierderea unei persoane apropiate
Afeciuni somatice cronice
Abuz de alcool
Izolare social
Personalitate
Impulsivitate
Agresivitate, ostilitate
Disperare, pesimism
Stil cognitiv rigid
Consideraie redus despre sine
Personalitate borderline
Antecedente familiale
Conduite suicidare
Introducere
Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare)
Alcoolism
Violene
Evaluarea gravitii unei tentative suicidare
Caracteristicile evenimentului precipitant
Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii):
A muri (msurarea gradului de ambivalen i de determinare)
Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire)
Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment intern
insuportabil
Premeditarea
Gest planificat
Achiziie specific mijlocului utilizat
Punerea afacerilor n ordine
Scrisoare lsat anturajului
Letabilitatea i violena mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra letalitii
toxicului
Precauii luate pentru a nu fi descoperit
Observaia obiectiv a dispoziiei

Tristeea, anxietatea sau bucuria sunt transmise prin expresia facial,
postura, micrile pacientului. Dispoziia normal variaz (se moduleaz)
frecvent, n funcie de gndurile i experienele trite de individ.
Sunt dou aspecte diferite de notat: Care este dispoziia dominant din
timpul examinrii? n ce msur fluctueaz dispoziia dac aceste fluctuaii
sunt adecvate i n ce direcie sunt acestea ndreptate?
Uneori pacienii neag stri dispoziionale neplcute, ca depresia,
perplexitatea sau suspiciunea, dei exist indicii contrare care demonstreaz c
acestea sunt prezente.
Pot exista ncercri deliberat de a disimula depresia prin refuzul de a
rspunde la ntrebri i acest lucru trebuie s avertizeze examinatorul asupra
riscului suicidar. Tristeea este o trstur caracteristic a dispoziiei depresive,
dar ea singur, n sine, nu e un indicator de boal psihic. Plnsul este n mod
obinuit asociat cu tristeea, dei poate fi numai o modalitate de descrcare a
tensiunii. n strile depresive mai puin severe dispoziia se poate mbunti
cnd pacientul este distras de incidente amuzante, ceea ce (n aceast situaie)
nseamn c dispoziia reacioneaz la circumstane. n strile depresive mai
severe, plnsul e mai puin comun i exist o dispoziie melancolic mai
constant, lipsind modulaia normal care poate fi uor confundat cu aplatizarea
afectiv. Pacientul poate descrie aceast stare ca incapacitatea de a avea
sentimente fa de ceilali ca de exemplu: membrii familiei sau prieteni.
Zmbetele i rsul sunt asociate cu veselia i euforia, situaii n care au caracter
contagios. Totui, ele pot aprea i n situaii de nefericire, ca un indicator al
ironiei sau al expectaiei sociale, cnd ns le lipsete calitatea de a transmite o
real bucurie. Pacientul maniacal nu este ntotdeauna vesel; deseori el manifest
iritabilitate i nervozitate dac e frustrat de cei care limiteaz activitile.
Iritabilitatea este n mod obinuit observat n toate bolile afective.
Pacientul poate manifesta o dispoziie labil i are puin control asupra
propriilor emoii. Mai puin obinuit se ntlnesc afecte inadecvate sau
incongruente sau pacientul poate manifesta aa-numita tocire afectiv n care
capacitatea de a tri emoii pare s se fi pierdut.
Reactivitatea neuro-vegetativ
Modificrile afective sunt nsoite de fluctuaii n reactivitatea neuro-
vegetativ.
Putei observa dac palmele pacientului sunt reci i transpirate atunci
cnd dai mna cu el. Hiperexcitabilitatea este caracterizat prin: transpiraii,
palpitaii, gur uscat, hiperventilaie, miciuni frecvente care pot fi evidente i n
timpul examinrii.
Distonia neuro-vegetativ apare n mod obinuit n bolile psihice asociate
cu anxietate, incluznd aici stri anxioase, boli depresive, schizofrenia acut i
cronic.
O SCAL DE EVALUARE RAPID A DISPOZIIEI
Anxietatea
1. V-ai simit ncordat i pe muchie (la ananghie)?
2. V-ai necjit, enervat, suprat (fcut griji) mai mult?
3. Ai fost (suntei) iritabil?
4. Avei dificulti n a v odihni (relaxa), destinde?
Dac rspunsul este Da la oricare dintre ntrebrile de mai sus continuai.
5. Dormii prost?
6. Avei cefalee sau o stare de ncordare-tensiune n cap?
7. Ameeal, tremor, transpiraii, diaree frecvent; parestezii, iuituri, palpitaii etc.
(anxietate autonom)
8. V facei griji n privina sntii?
9. Avei dificulti n adormire?
D. Depresia
1. Avei o energie sczut?
2. V-ai pierdut interesul pentru lucrurile care v fceau plcere?
3. V-ai pierdut ncrederea n dumneavoastr?
4. V simii neajutorat?
Dac rspunsul este Da la oricare din ntrebrile de mai sus continuai.
5. Suntei incapabil s v concentrai?
6. Ai pierdut n greutate (datorit scderii apetitului)?
7. V sculai devreme (fa de ora obinuit)?
8. V simii inactiv, greoi, lent?
9. V simii mai ru n cursul dimineii?
Se noteaz cu 1 punct fiecare rspuns pozitiv
Adunai scorul A.
Adunai scorul D.
Strile de anxietate obin cel puin un scor de 5 pentru A.
Strile depresive obin cel puin un scor de 3 pentru D.
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur

reflectarea subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea extern, ca
Introducere
proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a
subiectului i cea a ambianei pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice
i irepetabil tocmai prin aceast dinamic personal specific. Trebuiesc notate
dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le
genereaz:
- afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emotiile
primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii nnscute,
apropiate de viaa instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor
necesit participarea instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de
formaiunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea
neurotransmitorilor (noradrenalina, serotonin, dopamin).
Afectivitatea elaborat (catatimic) creia i-ar corespunde emoiile
secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de
condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-
morale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii
(interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i
pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex a unei serii de
judeci valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu mai este necesar s
subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul cortical.
Cele dou nivele afectivitatea bazal i cea elaborat nu acioneaz
ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor
dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare
mecanic.
Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator
asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico-patomimice i tulburri
vegetative de tip simpatic, polariznd cmpul contiinei n jurul evenimentului
conflictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a activitii
psihomotorii. Menionm printre acestea furia i frica.
Tulburrile dispoziiei
Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele

emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate
agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi ai plcerii i ai
durerii (J.DELAY). Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale
ntr-un moment dat modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie.
Hipotimiile
Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin
expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv
tears.
Indiferena se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab

modulare a paletei emoionale.
Apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres
auto i allopsihic.
Atimia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o
rezonan afectiv aproape nul la evenimentele exterioare, care par a rmne
n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimic este
caracteristic.
Hipertimiile
Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii
importante ale eutimiei, activitii i comportamentului.
Anxietatea - a fost definit de P.JANET ca team fr obiect, manifestat
prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii comportamentale.
Anxietatea are caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu
viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare.
Anxietatea este att de ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la activarea
mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru aciune. Astfel, n
faa unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se adapteze mai bine.
Anxietatea, teama i instinctul de a fugi, sunt mecanisme de aprare
mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele devin
cvasipermanente i mpieteaz asupra vieii cotidiene. Anxietatea patologic este
distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resimit de orice subiect n faa
unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al crui rsunet asupra
activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor).
Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici:
-este nemotivat;
-se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare o
atitudine de ateptare (stare de alert);
-este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa
pericolului;
-asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort
somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se
autontreine.
Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n reacii
de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri
depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen la toxicomani, n debutul
psihozelor presenile i demenelor.
Anxietatea nevrotic toate strile nevrotice au ca element comun
prezena anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul
simptomatologic.
Anxietatea psihotic - apare fie ca nsoitor al depresiei sau
indeprendent de aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin
perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului hipnic.
Raptusul anxios - poate apare n reacii acute de oc sau psihoze, ca o
izbucnire impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare a strii
Introducere
anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau mai rar acte
heteroagresive.
Echivalene somatice ale anxietii recunoaterea acestor semne
faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului,
dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de excitarea
sistemului nervos simpatic: paloarea feei, mimic tensionat, midriaz,
uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie,
extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee,
senzaie de constricie toracic, miciuni imperioase i frecvente, insomniile de
adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i hiperlipemie.
Tipul simptomului Manifestri clinice

PSIHICE iritabilitate
anxietate anticipatorie
concentrare insuficient
gastro-intestinale gur uscat
dificultate de deglutiie
respiratorii inspir dificil
senzaie de constricie toracic
SOMATICE cardiovasculare palpitaii
genito-urinare insuficiena ereciei
disconfort menstrual
neuro-musculare tremurturi
dureri musculare
TULB.DE SOMN insomnie
depresie
ALTELE
idei obsesive
Depresia definiia de cea mai larg generalitate consider depresia ca

o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i
amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri,
antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a
considera depresia o hipertimie negativ.
Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la depresia-simptom
i definiia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea practic, depresia
apare ca sindrom sau entitate nosologic. n cele ce urmeaz, ne vom referi la
acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom defini, aa cum fac i ali autori,
operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ, comportamental i somatic
al tulburrii afective.
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv,
ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care se adaug o serie
de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca
tristee vital, pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut
perceptual cenuiu.
ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism,
incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma
ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate, ruin
etc.depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se
desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz
ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de actiune
autentic.
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor,
scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de
verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie
psihomotorie).
Simptome auxiliare de expresie somatic se traduc printr-o tulburare a
sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii,
anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale. Tulburrile
somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia
parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau
diaree,greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac,
extrasistole, ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului uro-genital.
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica
psihiatric I NU NUMAI N ACEASTA.
KIELHOLZ stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel
etiologic. Se descriu astfel:
-depresii somatogene: organice, simptomatice;
-depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involuionale;
-depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.
Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie
nevrotic i o depresie psihotic.
Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se
manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de initiativ,
intolerant la frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de
dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic
apare n reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, n
decompensrile personalitilor psihastene, isterice, afective, n stri de epuizare
i depresiile simptomatice.
Depresia de intensitate psihotic n depresia psihotic, fiecare din
elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim,
modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic. Dispoziia
depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonanei
afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast anestezie
afectiv, se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau perceperii
sentimentelor proprii, care-l duce la pierderea intersului petru lucruri i oameni.
ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i srcirea coninutului
ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoprosexie; asociaiile sunt dificile,
imaginatia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii. Producia verbal
traduce n mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori
pn la mutism. Scderea preformanelor intelectuale, prezena anesteziei
psihicei genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i durere moral.
Acestea vor genera, la rndul lor, idei de autoacuzare, inutilitate, deschid calea
Introducere
ctre ideile suicidare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina viitorul,
pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de derealizare i
depersonalizare. Pe plan psihomotor pacientul poate prezenta o inhibiie
profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan
este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate,
tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie,
agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte
impulsive, auto- i mai rar heteroagresive. Complicaia cea mai de temut a
depresiei este suicidul domeniu cruia i vom dedica o atenie deosebit. (vezi
suicidul)
Depresia mascat - termenul se folosete de la sfritul anilor 20 fiind
aplicat de LANGE depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor
fizice. Observaiile ulterioare au stabilit existena lui i n depresiile psihogene. n
1973 depresia mascat a fost definit ca o boal depresiv n care simptomele
somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund
(ca substrat)
Depresia n bolile somatice

Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile la aproximativ 12 pn la 36% dintre
pacienii cu alte afeciuni nonpsihiatrice. Pe de alt parte cei mai muli pacieni cu o suferin
somatic nu au depresie.
Dac este prezent o tulburare depresiv atunci aceasta trebuie tratat ca o condiie
independent (posibil precipitat de vulnerabilitatea biologic sau psihologic a individului)
care trebuie separat tratat.
Nu este corect atitudinea unor medici care consider c este bine s trateze n primul rnd
i/sau numai tulburarea somatic i, apoi dup rezolvarea acesteia s orienteze bolnavul
ctre un pshihiatru.
Depresia trebuie i ea cutat i investigat; astfel c nu se recomand realizarea unui
diagnostic prin excludere.
Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin somatic, sunt cteva
explicaii posibile:
Suferina medical general provoac n mod biologic depresie, de exemplu
hipotiroidia determin depresie;
Suferina somatic declaneaz depresia la persoane vulnerabile genetic pentru
depresie; exemplu boala Cushing poate precipita un episod depresiv major;
Suferina somatic produce psihologic depresia; de exemplu un pacient cu cancer
devine depresiv n mod reactiv, ca o reacie la prognostic, la durere i invaliditate;
Suferina somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente.
Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort

somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este
crescut, determinnd uneori un comportament coleros; la acestea se adaug
deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide
(posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiialitate, strile mixte din psihozele
afective.
Euforia este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate
afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie
operat o distincie ntre euforia (veselia) normal, i cea simptom patologic.
Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui
baz psihodinamic este sindromul maniacal.
Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic,
accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se adaug o serie
de simptome de expresie somatic.
Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism
debordant, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii.
Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic,
contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date
biologice obiective.
Dispoziia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea depresiv,
bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar agresivitate.
Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului
gndiri (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei, cu asociaii
de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonan, rime, jocuri de
cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ
d natere unor adevrate producii pseudodelirante idei de invenie, de
grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul
reflect dezorganizarea gndirii maniacale, bolnavul are logoree, abund n
jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite la ntmplare ntr-un flux continuu.
Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului
maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective.
Tulburri ale dinamicii dispoziionale
Sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia, schimbrile de tonalitate, de

la un interval de timp la altul, sunt dup unii autori, date genetice care se nscriu
ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emoional, sczut la
copil, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul optim al adultului.
Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp,
contradictorie cu schimbrile obiective, situaionale, a unei structuri afective.
Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii,
antrennd o rigidificare a sistemului de credine i valori, motivaii, etc. care duc
la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la unele
personaliti dizarmonice.
Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale
frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv fiind legate doar de starea
afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlneste n strile maniacale, oligofrenii,
hipertiroidii, debutul unor demene, la unele personaliti dizarmonice (isterice,
afective).
Introducere
Tulburri ale emoiilor elaborate
Paratimiile modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate,

caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situaional al
dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive, psihoze
schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie.
Inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor,
pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii, fa de persoane apropiate
din familie. Se ntlneste n schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n
paranoia.
Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente
antagoniste (dragoste-ur, dorin-team) ntr-un amestec indestructibil. Se
ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive.
Fobia e definit ca o reacie somatic i psihologic fa de

obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect de obiectul nsui. Frica
specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele
nsele un caracter periculos, fobia are un caracter iraional recunoscut ca atare i
care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare
din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un
mod oarecare.
Extazul este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia

subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd
aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri
cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat
gresit extazul psihogen-reacia de bucurie la o mare reuit care de asemenea
rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus.
13. Voina
Voina este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i

realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i structurare
decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca ansamblul
pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific, modelat socio-cultural,
ca declanator al aciunii.
Tipologia tulburrilor de voin
Tipul de Suport Manifestri Circumstane patologice

tulburare motivaional psihopatologice
Hiperbulia Precis creterea forei voliionale, la anumite tipuri de
avnd caracter global i personaliti
fiziologic sectorizat n patologie
Hiperbulia Precis nivel foarte ridicat afeciuni psihotice
delirant
Hiperbulia Precis se desfoar sectorizat toxicomanii
electiv nevroz obsesivo-fobic
Hipobulia cu Pierdut diminuarea forei voliionale afeciuni de intensitate
caracter global cu scderea capacitii de nevrotic, cerebrastenie
aciune, legate de un sistem posttraumatic, toxicomanii,
motivaional mai slab ntrzieri n dezvoltarea
conturat sau chiar absent, psihic (oligofrenii),
dei contiina nu e sindroame psihoorganice,
modificat i operaiile cronice, demene. n strile
gndirii sunt intacte maniacale, hipobulia este
secundar incapacitii de
concentrare a ateniei,
excitaiei psihice i agitaiei
psihomotorii
Hipobulia cu Pierdut incapacitatea de a face fa nevroza obsesivo-fobic
caracter electiv situaiilor fobogene sau
obsesiilor ideative
Abulia Pierdut nivel maxim de scdere a depresii psihotice,
forei voliionale i pierderea schizofrenii, oligofrenii
aproape total a iniiativei i severe, stri demeniale
capacitii de aciune avansate
Impulsivitatea Pierdut un sistem motivaional constituional la structurile
modificat prin pulsiuni dizarmonice de personalitate
interioare imperioase, de tip impulsiv, sau poate
presante, care se impun apare n afeciuni nevrotice,
contiinei i determin reacii i psihoze, cnd
trecerea la act, n condiiile mbrac aspectul de raptus
unei capaciti voliionale
sczute
Parabulia destructurat scderea forei voliionale schizofrenie sau generat de
determinat n principal de aciuni simultane, parazite,
dezorganizarea sistemului din nevrozele motorii
voliional prin sentimente,
dorine ambivalente, bizare,
consecine ale disocierii ideo-
afective
14. Viaa instinctual

Pacientul va fi ntrebat despre prezena sau absena apetitului alimentar
din ultimul timp i eventualele diferene de comportament alimentar. Prezena
sau absena libidoului i tulburrile de apetit i dinamic sexual vor fi, de
asemenea, notate.
ntrebrile vor fi formulate simplu, firesc, fr ca examinatorul s-i creeze
pacientului senzaia de complicitate i fr s-l agreseze prin intruzivitate: Avei
aceeai poft de mncare ca nainte? Suntei mulumii de viaa
dumneavoastr sexual/intim? Putei s mi spunei ce anume v
nemulumete mai exact? n ce msur considerai c v afecteaz acest
lucru?
Introducere
15. Ritmul nictemeral
Tulburrile de somn sunt frecvente n aproape toate bolile psihice.
Ne vom interesa iniial dac pacientul este mulumit de cantitatea i
calitatea somnului su. Reuii s v odihnii bine? Nu trebuie s uitm c un
pacient maniacal are o nevoie sczut de somn i, n virtutea dispoziiei sale
expansive, probabil va afirma c se simte excelent dei doarme de mai multe
sptmni doar 3ore/noapte. Este bine deci s ne asigurm, ntrebnd: Cte ore
reuii s dormii? V este de ajuns?
Sunt comarurile cauza pentru care nu se odihnete pacientul? Trebuie
avut n vedere c exist tulburri anxioase (sindromul de stres posttraumatic) n
care visurile terifiante fac parte chiar din criteriile de diagnostic. Este tema
visului legat de un eveniment traumatizant particular?
Dintre tulburrile de somn, insomnia este cel mai frecvent element
psihopatologic ntlnit n psihiatrie. Reprezint o scdere a timpului total de
somn, acuzat ca atare. Se ntlnete n: stri de surmenaj, neurastenie, tulburri
anxioase, tulburri afective, alcoolism, tulburri demeniale, etc n mod clasic se
descrie insomnia de adormire a nevroticului i cea de trezire din depresiile
endogene.
Hipersomniile sunt prelungiri ale perioadei de somn care pot surveni
continuu sau paroxistic i au foarte rar o cauz psihogen (tulburrile conversive;
clasic se descria pseudo-hipersomnia isteric un acces de somn cu durat
variabil n care bolnavul rmne inert, fr reacii la excitaii externi, aspectul
EEG rmnnd normal).
Se ntlnete n convalescena bolilor infecioase, encefalite, sindromul
Korsakov, sindromul de hipertensiune intracranian, insuficien hepatic, renal,
mixedem, etc
Examinatorul va stabili dac pacientul are insomnii i de ce fel sunt
acestea (de adormire, de trezire, mixte). Adoarmii cu dificultate? V trezii
prea devreme din somn? Este un somn ntrerupt? De cte ori v trezii
peste noapte? Ce soluii adoptai pentru a putea dormi? Somnul este reglat
medicamentos? Ce medicamente i n ce doze obinuii s luai? De
asemenea, pacientul va fi ntrebat dac respect sau neglijeaz regulile de
igien ale somnului.
Dimpotriv, pacientul poate s v spun c doarme prea mult, c este n
permanen somnolent. Se va nota n acest caz eventuala prezen a
hipersomniei.
Ritmul nictemeral este deseori inversat la pacienii vrstnici cu sindrom

organic deteriorativ. Acetia dorm pe perioada zilei i devin nelinitii pe parcursul
nopii. La aceast categorie de vrst, insomnia poate fi un semn precoce al
aterosclerozei. Familia poate completa datele cu privire la acest lucru.
ICD 10 clasific tulburrile de somn non-organice n:
Dissomnii: stri primar psihogene, n care tulburrile predominante
afecteaz cantitatea, calitatea sau durata somnului, datorate cauzelor
emoionale, de exemplu: insomnia, hipersomnia i tulburarea ritmului somn-
veghe.
Parasomniile: evenimente episodice anormale ce apar n timpul
somnului, care n copilrie sunt n principal corelate cu dezvoltarea copilului, n
vreme ce la adult ele sunt predominant psihogene, de exemplu:
somnambulismul, pavorul nocturn, comarurile.
Tulburrile de somn cu o cauz organic sunt clasificate separat i
cuprind: narcolepsia, miocloniile nocturne, sindromul apneic nocturn, sindromul
Klein-Levin, etc
16. Elanul vital i randamentul util

Sunt elemente ale examenului psihic care arat, pe de o parte resursele
de lupt ale pacientului cu boala sa i consecinele ei oferind indicii asupra
prghiilor motivaionale pe care psihiatrul le poate folosi n actul terapeutic i, pe
de alt parte, gradul de funcionare al pacientului, randamentul su n domeniul
ocupaional, casnic, social. Elanul vital i randamentul util desfurrii unor
aciuni pot fi mult diminuat, n special n tulburrile afective depresive sau nule n
schizofreniile reziduale, demene.
Pacientul va fi ntrebat: Care sunt activitile pe care le putei nc
desfura? Ct de dificil v este s continuai s v ndeplinii ndatoririle
familiale/profesionale? La ce lucruri ai renunat de cnd v-ai mbolnvit?
Cum apreciaz cunoscuii dumneavoastr capacitatea dumneavoastr de a
lucra? V simii schimbat fa de cum erai?, etc
Un randament util marcat diminuat, pe o durat lung de timp poate orienta
psihiatrul atunci cnd face managementul de caz ctre recomandarea unei
reorientri profesionale sau o eventual pensionare.
17. Reacia examinatorului fa de pacient

Dac la nceputul examenului psihic am notat reacia pacientului fa de
examinator, este semnificativ ca la sfritul lui s fie notat reacia examinatorului
n raport cu ntlnirea avut cu pacientul. Va fi notat o reacie pozitiv sau stri
ca tristeea, frustrarea, mnia. De asemenea, dac a fost uor sau dificil ca
discuia s fie controlat.
Dac pacientul este o persoan pasiv, dependent v va induce

frustrarea n aceeai msur ca i simpatia; o persoan agresiv, megaloman
sau egocentric care preia conducerea interviului, care v mpiedic s luai
informaiile necesare i v las cu sentimentul de inadecvare i de mnie sau
Introducere
alii, care fac frecvent declaraii despre alte persoane, n special despre medici
sau psihologi care i-au dezamgit i, deci, v induc sentimente de vinovie.
Dac descoperii dificulti n stabilirea unei relaii de colaborare cu
pacientul, stabilii n ce msur aceasta este determinat de comportamentul
pacientului i dac aceasta este ceva simptomatic pentru suferina sa psihic
acut. Este important depistarea dificultilor de lung durat pe care pacientul
le-a avut n relaiile cu familia, cu colegii de servici sau cu alii. Reacia
dumneavoastr fa de pacient este probabil asemntoare cu a celorlali i v
poate oferi multe indicii n legtur cu personalitatea pacientului.
Datele culese cu ocazia examenului psihic reprezint un tezaur de
informaie excepional care poate ajuta mult n stabilirea diagnosticului i
conduitei terapeutice celei mai potrivite. Prezentate ntr-o ordine logic i ntr-un
limbaj de specialitate, aceste date vor constitui dovada cert a nivelului de
maturitate profesional a examinatorului. Examenul psihic este o adevrat
prob de miestrie pe care doar cei cu adevrat competeni sunt capabili s o
treac. Satisfacia unei examinri bine fcute rmne ns inegalabil.
CAP. 4 EXAMENUL NEUROLOGIC IN PSIHIATRIE

Se realizeaz de obicei paralel cu examenul psihic, i trebuie s fie
efectuat cu rbdare, sistematic i cu competen, dar mai ales complet, fr a ne
mrgini de a da rspuns unei singure ntrebri: ne aflm n fa unui bolnav
neurologic cu tulburri psihice sau n faa unui bolnav psihic cu tulburri
neurologice, ci urmrind a evidenia toate semnele neurologice cu implicaii
psihiatrice.
n acest sens propunem urmtoarea schem de examinare:
ATITUDINEA I TONUSUL
MOTILITATEA: motilitatea elementar - reflexele
motilitatea involuntar - automat
motilitatea voluntar i deficitele
SENSIBILITATEA sensibilitatea subiectiv
sensibilitatea obiectiv
modificrile sensibilitii
AFAZIILE: afazia motorie - de expresie
afazia senzorial - de recepie
afazia mixt (Broca)
APRAXIILE: apraxia ideatoare
apraxia motorie
apraxia constructiv
AGNOZIILE
NERVII CRANIENI
1. ATITUDINEA I TONUSUL
1.1. Atitudinea: depinde de gradul de contien, prezena paraliziilor sau

atrofiilor, poziii antalgice, contracturi, medicaia administrat sau de gradul de
"cointeresare" al subiectului.
n patologia neurologic exist numeroase afeciuni care prezint atitudini
particulare care pot interesa n ansamblu: "coco de puc" pe ct de clasic,
pe att de rar azi (meningite), rigiditatea i inexpresivitatea parkinsonianului,
flexia muchiului superior i extensia muchiului inferior caracteristic
hemiparezei spastice; sau pot interesa segmentar: "mna simian" i mna
scheletal" (amiotrofii), mna "n gt de lebd" (paralizie radial), mna "n
ghiar" (paralizie cubital).
Atitudini particulare pot fi ntlnite i n practica psihiatric n 3 ipostaze:
la bolnavi neurologici cu atitudini particulare ce aparin bolii
organice, care prezint concomitent i tulburri psihice;
n sindromul de impregnare neuroleptic;
n isterie unde aspectul este exagerat i caricatural n ncercarea
de imitare a sindromului organic.
Introducere
Expresia feii poate fi modificat att n tulburri neurologice (paralizii de

nervi cranieni, boala Parkinson) ct i n tulburri psihice (catatonie,
depresie, toxicomanii, sindrom de inpregnare neuroleptic).
1.2. Tonusul muscular comport att examenul muchiului n repaus

(tonusul de repaus) ct i n cursul micrilor voluntare sau n timpul meninerii
unei poziii (tonusul postural). Elementul patologic poate fi reprezentat de o
scdere a tonusului (hipotonia) sau de o exagerare a tonusului (hipertonia).
hipotonia: caracterizat prin flacciditate i amploare exagerat a micrilor
pasive - prezent n clinica neurologic, dar absent n psihiatrie (se ncearc
"mimarea" ei - dar nu reuete);
hipertonia: caracterizat prin rigiditate i amploare redus a micrilor pasive -
prezent att n leziunile piramidale i cele extrapiramidale ct i n sindromul
de impregnare neuroleptic.
Vom ncerca s preznetm sintetic caracteristicile hipertoniei piramidale i ale
celei extrapiramidale n scopul diferenierii lor:
HIPERTONII: PIRAMIDALE EXTRAPIRAMIDALE

Localizare Limitat - gr.musculare Generalizat
Durata Mic - nsoete numai nceputul Mare - nsoete toat micarea
micrii
Morfologie Elastic - revine la poziia iniial Plastic - pstreaz poziia
imprimat
Fenomene - semnul Babinski - semnul blocajului
asociate - clonus - semnul roii dinate
2. MOTILITATEA
2.1. Motilitatea elementar - reflexele: considerate drept actele

nervoase cele mai simple, pot fi definite drept rspuns (motor, vasomotor sau
secretor) care apar consecutiv unui stimul. n examinarea bolnavului studiem
reflexele necondiionate pe care le putem clasifica n: osteotendinoase
(miostatice sau profunde), cutaneo-mucoase (superficiale) statice (postur) i
vasculare.
2.1.1. Examinarea reflexelor osteotendinoase - se realizeaz prin
percuia unor tendoane sau suprafee osoase i au drept rezultat o contracie
prompt a unui muchi sau grup muscular.
n cazul examinrii unor bolnavi psihici sau a unor persoane suspecte de
simulaie este indicat s se utilizeze metode de distragere a ateniei.
Rspunsul obinut trebuie s asigure singur contracie scurt dup o
perioad mic de laten i simetric pentru ambele membre. Se consider
abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea, inversarea ct i
pendularea (n cazul reflexului rotulian).
Principalele reflexe osteo-tendinoase
DENUMIREA ORIGINE LOCUL DE APLICARE AL REACIA DETERMINAT

REFLEXULUI A PERCUIEI
Reflexul maseterin V - VII degetul examinatorului ridicarea mandibulei
aplicat pe regiunea
mentonier
Reflexul bicipital C5 - C 6 tendonul bicepsului flexia antebra pe bra
Reflexul stilo-radial C5 - C 6 apofiza stiloid radial flexia antebra pe bra
Reflexul tricipital C7 - C 8 tendonul tricepsului extensia antebra+
contracie triceps
Reflexul C6 - C 8 apofiza stiloid ulnar flexia i pronaia
cubitopronator C4 - T1 acromionul antebraului
Reflexul acromial C5 - C 6 tendonul deltoidului abducia braului
Reflexul deltoidian C5 - T1 tendonul marelui abducia interioar
Reflexul marelui C6 - T5 pectoral abducia interioar a
pectoral mijlocul sternului braului
Reflexul mediosternal contracia muchilor
pectorali + abdominali
Reflexul rotulian L2 - L4 tendonul rotulian extensia gambei

Reflexul achilian S1 - S 2 tendonul lui Achile flexia plantar a
Reflexul mediopubian L1 - L2 simfiza pubian piciorului
Reflexul adductorilor L2 - L3 condilul femural contracia adductorilor
Reflexul cuboidian L3 - L5 faa sup. picior n coapsei
dreptul cuboidului contracia adductorului
coapsei
extensia ultimelor 4
degete
Diminuarea i abolirea reflexelor osteo tendinoase. Rspunsul lent sau

absent unilateral sau bilateral care contrasteaz intens cu restul reflexelor
este considerat patologic.
Exist numeroase cauze etiologice care o pot conduce la diminuarea sau
abolirea relexelor- n principal leziunile componentelor arcului reflex ct i
starea de extenuare fizic sau psihic, intoxicaii severe cu: alcool, barbiturice,
opiacee, sindrom de hipertensiune intracranian, comele de orice natur mai
puin cea isteric, vrsta avansat unde diminuarea sau dispariia reflexului
achilian i stilo-radial nu are valoare patologic.
Accentuarea i exagerarea reflexelor - Este considerat patologic rspunsul
mai rapid, cu micare mai ampl, cu excitant minim (uneori aplicat chiar n
zone vecine) sau cu rspuns i la muchi vecini ce nu se contract n mod
normal. Etiologic cauzele sunt mai puin numeroase i pot evidenia leziunea
cii piramidale sau se pot ntlni n: nevroze i personaliti dizarmonice
(isterici, excitabili), hipertiroidii, hipocalcemii, hipoglicemii, intoxicaii cu
stricnin.
Introducere
Inversarea reflexelor osteotendinoase - Este considerat patologic rspunsul

muchilor antagoniti sau centrului vecin cu cel al muchilor att n neurologie
ct i n psihiatrie, descris n paralizia general progresiv, stadii avansate.
Pendularea reflexului rotulian este ntlnit n clinica neurologic n
hipotonia existent la cerebeloi, dar poate fi gsit n clinica psihiatric la unii
schizofreni i n demene presenile.
2.1.2. Reflexele cutaneo-mucoase (R.C.M.): se realizeaz prin excitarea

unor zone tegumentare sau mucoase i au drept rezultat contracia muchilor
segmentari corespunztori.
Rspunsul obinut trebuie s asigure o singur contracie scurt dup o
perioad mic de laten i simetric pentru zone ale corpului. Se consider
abateri: diminuarea-abolirea, accentuarea-exagerarea i inversarea rspunsului.
Diminuarea i abolirea (R.C.M.): au valoare semiologic att n clinica
neurologic ct i n cea psihiatric unde diminuarea lor se ntlnete n cadrul
acelorai afeciuni n care exist i diminuarea R.O.T.
Accentuarea i exagerarea (R.C.M.) au aceeai valoare semiologic i se
ntlnesc n aceleai afeciuni psihice n care sunt accentuate i R.O.T.
Un loc aparte l ocup reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici exagerat
dup unii autori n demena vascular i mixt.
Inversarea reflexelor cutaneo-mucoase - este o situaie particular dar
grupeaz o ntreag patologie - cea a neuronului motor centralfiindu-ne
cunoscut drept semnul Babinski. Dar el poate fi prezent nu numai n patologia
neuronului motor central ci i n: - postcriza epileptic, coma insulinic
(accident de terapie), post electrooc, p.g.p., demene.
Redm n tabelul urmtor principalele reflexe cutaneo-mucoase:
Principalele reflexe cutaneo-mucoase
REFLEXUL LOCUL DE APLICARE AL REACIA DETERMINAT

EXCITANTULUI
R. cornean excitarea corneei contracia orbicularului
pleoapei
R. corneo-mandibular excitarea corneei proiecia i lateralizarea
R. palmomentonier excitarea hipotenar sau contracie mentonier
Marinescu-Radovici tenar
R. palmomentonier excitarea marginii externe a contracie mentonier
Braka policelui
R. cutanate abdominale excitarea vertical, la diferite contracia muchilor
nivele a marginii externe a abdomeniului cu
muchilor drepi abdominali deplasarea ombilicului
R. cremasteria excitarea feei interne a ridicarea testiculului
coapsei
R. cutanat plantar excitarea marginii externe a flexia degetelor
plantei de la clci spre degete
2.1.3. Reflexele statice sau de postur - se realizeaz prin apropierea

pasiv a capetelor unui muchi, obinndu-se la sfritul acestei manevre o
contracie tonic. Sunt prezente la orice muchi, dar mai evidente pe muchi
lungi care traverseaz o articulaie, de aceea, de obicei bicepsul brahial sau
gambierul anterior fac obiectul examinrii n practic. Abolirea reflexului nu este
cunoscut n clinica psihiatric-presupunnd leziunea arcului reflex. Exagererea
reflexului tradus prin decontracturarea sacadat realiznd semnul roii dinate
este prezent n impregnarea neuroleptic.
2.2. Motilitatea involuntar-automat necesit nu numai o examinare
atent, dar i o urmrire n timp, att n stare de veghe ct i somn.
Exist numeroase micri involuntare cu semnificaie patologic;
TIPUL MICRII DESCRIERE CLINIC CIRCUMSTANE DE APARIIE
Tremurturile deplasarea unui segment n jurul n condiii fiziologice: emoii,
axelor articulaiei oboseal, scderea
temperaturii cnd se asociaz
cu tulburri vasomotorii ct i n
condiii patologice-n psihiatrie
n: nevroze, alcoolism, p.g.p.
*dispar spontan odat cu
cauza;
Micrile coreice micri involuntare, brute, n coreea Huntington, coreea
dezordonate, rapide, fr scop, Sydenham, coreea isteric,
asimetrice, succesive coree vascular *dispar n
somn, sunt accentuate n
micri voluntare, emoii,
stress, concentrare.
Micri atetozice micri involuntare lente, neregulate, sunt exagerate de emoii, *pot fi
aritmice, de amplitudine mic care oprite voluntar, diminu n
apar la nivelul membrelor superioare repaus, dispar n somn.
Mioclonii contracii musculare brute, scurte, aritmice: n epilepsia
violente, involuntare, schind mioclonic, epilepsia parial,
deplasarea unui segment, limitate la o intoxicaii cu bromuri de metale
fraciune de muchi, un muchi sau
un grup muscular ritmice: 100-300 cicli/ sec., ritm
constant care nu se modific
sub influena repausului,
somnului, medicaiei
Alte micri:
convulsii micri sacadate ale ntregului corp epilepsie
fibrilaiile contracii fasciculare fr deplasarea spasmofilie
musculare segmentului
micri involuntare pseudogestuale, Nevroze, boala Gilles de la
ticurile stereotipe Tourette
spasme de contracii lente, tonice, involuntare n schizofrenie
contracii localizate la grupe ntlnite n nevroze
torsiune
musculare cu funcionalitate ntr-o
crampa
micare precis ntr-un act motor scris
funcional (a
scriitorului, a
violonistului)
Introducere
2.3 Motilitatea voluntar i fenomene de deficit motor

2.3.1. Motilitatea voluntar -se studiaz prin micri voluntare ale tuturor
segmentelor corpului apreciind amplitudinea i viteza micrii. Se solicit
subiectului efectuarea unor micri att focalizate asupra segmentului n care
exist cauzele dar i la nivelul altor segmente pe care acesta le consider
sntoase.
2.3.2. Pareze i paralizii: realizeaz clinic tablouri alarmante prin
anularea uneia din caracteristicile majore - micarea - poate fi ntlnit att n
neurologie ct i n psihiatrie (catatonii, diskinezii, epilepsie, isterie).
Este important pentru psihiatru dar i pentru orice medic, s poat
distinge o parez sau o paralizie de tip organic de o manifestare de tip funcional
(aa-zisele paralizii psihice).
n ciuda aparenelor aceasta nu este o problem att de dificil cum ar

prea la prima vedere dac se ine seama urmtorii parametrii:
sediul topografic al leziunii care a determinat manifestarea
topografia manifestrii: parezei sau paraliziei
imposibilitatea existenei concomitente de simptome ce aparin ambelor
sindroame de neuron motor (periferic i central) la acelai subiect.
Difereniere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor periferic i

paralizia funcional se realizeaz cu mult uurin dac ine cont c n
paralizia funcional este imposibil prezena urmtoarelor 5 semne:
1. topografia manifestrii este strict anatomic;
2. hiporeflexivitatea pn la abolire a reflexelor osteo-tendionoase;
3. hipotonie muscular;
4. atrofie muscular;
5. electromiogram caracteristic sindromului de neoron motor periferic.
Difereniere ntre paralizia prin sindrom de neuron motor central i
paralizia funcional (dei mult mai greu de realizat funcional - deci
diferenierea se face cu i mai mare uurin) se realizeaz dac se are n
vedere imposibilitatea prezenei n paralizia funcional a urmtoarelor 5 semne:
1. topografia manifestrii ntins (tip hemi sau paraplegic);
2. disociaia reflexelor: hiperreflectivitate osteo-tendionoas
/hiporeflectivitate cutanat;
3. hipertonie-spasticitate;
4. semnul Babinski pozitiv-clonusul picior i rotul;
5. electromiogram caracteristic sindromului de neoron motor central.
Am considerat c prezentarea modalitilor de difereniere a celor dou
circumstane organice n care exist deficit motor de paraliziile funcionale este
un memento util n activitatea pratic, ori de cte ori medicul va avea bnuiala c
paralizia este psihogen.
3. SENSIBILITATEA
3.1. Sensibilitatea subiectiv. Reprezint senzaiile pe care le

realizeaz bolnavul nglobnd durerile i paresteziile cu gam infinit de
manifestare att ca localizare ct i ca intensitate (amoreli, furnicturi, frecturi,
senzaie de rece - de cald, alternane, dureri spontane etc.) cu apariia: diurn,
nocturn, periodic, neregulat, la efort, n repaus, nainte de adormire etc., post
medicaie, post efort intelectual, sexual sau fr nici o cauz, prezente n
majoritatea nevrozelor i a decompensrilor de intensitate nevrotic a
personalitilor dizarmonice.
3.2. Sensibilitatea obiectiv. Necesit un examen atent i sistematic

viznd tulburrile sensibilitii superficiale (exteroceptive), profunde
(interoceptive) i a sensibilitii epicritice.
3.2.1. Sensibilitatea superficial: cea tactil (examinare cu vat sau
pensul), cea termic (examinare cu eprubete ap cald/rece), cea dureroas
(examinare cu acul); n toate cazurile se evideniaz eventualul deficit prin
atingeri succesive.
3.2.2. Sensibilitatea profund (interoceptiv): vibratorie (examinare cu
diapazon) i mioartrochinetic (prin imprimarea poziiei unui segment articular pe
care bolnavul cu ochii nchii trebuie s-l recunoasc i s o imite le membrul
cellalt).
3.2.3. Sensibilitatea epicritic: const n posibilitatea sintezei
difereniate a senzaiilor elementare i este de mai multe tipuri:
topognozia: localizarea senzaiei;
dermolexia: recunoaterea semnelor desenate pe tegumente;
discriminarea tactil: distingerea separat a dou senzaii tactile;
adaptarea senzitiv: diminuarea senzaiei la acelai excitant;
stereognozia: recunoaterea obiectelor prin palpare (simul formelor);
stomatognozia: recunoaterea poziiei diferitelor segmente corporale.
Evident examinarea se efectueaz punnd subiectul s stea cu ochii
nchii.
3.2.4. Modificri ale sensibilitii n psihiatrie: din cele 5 tipuri majore
de modificri ale sensibilitii: tip hemiplegic, tip paraplegic, tip radicular, tip
periferic, tip polinevritic i tip isteric, numai pentru tipul radicular nu este nevoie
de diagnostic diferenial n clinica de psihiatrie, deoarece nu se pune problema
simulrii acestuia. Pentru celelalte diagnosticul diferenial se face astfel:
tip hemiplegic rar (paralizii funcionale/SNMC)
tip paraplegic - extrem de rar (paralizii funcionale/SNMC);
tip periferic - frecvent n toate manifestrile subiective;
tip isteric - limitele nete ale segmentului/cot, gamb, picior - clasica
oset) i nu cea neuromeric, poate fi n fond considerat drept
mimarea caricatural a celei de tip radicular.
Introducere
4. AFAZIILE
Afazia este considerat ca o tulburare de limbaj, fcnd imposibil

utilizarea experienei anterioare n nelegerea i utilizarea semnelor de cod
verbal sau scris cu implicaii asupra proceselor de elaborare conceptual a
gndirii.
Limbajul realiznd o funcie relativ recent n evoluie este mult mai
vulnerabil dect restul funciilor (motorie, senzitiv), de altfel chiar n cadrul
aceleiai funcii ultimele elemente adugate au cel mai mult de suferit (la poligloi,
limba nvat ultima dispare prima).
Afaziile sunt de 3 feluri: motorii, senzoriale i mixte.
4.1. Afazia motorie de expresie sau expresiv.

Capacitatea de nelegere a cuvntului este pstrat, subiectul poate
executa dispoziiile ce i se dau dar nu poate vorbi, scrisul este pstrat.
Mimica exprim o stare de revolt i enervare, subiectul este uor agitat,
iritarea se datorete imposibilitii de exprimare n condiii n care percepia i
gndirea nu sunt alterate.
Este o form clinic rar ntlnit izolat, nu este unanim acceptat drept
afazie, Pierre Marie o consider o anartrie (afemie).
4.2. Afazia senzorial de recepie sau receptiv (Wernicke)

Tulburri ale vorbirii, nelegerii cuvntului vorbit i/sau scris i tulburri de
calcul; dei bolnavul poate articula corect, utilizarea sensului cuvntului nu este
logic.
Se manifest sub urmtoarele aspecte:
Vorbirea spontan - articularea corect dar utilizarea necorespunztoare,
utiliznd un cuvnt pentru altul (cuit/foarfec) realizeaz parafazia verbal -
articularea trunchiat a cuvntului bine ales (cuier/cui) realizeaz parafazia
literal - articularea asociat a 2 sau mai multe cuvinte realiznd cuvinte noi
formeaz jargon afazia.
Vorbirea repetat - deficitar, subiectul nu poate repeta nici propoziiuni
scurte.
nelegerea cuvntului vorbit deficitar pn la abolire realiznd cecitatea
verbal (alexia).
Dificulti ale scrisului pn la agrafie.
Dificulti ale calculului scris au vorbit pn la acalculie.
Uitarea cuvintelor realiznd o adevrat afazie amnezic..
Evident, activitatea intelectual global se prbuete, subiectul neputnd nici
urmri i nici ntreine o conversaie.
4.3. Afazia mixt (Broca)

Combinaie n grade diferite a afaziei motorii cu cele senzitive n care
tulburarea principal o reprezint afazia motorie creia i se adaug elemente ale
afaziei senzoriale.
Poate fi considerat i ca o afazie senzorial moderat la care se adaug
agitaia caracteristic afaziei motorii prin imposibilitatea exprimrii de ctre
bolnav a ceea ce ar mai putea exprima. Este forma cea mai frecvent ntlnit n
clinic.
O form clinic aparte o realizeaz marea afazie Broca sau afazia total
care const n combinarea integral a afaziei motorii cu cea senzitiv.
Pentru psihiatru cunoaterea tablourilor clinice afazice reprezint o
necesitate nu numai n cazul Bolii Pick, Bolii Alzheimer i n demene unde
necesit diferenieri de afazia senzorial i mixt, dar i n: stupoarea
melancolic i catatonic care trebuie difereniat de afazia motorie, nu numai
prin simptomele de nsoire, dar i prin absena interesului i revoltei mimice a
afazicului motor, ct i n mutismul isteric cu mimic normal i orice semn
obiectiv absent. n fine, probleme ridic i dizartria din paralizia general
progresiv, ca i cea din etilism unde, de asemenea, simptomele de nsoire o
difereniaz de afazia motorie.
Aprecierea afaziei.
Tipul Vorbirea nelegere Repetare Numire Scriere Citirea Deficite Reacia

a a a a asociate emoional

Broca Nonfluent Intact Afectat Afectat Afectat Afectat Hemiparez Disperare
dreapt
(Pacientul nu poate articula i este frustrat; vorbirea este rar (sau absent) i telegrafic).
Wernicke Fluent Afectat Afectat Afectat Afectat Afectat Hemianopsie Candid
lips hemi-
senzorial
(Pacientul articuleaz bine dar vorbete fr sens i nu nelege).
Conducere Fluent Afectat Afectat Afectat Intact lips hemi- Frustrare
Afectat senzorial
(Seamn cu afazia Wernicke, dar pacientul poate nelege i este contient de deficit).
Anomic Fluent Intact Intact Afectat Intact Variaz
Afectat Contient
(Pacientul nu poate numi obiecte, dar descrie la ce folosesc; are scuze neconvingtoare pentru deficit).
Global Nonfluent Afectat Afectat Afectat Afectat Afectat Hemiparez Candid
dreapt,
lips hemi-
senzorial,
hemianopsie
(Leziune foarte mare, invalidare marcat).
Introducere
5. APRAXIILE
Praxiile sunt micri complexe realizate prin funcia de integrare cortical.

Clasic se mpart n motorii (cele ce cuprind gesturi simple - micri de imitare) i
ideomotorii (cele ce cuprind acte motorii mai complexe, n suit).
Imposibilitatea executrii actelor motorii simple sau complexe, n vederea
atingerii unui scop, n absena deficitului motor sau senzorial ct i a actelor
involuntare care s paraziteze micarea, realizeaz apraxia.
Se poate pierde n totalitate execuia unui act complex sau numai unele
segmente ale acestuia ns totul poate fi o bun perioad mascat datorit
automatismelor. Examenul clinic caut s obiectiveze imposibilitatea efecturii
unui act motor i este mai laborios dect pare la prima vedere.
Apraxiile pot fi clasificate n urmtoarele categorii:
Apraxia ideatorie
Apraxia motorie
apraxia ideo-motorie;
apraxia melochinetic.
Apraxia constructiv
Alte apraxii:
apraxia mbrcatului;
apraxia mersului;
apraxia scrisului;
apraxia expresiei muzicale.
Afaziile pot fi ntlnite n psihiatrie att n ateroscleroza cerebral ct i n

Boala Pick i Boala Alzheimer i au valoare n asociere cu alte elemente.
6. AGNOZIILE
Defecte de percepie, fcnd imposibil utilizarea experienei anterioare
n recunoatere, n condiiile n care:
nu exist leziuni ale etajului de recepie;
nu exist deteriorare global a strii de contiin.
n aceste condiii, evident, se pot descrie agnozii ale fiecrui analizator,
cele mai frecvent descrise fiind agnozia vizual, auditiv, senzitiv i corporal.
Agnoziile sunt considerate probleme de grani ntre neurologie i
psihiatrie, fiind n esen mai complexe dect par la prima vedere, implicnd pe
lng aparatul senzorial, att procesele de cunoatere ct i experiena.
Exist numeroase ncercri de clasificare a agnoziilor; propunem
urmtoarea variant sintetic:
Agnozii tactile (astereognoziile)
primare: ahilognozia i amorfognozia
secundare: asimbolia tactil
Agnozii auditive: globale, muzicale, ale zgomottelor
Agnozii vizuale
agnozia obiectelor i imaginilor
agnozia fizionomiilor
agnozia culorilor
Agnozii spaiale
agnozii vizuo-spaiale
agnozii audio-spaiale
Agnozii de schem corporal (somatognoziile)
Prezentm pe scurt cteva din agnoziile de schem corporal

(somatognoziile), deoarece n psihiatrie ele pot fi expresia unor alte
circumstane dect cele organice, denumirea lor tentnd psihiatrul la o extensie
semnatic.
SOMATOGNOZIILE
Anozodiaforie indiferena fa de boal;
Anosomelie negarea existenei unui segment bolnav;
Anozognozie nerecunoaterea bolii;
Somatoparafrenie: confabulaii legate de un segment bolnav;
Autotopoagnozie imposibilitatea localizrii segmentului corpului.
Prezente n psihiatrie, fie izolat, fie asociat cu apraxiile i afaziile, au

valoare de diagnostic n demenele presenile n asociere cu alte elemente (vezi
B.Pick i B.Alzheimer).
Dup STENVERS, agnoziile auditive se manifest ca fenomen tranzitoriu n
cursul halucinaiilor auditive.
7. NERVII CRANIENI
Examinarea nervilor cranieni n psihiatrie ofer mai rar elemente de
certitudine n diagnosticul pozitiv sau diferenial al unor afeciuni, deoarece
interesarea lor este mai puin frecvent n bolile psihice.
n genere sunt afectai n suferinele de la grania comun a neurologiei
cu psihiatria. Un interes mai ridicat n diagnosticul psihiatric l reprezint
investigarea urmtorilor doi nervi cranieni.
Nervul olfactiv (I) - nervul senzitiv investigat pentru cercetarea mirosului.
Dei n majoritatea cazurilor perturbarea simului olfactiv are cauze traumatice,
tumorale, inflamatorii, o ntlnim i n psihiatrie; hipoosmia poate fi prezent la
nevrotici, ca de altfel i hiperosmia, uneori cacosmia la schizofreni; valoarea
semiologic a acestor semne n psihiatrie este minor, probleme de diagnostic
diferenial nu pune dect anosmia isteric, care poate fi difereniat de cea
organic prin proba cu amoniac: bolnavul dei prezint reflexul naso-lacrimal
(prin stimularea trigemenului) nu recunoate iritaia dei este evident
examinatorului prin lcrimarea produs.
Introducere
Nervul acustico-vestibular (VIII) - investigarea se face pentru funcia
auditiv i vestibular, funcii care necesit prezentarea lor separat.
Examenul funciei auditive se refer att la semnele de iritaie ct i la

cele de deficit.
Semne de iritaie sunt considerate: acufenele, hiperacuzia i, clasic n
tratatele de neurologie, sunt cuprinse i halucinaiile auditive, elementare i
comune, element cu care nu putem fi de acord att timp ct halucinaiile sunt
prezente i n surditate, care, dup aceeai surs sunt elemente de deficit i nu
de iritaie.
Acufenele - zgomote elementare i anormale n una sau ambele urechi cu
caracter permanent sau periodic pot reprezenta semne de nsoire a unei
suferine organice (neurologice, ORL sau HTA), dar n acelai timp pot nsoi o
bun parte din patologia nevrotic sau psihotic; important pentru psihiatru este
de a nu exclude organicul atunci cnd le ntlnete.
Hiperacuzia ntlnit mai puin frecvent n neurologie (pareze faciale
periferice) este mai frecvent n psihiatrie: unele nevroze n care este prezent
migrena, aurele epileptice, elemente pasagere n evoluia unor psihoze.
Semnele de deficit reprezentate de surditate i percepie diminuat de
intensiti variate, nu reprezint elemente semiologice n psihiatrie dect pentru
unele cazuri de isterie.
Tulburrile funciei auditive se pun n eviden prin probe specifice:
audiometria fonic i instrumental, proba Weber, proba Rinne, proba
Schwabach.
Examenul funciei vestibulare se refer att la semnele subiective ct i
la cele obiective.
Semnul subiectiv major este reprezentat de vertij, care poate fi orizontal,
rotativ, vertical i de balansare cu caracter tranzitoriu sau permanent, prezent n
psihiatrie n tablourile nevrotice i n tulburrile factice n care este acuzat cu
obstinaie.
Semnul obiectiv major este reprezentat de nistagmus care poate fi
orizontal, vertical, pendular sau mixt, cu caracter rapid sau lent.
Tulburrile funciei vestibulare se pun n eviden prin: proba Romberg,
proba braelor ntinse, proba indicaiei, mersul n stea.
Examinarea bolnavului cu schizofrenie
Aproape ntotdeauna, pacientul cu schizofrenie surprinde de la primul

contact prin bizareriile sale comportamentale.
inuta este adesea nengrjit sau cu elemente vestimentare neobinuite
adugate ntr-un mod complet necorespunztor: decoraii sau ordine vechi,
medalii sportive, gablonzuri uzate sau rupte, mbrcminte neadecvat
temperaturii sau anotimpului n care se desfoar examinarea. Uneori
mbrcmintea mbin n mod ocant elemente de lenjerie intim aparinnd
sexului opus sau echipamente de protecie pentru activiti speciale de care
pacientul refuz s se despart.
Pacientul evit contactul vizual direct, nu rspunde la salut, i cel mai
adesea la ntinderea minii. Uneori ine ochii nchii, sau refuz s rspund
strngndu-i buzele. Alteori i acoper urechile cu minile, sugernd prin
aceasta refuzul oricrei comunicri.
Mimica pacientului este rareori adecvat situaiei sau discuiei care se
desfoar, uneori faciesul pacientului pare mpietrit, hipomimia putnd fi
accentuat i de tratamentele neuroleptice pe care pacientul le-a urmat anterior
examinrii. Pacientul poate zmbi fr nici un motiv sau ntrega mimic poate s
par a avea un aer ironic. ntrebat despre aceasta, pacientul neag uneori faptul
c ar vrea s-i exprime ironia sau superioritatea fa de examinator.
Atitudinea pacientului poate fi de superioritate afiat fa de familie,
examinatori, nsoitori. Pacientul poate sta inert n faa examinatorului, prnd s
nu ia cunotin de prezena acestuia sau se poate agita schimbndu-i mereu
locul, poziia, adoptnd uneori poziii bizare.
Rspunsurile la ntrebrile examinatorului sunt uneori monosilabice sau
par s nu aib o legtur direct cu ntrebrile acestuia. Oricnd, dialogul cu
pacientul poate fi marcat de ntreruperi sau pierderea irului ideilor, ca i de
explozii de violen sau afective, de gesturi violente, hetero sau auto-agresive.
De asemenea, pacientul poate manifesta o extrem ostilitate fa de membrii
apropiai ai familei , cernd evacuarea acestora, dar se poate rzgndi imediat,
refuznd orice dialog dac prinii nu revin. n ceea ce privete stabilirea
istoricului i anamnezei, datele obinute de la pacient, vor fi luate cu mare
circumspecie, deoarece pot conine multe pasaje imaginare, sau relatri al cror
grad de subiectivitate i simbolism s le pun n discrepan vdit cu realitatea.
n special la prima examinare, medicul va cuta s obin ct mai multe date de
la aparintori i va avea rbdarea s selecteze ntre acestea pe cele care
corespund cel mai mult realitii. Examinatorul va ncerca s pun n eviden
eventualele halucinaii auditive fie prin ntrebri directe, fie de exemplu oferind
receptorul telefonic sau telefonul mobil pacientului care se poate astfel
demasca.
Examinarea pacientului cu schizofrenie este ntotdeauna un tur de for i
necesit rbdare, imaginaie, cunotine i mult experien.
Prezentare de caz schizofrenie
I PAUL
Brbat, 47 de ani, pensionar, din B.

APP - fr importan (apendicectomie, hernie inghinal operat).
AHC - un frate internat la neurospihiatrie infantil, actualmente n eviden i
tratament pentru schizofrenie.
Provine dintr-o familie organizat, din Bucureti, mai are un frate i o sor; tatl l
descrie ca fiind ntotdeauna o fire mai retras, mai emotiv; necstorit,
locuiete cu prinii.
Introducere
A satisfcut stagiul militar (1974 -1975).
Pregtire: 8 clase, 5 ani liceul seral de istorie filozofie (?), 3 ani coal
profesional sculer matrier.
n evidena spitalelor de psihiatrie de la vrsa de 27 ani (februarie 1980) cnd are
prima spitalizare pentru simptomatologie delirant halucinatorie de tip paranoid,
form clinic ce se menine pe ntreg parcursul evoluiei cu caracter episodic pe
care o va avea ulterior
Ideaia delirant bogat a reprezentat nucleul central al simptomatologiei sale
discordante:
Iniial a fost adus de tatl su pentru modificarea evident a
comportamentului, ntreruperea nejustificat a ntregii activiti (serviciul
i liceul seral), izolarea n cas, atitudini bizare- izbucniri n rs sau plns
fr nici o legtur cu nimic. Tatl declara la prima internare: am
observat de mai mult timp cum biatul meu are aceleai micri, bizare, de
atingere a pervazului uii cu mna; l surprind de multe ori uitndu-se n
oglind, cnd st la mas se aeaz n genunchi pe scaun; se retrgea n
camera lui, unde se izola i de cele mai multe ori l gseam n aceiai
poziie, ghemuit n pat aa cum l lsasem cu ore nainte. Nu ne mai
primete n camera lui, st foarte mult timp ncuiat n baie, iar de o lun de
zile ne adreseaz cuvinte ruinoase, rde fr rost, fluier, mai ncet n
ultimul timp, dar fluier tot timpul. De 2 sptmni nu a mai mers la servici
i nici la cursul seral; are plecri nejustificate de acas n data de
1.02.1980 am fost anunai de un miliian al Seciei 9 c se afl la sediul lor,
fiind ridicat de ei de pe strad datorit comportamentului bizar.
Examenul psihic n 1980 releva un ritm ideativ ncetinit, lipsa de
spontaneitate, tocire afectiv, apatie.
Ideaia delirant de influen prietenii tiu ce mi se va ntmpla mie,
pentru c mi-au scos din creier anumite date, dar nu m intereseaz prin ce
mijloc, m las indiferent. Aceast influen m schimb cu totul, nu mai sunt
eu.au influen asupra mea ca s am un comportament retras i controlat.
De asemenea ideile de filiaie au aprut de la debut: prinii care m-au
crescut nu sunt prinii mei, nici fraii nu sunt fraii mei buni; am aflat c nu m-am
nscut n 1959 ci n 1954; prinii mei buni care tiu de mine i m ndrum sunt
mama n Frana i tatl pictor n RFG. Am i vzut recent o expoziie cu picturi
ale tatlui meu.
In cursul spitalizrii azi am fcut EEG i acolo am auzit c de 22 de ani sunt
supus unor cercetri, au fost introduse n mine nite aparate, s-au fcut mari
investiii electronice. i prin aceste aparate vor s-mi extrag din creier
anumite informaii i tot din cauza lor sunt i urmrit permanent.
Prinii mei buni comunic cu mine prin radio, TV, cinematograf chiar i
persoane necunoscute de pe strad par s aib gesturi semnificative pentru
mineuneori..
Uitai degetul meu arttor drept este strmb acum, pe fa am numai tieturi
(uitndu-se n oglind), am fost operat de apendicit i mi-au pus un dispozitiv n
muchi ca s m repereze permanent.
Sub tratament cu neuroleptice clasice simptomatologia s-a remis relativ
bine permind continurea studiilor liceale i a serviciului ca sculer matrier.
n perioada 1980 2002 a avut 5 spitalizri. n cadrul simptomatologiei la
una din internrile din aceast perioad menionm idei de influen, se simte
teleghidat, cei din jur i sunt ostili; adus din nou de tat care menioneaz
revenirea bolii prin nelinite psihomotorie, insomnii, chiar incoeren, absena
criticii fa de boal, ntreruperea brusc a cursului vorbirii
Cu ocazia altei spitalizri tulburrile de gndire erau mai estompate, predominnd
simptomele negative: pacientul relata c n urm cu mai muli ani, a avut impresia
c 2 fete, n tramvai discutau despe mine, gndeau despre mine mi place s
m plimb prin parc mi plac copiii mi place s fiu singur.
Internarea actual, n condiiile pierderii locului de munc (actualmente
n omaj) i ntreruperii tratamentului de aproximativ 5 ani, se efecueaz n
condiii de urgen pentru simptomatologie delirant bogat i comportament
modificat psihotic. Motivul internrii n spital une se prezint singur este acela de
a fi tratat de sterilitate pentru a se putea cstori. Consider c a fost supus
unor cercetri timp ndelungat care i-au produs sterilitate. Pe de alt parte crede
c are muli bani n cont n Australia.
Delir de filiaie se consider descendent al lui tefan cel Mare i al Domnului
Brncoveanu.
Idei de influen am n cap gnduri de la rui i gnduri de la americani pe
Magheru mi transmit americanii pe Victoriei mi transmit ruii primesc multe
mesaje prin radio, TV, i ...la rndul meu desigur c pot infuena gndurile
persoanelor din jurul meu.
Anumii oameni mi transmit mesaje prin gesturile lor
Uneori am fost nlocuit cu altcineva am simit odat cnd eram urmrit, cum a
ieit sufletul din mine alteori am fost mort.
Dei rspunsul teraupeutic la Risperidon este relativ bun persistena
ideilor de influen chiar atenuate, n condiiile pierderii locului de munc impun n
prezent pensionarea pacientului.
Memento
SCHIZOFRENIA
Definiie: Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru
cel puin o lun existena unei faze active de boal (adic existena a dou sau
mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea
vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative).
DSM IV.
Esena schizofreniei
Iniial denumit "demena precoce (Kraepelin)
Produce incapacitate sever-demen
n mod tipic ncepe n adolescena-precoce
Introducere
Distruge coeziunea intern a personalitii, distruge unitatea contiinei i
personalitii
Pierde contactul vital cu realitatea (Minkowski)
Tragedia schizofreniei
O boala catastrofic
Are o mare probabilitate s rmn cronic
10% rat de suicid
Frecven important - 0.5-1% din populaie
"Cancerul bolilor mintale"
Concepte istorice
KRAEPELIN: EVOLUIE I PROGNOSTIC
A separat DEMENTIA PRAECOX

de boala maniaco-depresiv unde
exist restitutio ad integro
Debut timpuriu
Deteriorare marcat
Evoluie cronic
Diversitatea semnelor i a
EMIL
simptomelor
KRAEPELIN Importana voliiei i a afectului
1856-1926
BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE

A renumit boala SCHIZOFRENIE
A cutatat simptomele caracteristice
A subliniat fragmentarea gndirii
Posibila revenire parial
Inexistena restitutiom ad integrum
Un concept mai lrgit
Heterogenitate: grupul schizofreniilor
Simptomele fundamentale ale lui Bleuler
Asociaii patologice
Afectivitate tocit
Abulie
Autism
Ambivalen
Atenie tulburat
SCHNEIDER: Experiena psihotic

Interesat n simptomele patognomonice
Simptome de primul rang (ex. voci
comentative, voci care se ceart, influena
asupra gndirii) Implic o pierdere a
autonomiei EU-lui (self-ului) se pierd
graniele Eu-lui
Importana fenomenelor discrete--clar
patologice sau bizare
KURT SCHNEIDER Discontinuitate fa de normalitate
(1887-1967)
Criteriile lui Kurt Schneider

A) Simptome de prim rang B) Simptome de rangul al doilea
a) Sonorizarea propriilor gnduri a) tulburri de asociaie: idei, judeci,
raionamente
b) Halucinaii auditive, ambivalente, contradictorii, b) tocire i aplatizare afectiv
imperative
c) Halucinaii auditive cu caracter comentativ c) alte tipuri de delir i halucinaii dac
sunt suficient de bine exprimate clinic i
dac sunt constante
d) Halucinaii somatice interoceptive
e) Aciune de influen asupra gndurilor
f) Influena asupra sentimentelor i tririlor emoionale
g) Aciune de influen asupra impulsiunilor i
motivaiilor
h) Influena asupra aciunilor i atitudinilor
i) Descoperirea gndurilor cu fenomene de ghicire
sau citire ale acestora
j) ntreruperea fluxului ideativ (baraj mintal)
k) Delir senzitiv de relaie i percepia delirant
(percepiile par bolnavului a fi fcute i au
semnificaii speciale)
Epidemiologie
Prevalena = 0,2 - 2% (nr. de persoane bolnave la un moment dat ntr-o
populaie). Nu difer n raport cu zona geografic cu excepia rilor
nordice
Prevalena pe via = 0,5 - 1% (o persoan dintr-o sut poate face
schizofrenie la un moment dat)
Incidena = 1/10 000 (nr. de mbolnviri noi pe an)
Debutul majoritar ntre 20-35 de ani. Vrsta de debut mai mic la barbai
Raportul brbai / femei = 1
Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii auditive i
mult mai rar simptome negative
Prevalena la populaii specifice:
Introducere
general 1%
frai ne-gemeni ai unui pacient schizofrenic 8%
copil cu un printe schizofrenic 12%
gemeni dizigoi ai unui pacient schizofrenic 12%
copil cu doi prini schizofrenici 40%
gemeni monozigoi ai unui pacient schizofrenic 47%
Etiopatogenie
Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute
Posibil o heterogenitate etiologic
Multiple ipoteze:
teorii biologice
neuropatologie:
ariile majore implicate sistemul limbic, lobii frontali, ganglionii
bazali
scderea volumului cerebral, reducerea densitii axonilor,
dendritelor i sinapselor care mediaz funciile asociative (dovezi
imagistice, disfuncia micrilor oculare)
ipoteza neurotransmitorilor, dopaminei: activitatea dopaminergic
considerat mult crescut dovedit de eficiena neurolepticelor care
sunt antagoniti dopaminergici D2.
teoria psiho-neuroimunologic
teoria neuro-endocrinologic
teorii psihosociale:
teorii psihanalitice simptomele au un neles simbolic pentru pacieni
teorii psihodinamice importana factorilor de mediu i a factorilor
psihologici n dezvoltare
teorii familiale
teorii sociale
factori genetici
Genetica
Date recente despre riscul de morbiditate:

4%- 8% din rudele de gradul I vs. 1% n populaia general
Studiul schizofreniei pe gemeni
Concordana ratei schizofreniei la gemenii monozigoi nu este 100%
Acest lucru indic faptul c factorii de mediu joac un rol crucial
Studii de adopie la schizofrenie
Copiii cu prini schizofrenici au risc crescut de schizofrenie atunci
cnd sunt crescui de prini adoptivi neschizofrenici
Copiii biologici ai prinilor neschizofrenici nu au risc crescut de
schizofrenie atunci cnd sunt crescui de prini adoptivi schizofreni
Stadiul actual
Modul de transmisie n schizofrenie nu este cunoscut - un model multifactorial
sau un model mixt, heterogen pot fi posibile, dar fac foarte dificile cercetrile
mecanismelor genetice
Rezultate contradictorii (implicarea cromozomilor 6, 11, 21, X, gene
pentru receptorii de D2, D3, D4), eecul n detectarea lincajului
probabil datorit mostrelor mici
Limitele expresiei fenotipice reprezint de asemenea o problem
Heterogenitatea fenotipic face dificil elucidarea mecanismelor
genetice
Simptomatologia schizofreniei
Complexitatea schizofreniei
Nu are o singur trstur definitorie
Simptome caracteristice multiple
Simptome din domenii multiple: emoie, personalitate, cogniie, activitate
motorie
Probabil o boal multisistem
Simplificarea complexitii schizofreniei

Diviziunea simptomelor n grupuri largi
Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale
Negative: Diminuarea funciilor normale
SIMPTOME POZITIVE SIMPTOME NEGATIVE

Simptome Funcia deteriorat Simptome Funcia deteriorat
halucinaii percepie alogie fluena
vorbirii/gndirii
idei delirante gndirea inferenial aplatizarea expresia emoional
afectului
vorbire gndire/limbaj abulie voin i pulsiune
dezorganizat
comportament comportament anhedonie capacitate hedonic
bizar
n ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante sunt de

mai multe tipuri:
Tipuri de halucinaii Tipuri de idei delirante
auditive de persecuie
vizuale de grandoare
tactile mistice
olfactive de gelozie
Introducere
kinestezice somatice
Importana simptomelor negative const n faptul c ele deterioreaz

capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s frecventeze
coala, s-i formeze prietenii, s aib relaii intime familiale.
Deterioreaz capacitatea de a funciona zilnic: s ai un serviciu, s
frecventezi coala, s-i formezi prietenii, s ai relaii intime familiale
Psihismul pacientului pare rupt-frnt, DISOCIAT.
Disociere ntre: ins i ambian, pacientul este cufundat n lumea propriilor
gnduri se rupe de realitate- disociere intrapsihic - ntre principalele funcii i
procese psihice. Psihismul i pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului
reflect n mod individual aspectele realitii
Un suflet frnt care reflect realitatea ca o oglind spart, fiecare fragment arat
alt aspect al realitii.
Forme clinice (subtipuri) n schizofrenie
Subtipuri tradiionale:
Divid pacienii bazndu-se pe simptomele prezente proeminente
Folositoare pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i
ocupaionale i a rspunsului la tratament
Fiecare subtip (forma clinic) prezint simptomele tipice ale schizofreniei la

care se adaug mai ales:
Tipul Principalele caracteristici

schizofreniei
Dezorganizat - dezorganizare ideativ masiv
- dezorganizare comportamental
- dispoziie detaat, acontextual, amuzat
- neologisme active i pasive
Catatonic - stereotipii
- negativisme active
- negativisme pasive
- sugestibilitate
Paranoid - ideaie delirant
- manifestri psihosenzoriale psihotice
- aplatizare i inversiune afectiv
- scderea iniiativei i apragmatismul
Nedifereniat - scderea capacitii voliionale
- scderea rezonanei afective
- scderea iniiativelor
- scderea activitii generale
- detaare, nsingurare, izolare
Rezidual - ncetinire psihomotorie
- apaltizare afectiv
- pasivitate i lipsa iniiativei
- srcirea limbajului
- slab comunicare non-verbal
Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie
Simptome caracteristice pentru o lun

Disfuncie social/ocupaional
Durata total > 6 luni
Neatribuibile unei tulburri de afect
Neatribuibile consumului unei substane sau unei condiii somatice
Criteriile A: Simptome caracteristice

Cel puin dou din urmtoarele, fiecare fiind prezent pentru o durat semnificativ
de timp pe durata unei luni ( sau mai puin dac este tratat cu succes)
idei delirante
halucinaii
vorbire dezorganizat (frecvent delirant sau incoerent)
comportament puternic dezorganizat sau catatonic
simptome negative cum ar fi: aplatizare afectiv, alogie sau abulie
Criteriile B: Disfuncionalitate social/ocupaional

Pentru o perioad semnificativ de la debut una din ariile majore de
funcionalitate cum ar fi munca, relaiile interpersonale sau autongrijirea
sunt important reduse fa de nivelul premorbid SAU cnd debutul este n
copilrie sau adolescen, incapacitatea de a atinge rezultatele ateptate
n funcionarea colar sau ocupaional sau n ceea ce privete relaiile
interpersonale.
Criteriile C: Durata total

Semne continue de tulburare persist pentru cel puin 6 luni
Perioada de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun de simptome care
ntrunesc criteriile A i poate include perioade de simptome reziduale sau
prodromale. n timpul acestor perioade prodromale sau reziduale,
tulburrile se pot manifesta doar prin simptome negative sau prin dou sau
mai multe simptome cuprinse n criteriul A, dar prezente ntr-o form
atenuat.
Criteriile D: Se exclud tulburarea schizoafectiv i tulburrile de dispoziie:

nici un EDM sau episod maniacal nu au aprut n timpul fazei active; sau
dac aceste episoade au aprut n timpul fazei active a simptomelor,
durata lor total a fost scurt relativ la durata perioadelor active.
Criteriile E: Excluderea condiiilor somatice i a celorgenerate de substane

Introducere
Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale consumului unei substane (ex.

droguri, medicamente) sau unei condiii medicale generale
Schizofrenia paranoid
Se caracterizeaz prin simptomatologia obinuit a schizofreniei, din care
se desprinde ideaia delirant ca element clinic central i caracteristic;
idei delirante:
slab sistematizate, uneori nesistematizate
inconsistent argumentate
dup tematic pot fi:
idei delirante plauzibile (non bizare)
idei implauzibile (bizare)
Manifestri senzoriale psihotice = halucinaii i pseudohalucinaii care

pot ntreine ideaia delirant i uneori o pot chiar determina
aplatizare afectiv i inversiune afectiv

scderea iniiativei pn la anulare
apragmatism
Schizofrenia dezorganizat
apare la adolescen/la oamenii foarte tineri
este mai frecvent la brbai
debutul n general brusc/relativ brusc printr-o schimbare frapant a
comportamentului, care devine dezorganizat
dezorganizare ideativ masiv - manifestat prin incoeren (pacientul
trece brusc de la o idee la alta, nu se nelege ce vrea s spun; uneori
incoerena nu este doar ntre idei ci i ntre cuvinte, care par spuse la
ntmplare, fr nici o legtur).
dezorganizare a comportamentului (pacientul se afl ntr-o continu
micare, cu gesturi incoerente, ca i cum ar cuta permanent ceva)
dispoziie detaat, inadecvat aplatizat sau amuzat (adesea
pacientul are o bun dispoziie suprinztoare, acontextual, clasicii o
denumeau euforie natng).
vorbire dezorganizat neologisme active i neologisme pasive.
Schizofrenia catatonic
Tulburri psihomotorii
Imobilitate motorie prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas)
Stereotipiile
Stereotipii motorii
Stereotipii de poziie
Stereotipii verbale
Negativismul
Este un fenomen incomprehensibil, ca halucinaiile/delirul
Depeste disponibilitatea voliional a persoanei; pacientul nu
poate da curs solicitrilor interlocutorului (nu se opune); nici un
mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate.
Negativism activ/pasiv
Negativism verbal, alimentar, intern
Sugestibilitatea
Semnul Kraepelin a demonstrat incapacitatea pacientului de a
se opune comenzii primite
Ecolalie
Ecomimie
Ecopraxie
*Contiina poate s fie clar sau stupor
*Pericol vital prin negativismul alimentar
Schizofrenia nedifereniat
Se ntrunesc criteriile generale pentru schizofrenie (criteriul A)

Nu se ntrunesc criteriile pentru forma paranoid, dezorganizat sau
catatonic.
Forma rezidual
A. Criteriile generale (A) pentru schizofrenie au fost ntrunite n trecut dar nu mai
sunt prezente (faza acut) nu mai exist
B. Se evideniaz evoluia continu a bolii indicat de simptome negative
- ncetinire psihomotorie
- apaltizare afectiv
- pasivitate i lipsa iniiativei
- srcirea limbajului
- slab comunicare non-verbal
- relaii sociale reduse i ngrijire de sine deficitar
sau dou sau mai multe simptome din grupul A, manifestate ntr-o form
atenuat:
convingeri ciudate
experiene perceptuale neobinuite
SCHIZOFRENIA SIMPL
Introducere
Descris de Kraepelin i Bleuler
Prezent n clasificarea ICD-10
A. Evoluia lent dar progresiv pentru o perioad de cel puin un an a 3
din urmtoarele simptome:
1. o modificare semnificativ i stabil a comportamentului global al persoanei
i a calitii vieii sale, manifestat prin scderea interesului i motivaiilor,
inactivitate, preocupare crescut pentru sine i izolare social
2. apariia treptat i cu intensitate crescnd a simptomelor negative cum ar
fi: apatie marcat, srcirea vorbirii, inactivitate, tocire afectiv, pasivitate i
lipsa iniiativei i comunicare non verbal srac (prin mimic, privire,
modularea vocii, aspect general i atitudine)
3. declin semnificativ n ceea ce privete performanele sociale, colare sau
ocupaionale
B. Pe toat perioada bolii nu apar simptome caracteristice fazei acute de
boal, nici halucinaii nici idei delirante; nu se ntrunesc criteriile pentru
nici un alt tip de schizofrenie sau pentru orice alt tulburare psihotic
C. Nu se evideniaz alte tulburri psihice organice sau demen
Alte clasificri ale schizofreniei

SCHIZOFRENIA DE TIP I
Simptome pozitive
Structuri cerebrale normale (CT)
Rspuns relativ bun la tratament
SCHIZOFRENIA DE TIP II
Domin simptomele negative
Anomalii structurale cerebrale
Rspuns slab la tratament
SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT
Dezorganizarea vorbirii (i a gndirii)
Comportament dezorganizat
Tulburri cognitive
Tulburri de atenie
Evoluie
episodic
a. cu simptome reziduale interepisodice:
(defect progresiv) (de specificat dac simptomele interepisodice sunt de tip
negativ)
b. cu simptome persistente dar neprogresive (defect stabil)
c. cu remisiuni aproape complete
continu cu fenomene psihotice proeminente (de specificat dac sunt
simptome de tip negativ)
un singur episod cu remisiune parial (de specificat simptomele
de tip negativ)
cu remisiune aparent complet (defect pur)
Criterii de prognostic
Pozitiv vs. negativ
POZITIVE NEGATIVE
Personalitate adaptat izolat
Factori prezeni abseni
precipitani
Ereditate cu boli afective cu alte psihoze
Debut debut brusc debut insidios i/sau la vrst tnr
Simptomatologie simptome pozitive simptome negative
dominante
Subtip catatonic, paranoid dezorganizat,
nedifereniat
Cogniia cogniie intact cogniie deteriorat
Afectivitate prezena depresiei afectivitate aplatizat
Tratament rspuns bun la tratament rspuns slab la tratament
Strategie complet, integrat, ntrziat, discontinu, punctual
terapeutic gradual
Atitudinea cooperant indiferent sau hiperprotectoare
familiei
SCHIZOFRENIA CU PROGNOSTIC BUN

Predomin simptomele afective
Debut brusc
Istoric familial de boal afectiv
Funcionalitate premorbid bun
Prezena criticii bolii
Strategii terapeutice
Sinteza privind terapia biologic
Neurolepticele reprezint principalul tratament al schizofreniei
Efectele sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice
Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil
Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric
Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu
n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice atipice (neurolepticele NOVEL)
au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic, mai puine
efecte secundare fr efecte extrapiramidale, active n cazurile refractare i cu
simptomatologie negativ (Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiepina).
Tratamentul cu neuroleptice clasice
SCALA P.LAMBERT P.RVOL

Aceast scal este didactic i orientativ n prezentarea activitii neurolepticelor.
nscrierea neurolepticelor pe aceast scal se face conform principiilor:
o stnga dreapta = n ordinea incisivitii lor, a aciunii antipsihotice
o stnga dreapta = n ordinea efectelor extrapiramidale,
o dreapta stnga = n ordinea aciunii lor sedative;
o dreapta stnga = n ordinea aciunii lor hipnotice
LEVOMEPROMAZINA
Introducere
TIORIDAZINA
CLORPROMAZINA
(CLORDELAZIN)
PROPERICIAZINA
FLUFENAZINA
TRIFLUOPERAZINA
HALOPERIDOL
TIOXANTENE
Cura neuroleptic
Se instituie treptat, pornindu-se cu doze mai mici, ajungndu-se la o doz

optim cu care se continu pe tot parcursul manifestarilor clinice
Doza neuroleptic de atac este ntructva concordant cu amploarea
simptomatologiei clinice, iar dozele se scad treptat pe masura ameliorrii
simptomelor
Durata curei
variabil de la un pacient la altul;
unii pacieni cu foarte bun responsivitate la tratamentul
neuroleptic, nregistreaz foarte bune remisiuni chiar dup scurt
timp
alii au o mai slab responsivitate;
unii (puini) sunt rezisteni la tratament (se atrage atenia asupra
acestui fapt n sensul ca aa zisa rezisten la tratament evoc
adesea o neinspirat alegere a neurolepticului. Uneori dac se
schimb neurolepticul, se constat c i aceti pacieni rspund
bine la tratament)
Tratament de ntreinere
Necesitatea tratamentului de ntreinere are actualmente o valoare

axiomatic, indiscutabil.
Dozele se apreciaz la aproximativ 1/3 din doza administrat n timpul
tratamentului propriu-zis.
Preparate depot injectabile:
Flupentixol Fluanxol Dept
Flufenazina Modecat, Moditene
Haldol dept
Preparate dept orale: Orap, Semap
STRATEGII DE TRATAMENT PSIHOSOCIAL

Detecie timpurie i intervenie
Facilitarea farmacoterapiei
Intervenii cognitiv-comportamentale
Tehnici educaionale i terapie familial
Managementul stresului ngrijitorului
nvarea aptitudinilor traiului zilnic
Managementul cazurilor sociale
Terapie individual i de grup
Tehnici de reinserie ntr-un grup profesional
MANAGEMENTUL SCHIZOFRENIEI
A. Tratamentul episodului acut, inclusiv al reacutizrilor (recderilor) :
Reducerea rapid a simptomatologiei pozitive
Tratamentul specific i limitarea simptomelor negative
Profilaxia lezionalitii (modificrilor neurobiologice) induse de terapia
neuroleptic
B. Prevenirea recderilor i scderea semnificativ a reacutizrilor
Meninerea terapiei neuroleptice n manier flexibil (adecvan terapeutic)
Combaterea stresului social i familial expresia emoional ridicat:
- comentarii critice
- ostilitate i resentimente
- respingere
- anxietate excesiv
- supraimplicare
C. Reabilitarea i creterea calitii vieii bolnavilor
dup MARINESCU D., UDRITOIU T., CHIRI V. (2001)
Introducere
Examinarea bolnavului cu depresie
Ceea ce frapeaz examinatorul bolnavului cu depresie este senzaia de

tristee i lips de energie pe care acesta o degaj. Privirea este stins, lipsit de
strlucire, mimica tears, expresia feei trdeaz tristee, ndurerare, pacientul
poate chiar lcrima spontan n timpul examinrii. Mai rar poate afia un surs trist
n ncercarea de disimulare a bolii.
Exist chiar o descriere semiologic clasic a
aa numitului omega melancolic ncruntare
intersprncenoas asemntoare cu litera
omega din limba greac (). De asemenea,
pacientul poate s aib buzele arse i
tegumentele uscate din cauza deshidratrii.
Pacientul poate s fie nepieptnat, cu prul
capului nesplat, sau nengrijit. n cazul
brbailor pacientul poate fi neras, sau cu
barba i mustile n dezordine.
Vestimentaia poate fi n dezordine, murdar
sau neclcat i ntotdeauna n culori nchise,
sumbre. Podoabele vestimentare lipsesc de
Omega melancolic regul. Atitudinea pacientului este una
retractil, pacientul pare apsat de o povar
insuportabil, i frnge minile sau i sprijin fruntea cu minile. Stabilete cu
dificultate un contact verbal, vorbete monoton cu voce stins, rspunde
monosilabic. Discuia poate fi ntrerupt de pacient, care ntreab la ce bun toate
astea sau afirm pur i simplu c nu merit nici mcar s fie ascultat. Atenia
este redus, se concentreaz cu greu i pare s aib dificulti mnezice. Impresia
cea mai pregnant pe care examinatorul o resimte este lentoarea (gesturi,
expresie, vorbire). Contactul vizual nu este evitat dar pacientul poate ine privirea
aintit spre podea. Dac este la primul episod depresiv, pacientul accept cu
greu c este vorba despre boal i c ideile de autodevalorizare, incurabilitate
sau vinovie pe care le exprim nu au legtur cu realitatea, ci sunt rezultatul
bolii. n istoricul bolii examinatorul trebuie s insiste asupra eventualelor episoade
afective: manie, depresie (ale rudelor) sau asupra existenei unor alte afeciuni cu
caracter ciclic i asupra existenei n antecedentele personale i familiale ale
pacientului, ale unor episoade de alcoolism sau toxicomanie. Vor fi notate
tentativele de sinucidere din antecedente i se va insista pentru evidenierea unor
idei suicidare. De asemenea, pacientul va fi ntrebat asupra modificri n
comportamentul alimentar inapeten, mncat noaptea, scdere sau cretere
ponderal i a comportamentului sexual dispariia libidoului, orgasmului,
impoten. Tulburrile de somn sunt importante n depresie ca i visele cu
coninut depresiv (atenie la fantasmele suicidare).
Prezentare de caz depresie
D ENE
Pacient de 53 de ani, de profesie lctu, cu domiciliu n mediul rural comuna M.

APP fr importan
AHC fr importan
Cstorit de 30 de ani, cu 2 copii: un biat de 28 ani i o fat de 30 de ani
Locuiete cu soia, socrul, fiul i nora
Fr antecedente de natur psihiatric
Este adus la internare de familie pentru tentativ de suicid. La camera de gard
prezint sever inhibiie psihomotorie, cu extrem lanten n rspunsuri, n
marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioas, evitnd privirea
interlocutorului, mimic depresiv, omega melancolic.
Stare avansat de deshidratare, constipaie cronic, scdere ponderal de
aproximativ 17-18 kg n ultimile 2 luni, inapeten, insomnii totale n ultimile 10-14
zile.
Soia relateaz c primele modificri comportamentale pe care le-a observat au
fost - nelinite crescnd instalat cu aproximativ 4 luni n urm, dar
comprehensibil legat de pregtirile pentru nunta fiului lor. Era foarte preocupat
de pregtirile pentru nunt, iar nunta unui biat nseamn foarte mult la noi... la
un moment dat parc a nceput s mi se par c i fcea prea multe griji.... el a
fost ntotdeauna un om mndru, harnic i grijuliu i totui unele din temerile lui
mi s-au prut nejustificate se temea c ne vom face de rs n tot satul c nu
vom avea destul uic c nu ne vor ajuge banii c ne vom face fiul de rs....
Nunta a ieit foarte bine, nici una din temerile lui nu s-a adeverit ....cu toate
acestea n timpul nunii a fost tot timpul ncordat, nu s-a bucurat deloc, nu a
zmbit ... nici unul din noi nu am avut timp de el atunci.... dar abia acum cnd
m uit n pozele de la nunt mi pot da seama c el era deja grav bolnav.... n tot
acest interval de timp nu mai dormea bine i nu se mai alimenta ca nainte.
Nici dup nunt (care a avut loc cu 3 sptmni n urm) el nu s-a relaxat deloc,
era foarte tcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este cauza pentru care se
comport astfel, nu mai dormea aproape deloc, se plimba toat noaptea prin
curte i optea ceva de neneles... am nceput s ne nelinitim i noi pentru c
acum nimeni nu nelegea de ce este att de tensionat. Soul meu a fost un om
destoinic, pe care oricine din sat s-a putut baza la greu.... nu puteam crede c
are o boal psihic nici mcar medicul din sat nu a crezut acest lucru la
nceput.
n urm cu aproximativ o sptmn nu a mai vorbit deloc cu noi, iar medicul
nostru ne-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie, explicndu-ne c e singura
soluie pentru soul meu....am ezitat totui, numai c acum 2 zile tatl meu l-a
surprins furindu-se noaptea n pod unde avea deja totul pregtit pentru ca s
se spnzure. L-am luat toi cu blndee, eram ocai... i el plngea, era tare
chinuit... i bolborosea ceva ce nu puteam nelege... i cerea iertare... l-am pzit
Introducere
toat noaptea fr s neleg ce i s-a putut mtmpla omului meu... Am crezut
totui c a fost aa...ceva ...care l-a derutat pe moment i speram s-i treac. A
doua zi de diminea, ca de obicei gteam n buctrie cnd am auzit un zgomot
foarte ciudat din curte i destul de intens, dar am crezut c brbaii lucreaz n
grdin ...i mi-am continuat treaba.
Dup cteva minute am aflat c soul meu se aruncase n fntn; fiul meu
mpreun cu vecinii au reuit s-l salveze... i am venit direct aici...
Evoluie excepional cu amitriptilin, haldol i trifluoperazin, remisiune ad
integrum
Iniial s-a pus i problema rezolvrii deshidratrii ca i a consultului chirurgical
pentru constipaia cronic.
Memento
DEPRESIA
Sindromul depresiv are drept componente definitorii

dispoziia depresiv,
ncetinirea proceselor gndirii
lentoare psihomotorie,
serie de simptome auxiliare de expresie somatic.
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de
inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie
sau diaree, greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac,
extrasistole, ameeli, cefalee, dureri difuze n regiunea tractului uro-genital.
SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE

sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare
indiferen fa de orice
sentimentul de vin nejustificat
tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate;
activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau plcere,
nu-i mai trezesc interesul
imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii
gnduri de moarte, ncercri de suicid
pierderea apetitului sau apetit exagerat
fatigabilitate persistent, letargie
insomnie sau nevoie crescut de somn
dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o cauz
obiectiv
Se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic.
DEPRESIA DE INTESITATE NEVROTIC
SIMPTOME CIRCUMSTANE DE APARIIE

stri de tristee prelungit, reaciile de intensitate nevrotic,
lips de iniiativ, neurastenie,
intoleran la frustrare, nevroza depresiv,
scderea apetitului alimentar, decompensrile personalitilor
insomnii, psihastenice, isterice, afective,
tulburri de dinamic sexual, stri de epuizare
iritabilitate, depresiile simptomatice
anxietatea
exist pericolul sinuciderii
DEPRESIA DE INTENSITATE PSIHOTIC
SIMPTOME CIRCUMSTANE DE
APARIIE
elementele constitutive ale sindromului depresiv ating PMD
intensitatea maxim, modificnd personalitatea i Alte psihoze afective
comportamentul n sens psihotic; Debutul demenelor
dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a Schizofrenia afectiv
contactului i rezonanei afective cu lumea, anestezie Reacii psihotice
afectiv;
bradipsihie i srcirea coninutului ideativ,
incapacitate de evocare i sintez,
hipoprosexie;
asociaiile sunt dificile,
imaginaia redus,
hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii;
producia verbal ncetinit, ajungnd
uneori pn la mutism;
scderea performanelor intelectuale,
sentimente de autodepreciere i durere moral;
idei de autoacuzare, inutilitate;
idei suicidare i trecerea la act;
stri de derealizare i depersonalizare
inhibiie profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se
deplasa; activitatea spontan este redus la minimum;
cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic
insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie,
agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se
nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive
Introducere
Tentativa de sinucidere i suicidul

Depresia de intensitate psihotic este una din cauzele cele mai frecvente
ale comportamentului suicidar. Ea apare fie ca o descrcare a tensiunii psihice
insuportabile, fie ca o soluie univoc n faa eecului existenial aparent, generat
de trirea ideilor delirante depresive. Deseori disimulat, pregtit minuios,
trecerea la act este hotrt, violent, solitar, demostrnd autenticitatea dorinei
de autodistrugere (defenestrare, spzurare, nec).
Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n
care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de
victima nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat (DURKHEIM E).
Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care
nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul
presuicidar.
Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul,
demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a
posibilitii de a alege.
Tentativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive tehnice
(mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane
strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce
privete vrsta i sexul celor care nu reuesc.
Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi
crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care subiectul se
simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat.
Sindromul presuicidar a fost descris de RINGEL ca fiind caracterizat prin
restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele
suicidului. Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a sindromului
presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial.
Contextul psihosocial poate juca un rol predictiv n suicid. Principalele
coordonate care anun precipitarea suicidului ar fi:
Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor
Rupturi recente, divor, eec sentimental
omaj, schimbri sau conflict profesional
Pierderea unei persoane apropiate
Afeciuni somatice cronice
Abuz de alcool
Izolare social
MITURI I FALSE PRERI DESPRE SUICID

MIT REALITATE
Oamenii care vorbesc ntre 60% i 80% dintre persoanele care au comis suicid au
despre suicid nu comit comunicat intenia lor din timp.
suicid
Suicidul i tentativa de Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce ceilali pot
suicid sunt n aceeai clas face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor, sau
de comportament ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este
disperarea lor. Pot fi diferite motivaii, dar comportamentul
care sugereaz suicidul real trebuie privit serios.
Numai persoanele foarte Muli oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte
deprimate comit suicid muli depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i
l comit cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de
comitere a suicidului poate releva stresul sau depresia, muli
oameni, nainte de a comite actul suicidal par mai puin
depresivi.
Celelalte religii sunt mai Evidena care privete aceast afirmaie este mixt, dar nu
predispuse s comit apare a fi o diferen a ratei n aceste grupuri religioase.
suicidul dect catolicii
Rata suicidului este mai Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd vine
mare n lunile ploioase primvara .
dect n cele nsorite
Tentativa de suicid este un Factorul de suicid alearg n familie, este probabil un factor
comportament familial dual el avnd ca baz un factor genetic de depresie i
depresia este cauzatoare de suicid.
Diagnosticul episodului depresiv major se poate face dac exist

urmtoarele simptome avnd o intensitate clinic particular, dup cum urmeaz:
1) Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat
fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii
Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, i la adult accese inexplicabile de
plns, irascibilitate sau iritabilitate, diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru
toate sau aproape toate activitile; simptomele persist mai mult de 2 luni sunt prezente
n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin
relatarea subiectului, fie prin observaii fcute de alii);
2) Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici cel mai important,
frecvent, e constant; nu mai are interes:
-pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii;
-sub toate aspectele existenei;
-estetic, erotic.
2) Pierderea plcerii corelate cu 1
- nu mai are interes:
- de a aprecia din punct de vedere gustativ alimente, buturi
- pentru activitatea sexual
- de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic,
- este indiferent fa de orice,
Introducere
- hobby-urile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul
3) Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate,

dei nu ine diet, ori ctig ponderal (pot exista i situaii atipice cu apetit
exagerat i cretere ponderal)
4) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului
(pacienii depresivi au un somn redus i superficial, iar aceast superficialitate
le confer impresia c nu au dormit)
5) Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a
ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a latenei
rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi (observabil de ctre
alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare):
6) Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi:
7) Bradipsihie scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de
reprezentare i a capacitilor imaginative diminuarea capacitii de a se
concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin
relatarea subiectului, fie observat de alii);
8) Scderea elanului vital
9) Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran,
triri de neajutorare care aparin spectrului depresiv
10) Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau
culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind);
11) Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar
recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un plan
anume pentru comiterea suicidului.
Tulburri asociate:
Anxietate
Tulburri fobice
Expresivitate panto-mimic caracteristic
Somatic: constipaie, acuze somatice multiple
Ideaie delirant mai ampl de srcie, de ruin, negare,
pierdere
Simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n

activitatea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare;
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., abuz de drog sau medicament) ori al unei condiii generale
medicale (de ex. hipotiroidism);
Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic patologie
determinat de pierderea unei fiine iubite.
COMPARAIE NTRE CRITERIILE DSM IV I ICD 10

Simptomele depresiei DSM-IV ICD-10
1 Stare depresiv n majoritatea zilei, aproape n fiecare zi + +
2 Interes puternic diminuat i lipsa plcerii n toate sau aproape + +
toate activitile n majoritatea zilei, aproape n fiecare zi
3 Pierderea energiei sau oboseal aproape n fiecare zi + +
4 Lips de ncredere i autostim sczut + +
5 Autorepro sau sentimente de vin inadecvat sau excesiv + +
aproape n fiecare zi
6 Gnduri recurente de moarte sau suicid sau orice tip de + +
comportament suicidar
7 Diminuarea capacitii de concentrare sau indecizie aproape + +
n fiecare zi
8 Agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi + +
9 Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi + +
10 Modificri de apetit (cretere sau descretere) corelate cu + +
modificri ale greutii
+ indic existena simptomului (dup PER BECH, 2000)

Att recunoaterea ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea i
sesizarea factorilor de risc ca i cunoaterea semnelor cheie, simptomelor, a
istoricului suferinei.
GHID DE DEPISTARE A DEPRESIEI

Factorii primari de risc pentru depresie:
Evidenierea unora din criterii trebuie s atrag atenia practicianului pentru probabilitatea
existenei unei tulburri de dispoziie episoade anterioare de depresie
o istoric familiar de boal depresiv
o tentative anterioare de suicid
o sexul feminin
o vrst de debut sub 40 de ani
o perioad postpartum
o comorbiditate medical
o lipsa suportului social
o evenimente stresante de via
o consum obinuit de alcool, medicamente
Importana istoricului de depresie
o Istoricul cu episoade depresive crete riscul pentru episoade depresive ulterioare;
un episod - probabilitate 50% de repetare
dou episoade probabilitate 70%
trei episoade sau mai multe- probabilitate 90%
o Istoricul familial la rudele de gradul I crete probabilitatea de dezvoltare a depresiei.
o Exist o vulnerabilitate genetic crescut pentru tulburrile afective bipolare. Rudele
de gradul I ale bipolarilor au risc crescut (aprox.12%) de a face episoade depresive
majore sau tulburare bipolar (12%).
o Pentru cei cu episoade depresive majore recurente, factorii genetici joac de
asemenea un rol important.
Introducere
o n cazul celor care nu au episoade depresive cu caracter clar recurent, rolul factorilor
genetici nu este clar.
Totui se tie c pacienii care dezvolt tulburri depresive majore sub 20 de ani au o mai
mare morbiditate familiar pentru depresie (GOODWIN i JAMSISON, 1990).
Istoricul de tentative suicidare - trebuie s atrag n mod deosebit atenia asupra
tulburrilor depresive.
Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburrilor de dispoziie.
n plus, un istoric de ideaie suicidar i/sau tentative cresc riscul pacienilor pentru
depresii i tentative ulterioare.
Diagnostic pozitiv de depresie
o Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informaii obinute de la
aparintori i prieteni.
o Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive i nu prin excludere.
o Evenimente stresante de via pot preceda instalarea unui episod major depresiv.
o Aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru a explica episodul
depresiv major.
Interviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic
o Acesta trebuie s evidenieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile
evolutive.
o In mod similar se identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabilirea
diagnosticelor de tulburare bipolar, distimie, i alte tipuri de tulburri de dispoziie.
o Se pun ntrebri specifice pentru investigarea simptomelor clinice.
o Primele elemente cutate sunt: - dispoziie depresiv, pesimism sau pierderea plcerii
i interesului.
o n momentul n care exist suspiciunea de stare depresiv, medicul va trebui s
efectueze o examinare psihiatric care s aib ca principale obiective:
evidenierea ideaiei/inteniilor suicidare
dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ
dac manifest un nivel normal de activitate motorie
dac sunt tulburri psihotice
o Unii pacieni neag tulburrile de dispoziie, dar se pot evidenia simptome somatice
semnificative: insomnii, modificri ale apetitului alimentar, modificri n greutate).
o Medicul trebuie s insite n aceste cazuri asupra dispoziiei i intereselor bolnavului.
Acetia se pot plnge iniialde insomnii, scderea apetitului, a energiei, a capacitii de
concentrare, a scderii libido-ului sau acuz dureri intermitente sau anxietate. ntr-o
asemena situaie practicianul trebuie s fie sensibilizat asupra diagnosticului de
depresie.
Dac simptomele sunt prezente este important s se stabileasc cum s-au instalat
ele n timp:
o de ct timp este depresiv
o au mai existat episoade anterioare
o ct de bun a fost remisiunea inter episoade
o ct de severe sunt actualele simptome
Concomitent va trebui s se stabileasc
o dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta poate fi cauza
depresiei
o dac exist consum de alcool sau alte droguri
o dac exist alt tulburare psihic diferit (nu de dispoziie) asociat sau cauzal
Depistarea unei stri depresive necesit instituirea tratamentului antidepresiv

(vezi antidepresive). Cu ct depresia este mai sever, cu ideaie suicidar, cu
multiple simptome neurovegetative i important dezorganizare n funcionare, cu
att se impune intervenia medicamentoas. n depresiile majore, strategiile
terapeutice vor viza o durat lung.
CTEVA ARGUMENTE N FAVOAREA TRATAMENTULUI DE LUNG DURAT SUNT

Rata nalt a recurenei depresiilor n boala afectiv
Creterea riscului pentru un episod viitor direct proporional cu numrul
episoadelor anterioare
Diminuarea progresiv a duratei intervalelor libere interepisodice
Scderea calitii vieii i accentuarea dizabilitilor dup fiecare episod
Creterea costului ngrijirilor n caz de recdere sau recuren
n alegerea antidepresivelor medicii vor folosi ntotdeauna criterii de

selecie ca adecvana terapeutic, particularitile cazului, toleran i factori de
complian, criterii economice. Dup UDRITOIU T., MARINESCU D. I BOITEANU P.
(2001), criteriile de selecie pentru antidepresive difer n administrarea de scurt
sau lung durat. Pentru scurt durat, criteriile sunt rezoluia simptomelor acute,
instalarea rapid a aciunii, buna toleran i siguran n administrare. Pentru
administrarea prelungit, criteriile ar fi tolerabilitatea, titrarea facil, prevenia
simptomelor aprute la ntreruperea tratamentului, nsntoirea ct mai
complet.
ANTIDEPRESIVUL IDEAL
Eficace n toate formele de depresie
Rapid
Are toate formele de administrare
Fr efecte adverse
Doz unic
Ieftin
Monoterapie
Nu d toleran
Raportul doz eficace/doz periculoas foarte mic
Fr efecte teratogene
Fr interferene
Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital
Introducere
Examinarea bolnavului cu episod maniacal
Cel mai caracteristic n cazul acestui pacient este tendina sa ludic. Totul
se transform n joc, medicul devine un partener pentru cele mai neateptate idei
sau gesturi ale pacientului care este complet dezinhibat i pare s nu mai in
seama de nici o regul sau logic.
Aspectul bolnavului este extravagant, inuta viu colorat, este n total
dezacord cu ora din zi, cu locul n care se desfoar examinarea, cu poziia
social a pacientului. Exist un exces de accesorii, bijuterii de tot felul ntr-un
amestec complet nepotrivit, plrii viu colorate, aluri, cordoane, catarame,
papioane etc.
Pieptntura pacienilor, n special a celor de sex feminin are acelai
aspect extravagant: culori neobinuite, agrafe, funde, paiete. La fel de neobinuit
este i machiajul n culori stridente, marcnd nengrijit sprncenele, genele,
pleoapele. Mimica este foarte mobil, expresiv, bolnavul vorbete nencetat,
atingnd deseori un familiarism jenant. Pacientul vorbete cu voce tare, chiar
cnt n timpul examinrii sau danseaz. Rspunde la ntrebri cu calambururi,
rime sau ecolalic (fr ca aceasta s aib semnificaie neurologic, ci de joac).
Atenia este mobil i distributiv. Bolnavul nregistreaz amnunte uimitoare, cu
toate c per global de fapt scap amnunte importante.
Dezinhibiia erotic este tipic i pacientul nu se jeneaz s fac
propuneri directe examinatorului sau s fac aluzii strvezii. Deasemenea i
poate expune prile intime, se laud cu lenjeria sau cu lipsa ei, cere aprecierea
unor persoane complet necunoscute despre calitile sale erotice sau cere s fie
ludat pentru aspectul su deosebit.
Bolnavul se mic nencetat, face gesturi ample, teatrale, i schimb
continuuu preocuprile. Dispoziia pacientului este exaltat, expansiv, optimist,
entuziast i, la nceput, contagioas. Totui, examinatorul poate deveni inta
unor glume i remarci ironice dintre cele mai acide.
Nu rareori euforia se poate transforma n agresivitate de care
examinatorul fr experien poate fi extrem de surprins.
Caz clinic manie

P. MARIANA
Femeie, 57 de ani
Pensionar de vrst
AHC: un bunic, pe linie matern care s-a sinucis prin spnzurare.
APP: nesemnificative
Este cstorit de 27 de ani, are doi biei absolveni de facultate. Locuiete cu
soul ntr-o cas cu 4 camere. A lucrat ca laborant pn la pensionare. Este o
femeie energic, hipertim, eficient i inteligent.
Particular pentru acest caz, este debutul brusc, n urm cu doar aproximativ 5 ani,
cnd, n timpul unei petreceri de familie, a nceput s-i fac soul de rs, afirmnd
c este impotent, c prezint hipogonadism i c, dup prerea ei, este cu
siguran homosexual. Interesant este modul n care s-a prezentat la medicul
psihiatru pentru prima oar. Pacienta a venit la spital din proprie iniiativ, cu o
trimitere de la un medic internist, solicitnd o consultaie pentru a afla modalitatea
prin care l poate interna pe soul ei despre care afirma: m maltrateaz, vrea s
scape de mine, s m distrug. A nceput s m supun la tot felul de perversiuni
sexuale. Pacienta prezenta urme de lovituri pe brae, prea foarte convingtoare
cnd fcea aceste acuzaii, vorbea cu elocin dar era logoreic i trecea cu
superficialitate de la o idee la alta. Discuiile cu membrii de familie au relevat faptul
c, dei era adevrat c soul, iritat de modul n care era umilit fa de prieteni i
rude, devenise agresiv fizic, acuzele pacientei n privina violenei lui erau extrem de
exagerate i, n nici un caz adevrate sub celelalte aspecte. Starea de dispoziie a
pacientei s-a alterat n decursul lunii i n cele din urm a fost convins s se
interneze pentru a se proteja de stresul provocat de so. Dup mai multe discuii,
pacienta a afirmat c se afla ntr-o relaie intim cu un alt brbat unul singur, dar,
credei-m cnd v spun c mi fac curte o mulime de tineri. Se consider extrem
de frumoas i atrgtoare i vede n aproape orice gest sau afirmaie fcute de un
brbat, semne de atracie sexual crora le rspunde ntr-un fel sau altul. n tineree,
a nceput facultatea de medicin, pe care ns a abandonat-o dup un an de zile.
Acum afirma c am fost cea mai bun student a facultii, operam cu cel mai mare
chirurg i devenisem indispensabil medicilor din spitalul de urgen. O scurt
perioad n care a lucrat ca responsabil cu igienizarea aeroportului Otopeni, o
descrie ca fiind vremurile cnd inea sub control toat securitatea biologic a
spaiului terestru din perimetrul aeroportului. Dincolo de ideile de grandoare i
dezinhibiia sexual, pacienta prezint o dispoziie alternnd ntre momente de
maxim expansivitate cnd cnt i danseaz i iritabilitate, cnd amenin i njur
personalul medical. Familia nu i-a mai lsat bani deoarece, indiferent de suma pe
care o are asupra ei, o cheltuie pentru cadouri pe care le face ntmpltor pacienilor
din secie, fr selectivitate. Nevoia de somn este mult sczut, dar chiar dup trei
ore de somn, pacienta afirm c este doar foarte puin obosit. Sub tratament cu
neuroleptice i stabilizatori de dispoziie, starea de expansivitate scade, apare critica
asupra simptomelor prezentate. Prezint sentimente de jen i culpabilitate. La scurt
timp dup acest episod, pacienta a intrat ntr-un episod depresiv.
Episodul maniacal
Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac brusc de
exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n decurs de cteva
zile pn la o deteriorare grav.
SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE

Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (veti
rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire.
Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie.
Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt.
Introducere
ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana
consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori
politici.
Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care pot
conduce la rezultate nedorite.
Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual)
Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n
mod necontrolat.
Necesitatea redus de somn, insomnii.
Lipsa puterii de concentrare: atenia pacientului este cu uurin deviat ctre
detalii neimportante.
Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile
grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este
refuzat.
Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele

simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz:
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv = bun
dispoziie, veselie sau iritabil sarcasm, comentarii sentenioase, anormal
i persistent, durnd cel puin o sptmn
B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, ex. trei (sau mai multe) din
urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil)
i au fost prezente nt-un grad semnificativ:
o stim de sine exagerat sau grandoare;
o scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei ore de
somn);
o logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte
presat s vorbeasc continu); vorbete tare, cu voce sigur, discurs greu
de ntrerupt, alert; poate pstra coerena, dar are tendin la jocuri de
cuvinte, calambururi, onomatopee, asociaii prin asonan, rim; se poate
ajunge i la un limbaj destructurat fonetic i semantic.
o Lingvistic nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural, lexical
= stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil ludic.
o fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
o distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr
importan sau irelevani, i distrage orice stimuli);
o capacitatea de judecat superficial, formal, situaional, noncauzal;
consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n consecin n
diverse aciuni;
o imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat;
o creterea activitii, care devine multipl, dezordonat, iniiatic i
incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct de
vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
o implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de
consecine nedorite (de ex. angajarea n cumprturi excesive, indiscreii
sexuale ori investiii n afaceri nesbuite);
o sistem pulsional dezinhibat plan erotic, sexual, alimentar;
o sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare- intruziv, solicitant,
indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific partenerul de
discuie;
o trirea timpului, pacientul devor prezentul, triete numai prezentul,
boal a prezentului;
o psihomotricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat pn la
hiperkinezie nestpnit (furor manaical, dezlnuire motorie), manifestri
clastice i agresive (comutare a polaritii), deci manie coleroas i
violent.
Elemente facultative
o idei delirante concordante cu dispoziia
de supraestimare, supraevaluare
de grandoare, putere, relaie, filiaie
o idei delirante incongruente idei de persecuie, urmrire, prejudiciu
o manifestri halucinatorii
o manifestri catatonice
o sentimente de derealizare i depersonalizare
Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absena tulburrilor
afective predominante.
Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a determina o
deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n acitivitile sociale
uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni
vtmarea sa sau a altora sau dac exist elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex. abuz de drog, sau de un medicament sau un alt tratament) ori ale
unei condiii medicale generale (de ex. hipertiroidismul).
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate
de tratamentul antidepresiv somatic (de ex. de medicamente antidepresive
triciclice, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru
un diagnostic de tulburare bipoar I)
Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i ncredere
nelimitat n forele proprii, descris doar de o minoritate de pacieni. Majoritatea
pacienilor cu manie au iritabilitate (80%), dispoziie expansiv (72%) i labilitate
dispoziional (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt vorbirea precipitat
(98%), logoreea (89%), agitaia psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn
(81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%).
Mai puin ntlnite sunt violena (49%), religiozitatea (39%), regresia
pronunat (28%) i catatonia (22%).
Introducere
Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea
(78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). Inatenia, indecizia i retardul
psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar.
Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor maniacale.
Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psihotice n cursul unui episod
afectiv.
Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni.
COMPARAIE NTRE CRITERIILE DSM IV I ICD 10

Simptome DSM-IV ICD-10
1A Dispoziie euforic + +
1B Dispoziie iritabil + +
2 Supra-estimare i idei de grandoare + +
3 Nevoie sczut de somn + +
4 Logoree + +
5 Fug de idei + +
6 Distractibilitate + +
7A Creterea activitilor sociale sau a contactelor + +
7B Agitaie psiho-motorie + +
8 Comportament de risc + +
9 Creterea comportamentului sexual +
+ indic existena simptomului (dup PER BECH, 2000)

Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni.
Terapia vizeaz remisiunea rapid i buna complian la tratament i
sigurana pacientului i a anturajului su fa de posibilele urmri materiale sau
morale ale aciunilor pacientului. Conform Ghidului terapeutic n tulburarea
bipolar al Asociaiei Psihiatrice Romne (2001) msurile terapeutice n episodul
maniacal acut sunt urmtoarele:
Linia I Iniierea tratamentului i meninerea ameilorrii

Acid valproic/valproat Carbamazepina Sruri de litiu
Evaluare la 1-4 sptmni

Persistena simptomatologiei
Linia a II-a
Introducerea medicaiei antipsihotice

Antipsihotice tipice/atipice
Clopixol Olanzapin
Haloperidol Quetiapin, Risperidon
Antipsihotice sedative
Linia a III-a
Introducerea de benzodiazepine sedative
Lorazepam, Clonazepam
Linia a IV-a
Introducerea de ageni
Antimaniacalli poteniali
Lamotrigin, Gabapentin, Topiramat
COMBINAII EROICE
Litiu+Carbamazepin+Valproat
Clozapin+Linia I sau III
Introducere
Examinarea bolnavului cu demen
Examinarea pacientului cu demen n faze avansate nu este o problem

deoarece diagnosticul este evident, pacientul este dezorientat spaio-temporal,
auto- i allopsihic, nu urmrete dialogul cu examinatorul, pare perplex sau
preocupat de cu totul alte lucruri dac mai are capacitatea de a vorbi, rspunde
la ntmplare sau se intoxic cu cuvintele. Pacientul, dac este adus de pe
strad, poate fi extrem de murdar, cu hainele rupte sau sumar mbrcat, frapeaz
inatenia sau relatri despre locuri i persoane, despre evenimente care s-au
desfurat cu mult timp n urm.
Examinarea pacientului n fazele incipiente ale bolii cere ns abilitate din
partea examinatorului i, mai ales, vigilena acestuia n legtur cu posibilul
diagnostic de demen. De obicei, pacientul nu solicit singur ajutorul medical,
rudele sau prietenii sunt cei care observ tulburrile de memorie, modificrile de
personalitate sau dificultile de adaptare aprute n ultima vreme la pacient.
Aspectul general este normal dar poate exista o uoar lentoare n reacii. De
altfel, de la nceput, nsoitorii sau pacientul afirm c n afara memoriei n rest e
perfect sntos. Caracteristic poate s fie semnul capului ntors adic tendina
pacientului de a-i ndrepta privirea spre persoana care l nsoete solicitndu-i
ajutorul sau aprobarea atunci cnd i se pun ntrebri. Surprind dificultile n
reamintirea evenimentelor recente, datelor actuale, n raport cu acurateea cu
care relateaz evenimente petrecute cu mult timp n urm. Limbajul poate fi
ezitant, pacientul i gsete cu greu cuvintele, ceea ce i poate genera anxietate.
Are tendina de a-i minimaliza sau raionaliza erorile gsind explicaii pentru
acestea. Exist un grad de fatigabilitate al pacientului pe care l poate acuza n
timpul examinrii. Diagnosticul nu va putea fi totui pus dect cu ajutorul testrilor
neuropsihologice privind memoria recent, afazia, apraxia constructiv i
dificultile n orientarea vizuo-spaial. Toate acestea se realizeaz prin testarea
psihologic. Pe scala MMSE pacientul are de obicei n faza incipient scoruri
ntre 20 i 27 iar pe scala de ischemie sub 4.
Examinatorul va cere relaii despre performanele profesionale anterioare
ale subiectului, despre eventuale tulburri de comportament, accidente,
traumatisme cranio-cerebrale, boli sau infecii care ar fi putut afecta creierul. Vor
fi explorate i antecedentele legate de sistemul neuroendocrin, n special de
funcia tiroidian. Nivelul de colarizare al subiectului va fi evaluat de la nceput
atunci cnd pacientul nu are documente de identitate sau este adus de pe strad
fr aparintori. Uneori diferena dintre nivelul pregtirii i actualele performane
este suficient pentru a face diagnosticul de certitudine. Examinatorul nu va
ignora tratamentele pe care pacientul le urmeaz i eventualul lor potenial
confuziv sau perturbator al funciei mnezice. (atenie la medicaia anxiolitic,
sedativ, etc.)
O problem deosebit de dificil este diferenierea demenei n stadiul
incipient i chiar mediu, de depresia cu tulburri cognitive circumstan
frecvent la vrsta a treia.
Tabel: Diagnostic diferenial de pseudodemen i demen
Depresia cu deficit cognitiv Demen

Istoric clinic
Familia este ntotdeauna contient de Familia nu este ntotdeauna contient de
tulburri i de gravitatea lor tulburri i de gravitatea lor
Debutul poate fi datat cu precizie Debutul este deseori neprecizat
Tulburrile exist de puin timp Tulburrile exist de mult
Agravarea este rapid Evoluia este lent
Un trecut psihiatric este frecvent Un istoric psihiatric este neobinuit
Acuze i modificri de comportament
Pacienii se plng mult de deficitul lor Pacienii se plng puin de deficitul lor
intelectual intelectual
Simptomele sunt detaliate Simptomele sunt vagi
Pacienii i exagereaz incapacitile Pacieni i minimalizeaz incapacitile
Pacienii i exagereaz eecurile Pacienii i minimalizeaz eecurile
Pacienii fac puine eforturi pentru a efectua Pacienii fac multe eforturi pentru a efectua
teste eventual simple teste eventual simple
Pacienii comunic o intens suferin Pacienii apar adesea ca nefiind n cauz
Schimbarea de afectivitate este deseori Afectivitatea este labil i superficial
copleitoare
Pierderea abilitilor sociale este adesea Abilitile sociale sunt adesea pstrate
precoce i predominant
Comportamentul nu este deseori n raport Comportamentul este de obicei n raport cu
cu severitatea tulburrilor cognitive severitatea tulburrilor cognitive
Accentuarea nocturn a tulburrilor este Accentuarea nocturn a tulburrilor este
neobinuit obinuit
Tulburri ale memoriei i ale funciilor superioare
Atenia i concentrarea deseori prezervate Atenia i concentrarea de obicei
defectuoase
Rspunsurile nu tiu sunt tipice Rspunsurile alturi sunt frecvente
La testele de orientare, pacienii rspund La testele de orientare, pacienii au adesea
adesea nu tiu rspunsuri neobinuite
Tulburrile memoriei implic evenimente Tulburarea memoriei se refer cu
recente i vechi precdere la fapte recente dect la fapte
vechi
Lacunele mnezice asupra unor perioade ori Lacunele mnezice pe perioade specifice
asupra unor fapte specifice sunt obinuite sunt neobinuite
Variabilitate a performanelor la teste de Constana performanelor slabe la teste de
dificultate egal dificultate egal
Introducere
Prezentare de caz demen
O. ION
Brbat, 50 de ani
de profesie subinginer (TCM)
APP fr importan hernie inghinal dreapt operat, pneumotorax spontan
probabil postpneumonie
AHC mama demen decedat
- un frate decedat prin tentativ de suicid, n contextul consumului cronic de
etanol
Cstorit de 20 de ani, soia - 50 de ani, profesor, fr suferine psihice; au 2
fete: 15 ani (clasa a IX-a) i 18 ani (clasa a XII-a)
A lucrat, ca subinginer, timp de 20 de ani la o fabric de utilaj chimic din
localitatea n care locuiete i de unde a fost disponibilizat n urm cu 4 ani. A
intrat n omaj pentru ca apoi, ajutat de soie, care este de altfel persoana cu rol
dominant n familie, s se angajeze ca profesor suplinitor la o coal general,
unde a predat Educaie Tehnologic. Nu-i plcea meseria de profesor i nici
materia pe care o preda nu prea interesa copiii, ne-a declarat soia.
Din declaraiile membrilor familiei nu au fost observate nici un fel de tulburri
psihice pn n urm cu aproximativ 20-30 de zile, declanate brusc n ziua n
care au primit acas ntiinarea c postul de profesor pe care l ocupa a fost
restructurat. Soia ne-a spus c aceast veste nu a fost un oc, de aproximativ 3
luni tiam c coala va renuna complet la disciplina pe care o preda el, aa c
va fi obligat s intre n omaj.
Familia a fost surprins de comportamentul modificat al pacientului, practic
transportat n timp n urm cu 4 ani... a doua zi de la primirea scrisorii, s-a
sculat de diminea pregtindu-se s mearg... la fabric... (unde lucrase
anterior), susinnd c acolo a lucrat dintotdeauna, li se adresa celor dou fete
cu diminutive, aa cum obinuia s le alinte cnd erau mai mici, susinea c fetele
au 14 i respectiv 11 ani, c nu au intrat nc la liceu... de asemenea considera
c mama sa este nc n via... c nu a murit... ceea ce se ntmplase n 2000.
Nu-i amintea nici un eveniment care avusese loc n aceti 4 ani... i de altfel
aprecia c suntem n anul 1998 i nu 2002.
Dei debutul brusc, aparent reactiv, ca i aprecierile familiei care susineau c
pacientul nu a avut nici un fel de tulburri de memorie anterioare acestei date,
conduceau spre o stare reactiv cu fenomene disociative, cazul impunea
investigaii profunde.
CT i RMN au evideniat atrofie cortical global i masiv, iar examenul
neuropsihogic a decelat tulburri cognitive severe: tulburri accentuate ale
memoriei imediate, hipoprosexie, tulburri de orientare temporal i spaial.
Desigur c toate aceste tulburri s-au instalat cu cel puin 4-5 ani n urm;
probabil ns c solicitarea la locul de munc era minim iar calitatea comunicrii
n familie era foarte deficitar.
Memento
DEMENA
Demena este un sindrom caracterizat de o afectare (tulburare)

permanent a funciei intelectuale instalat progresiv. Pentru a pune diagnosticul
de demen trebuie ca mai multe sfere ale activitii mintale s fie afectate:
memoria, limbajul, orientarea spaial, emoiile sau personalitatea i cogniia
(CUMMINGS ET AL., 1980). Spunnd c este tulburare dobndit, difereniem
demena de ntrzierea mintal; tulburarea persistent deosebete demena de
delir; afectarea mai multor sfere separ demena de bolile cu afectare doar a
unei sfere cum sunt amnezia i afazia. Dei unele demene sunt cronice,
ireversibile i progresive, termenul de demen nu implic automat i
ireversibilitate (o treime dintre pacienii venii pentru o evaluarea iniial au
sindroame demeniale parial reversibile (RABINS, 1983). Deteriorarea din
demen trebuie s fie suficient de sever pentru a compromite autonomia
bolanvului n viaa sa social sau profesional precum i a faptului c aceast
alterare este progresiv n timp.
Demena presupune:
Un declin al memoriei ntr-o proporie care interfer cu activitile
vieii zilnice, sau face ca viaa independent de alii s fie dificil
sau imposibil.
Un declin al gndirii, planificrii i organizrii lucrurilor de zi cu zi,
pe msura extinderii.
Un declin n controlul emoional sau n motivaie, sau schimbare n
comportamentul social, aa cum apare n continuare: labilitate
emoional, iritabilitate, apatie sau neadecvarea comportamentului
social, incapacitatea de a mnca, a se mbrca i a interaciona cu
ceilali.
Clasificarea etiologic a principalelor sindroame demeniale
Considerm c abordarea etiologic, dei nu este riguroas, deoarece

mai ales n ceea ce privete demenele degenerative exist nc neclariti, are
cel puin avantajul de a fi pragmatic.
Introducere
Circumstane patologice care pot produce demena
Boala Alzheimer 50 - 60%

cu multiple infarcte 10 - 20%
Demena vascular lacunar
boala Binswanger
microinfarcte corticale
Droguri i substane toxice demena alcoolic 1 - 5%
tumori 1 - 5%
Procese expansive intracraniene accese cerebrale
mase subdurale
Anoxia
Traumatisme lovituri ale capului 1 - 5%
demena boxeurilor
Hidrocefalia cu presiune normal
boala Parkinson 1%
boala Huntington 1%
boala Pick 1%
Boli neurodegenerative degenerescena supranuclear 1%
progresiv
scleroza lateral amiotrofic
degenerarea spinocerebeloas
leucodistrofia metacromatic
boala Wilson
boala Hallervorven Spatz
boala Jacob-Creutzfeld
SIDA 1%
encefalite virale
Infecii leucoencefalopatii multifocale
progresive
neurosifilisul
meningita bacterial cronic
alte meningite fungice
sindromul Wernicke-Korsakov 1 - 5%
Tulburri nutriionale deficiena de vitamina B12
deficiena de folai
boala Marchiafava-Bignami
leucodistrofia metacromatic
leucodistrofia adrenal
demena de dializ
Tulburri metabolice hipotiroidismul
hipertiroidismul
insuficiena renal sever
sindromul Cushing
insuficiena hepatic
LES i alte boli de colagen cu 1%
Boli inflamatorii cronice vasculit intracerebral
scleroza multipl i boala Whipple
dup Bosser M. - 1992
Aa cum uor se poate constata din tabelul anterior mai mult de 75% din
cazurile de demen aparin demenei Alzheimer i demenelor vasculare.
CRITERIILE DSM IV PENTRU DEMENELE DE TIP ALZHEIMER

A - Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin:
- tulburri de memorie (imposibilitatea de a nva noi informaii i de a-i
reaminti informaii anterior nvate) i
- cel puin una din urmtoarele tulburri cognitive:
a) afazie (tulburri de limbaj)
b) apraxie (incapacitatea efecturii activitilor motorii n ciuda funciei
motorii intacte)
c) agnozie (imposibilitatea de a recunoate sau identifica obiecte n
ciuda funciilor senzoriale intacte)
d) tulburri ale funciilor executive (planificare, organizare,
abstractizare)
B - Evoluia se caracterizeaz prin debut gradat i declin progresiv al funciilor cognitive
C - Deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupaionale sau n viaa social
i reprezint un declin semnificativ fa de un nivel anterior.
D - Decifitele cognitive de la punctul A nu se datoreaz:
bolilor de sistem nervos central care determin deficite progresive ale
memoriei i funciilor cognitive (boal cerebrovascular, boal Parkinson,
boal Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal)
condiii sistemice care sunt cauze cunoscute de demen (hipotiroidism,
deficit de vitamin B12 sau acid folic, deficit de niacin, hipercalcemie,
neurosifilis, infecie HIV)
condiii determinate de diferite substane
E - Deficitele nu apar n mod exclusiv n evoluia delirului
F- Nu se justific mai bine o alt tulburare de ax I (tulburri depresive majore,
schizofrenie).
SCURT PREZENTARE CLINIC
SIMPTOME ALE TULBURRILOR SEMNE PSIHIATRICE SAU PIERDEREA CAPACITII DE A-SI

CEREBRALE ORGANICE TULBURRI COMPORTAMENTALE DESFURA ACTIVITILE
ZILNICE
Tulburri de memorie Halucinaii ngrijirea personal (baie,
mbrcare, aranjare)
Tulburri de vorbire Depresie Mobilitate
(capacitate de conversaie
srac, probleme n a gsi
cuvintele, nenelegere,
repetiie)
Introducere
Tulburri la scris, citit, Anxietate Cumprturi
calcul matematic
Tulburri ale ateniei Agresiune Finane
Apraxie, agnozie Tulburri de somn Cltorii
Judecat greoaie Vagabondaj Conducere auto
Alturi de schemele clasice de diagnostic centrate pe tulburrile cognitive

a fost subliniat n ultima perioad importana semnelor i simptomelor
comportamentale i psihologice ale demenei.
Acestea au fost definite ca tulburri de percepie, de gndire, afective i
comportamentale care apar frecvent la pacienii cu demen. Ele par s fie
elemente integrale ale procesului patologic, creeaz probleme severe celor care
vin n contact cu aceti pacieni ca i pacienilor nii i, de regul, pot beneficia
de un tratament adecvat.
ngrijitorii, membrii familiei i pacienii confund deseori primele simptome
ale demenei cu schimbrile normale ale mbtrnirii.
Examinarea psihiatric va cuta s evidenieze tulburri n urmtoarele
domenii:
Modificri de mers Semnificaie

Dificulti la ridicarea de pe Dispraxie
scaun Tulburri extrapiramidale
Mersul cu pai mici (dar cu Tumoare de lob frontal sau degenerescen
micarea normal a frontal
braelor) Demen vascular prin afectarea vaselor mici
Mers mpleticit cu dificulti Hidrocefalie
de ntoarcere sau pornire
Mers cu baz lrgit, ataxic Boala Jacob Creutzfeld
Demen alcoolic
Micri coreiforme Boala Huntigton
Domeniul afectat Simptome

Schimbri ale Detaare, apatie, dezinhibiie
personalitii
Idei delirante Furt, persecuie i urmrire, infidelitate, abandonare,
delir cu ectoparazii
Halucinaii i iluzii Sindromul Capgras (iluzia sosiilor)
patologice Sindromul de Clerambault (falsa recunoatere)
Semnul fotografiei
Halucinaii vizuale, auditive, olfactive, tactile
Tulburri ale Depresie, hipomanie, disforie
dispoziiei
Modificri Tulburri de somn, tulburri alimentare, schimbri ale
neurovegetative comportamentului sexual
Comportamente Nelinite, psihometrie (hoinreal sau lentoare
neadecvate psihomotorie) comportamente stereotipe, agresiune
verbal i/sau fizic
Schimbrile de personalitate reprezint subtile modificri n relaiile

pacientului cu ceilali iar n demen fronto-temporal pot fi cel mai precoce
semn precednd cu civa ani modificrile cognitive.
Apatia i indiferena sunt comune n boala Alzheimer i demena vascular,
dezinhibiia este comun n demen fronto-temporal
Halucinaiile sunt o trstur particular a demenei cu corpi Lewy i se
intensific atunci cnd pacientul se trezete n timpul fazei REM a somnului
Tulburrile de somn sunt foarte diverse, creterea sau descreterea nevoii de
somn, ntreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe, cu treziri
nocturne i comaruri
n demena fronto-temporal se observ o preferin aproape exclusiv
pentru alimente dulci. Tot n categoria tulburrilor alimentare se ncadreaz i
pica-ingestia unor substane nealimentare sau a unor alimente substane
nepreparate cum ar fi hrana pentru animale sau carne crud.
Dintre modificrile comportamentului sexual trebuie notat creterea,
descreterea sau dispariia libidoului, schimbri n orientarea sexual.
S-au nregistrat urmtoarele semne n ordine descresctoare:
Agitaie mai mult de 75%
Rtcire mai mult de 60%
Depresie mai mult de 50%
Tulburri psihotice mai mult de 30%
ipete mai mult de 25%
Violena mai mult de 20%
Tulburri de comportament sexual mai mult de 10%
EXAMINARE OBIECTIV
SOMATIC ,
NEUROLOGIC I
NEUROPSIHOLOGIC
ISTORIC FAMILIAL
ISTORIC TOXICOLOGIC NUTRIIONAL I

MEDICAMENTOS
ISTORIC PSIHIATRIC
ISTORICUL TULBURRILOR PSIHOORGANICE
ISTORICUL GENERAL NEUROLOGIC
ISTORICUL MEDICAL GENERAL

Introducere
ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE DEMEN
I UN POSIBIL Analizarea statusului fizic, funcional, cognitiv i

ISTORIC comportamental
DE DEMEN Evidenierea antecedentelor de posibil prezen a
demenei
Evaluarea medicaiei curente care ar putea s aib efecte
comportamentale sau cognitive
Sublinierea simptomelor sau deficitelor specifice unei
tulburri demeniale
II EVALUAREA UNOR Folosirea unor teste specifice privind funcionarea zilnic a
SEMNE I SIMPTOME pacienilor (ADL, FAQ)
DE DEMEN PRIN Folosirea unor teste care s evidenieze tulburrile
TESTE NEURO- cognitive (MMSE, Testul Ceasului, Testul concentrrii)
PSIHOLOGICE
III CONFIRMAREA Dac evaluarea fcut pn n acest moment sugereaz
PREZENEI posibilitatea unei demene, o evaluare detaliat este
DEMENEI indicat.
Abordarea neurologic, psihologic i psihiatric poate
ajuta la definirea cilor de urmat n evaluarea demenei.
Continuarea procesului diagnostic prin evaluri paraclinice
(Acestea nu se vor face dect dac exist un posibil beneficiu
pentru pacient sau dac rezultatele lor ar implica o schimbare a
conduitei terapeutice)
IV VERIFICAI DAC Diagnosticul de demen este cel mai probabil
PACIENTUL Folosii mai multe categorii de diagnostic
NTRUNETE Definii eventualul risc de a dezvolta o demen
CRITERIILE PENTRU
DEMEN
V DIAGNOSTICUL Determinarea tipului de demen poate ajuta la prevenirea
DIFERENIAL deteriorrii sau la stabilirea unui prognostic corect
VI IDENTIFICAI Trecei n revist medicaia pe care pacientul o ia pentru alte
POTENIALUL RESTANT afeciuni i care ar putea crea tulburri de contien,
I GRADUL DE confuzie, tulburri comportamentale
DETERIORARE AL
PACIENTULUI
VII STABILII
SEMNIFICAIA I
GRADUL FIECREI
DETERIORRI
(DIAGNOSTIC
FUNCIONAL )
VIII IDENTIFICAI
POSIBILELE
CIRCUMSTANE CARE
AR CONDUCE LA
TULBURRI
IMPORTANTE DE
COMPORTAMENT
adaptat dupa American Medical Directors Association, AMDA, 1998
ETAPE N INVESTIGAREA DEMENEI
Anamneza trebuie s se concentreze pe stabilirea prezenei sau absenei

simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului i
capacitii funcionale premorbide a individului, starea general medical i
tratamentele prezente i trecute.
Este important s se exclud o stare acut confuzional sau o boal
psihiatric funcional primar.
Informaiile se vor obine att de la pacient, ct i de la anturaj, de obicei
o rud apropiat sau un prieten; fiecare va povesti medicului propria versiune
separat (astfel nct unul s nu aud versiunea celuilalt).
Ordinea n care materialul este colectat trebuie s fie flexibil i
adaptabil. Un sistem rigid ar putea inhiba pacientul care l-ar putea simi pe
intervievator ca nefiind un bun asculttor fa de ceea ce el ar dori s spun.
Dac pacientul simte c stpnete situaia, va fi mai puin defensiv i mai dornic
"s divulge" informaiile revelatoare.
Interviului i se va acorda timpul necesar. Este necesar mult rbdare mai
ales dac informaiile revelatoare trebuiesc discutate adecvat.
Investigatorul trebuie s-i rspund unei serii de ntrebri ale cror
rspunsuri devin n acelai timp elemente de anamnez: Exist n cabinet surse
de stimulare care ar putea distrage atenia pacientului? Auzul i vzul pacientului
sunt bune? St confortabil?
Se va acorda atenie comunicrii non-verbale a pacientului. Privete el
unde trebuie? Comportarea lui sugereaz depresie sau anxietate? Este el
mbrcat i aranjat corespunztor?
De asemenea, se va acorda atenie strii emoionale i fizice a
persoanelor apropiate afectiv de bolnav, ntrebrile ale cror rspunsuri sunt
cutate de la acetia fiind: Ct grij i ce fel de supraveghere i asum
acetia? Ct neleg despre natura condiiei pacientului? Care sunt nevoile i
speranele lor pentru viitor? Ce efort depun pentru pacient?
Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie fcut
sistematic n urmtoarele direcii:
Introducere
trasarea unui arbore genealogic, notnd vrsta fiecrui membru,
cauzele deceselor i strile de sntate ale fiecruia.
Se vor nota separat:
Boala Parkinson
Sindromul Down
Boli cardio-vasculare/ cerebrovasculare, hipertensiune
Depresia, demena, senilitatea, i alte boli psihiatrice
Internrile psihiatrice.
Pentru fiecare din simptomele prezente, anamneza va ncerca s
evidenieze felul n care acestea au aprut (acut sau progresiv), remisiunile sau
exacerbrile acestor simptome, modul de evoluie al acestora.
Examinarea somatic general va respecta regulile generale punnd un
accent special pe modificrile funcionrii aparatului cardiovascular.
Examinarea medical va cuta o serie de semne i simptome care ar
putea s fie relevante pentru diagnosticul de demen. Va fi urmrit cu atenie
ntreaga istorie medical a pacientului notndu-se existena oricror semne
privind:
Stare medical prezent i trecut
Boli sistemice sau neurologice
Traumatisme craniene
Depresii n antecedente sau boli psihiatrice
Medicaie curent
Ce i s-a prescris?
Ce ia pacientul n momentul de fa?
Ce efecte (bune sau rele) are terapia curent?
Probleme educaionale i ocupaionale
Vrsta la care a prsit coala
Studii medii sau superioare
Natura meseriei
Probleme la locul de munc
mprejurrile pensionrii
Mediul social
Structura familial
Contactele sociale curente
Cererile emoionale i fizice ale persoanelor apropiate din punct de
vedere afectiv
Implicare n conveniile vieii sociale
mprejurrile financiare
Personalitate anterioar (i schimbrile de dat recent)
Puncte de interes i hobbies
Canalizarea energiei n anumite direcii
Grija pentru alii
Relaiile cu prietenii i familia
Consumul de alcool
ALMKVIST O. (2000) reamintete c n ciuda identificrii n ultimii ani a unui

numr de poteniali markeri biologici pentru tulburrile demeniale, diagnosticul
se bazeaz nc pe observaia cu acuratee a comportamentului.
DATE PRIVIND EPIDEMIOLOGIA DEMENELOR:
Numrul absolut i relativ al persoanelor vrstnice este ntr-o cretere

dramatic. Demena este o problem major de sntate public nu doar pentru
clinicieni, ci pentru ntreaga societate.
Estimrile actuale sugereaz faptul c, pn la sfritul secolului, Europa
va avea circa 8-10 milioane de persoane lovite de demen i, probabil, pn la
30 de milioane de membrii de familie i alte persoane rspunztoare de ngrijirea
celor afectai, cu o oarecare responsabilitate i implicare personal fa de cei n
suferin.
Estimrile sugereaz c pn la 4 milioane de americani au demen
sever i nc ali 1-5 milioane pacieni au demena uoar-moderat. Mai mult
chiar, ntruct numrul persoanelor n vrst crete, numrul americanilor cu
demen sever se proiecteaz a crete cu 60% pn n anul 2000 i 100% pn
n 2020 dac tendinele actuale se vor menine. (U.S.Congres Office of
Technology Assessment 1987).
Prevalena general a demenei Alzheimer dup vrsta de 65 de ani este
de circa 5-10%, iar incidena anual este 1-2%.
Dup vrsta de 75 de ani prevalena este de 15-20% i incidena de circa
2-4%.
Ambele rate cresc exponenial cu vrsta, cu o dublare la fiecare 5 ani peste
vrsta de 60 de ani i o slab nivelare la cei foarte vrstnici.
n cursul vieii riscul de a deveni dement este astfel circa 1:4.
Nu exist dovezi actuale care s sugereze c incidenele se modific sau
c exist diferene semnificative ntre variatele culturi sau arii geografice.
Toate demenele sunt tulburri progresive, dar pot fi foarte variate ca
evoluie. Dintr-o perspectiv social i a sntii publice, faptul cel mai
semnificativ este c persoanele cu demen supravieuiesc mai mult dect
la nceputul secolului XX.
n demena vascular, o persoan poate prezenta tulburri ale
memoriei i comportamentului, dar poate s nu evolueze negativ n lipsa
unui alt episod ischemic, cnd aportul de snge este mult redus. Pe de alt
parte, n demena Alzheimer, unii pot evolua rapid n mod negativ timp de 2-
3 ani, n timp ce alii pot avea o evoluie mult mai lent de 10 ani sau mai
mult.
Introducere
Dei bolile care produc demen nu sunt de obicei notate n
certificatele de deces ca fiind cauzatoare de moarte, ele reduc n mod clar
sperana de via a unei persoane. Studiile publicate arat n mod
consecvent o reducere a duratei de via. Persoanele cu demen au o
supravieuire mai mic comparativ cu cei de aceeai vrst i sex.
Studii comparative recente care compar supravieuirea n demen
Alzheimer i demena vascular indic o supravieuire mai mic n ultimul
grup. La persoanele cu demen Alzheimer, supravieuirea este mai scurt
pentru cazurile de vrstnici fa de cele de tineri, aa cum s-ar putea
atepta, dar reducerea speranei de via este mult mai mare la cei cu debut
precoce.
FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA TULBURRILOR DEMENIALE
Cea mai comun demen este boala Alzheimer, care este prezent la
aproximativ 50% dintre pacienii evaluai pentru declin cognitiv progresiv. Probabil
nc 15-20% prezint o combinaie de boal Alzheimer i patologie vascular la
autopsie.
A doua cauz de demen este demena vascular. Ea apare la 17-29%
dintre pacienii cu demen, i nc 10-23% dintre pacieni prezint demen
vascular plus boala Alzheimer. Demena Alzheimer i demena vascular,
mpreun, afecteaz 70-90% dintre pacienii cu demen, n vreme ce celelalte
sindroame sunt rspunztoare pentru restul de 10-30%.
i alte cauze de demen merit a fi menionate. Demena cu corpi
Lewy este recunoscut mai frecvent acum i s-ar putea s se demonstreze c
este a doua cauz (ca frecven) a demenei la btrni. n unele studii
degenerarea lobului frontal, care este mai frecvent dect se estimase anterior,
este responsabil pentru 13%-16% dintre demene.
Demena alcoolic evideniat clinic apare la 3% dintre pacienii alcoolici
i ntr-un studiu s-au diagnosticat cu acest tip de demen 7% dintre pacienii
internai pentru evaluarea tulburrii cognitive.
Deficite neuropsihologice semnificative apar la cel puin 60% dintre
pacienii cu boala Parkinson, dei studiile care au aplicat criterii riguroase de
diagnostic au gsit o prevalen de 10-20% B.P. (evideniat clinic)(Gibb, 1989).
Boala HIV este acum epidemic i s-a estimat c 1,5-2 milioane
americani sunt infectai cu HIV-1 (American Academy of Neurology AIDS Task
Force 1991). Un mare numr dintre aceti pacieni vor dezvolta demen de
cauz HIV sau secundar infeciilor oportuniste cerebrate.
Traumatismele craniene fac ca 400000-500000 pacieni s fie spitalizai
n fiecare an n SUA i sunt o cauz important de afectare cognitiv printre
indivizii mai tineri (Kraus i Sorenson, 1994).
Valorile prevalenei legate de vrst pentru boala Alzheimer sunt mai ridicate
pentru femei dect pentru brbai, n timp ce pentru demena vascular contrariul
e posibil adevrat.
Toate studiile arat predominana bolii Alzheimer fa de demena vascular
(raport 2:1), cu excepia Rusiei, Japoniei i Chinei unde raportul e inversat
(raport 1:2).
INVESTIGAII PSIHOLOGICE SPECIFICE
Examinarea neuropsihologic este n opinia multor autori prima cale de

investigare a demenei deoarece ofer posibilitatea evalurii unor variate domenii
ale funciei cognitive. Ea implic observarea comportamentului unui individ legat
de stimulii aplicai, selecionai dup probabilitatea provocrii unui rspuns
anormal n cazul unor leziuni ale unor structuri neuroanatomice specifice.
Cteodat, n demenele aflate n faze incipiente, este dificil de evaluat
deteriorarea cognitiv. De aceea, evaluarea neuropsihologic este esenial n
stabilirea prezenei unui declin cognitiv incipient uor (n special pentru c
permite estimarea funciei premorbide prin tehnici standardizate), n
determinarea ariilor cerebrale specifice disfunciilor existente i n excluderea
depresiei.
Exist o gam larg de teste neuropsihologice care investigheaz toate
funciile psihice. Am considerat important s exemplificm n acest capitol cu
unele dintre cele mai importante teste folosite n diagnosticarea i evaluarea
demenelor. Cel mai cunoscut instrument de acest tip este MMSE (Mini Mintal
State Examination) care practic ar trebui s fie un instrument la ndemna
oricrui medic.
Examinarea statusului mintal minim (MMSE)
1. Ce zi a sptmnii este?
2. Ce dat este azi?
3. Ce lun este?
4. Ce anotimp este?
5. n ce an suntem?
6. Unde ne aflm acum?
7. La ce etaj suntem?
8. n ce ora suntem?
9. n ce jude suntem?
10. n ce ar suntem?
11. Repet cuvintele: "lmie, cheie, balon"
12. Examinatorul va pronuna cuvintele cu o rat de unul/secund
13. n caz de dificulti, repeta de 5 ori cuvintele.
14.
15. Scade 7 din 100 i f cinci scderi
16.
Introducere
17. Orice scdere corect = o bifare
18 .
19.
20. i reaminteti cele trei cuvinte pe care le-ai spus?
21. "Lmie, cheie, balon"
22. Ce este acesta? (arat un creion)
23. Ce este acesta? (arat un ceas)
24. Repet urmtoarele: "nici un dac, i sau dar"
25. Urmeaz o comand din 3 stadii: Ia aceast bucat de hrtie,
26. mpturete-o n dou i pune-o jos"
(maxim 3 puncte)
28. Citete ce este scris pe aceasta hrtie si
supune-te comenzii scrise ("nchide ochii")
29.Scrie o propoziie (pe care o doreti) pe aceast hrtie
30. Copiaz acest desen pe o foaie hrtie (2 pentagoane care
formeaz un unghi ntre ele, cte un col din fiecare intersectndu-se
pentru a forma un model de diamant).
Total (0-30)
Se acord 1punct pentru fiecare rspuns exact.
Semnificaia scorurilor obinute la MMSE
STADIU MMSE TRSTURI SPECIFICE

Niciunul 30 Nici un simptom
Tulburri cognitive 24 30 Simptome mnezice
uoare
Uoar 21 23 Deficite n memorie i cogniie
Marcat 18 20 Deficite cognitive clare; coping compensator
Moderat 15 17 Necesar un grad de asisten; simptome psihiatrice
Sever 12 16 Necesar ajutor pt. ADL; simptome psihotice; agresivitate
Grav 0 - 11 Necesar ngijire instituionalizat
INTERVENII TERAPEUTICE N DEMENE

Intervenia terapeutic n demene este diferit n aa numitele demene
secun dare n care are loc o abordare etiologic care vizeaz nlturarea cauzei
fa de demenele de tip degenerativ i vascular.
n demena Alzheimer o serie de noi produse anticolinergice de tipul
Rivastigminei i Donepezilului (Exelon i Aricept) i-au dovedit cel puin n fazele
incipiente eficiena dac nu n vindecarea bolii, cel puin n ncetinirea evoluiei
acesteia.
Recomandrile clinice privind utilizarea de inhibitori ai colinesterazei sunt
urmtoarele:
ateptri realiste legate de mbuntirea strii
instruciuni clare
legtura cu medicul de familie
educaie n legtur cu boala
plan comprehensibil de concepie i conducere a tratamentului
urmrirea rspunsului la medicaie (TUDOSE, C; GAUTHIER, S,
2000)
Un rol important n prevenirea demenelor de tip Alzheimer se atribuie
medicaiei estrogenice de tip substitutiv la femei. Produsele vitaminice, nootrope
i tratamentele naturiste au rezultate foarte apropiate de medicaia placebo.
Introducere
Examinarea pacientului cu toxicomanie
Esenial n abordarea pacientului toxicoman, este s v controlai

contratransferul i s nu plecai de la premize de genul Am n fa un om
care s-a ratat, fr valoare, slab, etc. O atitudine arogant, de superioritate
sau ntrebri tendenioase sau culpabilizatoare vor mpiedica stabilirea unei
viitoare aliane terapeutice. De asemenea, ferii-v de tentaia de a crea o
atmosfer de complicitate cu pacientul. Muli dintre cei cu probleme de
dependen i minimalizeaz problemele i, n ncercarea de a compensa o
autostim sczut, apeleaz la mecanisme de aprare ca atribuirea (ceilali
oameni i diferitele situaii sunt cauza problemelor lor). Mai mult, unii dintre
pacieni vor ncerca s se prezinte ntr-o lumin mult mai bun dect se afl
n realitate, s v ctige simpatia sau, dimpotriv, vor fi iritabili, de multe
ori chiar obraznici. Nu v lasai manipulai i ncercai s v pstrai
neutralitatea, punnd ntrebri pertinente, la obiect i stabilind limite i
obiective precise.
Cnd ntrebai despre antecedentele heredo-colaterale, nu uitai s
ntrebai despre dac n familia sa au existat cazuri de alcoolism sau
consum abuziv de alcool. n caz afirmativ, care au fost consecinele? Exist
alte boli somatice sau psihice ale prinilor? Informaiile primite pot fi
relevante nu doar din punctul de vedere al ncrcturii genetice, ci i pentru
a nelege modul n care dinamica relaiilor intrafamiliale este modificat de
boal.
Istoricul antecedentelor patologice personale este bine s fie fcut
ct mai amnunit, innd cont de faptul c administrarea pe cale injectabil
a drogurilor se soldeaz cu multiple complicaii, dintre care cele infecioase
locale sau generale sunt cele mai frecvente.
Au mai existat internri pentru simptome de sevraj sau alte
probleme? Care a fost durata lor? Cine a solicitat internarea? Dup
externare au existat perioade de abstinen? Dac da, care a fost perioada
cea mai lung?
Nu fii reticeni n a-l ntreba pe pacient dac au existat stri
depresive marcate sau tentative suicidare.
Examenul psihic va dura i n funcie de starea pacientului n
momentul n care este fcut. Desigur, nu vei insista s-l ntrebai pe
pacient care sunt gndurile sau cum este apetitul su, n timp ce acesta
acuz distresul dat de toate sau de o mare parte din simptomele sevrajului.
ncercai s v adaptai cu flexibilitate ntrebrile accentund latura lor
medical sau psihologic n funcie de starea clinic a bolnavului.
La primul contact, pacientul poate fi extrem de revendicativ,
solicitnd de urgen medicaie mpotriva sevrajului. Dincolo de
disconfortul subiectiv, exist semne obiective ale acestuia? Are pacientul
midriaz, tahicardie sau o cretere a tensiunii arteriale? Casc des, are
rinoree sau lcrimeaz, transpir abundent?
n general, pacientul toxicoman examinat este un tnr cu o inut
vestimentar corespunztoare, adecvat vrstei i grupului cultural din care face
parte. n eventualitatea unei inadecvri sau bizarii n aspectul acestuia, va trebui
s luai n considerare posibilitatea existenei unei comorbiditi cu o alt
tulburare psihic (tot la vrstele tinere apar cele mai multe debuturi de
schizofrenie!)
Vei observa existena urmelor de injecii pe brae, gt, mini, semnele
unei infecii locale. n acest moment al examinrii l putei ntreba care este
frecvena cu care se injecteaz i dac a folosit mereu ace de unic folosin.
Este tatuat pacientul? Exist cicatrici sau alte semne de automutilare pe brae?
Fr a reprezenta elemente specifice tulburrii, mimica i gestica pacientului
toxicoman ofer informaii cu privire la dispoziia bolnavului.
Vorbirea poate fi dizartric a utilizat bolnavul sedative? Nu uitai c
drogurile sunt folosite deseori n combinaie cu alcoolul, efectele lor potenndu-
se reciproc. Sesizai latena n rspunsuri, tangenialitatea sau
circumstanialitatea cu care rspunde la ntrebrile dumneavoastr.
n majoritatea cazurilor, pacientul toxicoman este orientat temporo-spaial.
Tulburrile prosexice spontane sunt frecvente dar nu se constat tulburri
mnezice importante. Rspunsuri ca nu mai tiu sau nu mi mai amintesc sunt de
multe ori doar expresia reticenei bolnavului de a comunica.
n diagnosticul de intoxicaie sau sevraj la droguri se menioneaz dac
exist tulburri de percepie; ntrebai direct pacientul dac are sau a avut
halucinaii sau iluzii auditive, vizuale sau tactile. A trit sentimentul de
depersonalizare sau derealizare? Nu uitai s formulai ntrebarea astfel nct
pacientul s neleag la ce v referii.
Gradul de contientizare a problemelor legate de consumul de drog,
ncercrile de a se angaja n comportamente de schimbare, ne orienteaz asupra
nivelului de motivaie. Consumul poate fi accidental, imitativ, nsoit sau urmat de
sentimente de culpabilitate sau, dimpotriv, lipsit de orice sentimente de
vinovie, ca expresie a unei pulsiuni de a-i satisface imediat nevoile, fr nici
un fel de constrngere de ordin moral. Tipul de consum ne va oferi, aadar,
indicaii att asupra trsturilor de personalitate ale bolnavului, ct i asupra
prognosticului. ntrebai pacientul care a fost contextul n care a nceput s
consume droguri, cum rezolv procurarea lor, locurile n care i satisface nevoia
de drog, anturajul i sentimentele care nsoesc sau urmeaz dup ce a
consumat drogul. Exist i alte comportamente de tip adictiv? (Putei include aici
i dependena de internet sau jocuri pe calculator).
Nu v limitai s punei ntrebri legate doar de consumul de drog.
ntrebai pacientul despre interesele, relaiile, dorinele, gndurile i planurile sale
de viitor. Consider c exist lucruri pe care le pierde, angajndu-se n
comportamentul adictiv? La ce lucruri a fost nevoit s renune de cnd este
dependent de drog? Muli dintre toxicomani triesc cu sentimentul de aici i
acum. Are pacientul un model, o persoan n care s aib ncredere, cu care s
doreasc s semene? i fac planuri de viitor? Nu ncercai s-i inei pacientului
lecii moralizatoare i evitai s v artai dezaprobarea. Uneori, pacientul va
Introducere
afia un optimism exagerat spunndu-v ceea ce crede el c v-ar plcea s
auzii sau chiar i va exprima propriile fantasme ca fiind nite lucruri reale, n
desfurare. Analizai realismul expectaiilor sale. Nu uitai faptul c de multe ori,
afirmaiile pacientului toxicoman sunt false sau exagerate. Chiar dac abordeaz
un mod de comunicare plin de teribilisme, de cele mai multe ori stima de sine a
pacientului toxicoman este sczut. Ascultai-l cu atenie, acordndu-i timpul i
respectul cuvenit.
Gama afectiv a pacientului poate fi extrem de diferit. De la depresie sau
anxietate, la iritabilitate i agresivitate, v putei ntlni cu orice tip de dispoziie i
afecte. Sesizai labilitatea emoional, schimbarea tonalitii afective n funcie de
subiectul abordat. Pstrai un ton constant i o atitudine empatic dar rezervat,
amnnd, dac este cazul, adunarea unor informaii pentru un alt moment al
zilei.
ntrebai despre modificrile de apetit i regimul alimentar. De asemenea,
nu ezitai s-l ntrebai dac au survenit tulburri de dinamic sexual sau libidou.
Care este gradul de igien pstrat n relaiile intime?
Exist modificri n orarul de somn? Are un somn odihnitor? Are insomnii
sau visuri terifiante? Ce activiti reuete s desfoare? Ce randament are?
Este la fel de eficient ca nainte?
M. OCTAVIAN
Brbat, 26 de ani
Fr ocupaie
AHC fr importan
APP endocardit bacterian, operaie pe cord la spitalul Fundeni pentru
montarea unei valve mitrale, n urm cu 2 ani, hepatit C. A mai avut dou
internri pentru sevraj la heroin. Nici o internare nu a durat mai mult de 1
sptmn. Dup externri, cea mai lung perioad de abstinen nu a depit
20 de zile. Am reuit s m las aproape o lun. M-am dus la Brneti i am
lucrat n agricultur, dar nu era de mine.
A terminat 10 clase i o coal profesional. Stagiul militar satisfcut. A lucrat ca
infirmier i agent de paz. De 3 ani nu mai are nici un loc de munc. Afirm c nu
are condamnri penale dar a petrecut mai multe nopi n arestul poliiei. Afirm c
nu consum alcool. Fumeaz dou pachete de igri/zi.
Este necstorit. Nu este angajat n nici o relaie intim stabil. Prinii i-au
interzis s mai treac pe la ei. Dup ce m-am luat iar de drog asta dup ce mi-
au pltit operaia de inim, au zis c ei nu m mai cunosc. Mama plnge dar a
convins-o tata s nu mi mai dea bani. E foarte dur, c doar a fost militar. Bine, e
drept c le-am luat i lucruri din cas cnd n-aveam de drog. Au schimbat ua cu
totul, nu numai yala! Locuiete n prezent ntr-un cmin de nefamiliti, la un
biat de ncredere. A avut o garsonier confort I pe care a vndut-o cu 6000
USD, n regim de urgen, pentru a-i plti o serie de datorii fcute la jocurile de
noroc i din procurarea de droguri.
Consumul de droguri a nceput n urm cu 4 ani, cu igri de heroin, urmat la
scurt timp de folosirea cii injectabile de administrare. A renunat aproape de la
nceput la utilizarea seringilor de unic folosin. Se injecta folosind aceeai
sering la petreceri fcute n casele amicilor lui igani din Rahova care se
ocup i de afaceri cu fete.
Se afl la spital, din proprie iniiativ pentru o simptomatologie specific strii de
sevraj la heroin ( prezint dureri musculare, transpiraii, rinoree, diaree,
temperatur, insomnii, anxietate i nelinite psiho-motorie). Apetitul este
diminuat. Somnul este reglat medicamentos. Prezint scderea libidoului i
tulburri de dinamic sexual.
Afirm de data asta m las, c nu mai am ce face. Planurile de viitor sunt de
dat recent i constau n ideea de a strnge bani s plece n strintate m
refac i m duc la munc n Italia sau Spania. Dac strng nite bani, poate mi
iau o cas. Altfel, o s mor. Octavian are o dispoziie depresiv, autostim
sczut i prezint idei de inutilitate i ideaie suicidar, dar fr un plan suicidar
bine conturat. Dac m omor, nu pierde nimeni nimic. Dac nu reuesc acum, la
ce s mai triesc? Vd eu cum fac, i termin cu toate astea. Nu m-am gndit
cum dar asta nu e o problem, se gsesc mijloace cte vrei.
Memento
TOXICOMANIILE
Toxicomania este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv, de

substane care modific starea afectiv sau de contiin.
Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor
interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul
familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen, joac un rol
important n geneza toxicomaniilor.
Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a
dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile,
consumul fr ca acest lucru s nu determine apariia sevrajului.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSM-IV
A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei

sustane (sau expunerii la o substan) not: substane diferite pot produce
sindroame similare sau identice.
B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative
clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos central (de
ex., beligeran, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea
judecii, deteriorarea funcional, social sau profesional) i apar n cursul
consumului de substan sau la scurt timp dup aceea.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de o alt tulburare mintal.
Introducere
Sevrajul stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin
prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic neurovegetativ i
dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte.
Criterii de diagnostic pentru sevraj
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane, datorat ncetrii (sau

reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i prelungit.
B. Sindromul specific substanei determin suferin sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mintal
Craving sau apetena
- Este o nevoie imperioas de o substan cu efect psihotrop i cutarea

compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia
dependenei.
- Crave (engl) = a dori ceva cu ardoare implicnd solicitare insistent - sete
de drog.
- Definiia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane
consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri,
condensndu-se n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea
drogului.
Dependena reprezint tulburarea comportamental definit prin:
dorina puternic, compulsiv de a utiliza o substan psihoactiv
dificultate de a opri consumul
comportament de cutare al drogurilor cu invadarae progresiv n
ntreaga existen.
Dependena fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include:
- Efectele somatice ale utilizrii repetate a substanelor respective
- n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul
Dependena psihic = craving i cutarea compulsiv a substanei =
nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea
pe care o aduce consumatorilor dar i de a evita senzaia de ru psihic care
apare n lipsa consumului
CRITERIILE DSM-IV PENTRU DEPENDENA DE O SUBSTAN

Un pattern dezadaptativ de consum al unei substane ducnd la o deteriorare
sau suferin semnificativ clinic care poate surveni oricnd ntr-o perioad de 1 an,
manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome:
1) Toleran, definit prin oricare din urmtoarele:
a) Necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan pentru a
ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit;
b) Diminuarea semnificativ a efectului la consumul continuu al aceleiai
cantiti de substan;
2) Sevraj, manifestat prin oricare din urmtoarele:
a) Sindromul de abstinen caracteristic pentru substan (se refer la criteriile
a i b ale seturilor de criterii pentru abstinen la substane specifice);
b) Aceeai substan (sau strns nrudit) este consumat pentru a uura sau
evita simptomele de abstinen)
3) Substana este luat adesea n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai
lungi dect se inteniona;
4) Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a controla
consumul de sustan;
5) Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii substanei (de ex.,
consultarea a numeroi doctori sau parcurgerea unor lungi distane pentru a procura
drogul), consumului substanei (de ex., fumatul n lan) sau recuperrii din efectele
acesteia;
6) Activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau
reduse din cauza consumului de substan;
7) Substana este consumat n continuare n ciuda faptului c pacientul tie c are o
problem somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost
cauzat sau exacerbat de substan (de ex., consum curent de cocain, n ciuda
recunoaterii depresiei induse de cocain sau but continuu, n ciuda recunoaterii
faptului c un ulcer a fost agravat de consumul de alcool).
De specificat:
- Cu dependen fiziologic: proba de toleran sau abstinen adic, este
prezent, fie itemul 1, fie itemul 2),
- Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abstinen
(adic, nici itemul 1, nici itemul 2 nu e prezent).
Specificai tipul de evoluie
- Remisiune complet precoce
- Remisiune parial complet
- Remisiune complet prelungit
- Remisiune parial prelungit
- Sub terapie agonist
- ntr-un mediu controlat
PRINCIPALELE DROGURI:
derivatii de opiu (morfina, heroina)
cocaina
cannabis (hais, marihuana)
tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine)
psihodisleptice = halucinogene (mescalina, psilocibina, LSD,
ecstasy)
amfetamine
inhalani
Introducere
FACTORI IMPLICAI N CONSUMUL DE DROGURI

Dizarmonii ale structurii personalitii - pasiv dependent
- borderline
- disocial
Insuficiena controlului vieii pulsionale
Lipsa capacitii volitive - abulie
Stri afective particulare - anxietate
- depresie
- hiperemotivitate
- timiditate
Strile de decepie i nemulumire - monotonia vieii

- lipsa scrii valorice
Obinuina social
Influena grupului de prieteni
Influene sociale nocive (modele culturale)
Vagabondajul
Incapacitatea de inserie n grup
Inseria n grupuri anomice
Tulburrile psihice produse de consumul de droguri

Intoxicaii i sevraj
Delirium
Tulburri psihotice
Tulburri de dispoziie
Tulburri anxioase
Sindrom amnestic
Tulburare demenial
Disfuncii sexuale
Tulburri de somn
Derivaii de opiu
n categoria derivailor de opiu (aa numitele opiacee) se nscriu opiaceele

naturale morfin, heroin, codein i cele sintetice petidin i metadon
- Morfina este o substan care se folosete n clinica medical ca analgezic
major.
- Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan administrat pentru efectul
su euforizant. Dintre cile de administrare, cel mai frecvent este preferat de
ctre toxicomani calea intravenoas.
Administrarea acestei substane produce o serie de efecte avnd urmtoarea

succesiune:
Iniial: - senzaie de cldur, emoie, nfiorare, asemntoare sau
superioar senzaiei de orgasm, ceea ce constituie de altfel motivaia iniial a
consumului.
Dependen apare rapid pe msur ce se instaleaz tolerana.
La scurt timp apar:
1) Disforie
2) Efecte somatice
deprimare respiratorie
constipaie sever;
scderea apetitului;
treptat - scderea libidoului, tulburri de dinamic
sexual ceea ce conduce la creterea dozelor
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU INTOXICAIA CU OPIACEE (DSM-IV)

A. Consum al unui derivat de opiu.
B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic
(de ex. euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare
psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau
profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp dup consum.
C. Constricie pupilar (sau dilataie pupilar datorat anoxiei prin supradoz) i
unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n cursul sau la scurt
timp dup abuzul de opiacee:
1) Torpoare sau com;
2) Dizartrie;
3) Deteriorarea atenei sau memoriei.
D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mintal.
De specificat:
Cu tulburri de percepie
Sevrajul la opiacee
Lipsa drogului determin apariia fenomenelor de sevraj:
La 6-8-10 ore de la ultima doz:
- Nelinite
- Insomnie
- Dureri musculare i articulare
- Rinoree, lcrimare, transpiraii, cscat
- Grea, vrsturi, diaree, crampe abdominale
Dup 36 ore:
- Piloerecie (piele de gin)
Introducere
- Midriaza (mrire pupilar)
- Tahicardie (accelerarea pulsului)
- Hipertensiune arterial
- Dereglarea homeostaziei termice, tegumente hiperemice
- Micri involuntare
Mortalitatea este crescut n rndul consumatorilor, fiind de 15 ori mai mare
dect n populaia general.
De asemenea, morbiditatea (numrul de alte afeciuni) este crescut:
- De la injecii - infecii, hepatite, endocardite, TBC, SIDA
- Supradozaj - insuficien respiratorie
- Depresie - suicid frecvent
Cocaina
Este un drog a crui adminsitrare se face frecvent prin aspiraie nazal

(prizare), motiv pentru care apariia intoxicaiei este rapid (minute) conducnd la
dependen puternic.
Consumul produce:
fenomene euforice - de diferereniat de manie
fenomene confuzionale de difereniat de tulburrile
psihotice
stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd exist n
plus palpitaii i hiperventilaie
Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor, senzaie de
reptaie.
ntr-o faz tardiv acestora li se adaug: ameeli, convulsii, aritmii
fibrilaie ventricular stop cardiac.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu cocain (DSM-IV)
A. Consum recent de cocain.

B. Modificri comportamentale sau psihologice dezaptative semnificative clinic
(de ex., eforie sau aplatizare afectiv, modificri ale gradului de sociabilitate,
hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare
coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorare
n funcionarea social sau profesional) care apar n cursul sau la scurt timp
dup consumul de cocain.
C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau la
scurt timp dup consumul de cocain:
1) Tahicardie sau bradicardie;
2) Dilataie pupilar;
3) Presiune sanguin crescut sau sczut;
4) Transpiraie sau senzaie de frig;
5) Grea sau vom;
6) Proba pierderii n greutate;
7) Agitaie sau lentoare psihomotorie;
8) Scderea forei musculare, depresie respiratorie, dureri precordiale
sau aritmii cardiace;
9) Confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com.
explicate mai bine de alt tulburare mental.
De specificat: cu tulburri de percepie.
Halucinogene
Consumul acestor substane produce halucinaii, iluzii, stri emoionale

secundare intense. Consumul de fenciclidina mai ales conduce la
comportament violent, mioclonii, ataxie.
Dintre substanele halucinogene cele mai cunoscute sunt:
LSD dietilamina acidului lisergic
Psihocibina
Fenciclidina
Mescalina
MDMA ecstasy/metilen-dioxi-metamfetamina
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de percepie persistent

halucinogen (flashbacks)
A. Reexperimentarea, dup ncetarea consumului unui halucinogen, a unui sau
a mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost experimentate n
timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex. halucinaii geometrice, false
percepii de micare n cmpurile vizuale periferice, flash-uri de culoare,
culori intensificate, trenuri de imagini ale obiectelor n micare, postimagini
pozitive, halouri n jurul obiectelor, macroscopie i microscopie).
B. Simptomele de la criteriul a cauzeaz o suferin sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de activitate.
C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex. leziuni
anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai
bine de alte tulburri mintale (de ex. de delirium, demen, schizofrenie) ori
de halucinaii hipnapompice.
Derivaii de canabis (hai, marihuana)

Consumul acestor substane poate produce senzaii de bine, relaxare,
linite.
Aceste substane sunt derivai de cnep indian i au reputaia cel puin
n Statele Unite de a fi droguri sociale, fiind extrem de rspndite n populaia
studeneasc. De asemenea n unele ri asiatice exist un consum endemic de
Introducere
derivai canabici. Substanele care intr n aceast categorie sunt haiul i
marihuana.
Intoxicaia cu canabis produce iniial fenomene de excitaie euforic (greu de
difereniat de manie), urmate de stare confuzional cu apatie, stri depresive sau
disforice, care se pot agrava.
Barbiturice
Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxicomanic

complet ceea ce a condus n multe ri la renunarea folosirii acestei categorii de
substane n practica medical.
Intoxicaia cu barbiturice produce urmtoarele:

Simptome somatice:
1) Inapeten;
2) Scdere ponderal;
3) Paloare;
4) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme)
5) Alergii de aspect reumatoid;
6) Insuficien hepatic
Simptome psihice:
1) Iritabilitate, irascibilitate, labilitate afectiv
2) Scderea caapcitii adaptative
3) Scderea randamentului profesional
4) Modificri caracteriale
Manifestri comportamentale:
1. Slbirea cenzurii morale
2. Slbirea simului estetic
3. Scderea responsabilitii
Pe acest fond pot aprea tulburri psihotice:
a) Excitaie
b) Fenomene confuzionale
c) Fenomene halucinatorii
Diagnosticul diferenial al intoxicaiei cu barbiturice se face cu:
- beia alcoolic
- stri confuzionale
Tranchilizante
Cele mai frecvente produse medicamentoase din aceast categorie care

conduc la instalarea unui sindrom toxicomanic sunt: meprobamatul i
benzodiazepinele. De aceea aceste medicamente nu trebuiesc administrate o
perioad mai mare de 3 luni. Dac este necesar meninerea tratamentului
anxiolitic preparatul va fi nlocuit.
Abstinena la anxiolitice se manifest prin:
- ameeli;
- tremurturi;
- slbiciune;
- insomnie;
- hiperestezie;
- iritabilitate.
Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu sedative, hipnotice sau

anxiolitice
A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic.

B. Modificri comportametale sau psihologice dezadaptive, semnificative clinic
(de ex. comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziiei,
deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care
apar n cursul sau la scurt timp dup consumul de sedative, hipnotice sau
anxiolitice.
C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt
timp dup consumul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:
1) Dizartrie;
2) Incoordonare;
3) Mers nesigur;
4) Nistagmus;
5) Deteriorarea ateniei sau memoriei;
6) Stupor sau com.
explicate mai bine de alt tulburare mintal.
De specificat: cu tulburri de percepie
PROBLEME N CONSULTAREA PACIENILOR

CU ABUZ DE MEDICAMENTE SAU DROGURI.
n suspiciunea pentru abuzul de droguri, de cte ori este posibil, este
recomandat obinerea nivelurilor toxice urinare
Cunoaterea principiilor generale de detoxifiere
Ajustarea procesului de dezintoxicaie la pacienii cu boli somatice
n tratamentul polidependenei, prima detoxifiere este fa de sedative
Recunoaterea interaciunilor medicamentoase
Recunoatere unei psihopatologii majore, a bolilor metabolice i neurologice,
precum i a intoxicaiei vs. sevraj
STRATEGII TERAPEUTICE IN TOXICOMANII
Principiile eseniale ale ngrijirii toxicomanilor sunt comparabile celor

pentru alcoolism. Precura, cura, post-cura, fac apel, ca i pentru alcoolism, la un
evantai de metode chimioterapice (tratamentul sindromului de sevraj al
complicaiilor psihiatrice eventuale ale toxicomanilor), psihoterapice (susinere
Introducere
individual, terapii instituionale n centrele de sejur i de primire, centre de post-
cura i readaptare, intervenii aproape de familie) i sociale. Aceste strategii, ca i
pentru alcoolism, sunt complementare, simultan dezvoltate i combinate ntr-un
proiect terapeutic adaptat specificului fiecrui pacient.
TRATAMENTUL N TOXICOMANIA CU HEROIN

STRATEGII TERAPEUTICE
Primul contact strategia relaional
Bilan
Relaie de ncredere
Analiza cererii
Cura de sevraj
Mediu spitalicesc specializat
Contract
Tratamentul sindromului de abstinen:
- programe metadon
- clonidin
- benzodiazepine
- antalgice
- neuroleptice
- agoniti gabaergici
ngrijirea pe termen lung
Diversitatea locurilor i mijloacelor
* centre de primire
* instituii de sejur
* comuniti terapeutice
Utilizarea simultan a metodelor multiple
* chimioterapie
* tratament instituionalizat
* psihoterapie
* intervenia social
* intervenia familial
Cap. 6 NOIUNI DE TERAPIE PSIHOFARMACOLOGIC
NEUROLEPTICE (Antipsihotice)
Neurolepticele reprezint principalul tratament al schizofreniei;

Efectele lor sunt mai degrab antipsihotice dect antischizofrenice;
Efectul antipsihotic al neurolepticelor se refer la capacitatea acestor
medicamente de a modifica simptomele int ale strilor psihotice, care
cuprind halucinaii, iluzii i tulburrile de gndire de tipul ideilor delirante;
Produc sedare, pot induce sindromul neurolpetic, linitire psihomotorie,
linitire emoional, indiferen afectiv;
Majoritatea pacienilor ar trebui s primeasc cea mai mic doz posibil;
Eficacitatea dozei este n mod tipic stabilit empiric;
Majoritatea pacienilor vor beneficia de medicaie continu.
Neurolepticele sunt substane cu structur chimic diferit, avnd ca efect
principal aciunea antipsihotic. n momentul actual, psihofarmacologia
recunoate dou clase de substane antipsihotice:
antipsihotice din prima generaie - neurolepticele clasice
antipsihotice atipice - ageni antipsihotici din a doua generaie
Tipul de neuroleptic Definiie Efecte

antipsihotice din prima blocarea receptorilor D2 reducerea tulburrilor
generaie - predominant subcortical, i a psihotice, predominant a
neurolepticele clasice receptorilor 2 NA simptomatologiei pozitive;
producerea sindromului
extrapiramidal i a unor
manifestri
neurovegetative;
crearea strii de
indiferen psihomotorie;
diminuarea excitaiei i
agitaiei motorii.
antipsihotice atipice - antagoniste ale receptorilor efect antipsihotic, aciune
ageni antipsihotici din dopaminergici variai (D2, D3, asupra simptomatologiei
a doua generaie D4, D1, D5 serotoninergici 5- pozitive i negative
HT2, nicotinici, muscarinici i foarte rar fenomene
histaminici; aceast aciune extrapiramidale sau
polivalent este exprimat la diskinezii tardive.
nivel mezencefalic, efect cataleptigen puin
hipocampic i cortical exprimat
tendine de modificare a
formulei sanguine
Dup Marinescu D, Chiri A, 2001
Introducere
Clasificarea neurolepticelor
Clasificarea clinic
Clasificarea clasic (scala Lambert-Revol) presupunea situarea
neurolepticelor pe o ax cu doi poli: un pol incisiv, antipsihotic, care cuprinde
haloperidolul (Haldol) i tioproperazina (Majeptil) i un pol sedativ din care face
parte Levomepromazina. La mijlocul acestei axe s-ar afla clorpromazina. Pe
msur ce ne ndreptm ctre polul sedativ, cresc efectele secundare de tip
neurovegetativ pentru ca, spre polul incisiv, s ntlnim efecte adverse de tip
neurologic.
Aceast scal are dezavantajul de a nu aminti de neurolepticele cu efect
dezinhibitor.
n prezent, ne putem totui raporta la aceast scal, completnd criteriile
iniiale de clasificare.
NEUROLEPTICE INCISIVE NEUROLEPTICELE SEDATIVE

(Ageni antipsihotici cu poten nalt) (Ageni antipsihotici cu poten
spectru de aciune psihofarmacologic medie sau joas)
foarte ngust spectru mai larg de aciune
blocada receptorilor D2 predominant psihofarmacologic
nigrostriatali blocare parial a receptorilor D2
efecte antipsihotice puternice blocarea receptorilor 2NA
simptome extrapiramidale bine puternic efect sedativ, anxiolitic
exprimate efect antipsihotic mai puin exprimat
efecte neurovegetative i hipotensiunea
ortostatic.
Clasificarea neurolepticelor n funcie de structura chimic

i efectul terapeutic
CLASA SEDATIV INCISIV DEZINHIBITORII

Fenotiazine Levomepromazina Majeptil Trifluoperazina
Clorpromazina Trifluoperazina
Tioridazina
Properciazina
Tioxantene Clorprotixen (Truxal) Flupentixol (Fluanxol)
Butirofenone Haloperidol Haloperidol Pipamperona (Dipiperon)
Droperidol Pipamperona Pimozid (Orap)
(Dipiperon)
Benzamide Sulpirid Sulpirid Sulpirid
Amosulpirid
Dibenzodiazepine Clozapina
Biciclice Risperidona, Ziprasidona
Triciclice Olanzapina, Quetiapina, Carpipramina
Proprieti farmacocinetice
Proprietile farmacocinetice variaz de la un neuroleptic la altul, n

funcie de formula chimic i modul de administrare
Neurolepticele orale se absorb pe cale digestiv
Primul pasaj hepatic
Legare de proteinele plasmatice
Distribuie n toate esuturile, concentraie mult superioar la nivel
cerebral
Traverseaz cu uurin bariera hematoplacentar, determinnd risc fetal
Eliminare renal, diminund cu vrsta.
Principalele caracteristici comune modului de metabolizare al neurolepticelor
sunt:
o nivelul plasmatic este proporional cu doza administrat;
o vrful concentraiei plasmatice este mai rapid i mai ridicat la
administrarea intramuscular iar n cazul administrrii per os, mai
ridicat n soluii dect n comprimate;
o un nivelul plasmatic eficace este asigurat de 1-2 doze/zi;
o o concentraie plasmatic constant se instaleaz n medie ntre 8
i 15 zile;
o n tratamentul de lung durat, nivelurile plasmatice diminu cu
timpul;
o metabolismul anumitor antipsihotice sufer modificri odat cu
vrsta, implicnd scderea toleranei la pacienii vrstnici.
Clasificarea neurolepticelor dup activitatea

psihofarmacologic
ACIUNE ACIUNE EFECTE EXEMPLE
TERAPEUTIC ADVERSE
Puternic sedativ, somnolen Levomepromazina
combate: hipotensiune Clorpromazina
Antidopaminergic agitaia psihomotorie sindrom neuroleptic Loxapina
+ anxietatea psihotic malign (SNM) Properciazina
Antinoradrenergic excitaia psihomotorie Tioridazina
Antipsihotic: Extrapiramidale: Majeptil
deliriolitic akatisie Haloperidol
Antidopaminergice halucinolitic diskinezie tardiv Flufenazina
selective antimaniacal Sindrom Flupentixol
sedativ neuroleptic malign
Introducere
ACIUNE ACIUNE EFECTE EXEMPLE
TERAPEUTIC ADVERSE
Antipsihotic moderat: Trifluoperazin
dezinhibitorie Sulpirid
combat simptomele Amisulpirid
Antidopaminergice negative din schizofrenie Extrapiramidale Pipotiazina
moderate antidepresiv Pimozid
Flupentixol
Tioridazina
Efectele terapeutice ale neurolepticelor
1. Efectul sedativ manifestat prin aciunea psiholeptic cu sau fr

aciune hipnotic, const n inhibiia i reducerea evident a strii de excitaie
psihomotorie, a agitaiei i agresivitii.
2. Efectul antianxios combate anxietatea psihotic angoasa de
neantizare sau angoasa de destructurare, depersonalizare.
n aceste tulburri anxioase psihotice, anxioliticele benzodiazepinice sunt
ineficiente, motiv pentru care au fost denumite i tranchilizante minore sau cu
efect limitat, n comparaie cu neurolepticele denumite iniial tranchilizante
majore.
3. Efectul antipsihotic are n axul su central capacitatea substanelor
neuroleptice de a reduce fenomenologia productiv din schizofrenie:
aciune antidelirant (deliriolitic);
aciune antihalucinatorie (halucinolitic).
Aceste efecte sunt obinute rapid n comparaie cu influenarea altor
mecanisme psihopatologice, cum ar fi: intuiia delirant, interpretrile delirante i
prelucrrile delirante secundare (munca delirant).
4. Efectul antiautistic i/sau dezinhibitor
Aciunea terapeutic este dominat de combaterea simptomelor negative
primare din schizofrenie (autismul, ambivalena, incoerena, aplatizarea afectiv,
disocierea i depresia) sau a celor secundare din strile defectuale
post-procesuale dominate de simptome negative. n cadrul acestor efecte se
situeaz i efectul antidepresiv produs de unele neuroleptice tipice sau atipice
(flupentixol, tioridazin, sulpirid, leponex etc).
5. Alte efecte
Constau n aciune antimaniacal, aciune anticonfuzional (aa-numita
capacitate de restaurare a procesului de luciditate, cu ajutorul creia se pot
controla strile confuzo-onirice).
Acioneaz eficient eficient n tulburrile psihotice acute diverse. Au
eficien n combaterea efectului indus de substane halucinogene.
Tratamentul cu neuroleptice n psihoze cura neuroleptic

Neurolepticele se administreaz pentru periode lungi de timp, de aceea
tratamentul a primit denumirea de cur neuroleptic (tratament continuu,
susinut, de obicei de lung durat). Se descriu 4 faze:
FAZA I: dureaz 3-8 zile, poate consta ntr-o neuroleptizare rapid
atunci cnd se ncepe cu doze mari (faza de atac) sau poate consta ntr-o
neuroleptizare treptat, dozele crescndu-se la fiecare 3-4 zile.Tolerana este mai
dificil n primele zile ale tratamentului cnd, din cauza efectului simpatolitic al
neurolepticelor, pacientul poate prezenta puternice reacii neurovegetative
(labilitate tensional, tahicardie, ameeli, transpiraii profuze, hipo/hipertermie,
senzaie de uscciune a mucoaselor, constipaie). Este important s aflm dac
pacientul a mai fcut tratament cu alte neuroleptice n trecut i dac a avut un
rspuns favorabil (dac da, acesta trebuie reluat). Un rspuns favorabil la un
neuroleptic este important pentru c are un caracter constant n timp i se poate
extinde i la ali membrii biologici ai familiei.
FAZA II: este faza de meninere n platou cu o durat de 6-8 zile care
are ca scop stabilizarea efectelor terapeutice obinute n prima faz, asigurnd
ameliorarea n continuare a strii psihice a pacientului. Tolerana se
caracterizeaz prin fenomene adaptativ-compensatorii, respectiv prin trecerea
bolnavului de la inhibiia iniial la o dinamogenez mai intens, apariia unor
reacii simpatotone mai exagerate, diminuarea efectului hipnoinductor cu
reducerea somnului, scderea efectelor de potenare a altor psihotrope. Pot
aprea stri de nelinite, necesitnd asocierea cu neuroleptice sedative sau
tranchilizante i intensificarea efectelor extrapiramidale, necesitnd asocierea cu
antiparkinsoniene.
FAZA III: este faza terapeutic (dup 12-16 zile de la nceperea
tratamentului) cu durat de 15-45 de zile n care se stabilesc dozele minime
necesare pentru meninerea efectului terapeutic dorit. n contrast cu primele faze,
scade efectul sedativ excesiv, starea de disconfort i de oboseal, precum i
intensitatea reaciilor vegetative simpatolitice. n consecin bolnavul prsete
patul, devine activ, poate participa la psihoterapiile individuale i de grup. Devin
ns manifeste alte fenomene secundare ca: retenie hidric (edeme), amenoree
sau galactoree, scderea potenei sexuale i diminuarea libidoului. Efectele
secundare neurologice constau n fenomene extrapiramidale manifestate fie
printr-un sindrom parkinsonian fie prin tulburri coreiforme. Pe plan psihic se
constat o maxim frecven a depresiilor postpsihotice. Ctre sfritul acestei
faze se stabilete prin tatonare doza optim de ntreinere care s asigure un bun
potenial de recuperare, s anuleze sau menin la minimum posibil manifestrile
psihotice floride sau efectele secundare care ar putea ngreuna reluarea activitii
obinuite de ctre bolnav.
FAZA IV: este faza tratamentului de ntreinere care dureaz ani de zile;
este demonstrat evoluia calitativ superioar la majoritatea bolnavilor cu psihoze
cronice sub tratament neuroleptic de lung durat. Totui, nu se poate spune c
se mpiedic complet recidivele care, atunci cnd apar, se datoreaz de cele mei
multe ori caracterului inadecvat al tratamentului, de aceea schema terapeutic
trebuie modificat prompt (att dozele ct i asocierile n funcie de starea
Introducere
clinic). Dup cel puin 2-3 ani de tratament de ntreinere bine condus, n
condiiile persistenei unei bune remisiuni, se poate ncerca scderea treptat i
lent a dozelor de ntreinere iar, dac starea psihic se menine bun n
continuare, se poate ncerca ntreruperea de prob a neurolepticului. n aceast
faz se aplic eficient tratamentul cu neuroleptice dept. Tolerana pot aprea
cu frecven mai crescut fenomene de tip diskinezie tardiv.
Etapizarea efectelor neurolepticelor (SEEMAN, 1981)

primele 5 zile sedare, scderea concomitent a ostilitii, a
suspiciunii, a manierismelor, cu mbuntirea
contactului
dup aproximativ 2 scderea tulburrilor de percepie dar nu i a
sptmni convingerilor legate de halucinaii
dup aproximativ 2 luni dispariia tulburrilor de gndire, mbuntirea
rspunsurilor emoionale.
Ameliorarea clinic continu lent aproximativ nc 6 luni
Reprezentani ai antipsihoticelor folosii frecvent n practica

psihiatric
LEVOMEPROMAZIN comp. 2 mg; comp. 25 mg; fiole 25 mg

Efect principal sedativ i anxiolitic - indicat n stri psihotice cu agitaie psiho-
motorie
schizofrenii
sindroame pseudoneurasteniforme din afeciuni
somatice
tulburri obsesivo-fobice
tulburri comportmentale la copii
Doze medii n psihoze 150-200 mg/zi
Doze: 6-12 mg/zi indicate n - stri nevrotice
TIORIDAZIN comp. 5 mg; comp. 50mg

Indicaii:
stri nevrotice
tratament de ntreinere n psihoze
faza acut a psihozelor cu intoleran la alte neuroleptice
Doze
tulburri psuedoneurasteniforme 75-150 mg
vrstnici 25-50 mg
Doze medii n psihoze: 150-400mg/ 600-800 mg/zi
CLORPROMAZINA comp. 25 mg; fiole 25 mg

Indicaii:
stri de agitaie psiho-motorie din tulburri afective bipolare
schizofrenii
stri confuzionale
stri nevrotice
decompensri ale tulburrilor de personaliate
Doze 15-450mg pn la 500-600mg/zi
HALOPERIDOL fiole 5 mg; soluie 1 mg n 10 picturi

Indicaii:
Are un efect halucinolitic important - medicament de elecie n:
sindroamele paranoide din schizofrenii
alte tulburri delirante paranoide
stri de agitaie psiho-motorie de diferite etiologii
stri nevrotice cu cenestopatii
tulburri de intensitate nevrotic i psihotic din boli somatice
Doze: psihoze: oral:7,5 -15 mg/zi, maxim 50-50mg/zi
i.m. 4-6f (20-30mg/zi)
nevroze: 10-30 pic/zi (1-3mg)
PROPERICIAZINA - NEULEPTIL capsule 10 mg; sol 4% 1 pic - 1 mg

Indicaii:
tulburri comportamentale la - tulburri de personalitate
tulburri organice de personalitate
epilepsii
oligofrenii
episoade expansive
tulburri demeniale
la copii i adolesceni cu - labilitate emoional
instabilitate psihomotorie
iritabilitate, irascibilitate
tulburri de somn
Doze medii 20-40-60 mg/zi
Ca urmare a dezvoltrii psihofarmacologiei clinice a aprut clasa neurolepticelor
dept. Indicaia lor major este n tratamentul de ntreinere din schizofrenie,
tulburri psihotice cronice, tulburri afective bipolare, episoade acute delirante
survenite pe fundalul tulburrilor de personalitate etc.
Introducere
Antipsihotice dept
D.C.I. Preparat Observaii
Flupentixol Fluanxol Exaltarea dispoziiei
decanoat
Flufenazina Modecate Efecte extrapiramidale (EPS) puternice
decanoat Accentueaz depresia
Haloperidol Haldol EPS accentuat
decanoat Slab sedare
Pipotiazin Piportil EPS rare
palmitat
Zuclopentixol Clopixol Util i n controlul agitaiei cu agresivitate
decanoat
(dup TAYLOR D, 1999)
Avantajele folosirii neurolepticelor dept:

certitudinea i simplificarea administrrii;
cost terapeutic mai sczut;
urmrirea mai bun a bolnavului i mbuntirea relaiei medic-pacient;
frecvena mult mai redus a incidentelor i accidentelor terapeutice
scade rata recderilor
faciliteaz compliana la tratament
asigur nivelele plasmatice mai stabile prin evitarea variaiilor de absorbie i
metabolizare
dac pacientul nu i face injecia la intervalul de timp stabilit (de obicei 2 sau
4 sptmni) nu apar fenomene de sevraj sau recderi rapide
Dezavantaje folosirii neurolepticelor dept:
reticen fa de tratamentul injectabil
sentimentul de supracontrol
team pentru faptul c efectele adverse nu pot fi controlate eficient deoarece
concentraia plasmatic scade gradat
reacii locale - edem, eritem
n ultimul deceniu o nou clas de antipsihotice atipice (neurolepticele

NOVEL) au adus o raz de speran prin calitile lor: puterea antipsihotic, mai
puine efecte secundare fr efecte extrapiramidale, active n cazurile refractare
i cu simptomatologie negativ (Clozapina, Risperidona, Olanzapina).
Antipsihotice atipice (ageni antipsihotici atipici)

D.C.I. D.C. PREZENTARE DOZ ACIUNE
(mg / zi)
RIMCAZOL BW 234 U Cp. 100 mg 100 Sigma blocant
300
ZOTEPINA LODOPIN Tb. 25, 50, 100 mg 150 D2 / 5HT antagonist;
NIPOLEPT 300 efect pe 5-HT7
OLANZAPINA ZYPREXA Cp. 5, 10 mg 10 20 D1 / D2 / D4 / 5-
LANZAC HT2C antagonist;
M3, M4 anticolinergic
i anxiolitic
QUETIAPINA SEROQUEL Tb. 25, 100, 200 mg 75 375 D2 / 5-HT2 moderat
FUMARAT 2 antagonist
CLOZAPINA LEPONEX Tb. 25, 100 mg 200 D1 / D4 antagonist
f. 2 ml a 50 mg 600 D2, 5-HT2, 5-HT7,
5-HT4, 5-HT1 i M4
ZIPRASIDONA CP 88059 Tb. 40 mg 40 80 5-HT2 / D2
antagonist
RISPERIDONA RISPERDAL Tb. 1, 2, 3, 4 mg 36 5-HT2 / D2 (parial)
RISPOLEPT puternic antagonist
SERTINDOL SERDOLECT Tb. 4, 12, 16, 20 mg 12 20 5-HT2 / 2 / D2
LOXAPINA LOXOPAC Caps. 5, 10, 25, 50 mg 50 150 D3 / 5-HT2
f. 50 mg / ml antagonist
Efecte secundare
Problema efectelor secundare ale neurolepticelor este important
deoarece afecteaz 3/4 dintre pacienii tratai. Aceste efecte nedorite, dar n
acelai timp inevitabile prin frecvena i amplitudinea lor, constituie o component
important a terapiei antipsihotice, ceea ce scade semnificativ compliana
terapeutic. Depistarea i contracararea lor depind n egal msur de
cooperarea dintre medicul terapeut i pacient, mpreun cu anturajul su, ct i
de monitorizarea acestor fenomene i de o corect informare.
Dintre efectele adverse ale neurolepticelor, efectele extrapiramidale sunt
cele mai suprtoare pentru pacient i pot fi cu uurin confundate de cel
nefamiliarizat cu ele, cu simptome ale bolii. De aceea, am dori s le prezentm
mai pe larg n acest capitol.
Efectele neurolepticelor pe sistemul extrapiramidal se mpart n 4 grupe:
1. Distonia acut const n micri lente, prelungite, contorsionate ale

musculaturii axiale, feei, limbii, etc. din care rezult atitudini motorii contorsionate
sau contracturile unor diferite grupuri musculare. Cele mai frecvente distonii
induse de neuroleptice sunt:
Torticolis
Protruzia limbii
Crize oculogire cu plafonarea privirii
Distonii cu aspect convulsiv ale braelor
Trismus, stridor cu cianoz perioral
Distoniile creeaz o stare intens de nelinite, anxietate, cu att mai mult cu
ct spasmele pot persista de la cteva minute, la cteva ore. n general, ele apar
n primele 7 zile de tratament neuroleptic, dar frecvent n primele 24-48 ore.
Distoniile pot aprea la creterea dozei de neuroleptic sau la scderea dozei de
medicament corector. Trebuie menionat c distonia poate aprea la orice tip de
neuroleptic, n special la cele cu poten antipsihotic mare.
Introducere
Din fericire, distoniile se remit rapid la administrarea unor medicamente
anticolinergice sau Diazepam.
2. Akatisia este definit ca o senzaie subiectiv de nelinite ce asociaz o component

psihic i una motorie. A fost descris de Picard n 1924 i aparine kineziilor
paradoxale din cadrul sindroamelor paradoxale. Bolnavul simte n permanen
nevoia de a se foi, de a-i pendula picioarele. Se balanseaz de pe un picior pe altul
i simte nevoia imperioas de a merge pentru a-i ameliora senzaia de nelinite.
Akatisia mai poate fi definit prin imposibilitatea de a rmne n poziie eznd din
nevoia de a se mica n permanen. Clovic descrie i termenul de tasikinezie n care
nevoia subiectiv de micare este tradus prin mobilizare efectiv.
Aceste tulburri motorii apar ntr-un interval cuprins ntre cteva ore i
cteva zile de la iniierea tratamentului neuroleptic. Ca i celelalte simptome
extrapiramidale, akatisia se combate prin administrarea concomitent a unui
medicament antiparkinsonian mpreun cu neurolepticul.
EFECTE ADVERSE ALE NEUROLEPTICELOR
Efect advers Manifestri Mecanism de apariie
disfuncii cognitive, uscciunea mucoaselor, vedere Antagonismul cu
nceoat, constipaie, retenie urinar, sindromul receptorii muscarinici
Efecte anticolinergice anticolinergic: dezorientare, confuzie, amnezie, febr, Se amplific prin
tahicardie etc. asociere cu ali ageni
anticolinergici
sedare, confuzie, dificulti de concentrare a ateniei, Antagonismul cu
Efecte cognitive
dezorientare, tulburri de memorie receptorii histaminici H1
reacii extrapiramidale: distonii, akatisie tasikinezie,
pseudoparkinsonism, sindromul Pisa, sindromul buzei de
iepure, disfagie, incontinen urinar; diskinezie tardiv
Efecte neurologice
distonia tardiv (numit i hipertonia tardiv), constnd n
retroflexia gtului, disartrie etc; sindromul Gilles de la
Tourette tardiv; voma tardiv - n special la fumtori.
rigiditate muscular, tahicardie, hipertermie, tulburri ale
Sindromul neuroleptic contiinei, alterri ale funciilor vitale i creterea CPK.
malign Poate aprea la administrarea oricrui neuroleptic, n
orice doz i n orice moment.
hipotensiune arterial, tahicardie, ameeli, lipotimii, Antagonism cu
Efecte modificri EEG nespecifice, aritmii, moarte subit receptorii 1
cardiovasculare probabil n timpul unei aritmii (foarte rar). adrenergici i
muscarinici.
Efecte anorexie, dispepsie, disfagie, constipaie / diaree,
gastrointestinale modificarea gustului, glosite, senzaie de vom (n
special la fumtori).
Efecte sexuale scderea libidoului, dificulti de erecie, inhibarea disfuncia
secundare ejaculrii, ejaculare tardiv, anorgasmie, priapism. dopaminergic (D2),
blocada anticolinergic
i 1 adrenergic:
Efecte endocrine (la femei) creterea prolactinei, mrirea snilor,
hiperlactaie, amenoree, tulburri menstruale, modificri
de libidou, rezultate fals pozitive de sarcin.
(la brbai)
scderea libidoului, ginecomastie, rar galactoree.
(la ambele sexe)
creterea apetitului, cretere n greutate, hipo- /
hiperglicemie, glicozurie i creterea toleranei la
glucoz;
sindromul hipotalamic tardiv (polidipsie i poliurie).
Tulburri oculare pigmentarea lenticular retinopatia pigmentar - utilizarea cronic de
reducerea acuitii vizuale tioridazin i
clorpromazin.
Reacii de Fotosensibilitate, reacii fotoalergice, inclusiv erupii
hipersensibilitate eritematoase asemntoare arsurilor, nsoite de
vezicule; rash-uri, anomalii de pigmentare a pielii;
icter colestatic; agranulocitoza (1-2 % din pacienii tratai
cu clozapin)), eozinofilie astm, edem laringian,
angioneurotic sau periferic, sau reacii anafilactice rar
ntlnite
Efecte asupra alterarea capacitii organismului de autoreglare la (observat la peste
termoreglrii temperatur i umiditate; 50% din pacienii tratai
sindromul hipotalamic tardiv; cu clozapin n primele
creterea tranzitorie a temperaturii trei sptmni de
administrare).
3. Diskineziile sunt micri involuntare, anormale ntlnite adesea n regiunea

perioral dar care pot aprea i la nivelul musculaturii axiale i la extremiti, i
sunt atribuite medicaiei neuroleptice. n timp ce nu exist nici o ndoial c
diskineziile sunt cteodat exacerbate (dar i diminuate) de medicaia
neuroleptic, nu este clar stabilit dac diskinezia persistent ntlnit la unii
pacieni cronici este neaprat cauzat de medicaia neuroleptic. Aceste stri
sunt numite "diskinezie tardiv" (pentru c apar trziu i sunt ireversibile). Astfel
de anomalii de micare au fost bine descrise la pacieni nainte de era
neurolepticelor moderne i sunt, de asemenea, raportate la pacieni n zilele
noastre care nu au primit niciodat o astfel de medicaie. Sunt mai frecvent
ntlnite la pacieni cu simptome negative; ele pot fi o component a status-ului
defectual din schizofrenie.
Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-
faciale i prezint urmtoarele caracteristici:
Are caracter intenional
Dispare n somn
Prezint o ireversibilitate
Nu toi pacienii care fac tratament neuroleptic ndelungat fac diskinezie
tardiv. Dintre factorii de risc pentru apariia acestei tulburri motorii
menionm:
Alte fenomene extrapiramidale aprute n fazele precoce de tratament
n special distonia acut
Sexul feminin (crete riscul la instalarea menopauzei)
Vrstnici
Diabet zaharat tip II
Tratament ndelungat cu neuroleptice incisive sau dept, n doze mari
sau, dimpotriv,
Sistarea brusc a neurolepticelor dup un consum ndelungat
Introducere
4. Sindromul Parkinsonian
Reprezint cea mai frecvent manifestare extrapiramidal. Apare la
cteva zile-sptmni de tratament continuu. Simptomele cuprinse n cadrul
acestui sindrom sunt: bradikinezia, bradilalia, bradipsihia, hipertonie plastic
(ncordarea musculaturii axiale), tremor de repaus, la care se asociaz o serie de
simptome neurovegetative: hipersudoraie, sialoree, seboree. n prima etap de
la apariia acestui sindrom, se constat o ncetinire a micrilor, pn la dispariia
att a micrilor automate, ct i a celor voluntare. Pacientul este lent, i scad
iniiativele, este aparent stuporos fr s existe ns vreo modificare de
contiin. Ulterior, se instaleaz rigiditatea i apare tremorul, de obicei la nivelul
membrelor superioare. Este un tremor fin, intenional, dispare n somn i se
accentueaz la emoii. Rigiditatea se evideniaz prin semnul roii dinate.
Faciesul bolnavului are o expresie particular; este fijat, inexpresiv, nu clipete.
Discursul este cu voce monoton i puine cuvinte. Micrile automate prezint
lipsa de sinergie n aezarea/ridicarea de pe scaun, bolnavul nu mai poate sta
picior peste picior. Bolnavul are dificulti n a iniia i cele mai simple micri
voluntare. Mersul este cu pai mici, trii, cu braele pe lng corp, ceea ce i
d aspectul de robot care i sperie adesea pe membrii familiei. Tratamentul
const n scderea dozei de neuroleptic i asocierea unui medicament
anticolinergic.
CONTRAINDICAIILE TRATAMENTULUI CU NEUROLEPTICE

Absolute Relative
intoxicaii acute (exemplu: cu afeciuni cardio-vasculare
barbiturice, alcool) (insuficien cardiac, infarct miocardic
acut, tromboze)
sarcin (n special n primul insuficien hepatic sau renal
trimestru)
adenom de prostat hipotensiune arterial
glaucom cu unghi nchis (cresc sindroame extrapiramidale
tensiunea intraocular) concomitena tratamentului
electroconvulsivant
boli ce cresc presiunea intracranian,
hemoragii craniene recente, anevrisme
discrazii sanguine.
Reducerea fenomenelor extrapiramidale i akatisiei pe care

neurolepticele (n special cele tipice) o induc necesit folosirea unor substane n
special de tip antiparkinsonian. Menionm c aceste substane nu au nici un
efect antipsihotic i nu sunt absolut obligatorii n absena unor fenomene de tipul
celor menionate anterior.
Un instrument util pentru studenii care vor s nvee s depisteze
problemele pacientului pe medicaie neuroleptic, l reprezint ASC-C
(Chestionarul de abordare a comunicrii n schizofrenie, dezvoltat n 1997 de
ctre un grup de psihiatrii americani i canadieni). ntrebrile din acest chestionar
sunt formulate simplu, evitnd termenii medicali sau cuvintele prea complicate.
Tipul efectului secundar Ce problem avei?

1.Pierderea interesului i energiei:
Ai avut dificulti n a v mica, iniia activiti? V simii mai lent?
2. Sentimente de amoreal i lips de motivaie:
V vine greu s v motivai sau s dorii s facei lucrurile pe care le fceai de obicei?
Unii oameni descriu aceast stare ca a se simi ca un zombi/mumie
3. Sedare n timpul zilei sau amoreal:
Suntei obosit sau somnoros n timpul zilei? Oboseala poate fi un sentiment pe care l
simii n tot timpul zilei sau numai n anumite momente?
4. Dormit ndelungat:
Dormii prea mult? Avei dificulti n a v scula din pat dimineaa sau simii nevoia s
revenii n pat pentru o mare parte din timpul zilei?
5. Muchii sunt prea ncordai sau prea rigizi:
V simii muchii prea nepenii, ncordai, rigizi? Unele persoane descriu crampe sau
dureri musculare n brae, membrele inferioare sau gt. Ai avut i dumneavoastr
aceast problem?
6. Tremor sau fasciculaii ale muchilor:
Vi s-a ntmplat s v tremure sau s vi se scuture muchii?
7. Sentimente de nelinite fizic i nervozitate:
Ai avut sentimente de nelinite? Exist o nelinite interioar pe care persoanele o
descriu ca dorina de a i iei din piele Ai avut acest sentiment?
8. Nevoia de micare i mers:
Trebuie s v ridicai i s mergei? V vine greu ss stai aezat? V legnai de pe un
picior pe un altul?
9. V vine greu s adormii sau s v continuai somnul? (insomnie)
V vine greu s adormii atunci cnd dorii? V trezii noaptea sau v trezii prea devreme
dimineaa?
10. Vedere nceoat:
Avei vederea nceoat? Persoanele cu vederea tulbure pot avea probleme cu cititul.
Avei asemenea probleme?
11. Gura uscat:
Avei gura prea uscat? Simii c vi se lipete limba n gur?
12. Salivaie excesiv:
Avei prea mult saliv? Unele persoane au probleme pentru c li se scurge saliva sau se
trezesc dimineaa cu perna ud de saliv.
13. Constipaie:
Avei probleme cu constipaia?
14. Schimbare n greutate:
Ai avut modificri n greutate? Simii c v-ai ngrat prea mult? Ai ctigat n greutate
rapid sau nu putei ine diet? Devin hainele prea mici sau mari pentru dvs.?
15. Memorie i concentrare:
Avei probleme de memorie? Uitai mai mult dect de obicei? V este greu s v
concentrai? V vine greu s avei o conversaie sau s urmrii o emisiune la televizor?
16. Schimbri n funcionarea sexual:
Introducere
Avei probleme sau dificulti sexuale? Unele persoane afirm c au un apetit sexual mai
sczut. Unii brbai afirm c au probleme erectile sau de ejaculare iar unele femei
afirm c le este greu s ajung la orgasm.
17. Probleme menstruale:
Dac n mod normal avei o menstruaie regulat, ai avut probleme menstruale n ultimul
timp? Unora femei li se oprete menstruaia sau devine neregulat. Ai avut astfel de
probleme recent?
RSPUNSURI:
Nu- Nu reprezint o problem/Da- Este prezent aceast problem
Comentarii La ntrebrile 16 i 17 sunt posibile variantele: A prefera s nu rspund.
SCALA BARNES DE COTARE A AKATISIEI
Pacienii trebuie s fie observai n timp ce sunt aezai i apoi n picioare

n timp ce sunt implicai n conversaii neutre (pentru minimum 2 minute n fiecare
poziie). Simptomele observate n alte situaii, de exemplu, n timp ce sunt
implicai n activiti din secie, pot fi, de asemenea, cotate. Fenomenele
subiective ar trebui solicitate prin ntrebri directe.
OBIECTIV SUBIECTIV EVALUAREA GLOBAL CLINIC A
Contientizarea AKATISIEI
strii de nelinite
Distres
0. Normal, micri ocazionale ale Absena unei neliniti Absent
membrelor care trdeaz interioare Nici un fel de semn de contientizare
nervozitatea, nelinitea Nici un fel de distres a nelinitii. Observarea micrilor
caracteristice de akatisie n absena
unei raportri a nelinitii interioare
sau a dorinei compulsive de a mica
piciorul trebuie clasificate ca
pseudoakatisie.
1. Prezena unor micri Un sentiment nespecific Neclar
caracteristice n stri de nelinite: de nelinite interioar Tensiune interioar nespecific i
micri de trre a picioarelor Distres uor micri care trdeaz starea de
sau clcat greoi sau legnatul de nelinite
pe un picior pe altul, legnatul
unui picior sau mersul pe loc,
dar micrile s fie prezente n
mai puin de jumtate din timpul
de observare
2. Fenomenele observate descrise Pacientul este contient Akatisie uoar
mai sus dar care sunt prezente de incapacitatea de a-i Contientizarea nelinitii din picioare
pentru cel puin jumtate din ine picioarele i/sau tensiune interioar care se
perioada de observare nemicate sau de agraveaz cnd i se cere s stea
dorina de a-i mica nemicat. Micri care trdeaz
picioarele sau se nelinitea sunt prezente dar nu este
plnge de nelinitea necesar s se observe micrile
care se agraveaz caracteristice akatisiei. Aceast stare
atunci cnd i se cere s nu creaz nici un fel de sau puin
stea nemicat. distres.
Distres moderat
3. Pacientul este constant implicat Contiina unei Akatisie moderat
n micri caracteristice strilor compulsii intense de a Contientizarea nelinitii aa cum a
de nelinite sau/i e n se mica n majoritatea fost descris la akatisia uoar,
imposibilitate de a rmne timpului sau afirmarea combinat cu micri caracteristice
aezat sau s stea n picioare unei nevoi puternice de de nelinite precum balansul de pe
fr s se plimbe sau s a se plimba sau doar un picior pe altul. Pacientul
peasc pi n majoritatea consider afeciunea ca fiind
timpului suprtoare.
Distres sever
4. Akatisie marcat
Trirea subiectiv a nelinitii include
dorina intens de a se plimba sau
pi. Totui, pacientul este capabil
s rmn aezat pentru cel puin 5
minute. Starea este n mod evident
suprtoare
5. Akatisie sever
Pacientul raporteaz o compulsie
puternic de a se mica n
majoritatea timpului. Incapabil s
stea aezat pentru mai mult de
cteva minute. Nelinitea constant
se asociaz cu distres intens i
insomnie.
Introducere
ANXIOLITICELE (Tranchilizante)
Tranchilizantele cuprind la ora actual un grup heterogen de substane cu

aciuni farmacologice diferite, al cror principal efect terapeutic este reducerea
anxietii, motiv pentru care majoritatea clasificrilor actuale prefer denumirea
de medicamente anxiolitice.
Substanele anxiolitice clasice erau considerate alcoolul, substanele
opioide i barbituricele. Dei, din cele mai vechi timpuri, substane ca alcoolul i o
serie de plante (passiflora, valeriana) au fost folosite pentru proprietile lor
sedative, prima substan tranchilizant folosit pe scar larg a fost
meprobamatul - 1954. n ultimii 40 de ani, cele mai folosite sunt
benzodiazepinele (ex. diazepam, nitrazepam) datorit faptului c sunt mai puin
toxice fa de barbiturice n caz de supradozare.
Dezvoltarea psihofarmacologiei a modificat n ultimul deceniu clasificarea
iniial, multe din substanele tranchilizante dovedindu-i utilitatea i n afeciuni
psihotice, iar descifrarea mecanismelor neurobiologice pentru tulburrile
anxioase i obsesivo-compulsive a diversificat clasele de medicamente
anxiolitice n perspectiva utilizrii lor clinice.
Anxioliticele prezint variaii marcate n privina eficienei clinice, toxicitii,
riscului de abuz.
Mecanism de aciune i farmacocinetic
Acioneaz n principal la nivelul mduvei i trunchiului cerebral,

cerebelului, ariilor limbice i corticale implicate n organizarea
experienelor emoionale i comportamentului.
Poteneaz transmiterea neurotransmitorului inhibitor GABA (acidul -
aminobutiric), acionnd asupra unor receptori proprii, i nu direct, asupra
receptorilor GABA.
Modific turn-overul noradrenalinei i 5-hidroxitriptaminei.
Durata lor de aciune depinde de modul de administrare i timpul de
penetrare n creier.
Majoritatea BZD se leag de proteinele plasmatice.
Au o absorbie rapid la nivelul tractului gastro-intestinal.
Sunt metabolizai n ficat prin hidroxialare sau oxidare
Trec bariera placentar; se excret i n lapte
Clasificarea anxioliticelor
BENZODIAZEPINE Compui cu metabolii activi

Clordiazepoxid
Clorazepat
Diazepam
Flurazepam
Halazepam
Prazepam
Quazepam
Compui cu activitate pe termen scurt sau metabolii inactivi
Alprazolam
Clonazepam
Estazolam
Lorazepam
Oxazepam
Temazepam
Triazolam
BARBITURICE
Fenobarbital
Amobarbital
Pentobarbital
Secobarbital
Alte medicamente cu efect anxiolitic

BZD agoniti pariali de receptor GABA Alpidem (retras), Abecarnil
Agoniti pariali de 5-HT1A Buspiron
Antipsihotice Fenotiazine (clorpromazin, trifluoperazin,
tioridazin)
Antidepresive Amitriptilin, Doxepin
SSRI
IMAO
Bupropiona
Trazodon
Antagoniti -adrenoreceptori Propranolol
Antihistaminice Hidroxizin
Efectele terapeutice ale anxioliticelor sunt:

diminuarea anxietatii,
reducerea strii de tensiune psihic,
aciune asupra strilor de excitaie agitaie psihomotorie,
inducerea i meninerea somnului
echilibrarea reaciilor emoionale,
eficiente n sevrajul alcoolic
proprieti anticonvulsivante
relaxare muscular
Introducere
reducerea manifestrilor somatice ce constituie expresia anxietii sau
depresiei mascate.
Principalele anxiolitice folosite n practica medical
Denumire
D.C.I.
internaional
Procalmadiol Meprobamat
Hidroxizin Atarax
Propranolol
Clordiazepoxid Napoton
Diazepam Seduxen
Oxazepam Serax
Medazepam Rudotel
Clonazepam Rivotril
Flunitrazepam Dormicum
Cele mai folosite anxiolitice sunt clasa benzodiazepinelor (BZD),

sintetizate pentru prima oar n anii 1950. Prototipul acestei clase este
clordiazepoxidul (Librium), sintetizat n 1959.
Dup durata de aciune aceste anxiolitice se mpart n benzodiazepine cu
aciune ultrascurt, scurt, intermediar i lung. Aceast clasificare ne
intereseaz din dou motive: tendina de acumulare la BZD cu aciune lung i
intermediar, favorizeaz apariia efectelor secundare ce scad compliana la
tratament; n cazul intoxicaiilor voluntare cu aceste substane se poate anticipa
riscul vital.
Clasificarea Benzodiazepinelor dup durata de aciune
DURAT DE PRODUSUL
ACIUNE
Ultrascurt Midazolam (Versed)
Triazolam (Halcion)
Scurt Alprazolam (Xanax)
Intermediar Bromazepam (Lexonil)
Temazepam (Restoril)
Lorazepam (Ativan)
Oxazepam (Seresta)
Lung Clordiazepoxid
Clonazepam (Rivotril)
Clorazepat (Tranxene)
Diazepam (Valium)
Flurazepam (Dalmane)
Nitrazepam(Mogadon)
(dup MARINESCU D, CHIRI A)
Administrarea repetat i prelungit a benzodiazepinelor poate conduce

fenomenul de dependen. Medicul i psihologul trebuie s cunoasc potenialul
toxicomanic al benzodiazepinelor.
Dup aciunea lor farmacologic benzodiazepinele pot fi clasificate n mai
multe subclase:
Anxiolitice: medazepam, clordiazepoxid
Hipnoinductoare: nitrazepam, flunitrazepam
Anticonvulsivante: diazepam, nitrazepam, clonazepam
Antidepresive: alprazolam (Xanax)
Sedative: clorazepat dipotasic (Tranxene), lorazepam (Temesta)
Timoreglatoare: clonazepam (Rivotril), medicament ce pare a avea i
aciune antimaniacal
Medicamentele beta-blocante au ca principal efect diminuarea anxietii
nsoite de tulburri somatice, ca i n combaterea efectelor psiho-
somatice induse de stres. Principalul reprezentant al acestei clase este
propranololul, cu utilizare limitat n clinica psihiatric datorit riscurilor
cardio-vasculare.
Efecte secundare
De obicei, efectele adverse ale tranchilizantelor dispar la ajustarea dozelor.

Principalele efecte adverse:
fatigabilitate, slbiciune;
suprasedarea const n oboseal, ameeal, torpoare;
tulburri de concentrare, deficit mnezic;
incoordonare;
oboseal muscular;
excitaie paradoxal, cu accentuarea anxietii, insomniei, agresivitii
(clordiazepoxid);
risc teratogen;
agravarea insuficienei respiratorii;
Efecte secundare rare:
tulburri de deglutiie,
cretere n greutate,
afectare hepatic,
disfuncii sexuale,
discrazii sangvine,
manifestri cutanate.
Introducere
Supradozarea
Dei este un fenomen frecvent n cazul benzodiazepinelor, moartea prin
supradoz este extrem de rar. Simptomele care apar n astfel de cazuri sunt
torpoare, dizartrie, rigiditate sau micri clonice ale membrelor, erupie buloas.
Pot aprea accidente mortale n special n cazul n care benzodiazepinele sunt
luate n combinaie cu alcoolul, al crui efect deprimant asupra sistemului nervos
central l poteneaz.
Toleran i sevraj
Apare la utilizarea unor doze mari de benzodiazepine pentru o perioad
prelungit de timp. Sevrajul apare la discontinuarea tratamentului. n cazul
produselor cu durat lung de aciune, primele simptome ale sevrajului nu apar
dect dup 5-10 zile de la sistarea tratamentului.
n funcie de frecvena apariiei simptomelor de sevraj, acestea sunt:
SIMPTOME DE SEVRAJ LA BENZODIAZEPINE

Frecvente Rare Foarte rare
Anxietate, stare de Anxietate somatic Reacii paranoide
tensiune
Hiperosmie, gust metalic Hiperacuzie Depresie
Tulburri de somn Hiperestezie cutanat, Depersonalizare-
parestezii derealizare
Nelinite, agitaie Tulburri de atenie i Transpiraii
memorie
Vedere nceoat, dureri Iritabilitate
oculare, fotofobie
Cefalee Lips de energie
Vertij, incoordonare Pierderea apetitului
Tremor Dureri musculare
dup LADER M, 2000
ANTIDEPRESIVELE (Ortotimizante, Timoleptice)
Antidepresivele (timolepticele) reprezint un grup de substane cu

structur chimic diferit avnd ca proprietate biochimic comun aciunea n
metabolismul aminelor cerebrale i normalizarea prin aceasta a dispoziiei
depresive.
Era terapiei timoleptice moderne a fost deschis n 1957, de introducerea
imipraminei de ctre R.KUHN, ca terapie eficient a depresiei. Cu trei ani nainte,
au fost semnalate efectele antidepresive ale unui inhibitor de monoaninooxidaz
(MAO), iproniazida care era folosit n tratamentul tuberculozei pulmonare, care
a fost introdus ca anidepresiv sub numele de marsilid.
Pe parcursul urmtorilor ani, acestea au fost urmate de multe preparate
similare i mai trziu de tetraciclice i alte substane diferite chimic. Prima
generaie de inhibitori MAO a fost urmat de aa numiii inhibitori reversibili de
MAO. Prin inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei s-a obinut o reducere
considerabil a efectelor indezirabile anticolinergice. n prezent se folosesc peste
40 de antidepresive din cele mai diferite clase.
Noile progresele n cercetarea psihofarmacologic a antidepresivelor sunt
caracterizate n special de mbuntirea toleranei i lrgirea spectrului asupra
unui ct mai mare numr de tulburri depresive. Elementul pivot al mecanismului
de aciune al antidepresivelor, pare s fie sistemul central serotoninergic, care
are un rol semnificativ n controlul vigilitii, stabilitii emoionale, analizei i
controlului impulsiunilor i comportamentului social.
Noile cunotine asupra modului n care funcioneaz creierul au permis
cercettorilor din domeniul psihiatriei s produc medicamente capabile s
modifice modul n care creierul produce, stocheaz i elibereaz aceti
neurotransmitori, ameliornd simptomele depresiei.
Mecanismele de aciune ale antidepresivelor

Tratamentul psihofarmacologic are la baz principiul restaurrii unor niveluri
normale de neurotrasmitori. Acest lucru se realizeaz prin:
blocarea recaptrii neurotrasmitorului n terminaia nervoas
inhibiia degradrii neurotransmitorului
reducerea stimulrii la nivelul receptorului
Introducere
Componentele sinapsei
Terminaia
presinaptic a Vezicule sinaptice
nervului
Autoreceptori i
Mitocondria (conine efectori
monoaminooxidaz)
Pomp de
recaptare Neurotransmitori
Neuron
postsinaptic
Efectori
Modele psihofarmacologice n depresie

LOC DE MECANISME CORECTARE EFECTELE
DESFURARE MEDICAIEI
mbuntirea
aportului de
Deficit de sintez precursori i a TIMOLEPTIC
Presinaptic sintezei de
neuromediatori
Defect de eliberare Inhibiia recaptrii
Exces de recaptare
Intrasinaptic Exces al activitii Inhibiia enzimei
MAO-A / MAO-B MAO TIMOANALEPTIC
Anomalii ale Creterea

receptorilor: numr, sensibilitii
sensibilitate, alterri receptorilor
Postsinaptic structurale
Anomalii de Stabilizatori de
membran membrane TIMOLEPTIC
Aletrarea efectorului Corectarea
sau a cilor de mesagerilor secuzi
transmitere a
semnalului
Antidepresivele sunt frecvent clasificate ca medicamente de prima sau a
doua generaie. Clasificarea se bazeaz n parte pe data introducerii lor n
utilizarea clinic i, n parte, pe structura lor clinic i mecanisme de aciune.
Astfel, prima generaie de medicamente include cele mai multe dintre
antidepresivele triciclice (ex.: amitriptilina) respectiv cele cu structur chimic
apropiat imipraminei i inhibitorii neselectivi ai monoaminoxidazei (MAO) cu
modificri structurale ale ipromiazidului.
A doua generaie de antidepresive a fost larg dezvoltat n ultimii 15 ani i
cunoate un nalt grad de selectivitate pentru noradrenalin, serotonin sau
dopamin.
n plus, alte noi medicamente cu propieti antidepresive au fost
dezvoltate, medicamente ce au selectivitate pantru sistemul GABA-ergic sau care
acioneaz prin modularea activitii unuia din subtipurile de receptori ai
serotoninei.
Localizarea receptorilor serotoninergici

Presinaptic Postsinaptic
Locaie necunoscut
Cea mai recent descoperire este dezvoltarea antidepresivelor ce

combin eficacitatea terapeutic a vechilor triciclice cu reducerea efectelor
secundare i scderea cardiotoxicitii. Aceasta a dus la dezvoltarea inhibitorilor
neselectivi ai receptorilor serotonin-noradrenalinei i o nou abordare, implicnd
creterea noradrenalinei eliberat de inhibitorii selectivi ai receptorilor presinaptici
2 adrenergici, cuplat cu creterea stimulrii receptorilor 5HT1.
Introducere
Inhibitorii reversibili ai MAO ce prezint selectivitate pentru forma A a enzimei
au fost n centrul ateniei n ultima decad. Aceasta arat c aceste grupe de
antidepresive, diferite prin structura chimic i farmacologia lor, au dou
proprieti n comun:
prezint aproape aceeai eficacitate terapeutic, avnd nevoie de
cteva sptmni pentru a produce efectul optim antidepresiv,
toate moduleaz un anumit numr de receptori postsinaptici dup
utilizarea n tratament cronic.
De aici, o scdere a rspunsului receptorilor postsinaptici 5HT1A, o
cretere a rspunsului receptorilor 5HT2 i o diminuare a rspunsului receptorilor
adrenergici pot reprezenta un viitor comun al efectelor terapeutice al tuturor
antidepresivelor.
Aproape toate antidepresivele acioneaz n unele zone ale sistemelor
serotoninice i /sau norepinefrinice,
n general, antidepresivele au o eficacitate similar dar se disting prin
sigurana lor i profilul efectelor adverse,
Multe dintre efectele adverse ale antidepresivelor pot fi legate de aciunea
variatelor sisteme de neurotransmitori.
4. Clasificarea antidepresivelor
O clasificare a antidepresivelor care combin criterii chimice i
psihofarmacologice este cea a lui POLDINGER (1990).
TIPUL SUBCLASA MEDICAMENTUL

Tricilice Derivai iminodibenznici (imipamin,
clomipramin, trimipramin)
Derivai iminostilbenzenici (opipramol)
Derivai bidenzocicloheptadienici (amiptiptilin,
nortriptilin)
Derivai bidenzocicloheptatrienici (protiptilin)
Derivai antracenici (melitracen)
ANTIDEPRESIVE CLICLICE
Derivai dibenzodiazepini (dibenzepina)

Derivai dibenzotiazepinici (dosulepin i
doxepin)
Tetraciclice Maprotilin
Mianserin
Ciclice atipice mono sau biciclice Dibenzohazepina
Buspirona
Vilohazina
Trazodona
Modofoxamina
Ciclice atipice cu aciune Nomifensina
dopaminergic Amineptina
INHIBITORI AI
Iproniazida
Clasice Nialamida
Tranilcipromina
Selective IMAO - A Toloxalona
Clorgilina
Selective IMAO - B Deprenil
Inhibitori selectivi i reversibili ai Moclobenid
IMAO-A
MONOAMINOOXIDAZE
LOR
Serotoninei (SSRI) Fluvoxamina

Floxetina
CILCICE ATIPICE. INHIBITORI
SELECTIVI AI RECAPTRII
Citalompramul
Sertralina
Paroxetina
Noradrenalinei (NARI) Reboxetina
Noradrenalinei i serotoninei Mirtazapina
(NaSSA) Venlafaxina
Antagoniti ai receptorilor 5-HT2 Nefazodona
i blocani ai recaptrii NA
Inhibitor dual al recaptrii NA i Bupropiona
DA
Neuroleptice Flupentixol
Sulpirid
NONCONVEN-
Benzodiazepine Alprozalam
IONALE
Amfetamine
Stimulante ale secreiei dopa Bromcriptina
Precursori ai triptofanului L-triptofan
Blocani ai canalelor ionice Verapamil
Sruri de litiu
TIMO-REGLA-
Carbamazepina
TOARE
Clonazepamul
Derivai de acid valproic
Lamotrigina
5. Indicaiile tratamentului cu antidepresive

Antidepresivele sunt indicate n primul rnd pentru tratamentul
simptomelor depresive din cele mai diverse circumstane, dar exist o serie de
extensii n tratamentul unor tulburri comportamentale i somatice.
Cnd antidepresivele sunt utilizate corect, 50% pn la 70% din pacieni
cu depresie major rspund la tratament dac:
Diagnosticul de depresie este corect
Pacientul tolereaz medicamentul
Sunt folosite doze i durate de administrare adecvate.
Introducere
FOLOSIREA ANTIDEPRESIVELOR
TULBURARE SAU BOAL CIRCUMSTANE SPECIFICE
Depresie
Depresie major
Depresie psihotic
Depresie bipolar
Tulburarea afectiv Depresie secundar
Depresie atipic
Depresie sezonier
Depresia postpartum
Distimie
Melancolie
Pseudodemne
Prevenia recderilor depresive
Tulburri de panic
Tulburri obsesivo-compulsive
Tulburri anxioase Fobia social
Tulburare de aniextate generalizat
Tulburare de stres posttraumatic (PTSD)
Bulimia nervoas
Tulburri alimentare Obezitatea
Greaa din kimioterapie
Tulburri de somn Insomnia
Narcolepsia
Apneea din somn
Migrena
Durerea Dureri faciale atipice
Durerea cronic
Neuropatia diabetic
Toxicomanii
Alcolism
Renunarea la fumat
Personalitatea borderline
Boli neurologice
Diverse Enurezis
Deficitul de atenie
Sindromul premenstrual disforic
Ulcerul peptic
Pruritul (urticaria)
Ejacularea prematur
Dup Heninger G. R. 2000
Abandonarea tratamentului datorit lipsei de complian i efectelor

adverse este frecvent.
Farmacocinetica antidepresivelor. Antidepresivele triciclice,
heterociclice i noile antidepresive de a doua generaie sunt bine absorbite n
tractul intestinal i sunt de obicei administrate oral. Compuii antidepresivelor
sunt metabolizai n ficat, unii dintre metabolii avnd la rndul lor efecte
antidepresive. De exemplu, desipramina este un metabolit al imipraminei, iar
nortriptilina este un metabolit al amitriptilinei.
Vrful concentraiei plasmatice se atinge de obicei n 3-4 ore.
Antidepresivele sunt substane solubile n ap i se leag de proteinele
plasmatice, efectul lor terapeutic fiind determinat de o mic fraciune liber.
Indivizii cu insuficien hepatic, proteine plasmatice sczute sau un nivel
sczut al apei corporale totale, au un risc ridicat de a atinge niveluri serice
crescute. Eliminarea se face pe cale renal, n mod similar antipsihoticelor.
Efectele adverse ale antidepresivelor
Efectele anticolinergice
Cele mai ntlnite efecte adverse ale antidepresivelor triciclice sunt cele
ce rezult din activitatea anticolinergic. Acestea includ: uscarea mucoaselor
(asociate ocazional cu adenite sublinguale), tulburarea vederii ca rezultat al
midriazei i cicloplegiei, creterea tensiunii intraoculare, hipertermie, constipaie,
ocluzie intestinal adinamic, retenie urinar i dilataie a tractului urinar.
S-a observat c substanele au redus tonusul sfincterului esofago-gastric
i au provocat hernie hiatal la indivizii susceptibili sau au exacerbat-o la indivizii
cu hernie hiatal existent. Antidepresivele triciclice trebuie scoase din schema
terapeutic dac se dezvolt simptome de reflux esofagian. Dac se impune
terapia antidepresiv, atunci se poate administra cu atenie un agent colinergic
cum ar fi betanecol, folosit simultan cu un antidepresiv. Anticolinergice devin mult
mai frecvente la pacienii n vrst.
Efecte asupra sistemului nervos

Efectele neuromusculare i reaciile adverse ale SNC apar n mod
frecvent. Somnolena este cea mai frecvent reacie advers la antidepresivele
triciclice. De asemenea, apar letargia, oboseala i starea de slbiciune. S-au
observat i stri precum agitaie, anxietate, ruminaii obsesive, ngrijorare,
insomnie. La pacienii vrstnici cele mai ntlnite stri sunt confuzia, tulburare a
concentrrii, dezorientarea, iluziile, halucinaiile. Copiii crora li s-au administrat
antidepresive triciclice pentru enurezisul funcional pot dezvolta stri precum
somnolen, anxietate, instabilitate emoional, nervozitate i tulburri de ritm de
somn. Chiar dac efectele difer de la un pacient la altul, efectele sedative sunt
de obicei accentuate cu amitriptilin sau doxepin i cel mai puin cu maprotilin.
La pacienii aflai sub antidepresive triciclice poate aprea o exacerbare a
depresiei, hipomanie, panic, ostilitate suprtoare, anxietate sau euforie.
Exacerbarea psihozelor a aprut la pacieni cu schizofrenie sau cu simptome
paranoide tratai cu aceste substane. Pacienii cu tulburare bipolar pot vira spre
faza maniacal. Astfel de manifestri psihotice pot fi tratate prin diminuarea dozei
de antidepresive triciclice sau prin administrarea unei medicaii antipsihotice cum
ar fi fenotiazina ca antidepresiv. Se pot nregistra dereglri ale ritmurilor EEG i n
mod ocazional nregistrri de atacuri epileptice. Crizele epileptice sunt mult mai
frecvente la copii dect la aduli. Simptomele extrapiramidale pot aprea la
pacienii ce au primit antidepresive triciclice. La pacienii tineri ct i la cei
vrstnici poate persista un tremor aproape insesizabil, iar sindromul parkinsonian
Introducere
este foarte ntlnit la pacienii vrstnici crora li s-au administrat doze ridicate.
Alte efecte extrapiramidale ce pot aprea, sunt: rigiditatea, akatisia, distonia,
crizele oculogire, opistotonusul, dizartria i disfagia. Diskinezia tardiv asociat
terapiei cu amoxapin, a fost rareori nregistrat. Asemenea agenilor
antipsihotici, amoxapina a fost asociat sindromului neuroleptic malign (SNM), un
sindrom potenial fatal ce impune o ntrerupere imediat a medicaiei i un
tratament simptomatic intensiv.
La pacienii aflai sub antidepresive triciclice au fost nregistrate de
asemenea neuropatie periferic, vertij, tinitus, dizartrie, parestezii, incoordonare
motorie, ataxie.
Efecte cardiovasculare
n cursul terapiei cu antidepresive triciclice poate surveni hipotensiunea
postural. Alte efecte cardiovasculare induse de medicaie se refer la unde T
anormale (aplatizare a undei T) i la alterarea altor semne ECG, propagarea
blocurilor atrioventriculare i de ram, diferite aritmii (tahicardie ventricular),
bradicardie, fibrilaie ventricular, complexe ventriculare premature i extrasistole
ventriculare, sincop, colaps, exitus subit, hipertensiune, tromboze i
tromboflebite, astm ischemic cerebral, insuficien cardiac congestiv. Literatura
se refer la un pacient, un bieel de 8 ani ce a primit antidepresive timp de 2 ani
pentru ADHD i la care a aprut colapsul i decesul subit. Pacienii cu o boli
cardiovasculare preexistente sunt deosebit de sensibili la cardiotoxicitatea
medicaiei. n timpul interveniilor chirurgicale asupra pacienilor crora li s-au
administrat antidepresive triciclice, au aprut episoade hipertensive. Astfel c se
impune ntreruperea medicaiei cu cteva zile nainte de intervenia programat.
La pacienii cardiaci aflai sub terapie antidepresiv triciclic, s-a observat c
medicaia induce o accentuare a incidenei morii subite. Chiar dac infarctul de
miocard a fost atribuit terapiei cu antidepresive triciclice, nu a fost totui stabilit o
relaie cauzal.
Efecte hematologice
Arareori s-au nregistrat agranulocitoze, trombocitopenie, eozinopenie,
leucopenie i purpur. La toi pacienii care dezvolt simptome de discrazie
sanguin cum ar fi febr i dureri de gt, trebuie analizat formula leucocitar
difereniat.Medicaia antidepresiv triciclic trebuie ntrerupt dac apare
neutropenia.
Efecte hepatice
Creterile transaminazelor, modificrile de concentraie a fosfatazei
alcaline, sunt efecte ce apar n timpul terapiei cu antidepresive triciclice.
Creterea valorilor la testarea funciei hepatice ne indic necesitatea repetrii
testelor. Dac apar creteri accentuate, medicaia trebuie ntrerupt. Icterul i
hepatita devin reversibile ca urmare a ntreruperii medicaiei dar trebuie s
menionm c s-au nregistrat decese generate de hepatite toxice care au
survenit atunci cnd s-a continuat administrarea de antidepresive triciclice.
Reacii de sensibilitate
Manifestrile alergice au inclus erupiile i eritemul, urticaria, pruritul,
eozinofilie, edemul (generalizat sau doar facial sau lingual), febra
medicamentoas i fotosensibilitatea.Pacienii care manifest fotosensibilitate
trebuie s evite expunerea la soare.
Alte efecte adverse

La pacienii aflai sub medicaie antidepresiv triciclic au fost nregistrate
efecte adverse gastrointestinale cum ar fi anorexia, greaa i vomismentele,
diareea, crampele abdominale, creterea enzimelor pancreatice, dureri
epigastrice, stomatitele, gustul caracteristic i colorarea neagr a limbii.
Efectele de ordin endocrin ce au aprut la pacienii crora li s-au administrat
antidepresive triciclice includ accentuarea sau diminuarea libidoului, impoten,
inflamarea testicular, ejaculare dureroas, ginecomastie la brbai, galactoreea
la femei, sindromul de secreie inadecvat a hormonului antidiuretic i
creterea/scderea concentraiei la glucoz n snge. n mod paradoxal, au fost
nregistrate congestie nazal, urinare frecvent i somnambulism. Mai mult, unii
pacieni au manifestat durere de cap, alopecie, frisoane, diaforez, inflamarea
parotidei, accentuarea apetitului i aport sau pierdere de greutate.
EFECTE ADVERSE
SISTEMUL NERVOS
*ANTI- CENTRAL CARDIOVASCULAR ALTELE
TIMOLEPTIC COLINERGIC Somnolen Insomnie Hipotensiune Aritmie Tulb. Crete
Agitaie ortostatic cardiac gastro ri n
-intestinal Greu-
e tate
(+6kg)
Amitriptilin
Desipramin
Doxepin
Imipramin
Nortriptilin
Protriptilin
Trimipramin
Amoxapin
Maprotilin
Trazodon
Bupropion
Fluoxetin
Paroxetin
Sertralin
IMAO
1
= absent sau rar, = relativ comun *Uscciunea gurii, tulburri de vedere, tulburri urinare, constipaie.
Introducere
Efectele adverse ale antidepresivelor asociate interaciunii cu

receptorii specifici
EFECT CAUZ
Gur uscat anticolinergici (muscarinici)
Tulburri de vedere anticolinergici (muscarinici)
Tulburri urinare anticolinergici (muscarinici)
Tahicardie anticolinergici (muscarinici)
Confuzie anticolinergici (muscarinici)
Sedare adrenergic (1) i histaminergic (H1)
Hipotensiune postural adrenergic (1)
Modificri EKG Potenarea efectelor periferice noradrenergice i
chinidinice
Simptome extrapiramidale Dopaminergic (D2)
MEDICAIA DEPRESOGEN
CARDIOVASCULAR HORMONI PSIHOTROPE ANTIINFLAMATORII
alfa-metildopa(+/-) contraceptive benzodiazepine baclofen
reserpina(++) ACTH neuroleptice antiinflamatorii
nonsteroidice
propranolol anabolizante amfetamine
guanetidina glucocorticoizi metoclopramida
clonidina cocaina
tiazide
digitala
PAI N TRATAMENTUL DEPRESIEI

Facei
diagnosticul
Alegei
i ncepei
tratamentul
Monitorizarea
tratamentului
fazei acute
1-2 spt.
Fot
Evaluarea
raa
rtta
emb
rspunsului
uenn C u
ntulon
dup 6 spt.
nt
c ti
cie sau
n
f i
s
e
In imb te
pt
.
c h truel
S enc
Mediu m
ta
Continu tra
tratamentul
cu ajustarea
dozelor
Monitorizare
la 1-2 sptmni
Fo C
ar t on nc
tera ti
Evaluarea
btuanmu 6 s
REMISIUNE rspunsului
n e p
nt t.
COMPLET dup 12 sptmni

ul
Consult
Trament de Schimbarea
psihiatric
ntreinere tratamentului
4-9 luni
Introducere
TIMOSTABILIZATOARELE (PSIHOIZOLEPTICE)
Sunt substane care previn oscilaiile chimice, stabiliznd dispoziia i evitnd

producerea acceselor maniacale sau depresive. Efectul acestor substane se
exercit asupra ntregului sistem psihic i nu doar asupra timiei prin mecanisme
complexe de aciune (stabilizare de membran, blocarea canalelor de sodiu,
antagonism GABA)
Substane cu efect timostabilizator
SUBSTAN MANIE DEPRESIE PROFILAXIE

Litiu ++ ++
Carbamazepin ++ + ++
Clonazepam +
Valproat ++ + ++
Lamotrigin ++ +
L-Triptofan + + ++
Topiramat ++ ++
Litiul
Este un produs care nu are efecte psihotrope la persoana normal. Totui
are eficien remarcabil n psihozele maniaco-depresive, respectiv efect acut
antimaniacal i efect de stabilizare a dispoziiei ca tratament de ntreienere.
Litiul este un cation monovalent disponibil pentru utilizarea clinic sub
form de sruri de carbonat sau citrat.
Cele mai importante efecte celulare sunt:
competiia cu ionii de Na+ pentru pompa de Na+;
interfer n meninerea potenialului membranei i n
generarea potenialului de aciune la nivel neuronal;
crete captarea catecolaminelor n nervii periferici;
reduce eficiena activrii receptorilor centrali 1 adrenergici i
muscarinici;
inhib activarea adenilatciclazei de ctre ADH la nivelul tubilor
renali i TSH n glanda tiroid.
Primele trei efecte au fost legate de proprietile antimaniacale i stabilizatoare
ale dispoziiei, n timp ce efectul de activare al adenilatcilazei ar fi baza unora din
efectele secundare, respectiv diabetul insipid nefrogen i hipotiroidie.
Eliminarea Li din organism se face aproape n ntregime pe cale renal. n
situaii normale concentraia seric de Li este determinat de raportul dintre
aportul zilnic de Li i clearence-ul renal al Li. Clearence-ul renal al Li este
rezultatul excreiei fracionale tubulare i al ratei filtrrii glomerulare. Eliminarea Li
pe cale renal va fi mpiedicat dac oricare din aceste componete este redus:
excreia fracional tubular a Li va fi redus dac scade concentraia seric a
Na+ (ca rezultat al administrrii diureticelor tiazidice sau n boala Adison); rata
filtrrii glomerulare poate fi redus ca rezultat al deshidratrii, al insuficienei
cardiace sau bolilor renale.
Indicaii:
Li poate fi folosit n clinic att n episoadele afective acute ct i ca
tratament profilactic; cea mai veche utilizare a Li este n tratamentul maniei.
Efectul terapeutic antimaniacal al Li nu apare timp de aproximativ o
sptmn, de aceea adugarea neurolepticelor este necesar.
Concentraia plasmatic necesar (0,6-1,2 mEq/l) este mai mare
comparativ cu cea din tratamentul de ntreinere. Deci exist un risc crescut de
toxicitate al Li, de aceea n general un neuroleptic este considerat mai eficient i
mai sigur pentru tratamentul maniei;
Exist dovezi clare c Li are i un efect antidepresiv i de aceea se
recomand folosirea lui n tratamentul strilor depresive rezistente la
antidepresivele triciclice.
Cea mai important utilizare a lui este n tratamentul profilactic din
psihoza maniaco-depresiv. Pacienii cu episoadele bipolare (maniacale i
depresive) ct i unipolare (numai depresive) pot rspunde la tratamentul de
ntreinere; recderile pot fi complet prevenite sau frecvena i/sau intensitattea
lor pot fi reduse.
O serie de alte afeciuni psihice sau somatice au fost nscrise pe lista de
posibile indicaii pentru terapia cu litiu:
tulburarea schizo-afectiv n care eficacitatea litiului ar fi
proporional cu importana tulburrilor afective din tabloul clinic
episodul delirant acut cu note afective
alcoolismul de tip dipsomanic
sindromul premenstrual cu manifestri de tip depresiv-anxios
psihopatii explozive i impulsive
nevroza obsesivo-fobic
boala Gilles de la Tourette
sindromul Meniere
Pacienii care fac tratament de ntreinere cu Li trebuie s fie urmrii n
mod special dozarea concentraiei plasmatice a Li fiind obligatorie, ca i
monitorizarea efectelor secundare. Acest lucru se face lunar pn cnd se obine
un nivel stabil, apoi se face trimestrial. Se recomand un nivel plasmatic de 0,4-
0,8 mEq/l pentru tratamentul de ntreinere.
Contraindicaii: Insuficienaa renal, insuficiena cardiac, boala Adison,
hipotiroidism, sarcin.
n mod obinuit se recomand dozarea ureei sanguine naintea nceperii
tratamentului cu Li, acesta avnd un index terapeutic sczut, toxicitatea aprnd
repede dac concentraia plasmatic crete peste 1,2 mEq/l.
Efecte secundare pot aprea chiar la nivele plasmatice terapeutice:
Introducere
TULBURRI SEMNE I SIMPTOME

GASTROINTESTINALE grea
vom
indigestie
gust metalic
diaree
NEUROLOGICE tremorul static fin
ataxii (intoxicaie)
fasciculaii (intoxicaie)
METABOLICE diabet insipid nefrogenic
hipotiroidie
cretere n greutate
ALTELE cderea prului,
acnee
retenie urinar
Interaciunile medicamentoase:
diureticele tiazidice duc la pierderea de Na+ i n consecin
cresc toxicitatea Li;
neurolepticele pot crete neurotoxicitatea litiului.
ALTE TIMOSTABILIZATOARE
Carbamazepina este o substan cu efect antiepileptic care are efect

analog profilactic cu cel al srurilor de litiu. Indicaiile carbamazepinei sunt:
profilaxia episoadelor maniacale
profilaxia n boala afectiv, n special la pacienii cu cicluri rapide
sevrajul la hipnotice sau alcool
nevralgia de trigemen
boala afectiv la pacienii litio-rezisteni.
Valproatul de sodiu i acidul valproic sunt substane cu efect
anticonvulsivant care pot fi folosite n terapia i profilaxia episoadelor maniacale
i profilaxia depresiei n asociere cu neurolepticele i litiul.
L-triptofanul are aciune timoreglatoare i antiagresiv, poteneaz
efectele litiului i ale neurolepticelor n episodul maniacal acut. De asemenea,
poteneaz efectul antidepresiv al unor antidepresive triciclice.
Alte substane timostabilizatoare:
n mania acut mai sunt folosite topiramatul, lorazepamul i
oxcarbazepina. n tulburarea depresiv bipolar mai sunt folosite singure sau n
asociere cu alte tratamente: lamotriginul, topiramatul, i acizii grai omega 3.
CAP. 7 ELECTROTERAPIA ELECTROOCUL CONVULSIOTERAPIA
Definiie: electroterapia reprezint o metod terapeutic ce const n

producerea de crize convulsivante de tip epileptic declanate de trecerea unui
curent electric transcerebral.
Introdus de CERLETTI i BINI (1937), electroterapia s-a impus n scurt
timp, polariznd atenia medical.
Terapia electroconvulsivant a constituit dintotdeauna un subiect foarte
controversat, att n psihiatrie, ct i n mass-media. Acest lucru se datoreaz
parial unei folosiri abuzive a acestei terapii, n special n era preneuroleptic, i
n afara situaiilor n care ar fi fost cu siguran util, dar i deoarece cercetarea
rezultatelor sale era dificil de fcut cu acurateea necesar studiului comparativ.
Metoda s-a meninut ns n arsenalul terapeutic al psihiatriei, prin
perfecionarea tehnicii de aplicare, prin studii care au artat rezultate de excepie
i prin stabilirea de indicaii judicioase.
Mecanismul de aciune este nc neelucidat pe deplin, exist peste 50 de
teorii, n geneneral centrate n jurul celor dou curente tradiionale conceptuale
ale bolii psihice organo-genetice i psihogenetice. Autorii francezi sunt n
general adepi ai teoriei disoluiei reconstruciei (DELMAS-MARSALET), care
interpreteaz toate tehnicile comatogene ca procedee care realizeaz disoluia
complet a psihismului patologic, urmat de reconstrucia posibil la nivel
normal, i teoria diencefalic (DELAY) care concepe electroocul ca regulator al
dispoziiei i contiinei prin intermediul diencefalului, i etajelor
neuropsihoendocrine subiacente.
Autorii germani i americani acord o importan mai mare efectelor
organice globale.
ECT poteneaz comportamentul mediat de serotonin (5HT) i exist
dovezi neurochimice obinute din experimentele pe animale c aceast efect se
datoreaz unei creteri a numrului de receptori postsinaptici 5HT triptaminici.
Comportamentele mediate de dopamin sunt, de asemenea, ntrite de ECT i
exist, influene asupra funciilor noradrenergice similare acelora descrise n
cazul medicaiei antidepresive. n particular s-a demonstrat c ECT are efect n
reglarea la nivel sczut a beta receptorilor. Efectele neurochimice i
comportamentale ale ECT sunt paralele cu aciunile antidepresivelor deoarece
modificrile apar dup mai multe edine de tratament, iar administrarea de
electricitate sub nivelul necesar pentru producerea crizei este ineficient.
Tipuri de electrooc:
- Electroocul simplu (clasic): realizeaz o serie de crize convulsivante
de tip epileptic care se desfoar n urmtoarea suit:
faza preconvulsivant: ncepe i dureaz atta timp ct organismul este
supus aciunii directe a curentului electric i se manifest prin: pierderea
instantanee a continei, apnee, contracia spasmodic a ntregii
musculaturi striate (trunchiul se ncordeaz n spasme generalizate,
Introducere
membrele se ridic), fenomene neurovegetative (roeaa apoi paloarea
feei, midriaz, lcrimare, hipersalivaie).
faza de laten: cteva secunde pn la un minut de la oprirea
curentului, corpul revine la nivelul patului i rmne relaxat pna la
nceperea convulsiilor;
faza convulsiv: asemntoare crizei epileptice de tip Grand Mal se
desfoar n suita: faza tonic, faza clonic, faza comatoas apnee
postconvulsiv, ce antreneaz un grad de cianoz, apoi respiraia se reia
cu stertor;
postcriza: o activitate automat foarte scurt, o faz de descrcare de
afecte negative, apoi o faz cu caracter confuzional i/sau dismnezic
korsakovian.
Trezirea spontan se instaleaz dup o perioad variabil de la cteva
minute pn la or; uneori este precedat de o faz crepuscular, cu agitaie
intens (rar). Pot aprea vertij, cefalee, vrsturi, care necesit tratament
simptomatic. De aceea, bolnavii vor fi supravegheai atent timp de o or de la
efectuarea tratamentului.
La ora actual se folosete cel mai frecvent electroocul protejat: introdus
n scopul eliminrii fenomenelor convulsive i deci a complicaiilor mecanice
(fracturi, luxaii) din electroocul clasic, precum i pentru reducerea angoasei
bolnavuluui pentru acest tip de tratament.
Relaxarea muscular se obine prin curarizare se folosesc preparate pe
baz de succinil-colin, injectate i.v., cu efect rapid (30 sec.) precedate de o
subnarcoz sau de o narcoza scurt pentru evitarea efectului supresor asupra
respiraiei (exercitat de curar).
n acest scop se folosesc preparte barbiturice cu acine rapid injectate
i.v. lent. Deoarece apneea sub narcoz este sever, se recomand injectarea n
prealabil sau n amestec cu barbituricul a mg antropin (subcutanat, respectiv
i.v.).
Dup obinerea relaxrii musculare complete se efectueaz electroocul,
aplicndu-se o cantitate de electricitate mai mare dect la cel clasic, datorit
paragului convulsivant crescut de administrare a barbituricului.
Electrozii umezii pentru a asigura un bun contact cu pielea sunt plasai
unul n regiunea temporal i cellalt aproape de vertex de partea emisferei
nondominante n cazul electroterapiei unilaterale. Pentru electroterapia bilateral,
electrozii sunt plasai fiecare n regiunea temporal de o parte i de alta.
Se recomand tehnica glissando- caracterizat prin atingerea pragului
convulsivant prin creterea progresiv a intensitii curentului; astfel demarajul
convulsiilor este lent, protejndu-se n plus musculatura i aparatul osteo-
articular.
Apneea poate fi important, necesitnd oxigenoterapie i tehnici de
reanimare.
ocul sub curarizare este foarte atenuat, faza clonic fiind manifestat
doar din micri la nivelul feei i extremitilor, sau numai de piloerecie.
Alte tipuri. O tehnic viznd reducerea sau eliminrea tulburrilor de
memorie i a celor confuzionale electroocul bipolar unilateral pe emisferul
nedominant, permite realizarea unei hemicrize electrice declanate la un prag
convulsivant n general inferior. ECT unilateral pe emisfera nondominant
genereaz o criz bilateral cu mult mai puin confuzie i cel mult o eficacitate
puin mai redus.
Durata tratamentului. n mod obinuit cura cuprinde 6-8 edine, pn la
12, n funcie de rezultate, o edin la 2 zile; uneori se aplic serii lungii, pn la
24-30 de edine.
Indicaiile vor fi prezentate n ordinea prioritii:
Depresia de intensitate psihotic reprezint indicaia de elecie,
electroterapia dovedindu-se superioar medicaiei antidepresive. Caracteristicile
depresiei care ne fac s putem prevedea un rspuns eficient la electroocuri sunt
urmtoarele:
- scdere ponderal sever,
- trezire precoce matinal,
- lentoare psihomotorie,
- trsturi psihotice idei delirante depresive.
n practica clinic terapia electroconvulsivant este folosit n depresii:
o cnd o boal depresiv cu trsturi descrise mai sus nu rspunde la
tratament antidepresiv
o n depresia psihotic cnd suferina este sever, n special atunci cnd
sunt prezente idei delirante
o n stuporul depresiv
Alte circumstane n care terapia electro convulsivant este indicat:
o stupoarea catatonic
o psihozele puerperale, n special n cele cu tulburri de contiin,
perplexitate i trsturi afective marcate
o schizofrenia acut cu stri confuzionale i perplexitate
o delirium
o psihoze atipice
o n schizofrenia cu trasturi depresive accentuate
o sindromul neuroleptic malign
o n manie, cnd neurolepticele i litiul nu au putut controla hiperactivitatea.
o anorexia mintal ca ultim eventualitate de tratament.
CIRCUMSTANELE N CARE ELECTROOCUL NU ARE INDICAII
Demene i sindroame amnestice
Dependena de3 droguri
Anxietatea i tulburrile somatoforme
Tulburrile factice
Tulburrile disociative
Tulburrile de somn
Tulburrile de adaptare
Tulburrile de personalitate
Disfuciile sexuale
Introducere
Dup Fink M (1999)
Contraindicaii absolute i relative:

Absolute: - sindrom de hipertensiune intracranian, tumori cerebrale,
anevrism cerebral, anevrism aortic, insuficien coronarian sever
(contraindicaie mai ales pentru electroocul protejat prin antestezie), flebite
recente i tratament anticoagulant al acestora, contraindicaiile generale ale
oricrei anestezii.
Relative: - n care electroterapia se poate aplica, cu atenie sporit ns,
pentru afeciunea somatic asociat, care se trateaz concomitent: hipertensiune
i hipotensiune arterial, alte afeciuni cardiace, stare de deshidratare sever,
hepatit n antecedente, fragiliti osoase, leziuni musculare caz n care se
aplic electroocul protejat, stri febrile, TBC evolutiv n tratament, pneumotorax,
pneumectomie, astm, hemiplegii de origine vascular, cronice, paralizie
general, encefalite infecioase; sarcin- nu mai prezint o contraindicaie
absout, electroocul se poate aplica att la copil ct i la persoane de 80-90 ani.
Efecte nedorite:
Terapia electroconvulsivant este un tratament sigur, rata mortalitii fiind
similar cu cea a anestezicelor de scurt durat folosite n stomatologie.
Riscul mortal este foarte redus i dup unii autori, printre care i Kaplan,
este inferior celui determinat de aplicarea neurolepticelor i antidepresivelor.
n cele mai extinse studii s-a nregistrat un deces la 20.000 de edine.
Efectele somatice care apar dup ECT sunt rare, totui cele consecutive
anestezicului pot include:
infarct miocardic,
aritmii cardiace,
embolism pulmonar,
pneumonie.
Dac miorelaxantul nu a fost administrat adecvat pot aprea dislocri i
fracturi.
Hipertensiunea care poate aprea n timpul crizei poate determina
hemoragie cerebral i sngerare ntr-un ulcer peptic.
Sechele psihologice:
Mania este precipitat de ECT n aproximativ 5% din cazuri. Acest
procent este similar cu cel dup tratamentul cu antidepresive triciclice i
apare la acei pacieni cunoscui ca avnd sau predispui s aib o
tulburare afectiv bipolar.
Stare confuzional poate s dureze n mod obinuit aproximativ jumtate
de or.
Cefalea poate, de asemenea, s apar dar este de scurt durat.
Tulburrile de memorie sunt cele mai importante efecte secundare. Exist
o amnezie de scurt durat i rapid tranzitorie pentru evenimentele care
preced fiecare electrooc (amnezie retrograd) i o amnezie de mai lung
durat post electrooc (amnezie anterograd). Pacienii, de asemenea,
pot acuza dificultate n reamintirea unor cunotine anterior bine nvate
cum ar fi numere de telefon sau adrese. Acest tip de acuze sunt de obicei
greu de demonstrat cu teste obiective de memorie. Tulburrile de
memorie post terapie electroconvulsivant se pot reduce prin:
o oc unilateral pe emisfera nondominant
o evitarea administrrii de prea multe edine
o evitarea administrrii unor tratamente prea frecvente
o oxigenarea intens a pacientului nainte de ECT
o evitarea folosirii unei cantiti inutile sau prea mari de electricitate.
Crize epileptice descrise de unii autori, dup serii foarte lungi de cure;
nu sunt ns unanim acceptate de toi autorii.
PETER a descris sindromul subiectiv al electroocailor, n care bolnavii
prezint tulburri de atenie, dismnezii, astenie.
REGULI DEONTOLOGICE SPECIALE N PSIHIATRIE
Prezentm n cele ce urmeaz regulile pentru anumite moduri de

exercitare sau situaii particulare ale actului medical din codul deontologic al
Colegiului Medicilor din Romnia seciunea Psihiatrie.
Sectiunea F
Particulariti ale exerciiului specialitii de psihiatrie
Art. 137: Diagnosticul unei tulburri psihice va fi pus de psihiatri n conformitate

cu Clasificarea Internaional a Maladiilor OMS (CIM-1O) i n acord cu
standardele medicale acceptate internaional (Dicionarul American de Statistic
Medical DSM-IV etc.). Dezacordul unei persoane fa de opiniile politice sau
religioase majoritare, sau fa de valorile morale i culturale ale societii, nu
reprezint criterii de diagnostic pentru o boal psihic.
Art. 138: Psihiatrul nu trebuie s accepte s consulte o persoan, cu sau fr

tulburri psihice, dac aceasta nu este informat despre calitatea sa de psihiatru
i de scopul profesional al vizitei sale i nu trebuie s accepte s consulte o
persoan, cu sau fr tulburri psihice, n locuri care nu asigur prestarea actului
medical respectiv (mijloace de transport n comun, restaurant etc.).
Art. 139: Psihiatrii trebuie s informeze persoanele cu tulburri psihice, pe

membrii familiei (sau, n lipsa acestora, persoanele apropiate ori desemnate
legal) despre procedurile terapeutice, msurile de reabilitare i despre
alternativele posibile).
Introducere
Art. 140: Psihiatrii, ca de altfel toi membrii societii, trebuie s neleag i s
accepte c persoanele cu tulburri psihice au aceleai drepturi i liberti
fundamentale ca toi ceilali membri ai soccietii n care triesc.
Art. 141: Psihiatrii, alturi de ceilali membri ai societii, trebuie s participe activ
la protejarea persoanelor cu tulburri psihice mpotriva exploatrii, abuzurilor
fizice sau de alt gen i mpotriva tratamentului degradant.
Art. 142: Psihiatrii trebuie s refuze cooperarea cu un pacient sau cu o ter

persoan care solicit o aciune contrar cunotinelor tiinifice sau principiilor
etice.
Art. 143: Psihiatrii nu trebuie s acorde tratament psihiatric i nici s utilize

profesia ca surs de profit fa de o persoan la care s-a stabilit absena unei
tulburri psihice.
Art. 144: Psihiatrii nu trebuie s foloseasc informaiile furnizate de pacient i nici

ascendentul pe care l confer poziia lor psihoterapeutic, n scopul influenrii
deciziilor pe care pacientul le ia n afara sferei de obiective ale terapiei.
Art. 145: Psihiatrii nu trebuie niciodat s-i foloseasc posibilitile profesionale

pentru a viola drepturile omului sau demnitatea unei persoane cu sau fr
tulburri psihice, indiferent de prejudecile, dorinele, sentimentele i credinele
personale.
Art. 146: Psihiatrii trebuie s pstreze independena deciziilor profesionale fa

de autoritatea de stat, de interesele politice, economice sau de alt gen, n luarea
unei decizii fa de o persoan cu tulburri psihice sau fa de o persoan la care
s-a stabilit absena unei tulburri psihice i care ar putea viola demnitatea sau
drepturile omului.
Art. 147: Psihiatrii trebule s asigure toate msurile pentru a pstra demnitatea i
anonimatul persoanelor cu tulburri psihice, fiind interzis accesul unor tere
persoane (cu excepia celor abilitate prin lege) la documentele medicale, ct i
formularea n public i publicaii, de concluzii de specialitate cu nominalizarea
persoanelor cu tulburri psihice. Confidenialitatea informaiilor se pstreaz i
dup decesul pacienilor.
Art. 148: Psihiatrii trebuie s stabileasc interveniile terapeutice care sunt cel
mal puin restrictive pentru libertatea persoanelor cu tulburri psihice.
Tratamentul voluntar trebuie ncurajat cnd este posibil i pe ct este posibil, n
comunitatea n care triete persoana cu o tulburare psihic. n absena oricror
mijloace de a acorda tratamentul potrivit (tratamentul care se impune ca o
necesitate), o persoan cu tulburri psihice poate fi internat ntr-un spital de
psihiatrie fr consimmntul su i se pot lua msuri obligatorii de tratament
numai cnd, din cauza tulburrii sale psihice, reprezint un pericol grav i iminent
pentru el nsui sau/i pentru alte persoane, sau pune n pericol importante valori
materiale sau culturale private sau publice. Msurile de tratament obligatoriu se
pot lua i n ambulatoriu.
Art. 149: Sterilizarea prin orice mijloace nu trebuie niciodat aplicat ca mijloc de
tratament al unei tulburri psihice.
Art. 150: n cadrul procesuiui de cercetare, participarea persoanelor cu tulburri

psihice se face att cu consimmntul lor ct i cu consimmntul familiei (ori,
n lipsa familiei, a reprezentanilor lor legali). Informaiile confideniale pot fi
folosite pentru cercetare i publicate numai n condiiile pstrrii anonimatului
pacienilor participani la programul de cercetare (cu excepia cazurilor cnd este
menionat n scris acordul pacienilor i al familiei sau al reprezentanilor si
legali). Pacienii spitalizai fr consimmntul lor nu pot fi folosii ca subieci de
cercetare.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
*** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-

1979. Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4th Ed. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
American Psychiatric Association. Practice Guidelines. Ed. Washington DC, American
Psychiatric Association, 1996.
Andreasen, NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD, Williams &
Wilkins, 1980, pp1517-1525.
Bailly, D; Parquet J. Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les nouvelles
adictions, Ed. Masson, Paris, 1991.
Bergeret, J. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
Bergeret, J. Psychologie pathologique, theorique et clinique, 8e edition. Ed. Masson,
Paris, 2000.
Bernard, P; Trouve, S. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris, 1977.
Bloch, S; Chodoff. Etic psihiatric, ediia a 2-a. Ed. APLR i GIP, Bucureti, 2000.
Bostwich, MD; Rundell, JR. Suicidality, pp138-162, in Text book of Consultation-Liaison
Psychiatry, Inc.Washington DC, 1997.
Brnzei, P. Itinerar psihiatric. Ed. Junimea, Iai, 1975.
Briley, M; Montogomery, S. Antidepressant therapy, Ed. Martin Dunitz, London, 1999.
Can, J. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de France, Paris, 1990.
Can, J. Psihanaliz i psihosomatic. Ed. Trei, Iai, 1998.
Cathebras, P; Bouchou, K; Charmion, S; Rousset, H. Le syndrome de fatigue
chronique: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp233-42.
Chambers, R. Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
Cheng, TO. Munchausen syndrome. J Intern Med 1999 May;245(5):544-5.
Chelcea, S. Experimentul n psihologie, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1982.
Introducere
Chiri, V; Chiri, R. Etic i psihiatrie, Ed. Symposion, Iai, 1994.
Cloninger, RC. Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in
Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995.
Cloninger, C; Guze, MR, et al., Diagnosis and prognosis in schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry. 1985;42:15-25.
Coleman, JC; Broen, WE.Jr. Abnormal Psychology and Modern Life fourth edition,
London, 1979.
Cornuiu, G. Bazele psihologice ale practicii medicale. Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea,
1998.
Cosman, D. Sinuciderea studiu n perspectiv biopsihosocial. Ed. Risoprint, Cluj-
Napoca, 1999.
Debray, Q; Granger, B; Azais, F. Psychopathologie de ladulte. Ed. Masson, Paris, 2000.
Eckhardt-Henn, A. [Factitious disorders and Munchausens's syndrome. The state of
research]. Psychother Psychosom Med Psychol 1999 Mar-Apr;49(3-4):75-89.
Enchescu, C. Tratat de psihopatologie, ediia a 2-a revzut i adugit. Ed. Tehnic,
Bucureti, 2001.
Entescu, V. Dialogul medic-bolnav, Ed. Dacia, Cluj, 1981.
Engel, G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Freedman
MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp711-716.
Ey, H. Dfense et illustration de la psychiatrie, la ralit de la maladie mentale. Ed.
Masson, Paris, 1978.
Ey, H. Etudes psychiatriques vol.III Etude-no17; pp453-483, Hypochondrie, Edition
Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954.
Ey, H. Traite des hallucinations. Ed. Masson et Cie, Paris, 1973.
Ey, H; Bernard, P; Brisset, CH. Manuel de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
Ferreol, G. Adolescenii i toxicomania. Ed. Polirom, 2000.
Fisher, E. Schizophrenia, Part I: Etiology and Pathophysiology, An educational
programme, CME 2001.
Finkelstein, BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
Garrabe, J; Pascal, C; Kipman, SD; Jouselin, D. Images de la psychiatrie, Ed. Frison-
Roche, Paris, 1996.
Gelder, M; Lopez-Ibor, J; Andreasen, N. New Oxford Textbook of Psychiatry. Ed. Oxford
University Press, New York, 2000.
Goldberg, D. Ghid de psihiatrie practic. Ed. Fundaiei PRO, Bucureti, 1999.
Goldberg D; Benjamin, S; Creed, F. Psychiatry in medical practice. Ed. Richard Clay
Ltd., Bungay, Suffolk, 1987.
Goldberg, RJ. Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient, Mosby, Missouri,
1995.
Gorgos, C; Tudose, F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol.I-IV. Ed. Medical,
Bucureti, 1986-1990.
Gorgos, C; Tudose, F. Depresia mascat. Revista Infomedica, vol.I, nr.1, iulie 1993, pp8-
9.
Gorgos, C; Tudose, C; Tudose, F; Botezat Antonescu, I; Botezat Antonescu, L.
Vademecum n psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1985.
Gori, RC; Poinso, Y. Dictionnaire pratique de psychopathologie. Ed Universitaires, Paris,
1972.
Grecu, G; Grecu-Gabo, I; Grecu-Gabo, M. Depresia: aspecte istorice,
etiopatogenice, clinice i terapeutico-profilactice. Ed. Ardealul, Tg.Mure, 2000.
Hamilton, M. Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of clinical
psychopatology. Ed.WPA Symposium, 1979.
Hanninen, T; Reinikainen, KJ; Helkala, EL; Koivisto, K; Mykkanen, L; Laakso, M;
Pyorala, K. Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly
subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) pp1-4.
Holmes, D. Abnormal Psychology. Ed. Harper Collins Publishers, New York, 1991.
Huber, W. Lhomme psychopathologique et la psychologie clinique. Presses
Universitaires de France, Paris, 1993.
Huber, W. Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient. Ed. tiin i Tehnic,
Bucureti, 1997.
Hyman, SE; Jenike, MA. Manual of Clinical Problems in Psychiatry. Little, Brown, and
company, Boston, 1990.
ICD10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament. Ed. All, Bucureti, 1998.
Ionescu, G. Tulburrile personalitii. Ed. Asklepios, Bucureti, 1997.
Ionescu, G. Psihiatrie clinic standardizat i codificat. Ed. Univers Enciclopedic,
Bucureti, 2000.
Ionescu, . Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris, Nathan-
Universite, 1995.
James, RR; Wise, MG. Textbook of consultation - liaison psychiatry. American psychiatry
Press Inc., N.W., Washington DC, 1996.
Jaspers, K. Psychopatologie generale. Ed. Felix Alcan, Paris, 1933.
Jeddi, E (sub direcia). Le corps en psychiatrie. Ed. Masson, 1982.
Kaplan, HI; Sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry,
Editia a-VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
Katschnig, H; Freeman, H; Sartorius, N. Quality of life in mental disorders. Ed. John
Wiley & Sons, London, 1998.
Keiser, L. The Traumatic Neurosis. JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1996.
Larousse. Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic. Ed. Univers Enciclopedic,
Bucureti, 1998.
Lauderdale, M. Burnout. Ed. Saunders, Montreal, 1982.
Lzrescu, M; Mircea, T. Curs i ndreptar de psihiatrie. Ed. Lito-i.m.t., 1986.
Lzrescu, M. Calitatea vieii n psihiatrie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1999.
Lzrescu, M. Psihopatologie clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1994.
Lzrescu, M. Introducere n psihopatologie antropologic. Ed. Facla, Timioara, 1989.
Lzrescu, M; Ogodescu, D. ndreptar de psihiatrie. Ed. Helicon, Timioara, 1993.
Lemperiere, Th (sous la direction). Aspects evolutifs de la depression. Programme de
Recherche et dInformation sur la Depression. Ed. Masson, Paris, 1996.
Lemperiere, Th. (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Ed. Masson, 1997.
Lickey, ME, Gordon, B. Medicine and mental illness. Ed.WH Freeman & Company, New
York, 1991.
Lishman, WA. Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder,
second edition. London: Blackwell Scient.Pub., 1987.
Macdonald, A; Box, O; Klemperer, F. Glossary of descriptive psychopathology and
neuropsychiatry. Ed. Martin Dunitz, London, 2000.
Mace, N. Dementia Care. Patient family and community. Ed. Johns Hopkins University
Press, Baltimore, 1990.
Maj, M; Sartorius, N. Dementia. Ed. John Wiley & Sons, Ltd, Londra, 2000.
Marinescu, D; Udritoiu, T; Chiri, V. Ghid terapeutic schizofrenie. Ed. Medical
Universitaria, Craiova, 2001.
Marinescu, D. Tratamentul modern al schizofreniei i al psihozelor afective. Ed. Aius,
Craiova, 1997.
Introducere
Marinescu, Gh. Etic i sociologie contemporan. Relaia medic-farmacist-bolnav,
Institutul de Medicin i Farmacie, Iai, 1983.
Mincowski, E. Trait de psychopathologie, vol. I, II, Presses Universitaires de France,
Paris, 1966.
Niretean, A (sub redacia). Personalitatea normal i patologic. Tulburri anxioase i
de dispoziie. Ed. Prisma, Tg. Mure, 2001.
Pasqualone, GA; Fitzgerald, SM. Munchausen by proxy syndrome: the forensic
challenge of recognition, diagnosis, and reporting. Crit Care Nurs Q 1999 May;22(1):52-
64; quiz 90-1.
Pelicier, Y. Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3
pp541-4.
Phillips, KA. Body dysmorphic disorder: diagnosis and treatment of imagined ugliness, J-
Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65.
Pieron, H. Vocabularul psihologiei, Ed. Univers Enciclopedic, Bucureti, 2001.
Porot, A; Porot, M. Toxicomaniile. Ed. tiinific, Bucureti, 1999.
Postel, J. Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique. References
Larousse, Paris, 1993.
Predescu, V (sub redacia). Psihiatrie vol.1. Ed. Medical, Bucureti, 1989.
Predescu, V (sub redacia). Psihiatrie vol.2. Ed. Medical, Bucureti, 1997.
Predescu, V; Alexandru, S; Prelipceanu, D; Ionescu, R; Tudose, C, Tudose, F.
Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la adolescent i
adultul tnr. Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr.3, Iul-Sep 1984.
Predescu, V; Prelipceanu, D; Alexandrescu, L; Tudose C. Limite i perspective n
patologia nevrotic (referat general), prezentat la a XIIIa Consftuire Naional de
Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988.
Prelipceanu, D; Mihailescu, R; Teodorescu, R. Tratat de sntate mintal vol I. Ed.
Enciclopedic, Bucureti, 2000.
Prelipceanu, D i colab. Ghid de tratament n abuzul de substane psihoactive. Ed.
Infomedica, Bucureti, 2001.
Rcanu, R. Neuropsihofiziologia devianei la adolesceni i tineri. Ed. Actami, Bucureti,
1999.
Restian, A. Patologie Informaional, Ed. Academiei Romne, 1997, Bucureti.
Sadock, B; Sadock, V. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Editia a 7-a. Ed.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
Salloum, IM; Daley, DC; Thase, ME. Male Depression, Alcoholism and Violence, Ed.
Martin Dunitz Ltd., Londra, 2000.
Schnieden, V. Synthesis of Psychiatric Cases, Ed. Vivienne Schnieden Greenwich
Medical Media, Londra, 2000.
Schukit, M. Drug and Alcohol Abuse a clinical guide to diagnosis and treatment, fourth
edition. Ed. Plenum Medical Book Company, New York, 1995.
Sharpe, M. Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173
pp298-308; discussion 308-17.
Shorter, E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp6-
16, discussion 16-22.
Shorter, E. Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin-orthop, Mar 1997
(336):52-60.
Simpson, M; Bennett, A; Holland, P. Chronic fatigue syndrome/myalgic
encephalomyelitis as a twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal Psychol,
Apr 1997, 42 (2) pp191-9.
Sims, A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopatology,
Saunders Company ltd., Norfolk, 1995.
Stahl, S. Psychopharmacology of Antypsichotics. Ed. Martin Dunitz, Londra, 1999.
Stein, DJ; Hollander, E. Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Social anxiety
disorder, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder and obsessive-
compulsive disorder, Ed. Martin Dunitz Ltd., Londra, 2002.
Stoudemire, A; Fogel, S(ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern,
New York, NY, Oxford University Press, 1993.
Strain, JJ; Strain, JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry.
Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel, 1988, pp76-101.
Sugiyama, T. Coping with Senile Dementia. Ed. Kawasaki Saiwai Hospital, Miyakocho,
Kyoto, 1996.
Tatossian, A. Phenomenologie des psychoses, Ed. Masson, Paris, 1979.
Teodorescu, R., (sub redacia). Actualiti n tulburrile anxioase. Ed. CRIS CAD,
Bucureti, 1999.
Truchon, M; Lemyre, L. Les evenements anticipes comme stresseurs, Sante Mentale au
Quebec, XX, 1995.
Tudose, C; Tudose, F; Voicil, C. Diagnosticul precoce al demenei Alzheimer,
Infomedica nr.3(18-21), anul V, 1997.
Tudose, C; Tudose, F. Neurastenia la 130 de ani, Infomedica, nr.9(67), anul VII, 1999.
Tudose, C. De la cercetare i standardele de calitate n gerontopsihiatrie la ngrijirile
reale n boala Alzheimer: Revista romn de psihiatrie, 2000, seria a III-a vol II, nr2-3:
71-76.
Tudose, C. Demenele-o provocare pentru medicul de familie. Ed. Infomedica, Bucureti,
2001.
Tudose, F; Prelipceanu, D. Depresia sau tentaia modelului, comunicat la Consftuirea
USSM Secia Psihiatrie, cu tema Depresiile, Trgu-Mure, 10-11 Oct 1986, publicat n
volumul Depresiile, 1987, pp480-481.
Tudose, F; Radu E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a
Result of Major Social Disruption, prezentat la al 14-lea Congres Internaional de
Psihiatrie a Copilului i Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.). Stockholm, 2-6 August 1998,
Suedia.
Tudose, C. Psihiatria romneasc n reform, Revista Colegiul, nr.8(11), vol. II, anul 2,
1998.
Tudose, F. O abordare modern a psihologie medicale. Ed. Infomedica, Bucureti, 2000.
Tudose, F. Coaxil o soluie ntre depresia somatizat i tulburrile somatoforme,
Simpozion Progrese n diagnosticul i tratamentul depresiei, Bucureti, 2000.
Tudose, F; Dobranici, L; Niculi, A. Sindromul Mnchausen revine pe internet,
Revista Medicala Romn, vol XLVII nr.3-4/2000, 154-161.
Tudose, F. Trinomul depresie-anxietate-tulburri somatoforme i iluzia nosologiei, lucrare
prezentat la Conferina Actualiti n terapia depresiei, Iai, 2000.
Tudose, F. Impactul economic i social al depresiei, Simpozionul Noi antidepresive,
Bucureti, 2000.
Tudose, F. Tulburarea mixt depresie-anxietate fundal al tulburrilor somatoforme un
impas terapeutic? lucrare prezentat la Simpozionul Actualitatea depresiei, Bucureti,
2001.
Tudose, F; Tudose, C; Dobranici, L. Psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi. Ed.
Infomedica, Bucureti, 2002.
Tusques, J. Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976.
Introducere
Udritoiu, T; Marinescu, D; Boiteanu, P. Ghid terpeutic-depresie major. Ed. Medical
Universitaria, Craiova, 2001.
Usten, TB; Bertelsen, A., Dilling, H et al. ICD-10 Casebook - The Many Faces of
Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996.
Venisse, JL (sous la direction). Les nouvelles addictions. Ed.Masson, 1991.
Villey, G. La psychiatrie et les sciences de l'homme. Ed.Felix Alcan, Paris, 1933.
Vrasti, R; Eisenmann, M. Depresii noi perspective. Ed. All, Bucureti, 1996.
Westenberg, HGM; den Boer J.A. Social Anxiety Disorder. Ed.SynThesis Pub.
Amsterdam, 1999.
Widlocher, D. Les Logiques de la depression. Paris , Fayard, 1983.
World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2nd
Edition.Geneva, World Health Organization, 1994.
World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural
Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World Health Organization, Geneva, 1993.

Carte Abordarea II

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Abordarea II

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Abordarea pacientului n psihiatrie - ghid de lucrri practice

Cap.1 Dificulti privind imaginea bolii psihice

Cap.2 Comunicarea cu pacientul cu tulburri

Cap.3 Examenul psihiatric

Cap.4 Examenul neurologic n psihiatrie

Cap.5 Examinarea pacienilor cu diferite boli

Cap.6 Noiuni de terapie psihofarmacologic

Cap.7 Electroterapia electroocul

Cap.8 Reguli deontologice speciale n psihiatrie

Revizia tiinific: Acad. Prof. Dr. Mircea Lzrescu

Lucrarea de fa ncearc s prezinte noiuni care s faciliteze nelegerea

Exist la ora actual trei direcii explicative n ceea ce privete boala

CE TREBUIE S TIE UN MEDIC N DOMENIUL PSIHIATRIEI

CAP. 1 DIFICULTI PRIVIND IMAGINEA BOLII PSIHICE I

Stigma cuvnt care deriv din limba greac i se refer la semne

Mai mult, sub o form elevat, socio-biologia contemporan ncearc

Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc se

Un mijloc de informare n mas care a manifestat o fascinaie aproape

Mituri care fac ru S le confruntm cu realitatea!

Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate?

1. Ai mai fost vreodat ntr-o instituie de ngrijire psihiatric?

CAP. 2 COMUNICAREA CU PACIENTUL CU TULBURRI PSIHICE

Comunicarea intermedical adesea foarte deficitar este o alt cauz

DIFICULTILE COMUNICRII I CUM POT FI ACESTEA DEPITE

Dintre numeroasele bariere poteniale care pot perturba comunicarea

FACTORII INTERNI CARE POT PERTURBA COMUNICAREA:

Dintre factorii semantici care perturb mai frecvent comunicarea

Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii contrarii,

CUVINTE CARE ILUSTREAZ TREPTELE (ETAPELE) UNUI SENTIMENT

Irascibil Mulumit Nelinitit Suprat

Tririle medicilor mnie, iritare, simpatie, atracie interfer cu

Tratamentul psihiatric anterior, spitalizrile i medicaia v vor oferi indicii

Cum este i firesc trsturile de personalitate ale medicului i cele ale

Prezentm dup R.M.EPSTEIN, F.BORRELL i M.CATERINA (2000) cteva

PACIENI CU DIAGNOSTICE SPECIFICE

Dezvoltarea fr precedent a comunicaiilor telefonice a fcut ca o serie de

O serie de autori de prestigiu europeni i americani (BORRELL I CARRIO,

ntmpin pacientul i i afl numele

CAP. 3 EXAMENUL PSIHIATRIC

Aceasta, cu att mai mult cu ct, modelul socio-cultural al civilizaiei noastre

Structurarea datelor obinute prin examinare trebuie s se fac coerent,

Fr s detaliem asupra acestei diferene, credem c-i are orignea, pe de o

EXAMINAREA STRII PSIHICE

Istoricul formrii profesionale

Exemplu de hart a vieii (bolnavul XZ, 50 ani, schizofrenie paranoid)

16. 1969 Ctig olimpiada naional de matematic

Experienele copilriei - stabilitate familial

Se va urmri obinerea de informaii din domeniile:

Interviul cu aparintori (sau rudele)

Antecedente psihiatrice heredo-colaterale

Critica bolii i capacitatea de apreciere a situaiei

TIPURI DE NTREBRI RELEVANTE PENTRU CRITICA BOLII

REACIA EXAMINATORULUI FA DE PACIENT

Datele culese cu ocazia examenului fcut reprezint un tezaur de

ELEMENTELE EXAMENULUI PSIHIC

1. Reacia pacientului fa de examinator

2. inuta, mimica, gestica, conduita motorie

inuta dezordonat poate aprea n ntrzierea mintal, demene, stri

Negativismul se caracterizeaz prin rezistena subiectului la orice solicitare

Dezorganizarea conduitei motorii. Circumstane clinice de apariie

Conduita motorie a pacientului n timpul interviului este alt element

Tulburri motorii induse de tratamentul cu neuroleptice

Diskinezia tardiv apare n special la nivelul musculaturii buco-maxilo-faciale i

Pentru a stabili continuitatea vorbirii, se va nota dac vorbirea este