Anex la ASF nr. ...........

Nr. nregistrare autoritate competent Nr. nregistrare solicitant

...................................... ............................

DECLARAIE
referitoare la condiiile igienico-sanitare

Subsemnatul(a), .........................................................., n calitate de ........................................

al ....................................................................., cu sediul n localitatea ........................................,
str. ................................................ nr. ......., judeul/sectorul ....................................., avnd codul
fiscal .............................., declar urmtoarele pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile
false sunt pedepsite conform legii:
n sediul din localitatea ..............................................., str. ........................................., nr. .
sectorul/judeul ..........................................., se desfoar activitatea/activitile (cod
CAEN) ..............................................................................................................................................
.......... .
Sunt asigurate urmtoarele:
1. Obiectivul are structura funcional conform Ordinelor ministrului sntii
numerele. .........................................................................................................................................
................. (se enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
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2. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:

...
...
..........................................................................................................................................................
....

3. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate, conform

Legii locuinei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare (pentru
obiective aflate n imobile colective): Da/Nu
4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:
4.1. ap potabil - n sistem centralizat;
- din surs proprie (pu forat, fntn cu hidrofor, buletin de
analiz ap potabil nr. .......... din data ................
4.2. ap cald: - Da/Nu .................
4.3. canalizare: - racord la sistem public;
- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere.
5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr. .../....
ncheiat cu .......................................................................................................
6. Nr. angajai .........
7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului meu de
activitate.

Data .............. Semntura .. .......................