ALOPECIA ANDROGENIC

(B. Nedelciuc, d..m., confereniar universitar)

Generaliti.
Un atribut important al frumuseii este prul. Prin volum, culoare, calitate, strlucire
i coafur omul modern ncearc s-l nnobileze, s-l sincronizeze ct mai reuit cu
celelalte trsturi ale frumuseii. Prul a fost i constituie una din podoabele naturale cele
mai preioase, iat de ce este normal s ne ngrijorm atunci cnd ncepem s-l pierdem.
Epidemiologie.
Cea mai frecvent pierdere de pr este alopecia androgenic (AA). Ea constituie
95% din alopecii. Se ntlnete predominant la brbai, dar poate afecta i femeile. Debutul
se produce n jurul vrstei de 20-22 ani, uneori mai devreme.
Etiopatogenie.
Factorii determinani sunt genetici i hormonali. Caracterul familial, reprezentat prin
terenul seboreic motenit, este cunoscut de mult timp. Modalitatea de transmitere este
autosomal-dominant, cu o penetran variabil. Intervenia factorului genetic este
confirmat de numeroase cercetri. Mai muli autori au dovedit prin pedigree-urile studiate
o hiperactivitate important a axului cortico-hipofizo-gonadotrop, expresia acestei
hiperactiviti fiind surplusul de androgeni.
Aadar, factorul endocrin este esenial n lanul/cascada de verigi etiopatogenice.
Dar iat care sunt principalele etape n metabolismul hormonilor androgeni:
1. Producia glandular.
a) Testicul. Sinteza testosteronului se desfoar la nivelul celulelor interstiiale
Leydig (95%) i Sertoli (5%). Prin scindarea catenei laterale de colesterol se formeaz
pregnenolonul a crui transformare n testosteron se produce pe 2 ci diferite n dependen
de ordinea n care acioneaz 17-alfa-hidroxilaza i 3-beta-hidroxisteroid-dehidrogenaza.
b) Corticosuprarenal. La acest nivel, secreia androgenilor este limitat i const n
DHEA (dihidroepiandrosteron), androstendion i testosteron, concentraia acestora fiind n
concordan direct cu activitatea 17-alfa-hidroxilazei i 17, 20-desmolazei.
 c) Ovar. Sinteza androgenilor, n special androstendion, are loc n celulele tecale ale
foliculilor ovarieni sub aciunea LH. Convertirea lor n estrogeni la nivelul celulelor
granuloase se produce sub aciunea FSH. n cursul transferului androgenilor din celulele
tecale n cele granuloase o mic parte a acestora ajunge n circulaia sistemic.
2. Producia extraglandular. Conversia androgenilor cu aciune slab (DHEA,
androstendion) n forme cu activitate androgenic puternic (testosteron i DHT) n
organele int (piele, foliculul pilos, glanda sebacee).
3. Transportul. Transportul androgenilor se face sub 3 forme: a) liber; b) legat de
albumin; c) legat de globulin/SHBG (sex hormon binding globulin) factor important
pentru metabolismul androgenic, deoarece acioneaz ca un burete pentru testosteronul
circulant, limitndu-i concentraia.
4. Metabolismul la nivelul celulei int i rspunsul celulei int la androgeni.
Androgenii biodisponibili din circulaie intr n celula int prin difuziune pasiv. Dup
ntrarea n celula int androgenii slabi se convertesc n citoplasm n androgeni mai
puternici. Aceti hormoni se leag de receptorul mobil androgenic i trec n nucleu sub
forma unui complex DHT-receptor. n continuare se leag de o non-histon, deblocnd
catena ADN i permind ARN polimerazei s acioneze i s formeze ARN mesager cu
iniierea sintezei proteice. Aceste mecanisme explic efectul hormonilor androgeni asupra
esuturilor manifestat prin creterea metabolismului i hipertrofie.
Totodat, creterea hormonilor androgeni poate fi determinat de multiple alte
cauze:
1. Tumori ectopice androgen-secretante: a) tumori ovariene (arenoblastomul); b)
tumori suprarenale (adenoame sau carcinoame corticale); c) tumori hipofizare (nu produc
androgeni direct, ci prin eliberare excesiv de ACTH).
2. Hiperplazie suprarenal congenital cu debut tardiv. Boal cauzat de unul sau
mai multe deficite enzimatice (21-hidroxilaz, 11-beta-hidroxilaz, 3-beta-hidroxi-steroid-
dehidrogenaz) care altereaz producia de cortizol. Se creeaz un blocaj enzimatic cu
hiperproducie de produi intermediari ce converg spre DHEA i androstendion.
 3. Sindromul ovarelor polichistice (sindromul Stein-Leventhal). Disfuncie ovarian
non-tumoral cu hipersecreie de androgeni (LH dependent) de ctre celulele tecale i
stromale hiperplazice. Simptomatologie: anovulaie, infertilitate, hirsutism, alopecie,
obezitate, ovare polichistice bilaterale.
4. Alterarea transportului androgenilor. Creterea sau descreterea nivelului SHBG,
globulin care leag hormonii sexuali. Poate fi primar sau secundar altor afeciuni
glandulare.
5. Hiperandrogenism, rezisten la insulin i acantosis nigricans (Sindromul HAIR-
AN). Unii autori au conchis asupra faptului c hiperinsulinemia secundar insulino-
rezistenei se asociaz cu hiperandrogenism. Hiperinsulinemia stimuleaz funcia ovarian
prin receptorii pentru insulin i IGF (Insulin-Growth Factor).
6. Activitatea crescut a celulelor int: a) prin activitate enzimatic crescut; b) prin
activitate crescut a receptorilor hormonali intracelulari.
7. Hiperandrogenismul etnic sau familial. Exist grupuri etnice, respectiv familii,
mai ales n Europa de sud, care au expresie androgenic exagerat. Aceast situaie nu
exclude ns posibilitatea existenei reale a unei afeciuni hormonale sau de alt natur.
Tabloul clinic.
Fazele care preced AA sunt n majoritatea cazurilor o seboree important, un
pityriasis steatoid sau eczematidele seboreice. Tegumentul este de obicei neted, ntins i
lucios. Firele de pr se smulg uor. n locul firului normal crete un pr subire, decolorat,
de tip vellus, iar dup o perioad dispare i acesta.
La brbai, calviia debuteaz simetric n zonele fronto-parietale, la marginea
regiunii piloase, ptrunznd n unghi ascuit spre vertex. Pstrarea pentru o perioad a
pilozitii din regiunea centro-frontal confer lizierei de la acest nivel un aspect de W.
Alteori, alopecia androgenic debuteaz n vertex, extinzndu-se excentric sub forma unui
placard oval cu diametrul de la 5 pn la 10 cm. Mult mai rar, alopecia androgenica poate
avea din start un caracter difuz. Uneori pe parcursul a numai 5-6 ani se instaleaz o
important alopecie neinflamatorie i ireversibil, aa zisa calviie precoce sau alopecie
hipocratic.
 Nu exist un cadru clinic unanim acceptat, mai muli autori abordnd problema n
mod diferit. Astfel, una dintre cele mai cunoscute clasificri este cea a lui Hamilton, care
distinge 8 tipuri de alopecie seboreic/androgenic:
Tipul I reducerea discret a firelor din regiunea temporal.
Tipul II accentuarea golfurilor bitemporale.
Tipul III cderea prului la marginile scalpului, retracia liniei de implantare
fronto-temporale cu 2-3 cm.
Tipul IV cderea prului bitemporal i uneori medio-frontal, alopecia vertexului.
Tipul V cderea fronto-temporal i la nivelul vertexului cu tendin la confluare.
Tipul VI confluarea celor dou alopecii, fronto-temporal i a vertexului.
Tipul VII extinderea ariei alopecice fronto-parietale.
Tipul VIII extinderea alopeciei, prul pstrndu-se doar sub forma unei
liziere/benzi temporo-occipitale.
La femei, debutul alopeciei este mai tardiv. Clinic se manifest printr-un efluviu
telogenic difuz sau o rarefacie mai accentuat n vertex, linia de implantare frontal
meninndu-se. Pentru o mai bun interpretare att teoretic, ct i practic au fost separate
2 tipuri mari de alopecie androgenic la femei:
Tipul I Alopecie androgenic nensoit de modificri endocrine patente. Apare
dup vrsta de 25 ani i se accentueaz dup menopauz. n ansamblu, alopecia este de tip
difuz. n context, Ludwig descrie 3 grade de alopecie androgenic:
Gradul 1 alopecie frontal;
Gradul 2 alopecie fronto-parietal;
Gradul 3 alopecie fronto-parieto-occipital.
Tipul II - Alopecie androgenic asociat cu modificri endocrine. Este o alopecie
franc i sever de tip masculin care se dezvolt la femei cu sindrom de virilizare foarte
accentuat (alopecie, acnee, hirsutism, amenoree primar sau secundar, libidou crescut,
creterea masei musculare, ngroarea vocii, diminuarea esutului mamar, hipertrofia
clitorisului, infertilitate).
Diagnosticul pozitiv.
 Dei diagnosticul clinic al AA nu comport dificulti, nu constituie o problem
pentru medicul dermatolog, uneori se impun totui unele investigaii paraclinice, destinate
att unei mai corecte descifrri etiopatogenice, ct mai ales unei orientri terapeutice
eficiente. De un real folos sunt:
1. Trichograma. Firele recoltate (cel puin 50) sunt tiate la 2 cm deasupra rdcinii,
se depun ntre lam i lamel dup acoperirea lor cu soluie de ser fiziologic i se
examineaz n microscopie optic, cu obiectivul 10. Particulariti: scderea numrului
foliculilor n anagen i creterea celor aflai n telogen. Raportul normal anagen/cata-
gen/telogen este 85/1/14. n alopecia androgenic acest raport poate ajunge pn la
65/2/33, dup 60-65 ani constatndu-se doar 40-45% fire de pr n anagen.
2. Examenul histopatologic. n fazele precoce are loc o degenerescen bazofil
focal n 1/3 inferioar a tecii foliculilor aflai n anagen. Ulterior apare un infiltrat limfo-
histiocitar perifolicular, foliculii piloi fiind mici i imaturi, cu localizare superioar a
bulbului pilos. Glandele sebacee i sudoripare nu prezint modificri importante. Tardiv,
epidermul se subiaz, iar jonciunea dermo-epidermic se orizontalizeaz, atestnd
procesul final de atrofie.
3. Explorrile hormonale. Frecvent, pentru evaluarea funciei sistemului endocrin
este necesar implicarea medicului endocrinolog. Se pot constata urmtoarele modificri:
a) creterea excreiei de 17-ketosteroizi;
b) scderea excreiei de fenolsteroizi (date inconstante);
c) creterea titrului androgenilor serici (date inconstante). Identificarea
testosteronului liber, nelegat de SHBG, este un test mai sensibil al hiperandrogenismului
dect testosteronul total, dar mai scump i dificil de realizat tehnic, datorit concentraiilor
sale foarte mici (1-2%). De asemenea, poate fi estimat concentraia androsteron-
glucoronidului, marker important al metabolismului periferic testosteronic;
d) funcia ovarian poate fi evaluat i prin determinarea raportului FSH/LH;
e) funcia corticosuprarenal va fi evaluat prin determinarea nivelului seric de
ACTH, DHEA-S i 17-alfa-progesteron;
f) funcia tiroidian necesit msurarea nivelului plasmatic de T3, T4 i TSH;
 g) estimarea funciei axului hipotalamo-hipofizar se va realiza prin determinarea
principalilor produi de secreie hipofizar i n primul rnd al prolactinei.
Tratamentul.
1. Topic:
a) Minoxidil soluie 2% sau 5% n aplicri bicotidiene. Minoxidilul este un
vazodilatator puternic, derivat de piperidino-pirimidin, care era utilizat iniial per os n
tratamentul hipertensiunii arteriale (1976). n timp, s-a observat, la pacienii tratai mai
mult de un an, efectul advers: hipertricoza. Ulterior a fost gsit formula reuit pentru uz
topic. Astzi minoxidilul este considerat unul dintre cele mai eficiente medicaii. Rezultate
bune i foarte bune se obin dup minimum 6 luni de aplicaii, dar uneori tratamentul poate
dura pn la 2 ani. Minoxidilul stabil, inactiv, ptrunde n piele unde n prezena sulfonil-
transferazei este convertit n minoxidil sulfit activ. Acesta activeaz canalele de potasiu n
celule, inducnd o rat crescut de cretere a sintezei ADN la nivelul papilei dermice i al
celulelor germinative foliculare. Astfel se prelungete faza de cretere a foliculului pilos.
Posibile reacii adverse: eritem, descuamare, senzaie de arsur, prurit, iar uneori
hipertricoz la distan.
b) Tretinoin crem, soluie sau gel. Celulele papilei dermice au receptori pentru
acidul retinoic, acesta din urm participnd nemijlocit la toate etapele de proliferare,
cretere i difereniere a celulelor epiteliale. Posibile reacii adverse: fotosensibilizare,
alterarea pigmentrii cutanate.
c) Ciclosporin n soluie uleioas 5%, aplicat de 2 ori pe zi, timp de 6 luni, cu
rezultate favorabile n 50-60% cazuri.
d) Acid azelaic sub form de crem 20% are efect antiandrogenic, prin blocarea
activitii 5-alfa-reductazei, nu numai la nivelul glandei sebacee, dar i a foliculului pilos.
e) Piritionat de zinc ampon 1-2%. Este dovedit faptul c aceste ampoane pe lng
efectul antiseboreic i antifungic/anti-pitirosporum au i o puternic aciune
antiandrogenic.
f) Tratamente combinate: soluie cu 0,025% tretinoin i 0,5% minoxidil (se
presupune c tretinoinul crete absorbia minoxidilului la nivelul scalpului);
ZnSO4+vitamina B6+acid azelaic (cu aceast combinaie s-a obinut in vitro o inhibiie de
90% a 5-alfa-reductazei); diverse antiseboreice i revulsive (acid salicilic 1-2%, rezorcin
2-3%, sulf 5-6%, pilocarpin 1%, tinctur capsici 8-10% etc.);
g) Aminexil + SP 94TM un complex molecular nou pentru fixarea rdcinii prului
i stimularea creterii lui.
2. Sistemic:
a) Finasterid n pastile, cte 1 mg/zi. Este contraindicat la femei i se folosete cu
precauie la brbaii sub 40 ani. Inhib activitatea 5-alfa-reductazei, mbuntete
morfologia folicular n anagen.
b) Acetat de ciproteron cu puternic aciune antiandrogenic, datorit blocrii, prin
competiie, a receptorilor citoplasmatici ai DHT. Se administreaz oral, inclusiv la femei,
cte 50 mg de 2 ori/zi.
c) Femeile mai pot beneficia i de combinaia antiandrogen + estrogen, respectiv
acetat de ciproteron 2 mg + etinilestradiol 0,035 mg, durata minim de tratament fiind 1
an.
d) Antiandrogeni minori: cimetidina, spironolactona, dexametazona, ketoconazolul.
Vor fi administrai cu precauie, innd cont de multitudinea reaciilor adverse.
e) Tratamente n studiu: Ciclosporin n doz de 6 mg/kg/corp/zi, dup o cur de 6
luni d rezultate bune la 50% pacieni; Isotretinoin. Exist studii care arat o reducere a
activitii 5-alfa-reductazei la o doz de 1 mg/kg/corp/zi; Tacrolimus inhib limfocitele T
CD4+ promovnd creterea prului prin prelungirea fazei de anagen; Fenitoin utilizat n
tratamentul epilepsiei, are ca reacii adverse hipertricoza. Se pare c acioneaz la nivelul
terminaiilor nervoase din jurul foliculilor piloi; Citocrom P-450 aromataza. Femeile au de
6 ori mai mult aceast enzim n jurul foliculilor piloi dect brbaii. Aromataza
metabolizeaz androgenii n estrogeni de unde i utilitatea ei n tratamentul alopeciei
androgenice; Terapia genic. Se refer la gene modificate introduse n jurul foliculilor
piloi cu ajutorul liposomilor.
3. Chirurgical:
 a) Reducia scalpului. Const n excizia scalpului alopecic, efectundu-se debridare
de 10 cm de o parte i de alta a inciziei. Se fac mai multe edine la interval de 3 luni.
Exist 3 tipuri de incizii: sagital, cu sensibilitatea cutanat pstrat, cu dezavantajul c
cictricea central este greu de acoperit; n Y, sensibilitatea scalpului pstrat, nu las
cicatrice central; n U (lateral), cu pierderea sensibilitii scalpului.
b) Tehnica lambourilor. Const n nlocuirea scalpului alopecic cu scalp care are pr
cu densitate normal. n context, exist mai multe lambouri de transpoziie: temporo-
parieto-occipital (metoda Juri), temporo-parietal (metoda Elliott), metoda triplu romboidal
i de rotaie, microlambouri libere.
c) Transplantul de pr. Const n redistribuirea prului existent. Se face n 4 edine
succesive la interval de 6 sptmni ntre primele dou, ulterior la 4-6 luni. Se pot folosi:
autogrefe (punch grefe rotunde sau ptrate la brbai, respectiv minigrefe i microgrefe la
femei), izogrefe, pr sintetic.