MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
Catedra Chirurgie N1Nicolae Anestiadi

eful catedrei
acad. A RM, dr.hab.n med.
profesor universitar Gh. Ghidirim

Conductorul grupei
asistent universitar- Strelov Liuba

Fi de observaie clinic
a pacientei Roman Tamara
Diagnostic: Hernie inghinal oblic pe dreapta

Curator: Filipp Cristina

gr. M1230

Chiinu 2016
I.DATE GENERALE

Nume,prenume: Roman Tamara Simion

Data i anul naterii: 4.04.1960
Sex: femenin
Profesiunea i specialitatea: omer
Domiciliu: com. Vatra, str. tefan Vod, 60
Starea civil: castorit, 5 copii.
Data adresarii: 29.02.2016
Data internrii : 29.02.2016
Tipul internarii: internare programat
Trimis de CMF sec. Buiucani
Diagnosticul de trimitere: Hernie ombilical, hernie inghinal
Diagnosticul la internare: Hernie inghinal oblic pe dreapta
Diagnosticul clinic: Hernie inghinal oblic pe dreapta, hernie ombilical

II. DATELE SUBIECTIVE

1. Acuzele bolnavului la internare

Dureri i discomfort n regiunea ombilical i ndeosebi inghinal ce se accentueaz la efort fizic,
ortostatism ndelungat, tuse.

2. Istoricul actualei boli

Pacienta se consider bolnav pe parcursul a 4 ani cnd au aparut discomfortul i durerea n
regiunea inghinal la efort fizic, precum i conturarea unei formaiuni de volum n cretere n
regiunea menionat.

3. Istoricul vieii:
Date biografice succinte - locul naterii-com. Vatra, numarul de copii-5. Starea civil-
cstorit. Condiiile de via: regimul alimentar -alimentaia calitativ i cantitativ
potrivit.
Condiiile de munca- a activat n calitate de vnztoare la pia unde prezenta
suprasolicitarea fizica moderat. Respectarea regimului de munca i odihna- nu.
Deprinderile nocive- neag.
Antecedentele personale fiziologice Menarha la 14 ani, 5 nateri fiziologice(la
21,22,25,29,33 ani), fr complicaii, menopauza survine la 50 ani.
Bolile cu transmitere sexual - neag, bolile infectioase i parazitare- neag, tuberculoz,
malaria, dizenteria-neag.
Anamneza alergologica - alergii la medicamente, la produse alimentare , vaccinuri,
seruri-neag.
Antecedentele eredocolaterale - Bolile de care au suferit parintii sau rudele, boli
ereditare, cu determinism plurifactorial, boli contagioase- nu s-au determinat.
Anamneza de asigurare social: asigurat

III. DATE OBIECTIVE

1. Inspectia general.
Starea general a bolnavului satisfctoare. Contiina bolnavului clar. Poziia bolnavului-
activ
Expresia feei: privirea mobil, vorbirea adecvat, privirea coordonat cu vorbirea
 Tipul constitutional: normostenic, talia-1,70m, masa corpului bolnavului- 71 kg, IMC-24.56
(nomoponderal).
Tegumentele- roz-pale, calde; mucoasele vizibile -culoarea roz.
Nivelul de umiditate a tegumentelor satisfctor i elasticitatea moderat.
Erupii, depigmentri, leziuni de grataj, ulceratii, fistule-lipsesc.
Fanere: Tipul de pilozitate- normopilozitate.Unghiile: alb-roze, tari
esut subcutanat: es.adipos moderat dezvoltat, proporional dispersat.
Sistemul limfatic : ganglioni imperceptibili.
Capul , gtul proportional. Punctele dolore absente. Lipsa turgescentei vaselor i pulsaiei lor.
Muchii- moderat dezvoltai, tonusul meninut.
Oasele fr modificri.
Sistemul articular fr modificri patologice.

1. Aparatul Respirator
Acuze nu prezint
Inspectia - Secretie nazala , dereglarea respiratiei nazale - lipsesc .
Cutia toracica : forma cilindric, simetric; fosetele supraclaviculare- slab pronuntate.
Participarea uniforma a ambelor hemitorace la actul de respiraie. Amplitudinea- moderat,
ritmul- constant, numrul micrilor respiratorii 17/min.
Palparea- Elasticitatea cutiei toracice- bun. Punctele dureroase lipsesc. Transmiterea vibraiei
vocale- uniform pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia- La percuia comparativ a plmnilor se atest sunet clar pulmonar.

Limitele apexului Dreapta Stnga

pulmonar
a) anterioare 3.5 cm superior de 3.6 cm superior de
b) posterioare clavicul
Procesus spinosus C 7 clavicul
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6 Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a Marginea superioar a
coastei 6 coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a castei
coastei 7 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a costei
coastei 8 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a costei
coastei 9 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a costei
coastei 10 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilar medie
Auscultaia - murmur vezicular pe aria ambilor pulmoni.
2. Aparatul Cardiovascular
Acuze: Dureri n membrele inferioare la ortostatism sau mers ndelungat.
Inspecia inimii
Starea vaselor sanguine ale gtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor jugulare- lipsete.
Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiale nu se vizualizeaza-bombari. Nu
se evideniaz socului apexian .
Palparea inimii
Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia medioclavicuara stinga,
nalimea(amplitudinea oscilaiilor) medie, puterea moderata. Pulsul pe arterele radiale este
identic la ambele miini, ritmul regulat, frecventa 80 bti pe minut, tensiunea nalt, mrimea
undelor pulsative- identice
Percuia inimii
1.Matitatea relativa (proiecia suprafeei anterioare a inimii pe cutia toracica):
limita stnga este in spatiul intercostal V, 1.5 cm medial de linia medioclaviculare stnga
limita superioar- coasta a III-a , la 1cm spre stinga de la linia sternala
limita dreapt in spatiul intercostal IV, parasternal
2.Matitatea absoluta( proiecia suprafatei inimii neacoperita de plamn) : limita stinga este cu 2
cm inferior de la limita matitatii relative,limita superioara este la nivelul coastei a III-a.
Auscultatia inimii
1.Caracteristica zgomotelor cardiace:
Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic i diastolic (cel mai bine la apexul inimii cel sistolic
dupa o pauz lung, intensitate joas; cel diastolic se aude cel mai bine la baza inimii dupa o
pauz scurt, intensitatea- nalt, de durata mai scurt.)
In aria mitrala(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidian) -zgomotul 1 se
ausculta bine,este ritmic si clar;
In aria aortala (spatiul II intercostal la dreapta de stern) i a trunchiului pulmonar (spatiul II
intercostal la stnga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de durata lunga si intensitate
nalt.
2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente.

Tensiunea arteriala: 120/75 mm Hg; Pulsul: 64 bat/min

3. Aparatul Digestiv
Inspecia
1)Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba, umed, fr
ulceraii.
2)Abdomenul- particip la actul de respiraie, asimetric.

n ortostatism -prezena a 2 formaiuni de volum n reg.inghinal dreapta si ombilical.

esuturile supraiacente tumorilor- aspect normal.
Palparea
Palpaia superficial:
n ortostatism formaiunile tumorale au o consisten moderat, nensemnat dureroas.
n clinostatism -abdomenul este indolor. Formaiunile se micoreaz n volum dar nu dispar.
Lipsa defansului muscular. Semnul Blumberg negativ. Semnul tusei pozitiv.
Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, cu excepia reg
inghinale D- unde se observ matitatea esuturilor.
Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal.

Pancreasul:
Palpator nu se determin.

Splina:
La inspecie nu se determin proeminen.
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 5cm.
Palpator splina nedureroas.

Ficatul :
a)Inspectia:
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
b)Percuia:
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 8 cm; ntre punctul 3 i 4 7 cm; ntre
punctul 3 i 5 6 cm.
c)Palparea:
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor.

4. Sistemul Urogenital
Inspecia:
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt prezente . La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere
nu se determin.
Palpaia:
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia:
Simptomul Pasternaki negativ bilateral.

Status localis:
n ortostatism, n regiunea inghinal dreapt i ombilical se atest o formaiunea tumoral,
consisten moderat, nensemnat dureroas. n clinostatism se constat reducerea parial a
formaiunii ombilicale i total a celei inghinale..

IV. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

Hernie inghinal reponibil pe dreapta, hernie ombilical parial reponibil.

V. EXAMEN CLINIC
PLAN DE INVESTIGAII
1.Analiza general a sngelui
2. Determinarea grupei de snge i a factorului Rhesus.
3. Analiza sumar a urinei
4. USG
5. ECG
6. Examenul hepatitelor virale

REZULTATELE INVESTIGAIILOR PARACLINICE

1.Analiza general a sngelui(03.03.2016)
Hemoglobina-141,0 g/l
Eritrocite 4,77x10 /l (3,9-4,7)
Trombocite 203*109/l
Leucocite 7,4 x109/l
Neutrofile cu nuclee nesegm. 5%
Neutrofile cu nuclee segm. 65%
Limfocite 20%
Monocite 8%
Hematocrit- 39,3%
2. Determinarea grupei de snge i a factorului Rhesus.
Grupa IV (AB), Rh +

3. Analiza sumar a urinei(03.03.2016)

Cantitate 60,0 ml
Culoare: galben
Transparena: transp.
Densitatea: 1014
Proteine: 0,3 g/l (!)
Corpi cetonici -
Epiteliu plat 7-9/c
Leucocite 8-10/c
Eritrocite 3-6
Mucozitatea ++
Acid uric +
Ph acid(5)
Glucoza N

4.Computer Tomografia
Concluzie- Date tomografice pentru colecistita cronic, formaiune n cavitatea v. bilire mai mult
caracteristic pentru calcul colesterinic. Hernie ombilical(35x35x38mm), Hernie
inghinal(59x19mm) pe dreapta.
5. ECG
Ritm sinusal
Axa electric a cordului- orizontal
FCC- 68 bat/min

6. Examenul hepatitelor virale

Anti-HBs + Anti HBc total+ Anti HCV total - Anti-HDV total

VI. DIAGNOSTICUL CLINIC

Hernie inghinal reponibil pe dreapta

1) n baza exam.subiectiv:
Acuze: - dureri moderate n regiunea inghinal dreapta la ridicarea greutilor, la tus.
- prezent o formaiune dur, nensemnat dureroas n regiunea inghinal dreapta
Anamneza:
Pacienta relateaz apariia cu 4 ani n urma a unei formaiuni de volum n regiunea inghinal
dreapta, care treptat se mrea n volum. Prezenta discomfort i dureri la efort fizic n regiunea
inghinal dreapta.

2)n baza exam.obiectiv:

-n ortostatism, n regiunea inghinal dreapt se atest o formaiunea tumoral, ,nensemnat
dureroas.
-n clinostatism se constat reducerea spontan, total a formaiunii tumorale.
- n regiunea inghinal dreapt - matitatea esuturilor.

3) n baza exam. clinic

CT- Formaiune de volum (59x19mm) pe dreapta.
VII DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Hernie femural mai des la femeile multipare vrstnice. Hernia femural se prezint
ntotdeauna ca o mas ireductibil, n partea medial a bazei triunghiului femural Scarpa.
Adenopatie inghinal o adenopatie poate fi asociat cu o traum, infecie sau malignitate n
anamnez. n adenopatie nu e prezent semnul tusei proeminarea tumorii la tus.
Abcesul rece (psoas)- poate fi prezent durerea de spate i febra. RMN sau CT vor arat
abcesul ca o mas inflamatorie n interiorul muschilui psoas.
Safena varix (dilatarea venei safena) - pe corp se vor mai prezenta varicoziti. La palpare
masa este moale, compresiv. Sau investigaii ca Dopplerografia, Duplex scanare.
Anevrism sau pseudoanevrism vascular-prezena masei pulsatile, pe cnd n HI- nu e. Sau
investigaii ca Dopplerografia, Duplex scanare.

VIII. PLANUL DE TRATAMENT

Tratament chirurgical : Herniotomie HerniotomieieurgicalNTe, p(tehnica Lichtenstein).

Protocol operator:
nceputul interveniei chirurgicale data 01.03.2016 ora 14.05
Sfritul interveniei chirurgicale - data 01.03.2016 ora 14.35
Denumirea operaiei- Herniotomie i herniplastie cu alogrefe pe dreapta.
Medic chirurg principal- Mustea V.
Anestezist- N.Romanov; Asistenta-anestezist- Savencov
Medic chirurg doi Ereniste;
Descrierea operaiei
Pacienta sub anestezie local cu sol. Novocain 0.5% 15ml.
Calea de patrundere prin incizie liniar de 12 cm pe canalul inghinal drept- se gsete sacul
hernial, se nltur, se sutureaz la col, se secioneaz, se recurge la plastia defectului peretelui
can. Inghinal posterior cu alogref din polipropilen. Se controleaz hemostaza. Se sutureaz
plaga pe straturi, pansament aseptic
Microscopie- sac herniar, lipocel prehernial

Tratament medicamentos:
Antalgice- Sol. Dimedrol 1% 1 ml
Sol. Analgin 50% 2 ml
Antibiotice: Cefotaxim 1.0
IX. ZILNICE
03.03.201 Ps=79b/min Starea general a pacientei medie. Pacientul acuz dureri
6 Fresp.=24/mi nensemnate pe traiectul pl[gii postoperatorii , fatigabilitate.
n Pansament curat. Abdomenul moale.Miciune liber. Scaun
TA=130/80 regulat.
mmHg
05.03.201 Ps=68b/min Starea pacientului e satisfacatoare. . Tegumente roz-pale. Pozitie
6 Fresp.=25/mi activa. Pansamentul curat. Abdomenul moale. Dureri la palparea
n reg. inghinale pe dreapta.
TA=110/70
mmHg

X. EPICRIZ
Pacienta Roman Tamara , anul nasterii 1960 a fost internat n Spitalul Clinic nr2, sectia
chirurgie aseptic pe data de 29.02.2016 cu diagnoza hernie inghinal oblic pe dreapta.
Acuza dureri moderate n regiunea inghinal dreapta la ridicarea greutilor, la tus i
prezena unei formaiuni dure, nensemnat dureroas n regiunea inghinal dreapt i n regiunea
ombilicului. Se consider bolnav de 4 ani cind a aprut o formaiune n regiunea inghinal
dreapta, care treptat se mrea n volum. Prezenta discomfort i dureri la efort fizic n regiunea
inghinal dreapt.
Pacienta a fost pregatit pentru intervenie chirugical. I s-a efectuat pe 1.03.2016 o
herniotomie i herniplastie tehnica Lichtenstein cu plas din polipropilen . Perioada
postoperatorie fr complicaii. A urmat tratament medicamentos profilactic- Cefotaxim 1,0 i/m
i simptomatic- Sol. Analgina 50% 2,0 ml i/v ; Sol. Dimedrol 1% 1ml i/m; Pacientul a fost
externat pe 7.03.2016. Se recomand evidena la medicul de familie, chirurg i internare
ulterioar pentru tratamentul chirurgical al herniei ombilicale.

Recomandri:
1) Eviden la medicul de familie, medicul chirurg
2) Regim alimentar - alimentaia calitativ i cantitativ sntoas.
3) regim de munc
- evitarea lucrului fizic intens;
- evitarea cresterii in greutate
- evitarea pierderilor mari si rapide in greutate