F-11

OSC _________________________

CERERE

privind modificarea, rectificarea sau completarea actului de _________________

(denumirea)

pe numele _______________________________________________ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(numele, prenumele) (numrul de identificare, IDNP)

Subsemnatul (a) __________________________________________ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(numele, prenumele) (numrul de identificare, IDNP)

domiciliat () pe adresa __________________________________________________________.

Rog s aprobai modificarea, rectificarea, completarea actului de _________________________

nr. ______________ din _______ __________________________ _________ ntocmit de

_____________________________________________________________________________
(denumirea organului)

pe numele _________________________________, n rubricile: _________________________

(se indic denumirea rubricii i

_____________________________________________________________________________
coninutul rectificrii solicitate)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Date privind solicitantul:

1. Numele, prenumele

2. Numrul de identificare (IDNP)

3. Data naterii

4. Locul naterii

5. Naionalitatea

6. Starea familial:
(se indic, dup caz numele, prenumele
soului (fostului so), data naterii, data i
locul nregistrrii cstoriei (divorului))

7. Raportul fa de serviciul militar

8. Actul de identitate
( seria, numrul i data eliberrii)

9. Domiciliul:
(se indic perioada, denumirea localitii,
adresa unde locuii n prezent i unde ai
locuit anterior)

10. Date despre copii:

(numele, prenumele, data naterii, data i
locul nregistrrii naterii, domiciliul
acestora)

11. Denumirea instituiei n care ai fcut

studiile, serviciul militar

12. Activitatea economic

13. Antecedente penale

(dac exist atunci se indic pedeapsa, cnd,
unde i pentru care crime ai fost pedepsit, ai
fost sau nu achitat ( reabilitat) )

14. Ai schimbat anterior numele, prenumele,

dac da indicai cnd i unde

15. Motivele modificrii, rectificrii sau

completrii solicitate

La cerere se anexeaz:

1. ___________________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________________;

4. ___________________________________________________________________________;

5. ___________________________________________________________________________;

6. ___________________________________________________________________________;

____________________ 20____ ________________________

(semntura)

Verificat

____________________20____ ef al OSC _______________________

(semntura)