DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume / prenume: Leporda Nina

Vrsta: 65 ani
Domiciliu: or.Chisinau, str. Gheorghe Asachi 60/1, ap. 37
Locul de munc: Deretictoare.
Data vizitei la medicul de familie: 16.06.2017

ANAMNEZA
1. Motivele adresrii:
Cefalee occipital nsoit de astenie, vertij, zgomote n urechi asociat crizelor
hypertensive (200/120) care se cupeaz cu 25mg Captopril sublingual;
Pierderea memoriei de scurt durat, anxietate;
Scderea progresiv a vederii.
2. Istoricul actualei boli:
Pacienta se consider bolnava din 1999 cnd au nceput a fi persistente crizele hipertensive
dup un stres suferit la serviciu. Nu s-a adresat la medic o perioad lung de
timp.Simptomele se agravau, crizele hipertensive au devenit persistente i pacienta s-a
adresat la medicul cardiolog.Acesta din urm a diagnosticat-o cu Hipertensiune arterial
n zi, aspirin cardiac 75 mg pe zi. Pacienta se adresa aproximativ de dou ori pe an la
medicul de familie pentru prescrierea reetelor pentru preparatele antihipertensive, ns nu
urmeaz cu strictee tratamentul, dup cum afirm ea, din lipsa resurselor financiare.

n 2011 sufer un traumatism cranio-cerebral soldat cu comoie cerebral, fiind internat

pe parcusul a 10 zile, urmnd tratament la ambulator, cu pierderea temporar a capacitii
de munc.
De vreo 5 ani pacienta sufer de pierdere periodic a memoriei. Dup consultaia
neurologului s-a stabilit diagnosticul de encefalopatie discirculatorie.
n ianuarie 2017 este diagnosticat cu cataract senil incipient, hipermetropie slab.

ANAMNEZA VIEII
1. Condiiile i modul de via condiiile de trai sunt la momentul actual
satisfactoare. Comfortul i securitatea mprejurrilor casnice i cu vecinii sunt
satisfctoare.Nu are animale domestice.Transportul i serviciile de sntate sunt
accesibile.Regimul alimentar este echilibrat, pacienta prefernd alimentele srate ,
grsimile de origine animal. Pacienta consuma terciuri din cereale, fructe(pe zi 1-
2 mr ori banan), legume fierte(cartofi, morcov, bostan svecla), lactate(iaurt,
smintina 15%), carne prajita ori fiarta(de porc ori de pui), pine (aproximativ 200g
pe zi).
2. Condiiile de munc pacienta a lucrat n calitate de inginer tehnic i civa ani
 dup pensionare.Dintre factorii profesionali nocivi a predominat stresul pe care l
suferea frecvent, precum i surmenajul psihologic.Nu ntotdeauna a respectat
regimul de munc i de odihn, la moment activeaz ca deretictoare, lucrul fiind
asociat cu activitate fizic moderat.
3. Anamneza sexual menarha la 12 ani.Ciclul menstrual a fost regulat.A avut 2
sarcini, 1 avort i o natere pe cale natural care a decurs far complicaii.
Menopauza la 51 ani.
4. Deprinderi vicioase neag abuzul de alcool, fumatul i utilizarea drogurilor.
5. Antecedente personale -
2011 comoie cerebral
2013 pielonefrit cronic bilateral n remisie
2017 cataract senil incipient, hipermetropie

6. Anamneza alergologic neag reaciile alergice la preparate medicamentoase,

alimente .a.

7. Anamneza eredo-colateral

pacienta

Mama a suferit de hipertensiune arterial.

Tatl decedat n urma unui traumatism.
Sora a suferit de hipertensiune arterial si a decedat n urma unui infarct de miocard.
Fiica sufer de hipertensiune arteriala.
8. Anamneza de asigurare asigurat.
 9. Anamneza psihosocial - boala are un impact negativ asupra strii emoionale
deoarece pacienta i exercit cu dificultate activitile ce in de serviciu i lucru
casnic. De asemenea, dereglrile de memorie o deranjeaz foarte mult deoarece
sufer relaiile cu persoanele apropiate i ncrederea n sine.Fiica i soul i ofer
suport psihologic adecvat, dar paciena oricum se simte neputincioas i
disperat.Este cretin-ortodox.O zi tipic: pacienta pleac la serviciu pe 3-4 ore,
revenind ulterior acas unde se ocup de gospodrie, este nevoit s se odihneasc
frecvent la efectuarea oricrui efort fizic. Face uneori plimbri afar pe lng blocul
unde locuiete.
10. ntrebri pentru complian nu urmeaz cu strictee recomandrile medicului
cu privire la tratamentul medicamentos deoarece uit i din lips de resurse
financiare .
11. Alte - pacienta accept cu greu starea patologic n care se afl.

STAREA PREZENT
1. Inspecia general
Starea general de gravitate medie(crize hipertinsive (200/120), cefalee, astenie)
Contiina clar
Faciesul obinuit
Tipul constituional normostenic
Tegumentele, mucoasele vizibile roz-pale, curate.
Edemele lipsesc
Starea de nutriie satisfctoare,pliul cutanat n regiunea inghinal 2,5 cm. esutul
adipos subcutanat moderat mrit, repartizat uniform.
IMC 28 ,Masa 80 kg,talia 169 cm supraponderabilitate.
Ganglionii limfatici periferici(occipitali, submandibulari, retrocervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, brahiali, cubitali,) nu se palpeaz. Ganglionii
inghinali mobili, nedureroi.
Capul i gtul simetric dezvoltate, absena deformitilor, modificrilor patologice.
Muchii atrofiai
esutul osos lipsa durerii la palpare i percuie.
Articulaiile posibilitatea efecturii micrilor active i pasive.Form obinuit.
Glandele mamare sunt moi fr induraie, fr eliminri mamelonare.Ganglionii
limfatici axilari, subclaviculari i supraclaviculari nu se palpeaz.

2. Aparatul Respirator
Acuze nu prezint.
Inspecia - respiraia nazal liber, aripile nazale nu particip la actul de respiraie,
vocea de timbru obinuit , nerguit, cutia toracic simetric, particip uniform la
actul de respiraie.
Palparea cutia toracic elastic, freamtul vocal se transmite uniform moderat
 intensificat pe ambele cmpuri pulmonare.
Percuia - sunet pulmonar clar pe ntreaga arie pulmonar bilateral
Auscultaia murmur vezicular pe ntreaga arie pulmonar bilateral.

3. Aparatul Cardiovascular
Acuz salturi tensionale frecvente, asociate cu efort fizic sau psiho-emoional.
Pulsaia venelor gtului absent, pulsaia regiunii precordiale i epigastrului
negativ.
ocul apexian:localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n
spaiul intercostal 5;puterea puternic, nlimea nalt;aria 2 cm ;modificri
eventuale nu se deceleaz;
Percuia limitelor matitii cardiace relative :

Limitele matitii cardiace relative

Dreapta Stnga Superioar
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaiul intercostal 3
parastern. stng n sp. medioclavicular stng n sp.
Intercostal 4 Inte intercostal 5

Auscultaia : Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu FCC

68 bti/minut, cu intensificarea zgomotului II n focarul aortei.
- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.
- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu
s - au determinat.
La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
Tensiunea arterial: la ambele brae = 140/80 mm Hg.
Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Pulsul 68batai/minut

4. Aparatul Digestiv
Acuze nu prezint.
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa gingiilor este roz-pal, curat. Limba umed,
fr depuneri.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric,puin balonat, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) nu se determin.
Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, indolor.
Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg ) nu se determin.
 Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la palpare
cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul i sectorul terminal al
ileonului moale,indolor.Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale,
indolor.
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal
nu se auscult.
Splina
Inspecia -La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia -Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal
aproximativ 8 cm.
Palpaia-Palpator splina nu se palpeaz.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia-Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu
se detmin.
Percuia-Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre
punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia- nu se palpeaz.
5. Aparatul Renourinar
Acuze nu prezint.
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau
retracii n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Giordani negativ bilateral.
6.Sistemul Endocrin
Acuze nu prezint.
Glanda tiroid nu este mrit la palpare.
7.Sistemul nervos
Acuza pierderea memoriei de scurt durat, cefalee matinal, vertij, acufene,
anxietate.
Sensibilitatea superficial i profund pstrat.
Reflexele osteotendinoase pstrate, de intensitate moderat, simetrice.
 Reacia fotomotorie direct i reciproc normal.
Funcia cerebeloas adecvat.
- poziia Romberg stabil
- proba indice nas simetric,
- proba indice - indice simetric, fr devieri patologice,
- proba indice ciocana adecvat
- proba la adiadohokinezie simetric,
- proba clci-genunchi obinuit.

DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
n baza acuzelor pacientei : Cefalee occipital nsoit de astenie, vertij, acufene,
asociat crizelor hipertensive (200/120) care se cupeaz cu 25mg Captopril sublingual.
(Sindrom algic si astenic). Pierderea memoriei de scurt durat, anxietate, scderea vederii.
Sunt prezente urmatoarele simptome:
-Sindrom algic
-Sindrom astenic
Istoricului actualei boli : Pacienta se consider bolnava din 1999 cnd au nceput a fi
persistente crizele hipertensive dup un stres suferit la serviciu. Nu s-a adresat la medic o
perioad lung de timp.Simptomele se agravau, crizele hipertensive au devenit persistente
i pacienta s-a adresat la medicul cardiolog.Acesta din urm a diagnosticat-o cu
Hipertensiune arterial grad II, risc aditional mediu. I s-a prescris tratament cu
comprimate.Enalapril 5 mg 1 dat n zi, aspirin cardiac 75 mg pe zi. Pacienta se adresa
aproximativ de dou ori pe an la medicul de familie pentru prescrierea reetelor pentru
preparatele antihipertensive, ns nu urmeaz cu strictee tratamentul, dup cum afirm ea,
din lipsa resurselor financiare. De 5 ani acuz pierderea periodic a memoriei, dup
consultaia neurologului i s-a stabilit diagnosticul de Encefalopatie discirculatorie.
n ianuarie 2017 este diagnosticat cu cataract senil incipient, hipermetropie slab.
Datelor anamnestice : Dintre factorii profesionali nocivi a predominat stresul pe care i
suferea frecvent, precum i surmenajul psihologic.Nu ntotdeauna a respectat regimul de
munc i de odihn.Predispoziia genetic pentru patologia cardiovascular.Nu urmeaz cu
regularitate tratamentul prescris din motive financiare. Un impact major l are i
traumatismul cranio-cerebral suferit n 2011.
Examenului obiectiv :accentul zgomotului II pe aort.
Se stabilete diagnosticul prezumptiv :
Hipertensiune arterial grad II, risc adiional nalt. Encefalopatie discirculatorie grad
II. Cataract senil incipient, hipermetropie.
 PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE
1. Analiza general de snge (pentru a exclude prezenta unui proces inflamator sau a
unei anemii);
2. Analiza biochimic a sngelui (glucoza , profilul lipidic- colesterol total, LDL
colesterol. HDL colesterol, trigliceride, uree, creatinin) (pentru a exclude patologia
pancreasului, colecistului, ficatului, pentru a determina dislipidemii ca factor de risc
pentru afectiuni cardiace);
3. Analiza general de urin (pentru a determina functia renala);
4. Electrocardiograma (pentru a determina afectarea cardiaca);
5. Examen fundului de ochi
6. Ultrasonografia rinichilor (pentru aprecierea dinamicii modificrilor patologice)
7. Consultaia neurologului, oftalmologului, psihoterapeutului.

REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICE

1.Analiza general a sngelui (19.06.17)

Hemoglobina 117 g/l
Eritrocite 4,2 *1012 /l
Indicele de culoare - 0,85
Trombocite 121*109 /l
Leucocite 6,0* 109 /l
Nesegmentate -5%
Segmentate - 30%
Eozinofile - 2%
Limfocite - 51%
Monocite 8 %
VSH - 4mm/h
Concluzie: Analiza generala a singelui este fara modificari.

2.Analiza biochimic a sngelui (19.06.17)

Uree 211 mmol/l
Creatinina 106 mmol/l
Colesterol 5,6 mmol/l
Glucoz 5,2 mmol/l
Concluzie: Se determina ca colesterolul seric este mrit (norma <5,2 mmol/l), ceea ce este
un factor de risc pentru afectarea cardiaca.

3.Analiza general a urinei (19.06.17)

Cantitatea - 150ml
Culoare - galben deschis
Densitate -1015
Reacie - acid
Eritrocite - 0
Epiteliu plat - 1-2 n c/v
Leucocite 3-4 n c/v
Glucoz - neg.
Proteine - neg.
Concluzie: Analiza generala a urinei- fara modificari.

4. Ultrasonografia rinichilor (20.06.2017)

Zona pielocaliceal cu desen deformat, ngroat neomogen, dilatri uoare bilaterale.
Concluzie- semnele unui proces inflamator restant.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BOLII DE BAZ

Boala/ Criteriu Cefalee Migren Cefalee tensional

Durerea Hipertensiv cronic
Caracteristica Durere acut Dureri episodice, Durere nonpulsatil, de
durerii nonpulsatil, efortul associate frecvent cu intensitate sczut sau
fizic agraveaz greata, voma, fotofobie, moderat, senzaie de
durerea poate fi precedat de presiune, efortul fizic nu
simptome neurologice amplifica durerea.
de focar
Localizarea Durere acut Mai frecvent unilateral, Durere surd care
durerii bilateral temporal durerea se resimte la implic toat
sau occipital nivelul unghiului extern circumferina capului.
al ochiului sau n
regiunea
frontotemporal, poate
iradia n occiput.
Durata durerii De la 30 min pn Dureaza de la 4 ore pn Dureaza de la 30 min
la cteva zile. la 3 zile pn la 7 zile

Cuparea durerii Administrarea Durerea se cupeaza la Administrarea

antiinflamatoarelor administrarea de antiinflamatoarelor
nesteroidiene, antiinflamatoare nonsteroidiene;
uneori- nesteroidiene,
andtidepresive, antiemetice, aspirin,
controlul valorilor triptani, preparate din
tensionale ergot
 DIAGNOSTICUL CLINIC.SINTEZA DIAGNOSTIC

n baza acuzelor pacientei :

- Cefalee occipital nsoit de astenie, vertij, acufene, asociat crizelor hipertensive
(200/120) care se cupeaz cu 25mg Captopril sublingual.
-Pierderea de memorie, anxietate
-Scderea vederii
Istoricului actualei boli : Pacienta se consider bolnava din 1999 cnd au nceput a fi
persistente crizele hipertensive dup un stres suferit la serviciu. Nu s-a adresat la medic o
perioad lung de timp.Simptomele se agravau, crizele hipertensive au devenit persistente
i pacienta s-a adresat la medicul cardiolog.Acesta din urm a diagnosticat-o cu
Hipertensiune arterial grad II, risc aditional mediu. I s-a prescris tratament cu
comprimate.Enalapril 5 mg 1 dat n zi, aspirin cardiac 75 mg pe zi. Pacienta se adresa
aproximativ de dou ori pe an la medicul de familie pentru prescrierea reetelor pentru
preparatele antihipertensive, ns nu urmeaz cu strictee tratamentul, dup cum afirm ea,
din lipsa resurselor financiare. De 5 ani acuz pierderea periodic a memoriei, dup
consultaia neurologului i s-a stabilit diagnosticul de Encefalopatie discirculatorie. n
ianuarie 2017 este diagnosticat cu cataract senil incipient, hipermetropie slab

Examenului obiectiv :accentul zgomotului II pe aort.

Factorii biologici, psihologici i sociali care influeneaz evoluia bolii:

Boligici: virsta 65 ani, predispozitie genetica pentru patologie cardiovasculara,
menopauza, supraponderabilitate
Sociali :alimentatia, nerespectare regimului de munc i de odihn
Psihologici:stres ,depresie, surmenajul psihologic
Datelor paraclinice:
1.Colesterolul seric mrit (norma <5,2 mmol/l), ceea ce este un factor de risc pentru
afectarea cardiaca.
2. Examenul ultrasonografic al rinichilor care relev modificri ale zonei pielocaliceale.

Se stabilete diagnosticul clinic:

Hipertensiune arterial grad II, risc adiional nalt. Encefalopatie discirculatorie grad
II. Dislipidemie.Cataract senil incipient. Pielonefrit bilateral cronic n
remisie.

Efectuarea ierarhizrii tuturor bolilor (dupa criteriile de ierharizarea)

1.Hipertensiunea arterialagr II,risc foarte inalt
2.Encefalopatie discirculatorie grad II.
3.Dislipidemie
4.Pielonefrit bilateral cronic n remisie
5.Cataract senil incipient

TRATAMENT.SINTEZA TERAPEUTIC
Tratament nespecific:
Regim: limitarea efortului fizic..Evitarea stresului i ncordrii psiho-emoionale.
Dieta: limitare consumului de sare (sub 3 mg pe zi), limitare consumului de grsimi
animaliere, mbogirea dietei cu fructe i legume proaspete.
Continutul nutritiv al ratei calorice:
Calorii-dieta hipocalorica(2150 kcal/zi).
Glucide: 50-60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu absorbtie
rapida(dulciuri,prajituri) se recomanda alimente cu continut glucidic redus
(morcov,telina,carne ,peste,lapte degrasat)
Proteine: 12-15% din aportul caloric (0,8 g/kg corp/zi)Lapte ,care,oua.
Lipide: 25-30% din calorii,din care 1/3 animale si 2/3 vegetale.Aportul de colesterol
mai mic de 300 mg/zi.Se recomanda produsele din carne slaba de pui,iepure,pete de ru
sau de mare(de 3 ori pe saptmn), grasimile animaliere se inlocuesc cu cele vegetale.
Fibre alimentare: 30-40g fibre/zi, se contin in svecla,morcovi,varza
Pinea alba o inlocuim cu cea neagra sau integral, a se consuma ceai renal cu
schimbarea periodic a preparatului vegetal.

Tratamentul de fond:
1. Comp. Lisinopril 5 mg 1 dat pe zi seara, permanent, sub controlul tensiunii arteriale,
pe toat viaa
2. Comp. Losartan 50 mg 1 dat pe zi, la aceeai or, independent de mese, permanent,
sub controlul tensiunii arteriale
3. Comp. Acid acetilsalicilic 75 mg la 1 or dup mas n prima jumtate a zilei, pe
toata viaa

colarizarea pacientului : Hipertensiunea arterial este o afeciune ce poate diminua

calitatea vieii dac nu este monitorizat i controlat. Ca pacient ce sufer de hipertensiune
arterial, pacienta trebuie s urmeze tratamentul, trebuie sa fie respectsrea reguroasa a
tratamentuui de fond zilnic, fr ntrerupre, pn la sfritul vieii. Dozele medicamentelor
administrate pot fi ajustate doar mpreun cu medicul cardiolog ori medicul de familie i nu
la dorina pacientei. E necesar msurarea zilnic a valorilor tensionale pentru prevenirea
sau diagnosticarea precoce a unor posibile pusee hipertensive n caz de criz hipertensiv
se administreaz sublingual o pastil Captopril 25mg. Se reverific tensiunea arterial la 30-
40 minute dup administrare i n caz de meninere a valorilor nalte se mai administreaz
iarasi o pastil. La meninerea valorilor tensionale nalte se solicit serviciul Asistenei
Medicale de Urgen. Trebuie sa fie explicat pacientei ca hipertensiunea arteriala
necontrolat este o problem serioas. Poate duce la afectare cardiac, atac de cord, accident
vascular cerebral sau insuficien renal. Dac pacienta msura tensiunii arteriale acas,
trebuie sa fie asigurata c are aparatul calibrat pentru a asigura acurateea msurtorilor.
Valorile tensiunii arteriale ar putea varia n funcie de momentul zilei sau ar putea crete
dac pacienta este stresata sau dac are dureri. Pentru rezultate corecte trebuie de msurat
tensiunea arteriala n acelai moment al zilei.
Tensiunea arterial nu trebuie msurat excesiv de des, deoarece variaia valorilor
(normal pe parcursul ntregii zile) risc s devin prin ea nsi un element de stres
suplimentar
Se recomand limitarea consumului de sare la 4g pe zi, cu monitorizarea strict a
consumului de ap (sub 1.0-1.5l). De asemenea se ncurajeaz utilizarea fructelor i
legumelor proaspete, cu limitarea consumului de grsimi animaliere i totale. Trebuie
evitate n principal alimentele cu coninut crescut sau cu supliment de sare. Acestea sunt
murturile, brnzeturile srate, conservele, aditivi alimentari uscai, sosuri de tip ketchup
Necesar monitorizarea indicelui masei corporale.
Efortul fizic
Scopul:- creste HDLC si scsde LDLC;
-scade trigliceridele;
-creste capacitatea max de consum a O2 prin cresterea mitocondriilor
in muschi;
-creste debitul cardiac si scade ritmul cardiac;
-amelioriaza functia respiratorie;
-creste masa slaba si o scade pe cia grasa;
-reduce starile de anxietate si creste confortul psihic;
Mersul pe jos zilnic 30-60 min. ,are aderenta cea mai mare si efecte binefice.

Recomandri de dispensarizare continu

Vizit repetat la medicul de familie fiecare 3 luni, pentru control repetat i
prescrierea preparatelor compensate;
Control bianual al lipidogramei, electrocardiograma, analiza general a
sngelui i urinei, glicemia a jeun; anual: rata filtrrii glomerulare, USG
abdominal.
Consultaia oftalmologului 4 ori pe an, cu aprecierea AV, PIO,
biomicrooftalmoscopie pentru evidena dinamicii opacifierilor cristaliniene

PRONOSTIC
Pacienta trebuie s urmeze strict tratamentul indicat i s evite factorii de risc pentru a
minimaliza apariia crizelor hipertensive i a unor complicaii ulterioare.
 MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Medicin de Familie

ef de catedr: profesor universitar d..m. Ghenadie Curocichin

Foaie de observaie clinic

de ambulator

Numele/prenumele bolnavului: Leporda Nina

Diagnosticul clinic: Hipertensiune arterial grad II, risc adiional nalt.

Encefalopatie discirculatorie grad II.Dislipidemie. Pielonefrit bilateral
cronic n remisie. Cataract senil incipient.

Controlat: Asistent universitar, alaru Virginia

Curator: Filipp Cristina, gr. M1230
Chiinu 2017