CERERE DE RESTITUIRE

a sumelor reprezentnd taxa special pentru autoturisme i autovehicule, taxa pe poluare

pentru autovehicule, taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule i timbrul
de mediu pentru autovehicule

Ctre . . . . . . . . . . . (organul fiscal competent)

Subsemnatul/Subscrisa, . . . . . . . . . . ., cu domiciliul/sediul n localitatea . . . . . . . . . . ., str. . . . .

. . . . . . nr. . . . . . . . . . ., bl. . . . . . . . . . ., sc. . . . . . . . . . ., ap. . . . . . . . . . ., judeul/sectorul . . . . . . .
. . . ., avnd C.N.P./C.U.I. . . . . . . . . . ., n temeiul prevederilor Ordonanei de urgen a
Guvernului nr. 52/2017 privind restituirea sumelor reprezentnd taxa special pentru autoturisme
i autovehicule, taxa pe poluare pentru autovehicule, taxa pentru emisiile poluante provenite de la
autovehicule i timbrul de mediu pentru autovehicule i ale art. 168 din Legea nr. 207/2015
privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, solicit/solicitm
restituirea sumei de . . . . . . . . . . . lei, reprezentnd1):

1. ( ) taxa special pentru autoturisme i autovehicule, precum i dobnzile calculate pn la data

plii integrale;
2. ( ) taxa pe poluare pentru autovehicule, precum i dobnzile calculate pn la data plii
integrale;
3. ( ) taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, precum i dobnzile calculate
pn la data plii integrale;
4. ( ) timbrul de mediu pentru autovehicule, precum i dobnzile calculate pn la data plii
integrale;
5. ( ) tax special pentru autoturisme i autovehicule/tax pe poluare pentru autovehicule/tax
pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbrul de mediu pentru autovehicule,
dobnzile calculate pn la data plii integrale, cheltuielile de judecat, precum i alte sume
stabilite potrivit Hotrrii judectoreti nr. . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . . emise de . . . . . . . . . . .,
executorie, anexat n copie la prezenta.

Declar/Declarm c suma achitat iniial, cu titlu de tax special pentru autoturisme i

autovehicule/tax pe poluare pentru autovehicule/tax pentru emisiile poluante provenite de la
autovehicule/timbrul de mediu pentru autovehicule, prin Chitana/Ordinul de plat pentru
Trezoreria Statului nr. . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . ., n cuantum de . . . . . . . . . . . lei, a fost achitat
ca urmare a intervenirii uneia dintre situaiile prevzute de Legea nr. 571/2003 privind Codul
fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, Ordonana de urgen a Guvernului nr. 50/2008
pentru instituirea taxei pe poluare pentru autovehicule, aprobat prin Legea nr. 140/2011, Legea
nr. 9/2012 privind taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule, cu modificrile
ulterioare, sau Ordonana de urgen a Guvernului nr. 9/2013 privind timbrul de mediu pentru
autovehicule, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 37/2014, cu modificrile i
completrile ulterioare, n cazul nmatriculrii autoturismului/autovehiculului
marca . . . . . . . . . . ., tipul/varianta . . . . . . . . . . ., fabricat n anul . . . . . . . . . . ., avnd numrul de
nmatriculare . . . . . . . . . . ., numrul de identificare . . . . . . . . . . ., seria crii de identitate . . . . . .
.....
Menionez/Menionm c am luat cunotin c din sumele de restituit vor fi compensate de
ctre organul fiscal competent eventualele obligaii fiscale datorate i neachitate la data restituirii.
 Solicit/Solicitm ca restituirea efectiv a sumelor cuvenite n continuare s se efectueze n
contul bancar nr. . . . . . . . . . ., cod IBAN . . . . . . . . . . ., deschis la . . . . . . . . . . .
Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente2):

o - documentul doveditor al plii taxei speciale pentru autoturisme i autovehicule, taxei pe

poluare pentru autovehicule, taxei pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule sau
timbrului de mediu pentru autovehicule, respectiv chitana fiscal/ordinul de plat i extrasul de
cont, dup caz, care atest efectuarea plii acesteia, n original sau n copie;
o - copia crii de identitate a vehiculului;
o - copia certificatului de nmatriculare.

Contribuabilul/Reprezentantul legal al contribuabilului,

..........
(numele i prenumele)

Semntura . . . . . . . . . . .

Data . . . . . . . . . . .

1) Se bifeaz situaia n cauz.

2) Nu se anexeaz n cazul restituirii sumelor stabilite prin hotrre judectoreasc.