DECLARAIE

a prinilor fireti / rudelor pn la gradul al IV-lea

c nu doresc s se ocupe de creterea i ngrijirea copilului

Subsemnatul/a,......................................................................................................,
cetean......................, nscut/ la data de ..................................................., n localitatea
............................................, judeul ................................................, de sex ......................
cstorit/ / necstorit/, domiciliat/ n .............................................., str. ..................,
nr. .............., bl. ................, sc. ..........., et. ........., ap. ........, sectorul/judeul......................
............................................, posesor al ....................., seria ..............., nr. .......................,
.eliberat de ...................................... la data de ..........................................................., cod
numeric personal ................................................................., n calitate de .......................
............................... a copilului..............................................................., nscut la data de
..............................................., fiul lui ................................................... i al ....................
.................................., avnd n vedere prevederile art. 28 alin. 1 lit. d din Legea nr.
273/2004 privind regimul juridic al adopiei, republicat, cu modificrile i completrile
ulterioare, i, cunoscnd dispoziiile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n
declaraii, declar urmtoarele:
n ceea ce l privete pe copilul .................................................................., declar
c nu doresc s m ocup de creterea i ngrijirea acestuia.
Am fost informat de ctre reprezentanii Direciei Generale de Asisten Social
i Protecia Copilului Slaj cu privire la faptul c aceast declaraie poate avea drept
efect demararea procedurilor pentru ca acest copil s devin adoptabil i ulterior s fie
adoptat.
De asemenea, am fost informat de ctre reprezentanii D.G.A.S.P.C. Slaj cu
privire la faptul c n termen de 30 de zile de la data nregistrrii acestei declaraii o pot
retrage printr-o nou declaraie dat n faa reprezentanilor D.G.A.S.P.C. Slaj.
Dau prezenta declaraie astzi, ...........................................................................,
n faa reprezentanilor D.G.A.S.P.C. Slaj, fiind necesar pentru clarificarea situaiei
copilului ......................................................................... .
Prezenta declaraie a fost ntocmit n dou exemplare, unul pentru declarant i
unul pentru D.G.A.S.P.C. Slaj.

Declarant,

............................................................
numele, prenumele i semntura -
 DECLARAIE
a copilului cu vrsta peste 14 ani

Subsemnatul/a,...............................................................................................,
cetean..........................., nscut/ la data de ..............................................,
n localitatea............................................, judeul ........................................,
de sex ......................, domiciliat n ..................................... str. ..................,
nr. ............, bl. ................, sc. ..........., et. ........., ap. ........, sectorul/judeul
.............................................., posesor al ....................., seria ...................,
nr. ......................., eliberat de ........................................ la data de .............
............................................, cod numeric personal .....................................,
fiul lui ................................................... i al ..............................................,
declar c sunt / nu sunt de acord s fiu adoptat.

Dau prezenta declaraie astzi, ........................., n faa urmtorilor martori:

......................................................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................... .

Declarant,

............................................................
numele, prenumele i semntura -
 DECLARAIE

Subsemnatul/a,...............................................................................................,
cetean..........................., nscut/ la data de ..............................................,
n localitatea............................................, judeul ........................................,
de sex ......................, cstorit/ / necstorit/, domiciliat n .....................
............................, str. ..................., nr. ............, bl. ................, sc. ...........,
et. ........., ap. ........, sectorul/judeul ..........................................., posesor al
................., seria ..................., nr. ......................., eliberat de .....................
la data de ....................., cod numeric personal ....................................., n
calitate de ..................................................... a copilului ..............................
............................................, nscut la data de ............................................. ,
fiul lui ................................................... i al ..............................................,
declar c doresc s m ocup de creterea i ngrijirea copilului i nu
doresc s l adopt.

Dau prezenta declaraie astzi, ........................., n faa urmtorilor martori:

......................................................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................... .

Declarant,

............................................................
- numele, prenumele i semntura -