DECLARAIE DE INTERESE

Subsemnatul/Subsemnata, ______________________________________________ , avnd funcia

de ________________________________ la ______________________________________________ ,
CNP ___________________ , domiciliul _________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ,
cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere:

1. Asociat sau acionar la societi comerciale, companii/societi naionale, instituii de credit, grupuri de
interes economic, precum i membru n asociaii, fundaii sau alte organizaii neguvernamentale:
Nr. de pri Valoarea total a
Unitatea
Calitatea deinut sociale sau prilor sociale
denumirea i adresa
de aciuni i/sau a aciunilor
1.1...

2. Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control ale societilor comerciale, ale
regiilor autonome, ale companiilor/societilor naionale, ale instituiilor de credit, ale grupurilor de interes
economic, ale asociaiilor sau fundaiilor ori ale altor organizaii neguvernamentale:
Unitatea
Calitatea deinut Valoarea beneficiilor
denumirea i adresa
2.1

3. Calitatea de membru n cadrul asociaiilor profesionale i/sau sindicale

3.1...

4. Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control, retribuite sau neretribuite,

deinute n cadrul partidelor politice, funcia deinut i denumirea partidului politic
4.1

5. Contracte, inclusiv cele de asisten juridic, consultan juridic, consultan i civile, obinute ori aflate
n derulare n timpul exercitrii funciilor, mandatelor sau demnitilor publice finanate de la bugetul de
stat, local i din fonduri externe ori ncheiate cu societi comerciale cu capital de stat sau unde statul este
acionar majoritar/minoritar:
5.1 Beneficiarul de contract: numele, Instituia Procedura prin Tipul Data Durata Valoarea
prenumele/denumirea i adresa contractant: care a fost contractului ncheierii contractului total a

1
 denumirea i ncredinat
contractului contractului
adresa contractul
Titular ...

So/soie ...

Rude de gradul I1) ale titularului

Societi comerciale/ Persoan fizic

autorizat/Asociaii familiale/ Cabinete
individuale, cabinete asociate, societi
civile profesionale sau societi civile
profesionale cu rspundere limitat care
desfoar profesia de avocat/ Organizaii
neguvernamentale/ Fundaii/Asociaii2)
1)
Prin rude de gradul I se nelege prini pe linie ascendent i copii pe linie descendent.
2)
Se vor declara numele, denumirea i adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea deinut, titularul,
soul/soia i rudele de gradul I obin contracte, aa cum sunt definite la punctul 5. Nu se declar contractele
societilor comerciale pe aciuni la care declarantul mpreun cu soul/soia i rudele de gradul I dein mai puin de
5% din capitalul social al societii, indiferent de modul de dobndire a aciunilor.

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau
caracterul incomplet al datelor menionate.

Data completrii Semntura

..................................... .