Proceduri de Nursing

CAPTAREA URINEI
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Golirea vezicii urinare la pacientul imobilizat
- Msurarea cantitii de urin eliminat
- Observarea aspectului urinii
- Obinerea unei mostre de urin pentru examinare
PREGTIREA MATERIALELOR
- Paravan
- Plosc sau urinar
- Hartie igienic
- Materiale pentru toaleta local
- Muama i alez pentru protecia patului
- Materiale pentru splarea mainilor pacientului
- Mnui de unic folosin
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Incurajai pacientul s-i inving jen
b) FIZIC:
- Izolai pacientul cu un paravan
- Asezai pacientul intr-o poziie adecvat care s-i permit evacuarea
EFECTUAREA PROCEDURII:
1. La pacientul in stare grav, care necesit ajutor
- Splai mainile
- Imbrcai mnui de unic folosin
- Protejai patul cu muama i alez
- Introducei plosca sub pacient sau aezai urinarul intre coapsele pacientului
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Ajutai pacientul sa se imbrace (daca este cazul)
- Aezai pacientul intr-o poziie comod sau intr-o poziie recomandat
- Intindei lenjeria de corp i de pat
- Indeprtai aleza sau inlocuii-o dac s-a umezit
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai plosca sau urinarul in vederea golirii
- Msurai cantitatea i observai aspectul dup care golii i cltii plosca sau urinarul
NOTAREA PROCEDURII
- Notai cantitatea, culoarea i aspectul, intreruperea jetului, eventualele senzaii neplcute (jen,
usturime)
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
REZULTATE NEDORITE/ CE FACEI?
- Urineaz cu dificultate, in cantitate mic, acuz usturimi
- Urina este tulbure, decolorat, hipercrom, roie (conine sange)
- Se anuna medicul
CAPTAREA MATERIILOR FECALE
- Asigurarea intimitii pacientului imobilizat in vederea eliminrii asistate a materiilor fecale
- Paravan
- Bazinet (plosc)
- Materiale pentru efectuerea toaletei
- Hartie igienic
- Materiale pentru splarea mainilor pacientului
- Muama, alez
- Manui de unic folosin
a) PSIHIC:
- Incurajai pacientul s-i inving jena
- Asigurai pacientul c i se va respecta pudoarea i intimitatea
b) FIZIC:
- Aezai pacientul intr-o poziie adecvat
- Splai-v mainile
- Imbrcai manuile de unic folosin
- Aezai muamaua sub bazinul pacientului/clientului
- Rugai pacientul s se ridice sprijinindu-se pe coate
- Introducei plosca/bazinetul sub pacient
- Acoperii pacientul pan termina actul defecrii
- Indeprtai bazinetul/plosca, acoperind-o cu un material impermeabil
- Efectuai la nevoie toaleta regiunii perianale pe alt bazinet special pregtit
- Oferii ap, spun i prosop pacientului pentru splarea mainilor
- Indeprtai paravanul i aerisii salonul
- Indeprtai materialele utilizate i asigurati-v c plosca a fost golit i curat
NOTAREA PROCEDURII
- Notai cantitatea eliminat in foaia de temperatur sau in planul de ingrijiri
- Descriei eventuale aspecte patologice ale scaunului (culoare, form, prezena sangelui, puroiului,
mucusului), prezena durerii
Rezultate nedorite:
Pacientul/clientul nu poate elimina
- Verificai dac nu prezint fecaloame
CAPTAREA SPUTEI
- Prevenirea rspandirii infeciei
- Observarea aspectului
- Obinerea unor mostre pentru examene de laborator
- Pahar conic gradat, scuiptoare sau cutie Petri steril
- Soluie dezinfectant (pentru inactivarea germenilor)
- erveele de hartie
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului importana colectrii sputei pentru prevenirea rspandirii infeciei i proteciei
mediului
- Intiinai pacientul s nu inghit sputa
b) FIZIC:
- Tapotai uor toracele i rugai pacientul sa tueasc pentru a se desprinde mai uor secreiile
- Identificai pacientul care tuete i expectoreaz
- Splai mainile i imbrcai mnui de unic folosina
- Dai pacientului scuiptoarea sau cutia Petri in care ai pus soluie dezinfectanta cu excepia situaiilor in
care se urmrete recoltarea pentru examene de laborator
- Instruii pacientul s elimine sputa numai in colectorul primit i s nu arunce pe jos,
- Schimbai scuiptoarea/ cutia Petri de cel puin 2 ori pe zi sau de cate ori este nevoie
- Indeprtai coninutul scuiptorii dup ce ai observat aspectul, culoarea, cantitatea
- Asigurai-v c dup golire, colectoarele au fost splate cu ap rece apoi cu ap cald folosind o perie
inut in soluii dezinfectante
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Cantitatea (msurat cu paharul gradat) dac este necesar
- Culoarea, forma i compoziia (roie, roz, brun, spumoas, purulent)
REZULTATE NEDORTTE / CE FACEI?
- Pacientul nu este colaborant, nu respect recomandrile fcute
- Informai medicul
ALIMENTAREA ACTIV I PASIV
Asigurarea necesitilor calorice i calitative in funcie de varsta i starea organismului
Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea rezultatelor terapeutice i prevenirea cronicizrii unor
imbolnviri
- Vesel i tacamuri
- Can simpl
- Can special cu cioc sau in funcie de starea pacientului, tub pentru administrarea lichidelor
- Tav, crucior pentru alimente
- Alimente conform regimului recomandat
- ervetele de mas
- 2 prosoape (ervete) pentru protecia lenjeriei de corp i pat
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului importana alimentaiei
b) FIZIC:
- Ajutai pacientul s se spele pe maini
- Aezai pacientul intr-o poziie confortabil in raport cu starea sa general:
ezand la mas in salon sau in pat
Semiezand pentru pacientul care se poate ridica puin
In decubit lateral stang dac pacientul este dreptaci, cu capul uor ridicat
- Verificai dac: salonul este aerisit, , nu se fac tratamente, nu se face curat in salon
- Identificai pacientul i regimul alimentar recomandat
- Ajutai pacientul s-i spele mainile
- Pregtii alimentele pe o tav
a)Alimentarea activ
Servirea mesei la pat in poziie ezand sau semiezand
- Aezai pacientul in poziie confortabil
- Protejai lenjeria pacientului cu ajutorul unui prosop dac este cazul
- Aezai tava cu alimente in faa pacientului
- Ajutai pacientul s taie alimentele dac este necesar
- Observati daca pacientul consum toate alimentele
b) Alimentaia pasiv
- Aezai pacientul in poziie ezand (dac are membrele superioare afectate) sau semiezand (dac este
imobilizat, adinamic, epuizat, in stare grav)
- Protejai lenjeria de pat i de corp folosind prosoape curate
- Plasai tava cu alimente pe noptier, pe un taburet sau pe o msu adaptabil la pat
- Asezai-v in partea dreapt a pacientului (de regul) pe un scaun, verificai temperatura alimentelor
- Ridicai cu o man (stanga) capul bolnavului cu pern i administrai supa cu lingura pe jumtate plin
- Asigurai-v c pacientul a inghiit inainte de a administra o nou cantitate
- Tiai alimentele in buci mici fr s le atingei cu mana
- Indeprtai vasele muradare i resturile alimentare
- Aerisii incaperea
NOTAREA PROCEDURII
- Notai in dosarul de ingrijire cantitatea de alimente i lichide ingerate
- Modificrile de apetit: dispariia, diminuarea, exagerarea, refuzul alimentelor,nu-i place mancarea,
- Prezint sete exagerat
- Acuz senzaie de grea, de ru in timpul mesei sau dup mas
- Acuz senzaia de plenitudine
- Refuz regimul recomandat, consum alimente nepermise
Rezultate nedorite / Ce facei
- Pacientul nu consuma intreaga cantitate de alimente
- Se consemneaz observaiile i se anun medicul
ALIMENTAREA PACIENTULUI PRIN SONDA NAZO-GASTRIC
Introducerea alimentelor in stomac folosind sonda nazo-gastric la:
- Pacienii incontieni,
- Pacienii cu tulburri de deglutiie,
- Pacienii cu negativism alimentar, cu intoleran sau hemoragii digestive,
- Pacienii operai pe tubul digestiv i organele anexe,
- Pacienii cu stricturi esofagiene
- Sonda gastric, sonda duodenal Einhorn,
- Palnie, tub de cauciuc
- Soluie de cocain 2%
- Glicerin sau ulei de vaselin pentru lubrefiere
- Leucoplast
- Seringi
- Aparat de perfuzie a alimentelor
- Tava medical, muama
- Raia de lichide alimentare
- Amestecuri alimentare: ou crude, lapte, zahr, cacao, sare, vitamine, unt, smantan
- Splai mainile i imbracai mnui
- Introducei sonda gastric, verificai poziia acesteia i fixai extremitatea liber a sondei cu leucoplast
de faa i urechea pacientului
- Controlai coninutul gastric i la nevoie aspirai staza
- Folosii amestecurile preparate pentru alimentarea pe sond, lipsite de grunji
- Pregtii aparatul de perfuzie, umplei rezervorul picuratorului, eliminai aerul din tubul de legtur i
racordai perfuzorul la sond
- Introducei raia zilnica in 4-6 doze, foarte incet, cu aparatul de perfuzie ataat la extremitatea liber a
sondei
- Inclzii lichidul alimentar la temperatura corpului
- Verificai viteza de scurgere a picuratorului; nu se va administra mai mult de 200-250 ml intr-o or
- Administrai pe sond 200-300 de ml de ap pentru splarea perfuzorului i a sondei, apoi insuflai puin
aer, pentru a o goli complet i inchidei extremitatea liber cu o clam Hoffmann sau o pensa Pean,
- Asigurai-v c pacientul primete raia adecvat, cantitativ i calitativ i i se asigur necesarul de
lichide
- Indeprtai mnuile i materialele folosite in containere speciale;
- Splai-v mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Procedura i numele celui care a efectuat-o
- Data, ora, cantitatea i felul alimentelor administrate
- Reacii adverse, intoleran (grea, vom)
Rezultate nedorite / Ce facei:
Pacientul prezint grea, vrsturi
- Consultai medicul
- Poate fi o intoleran sau o reacie la unele alimente
Pacientul prezint leziuni la nivelul mucoasei nazale i uscciunea mucoasei bucale
- Asigurai o bun igien a cavitii bucale ,
MSURAREA TEMPERATURII CORPULUI
- Determinarea nivelului curent a cldurii corpului;
- Aprecierea evoluiei unor boli;
- Detectarea rspunsului pacientului la msurile iniiate de creterea sau de scderea temperaturii
corpului;
- Evaluarea refacerii pacientului dup boal
- Termometru din sticl, oral sau rectal;
- Termometru usual pentru axil.
- Lubrifiant dac se folosete calea rectal;
- Mnui de unic folosin (opional), comprese de tifon;
- Ceas de man;
- Culoare albastr (creion, pix, carioc);
- Foaie de temperatur (f.t.)
- Caiet de adnotri personale;
- Recipient cu soluie de cloramin 1%
a) PSIHIC:
- Explicai procedura pacientului pentru a oine colaborarea sa;
b) FIZIC:
- Aezai pacientul in poziia cea mai adecvat cii utilizate pentru msurarea temperaturii corporale:
- Decubit dorsal - pentru msurarea in cavitatea bucal i axilar;
- Decubit lateral - pentru msurarea in cavitatea rectal
1. METODA ORAL
- Splai-v mainile
- Cltii termometrul cu ap rece dac a fost pstrat in soluie dezinfectant;
- tergei termometrul cu o compres de tifon pentru a indeprta urmele soluiei chimice;
- Prindei strans termometrul cu degetul mare i celelalte degete;
- Scuturai-l printr-o micare puternic din articulaia mainii pan la coborarea mercurului sub 36C
(sau 95Fahrenheit);
- Plasai bulbul cu mercur al termometru lui pe dreapta sau stanga a cavitii sublinguale;
- Instruii pacientul s inchid gura, apropiind buzele in jurul termometrului;
- Meninei termometrul sub limb timp de 3 min;
- Indeprtai termometrul i tergei-l cu tifon;
- Citii gradaia de pe scala termometrului;
- Inregistrai temperatura in carnetul personal notand numele, data inregistrrii,valoarea (ex. Td=
36,5C);
- Splai termometrul cu ap cldu i detergent i cltii cu ap rece;
- Uscai termometrul i plasai-l fie in ambalajul su din plastic, fie in recipientul special pentru
termometre;
- Splai-v mainile;
2. METODA AXILAR
- Splai-v mainile;
- Asigurai intimitatea pacientului i descoperii axila;
- Splai i tergei termometrul dac a fost inut in soluie dezinfectant:
- Scuturai termometrul pentru a cobori mercurul in rezervor, dac este cazul;
- Plasai bulbul termometrului in centrul axilei, paralel cu toracele;
- Apropiai braul pacientului de trunchi i flectai antebraul pe torace;
- Meninei termometrul in axil 10 minute;
- Indeprtai termometrul i citii gradaia;
- Inregistrai valoarea termic in carnetul personal,
- Splai, cltii i tergei termometrul dup folosire;
- Introducei termometrul in ambalajul su sau in recipientul special;
- Splai-v mainile.
3. METODA RECTAL
- Splai-v mainile;
- tergei, scuturai i citii gradaia termometrului;
- Punei-v mnui de unic folosin dac dorii;
- Lubrifiai bulbul termometrului i zona din apropiere pe o distant de ~ 2,5cm.;
- Asigurai intimitatea pacientului;
- Aezai pacientul in decubit lateral i descoperii regiunea fesier;
- Indeprtai fesele pentru vizualizarea orificiului anal;
- Introducei termometrul prin anus cca. 3,8 cm la adult, 2,5 cm la copil i 1,25cm la sugar;
- Meninei termometrul pe loc 3 pan la 5 minute;
- Indeprtai termometrul i tergei-l cu o compres de tifon;
- tergei orice urm de lubrifiant sau de materii fecale din jurul anusului;
- Citii gradaia termometrului;
- Splai termometrul in ap cldu cu detergent i cltii cu ap rece:
- Uscai-l i aezai-l in ambalajul su din plastic sau in recipientul special pentru termometre rectale:
- Splai-v mainile;
- Inregistrai temperatura in carnetul personal, notand: numele pacientului i data inregistrrii;
- Anuntai orice modificri anormale.
Rezultate nedorite
- Pacientul prezint discomfort, frisoane,
MSURAREA RESPIRAIEI
- Determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baz de comparare cu msurtorile
ulterioare;
- Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra sistemului respirator;
- Evaluarea rspunsului pacientului la medicaia sau tratamentele care afecteaz sistemul respirator
Pregtii pe o tav medical:
- Ceas cu secundar, de man sau cronometru;
- Culoare albastr (creion, pix sau carioca);
- Foaie de temperatur (F.T.);
- Carnet de adnotri personale.
- Evitai pregtirea psihic a pacientului intrucat acesta ii poate modifica ritmul obinuit in momentul in
care contientizeaz propria respiraie;
- Msurai respiraia concomitent cu celelalte semne vitale dac apar schimbri in starea pacientului, dac
pacientul are o afeciune cardio-pulmonar sau primete oxigen ori medicamente ce afecteaz fiziologia
respiraiei.
- Observai micrile de ridicare sau de coborare ale toracelui cu fiecare inspiraie sau expiraie;
- Meninei, in continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului in timp ce observai toracele
pacientului;
- Numrai micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30 de secunde i inmulii cu 2
numrul obinut pentru a afla rata pe minut;
- Numrai timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat;
- Inregistrai rata respiratorie in carnetul personal notand: numele pacientului, data inregistrrii, rata
respiratorie;
REZULTATE NEDORITE
- Pacientul poate avea una sau mai multe din urmtoarele probleme de dependena:
- Anxietate;
- Alterarea confortului;
- Posibil insuficien respiratorie;
Nou-nascut 30-80,Copil mic 20-40,Copil mare 15-25,Adult 14-20,Brbat 14-18,Femeie 16-20
MSURAREA PULSULUI
- Determinarea numrului de bti cardiace pe minut;
- Obinerea de informaii despre activitatea inimii i starea arterelor;
- Aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, activitate sau stress.
Pregtii pe o tav medical:
- Ceas de man cu secundar sau cronometru
- Culoare roie ( creion, pix sau carioc)
- Carnet de adnotri personale
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine colaborarea;
- Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute inainte de msurare;
b) FIZIC:
- Asigurai un repaus fizic de cel puin 5 minute inainte de msurare;
- Aezai pacientul in poziie confortabil in funcie de starea general:
- decubit dorsal cu membrul superior intins pe lang corp,
- poziie semiezand (in pat sau in fotoliu)
- Splai-v mainile;
- Reperai artera radial la extremitatea distal a antebraului, pe faa anterioar (intern),
- Plasai degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;
- Exercitai o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel incat s percepei sub degete pulsaiile
sangelui;
- Fixai-v un punct de reper pe cadranul ceasului de man;
- Numrai timp de 1 minut pulsaiile percepute cu degete, sau 30 secunde i inmulii cu doi numrul
pentru a obine rata pulsului pe minut;
- Apreciai ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial in timp ce msurai frecvena;
- Inregistrai frecvena pulsului in carnetul personal notand: numele pacientului,salonul, data inregistrrii,
- Splai-v mainile.
REZULTATE NEDORITE
- Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic varstei;
- Pulsul radial nu este perceptibil;
- Pulsul este aritmic;
- Amplitudinea este mic sau crescut;
- Pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole;
Cutai alte artere accesibile dac pulsul radial nu este palpabil i msurai pulsul la:
- artera temporal - la un lat de deget deasupra i lateral de stanca temporalului, in dreptul pavilionului
auricular;
- artera carotid extern (dreapt sau stang): - pe faa anterioar a gatului, in anul delimitat de laringe
(anterior) i muchiul sternocleidomastoidian (lateral);
- artera pedioasa - pe lata dorsala a piciorului, in dreptul primului sant intermetatarsian;
- artera femural - in regiunea inghinal, la nivelul triunghiului lui Scarpa
- apex (varful inimii) - pulsul apicul - in spaiul 5 inlercostal (i.c.) pe linia medioclavicular stang;
Nou-nascut 120-160 140
1- 2luni (sugar) 100- 140 120
12 luni - 2 ani 80-130 110
2 ani - 6 ani 75-120 100
6 ani - 12 ani 75-110 95
Adolescent 60-100 80
Adult 60-100 80
MSURAREA PRESIUNII SANGELUI (T.A.).
- Determinarea presiunii sistolice i diastolice la internare pentru a compara starea curent cu valorile
normale
- Evaluarea starii pacientului in ce privete volumul de sange, randamentul inimii i sistemul vascular;
- Aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/i medicamente
Pregtii pe o tava medical:
- Stetoscop biauricular;
- Tensiometru cu maneta adaptat varstei
- Comprese cu alcool medicinal;
- Culoare albastr ( pix, carioc, creion);
- Foaie de temperatur (F.T);
- Carnet de adnotri personale
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine colaborarea;
- Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute inainte de
b) FIZIC:
- Aezai pacientul in poziie confortabil de decubit dorsal ori semiezand sau in ortostatism conform
indicaiei medicale
- Utilizai comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale stetoscopului dac este necesar
- Selectai un tensiometru cu maneta potrivit strii constituionale a pacientului;
- Amanai msurarea T. A. dac pacientul este tulburat emoional are dureri, dac a fcut exerciii de
micare, dac msurarea presiunii arteriale nu este o urgen;
- Alegei braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie i.v., intervenie chirurgical la nivelul
sanului sau axilei, fr arsuri, shunt arterio-venos sau rni ale mainii);
- Permitei pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut la nivelul inimii i palma
indreptat in sus;
- Descoperii braul pacientului fie prin ridicarea manecii prin dezbrcare dac aceasta (maneca) este prea
stramt pentru a nu crete presiunea deasupra locului de aplicare a manetei;
18-adult 120/80 mmHg 139/89 mmHg.
TUBAJUL (SONDAJUL) DUODENAL
- Introducerea unei sonde in duoden (dincolo de pilor) pentru extragerea coninutului in vederea unor
teste de diagnostic;
- Drenarea cilor biliare;
- Introducerea unor lichide hidratante i nutritive, a unor medicamente;
- Aspiraie continu la bolnavii chirurgicali.
- Tav sau crucior pentru materiale;
- Sonde sterile Einhorn (sau Miller-Aboit);
- 2 seringi de 20 ml, sering Guyon, perfuzoare;
- Mnui de cauciuc de unic folosin;
- Pens (clem) pentru clamparea sondei;
- Leucoplast
- Muama, alez, prosop
- Pern cilindric sau un sul dintr-o ptur
- Tvi renal
- Materiale in funcie de obiectiv: stativ cu eprubete, soluie de Sulfat de magneziu 33%, hartie de
turnesol, medii de cultur, ulei de msline, novocnin, soluii pentru hidratare sau alimentare,
medicamente, recipiente pentru colectarea lichidului de aspiraie sau pungi colectoare
- Paravane pentru izolare
- Pahar cu ap
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului scopul i necesitatea tubajuluii;
- Obinei consimmantul i colaborarea ;
- Informai pacientul privind modul de desfurare a procedurii i a duratei acesteia;
- Asigurai intimitatea
b) FIZIC
- Indeprtai proteza dentar dac exist i plasai-o intr-un pahar cu ap ;
- Rugai pacientul s-i sufle nasul sau curai nasul dac este necesar;
- Alegei nara cea mai funcional punand pacientul s respire alternativ pe o nar i pe cealalt ;
- Aezai pacientul in poziie ezand sau semiezand
1. Introducerea sondei
- Alegei i verificai materialele in funcie de obiectiveul stabilit;
- Verificai recomandarea medical;
- Identificai pacientul i transportai materialele necesare in salon
- Instruii pacientul cum s inghit
- Aezai pacientul in poziia aleas i plasai sub brbia acestuia un prosop ;
- Splai mainile i imbrcai mnuile
- Estimai lungimea necesar pentru ca sonda s ajung in stomac procedand asfel:
- Msurai distana dintre lobul urechii i varful nasului i apoi de la varful nasului pan la apendicele
xifoidian
- Insemnai locul celor dou msurtori cu benzi subiri de leucoplast sau notai distanele dac sonda este
gradat
- Lubrifiai sau umezii varful sondei pentru a asigura inaintarea, pentru a reduce friciunea i iritaiile
- Plasai o tavi renal sub brbia pacientului i rugai-l eventual s o menin singur sau apelai la ajutor
- Introducei sonda cu delicatee prin nara selectat indreptand-o spre spate i in jos inaintand incet pan
ajunge in faringe;
- Avansai cu sonda rugand pacientul s inghit pan ajunge la primul semn.
Favorizai inghiirea sondei dand pacientului cantiti mici de ap cu paiul (dac este cazul)
- Supraveghea i starea pacientului deoarece pot apare : tusea, cianoza, tulburri respiratorii situaie
in care sonda a ajuns in trahee
- Rugai pacientul s inghit incet pan la al doilea semn
- Controlai poziia sondei prin una din urmtoarele metode
- Conectai o sering la captul liber al sondei i aspirai coninutul
- Conectai o sering la captul liber al sondei i introducei 30 cm3 de aer ascultand cu stetoscopul
plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului
- Introducei captul liber al sondei intr-un pahar cu ap. Nu trebuie s ias bule de aer.
- Verificai radiologic dac este ciizul
- Asezai pacientul in decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul uor ridicat i membrele
inferioare flectate
- Introducei sub hipocondrul drept perna cilindric sau sulul realizat din ptura rulat
- Aezai in faa pacientului o muama acoperit cu o alez;
- lnstruii pacientul s inghit incet continuand introducerea lent a sondei 1 - 2 cm la 3-5 min.
- Urmrii gradaiile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm la orificiul narinei cand
sonda se afl in duoden (dup 1- 1. h de la ptrunderea in stomac)
- Verificai poziia sondei prin una din urmtoarele metode:
1. Introducei captul liber al sondei intr-o eprubet i observai dac se scurge bil de culoare galben
aurie, dac nu se scurge introducei caiva ml de aer pentru a indeprta eventualele mucoziti i
aspirai cu seringa.
2. Insuflai 60 ml aer prin sond cu o sering i incercai s recuperai dup 1 min. Aspirarea unei
cantiti mai mici de 20 ml arat c sonda este in duoden
3. Introducei 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperai dac sonda este in duoden
4. Controlul radiologic
- Continuai tubajul conform obiectivului urmrit
- Fixai sonda dac trebuie s rman pe loc
- Meninei sonda pe durata recomandat de medic
2. Retragerea sondei
- Anunai pacientul cand trebuie extras sonda
- Introducei caiva ml de aer pentru a goli lumenul sondei i includei cu o pens
- Coborai extremitatea liber a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita scurgerea eventualelor
resturi din lumen in faringe sau in cavitatea bucal
Retragerea sondei in 3 pai
- Rugai pacientul s inspire i s rman in apnee timp in care retragei sonda pan la nivelul
stomacului
- Rugai din nou pacientul s inspire i procedai in continuare ca la retragerea sondei nazogastrice
- Oferii pacientului un pahar cu ap pentru cltirea gurii
- Observai faciesul i respiraia pacientului
- Asigurai igiena oral cat timp se menine sonda
- Verificai permeabilitatea sondei
- In cazul hidratrii sau nutriiei inchidei sonda intre dou administrri
- Asigurai-v c pacientul st intr-o poziie adecvat i comod
- Dup retragerea sondei ajutai pacientul s-i clteasc gura cu ap de mai multe ori
- Indeprtai materialele folosite
- Curai materialele refolosibile i depozitai-le in locul corespunztor
NOTAREA PROCEDURII
- Data, ora efecturii/introducerii sondei, durata
- Tolerana pacientului la procedur
- Obiectivul procedurii i indeplinirea acestuia
EVALUAREA PROCEDURII
REZULTATE NEDORITE/CE FACEI?
- Pacientul nu colaboreaz
- Explicaii cu rbdare importana procedurii i la nevoie anunai medicul
- Sonda nu inainteaz la nivelul orificiului nazal
- Este posibil o obstrucie; retragei sonda i incercai din nou cu rbdare
- Pacientul acuz disconfort, iritaie, senzaie de vom, grea
- Sftuii pacientul s respire profund pentru a combate greaa
SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE
Introducerea unei sonde urinare in vezica urinar pentru a facilita scurgerea urinii in vederea:
- Obinerii unei mostre de urin pentru examene de laborator
- Evacurii coninutului vezicii cand aceasta nu se produce spontan
- Tav pentru materiale
- Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni
- Tvi renal
- Mnui sterile i mnui de unic folosin
- Soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile
- Seringi
- Ser fiziologic sau ap steril
- Soluii sterile pentru lubrifierea sondei
- Pungi colectoare
- Materiale pentru toaleta organelor genitale
- Muama, traverse
- 1 -2 eprubete sterile, 1 - 2 eprubete curate i uscate
PREGTIREA PACIENTEI
a) PSIHIC:
- Informai pacienta cu privire la necesitatea sondajului
- Obinei consimmantul i colaborarea acesteia
b) FIZIC:
- Aezai pacienta in poziie ginecologic
- Asigurai intimitatea pacientei prin izolare cu paravan
- Identificai pacienta
- Verificai recomandarea medical
- Protejai patul cu alez i muama
- Indeprtai perna i pliai ptura
- Lsai accesibil numai regiunea vulvar
- Splai mainile i imbrcai mnui de unic folosin
- Efectuai toaleta regiunii vulvare cu ap i spun sau dezinfectai organele genitale folosind 6
tampoane: tampoanele 1 i 2 - pentru labiile mari, tampoanele 3 i 4 - pentru labiile mici, tampoanele
5 i 6 - pentru meatul urinar
- Indeprtai materialele folosite pentru toalet i aezai intre coapsele pacientei tvia renal
- Schimbai mnuile de unic folosin cu cele sterile
- Evideniai meatul urinar
- Dezinfectai orificiul uretral de sus in jos, folosind 2-3 tampoane
- Prindei sonda intre degetele mediu i inelar ale mainii dominante
- Lubrifiai in intregime cu ulei steril
- Orientai varful sondei in sus, inand-o ca pe un creion in timpul scrisului
- Introducei sonda in uretr la o adancime de 4-5 cm
- Continuai sondajul in funcie de scopul propus: evacuare, recoltare, splatur
- Ajutai pacienta s se imbrace
- Reaezai perna i invelii pacienta
- Aezai pacienta in poziie comod,
- Verificai dac pacienta acuz disconfort
- Colectai deeurile in recipiente speciale
- Indeprtai mnuile
- Splai i dezinfectai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, scopul sondajului
- Numele persoanei care a efectuat procedura
- Aspectul i cantitatea urinii eliminate / colectate
- Sonda nu se poate introduce
- Alegei sonda mai subire
- Controlai dac poziia sondei este corect
- Verificai dac pacienta nu are malformaii ale meatului urinar
- Pacienta acuz dureri, sangereaz
- Anunai medicul
SONDAJUL VEZICAL LA BRBAT
Introducerea unei sonde urinare in vezica urinar pentru a facilita scurgerea urinii in vederea: -
obinerii unei mostre de urin pentru examene laborator
- evacurii coninutului vezicii cand aceasta no se produce spontan sau in caz de incontinen- -
efecturii splaturii vezicale
- Tav pentru materiale
- Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni
- Tvi renal
- Mnui sterile i mnui de unic folosin
- Soluii dezinfectante, tampoane i comprese sterile
- Seringi
- Ser fiziologic sau ap steril
- Soluii sterile pentru lubrifierea sondei
- Pungi colectoare
- Materiale pentru toaleta organelor genitale
- Muama, traverse
- 1-2 eprubete sterile, 1-2 eprubete curate i uscate
a) PSIHIC:
- Informai pacientul cu privire la necesitatea sondajului
- Obinei consimmantul i colaborarea pacientului
- Asigurai intimitatea cu ajutorul uni paravan
b) FIZIC:
- Aezai pacientul in decubit dorsal, cu picioarele intinse i uor deprtate, cu o pern tare sub bazin
- Identificai pacientul
- Aezai pacientul in poziia recomandat
- Protejai patul cu alez i muama
- Splai mainile i imbrcai mnui (de unic folosin)
- Efectuai toaleta glandului cu ap i spun
- Dezinfectai glandul i meatul urinar folosind 3 tampoane, cu ser fiziologic i soluie antiseptic
- Folosii al patrulea tampon pentru a dezinfecta inc o dat numai meatul urinar
- Indeprtai materialele folosite pentru toalet
- Schimbai mnuile de unic folosin cu cele sterile
- Evideniai meatul urinar
- Prindei sonda cu mana dominant i lubrifiai in intregime cu ulei de parafin steril
- Prindei extremitatea liber a sondei intre degetul mic i inelar
- Introducei sonda in uretr la o adancime de 10-15 cm, inand, cu cealalt man, penisul cat mai
bine intins
- Continuai sondajul in funcie de scopul propus: evacuare, recoltare, spltur
- Recalolai prepuul la sfaritul procedurii
- Ajutai pacientul s se imbrace
- Aezai pacientul in poziie comod
- Verificai dac pacientul acuz disconfort
- Indeprtai mnuile
- Splai i dezinfectai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, scopul sondajului
- Numele persoanei care a efectuat procedura
- Aspectul i cantitatea urinii eliminate / colectate
- Sonda nu se poate introduce
- Alegei sonda mai subire
- Controlai dac poziia sondei este corect
CLISMA EVACUATORIE
- Introducerea prin anus in rect i colon a unor lichide pentru indeprtarea materiilor fecale
- Mas de tratament sau tav
- Irigator (recipient), tub de cauciuc cu diametrul de 10 mm i lungimea de 1,5 - 2m
- Canul rectal
- Tvi renal
- Muuama, travers
- Invelitoare de flanel sau ceareaf
- Substan lubrefiant
- Casoleta cu comprese sterile
- Material pentru toaleta perineal
- Plosc (bazinet)
- Stativ pentru irigator
- Apa cald 35 - 37C (500-1000 ml adulti, 250 ml adolescenti, 150 ml copii)
- Sare (1 linguri/1 l ap)/ ulei (4 linguri/1 1 ap)/ glicerin (40 g/500 ml ap)/ spun (1 linguri ras/1 l
ap)
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului procedura, solicitandu-i colaborarea
- Explicai scopul procedurii, efectele ateptate dar i eventualele efecte nedorite
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea pacientului (paravan)
- Dezbrcai partea inferioar a corpului pacientului
- Poziionai pacientul in decubit lateral stang cu membrul inferior stang intins i membrul inferior drept
flectat (in poziie SIMS), cu anusul expus sau in decubit dorsal cu membrele inferioare flectate (in funcie
de starea i confortul pacientului)
- Aezai muamaua i aleza sub bazinul pacientului
- Aezai bazinetul sub regiunea sacral i acoperii pacientul cu o invelitoare
- Verificai prescripia
- Splai-v pe maini cu ap i spun
- Imbrcai mnuile de unic folosin
- Poziionai irigatorul (recipientul) pe stativ la o inlime de 45 cm deasupra nivelului anusului
pacientului i eliminai aerul din tubul irigatorului dup care inchidei circuitul
- Lubrifiai canula rectal pe o lungime de 5-7 cm (setul de unic folosin pentru clism poate avea
canula prelubrifiat)
- Indeprtai fesele pacientului cu mana stang iar cu mana dreapt introducei canula 7-10 cm prin anus
in rect, perpendicular pe suprafaa subadiacent, cu varful indreptat inainte, in direcia vezicii urinare,
prin micri de rotaie, pan invingei rezistena sfincterului anal
- Dac rezistena se menine i dup trecerea de anus, lsai s se scurg o cantitate mic din soluia
pentru clism, retragei puin canula i apoi continuai introducerea, rugand pacientul s respire adanc de
cateva ori nu forai introducerea canulei!
- Indreptai varful canulei in axul ampulei rectale
- Deschidei circuitul i introducei soluia incet, pe o perioad de 5 10 minute, comunicand in
permanen cu pacientul pentru a afla cum se simte
- Inainte de terminarea soluiei pensai tubul, extragei canula rectal i aezai-o in tvia renal
- Explicai-i pacientului c este nevoie s rein soluia timp de 10-15 minute
- Aducei pacientul in decubit lateral drept i peste cateva minute in decubit dorsal pentru a facilita
ptrunderea lichidului la o adancime mai mare (dac este posibil i nu exist contraindicaii)
- Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet -atenionai pacientul s nu trag ap inainte de a v
chema pentru a vedea rezultatul clismei!
- Folosii bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, in cazul pacienilor imobilizai
- Inlturai mnuile i aruncai-le in recipientul special destinat
- Splai-v pe maini
- Indepartati paravanul i aerisii salonul
- Indeprtai materialele utilizate iar pe cele refolosibile curai-le i aezai-le in locul obinuit de
depozitare
- Asigurai-v c plosca a fost golit i curat
- Splai-v pe maini cu ap i spun
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Efectuarea clismei
- Cantitatea, aspectul i culoarea materiilor fecale in foaia de temperatur sau in planul de ingrijiri
- Consemnai eventuale aspecte patologice (culoare, consisten, prezena sangelui, puroiului, mucusului)
- Comportamentul pacientului pe durata procedurii
Rezultate nedorite / Ce facem dac:
- Canula intampin rezisten dup ptrunderea in anus
- nu forai introducerea canulei
- retragei uor, lsai s curg o cantitate mic de ap i continuai introducerea cu micri uoare de
rotaie
- Pacientul acuz dureri, crampe, senzaie puternic de defecaie
- presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORAL (LA ADULT)
- Introducerea in organism pe cale oral a unei cantiti de medicamente care s acioneze general sau
local
- Pahare de unic folosin
- Pipet, sticlua picurtoare
- Medicamente prescrise
- Ap, ceai, alt lichid recomandat
- Lingur, linguri
- Apstor de limb
- Tav sau msu mobil
a) PSIHIC:
- Informai pacientul asupra efectului, gustului medicamentului
- Informai pacientul asupra eventualelor efecte secundare (reacii adverse)
- Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii
b) FIZIC:
- Asigurai pacientului o poziie comod astfel incat s poat bea
- Verificai dac sunt respectate condiiile de administrare (inainte, dup mas,etc)
- Tabletele i capsulele sunt date cu ap pentru a preveni antagonizarea proprietatilor chimice ale
medicamentelor
- Siropurile i antiacidele lichide nu sunt urmate de ingestia de apa pentru c li se diminueaz efectul
- Tabletele zdrobite sau lichidele pot fi amestecate cu o cantitate mic de mancare
- Verificai prescripia medical : numele medicamentului, doza, modul de administrare;
- Identificai fiecare medicament pe care-l primite pacientul: eticheta, ambalajul.
- Explicai pacientului ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust neplcut
- Aezai pacientul in poziie ezand dac nu e nici o contraindicaie,
- Servii pacientul cu doz unic
- Dai-i paharul cu ap/suc/ceai i asigurai-v c pacientul a inghiit toate medicamentele sau ajutai-l
dac nu poate s bea singur
- Plasai medicamentele rmase in locul de pstrare adecvat
- Asigurai-v c sunt indeplinite condiiile de pstrare
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, medicamentul, doza, i reacia pacientului
- Refuzul pacientului
- Numele persoanei care a administrat medicamentul
Pacientul/clientul nu coopereaz, refuz medicamentele o intrebai medicul
- Pacientul/clientul acuz senzaii de grea i vom
- invitai pacientul s inspire profund
- Pacientul are reacie alergic sau anafilactic
- oprii administrarea
- anunai medicul
- pregtii medicamente antihistaminice
.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORAL (LA COPIL)
Introducerea in organism pe cale oral a unei cantiti de medicamente care s acioneze generic sau
local.
- Pahare de unic folosin
- Pipet, sticlu picurtoare
- Medicamente prescrise
- Ap, ceai, alt lichid recomandat
- Lingur, linguri
- Apstor de limb
- Tav sau msu mobil
a) PSIHIC:
- explicai prinilor rolul medicamentului, importana administrrii, aciunea i reacii adverse
b) FIZIC:
- Dac nu exist nici o contraindicaie inlocuii apa cu alt lichid, de preferat dulce ( suc, ceai) - nu
folosii alimente sau lichide preferate deoarece copilul le-ar putea refuza mai tarziu!
- Aezai materialele pe o lav sau crucior pentru tratament (msu mobil)
- Verificai prescripia medical : numele medicamentului, doza, modul de administrare,
- Identificai fiecare medicament pe care-l primete pacientul: eticheta, ambalajul.
- Explicai pacientului/prinilor ce medicament primete, aciunea acestuia, dac are gust neplcut
- Aezai pacientul in poziie ezand dac nu e nici o contraindicaie
- Zdrobii sau fragmentai tabletele pentru a fi mai uor de ingerabile
- Folosii o cantitate mai mic de lichid pentru a coopera mai uor
- Asigurai-v c pacientul exprim stare de confort, nu vars
- Plasai medicamentele rmase in locul de pstrare adecvat
- Asigurai-v c sunt indeplinite condiiile de pstrare
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- data, ora, medicamentul, doza i reacia pacientului
- refuzul pacientului
Rezultate nedorite
1. Pacientul nu coopereaz, refuz medicamentele
- anunai medicul
2. Pacientul acuz senzaie de grea i vom
- asigurai-v c nu sunt mirosuri neplcute in incpere (aerisii)
- invitai pacientul s inspire profund
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE TEGUMENTE
Obinerea unui efect local asupra tegumentelor,
Stimularea circulaiei
Diminuarea efectului medicamentului printr-o absorbie msi lent.
- Medicamentele, prescrise (lichide, pudre, unguente, alifii, mixturi, plasturi)
- Mnui de cauciuc
- Comprese, tampoane, spatul
- Pense porttampon, spatul
- Material pentru protecia patului
- Tav sau carucior pentru medicamente
a) PSIHIC:
- Informai pacientul asupra efectului medicamentului
- Explicai pacientului metodele de administrare a medicamentelor: badijonare,pudraj, comprese
medicamentoase
- Informai pacientul asupra senzaiilor pe care le poate simi
- Informai asupra eventualelor alergii
b) FIZIC:
- Asigurai imunitatea
- Asigurai poziia adecvat in funcie de zona pe care urmeaz s se aplice medicamentul
- Sftuii pacientul s stea relaxat
- Pregatii materialele pe o tav sau un crucior
- Identificai pacientul; identificai eventualele leziuni care contraindic administrarea
- Asigurai intimitatea
- Aezai pacientul in poziie adecvat
- Splai mainile
- Imbrcai mnui de cauciuc
a) Aplicarea unguentelor i alifiilor
- Scoatei medicamentul din tub prin apsare sau din cutie cu ajutorul spatulei
- Intindei cu blandee un strat subire cu mana imbrcat in mnu sau cu spatul.
- Protejai pielea cu un pansament dac e necesar, astfel incat medicamentul s nu fie indeprtat
- Curai suprafaa pielii intre dou aplicri cu excepia situaiilor in care medicul recomand astfel.
b) Aplicarea lichidelor
- Intindei soluia medicamentoas cu ajutorul unui tampon
- Lsai pielea s se usuce
- Protejai cu un pansament dac soluia folosit e colorat
- Curai suprafaa pielii intre dou aplicri cu excepia situaiilor in care medicul recomand altfel;
c) Aplicarea medicamentelor vasodilatatoare
- Puneni mnui de cauciuc pentru a preveni absorbia medicamntelor de propriile tegumente
- Aplicai plasturele pe toracele anterior sau pe alt zon a corpului indicat de medic
- Alternai locurile la fiecare doz medicamentoas
- Punei medicamentele in locul de pstrare i asigurai-v c exist condiii adecvate
- Indeprtai compresele, tampoanele folosite
- Splai minile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, medicamentul, modul de administrare, numele nursei
- Orice observaie legal de starea pacientului, aspectul local al tegumentelor
- Reacia pacientului la procedur
- Ce a invat pacientul din informaiile furnizate
Rezultate nedorite /Ce facei ?
- Pacientul acuz efectuarea cu brutalitate a manevrelor
- Linitii
- Pe suprafaa tratat apare inroirea sau alte semne de alergie
- Observai starea, anunai medicul i transmitei informaiile prin raportul de activitate
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTAL

(SUPOZITOARE)
Folosirea unei ci alternative de administrare in cazul intoleranei digestive(vrsturi).
Medicamentul are gust neplcut, influeneaz activitatea hepatic sau are efect iritant al mucoasei
gastrice.
Se inactiveaz sub influena sucurilor gastrice
- Supozitoarele prescrise
- Mnui sau degete de mnu
- Paravan, draperie
- Tav/crucior pentru medicamente
- Vaselin
- Materiale pentru clism dac este cazul
a) PSIHIC:
- Explicai necesitatea sau eficacitatea procedurii
- Explicai efectul terapeutic i avantajele
- Identificai eventualele alergii
- Asigurai pacientul/clientul c se va respecta intimitatea
- Obinei consimmantul
- Explicai pacientului/clientului c poate apare senzaia de defecaie pe caretrebuie s o stpaneasc
b) FIZIC:
- Asigurai poziia de decubit lateral stang
- Efectuai clisma evacuatoare la indicaia medicului
- Pregtii materialele pe o tav /crucior pentru medicamente
- Verificai prescripia medical
- Identificai pacientul/clientul
- Ducei medicamentele in salon
- Explicai manevra
- Asigurai intimitatea cu un paravan
- Splai mainile i imbrcai mnuile (sau aplicai degetul de mnu)
- Aezai pacientul/clientul in decubit lateral stang cu piciorul de jos intins i cel de deasupra flectat
(poziia Sims)
- Indeprtaifolia de pe supozitor
- Punei vaselin pe capul supozitorului pentru a permite alunecarea acestuia
- Cu o man indeprtai uor fesele i evideniai orificiul anal
- Cu degetul imbrcat in mnu introducei supozitorul in canalul rectal dincolo de sfincterul intern
- Instruii pacientul/clientul s stea linitit 15 minute pentru a favoriza absoria medicamentului
- Aezai pacientul in poziie comod dup 15 minute
- Observai efectul medicamentului i informai pacientul/clientul cand instaleaz acesta i cat
dureaz
- Instruii pacientul/clientul cum se procedeaz dac trebuie s continue tratamentul la domiciliu
- Plasai supozitoarele rmase intr-un loc adecvat pentru pstrare
- Indeprtai ambalajele
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare
- Numele asistentei care a administrat medicamentul
- Existena iritaiei sau sangerrii, a hemoroizilor
- Continena/incontinena sfincterului
Rezultate nedorite / Ce facei ?
- Rezultatul ateptat nu apare
- linitii pacientul/clientul, anunai medicul
- Supozitorul este eliminat, efectul nu se poate instala
- rmanei lang pacient/client, incurajai-l i meninei fesele stranse cel puin 15min .
ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN SOND
1. Aprovizionarea tesuturilor cu oxigen in caz de hipoxie
- Sond de cauciuc sau material plastic, steril
- Leucoplast
- Mnui de cauciuc
a) PSIHIC: - dac este contient:
- Informai pacientul asupra necesitii administrrii oxigenului
- Explicai procedura pentru a obine colaborarea
- Asigurai pacientul de inofensivitatea procedurii;
b) FIZIC:
- Asigurai pacientului o poziie comod
- Verificai libertatea cilor respiratorii
- Verificai prescripia medical i debitul de O2 recomandat pe minut
- Identificai pacientul i stabilii o relaie deo colaborare
- Msurai distana de la narin pan la lobul urechii (aproximativ 6-8 cm)
- Introducei sonda in narin perpendicular pe planul feei pentru a nu lovi cornetele nazale (cand se
inclin in sus) sau planeul fosei nazale (cand se inclin in jos)
- Umezii sonda pentru a favoriza inaintarea
- Asigurai-v c sonda a ajuns la profunzimea dorit
- Fixai sonda cu leucoplast
- Fixai debitul (6 l/min) conform prescripiei
- Supravegheai bolnavul i controlai frecvent permeabilitatea sondei, observai faciesul
- Asigurai ingrijirea nasului i cavitii bucale deoarece O2 usuc mucoasa
- Schimbai zilnic sonda i narina folosind mnui
- Controlai frecvena respiraiei
- Indeprtai sondele de unic folosin
- Curai sondele de cauciuc i pregtii pentru sterilizare
- Cand indicaia de administrare a oxigenului inceteaz, indeprtai cu grij sursa de oxigen
NOTAREA PROCEDURII
- Notai data i ora inceputului i sfaritului oxigenoterapiei
- Notai debitul /min
- Notai reacia pacientului, semnele vitale (in special respiraia), culoarea tegumentelor, schimbri
ale strii de contien
Rezolute nedorite /Ce facei?
- Sonda iese in afar deoarece nu a fost introdus corect
- repetai cu atenie manevra de introducere i asigurai-v c s-a atins profunzimea necesar
- Mucoasele pacientului sunt uscate, iritate
- reducei presiunea oxigenului dac observai deprimarea funciei respiratorii i anunai medicul
INJECIA INTRADERMICA
- Injectarea de alergeni in piele ca metod de diagnostic pentru aprecierea reaciei la alergeni.
- Testarea la tuberculin sau PPD.
- Testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a organismului (antibiotice, anestezice)
- Tav medical/crucior
- Substana sau medicamentul prescris
- Seringi sterile de 1 ml cu dozaj corespunztor
- Ace sterile fine, cu bizoul scurt
- Comprese sau tampoane cu alcool
- Recipiente pentru colectarea deeurilor
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea pacientului
- Cercetai zonele de elecie: regiunea anterioar a antebraului, faa extern a braului i a coapsei
- Stabilii locul pentru injecie evitand zonele pigmentate, decolorate sau infectate
- Poziionai pacientul in funcie de locul selectat i de starea sa: decubit dorsal, poziie ezand sau
semiezand
- Obinei informaii suplimentare despre medicament, dozare, efectele posibile
- Intervievai pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia precum i experiena legat de
testare
- Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin
- Efectuai diluia necesar i stabilii doza corect conform procedurii standard, acolo unde este cazul
- Aspirai soluia in sering respectand procedura
- Eliminai aerul din sering
- Dezinfectai zona aleas cu alcool i lsai pielea s se usuce
- Indeprtai capacul de la ac prin traciune
- Intindei pielea din zona injeciei folosind policele mainii nedominante
- Poziionai seringa astfel incat acul s fie aproape paralel (tangent) cu pielea pacientului i cu bizoul
orientat in sus
- Introducei acul in straturile cele mai superficiale ale pielii, aproximativ 4mm, astfel incat varful s fie
vizibil prin piele
- Injectai lent soluia impingand pistonul, fr s aspirai
- Observai formarea la locul inoculrii, a unei papule albe cu diametrul de 5-6 mm
- Extragei rapid acul fr s masai locul
- Indeprtai mnuile de unic folosin
- Supravegheai atent pacientul dup testarea sensibilitii la anumite medicamente (antibiotice,
anestezice) sau alergeni
- Citii reacia local dup 20 - 30 de minute sau 48 - 72 de ore
- Anunai medicul i intervenii de urgen in caz de complicaii
- Aruncai materialele folosite in containere speciale; acul se arunc necapisonat
- Splai-v mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Procedura in fia de proceduri sau in planul de ingrijire: nume, prenume,substana administrat, doza,
data i ora inoculrii
- Notai data i ora citirii reaciei locale precum i caracteristicile
- Lipotimie, risc de accidentare prin cdere dac pacientul nu rmane in repaus la pat
- Se lmurete pacientul despre obligativitatea meninerii repausului la pat 30 de minute dup injecie
- Reacie anafilactic sau oc anafilactic care amenin viaa
- Se anun medicul
INJECIA SUBCUTANAT
- Introducerea in esutul celular subcutanat a unor medicamente in doza prescris
- Tav medicala/crucior pentru tratament
- Seringi i ace sterile adecvate
- Medicamentul de injectat
- Prescripia sau F.O.
- Soluii dezinfectantate (alcool)
- Tampoane de vat sau comprese de tifon
- Mnui de unic folosin ( opional)
a) PSIHIC:
- Informai , incurujai i susinei pacientul
- Explicai scopul injeciei, a efectelor dorite i nedorite, a orarului de administrare dac este cazul
- Obtineti consimmantul informat
b) FIZIC:
- Aezai pacientul in funcie de starea sa in poziie ezand sau in decubit dorsal
- Stabilii locul de elecie (injecia se poate efectua pe faa extern a braului, faa supraextern a coapsei,
regiunea supra i sub spinoas a omoplatului, regiunea deltoidian, flancurile peretelui abdominal,
regiunea subclavicular)
- Splai-v pe maini, cu ap i spun
- Dezinfectai-v mainile
- Incrcai seringa cu soluia medicamentoas prescris
- Eliminai bulele de aer din sering
- Schimbai acul cu altul capionat, adecvat
- Dezinfectai locul de elecie cu alcool
- Pliai tegumentul intre police i index fixandu-l i ridicandu-l de pe planurile profunde
- Ptrundei in tegument cu bizoul acului in sus in stratul subcutanat la 45 sau 90
- Verificai poziia acului prin aspirare
- Injectai lent soluia medicamentoas
- Retragei acul cu rapiditate dup aplicarea tamponului cu alcool lang ac
- Nu recapsulai acul
- Masai locul injeciei cu tamponul cu alcool exercitand o uoar presiune
- Indeprtai-v mnuile
- Aezai pacientul intr-o poziie comod in repaus
- Observai in permanen faciesul pacientului, tegumentele, comportamentul
- Colectai deeurile in recipiente speciale; acul se arunc necapionat
- Indeprtai-v mnuile
- Splai-v pe manii
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire ;
- nume, prenume;
- data i ora administrrii;
- tipul soluiei administrate, doza.
- Zona devine roie, indurat sau dureroas dup injectare
- Se aplic comprese reci sau ghea
- Durere violent prin atingerea unei terminaii nervoase sau distensie brusc a esutului
- Ruperea acului
- Se maseaz locul
- Se extrage acul
INJECIA INTRAMUSCULAR
- Introducerea in esutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise.
- Fiol sau flaconul cu medicamentul prescris
- Prescripia medicala sau F.O.
- Seringi i ace sterile: mrimea depinde de cantitatea de medicament prescris i de caracteristicile
anatomice ale pacientului
- Mnui de cauciuc ( opional)
a) PSIHIC:
- Intervievai pacientul pentru a identifica un potenial alergic
- Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite,
b) FIZIC:
- Stabilii locul de elecie: cadranul supero-extern fesier, deasupra marelui trohanter; faa extern a
coapsei, in treimea mijlocie, faa extern a braului in muchiul deltoid.
- Poziionai pacientul in funcie de locul ales i de starea sa: decubit ventral, decubit lateral cu membrul
inferior de deasupra relaxat, poziie ezand, ortostatism
- Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin (opional)
- Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii
- Eliminai bulele de aer din sering
- Schimbai acul cu altul capionat
- Inspectai locurile posibile pentru injecie
- Dezinfectai larg zona aleas
- Intindei pielea, la locul ales, intre policele i indexul mainii nedominante
- Introducei rapid acul in esutul muscular, in unghi de 90 inand seringa in mana dominant intre police
i celelalte degete
- Fixai amboul acului cu mana nedominant i prindei partea extern a pistonului cu mana dominant
- Aspirai lent, trgand pistonul inapoi pentru a verifica dac acul este intr-un vas de sange
- Injectai lent soluia medicamentoas: 10 secunde pentru fiecare ml de soluie, dac nu s-a aspirat sange
- Extragei rapid acul adaptat la sering fixand amboul
- Masai locul injeciei cu un tampon cu alcool, exercitand o uoar presiune
- Arunct i materialele folosite in containere
- Acul se arunc necapionat
- Splai-v mainile dup indeprtarea mnuilor
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
Procedura in planul de ingrijire i in fia de proceduri :
- Nume, prenume,
- Substan administrat, doz,
- Data i ora administrrii
Rezultate nedorite /Ce facei ?
- Zona devine roie, indurat sau dureroas dup injectare
- Se aplic comprese reci sau ghea
- Paralizie prin ineparea nervului sciatic; se recomand respectarea cadranului supero-extern fesier pentru
injectare
- Embolie prin injectarea intr-un vas de sange a soluiei uleioase
- Se anun medicul
INJECIA INTRAVENOAS
- Administrarea unui medicament direct in sistemul vascular in scop explorator;tratarea rapid a
problemelor medicale ale pacientului; realizarea unei concentraii inalte in sange a medicamentului, intr-
un timp scurt
- Fiol sau flaconul cu soluia izoton sau hiperton
- Ace sterile cu bizoul ascuit dar scurt
- Seringi sterile cu amboul excentric, de capaciti adecvate cantitii de medicament prescris
- Materiale pentru puncia venoas
a) PSIHIC:
- Informai pacientul despre procedur
- Explicai-i scopul injeciei, efectele dorite i nedorite;
b) FIZIC:
- Verificai locurile de elecie, evitand zonele cu echimoze, cu pilozitate accentuat sau cu infecie
- Stabiliti locul pentru inject ie: venele de la plica cotului - bazilic sau cefalic; venele de pe partea
dorsal a mainii, venele de pe partea posterioar a gambei, venele epicraniene (la copii); venele jugulare
- Poziionai pacientul in siguran in funcie de locul ales i de starea sa; decubit dorsal, poziie
semiezand
- Obinei informaii suplimentare dac medicamentul este nou
- Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin
- Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii standard
- Eliminai bulele de aer din sering meninand seringa in poziie vertical
- Schimbai acul cu altul capionat
- Legai garoul, palpai traiectul venei
- Dezinfectai larg zona aleas pentru injecii
- Efectuai puncia venoas conform procedurii
- Verificai poziia acului prin aspirare
- Desfacei garoul dac acul este in ven
- Injectai lent soluia medicamentoas, observand locul puncionat i reaciile pacientului
- Extragei rapid acul adaptat la sering
- Comprimai locul injeciei cu tampon cu alcool, 3 - 5 minute pentru hemostaz complet
- Colectai materialele folosite in containere speciale, conform PU
- Acul se arunc necapionat
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire;
- nume, prenume;
- data i ora administrrii;
- tipul soluiei administrate, doza.
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentul este injectat lent cand vena este corect puncionat
- Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat in acest scop
- Pacientul nu dezvolt reacii de sensibilizare la medicamentul injectat in scop explorator
Rezultate nedorite / Ce facei?
- Flebalgie prin injectarea prea rapid a soluiei sau prin introducerea unor substane iritante pentru intima
vasului (ex. Soluiile hipertone)
- Injectai lent soluia
- Hematomul prin perforarea venei sau retragerea acului fr indeprtarea garoului
- Aplicai comprese umede reci
- Ameeli, lipotimie, colaps
PUNCIA CAPILAR
- Prelevare de sange capilar pentru analize de laborator (HLG, dozarea hemoglobinei, glicemie), prin
ineptur.
- Tav medical/crucior medical
- Ace sering sau lamel steril
- Tampoane de vat
- Soluie dezinfectant
- Hartie de filtru
- Mnui de protecie
- Lame de sticl
- Tuburi; pipete
- Seruri
a) PSIHIC:
b) FIZIC:
- Poziionai pacientul: ezand cu mana sprijinit sau decubit, in funcie de starea general
- Alegei locului de elecie :
- adult:- pulpa degetului inelar sau mijlociu- lobul urechii
- copil:- faa plantar a halucelui- clcai
- Splai-v pe maini
- Imbrcai mnuile de protecie
- Masai uor locul efecturii punciei
- Aseptizai regiunea aleas cu tampon de vat imbibat in dezinfectant
- Ateptai evaporarea soluiei dezinfectante
- Pe locul perfect uscat infigei acul la 2-3 mm profunzime, perpendicular pe straturile cutanate
- tergei prima pictur cu hartie de filtru sau uscat
Prelevai sangele in funcie de scopul urmrit:
- Pe lama perfect uscat i curat (frotiu- hemograma, grupa sanguin, timp de sangerare i coagulare)
- Se aspir in tuburile (pentru analiza gazelor sanguine)
- Pictura se pune pe bandelet sau stripsuri (glicemie)
- 2-3 picturi pe fiecare extremitate a lamei (picatura groas- dg. malarie i tifos exantematic)
- tergeti cu un tampon steril
- Facei o uoar compresiune
- Observai starea pacientului
- Aplicai un tampon steril uor compresiv
- Acele, lantetele folosite se colecteaz in recipiente speciale pentru obiecte tietoare, ineptoare (cu
pereii duri)
- Tampoanle de vat sau hartia de filtru, mnuile se colecteaz in recipiente speciale pentru materiale cu
potenial infecios
- Dezbrcai mnuile
- Splai-v pe maini
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire:
- Data, motivul efecturii punciei
- Semntura
Rezultate nedorite ( probleme poteniale) / Ce facei ?
- Sangerare la locul punciei
- Comprimai locul inepturii mai mult vreme
- Nu se obine suficient sange
- Strangei degetul de la distan
- Apsarea pe pulpa degetului favorizeaz eliminarea limfei i modific rezultatele
PUNCIA VENOAS
Crearea accesului la o ven pentru:
recoltare de sange in siguran pentru examene de laborator
extragerea unei cantiti de sange
introducerea medicamentelor in circulaia venoas
- Garou
- Seringi; ace; o canul Buterfly (flutura); sistem vacutainer (dup scop)
- Tampon
- Alcool
- Muama, alez
- Etichet
- Eprubete
- Band adeziv non alergic
- Formulare pentru laborator
- Alte materiale in funcie de obiectivul urmrit, tvia renal
- Recipient pentru colectarea materialelor
Verificai indicaia medicului privind scopul punciei venoase
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului necesitatea procedurii
- Explicati-i pacientului ca ii veti recolta sange sau veti introduce medicamente
- Incurajai pacientul pentru a reduce anxietatea
- Obinei consimmantul
b) FIZIC:
- Asigurai poziia corespunztoare in conformitate cu starea pacientului, cu scopul i locul punciei
(decubit dorsal sau mai rar ezand)
- Examinai calitatea i starea venelor i alegei locul
- Splai mainile i punei mnuile pentru a preveni contaminarea
- Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cele de pe faa
dorsal a mainii
- Punei muamaua sub braul pacientului
- Aplicai garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncie; capetele garoului fiind direcionate departe de
zona de puncie
- Palpai vena
- Verificai prezena pulsului distal, radial
- Montai seringa i ataai acul
- Recomandai pacientului s strang pumnul
- Dezinfectai tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind micri circulare de la centru in afar cu
caiva cm, pentru a evita introducerea potenialei flore de pe piele in interiorul vaselor pe perioada
efecturii procedurii
- Poziionai mana nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se intinde pielea dreapt pe
ven
- inei acul cu bizoul in sus in mana dominant i introducei-l la un unghi de 10-30, de deasupra venei
sau dintr-o parte a venei, in poziie oblic
- In cazul recoltrii continuai puncia conform obiectivului
- Aspirai sangele
- Dac curgerea sangelui este rapid dezlegai garoul pentru a preveni staza i hemoconcentraia care pot
modifica rezultatele testelor de laborator
- Dac curgerea sangelui este lent, nu dezlegai garoul decat inainte de a retrage acul cu seringa cu sange
- Plasai un tampon cu alcool pe locul punciei venoase i uor retragei acul cu seringa
- Aplicai o presiune bland pe tamponul cu alcool, pe locul punciei 2-3' sau pan se oprete sangerarea;
aceasta previne extravazarea in esuturile din jur, cu cauzarea hematomului
- Dup oprirea sangerrii aplicai o band adeziv peste tampon
- Transferai sangele din sering in eprubete, dup ce ai detaat acul de la sering
- Aplicai etichetele pe eprubete, indicand numele i prenumele bolnavului, proba recoltat, secia care
trimite proba de sange la laborator
- Observai faciesul pacientului, culoarea tegumentelor i msurai pulsul
- Intrebai pacientul dac are stare de grea sau vom
- Verifica i locul punc iei venoase pentru a fi siguri c nu s-a dezvoltat un hematom
- Sftuii pacientul s nu flectrze antebraul pe bra
- Colectai deeurile conform P.U. in recipiente speciale
- Indeprtai manuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura in fia de proceduri i in dosarul/planul de ingrijire
- Notai data, ora, locul punciei venoase, timpul cand proba a fost trimis la
laborator
- Notai orice observaie legat de starea i reacia pacientului
- Notai dac puncia a fost facut pentru recoltarea analizelor i specificai ce
probe ai recoltat, cand au fost trimise la laborator
Rezultate nedorite/ce facei ?
- Leinul, starea de grea sau voma
- Hematomul
- comprimai locul cu un tampon steril
- Hemoliza sangelui recoltat
- repetai recoltarea cu acordul pacientului:
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU HLG
- Efectuarea diagramei sangelui prin care se determin : Hb, Ht, elementele figurate, formula leucocitar
- Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
- Flacon cu EDTA (cristale, anticoagulant) sau vacutainer cu EDTA (cu capac mov )
- Soluie dezinfectant (alcool); tampon de vat, garou, tvi renal
- Mnui de cauciuc de unic folosin, muama
a) PSIHIC:
- Incurajai i susinei pacientul
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance cel puin 12 ore i s stea in repaus fizic la pat
- Poziionai pacientul in decubit dorsal cu mana sprijinit ca pentru puncie venoas
- Alegei vena cea mai proeminent
a) prin metoda clasic
- Splai mainile cu ap i spun
- Dezinfectai mainile cu alcool
- Imbrcai mnui de protecie
- Pregtii o sering de 2ml pentru recoltare
- Aplicai garoul pentru puncia venoas
- Puncionai vena
- Desfacei garoul
- Aspirai in seringa 1,5 - 2ml sange
- Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- Exercitai o compresiune asupra tamponului 2-5' fr ca pacientul s indoaie braul
- Transferai sangele din sering in flaconul cu EDTA
- Agitai flaconul prin micare circular lent pe o suprafaa plan
b) prin metoda vacuette
- Splai mainile/dezinfectai-le/imbrcai mnuile de protecie
- Montai acul dublu la holder prin inurubare
- Indeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar
- Aplicai garoul
- Puncionai vena
- Dezlegai garoul
- Fixai tubul vacuette destinat recoltrii HLG
- Umplei pan la semn recipientul cu sange
- Exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 5'
- Agitai lent vacutainerul
- Aplicai un plasture peste tampon
- Verificai locul punciei
- Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
- Colectai deeurile in recipiente speciale conform PU
- Indeprtai mnuile/splai mainile cu ap i spun
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire:
- Data i ora recoltrii;
- Notai eventualele manifestri ale pacientului
PREGATIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetai recipientul tubului vacuette
- Completai fia de laborator
- Transportai imediat produsul la laborator
Rezultate nedorite ( probleme poteniale) / Ce facei?
- Perforarea venei i apariia hematomului
- Pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotemie
- Se produce coagularea sangelui
- Se produce hemolizarea sangelui
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU PROBELE DE COAGULARE
- Determinarea coagulabilitii sangelui prin diferite tipuri de investigaii.
- Seringi (5ml) i ace sterile adecvate sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc la ambele capete
- Soluie anticoagulant (citrat de sodiu) steril sau tuburi vacuette cu soluie anticoagulant
- Stativ cu eprubete (capac albastru)
- Soluie dezinfectant (alcool)
- Tampoane de vat, comprese de tifon
- Tvi renal
- Garou
- Muama
a) PSIHIC:
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus fizic
- Aezai pacientul in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit de pat ca puncia venoas
- Alegei vena cea mai turgescent
Recoltarea sangelui pentru determinarea: Timpului Quick, T. Howell, Fibrinogenului
a) metoda clasic
- Verificai dac pacientul a respectat recomandrile privind procedura
- Punei mnui de unic folosin
- Aspirai in seringa de 5 ml, 0.5 ml anticoagulant
- Acoperii acul seringii cu teac protectoare
- Aezai seringa pe o compres steril
- Aplicai garoul ca pentru puncie venoas
- Puncionai vena
- Dezlegai garoul
- Aspirai in sering 4.5 ml sange
- Exercitai o presiune asupra tamponului 2-3' (fr ca pacientul s indoaie braul)
- Transferai amestecul sange/anticoagulant in eprubet dup rsturnarea de cateva ori a seringii
- Aezai eprubeta in stativ
b) metoda vacuette
- Splai mainile/dezinfectai/imbrcai mnui de unic folosin
- Indeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului
- Legai garoul
- Punciona vena
- Dezlegai garoul
- Fixai tubul vacuette destinat recoltrii timpului Quick, Howell sau fibrinogenului
- Exercitai presiune asupra tamponului 2-3'
- Agitai lent prin rsturnarea tuburilor vacuette pentru omogenizare
- Aplicai un plasture peste tampon
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire
- Notai reacia pacientului
PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
- Hematom prin perforarea venei
- Produs coagulat prin nerespectarea cantitii de sange/anticoagulant sau prin neomogenizare
- Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU VSH
- Determinarea rapiditatii cu care se produce sedimentarea hematiilor pe fundul eprubetei din sangele
necoagulabil lsat in repaus
- Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
- Anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant steril (capac negru)
- Stativ, eprubete curate, uscate
- Soluie dezinfectant, tampoane de vat
- Garou, tvi renal, muama
a) PSIHIC:
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus fizic
- Verificai dac a respectat recomandrile
- Poziionai pacientul in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru puncia venoasa
- Alegei vena cea mai uor abordabil
- Imbrcai mnui de protecie
- Aspirai in sering 0,4ml citrat de Na 3.8%
- Acoperii acul seringii cu capacul
- Aezai seringa pe o compres steril
- Aplicai garoul ca pentru puncia venoas
- Puncionai vena
- Dezlegai garoul
- Aspirai in sering 1,6ml sange
- Exercitai o compresiune asupra tamponului 2-3'
- Tansferai amestecul sange/citrat in eprubet i agitai uor
- Splai mainile/dezinfectai-le/punei mnui de unic folosin
- Indeprtai cauciucul de pe ac - partea superioar
- Aplicai garoul
- Puncionai vena
- Dezlegai garoul
- Fixai tubul vacuette destinat recoltrii VSH
- Exercitai o presiune asupra tamponului de 2- 3'
- Agitai lent tubul vacuette
- Aezai pacientul in poziie comod,
- Observai locul punciei
- Indeprtai manuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai reacia pacientului in timpul procedurii
Rezultate nedorite
- Pacientul prezint ameeli, paloare accentuat, lipotimie
- Se produce coagularea sangelui
- Se produce hemoliza sangelui
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE
- Determinarea componentelor biochimice ale sangelui in vederea aplicrii msurilor competente in
timp util in cazul modificrilor patologice
- Tav medical / crucior
- Seringi i ace sterile adecvate sau holder cu ac dublu (special) acoperit cu cauciuc
- Tuburi vacuette unele cu gel care ajut la separarea mai rapid a serului
- Stativ, eprubete curate, uscate
- Tampoane de vat
- Garou, muama
- Tvi renal
- Recipiente speciale pentru colectarea deeurilor
a) PSIHIC:
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus fizic cel puin 12 ore
- Poziionai pacientul in funcie de starea sa (ezand sau decubit dorsal) cu mana sprijinit ca pentru
puncie venoas
- Spalati mainile cu ap i spun
- Dezinfectai mainile
- Fixai acul la sering
- Aplicai garoul
- Puncionai vena
- Recoltai 5 - 7 ml de sange
- Dezlegai garoul
- Exercitai o presiune moderat asupra tamponului 2 -3' fr ca pacientul s indoaie
- Repartizai sangele in eprubet conform protocolului de recoltare
- Splai mainile / dezinfectai / imbrcai mnui de unic folosin
- Montai acul special la holder prin inurubare
- Indeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului
- Aplicai garoul
- Puncionai vena
- Fixai tubul vacuette destinat recoltrilor pentru examene biochimice (glicemie, creatinin, uree,
acid uric, calcemie, etc)
- Umplei pan la semn recipientul cu sange (5 - 7 ml)
- Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i exercitai presiune asupra acestuia 2-3'
- Aplicai o band adeziv non alergic deasupra tamponului
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Transportai imediat produsul la laborator in condiii de siguran
- Hematom prin infiltrarea esutului paravenos
- Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMENE SEROLOGICE
- Cercetarea prezenei sau absenei anticorpilor in serul pacientului pentru diagnosticarea bolilor
infecioase
- Tava medical/crucior
- Seringa de 5 - 10 ml i ace sterile sau holder cu ac dublu acoperit la ambele capete cu cauciuc
- Stativ cu eprubete curate, uscate sau flacoane
- Tuburi vacuette simple sau cu gel (capac rou)
- Tampoane de vat
- Garou, muama
- Tvi renal
a) PSIHIC:
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus la pat
- Poziionai pacientul in funcie de starea sa (ezand sau decubit dorsal) cu mana sprijinit ca pentru
puncie venoas
a) prin meloda clasic
- Dezinfectai mainile
- Fixai acul la sering
- Aplicai garoul
- Puncionai vena
- Recoltai 5 - 10 ml de sange
- Dezlegai garoul
- Exercitai o presiune asupra tamponului 2 -3' fr ca pacientul s indoaie cotul (rugai eventual pacientul
s comprime locul)
- Trecei sangele in eprubet
- Splai mainile / dezinfectai / imbrcai mnui de protecie
- Indeprtai cauciucul de pe partea superioara a acului
- Aplicai garoul
- Puncionai vena
- Fixai tubul vacuette in care se gsete gel destinat recoltrii pentru examene serologice (VDRL, ASLO,
Weill Felix, Waler Rose, Widall, ELISA )
- Umplei pan la semn recipientul cu sange cca 10ml
- Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i comprimai locul 2-3'
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Transportati imediat produsul la laborator
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE - HEMOCULTUR
- Punerea in eviden a germenilor patogeni in sange prin insmanare pe medii de cultur
- Efectuarea antibiogramei
- Soluie dezinfectant (betadine, clorhexidine, alcool 70)
- Tampoane de vat i comprese sterile
- Camp steril
- Mnui sterile
- Masc
- Garou
- 2 flacoane cu medii de cultur (unul pentru germeni aerobi i altul pentru germeni anaerobi)
- Holder, ac dublu (special) acoperit la ambele capete cu cauciuc
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura,
b) FIZIC:
- Poziionai pacientul in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit deoarece poate prezenta frisoane
- Dezinfectai
- Particip dou nurse
- Dezinfectai mainile/imbrcai mnuile sterile
- Montai acul dublu la holder
- se aplica garoul
- Dezinfectai locul de puncionat cu alcool de 70
- Puncionai vena
- Adaptai la acul holderului flaconul cu mediu de cultur pentru germeni aerobi
- Recoltai sange pan la semnul de pe flacon
- Adaptai la acul holderului cel de al doilea flacon cu mediu de cultur pentru germenii anacrobi
- Recoltai sange pan la semnul de pe flacon
- Reragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool iodat
- Comprimarea venei 2 - 5'
- Omogenizai uor pe un plan orizontal (sangele cu mediul de cultur din flacon)
- Indeprtai mnuile i masca
- Splai mainile
- Scriei pe etichetele flacoanelor datele pacientului
- Transportai imediat la laborator flacoanele i introducei-le in termostat la 37
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in fo
RECOLTAREA URINEI PENTRU EXAMEN SUMAR DE URIN
- Determinarea densitii, ph-ului, glucozei, albuminei, urobilinogenului
- Examinarea sedimentului urinar
- Recipient curat i uscat sau steril pentru femeie
- Mnui de cauciuc pentru manipularea urinei
a) PSIHIC:
- Informai pacientul contient
- Explicai-i procedura
- Obinei colaborarea
b) FIZIC:
- Efectuai toaleta genito-urinar la femeie
Explicai pacientului care-i recolteaz singur urina:
- S-i spele mainile, s foloseasc mnui de cauciuc
- S se aeze intr-o poziie in care jetul urinar s fie dirijat in recipient:ortostatism la brbat i poziie
ezand la femeie
- S colecteze 10 ml urin direct in recipient
- S aeze capacul pe gura recipientului dup recoltare
- S-i spele mainile
- S eticheteze recipientul
- Colectai materialele folosite in containere
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data i ora recoltrii
Rezultate ateptate/dorite
- Mostra de urin nu este contaminat cu scurgere vaginsal sau cu sange menstrual
- Urina nu conine albumin sau glucoz, are o culoare galben aurie (normocrom)
- Mostra de urin este contaminat cu scurgere vaginal sau cu sange menstrual
- Aruncai urina
RECOLTAREA ASEPTIC A URINEI- UROCULTURA
- Studiul bacteriologic al urinei pentru identificarea germenilor i efectuarea antibiogramei
- Ap i spun pentru toaleta genito-urinar
- Antiseptic pentru dezinfecia meatului uretral
- Comprese sterile
- Recipient pentru colectarea steril a urinei
- Bazinet dac este necesar
- Container pentru deeuri
- Sond vezical pentru brbat sau femeie-daca recoltarea se face prin sonda
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului necesitatea prelevrii
- Instruii pacientul contient i valid cum s recolteze singur
b) FIZIC:
- Efectuai toaleta genito-urinar la pacientul nedeplasabil
- Asigurai intimitatea pacientului.
- Splai-v mainile cu ap i spun (lavaj simplu)
- se face toaleta genito-urinar cu ap i spun i cltire abundent; uscai regiunea, dezinfectai meatul
uretral cu comprese sterile imbibate in antiseptic
- Colectai urina, in recipientul steril, din mijlocul jetului
- Acoperii tubul steril
- prin sondaj interimitent:
- Introducei sonda vezical respectand tehnica sondajului vezical la brbat sau femeie
- Meninei sonda pe durata evacurii urinei
- Lsai urina s curg in bazinet i recoltai apoi in recipientul pentru laborator
- Evacuai tot coninutul vezicii urinare
- Indeprtai sonda i dezinfectai meatul urinar
- Aruncai materialele folosite in container
- Splai-v mainile
- Ajutai pacientul s se imbrace
- Colecta i materialele folosite in recipiente speciale
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in FO
- Notai data, ora, numele persoanei care a recoltut, aspectul urinei
Respectai urmtoarele reguli generale:
- Transportai imediat eantionul la laborator sau pstrai-l la frigider la +4C in cazul in care examenul se
face mai tarziu (nu mai mult de 12 ore)
- Etichetai mostra imediat dup recoltare cu nume, prenume, CNP, data i ora recoltrii
Rezultate ateptate:
- Absena contaminrii in timpul emisiei i recoltrii ca urmare a toaletei genito-urinare i dezinfeciei
meatului urinar
- Contaminarea urinei prelevate cu bacterii - Repetai procedura respectand normele de igiena local
RECOLTAREA MATERIILOR FECALE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
- Examinarea macroscopic, biochimic, bacteriologic i parazitologic
- Stabilirea diagnosticului bolilor infecioase gastrointestinale
- Depistarea persoanelor purttoare de germeni patogeni
- Coprocultor steril sau curat i uscat
- Tampoane sterilizate montate pe porttampoane prevzute cu dopuri de cauciuc i introduse in eprubete
sterile
- Sonda Nelaton nr. 16-18 steril
- Sering de unic folosin de 10 ml
- Bazinet (plosca)
- Prosop de hartie/hartie igienic
- Pung de hartie, formular de recoltare
a) PSIHIC:
- Informai pacientul despre procedura
b) FIZIC:
- Administrai pacientului un purgativ salin (sulfat de magneziu) dac nu are scaun spontan
- Instruiti pacientul sa -i fac toaleta perianala in cazul recoltrii coproculturii
1. Recoltarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru examen coproparazitologic
- Intrucat defecarea nu se poate produce la cerere, instruii pacientul:
- S-i spele mainile
- S foloseasc mnui de unic folosin
- S defece intr-un recipient curat
- S recolteze, cu linguria coprocultorului cateva fragmente de fecale (cca 50 g)din diferite zone, mai
suspecte, ale scaunului
- S introduc linguria in coprocultor
- S-i spele mainile dup indeprtarea mnuilor
- S eticheteze recipientul cu : nume, prenume, data i ora recoltarii, examenul cerut
- S transporte produsul imediat la laborator sau s-l introduc intr-o pung de hartie i s-l pstreze in
frigider nu mai mult de 12 ore
2. Recoltarea direct din rect (pentru examen bacteriologic)
- Splai-v mainile i punei-v mnuile de unic folosin
- Aezai pacientul in decubit lateral cu membrul inferior de deasupra in flexiune maxim a coapsei pe
abdomen
- Indeprtai fesele pacientului
- Introducei tamponul steril prin anus in rect i efectuai cateva micri de rotaie
- Indeprtai, apoi, tamponul i introducei-l in eprubeta steril fr s atingei marginea acestuia
- Indeprtai mnuile i splai-v mainile
- Etichetai recipientul
- Trimitei-l imediat la laborator
- Colectai materialele folosite in containere speciale
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Procedura in planul de ingrijire i in fia de proceduri
- Data, felul examenului
- Numele persoanei care a recoltat
Rezultate ateptate/dorite:
- Materiile fecale nu sunt amestecate cu urina
- Produsul recoltat este adus imediat la laborator evitadu-se suprainfectarea sau distrugerea oulelor de
parazii prin refrigerare
- Materiile fecale sunt amestecate cu urina
- Instruii de la inceput pacientul s defece in plosc usct i curat
- Materiile fecale sunt pstrate prea mult la temperatura: camerei (peste o or) sau la frigider (peste 12ore)
ceea ce modific acurateea estului
- Respectai condiiile de pstrare ale produsului
RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN
- Identificarea agenilor patogeni la purttori sntoi i bolnavi
- Efectuarea antibiogramei
- Tav medical/crucior;
- Spatul lingual steril;
- Eprubet cu tampon faringian steril;
- Mnui de unic folosin;
- Masc de protecie;
- 1-2 tvie renale
a) PSIHIC:
- Informai i explicai procedura pacientului
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu inceap nici un fel de tratament;s nu mnance, s nu bea ap, s nu fac
gargar, s nu se spele pe dini, s nu-i instileze picturi in nas in dimineaa recoltrii
- Aezai pacientul pe scaun sau in pat in poziie ezand
- Folosii masca de protecie
- Invitai pacientul s deschid larg gura
- Deschidei eprubeta; scoatei tamponul faringian
- Apsai limba cu spatula lingual steril
- tergei depozitul faringian i amigdalian
- Retragcei tamponul faringian far a atinge: dinii, limba, obrajii
- Inchidei repede eprubeta cu dopul
Dac are senzaie de gre i vom nu mnanc i nu bea imediat dup recoltare
- Splai i curai instrumentele folosite
- Indeprtai mnuile/masca
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire;
- Data i ora recoltrii;
- Notai reacia pacientului, aspectul local
- Etichetai recipientul in care s-a fcut recoltarea
- Comunicai laboratorului dac pacientul a luat medicamente i care sunt acelea
Rezultate ateptate:
- Recoltarea s-a fcut fr incidente
- Produsul nu a fost suprainfectat
Rezultate nedorite/ce facei?
- Se pot obine rezultate eronate atunci cand in timpul recoltrii tamponul faringian se imbib cu saliv
sau se ating dinii, limba
- Repetai recoltarea folosind alt tampon
- Pacientul poate prezenta senzaie de grea, voma
- Rugai pacientul s inspire adanc i apoi s stea nemicat in timpul recoltrii
RECOLTAREA SPUTEI PRIN EXPECTORAIE PENTRU EXAMENE DE
LABORATOR
- Examinarea macroscopic, citologic i bacteriologic a sputei
- Diagnosticarea unor boli ale aparatului respirator
Pregtii pe o tav medical :
- Recipient steril cu capac potrivit, etan
- Etichet / formular cerut de laborator
- Aerosol (clorur de sodiu 10%, acetilcistein, ap distilat sau steril) pentru a induce tusea, dac
medicul indic
- Batiste de hartie
- Manui de unica folosint dac este necesar
- Pungi din material plastic
- Recipient special pentru materialele folosite
a) PSIHIC:
- Explicai pacientului procedura pentru a reduce anxietatea i a obine colaborarea
b) FIZIC:
- Instruii pacientul s nu mnance , s nu fumeze, s nu-i pun picturi in nas, s nu se spele pe dini sau
s-i clteasc gura cu soluii dezinfectante inainte de recoltare pentru a nu influena rezultatul
- Apelai la drenajul postural i la tapotri dac expectoraia este dificil
- Instruii pacientul s se aeze pe un scaun, pe marginea patului sau in poziie Fowler inalt dac starea
general nu este favorabil
- Cerei pacientului s-i clteasc gura cu ap simpl pentru a reduce riscul de contaminare a sputei cu
bacteriile din cavitatea bucal sau cu particule de alimente
- Instruii pacientul s inspire i s expire profund de cateva ori provocandu-i tusea (cel puin 3 ori); la
ultima expiraie sftuii-l s tueasc
- Sftuii pacientul s tueasc profund i s expectoreze direct in recipient, cca. 15 ml de sput
- Punei-v mnui de unic folosina, opional
- Acoperii recipientul cu capacul
- tergei exteriorul recipientului cu un erveel
- Introducei recipientul intr-o pung de material plastic
- Oferii pacientului un pahar cu ap curat s-i clteasc gura
- Ajutai pacientul s adopte o poziie comod
- Observai respiraia
- Colectai materialele folosite in recipiente speciale conform PU
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai data, ora, cantitatea, culoarea, mirosul, consistena
- Etichetai recipientul cu: numele i prenumele pacientului, data i orarecoltrii, examenul cerut
- Completai formularul cerut de laborator dac pacientul are febr, dac a luat antibiotice sau dac
expectoraia a fost indus prin administrare de aerosol (deoarece, in acest caz, sputa este mai apoas i se
poate confunda cu saliva )
Rezultate ateptate:
- Pacientul este compliant i reuete s-i recolteze sputa i nu saliva
Rezultate nedorite/ce facei?
- Pacientul nu reuete s expectoreze i inghite sputa (mai ales femeile i copiii )
- Anunai medicul care v recomand alt tehnic de recoltare (prin frotiu, splatur gastric, splatur
bronic)

Proceduri de Nursing

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Proceduri de Nursing

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAPTAREA URINEI

CAPTAREA MATERIILOR FECALE

ALIMENTAREA ACTIV I PASIV

ALIMENTAREA PACIENTULUI PRIN SONDA NAZO-GASTRIC

MSURAREA TEMPERATURII CORPULUI

SONDAJUL VEZICAL LA BRBAT

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORAL (LA ADULT)

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORAL (LA COPIL)

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE TEGUMENTE

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE RECTAL

ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN SOND

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU HLG

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU PROBELE DE COAGULARE

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU VSH

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE - HEMOCULTUR

RECOLTAREA URINEI PENTRU EXAMEN SUMAR DE URIN

RECOLTAREA ASEPTIC A URINEI- UROCULTURA

RECOLTAREA MATERIILOR FECALE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR

RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN

S-ar putea să vă placă și