EXPLORRI PARACLINICE N OBSTETRIC

I. Diagnosticul de laborator al sarcinii

Teste biologice

Folosesc urina femeii gravide, n care prezena HCG-ului

se traduce prin modificri produse asupra organelor genitale ale
animalelor de laborator. Cu 24 de ore naintea efecturii testelor
trebuie oprit administrarea medicamentelor femeii n cauz.

1.) Teste biologice calitative i-au ieit din uzan datorit

apariiei testelor imunologice care sunt mai rapide i mai
precise.
Reacia Galli-Mainini - Se folosete broscoiul Rana
esculenta, i const n injectarea a 5-10 ml urin filtrat, n sacul
limfatic dorsal al broatei. Dup 45 minute (pn la 3 ore) se
constat apariia de spermatozoizi n sacul dorsal (reacie
pozitiv).
Reacia Ascheim Zonadek - folosete oricelul femel
impuber la care se urmrete - la 4 zile de la injectare - apariia
de foliculi ovarieni maturi.

2.) Teste biologice cantitative

Urmresc dozarea gonadotrofinelor corionice folosind
animale de laborator.

Teste imunologice

Au la baz identificarea HCG prin reacii antigen-anticorp.

Sunt sensibile, rapide i uor de executat.
Sunt teste (Gravindex-ul) de inhibare fidele nc din a 10-a
zi de la fecundaie. Folosete urina femeii gravide, ser
antigonadrofinic corionic uman i latexul sensibilizat. Urina i
serul se pun n contact n primul timp al reaciei, n timpul doi
adugndu-se latexul.

1
 Dac femeia este gravid, HCG-ul va fi fixat de serul
antigonadotrofinic i emulsia va rmne omogen (test pozitiv).
Dac pictura de urin nu conine HCG, serul se va fixa pe
latex, determinnd aglutinarea acestuia i precipitarea emulsiei
n 2 minute (test negativ). Acest tip de test este pozitiv la valori
ale HCG de peste 1000-4000 UI/l.

Teste radioimunologice-RIA

Avantaje:
- precocitatea diagnosticului, 7-10 zile de la momentul
fecundaiei
- specificitatea testului, acest test doznd doar subunitatea
a HCG, care este specific, evitnd astfel reacii
ncruciate cu LH, FSH, TSH, reacii datorate afinitii
fraciunii comun acestor hormoni.
- evidenierea -HCG se folosete n diagnosticul de sarcin
ectopic, mol, iminen de avort.

II. Examinri serologice materne

1. Depistarea serologic a luesului

Este o examinare serologic obligatorie la toate gravidele,
iar la natere se recolteaz snge din cordonul ombilical pentru
examinarea serologic a nou-nscutului.
Reaciile serologice folosite pentru diagnosticarea luesului
sunt de dou tipuri:
Reacii care folosesc antigene specifice:
Nelson testul de imobilizare a treponemelor, util
pentru diagnosticarea sifilisului secundar;
reacii de imunofluorescen, utile pentru diagnosticarea
sifilisului primar;
Reacii care folosesc antigene nespecifice:
Bordet-Wassermann (RBW) reacie de hemoliz;
Veneral Deasease Research Laboratory (VDRL)
reacii de floculare.

2
 2. Depistarea serologic a rubeolei
Depistarea serologic a rubeolei se face la gravidele
contact sau suspecte de boal. Primoinfecia rubeolic determin
apariia anticorpilor specifici, care sunt:
- IgM apare i crete rapid dar dispare n 4-6 sptmni;
- IgG apare tardiv dar persist indefinit i n caz de
reinfectare d reacie amnestic.
Interpretarea rezultatelor:
titrul IgG = 0 supravegherea contraciilor timp de 3
luni;
titrul IgG cu valori cuprinse ntre 1/20 i 1/80 indic o
imunitate veche dobndit, fr pericol pentru sarcina actual;
titrul IgG mai mare de 1/80 indic o primoinfecie (dac
i IgM este prezent) sau o reinfectare cu reacie amnestic (dac
IgM este absent).
Reaciile de identificare a anticorpilor se repet la 15 zile.

3. Depistarea serologic a toxoplasmozei

Infectarea cu toxoplasmoz determin apariia de anticorpi
specifici, care sunt:
- IgM apar rapid i se menin maxim 2 luni;
- IgG apar mai trziu i se stabilizeaz dup mai multe
luni la un anumit titru. D reacie amnestic la reinfectare.
Examinrile serologice la gravidele cu risc se repet la 6
sptmni interval, chiar dac analizele iniiale sunt negative.
Interpretarea rezultatelor:
titrul IgG mai mic de 10 UI/ml, - infestare absent;
titrul IgG ntre 10UI/ml i 300 UI/ml imunitate
dobndit prin infestare veche, fr semnificaie pentru sarcina
actual;
titrul IgG mai mare de 300 UI/ml indic o infestare
recent (dac sunt prezeni i anticorpii IgM) sau reinfestare
(dac anticorpii IgM sunt abseni) impune tratament i
supraveghere, avnd risc pentru sarcina n curs.

3
 III. Explorarea statusului hormonal n sarcin

Evoluia normal a sarcinii necesit un anumit echlibru

hormonal. Apariia unor tulburri hormonale poate semnala
disfuncii grave ale complexului materno-fetal.
n cursul sarcinii se succed dou perioade ale produciei
hormonale:
1. perioada ovarian dominat de producia hormonal a
corpului galben, care debuteaz la ovulaie i se menine n jurul
sptmnii a 10-a, i
2. perioada feto-placentar n care producia hormonal
este preluat n cea mai mare parte de placent, ncepe la
sfritul perioadei ovariene i dureaz pn la sfritul sarcinii.
Momentul tranziiei dintre cele dou perioade este critic,
echilibrul hormonal fiind fragil i putnd determina tulburri,
pn la orirea n evoluie asarcinii.

1. Perioada ovarian
n primele 4 sptmni de amenoree valorile hormonale
sunt identice cu cele ale unui ciclu menstrual obinuit.
Pentru dozrile hormonale din sarcin se folosete urina
din 24 de ore, n care se dozeaz HCG-ul, estrogenii totali,
estriolul, pregnandiolul, raportarea fcndu-se la litrul de urin.
n dozrile plasmatice (care folosesc metoda radioimunologic)
se dozeaz estradiolul, estriolul i progesteronul, raportarea
fcndu-se la mililitru de plasm.
Valorile dozrilor hormonale se urmresc n dinamic.

2. Perioada feto-placentar (sptmnile 10-40)

Estrogenii: - se urmrete curba concentraniei urinare a
estriolului. n mod normal aceast curb are o ascensiune rapid
pn la 24 de sptmni, apoi o ascensiune mai lent ntre 24-32
sptmni, pentru a crete rapid dup 32 de sptmni.
Interpretare:
- o curb ascendent indic o evoluie normal a
sarcinii
- o curb stagnant indic o suferin fetal

4
 - scderea estriolului la valori cuprinse ntre 35-55%
din valorile normale arat o suferin fetal
moderat
- scderea estriolului la valori cuprinse ntre 20-35%
din valorile normale arat o suferin fetal sever
- scderea estriolului la valori mai mici de 20% din
valorile normale indic fie moartea ftului (cel mai
frecvent) fie anencefalie.
Dou scderi consecutive cu 55% valorile normale necesit
intervenie terapeutic imediat.
Progesteronul: valorile pregnandiolului reflect
creterea placentar, dar dozarea izolat a pregnandiolului nu are
valoare deosebit n aprecierea prognosticului fetal. Scderea
pregnandiolului asociat cu scderea estrogenilor indic o
insuficien placentar.
H.L.P.: - scderea nivelurilor HLP apare n leziunile
placentare acute (placenta praevia care sngereaz) sau cronice
(anomalii vasculare, infarcte).

IV. Dozarea -feto-proteinei

-feto-proteina este produs de ficatul fetal i se gsete n

mod normal n serul fetal, serul matern (M.S.AFP) i lichidul
amniotic (AFAFP).
Concentraia maxim n serul fetal se atinge la
aproximativ 15 sptmni de gestaie dup care scade progresiv
pn la termen.
n timpul unei sarcini normale, nivelurile AFP din lichidul
amniotic urmeaz o curb asemntoare dar la valori mult mai
mici.
Concentraia maxim n serul matern crete ncet n
timpul sarcinii, atingnd valori maxime la circa 30 de sptmni
de sarcin.
Nivelul crescut de AFP n serul matern i lichidul amniotic
se ntlnete de regul n defectele deschise de tub neural.
Defectele nchise, inclusiv cele asociate cu hidrocefalie nu sunt
nsoite de nivele crescute ale AFP n serul matern. Nivele
crescute n serul matern se ntlnesc i n gestaia multipl i n

5
anumite anomalii fetale cum ar fi: gastroschizis, nefopatie,
nefroz congenital.
Moartea fetal este de asemenea asociat cu un nivel
crescut de M.S.AFP.
Pentru o corect interpretare a valorilor AFP trebuie
cunoscut exact vrsta gestaional. n mod normal valorile ar
trebui stabilite de fiecare laborator - individual i ar trebui
corelate n funcie de ras, greutatea mamei. Pentru a se obine
cele mai bune rezultate screeningul ar trebui efectuat ntre
sptmnile 15-19.
Recent - nivele sczute de MSAFP s-au asociat cu sarcini
n care ftul prezint perturbri cromozomiale, n mod deosebit
trisomia 21; majoritatea femeilor care nasc copii cu trisomia 21
au vrsta de peste 35 ani (interpretarea n raport de ras i
vrst).
Testul AFAFP este considerat metoda standard de
diagnostic a NTD (defecte de tub neural).
Nivele crescute ale MSAFP se mai ntlnesc n:
subestimarea vrstei gestaionale
sarcin multipl
- 60% la sarcina gemelar
- 100% la sarcina cu triplei
moarte fetal - probabil datorit extravazrii sngelui
fetal n circulaia matern.
boli cu defecte ale pielii.

V. Investigaii ultrasonice n sarcin

Ultrasunetele sunt oscilaii mecanice care au vibraii ntre

20KHz i 100 MHz i sunt produse de un transductor conectat la
un sistem care produce semnale electrice de nalt frecven
transformate de un cristal piezoelectric n ultrasunete.
Frecvena ultrasunetelor folosite n medicin este cuprins
ntre 2 MHz i 20 MHz. un impuls de ultrasunete, n traiectul
su, ntlnete interfee distanate ntre ele n timp i spaiu i va
produce mai multe ecouri care realizeaz prin prelucrare diferite
nuane ale imaginii ecografice.

6
 Ecografia

Trimestrul I

n primul trimestru de sarcin ecografia are rolul de a

certifica diagnosticul de sarcin i de a aprecia vrsta
gestaional. Prin msurarea diametrului sacului gestaional,
vrsta sarcinii poate fi stabilit cu o eroare de o sptmn. Prin
msurarea lungimii cranio-caudale a embrionului erorile se
reduc la 3 zile.
n primul trimestru de sarcin ecografia trebuie s precizeze:
-confirmarea vieii embrionului ncepnd cu sptmna
a 8-a (activitatea tubului cardiac primitiv)
- diagnosticul opririi sarcinii n evoluie i a avortului
- diagnosticul molei
- diagnosticul sarcinii ectopice
- diagnosticul de sarcin mutipl
La nceputul primului trimestru se apreciaz diametrul
mediu al sacului gestaional (DMS), iar ctre sfritul primului
trimestru se va aprecia dimensiunile embrionului. Diametrul
mediu al sacului gestaional este egal cu suma dimensiunii
craniocaudale, dimensiunii transversale i dimensiunii antero-
posterioare, totul mprit la 3. Cu ajutorul sondelor
endovaginale sacul gestaional poate fi depistat de la 2-3 mm
DMS (4 sptmni), ceea ce corespunde la un nivel al HCG-ului
de 500-1500 UI/l. Cu sonda transabdominal sacul gestaional
poate fi depistat la 5mm DMS (5 sptmni).
Aspectul ecografic normal: colecie lichidian (zon transonic
reprezentat de lichidul corionic) nconjurat de un inel
hiperecogen (determinat de vilozitile coriale n curs de
dezvoltare).

7
 4 2-3 mm Sac gestaional
sptmni
5 5 mm Sac gestaional
sptmni
6 15 mm Primele elemente
sptmni embrionare
vizualizate: sacul
DMS vitelin i sacul
amniotic
6,5 15-18 mm
sptmni (ecou Ecouri pulsatile
embrionar de ale sacului vitelin
5 mm)
7 Se evideniaz
sptmni embrionul,
care msoar
7mm i crete
cu 10 mm/
sptmn
(70mm la 13
spt.)
11 Embrion de Ft, se pot
sptmni 40-45 mm vizualiza: mugurii
membrelor,
cordonul ombilical
i centrii de
osificare ai
mandibulei,
claviculei i
maxilarului.

La o lungime de12 mm a unui embrion, se poate vizualiza

extremitatea cefalic, craniul fetal reprezentnd jumtate din
volumul total al acestuia
Structurile embrionare nu se vor vizualiza prin ecografie
transabdominal dect la 15mm DMS (6 sptmni de
amenoree), primele elemente vizualizate fiind sacul vitelin i
sacul amniotic.
8
 Vizualizarea elementelor fetale:
Capul se vizualizeaz din sptmna a 11-a
Placenta se vizualizeaz din sptmna a 14-a
Trunchiul se vizualizeaz din sptmna a 16-a
Membrele se vizualizeaz din sptmna a 20-a
Cordonul ombilical se vizualizeaz dup sptmna a 20-a
Coloana vertebral se vizualizeaz din sptmna a 24-a
Aprecierea vrstei gestaionale: Pn la 5-8 sptmni de
amenoree aprecierea de acuratee se face msurnd sacul
gestaional (DMS). Dup 8 (pn la 13 spt.) sptmni
aprecierea vrstei sarcinei se face msurnd lungimea
embrionului de la extremitatea cefalic la extremitatea distal
(crown-rump lenght). Dup 13 sptmni se apreciaz prin
msurarea DBP.

Trimestrul II
n trimestrul II de sarcin ecografia poate diagnostica:
- placenta jos inserat
- anomalii congenitale
- ntrzieri de cretere uterin
- mola hidatiform
- sarcina ectopic
- sarcina multipl
- viabilitatea ftului

9
Trimestrul III
n trimestrul III de sarcin ecografia va stabili:

-vrsta fetal cu o eroare posibil de 3 sptmni

- greutatea fetal
- eventualele ntrzieri ale creterii intrauterine fetale (prin
msurarea diametrelor toracic i abdominal)
- localizarea i gradul de maturaie al placentei
- sexul fetal
- diagnostic de malformaie fetal, sarcin gemelar,
hidramnios, oligoamnios etc.

Structurile de baza ce vor fi msurate i pe baza crora se

va aprecia vrsta gestaional sunt:
1. Diametrul biparietal DBP.
Pentru msurarea DBP este necesar o seciune transversal
a craniului fetal. Diametrul biparietal se msoar de la suprafaa
extern a unei tblii craniene la suprafaa intern a tbliei
craniene opuse.
n trimestrul II de sarcin este parametrul cel mai fidel
pentru aprecierea vrstei gestaionale. Dup 20 de sptmni
apare o cretere progresiv a variabilitii diametrului DBP
raportat la vrsta gestaional, astfel c la sfritul trimestrului
III marja de aproximaie a vrstei gestaionale s fie de 3
sptmni.
10
 Creterea diametrului biparietal este diferit n funcie de
vrsta sarcinii:
n primele 20 de sptmni, creterea este n medie de 3,9
mm/sptmn
ntre 20-25 sptmni, de 3 mm/sptmn
ntre 25-30 sptmni, de 2,5 mm/sptmn
ntre 30-35 sptmni, de 2 mm/sptmn
ntre 35-40 sptmni, de 1,5 mm/sptmn.
2. Circumferina cranian CC.
Parametrul ce apreciaz dezvoltarea ftului i vrsta
gestaional. Msurarea CC se face pe aceeai seciune cu DBP.
La sfritul trimestrului III marja de aproximaie a vrstei
gestaionale este de 3 sptmni.
3. Lungimea femurului.
Dup cele mai multe studii parametrul cel mai fidel de
apreciere a vrstei gestaionale n trimestrul II, dup alii chiar i
n trimestrul III, se calculeaz msurnd numai lungimea
diafizei femurale.
4. Circumferina abdominal.
Determinarea circumferinei abdominale se face pe o
seciune ce trebuie s cuprind urmtoarele elemente: poriunea
ombilical a venei porte i stomacul fetal.
Cu ajutorul acestui parametru se apreciaz dezvoltarea fetal i
vrsta gestaional. ntre sptmnile 26-31 poate fi considerat
cel mai fidel parametru n aprecierea vrstei gestaionale.

Ascultaia Doppler

Principiu:
Efectul Doppler este utilizat pentru studiul fluxului
sanguin din cord i vase, caracterizat prin sens i vitez de
micare.
Sunt dou tipuri de tehnici de examinare:
cu emisie continu - care nu permite individualizarea
fluxului sanguin la o anumit adncime
cu emisie pulsatorie.
Examinarea Doppler a arterei ombilicale:
Examinarea Doppler la nivelul altor vase fetale

11
 Aorta ascendent
Vena ombilical
Vasele intracerebrale
Vasele materne
Examinri intracardiace -Se pot confirma defecte cardiace
congenitale.

VI. Investigaii radiologice n sarcin

Radiopelvigrafia

Se efectueaz doar n ultimul trimestru de sarcin i numai

atunci cnd exist o indicaie clar.
Indicaii:
- la obeze,
- n diagnosticarea sarcinii multiple,
- n diagnosticul vrstei gestaionale (prin evidenierea
diverselor puncte de osificare fetale)
- n diagnosticarea morii fetale intrauterine (nclecarea
oaselor craniene,spaiu clar ce nconjoar craniul fetal,
aureola de sfnt datorit decolrii pielii proase a
capului, tasarea i angularea coloanei vertebrale,
prezena de bule de gaz n vasele fetale) i a
malformaiilor fetale,
- n disproporii feto-pelvine,
- n distocii de bazin,
- pentru stabilirea exact a poziiei i prezentaiei.
Pentru radiopelvimetrie se utilizeaz radiografia:
1. De fa pentru studierea strmtorii superioare i depistarea
ngustrilor transversale.
2. De profil pentru studierea feei anterioare a sacrului cu
scopul aprecierii diametrelor antero-posterioare ale celor trei
strmtori..

12
 VII. Monitorizarea cardiac fetal

Tehnicile auscultatorii tradiionale n evaluarea statusului

cardiovascular fetal nu se mai accept la pacientele cu risc
crescut de asfixie. Tehnica electronic de monitorizare continu
a FHR (Fetal Heart Rate) este de departe cea mai acceptat. Este
cea mai potrivit pentru monitorizarea FHR intranatal.
Testul monitorizrii FHR presupune evaluarea a 2 elemente:
Traseul bazal (frecven normal bazal) - care este parte
din FHR survenit ntre contraciile uterine sau ntre
modificrile periodice ale FHR.
Modificri periodice ale FHR - care sunt modificri de
scurt durat ( 10 min) ale FHR, fiind asociate cu contracii
uterine sau care survin n timpul micrilor fetale.
I. Traseul bazal - prezint 2 elemente majore:
- frecven
- variabilitate
1.) Frecvena cardiac valori normale 120-160
Tahicardia fie relativ fie absolut poate fi o manifestare
timpurie a tranziiei compensrii la decompensare dar prin ea
nsi nu este un indicator pentru intervenie.
Bradicardia poate s apar normal n sarcina prelungit; cu
puine excepii nu reprezint o cauz de intervenie - n mod
particular n cazul unei variabiliti bazale bune.
2.) Variabilitatea:
Valori normale ale variabilitii de:
lung durat - 2-3 bti/minut
scurt durat - 6-15 bti/minut.

II. Modificrile periodice ale FHR

Sunt reprezentate de accelerri i decelerri de scurt

durat ( 10 minute) i trebuiesc difereniate de tahicardie i
bradicardie. n general survin odat cu contraciile i micrile
fetale spre deosebire de tahicardii i bradicardii care persist mai
mult de 10 minute i care nu au legtur cu contraciile sau
micrile fetale.
13
 Accelerrile:
Apar ca rspuns la micrile fetale iar n grafic sunt
reprezentate de creteri ale frecvenei de scurt durat deasupra
frecvenei bazale.

Decelerrile:
Sunt reprezentate de ncetiniri periodice ale FHR asociate
contraciilor uterine. Clasificarea se bazeaz pe evaluarea
uniformitii formei, magnitudinii i momentului unei serii de
decelerri fa de forma, magnitudinea i momentul unui grup
de contracii uterine. Decelerarea reprezint o adaptare cardio-
vascular la stress. Prin mecanisme reflexe, n cazul decelerrii
variabile, ncetinirea cardiac (scderea frecvenei cardiace)
acioneaz n favoarea conservrii consumului de oxigen prin
untul preferenial al sngelui spre creierul, cordul i glandele
suprarenale fetale protejnd-ul de un episod asfixic acut.
Decelerrile uniforme sunt de dou tipuri: timpurii i
tardive; n ambele exist o relaie ntre contraciile uterine i
decelerrile FHR, n general, magnitudinea decelerrii fiind
dependent de magnitudinea contraciei asociate.
Decelerrile neuniforme (variabile) - sunt caracterizate de
o und care nu reflect forma i intensitatea curbei contraciei
uterine asociate. Se presupune c ar fi urmarea compresiunii
cordonului ombilical. Deoarece sunt mediate vagal, n multe
cazuri pot fi abolite prin administrarea atropinei, dar nu este de
recomandat deoarece decelerarea este o adaptare fiziologic la
stres care reduce consumul de oxigen.

14
 Aplicaii clinice:
Evaluarea clinic a nregistrrii grafice fetale ar trebui
nceput cu o evaluare a activitii uterine.Contraciile reduc
schimburile de CO2 i O2 ntre compartimentele materne i fetale
i pot comprima n mod fiziologic craniul fetal sau cordonul
ombilical de pelvisul matern. n cele mai multe cazuri un ft
poate tolera cu uurin un stres respirator dat de 3-4 contracii
la un interval de 10 minute.
Decelerrile variabile produc un stres respirator fetal; n
timpul decelerrii presiunea de CO2 crete n timp ce cea de O2
scade. Unele decelerri sunt dramatice, scderi de 50 i mai mult
de bti sub limita normal. n sarcinile la termen, asemenea
decelerri au importan minim atta timp ct nu scad sub 70
15
bti/minut (probabil compresiune complet a cordonului), dac
nu dureaz mai mult de un minut sau sunt asociate cu pierderi
progresive de variabilitate.
Decelerrile tardive sunt cele mai nefavorabile dintre toate
tipurile de unde de decelerare, sugernd hipoxie fetal care
poate fi acut sau cronic. Decelerri tardive asociate cu UPI
(Insuficien utero-placentar) pot fi observate i n asociere cu
hipotensiunea din clinostatism sau deshidratare matern sau
urmnd anesteziei epidurale.

VIII. Teste de evideniere a suferinei fetale

Testul de non stres (NST)

Acest test se bazeaz pe observaia c ftul prezint

accelerri adaptative, n special ca rspuns la micrile active
fetale.
Indicaii de efectuare n sarcin sunt:
a.)Sarcinile cu risc crescut
- DZ, HTA,
- IUGR (ntrziere de cretere intrauterin)
- Hipoxie matern cronic (BPCO)
- sngerri n timpul sarcinii
- macrosomie
- sarcin depit cronologic
- oligohidramnios
- antecedente de ft mort intrauterin
- scderea estriolului i a HPL la limita ce semnific
pericol fetal.
b.)Diminuarea MAF-urilor reperate de mam - cel mai
semnificativ semn care trebuie s ne alerteze.
Tehnic:
Gravida aezat n poziie de semidecubit uor lateralizat,
este urmrit de captori cardiotocografici ultrasonici timp de 20
minute, perioad n care se nregistreaz traseul frecvenei
cordului fetal.

16
 Interpretare: - trebuie s in cont de interpretarea
bioritmurilor (somnul, terapia sedativ i drogurile hipotensoare
pot modifica variabilitatea cardiac).
NST-ul reactiv:
- este definit ca prezena a cel puin 2 accelerri ale
frecvenei cordului fetal cu o amplitudine de 15 bti/minut, cu
o durat de 15 secunde ntre momentul de apariie i
rentoarcerea la frecvena de baz, pe o perioad de urmrire de
20 de minute, accelerri asociate de obicei micrilor fetale
active.
- testul reactiv d prezumia unei stri fetale bune n
urmtoarele 7 zile efecturii lui, dac nu apar modificri
importante a strii mamei.
NST-ul nereactiv
- este definit prin absena accelerrilor sau prin prezena
numai a unei accelerri de 15 bti/ minut, cu o durat de 15 sec
aprut n timpul de 20 de minute.
NST-ul cu bradicardie
- este definit prin prezena unei scderi a frecvenei
cardiace cu mai mult de 40 bti/minut pe o durat mai mare de
40 sec.
NST-ul decelerativ
- este definit prin scderea frecvenei cardiace fetale cu
mai mult de 15 bti/minut i pe o durat de peste 15 secunde,
fr ns a se ncadra n criteriile testului cu bradicardie.
NST-ul sinusoidal
- este definit printr-un traseu sinusoidal fr variaii de
frecven rapid, variaii cu amplitudini de 5-15 bti/minut i
cu o frecven de 2-5 cicli pe minut, fiind caracterizat ca o total
lips de reactivitate.

Testul de stres la ocitocin (OCT)

Apariia deceleraiilor tardive uniforme (semn cunoscut de

hipoxie fetal) dup contraciile uterine provocate prin
administrarea de ocitocin, reprezint semnul diminurii
rezervei respiratorii fetoplacentare. Acest fapt st la baza testului

17
la ocitocin, a crui statuare n ceea ce privete modalitatea de
realizare i valoare prognostic a fost demonstrat.
Indicaiile testului: sunt aceleai indicaii cu ale testului
non stres.
Astzi ns, datorit inocuitii NST, se prefer acesta, indicaiile
OCT fiind limitate la testele de non stres anormale (nereactiv,
decelerativ, echivalent OCT pozitiv).
Contraindicaii:
-riscul de natere prematur;
-antecedente de natere prematur;
-insuficien cervico-istmic;
-malformaii uterine;
-sarcina gemelar
-contraindicaie pentru contractilitate uterin indus:
-uter cicatriceal;
-placent praevia;
-NST franc patologic (sinusoidal sau 80% din traseu
plat)

IX. Explorri invazive placentare i fetale

Amniocenteza

Amniocenteza reprezint aspirarea transabdominal de

lichid amniotic n scopul analizrii lichidului i/sau a celulelor
de origine fetal aflate n lichidul amniotic.
Lichidul amniotic poate fi examinat pentru:
depistarea de indicatori ai unor defecte anatomice fetale
(spre exemplu, defecte de tub neural sugerate prin nivelul
crescut al alfa-fetoproteinei i de prezena acetilcolinesterazei),
testarea gradului de maturaie pulmonar fetal,
detectarea biochimic a unor deficiene enzimatice sau
metabolice fetale,
determinarea coninutului de bilirubin (n cazurile de
izoimunizare),
teste microbiologice n scopul diagnosticrii infeciilor
intrauterine.

18
 Celulele fetale din lichidul amniotic pot fi examinate
pentru:
diagnosticul genetic (n trimestrul II de sarcin) al
anomaliilor cromozomiale i determinarea cariotipului fetal,
Amniocenteza n scop genetic se practic n urmtoarele
condiii:
-vrst peste 35 ani (risc crescut de
nondisjuncie meiotic),
-antecednte genetice familiale sau personale
(inversiuni, translocaii),
-copii nscui anterior cu retardare mintal sau
anomalii cromozomiale,
-rezultate anormale ale unor teste neinvazive de
screening genetic.
diagnosticul genetic al tulburrilor metabolice ereditare,
stabilirea grupei sanguine (prin metoda reaciei n lan a
polimerazei).
Alte utilizri:
evacuarea unui polihidramnios acut,
avort terapeutic (injectarea de soluii saline hipertone).
Riscurile amniocentezei:
- pierderea sarcinii n primul trimestru (sub 1%),
- bradicardie fetal (la traversarea placentei cu acul, n
ultimul trimestru, ceea ce poate impune cezarian de
urgen),
- n ultimul trimestru poate declana contracii premature,
- contaminare fetal (dac se efectueaz mai mult de 2
puncii),
- lezare fetal,
- sngerare vaginal sau scurgere vaginal de lichid
amniotic.

19
 Amniocenteza dup Williams Obstetrics

Amniografia dup Williams Obstetrics

Amniografia

Este o tehnic radiologic special care const n

injectareas intraamniotic, dup amniocentez i evacuarea a 20
cm3 de lichid amniotic, a unui produs radioopac hidrosolubil
(12cm3) i a unui produs radioopac liposolubil (8cm3).
Se fac dou cliee: - unul pn la 3 ore de la injectare i al
doilea ntre 24-48 ore.
Produsul hidrosolubil, care dup 3 ore ncepe s se
elimine, opacifiaz contururile cavitii amniotice i ale ftului,
20
la care se adaug produsul liposolubil ce se fixeaz la nivelul
vernixului cutanat.
Se urmresc:
- craniul fetal (edemul scalpului n anasarca feto-
placentar)
- prile moi esuturile toracelui i ale abdomenului
- atitudinea ftului normal n flexie cu membrele
apropiate de trunchi
- cavitatea amniotic
- grosimea placentar.
Prin deglutiia lichidului amniotic se produce opacifierea
tubului digestiv al ftului. Deglutiia activ evideniaz o bun
stare fetal, n timp ce o deglutiie srac cu slab opacifiere a
tubului digestiv, arat o suferin fetal grav. Se pot evidenia
malformaii ale tubului digestiv.

Biopsia vilozitilor coriale

- permite:
Determinarea precoce a sexului fetal prin aspirare
transcervical de celule trofoblastice,
Diagnosticul biochimic al unor boli metabolice
ereditare,
Determinarea anomaliilor cromozomiale.
esutul trofoblastic obinut prin biopsie se supune:
- analizei citogenetice, i
- analizei enzimatice.
Riscurile biopsiei vilozitilor coriale:
- pierderea sarcinii, mai ales prin utilizarea cii
transcervicale sau transvaginale,
- malformaii ale extremitilor (nregistrate n cazurile n
care s-a efectuat puncia vilozitilor coriale nainte de 9
sptmni),
- absena unghiilor,
- hipogenezie oromandibular,
- sngerri vaginale (mai ales dup biopsia transcervical).

21
Contraindicaii:
- calea transvaginal i transcervical sunt contraindicate
n: herpes genital, cervicit acut, stenoz cervical sau
mioame uterine aflate n calea acului.
- calea transabdominal este contraindicat n obezitate,
mioame uterine i interpunere de anse intestinale.
- este contraindicat n cazurile de izoimunizare matern la
antigeni fetali (ABO/Rh) deoarece procedura poate
conduce la creterea marcat a titrului de anticorpi.

Biopsia placentar

Biopsia placentar reprezint n esen o biopsie a

vilozitilor coriale efectuat n trimestrul al doilea sau al treilea.
Se efectueaz numai pe cale transabdominal deoarece dup 12
sptmni de sarcin calea transcervical este asociat cu o rat
crescut de avort. Poate fi necesar n cazurile n care defectele
structurale fetale au fost depistate trziu n sarcin i cnd,
pentru stabilirea conduitei obstetricale ar fi nevoie de efectuarea
rapid a analizei citogenetice.

Cordocenteza (PUBS)

- se puncioneaz cordonul ombilical sub ghidaj ecografic.

Se execut numai dup 16 sptmni i are urmtoarele
indicaii:
- Diagnosticul infeciilor fetale (n rubeol dup sptmna
22 de sarcin se pot depista anticorpi IgM specifici),
- Determinarea echilibrului acido-bazic fetal,
- Obinerea rapid a cariotipului fetal
- Monitorizarea incompatibilitilor sanguine materno-
fetale
- Investigarea hidropsului fetal nonimun
- Evaluarea trombocitopeniei fetale izoimune (ftul cu
trombocitopenie prezint risc crescut de hemoragie
intracranian ante-partum).
Riscurile cordocentezei:
- bradicardie fetal,

22
 - sngerarea cordonului ombilical
- pierderea sarcinii
- agravarea sensibilizrii imune materne.

Biopsia embrionar preimplantaional

Tehnica biopsiei embrionare preimplantaionale se

folosete pentru testarea produsului de concepie obinut prin
fertilizare in vitro, naintea de transferarea n uter. Prin tehnici
speciale o singur celul poate fi separat de restul celulelor
oului uman, n stadiul de blastomer, n primele zile de evoluie
postconcepional.
Este util n diagnosticul genetic molecular al unor boli
metabolice ereditare, pentru determinarea sexului fetal, etc.

23
 DIAGNOSTICUL DE SARCIN

Diagnosticul de sarcin se susine pe baza examenului

clinic obstetrical i a examinrilor paraclinice.

EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL

Examenul clinic obstetrical cuprinde:

- anamneza
- inspecia
- palparea
- percuia
- auscultaia
- examenul cu valve
- tactul vaginal combinat cu palparea abdominal
- tactul rectal
- pelvimetria extern i intern.

Anamneza

Anamneza obstetrical va ncepe prin culegerea unor date

generale despre femeia gravid:
- numele i prenumele, vrsta
- starea civil i domiciliu (care se verific mpreun cu
numele printr-un act oficial)
- profesia i locul de munc, existena unor factori toxici
(unele toxice putnd trece barajul placentar)
- gradul de paritate i de gestaie
- prezena unor posibili factori de risc (consumul de
alcool, fumatul, HTA, expunerea la facori de mediu
nocivi i la factori toxici).
Primul semn care apare n sarcin ca urmare a suprimrii
ovulaiei i menstrelor este amenoreea, care este principala
cauz pentru care femeia se prezint la obstetrician. (amenoree
secundar). Trebuie reinut c dei amenoreea este primul semn
care ridic suspiciunea de sarcin, exist alte numeroase cauze
care pot induce amenoreea secundar, fr ca aceasta s aib

24
vreo legtur cu sarcina. Amenoreea secundar din sarcin
survine la o femeie tnr, sntoas, cu via sexual, cu
menstre regulate i care nu alpteaz.
Referitor la amenoree ne intereseaz:
- dac a survenit la o femeie sntoas, normal menstruat i
care nu alpteaz
- data ultimei menstruaii normale (ne ajut la calcularea
vrstei gestaionale)
- caracterul ciclurilor menstruale ale femeii, n special
dac acestea sunt regulate sau nu
- alte cauze posibile ale amenoreii (lactaie,
climacteriu, infantilism, pubertate tardiv,
insuficien pluriglandular, boli generale
grave, intoxicaii cronice, carene alimentare
i vitaminice, etc).
Dup stabilirea caracterelor amenoreei se vor analiza
antecedentele personale (fiziologice i obstetricale) i heredo-
colaterale (paterne i familiale):
Diagnosticul diferenial al amenoreii:
amenoree de origine psihic
amenoree medicamentoas
amenoree hormonal
sinechie uterin
sindrom amenoree-galactoree

a.) antecedentele personale fiziologice:

- vrsta la care a aprut pubarha, telarha i
menarha
- caracterul ciclului menstrual (interval,
regularitate, durat, cantitate, durere)
- boli infecto-contagioase (care pot lsa sechele care s
influeneze direct sarcina)
- inflamaii genitale
- tulburri acute ale sferei genitale
- diabet, malignitate, boli cardiovasculare, retard mintal, sarcini
multiple
- prezena n antecedente a rubeolei (caz n care trebuie constatat
dac gravid este imunizat sau nu) sau a toxoplasmozei
25
 b.) antecedentele personale obstetricale
- sarcinile i naterile anterioare
- starea de sntate a primilor copii
- prezena placentei praevia la sarcinile anterioare
- prezena disgravidiilor, preeclampsiei i/sau a eclampsiei n
antecedente
- istoricul avorturilor repetate, spontane sau induse
- dac au existat nateri premature sau postmature
- greutatea i starea feilor la natere
- indicaiile pentru o cezarian anterioar
- aplicaii de forceps
- anomalii de nateri, de travaliu, prezentaii vicioase, distocii
- antecedentele luziei
- complicaii ale sarcinilor i naterilor anterioare (travaliul
prematur, RPM, decesul intrauterin, etc)
c.) antecedente heredo-colaterale.
c.1. antecedente familiale: sifilis, sarcini gemelare, boli psihice,
TBC, obezitate, flebite
c.2. antecedente despre so: grupa sanguin, Rh, boli cronice,
alcoolism, tabagism, retard mintal, condiii de munc.
Tot n cadrul examenului anamnestic se vor investiga
elementele subiective de sarcin: prezena tulburrilor digestive
(greuri, vrsturi, constipaie, sialoree, pirozis), prezena
tulburrilor urinare (polachiurie) i a celor psihice (dereglarea
orarului somn- veghe, iritabilitate, emotivitate), senzaia de
gonflare general i tensiune mamar, creterea temperaturii
bazale. Medicul se va informa dac pacienta a constatat
modificri de volum ale cavitii abdominale, sau prezena unor
micri fetale.
La sfritul anamnezei gravida va fi ntrebat dac a fost
luat anterior n eviden, dac frecventeaz regulat medicul
obstetrician i ce investigaii clinice a fcut.
Medicul obstetrician are obligaie de a cerceta eventuala
prezen a unor semne de ngrijorare, cum ar fi:

26
- dureri pelviabdominale Ameninare de avort
- sngerare pe cale vaginal
- febr Infecie puerperal

- pierderea de lichid Risc de natere
amniotic prematur
- modificarea frecvenei Risc de moarte
sau intensitii fetal intrauterin
zgomotelor fetale
- cefalee Riscul apariiei unei
preeclampsii
- diminuarea
acuitii vizuale

- disurie, Posibilitatea unei infecii
polakiurie urinare

Inspecia

Prin inspecie se stabilete n primul rnd tipul de bazin al

femeii (n funcie de bazin):

27
 Dup stabilirea tipului constituional se trece la inspecia
pe regiuni anatomice:
1. Inspecia feei poate evidenia:
- o hiperpigmentare tegumentar (mai ales la brunete), de forma
unei mti (masca gravidei), hiperpigmentare care apare
predominant n trimestrul al II-lea de sarcin i se accentueaz
odat cu creterea sarcinii, disprnd treptat dup natere;
- stigmate de sifilis.
2. Inspecia toracelui:
la nivelul snilor:
- reeaua Haller (reea venoas superficial)
- hiperpigmentarea areolei mamare
- apariia de areole secundare
- tuberculi Montgomery
- infiltraia edematoas a areolei (areol n
sticl de ceasornic)
- vergeturi n jurul glandei mamare
deviaii ale coloanei vertebrale (cifoz, scolioz, lordoz)
3. Inspecia abdomenului:
- hiperpigmentarea liniei subombilicale i supraombilicale
- apariia vergeturilor, de culoare roz la primipare i alb-
sidefii la multipare
- tergerea cicatricei ombilicale, ncepnd din luna a VI-a
i a VII-a (24-26 de sptmni)
- modificri de form i volum ale abdomenului astfel: din
luna a IV-a abdomenul crete n volum, mrire de volum care se
evideniaz cel mai bine n ortostatism i capt o form
ovoidal (de batracian). Se urmrete axul longitudinal al
formaiunii abdominale. Axul mare dispus vertical poate
nsemna o sarcin n prezentaie cranian sau pelvin, cu
diferitele lor variaii de poziie, n timp ce axul mare dispus
transversal poate nsemna o sarcin dispus transversal.Volumul
excesiv al abdomenului poate sugera o sarcin multipl, un
hidramnios, un ft mare sau o formaiune tumoral asociat
sarcinii (fibrom)
- la vrste naintate se pot observa micri active fetale,
prezente ndeosebi n clinostatism

28
 - inspecia rombului lui Michaelis poate atrage atenia
asupra unor eventuale vicii de bazin.
4. Inspecia organelor genitale externe:
- hiperpigmentarea organelor genitale externe,
datorat unei circulaii mai abundente
- apariia de varice genitale
- iritaii ale tegumentelor de vecintate
- prezena unor scurgeri vaginale mai
abundente.
5. Inspecia membrelor inferioare poate evidenia:
- scurtri sau deformri ale membrelor inferioare care pot
implica vicii i deformaii ale bazinului
- prezena edemelor:
normale (edemul membrelor inferioare i a gleznei n
timpul zilei, i care dispar n clinostatism)
patologice (edemul generalizat al feei, minilor,
abdomenului i gleznelor).

Palparea

Palparea constitue examinarea clinic cea mai fructuoas,

cu ajutorul ei putnd diagnostica sarcina i vrsta ei, prezentaia
i poziia ftului, volumul i numrul feilor, cantitatea de lichid
amniotic, diferite anomalii ale uterului, prezena micrilor
active fetale, locul de inserie a placentei, etc.
Tehnica palprii:
Femeia trebuie culcat n decubit dorsal pe un plan
rezistent, cu minele de-a lungul corpului, gambele uor flectate
pe coapse i coapsele pe bazin. n prealabil se golesc vezica
urinar i rectul. Medicul obstetrician aezat de partea stng a
pacientei, cu minile nclzite la temperatura corpului, vorbete
cu pacienta, cu scopul de a-i sustrage atenia. Palparea se poate
efectua uni- sau bimanual (de preferat) i se face direct pe
abdomen i nu prin intermediul lenjeriei. Se ncepe cu o palpare
superficial, cu toat faa palmar a degetelor acestea cutnd a
fi ct se poate de suple i ntr-o poziie de semiflexiune.
Palparea se va face ntre dou contracii ale uterului. O palpare
cu minile reci sau o palpare brutal poate conduce la

29
contractur muscular fcnd astfel imposibil palparea
coninutului uterin.

Cu aceast ocazie se msoar i

circumferina abdominal.

Palparea uterului:
La palparea uterului intereseaz volumul, consistena,
coninutul, direcia i eventualele anomalii.
i.) Primul timp al palprii uterine const n identificarea
acestuia. La palpare constatm o formaiune
piriform, sferic sau ovoidal (n funcie de vrsta
sarcinii), contractil (ceea ce l difereniaz de alte
structuri anatomice), de consisten pstoas (n
primele luni) sau moale (n ultimele luni). Volumul
uterului este variabil n funcie de vrsta
gestaional.
Ca o scurt notificare amintim c volumul uterin se poate
aprecia i prin msurarea circumferinei acestuia n dreptul
ombilicului, circumferina care la termen are valoarea de 92 cm.
ii.) Al doilea timp const n msurarea fundului uterin
i calcularea vrstei geataionale n raport de
mrimea fundului uterin.
Tehnic:
Cu faa palmar a minii aplicat pe peretele abdominal, o
deplasm uor dinspre simfiz spre apendicele xifoid, i locul
unde marginea cubital nu mai ntlnete rezistena uterin (cade
n gol), se gsete fundul uterin.
Calcularea vrstei gestaionale n funcie de mrimea
fundului uterin se realizeaz prin dou metode:

30
a. conform formulei:

b. delimitnd topografic fundul uterin:

c. msurnd distana de la simfiz la fundul uterin:

31
 Ca o meniune amintim c vrsta gestaional se mai poate
calcula n practic prin nc dou metode:
la pima zi a ultimei menstruaii se adaug 10 zile, dup
care se calculeaz n sptmni vrsta gestaional;
cea de a doua metod const n msurarea vrstei
gestaionale cu ajutorul unui instrument obstetrical numit
abac obstetrical .

iii.) Al treilea timp al palprii uterine l constitue

palparea coninutului uterin (ft, placent, lichid
amniotic).
Palparea ftului este posibil ncepnd din luna a IV-a, n
lunile mici avnd rolul de constata prezena sarcinii, n timp ce
n lunile mari are rolul de a determina poziia i prezentaia
ftului.
Palparea fetal se realizeaz cu ajutorul unor manevre
specifice obstetricii, numite manevrele Leopold, n numr de
cinci:

Prima manevr Leopold const de fapt n acomodarea

gravidei cu mna examinatorului i n palparea abdominal
superficial (descris mai sus). Se palpeaz unimanual.
A doua manevr Leopold const n delimitarea fundului
uterin dup tehnica anterior amintit. Se palpeaz cu o singur
mn.

32
 A treia manevr Leopold este o manevr uni- sau
bimanual care are scopul de a delimita polul fetal inferior i
prezentaia. Obstetricianul plasat la stnga sau la dreapta
gravidei, privete spre picioarele ei. Cu ambele mini aezate
diametral opus i cu vrful degetelor orientate spre simfiza
pubian, se ncearc prinderea ntre mini a prii fetale
existente la strmtoarea superioar.

A patra manevr Leopold se execut bimanual, urmrind

identificarea elementelor fetale de la polul superior.
Examinatorul plasat lateral, privind faa pacientei, cu palmele
dispuse diametral opus i cu vrful degetelor orientate ctre
apendicele xifoid al gravidei, ncearc palparea elementelor
fetale care se gsesc la acest pol.

33
 A cincea manevr Leopold i ultima de asemeni
bimanual const n palparea flancurilor laterale cu scopul de a
depista varietatea de poziie (stng sau dreapt). Se poate palpa
prin dou procedee:
Cu ambele mini dispuse paralele de acceai parte, sau
Cu minile dispuse fiecare pe cte un flanc, ncercnd s
cuprind ntreaga sarcin ntre cele dou palme, i prin
balotare s descopere elementele fetale prezente (spate,
membre inferioare).

Percuia

Reprezint o metod de investigare tot mai rar folosit, n

general la femeile obeze, atunci cnd dorim s delimitm uterul
de ansele intestinale, deosebindu-l prin matitatea sa, matitate
care descrie o curb cu convexitatea superioar.

Auscultaia

Auscultaia se realizeaz cu ajutorul stetoscopului

obstetrical, ncepnd din luna a V-a, i aduce informaii
despre viabilitatea ftului i orientarea sa n cavitatea
abdominal.

Tehnic:

Gravida cu abdomenul descoperit, se aeaz n decubit

dorsal, pe un plan dur. Stetoscopul obstetrical inut cu o mn se
fixeaz perpendicular pe abdomen. Se aplic apoi urechea pe
34
stetoscop i se apas puin pentru a se ndeprta lama de lichid
amniotic care se interpune ntre peretele matern i toracele
ftului, dup care se retrage mna de pe stetoscop. Auscultaia se
face concomitent cu palparea pulsului la artera radial a mamei
pentru a se diferenia eventualele zgomote materne de btile
cordului fetal. Btile cordului fetal au o frecven de 120-160
bti/minut, putnd fi ascultate din luna a cincea de sarcin.
Focarele de auscultaie:
- n prezentaia cranian focarul de auscultaie se afl de
partea spatelui pe linia spinoombilical, la unirea treimei
superioare cu cele dou treimi inferioare
- n prezentaia transvers focarul de auscultaie se situeaz
paraombilical, la civa centimetri de linia median, aproape de
extremitatea cefalic a ftului
- n prezentaia pelvin focarul de auscultaie se afl de
partea spatelui, supraombilical i paraombilical
- n sarcinile mici BCF-urile se ascult n centrul masei
uterine
- n sarcinile gemelare se identific dou focare de
auscultaie distincte, situate la o oarecare distan unul de altul.
n funcie de focarele de auscultaie se pot stabili
prezentaia i poziia ftului.

n timpul examenului auscultator pot fi auzite att zgomote

de origine fetal ct i zgomote de origine matern, astfel c ele
trebuiesc difereniate:
1. Zgomotele de origine fetal au urmtoarele caractere:
- fiecare btaie este compus dintr-un zgomot mai lung i mai
puternic, i un al doilea zgomot mai scurt i mai slab, ntre
35
aceste dou zgomote existnd o scurt pauz. ntre dou bti
exist o pauz mai mare dect ntre cele dou zgomote;
- nu sunt sincrone cu pulsul mamei;
- cresc n intensitate pe msur ce crete i sarcina;
- sunt variabile n funcie de grosimea peretelui abdominal i
cantitatea de lichid amniotic;
- au o frecven de 120-160 bti/minut.
2. Zgomotele de origine matern pot fi:
suflul uterin (Se aude mai frecvent pe marginile uterului. Este
un suflu dulce care este sincron cu pulsul mamei. Crete n
intensitate odat cu vrsta sarcinii i dispare n timpul unei
contracii uterine, pentru a reveni atunci cnd musculatura
uterin se relaxeaz. Acest suflu se datoreaz zgomotului pe care
l face sngele din vasele arterelor uterine la trecerea dintr-un
vas de calibru mic ntr-un vas de calibru mai mare);
zgomote produse de pulsaiile aortei abdominale sau btile
cardiace materne (sunt sincrone cu pulsul radial);
suflu de arter renal (se ascult paraombilical);
zgomote intestinale (apar sporadic i neregulat).

Examenul cu valve

PRECEDE NTOTDEAUNA TUEUL

VAGINAL !

Tehnic:
Cu mna stng se ndeprteaz labiile mari, n timp ce cu
mna dreapt se introduce prima valv (cea posterioar) la ora 3.
Odat introdus prima valv, aceasta se roteaz ctre posterior
aeznd-o transversal pe peretele vaginal posterior, sprijinit de
chinga ridictorilor anali. Dup poziionarea primei valve, se
introduce i cea de a doua valv la ora 9, dup care se va roti
ctre peretele vaginal anterior, pe care l va mpinge n sus.
Astfel cele dou valve se vor situa transversal, una anterioar i
una posterioar. De reinut c prima valv vaginal care se
introduce este ntotdeauna cea posterioar.
36
 Examenul cu valve inspecteaz pereii vaginali (culoarea),
culoarea i aspectul leucoreii, aspectul colului uterin i starea de
continen a colului, leziuni ale colului sau malformaii ale
vaginului.

Tueul vaginal combinat cu palparea abdominal

Cu ajutorul tueului vaginal, n primele

sptmni de sarcin putem pune n eviden
modificrile uterului gravid (implicit i
diagnosticul de sarcin), n ultimele luni ajut la stabilirea
prezentaiei, iar n timpul travaliului (atunci cnd colul este
dilatat) ajut la stabilirea prezentaiei i varietii de poziie.

Tehnic:
Gravida este aezat pe masa ginecologic dup ce n
prealabil i s-a golit vezica i rectul. Se efectueaz toaleta vulvar
i se iau msurile de asepsie necesare (introitul vaginal, labiile i
regiunea prelabil vor fi badijonate cu o soluie dezinfectant).
Se vor ndeprta labiile mari ntre index i police, dup care se
va introduce primul deget mediusul, care odat trecut n vagin
va apsa perineul n jos pentru a face loc i indexului, care se va
introduce n al doilea timp. Ambele degete odat introduse n
cavitatea vaginal se vor ndrepta spre fundul vaginului unde
vor explora colul, istmul uterin, corpul uterin, prile moi,
bazinul osos i ftul. n tot timpul examinrii, examinatorulul va
ine mna i antebraul su n acelai ax, iar cotul s-i fie puin
mai jos dect nivelul vulvei, adic mna i antebraul s se
gseasc n axul excavaiei i al strmtorii superioare. n mod
contrar degetele se vor gsi n concavitatea sacrului neputnd
culege astfel informaiile dorite. Tueul vaginal trebuie s fie
bnd, nedureros, iar n cazul membranelor rupte nu trebuie s se
repete mai mult de 3-4 ori n timpul travaliului.

37
 n continuare examinarea se va efectua n urmtoarea
ordine:
Colul uterin se gsete relativ uor la nceputul sarcinii i
mai greu spre sfritul sarcinii i mai ales n cursul travaliului.
Dup localizarea colului se ncearc stabilirea poziiei,
consistenei i starea orificiului. Datorit imbibiiei gravidice,
colul se nmoaie de la periferie ctre centru. Poziia colului este
determinat de cele mai multe ori de poziia corpului, ea putnd
varia astfel:
- n primele luni de sarcin datorit relaxrii aparatului
ligamentar, colul se gsete mai anterior sau n axul vaginului,
ntr-o poziie nalt;
- n ultimele luni de sarcin datorit formrii segmentului
inferior i angajrii prezentaiei, colul se gsete de regul uor
deplasat spre Douglas, i uor cobort.
Istmul i corpul uterin se pot examina prin fundurile de
sac vaginale. Istmul uterin se nmoaie, astfel nct corpul uterin
i poate exagera flexiunea sau deflexiunea pe istmul uterin,
asemeni unei balamale. Din aceast poriune se formeaz ctre
sfritul sarcinii segmentul inferior, care se recunoate dup
supleea sa i dup forma de calot rsturnat.
Corpul uterin poate fi cuprins n ntregime n primele
luni de sarcin. Se va examina forma (piriform la nceputul
sarcinii, devine sferic i apoi ovoidal), consistena (pstoas la
nceputul sarcinii i renitent-elastic n lunile urmtoare),
volumul (crete odat cu sarcina) i prile fetale.
La final se va ncerca palparea elementelor fetale,a pungii
apelor, inseria placentei i efectuarea pelvimetriei interne.

Modificri generale locale ale uterului

mrirea de volum a uterului: - mandarin la 6 sptmni
- portocal la 8 sptmni
- grapefruit la 12-13 sptmni
glera cervical este compact
colul este nmuiat, catifelat, de consisten asemntoare
buzelor

38
 uterul devine globulos, crend senzaia umplerii
fundurilor de sac vaginale;

se constat nmuierea istmului ce permite apropierea

degetelor vaginale, plasate napoia colului, de cele abdominale,
i din sptmna a 6-a micarea corpului uterin pe col ca o
balama;

se constat flectarea uoar a corpului uterin pe col, care

este caracteristic sptmnilor a 7-a, a 8-a de sarcin;
consisten mai sczut a uterului, asemntoare unui
bulgre de unt;
prinderea uoar la compresiune a uterului ntre
degetele examinatorului, fa de uterul negravid care are
tendina s alunece printre degetele examinatorului asemeni unui
smbure de cirea;
apare o nmuiere a uterului pe linia median;

Tueul rectal

39
 Este tot mai rar folosit, informaiile obinute pe aceast
cale fiind insuficiente i prea puin precise. Poate fi totui folosit
n cazul patologiilor asociate sau n cazul unor malformaii
vaginale grave.

Pelvimetria intern

Pelvimetria intern, efectuat prin tueu vaginal, ofer

informaii despre:
a.)Strmtoarea superioar, la care msurm:
diametrul promonto-subpubian
diametrul util al lui Pinard (promonto-retropubian) se obine
scznd 1,5 cm din diametrul promonto-subpubian; cnd
diametrul util este sub 9 cm putem vorbi de un bazin viciat;
identificarea liniilor nenumite i msurarea arcului anterior..
b.)Excavaia pelvin la care urmrim:
curbura sacrului, de la coccis pn n apropierea
promontoriului. La bazinele normale faa anterioar a sacrului
are concavitatea orientat anterior, suprafaa regulat i spunem
c are curbura pstrat. n mod patologic curbura sacrului poate
fi tears, accentuat (sacrul n crlig n bazinele rahitice) sau
poate prezenta false promontorii.
lamele patrulatere sau feele interne ale ischioanelor sunt
formate din perei verticali i netezi, putndu-se explora pe
ntraga lor suprafa. Principalele repere sunt reprezentate de
spinele sciatice, care proemin i care delimiteaz strmtoarea
mijlocie.
c.)Strmtoarea inferioar la care putem culege informaii
referitoare la ogiva pubian. Ogiva pubian reprezint
deschiderea unghiului format de ramurile descendente ale
oaselor pubiene, i care msoar n mod normal 80-90 de grade.

Pelvimetria extern

40
 Pelvimetria extern reprezint msurarea unor diametre cu
ajutorul pelvimetrului. Msurtorile se efectuzeaz cu pacienta
n poziie vertical i cu plantele lipite n interior:
Diametrul bispinos unete spinele iliace antero-posterioare
24 cm;

Diametrul bicret unete punctele cele mai superioare ale

crestelor iliace 28 cm;

Diametrul bitrohanterian unete cele dou trohantere 32

cm;

Diametrul antero-posterior (Baudeloque) unete apofiza

spinoas a vertebrei L5 i marginea superioar a simfizei
pubiene 20 cm.

Rombul lui Michaelis poate oferi informaii n cazul unor

bazine viciate. Este delimitat astfel:
Superior de apofiza spinoas a vertebrei L5,
Inferior de punctul superior al plicii interfesiere,
Lateral de gropiele formate de spinele iliace postero-
superioare.
Rombul astfel format are un diametru vertical de 11 cm, iar cel
transversal de 10 cm. Din intersectarea celor dou diametre
rezult un triunghi superior cu nlimea de 4 cm, un triunghi
inferior cu nlimea de 7 cm, i dou triunghiuri laterale cu
nlimea de 5 cm.

41