Sunteți pe pagina 1din 48

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURETI


CATEDRA DE FIZIOPATOLOGIE I IMUNOLOGIE CLINIC

TEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

Markeri ai inflamaiei vasculare n infeciile


respiratorii bacteriene

CONDUCTOR TIINIFIC:
PROF.DR. ELENA MOLDOVEANU

DOCTORAND:
ERI ANDREI CRISTIAN

BUCURETI
- 2017 -
CUPRINS

INTRODUCERE.............................................................................................................................................. 3

PARTEA GENERAL ..................................................................................................................................... 3

PARTEA SPECIAL...................................................................................................................................... 13

Premizele studiului................................................................................................................................. 13

Ipoteza de lucru ..................................................................................................................................... 13

MATERIALE I METODE.......................................................................................................................... 14

REZULTATE ............................................................................................................................................. 16

DISCUII.................................................................................................................................................. 29

CONCLUZII.............................................................................................................................................. 41

Abrevieri................................................................................................................................................. 45

Bibliografie ............................................................................................................................................. 46

PUBLICAII REPREZENTATIVE DIN TEMATICA TEZEI .................................................................................. 48

2
INTRODUCERE

Pacienii cu infecii respiratorii bacteriene reprezint o proporie important din pacienii


internai n compartimentele de ingrijiri intensive, direct sau pe parcursul evoluiei bolii.
Infeciile bacteriene ale tractului respirator evolueaz cu multiple interaciuni ntre
mediatorii coagulrii i inflamaiei vasculare. Bacteriile i produii lor determin prin aciunea
asupra NFkB, factor nuclear care are un rol central n rspunsul inflamator, activarea transcrierii
genelor proinflamatorii. n acelai timp este activat i rspunsul antiinflamator i are loc
eliberarea citokinelor antiinflamatoare. Perturbarea echilibrului ntre un rspuns inflamator
exacerbat i un rspuns antiinflamator represat duce la apariia sepsisului.
Toxinele bacteriene i ali mediatori ai inflamaiei eliberai n sepsis genereaz semnale
procoagulante care cresc nivelul markerilor coagulrii, scad nivelul proteinelor anticoagulante i
reduc activitatea fibrinolitic.
Complicaiile vasculare asociate procesului infecios afecteaz evoluia pacienilor,
evenimentele trombotice fiind uneori fatale.
Diagnosticul este de dificultate major n strile septice.
Cercetrile efectuate n cadrul tezei de doctorat au constat n evidenierea unui set de
biomarkeri implicai n procesele de inflamaie i coagulare, care mpreun cu ali parametri
clinici caracteristici algoritmului diagnostic al infeciilor respiratorii s permit evaluarea
riscului de tromboz i s indice necesitatea tratamentului anticoagulant n faze incipiente.
Aceast abordare complex constituie o premier n studiile efectuate n ara noastr.

PARTEA GENERAL

INFECIILE RESPIRATORII
Infeciile tractului respirator constituie una din cauzele cele mai frecvente de spitalizare
avnd ntr-un procent semnificativ statistic evoluie sever. OMS raporteaz infeciile
respiratorii ca a treia cauz important de deces n unitile de ngrijiri intensive (Ishiguro 2013,
Ciloniz 2015).
ntre entitile clinice frcvent ntlnite n patologia curent sunt pneumoniile (cu varianta
mai sever de bronhopneumonie) i exacerrile infecioase ale bronhopneumoniei cronice
obstructive

3
Pneumoniile. Pneumoniile sunt definite ca afeciuni pulmonare inflamatorii acute de
etiologie divers (infecioas i neinfecioas) caracterizate prin alveolit exsudativ sau
infiltrate inflamatorii interstiiale.
Clasificare n funcie de etiologie:
1.Pneumonii infecioase:bacteriene, virale, fungice i parazitare.
- Clasificare n funcie de modalitatea de dobndire: comunitare i nosocomiale.
2.Pneumonii neinfecioase.
Starea septic. Sepsisul reprezint rspunsul inflamator sistemic la infecii i este o
cauz important de morbiditate i mortalitate. Starea septic presupune: activarea coagulrii,
iniierea fibrinolizei, afectarea progresiv a microcirculaiei i disfuncii severe de organ.
Clasificarea sepsisului: sepsis sever i oc septic.

Bronhopneumopatia cronica obstructiv


BPOC este o problem major de sntate, una din cauzele importante de mortalitate i
morbiditate n lume, constituind o problem major de snatate public. n anul 2020 se
apreciaz c aceast afeciune va deveni a treia cauz de mortalitate n lume.
Afeciunea este definit prin limitarea cronic a fluxului aeric, modificri progresive
lezionale la nivelul cilor respiratorii, parenchimului pulmonar i vasculaturii pulmonare,
prezena unui sindrom inflamator sistemic care determin afectri extrapulmonare variate i
agravarea unor comorbiditi prezente anterior.

Biomarkeri ai inflamaiei vasculare


Adiponectina (APO) este proteina antiinflamatoare predominant produs de esutul
adipos, care datorit receptorilor exprimai n structurile pulmonare, manifest o activitate de
semnalizare la nivelul plmnului.
Activitatea adiponectinei la nivel pulmonar a fost evideniat n asocierea cu afeciuni
pulmonare inflamatorii (astm i BPOC) sau afeciuni critice (infecii pulmonare cu diferite grade
de severitate) (Garcia 2012, Asad 2012). A fost semnalat o scdere a nivelului/ activitii
adiponectinei n diferite procese patologice caracterizate de inflamaie acut (sepsis,
endotoxinemie) sau inflamaie cronic (obezitate, diabet zaharat tip II).
Celulele adipoase elibereaz multiple isoforme oligomerice de adiponectin: forme
trimerice (LMW), hexamerice (MWM) i multimeri de ordin nalt (HMW). HMW este cea mai
activ form biologic, are aviditate de legare de receptori, stimulnd protein kinaza activat de
cAMP. Adiponectina prezint aciuni multiple, exercitnd efecte modulatorii n reglarea
diabetului zaharat, afeciunilor inflamatorii pulmonare (BPOC, astm), afeciunilor
cardiovasculare ateromatoase, infeciilor.
4
Efectele antiinflamatoare ale adiponectinei se exercit prin legarea de receptori (Adipo
R1, Adipo R 2 si Tcadherina i anume:
1.Aciunea direct pe celulele inflamatoare: suprim/ inhib proliferarea celulelor liniei
mieloide, reduce capacitatea fagocitar a macrofagelor, inhib recrutarea macrofagelor n zona
proceselor inflamatoare (Tsukamoto 2009, Yokota 2000), reduce producia de citokine
inflamatorii de ctre macrofage i esutul adipos (Park 2008).
Adiponectina inhib creterea monocitelor i funcionarea macrofagelor mature, suprim
transformarea macrofagelor n celule spumoase, stimuleaz producia IL 10 de ctre macrofage,
inhib adeziunea monocitelor dependent de TNF i exprimarea adezinelor pe celulele
endoteliale (VCAM-1, selectina E i ICAM 1) (Hall 2015), inhib activarea macrofagelor (Toll-
like receptor- mediat de NFkB), inhib producia speciilor de oxigen reactive n neutrofile.
Elastaza leucocitar produs de neutrofile i de monocitele activate este capabil s cliveze
adiponectina.
2.Aciune pe NFkB
HMW adiponectina poate activa ci de semnalizare NFkB dependente n miocite, celule
endoteliale, fibroblati, hepatocite unde NFkB induce secreia unei chemokine protective, sau
dup caz un efect inhibitor pe NFkB. Adiponectina suprim activarea NFkB indus de LPS n
adipocite, suprim activarea NFkB indus de TNF n celulele endoteliale i inhib NFkB in
macrofage, regleaz citotoxicitatea celulelor NK, activeaz cile kinazei cAMP- activate n
celulele NK care la rndul ei inhib activarea indus de IL-2 prin NFKB. n acest fel suprim
potenarea activitii citotoxice a celulelor NK (Robinson 2011).
3. Interaciune cu TNF
-down regleaz raspunsul inflamator care implic TNF
-induce caexia la pacienii cu procese maligne
Strile proinflamatorii severe cu TNF crescut i nivel crescut de IL-6 inhib producia/
activitatea adiponectinei - contracareaz efectele proinflamatorii ale TNF la nivelul peretelui
vascular (Robinson 2011).
n procesele inflamatorii bacteriene acute nivelul activitii adiponectinei este
semnificativ redus (Welters 2014). LPS, prezent n infeciile bacteriene pneumococice determin
un rspuns inflamator acut, evideniat n majoritatea organelor, cu implicaii pe diferite ci
metabolice, inclusiv sistemul adiponectinei. n procesele inflamatorii acute esutul adipos
rspunde la endotoxemia sistemic cu creterea iniiala a expresiei citokinelor inflamatorii (IL-6
si TNF), determinnd subsecvent diminuarea adiponectinei (Leuwer 2009).

5
Adiponectina circulant este redus n fazele initiale ale strii septice, crescnd la
pacienii cu evoluie favorabil, nivele crescute meninndu-se pentru un interval de mai multe
luni. Aceast cretere a adiponectinei n perioada de recuperare sugereaz o activare important
a sistemului imunitar, ca parte a rspunsului la agresiune infecioas. Variaiile nivelului de
adiponectin, n funcie de agresivitatea rspunsului inflamator atest importana sistemului
adiponectinei ca modulator al inflamaiei.

Fosfolipaza A2 asociat LDL (LpPLA2) este o protein care aparine familiei


fosfolipazelor A2. n snge circul asociat n principal cu LDL i n mai mic msur cu HDL
colesterol. Enzima este sintetizat de monocite, macrofage, mastocite i limfocite T. Ea
acioneaz asupra factorului de activare plachetar i asupra fosfolipidelor oxidate din LDL
oxidat. n urma aciunii ei rezult lisofosfatidil colina i acizi grai liberi oxidai, compui cu
activitate proaterogen i protrombotic (Cao 2013).
Produsul important al LpPLA2, lizofosfatidilcolina stimuleaz proliferarea macrofagelor,
secreia citokinic, secreia CD40L i expresia moleculelor de adeziune endotelial, expresia
factorilor de cretere a celulelor musculare netede i accentueaz disfuncia endotelial
(Goncalvez 2012).
Multiple studii epidemiologice au demonstrat corelaia pozitiv ntre valorile crescute ale
LpPLA2 i riscul vascular.
LpPLA2 i n special lisofosfatidil colina se gsesc n cantiti apreciabile n lichidul de
lavaj bronhoalveolar al pacienilor cu afeciuni pulmonare acute i cronice, infecioase i
noninfecioase. Lisofosfatidil colina induce la nivel pulmonar multiple aciuni proinflamatorii,
favorizeaz creterea celular, secreia de citokine i chemokine, generarea de specii de oxigen
reactive, up-reglarea moleculelor de adeziune ICAM-1, VCAM-1 i selectine (Chu 2015,
Touqui 2003). Afeciunile infecioase respiratorii pot up-regla activitatea LpPLA2 n esuturi
(inclusiv esutul pulmonar) n mod particular la nivelul epiteliului cilor aeriene. Acest fapt
sugereaz faptul c n condiiile inflamatorii epiteliul cilor aeriene devine una din sursele
principale de lisofosfatidil colina (Cho 2015, Aranda 2013, Zhuge 2014).

MCP-1 este o protein monomer, cu masa molecular mic, cu rol de chemokin


proinflamatorie care determin chemotaxia i activarea monocitelor, leucocitelor, celulelor NK
i limfocite. n cursul activrii acestor celule se elibereaz molecule cu rol activ n procesele
inflamatorii i lezionale (Deshmane 2009).
MCP-1 crete expresia integrinelor pe suprafaa monocitelor, efect favorizant al
adeziunii acestora de endoteliu. MCP-1 este produs la nivelul celulelor endoteliale, celulelor
musculare netede, limfocitelor T i trombocitelor. n starea septic, MCP-1, n afara implicrii n
6
sindromul inflamator sistemic, pare s prezinte un rol important n afectarea miocardic,
deoarece cardiomiocitele exprim TLRs (TLR 2 i TLR 4) pentru multe citokine inflamatorii i
pentru moleculele asociate patogenilor, determinnd inflamaie intramiocardic. Endotoxemia i
sindromul de rspuns inflamator sistemic au impact major la varstnici (Slimani 2014, Walley
2014).

Mieloperoxidaza (MPO) este o hemoprotein eliberat de leucocite neutrofile i


monocite, cu rol important n inflamaie i stres oxidativ la nivel celular. MPO are un rol major
n imunitatea primar prin formarea unor oxidani reactivi cu aciune bactericid. Nivelul
plasmatic crescut al MPO este asociat cu procesele inflamatorii, fiind activ din primele etape
ale rspunsului la factori lezionali (Gorudko 2013).
MPO este eliberat de leucocitele activate n spaiul extracelular n procesele
inflamatorii. Produce acid hipocloros i alte specii reactive de oxigen. MPO are pe lng
activitatea enzimatic i un rol de modulare a semnalizrii celulare i a rspunsului inflamator.
Recrutarea neutrofilelor polimorfonucleare este rspunsul iniial la stimulul infecios
(aprarea primar nnascut) i un factor principal n afeciunile inflamatorii vasculare. Procesul
cuprinde o serie de evenimente care presupun atragerea, adeziunea i extravazarea leucocitelor,
mecanisme receptor mediate. MPO mediaz activarea neutrofilelor prin asociere cu integrine
(CD11b/ CD18), molecule de adeziune care leag fibrinogenul, principalul ligand al
glicoproteinei placheatre IIb/IIIa, determinnd semnale care moduleaz citoscheletul i fuxul
calciului intracelular al trombocitelor. Glicoproteina Ilb/ IIIa poate fi considerat un receptor
pentru agregarea plachetar.
La nivelul celulelor endoteliale MPO modific relaxarea endotelial NO dependent i
modific fluxul celular de colesterol. MPO nu activeaz direct trombocitele, dar expunerea
trombocitelor la MPO determin reorganizarea citoscheletului de actin al acestora, cu creterea
elasticitii plachetare, determin o cretere a calciului citosolic plachetar i favorizeaz astfel
agregarea plachetar. Abilitatea MPO de a reduce biodisponibilitatea NO, determin disfuncia
endotelial, modificnd suprafaa endoteliului ntr-o zon trombogenic, cu exprimarea de
factori protrombotici i antifibrinolitici.
MPO activeaz metaloproteinazele i favorizeaz destabilizarea leziunilor ateromatoase
(risc crescut pentru SCA la pacienii n vrst cu infecii respiratorii i induce apoptoza celulelor
endoteliale i formarea de microparticule circulante, determinnd expunerea suprafaei
subendoteliale, potenial stimul pentru activarea i agregarea plachetar i trigger pentru
coagulare (calea extrinsec) (Fu 2003).

7
Factorul de cretere al endoteliului vascular (VEGF), glicoprotein cu mas
molecular mic, este un reglator important al angiogenezei normale n cursul dezvoltrii
organismului. Sistemul VEGF conine VEGF A, C, D i receptorii mai cunoscui VEGFR-1,
VEGFR-2. Receptorii VEGF sunt proteine transmembranare cu domenii citoplasmice de
tirozin-kinaz (Karlson 2008, Canavese 2015).
VEGF A este implicat n angiogeneza la nivelul vasculaturii sanguine sistemice, VEGF
C i D regleaz angiogeneza limfatic. VEGF A favorizarea creterea celulelor endoteliale
arteriale i venoase. Este un factor de supravieuire al acestor celule i de reendotelizare, i un
reglator al permeabilitii endoteliale. VEGF se leag de VEGFR-1 i VEGFR-2 pe celulele
endoteliale i activeaz cascada de semnalizare subsecvent MAPK (mitogen activated protein
kinase), (Karlson 2008).
Scderea VEGF reflect un endoteliu disfuncional, supresia semnalizrii VEGF inhib
supravieuirea endotelial i crete apoptoza, care la rndul ei determin disfuncia de organ
sepsis indus. VEGF, independent de protecia endotelial, are un rol n mobilizarea
progenitorilor de celule endoteliale n condiii patologice (sepsis, maligniti). (Rodrigues 2015).
n sepsis VEGF scade, endoteliul fiind inta major a proceselor induse infecios, iar
prognosticul pacienilor cu stri septice depinde i de repararea endoteliului lezat.
n strile septice severe VEGF prezint un nivel crescut. VEGF sczut este asociat cu
disfuncii renale i hematologice mai severe la pacienii cu stare septic (Karlson 2008). Nivelul
VEGF este mai sczut la pacienii care nu supravieuiesc, fr a constitui un factor de predicie
absolut.
Un nivel sczut de VEGF a fost evideniat n lichidul de lavaj bronhoalveolar la pacienii
cu boal interstiial pulmonar, cauzat de apoptoza epiteliului bronic i degradarea proteolitic
a acestuia. Tie2/ angiopoietin i VEGFR/ VEGF sunt recunoscute a avea un rol important n
reglarea funciei endoteliului microvascular (Lin 2015).

P-selectina. Selectinele sunt lectine transmembranare calciu- dependente care mediaz


rulajul pe suprafeele vasculare, prima etap n procesul de adeziune celular. Leucocitele
exprim L-selectina, plachetele exprima P-selectina, i celulele endoteliale exprim E-selectina
i P-selectina. Rulajul permite leucocitelor s interacioneze cu chemokinele imobile care se
convertesc la beta 2 integrine cu conformaie de mare afinitate, care pot media captarea,
adeziunea postcaptare i migrarea transendotelial a leucocitelor. Rulajul leucocitelor transmite
semnale prin liganzii selectinelor, semnale care includ activarea kinazelor i recrutarea
adaptorilor care sunt implicai n procesul de conversie a integrinelor. P-selectina (CD 62P) este
molecula cheie implicat n interaciunea plachetelor cu leucocitele. Este prezent pe plachetele

8
activate i pe celulele endoteliale, pe leucocite fiind ligandul acesteia, P-selectin glycoprotein
ligand-1.

Osteopontina (OPN). Mediatorii proceselor inflamatorii din sepsis (TNF si IL-1)


stimuleaz expresia OPN. n infecii, un nivel crescut persistent al OPN este asociat cu un
prognostic prost. OPN este o protein de matrice celular care mediaz diverse funcii celulare
n procese patologice variate (ateroscleroz, cancer, boli inflamatorii i cronice,
glomerulonefrite).
OPN prezint un nivel crescut n zonele inflamatorii i prin interaciune cu integrine
mediaz: migraia celular, adeziunea celular i supravieuirea celular. Ea funcioneaz ca o
citokin Th1 (favorizeaz rspunsuri imune mediate celular), este reglator al biomineralizrii
esuturilor osoase i un inhibitor potent al calcificrii epiteliale vasculare, regleaz i propag
rspunsul inflamator al macrofagelor, celulelor T i celulelor dendritice, inhib NO sintaza
inductibil (iNOS), are rol n diferenierea macrofagic, induce exprimarea IL2, inhib IL-1 n
macrofge, induce exprimarea TNF, induce migrarea, proliferarea, supravieuirea celulelor T i
secreia de IL-17, interacioneaz cu fibronectina.
OPN exprimat n monocitele circulante este up-reglat de ctre citokinele
proinflamtorii:TNF, IL-1 , INF, IL-6, angiotensina II, LDL oxidate. n leucocitele
polimorfonucleare neutrofile OPN exist la un nivel redus, dar este up-reglat n strile
inflamatorii, favoriznd recrutarea i migraia neutrofilelor. OPN este o citokin important
pentru procesele de reparare tisular.

Rolul neutrofilele n sindromul infecios /inflamator


Leucocitelor neutrofile au un rol important n prima etap a rspunsului de aprare n
agresiunile bacteriene i n evoluia disfunciei la nivelul microcirculaiei i un rol favorizant al
strii de hipercoagulare (Sonego 2016). Neutrofilele prezint modificri fenotipice, funcionale
i morfologice n scurt timp (cteva zile) de la debutul agravrii procesului infecios spre starea
septic. Aceste disfuncii pot fi responsabile de imunosupresia septic indus i asociate cu
evoluia spre ocul septic. (Singer 2016).
Studii recente evideniaz funcii alterate ale neutrofilelor, referitor la: chemotaxie
(expresie deficitar morfologic i funcional a receptorilor chemokinici), puseu respiratoar,
coninutul de lactoferin i creterea numrului de neutrofile imature circulante. Fagocitoza i
capacitatea de activare sunt pstrate (Sonego 2016).
Trombocitele stimulate de LPS (componentul peretelui celular al bacteriilor Gram
negative), de lipopeptidul din bacteriile Gram pozitive, de E. Coli, stafilococul auriu, sau ali

9
agoniti plachetari determin formarea unor capcane neutrofilicecare sunt suport pentru
stabilitatea trombusului i accentueaz starea de hipercoagulare la nivel de microcirculaie
(Carestia 2016). Prezena acestor capcane neutrofilice a fost evideniat i n trombii venoi din
TEP, iar disoluia capcanelor faciliteaz tromboliza.
Manifestrile trombotice severe pot fi una din cauzele evoluiei fatale n strile septice,
infeciile respiratorii fiind grevate de manifestri trombotice la nivel pulmonar.
Trombocitele favorizeaz recrutarea pulmonar de neutrofile, posibil prin CD40L derivat
din plachete, responsabil de activarea i acumularea neutrofilelor trombocit-mediat din sepsis
(Rahman 2013, Xie 2015). Complexele circulante plachete/ neutrofile sunt evideniate n
afeciuni inflamatorii i infecioase care afecteaz numeroase organe.Contactul de suprafa
plachete/ neutrofile crete funciile neutrofilelor (selectina P are un rol important): chemotaxia
pentru migrarea tisular, producia transcelular de eicosanoizi, fagocitoza, puseul respirator i
moduleaz apoptoza neutrofilelor (Page2013, Zarbock 2007).

Modificri ale coagulrii prezente n infeciile pulmonare


Procesele inflamatorii genereaz prin celulele participante i citokinele proinflamatorii i
prin modificarea mecansimelor de protecie endotelial, dezechilibre ale proceselor de coagulare
care determin amplificarea leziunilor generate de inflamaie. La aceasta se adaug participarea
direct a microorganismelor prin produii endotoxinici sau antigenele de suprafa.
La nivel de microcirculaie, procesele necrotice generate n procesul inflamator de
activitatea diferitelor proteaze determin leziuni severe ale peretelui vascular
Hemostaza cuprinde patru etape, n care factorii principali sunt plachetele, relaia
acestora cu celulele endoteliale i proteine implicate n procesul de coagulare (Gando, 1998). n
prima etapa, etapa de vasocosntricie particip peretele vascular i sunt activai receptori
endoteliali, receptori de la nivelul celulelor musculare netede i peptide prezente i active n
procesele inflamatoare. n etapa a doua, plachetele activate de trombin i stimulate de prezena
n cantiti excesiv de mari a fibrinogenului formeaz un tromb lax, care se ataeaz de colagen.
Ulterior, fibrina, prin activarea factorului XIII, care are activitate transglutaminazic, asigur
stabilitatea trombului. n ultima etapa, etapa fibrinolitic, trombul se dizolv prin activarea
plasminei.
Fibrina este prezent prin activarea cascadei, pe ambele ci- intrinsec i extrinsec.
Iniiate prin mecanisme distincte, ambele ci converg n etape finale comune. n condiii
normale, formarea cheagului de fibrin ca rspuns la leziunea tisular este evenimentul cheie,i
este rezultatul activrii cii extrinseci a coagulrii. Cascada intrinsec este cu mai mic

10
semnificaie n condiii de normalitate clinic, dar important n condiii inflamatorii de etiologie
infecioas, n special bacterian
n condiii patologice- infecii- prezena lipoproteinelor, a microparticulelor i bacterilori
n contact cu peretele vascular sau n prezena unor disfuncii endoteliale, activarea sau absena
unor receptori, activeaz calea intrinsec.
n condiiile infeciilor respiratorii, majoritatea factorilor de coagulare sunt potentai prin
diferite macanisme care genereaz modificri importante la nivel de microcirculaie sau
macrocirculaie, sau amplific mecanismele inflamatorii.
Compui cu participare activ n modificrile de coagulare asociate proceselor
infecioase i pentru care s-au dezvoltat terapii intite:
Proteina C (PC): proteaz seric cu rol activ important n secvenele coagulrii i
n procesele infectioase.
PCa are funcii multiple, evideniate n context fiziologic sau patologic i care sunt
implicate n procesele inflamatorii vasculare. PCa se leag de receptorii specifici de pe celulele
endoteliale, determinnd activarea PAR-1, care conduce la efecte antiinflamatoare i
citoprotectoare n celulele endoteliale (van der Pall 2013).
PCa prezint proprieti profibrinolitice, antiinflamatoare, antiapoptotice, acionnd la
nivelul celulelor endoteliale ca un modulator al activitii acestora fa de trombin i citokinele
proinflamatorii. Receptorii proteinei C sunt prezeni pe celulele efectoare ale rspunsului imun
primar, sugernd un rol important n modularea inflamaiei. Multiplele aciuni la nivelul
celulelor endoteliale i celulelor circulante participante n procesul inflamator, a determinat ca
PCa s i fie atribuit un rol protector al endoteliului.
Fibrinogenul nivelele crescute prezente la pacienii cu infecii respiratorii i
interaciunea acestuia cu componentele peretelui vascular i celulele circulante determin
amplificarea procesului lezional i creterea modificrilor de coagulare. Fibrinogenul, protein
de matrice rapid asamblabil poate funciona ca prim linie de aprare limitnd creterea
bacterian, diminund diseminarea bacterian la distan i mediind omorrea bacteriilor (Ko
2016).
Coagularea intravasculara diseminat (CID)- prezent n unele cazuri n evoluia
procesului infecios este asociat cu insuficiena multipl de organ i este fatal. Cauzele sunt
multiple, cele mai frecvente fiind infeciile, malignitile, SAFL.
Teste de coagulare uzuale utilizate: timpul de sngerare (TS), timpul de protrombina
(PT) i timpul partial de tromboplastin (PTT).

11
Interrelaii infecii- inflamaie- tulburri de coagulare. Procesul inflamator prezent n
cursul infeciilor, prin componentele celulare i produii proinflamatori declaneaz multiple
modificri n procesul de coagulare, determinnd dezechilibre importante. n evoluia afeciunii
infecioase se desfoar un spectu larg de stri clinice de la infecie simpl cu remisie, la stare
septic i oc septic. Evoluia procesului infecios este determinat de un echilibru ntre factorii
proinflamatori i antiinflamatori ai gazdei, dar i de factori care in de patogenul invadant.
Sepsisul sever este un sindrom clinic cu etape multiple, de la infecii cu stare inflamatorie
i disfuncie endotelial compensat, la stri severe de insuficien multipl de organ i
disfuncie endotelial sever, care apare ca rspuns al imunitii primare la infecii sau la o
complicaie survenit n condiiile unui traumatism, maligniti, boli metabolice, i care prezint
o mortalitate ridicat. Strile septice sunt asociate frecvent cu un spectru larg de tulburri
hemostatice, generate de componentele gazdei sau ale microrganismelor implicate, de la
activarae subclinic a coagulrii la CID sever, cu tromboze microvasculare difuze i consumul
trombocitelor i al proteinelor de coagulare. Infeciile i n evoluie starea septic reprezint un
potent activator al sistemului complementului. Iniial activarea complementului este benefic,
contribuind la mecanismele de aprare ale gazdei, activarea sistemic necontrolat a
complementului prin mecansime multiple, unul fiind proteina C reactiv, duce la leziuni tisulare
complexe, putnd determina multiple disfuncii imuno-inflamatoare.

Trombocitele n sindromul infecios/ inflamator. n infecii, sindromul inflamator


prezint variaii de intensitate n cursul evoluiei afeciunii prin celulele participante, prin
moleculele prinflamatoare eliberate, prin leziunile la nivelul endoteliului vascular, determinnd
activare trombocitar (Tym 2011, Thomas 2015). Diferite studii au evideniat importana
trombocitelor pentru direcionarea migrrii transmembranare a leucocitelor, care depinde de
expresia funcional a P-selectinei. Amplificarea agregrii plachetare n prezena MPO
sugereaz rolul reglator al funciilor plachetare, devenind o legtur ntre inflamaie i formarea
de trombi.

Proteina C reactiv (PCR). Concentraia seric poate crete de peste 1000 de ori n
procesele inflamatorii. PCR crete la interval de 6-8 ore i ajunge la un maxim ntr-un interval
de 36-50 de ore de la debutul procesului infecios. n contact cu endoteliul aortic PCR determin
exprimarea unor gene pentru proteine proinflamatorii (IL-8, fibronectina, plasminogen activator
inhibitor). PCR constituie una din cile de legtur ntre inflamaie i coagulare n infecii. PCR
este considerat un indicator prognostic al afeciunilor cardiovasculare, aterotromboza coronar
i cerebral fiind considerat ca o afeciune determinat de inflamaie, imunitate primar i
dereglarea acumulrii lipidice.
12
PARTEA SPECIAL
Premizele studiului
Pacienii cu infecii respiratorii reprezint o proporie important din pacienii internai n
compartimentele de ngrijiri intensive, direct sau pe parcursul evoluiei bolii. Procesul inflamator
sistemic este corelat cu dereglri ale procesului de coagulare i fibrinoliz care evolueaz
frecvent spre o stare de hipercoagulare. Complicaiile vasculare asociate procesului infecios
afecteaz evoluia pacienilor, evenimentele trombotice fiind uneori fatale.

Ipoteza de lucru
Evaluarea n dinamic a parametrilor clinici, a unor teste biologice uzuale i a unor
molecule dovedit a fi implicate ca markeri inflamaie/ coagulare la pacienii cu infecii
respiratorii internai la Anestezie Terapie Intensiv (ATI), pacieni cu infecii respiratorii
bacteriene nsoite sau nu de complicaii vasculare trombotice.
Parametrii clinici, exceptnd parametrii specifici infeciilor respiratorii, au urmrit n
special prezena sau absena unor evenimente de afectare vascular acut (fr s urmrim la
distan evoluia disfunciei endoteliale iniiat de procesele inflamatorii proaterogene). S-a
urmrit exacerbarea comorbiditilor n cursul procesului infecios (HTA, diabet, afectare
renal) i gradul n care acestea au prezentat o participare la starea de hipercoagulabilitate.
ntre testele uzuale am urmrit n special glicemia, hemoglobina, creatinina, modificri ale
hemogramei- leucocite, trombocite- cu date de morfometrie, reactani de faz acut (VSH, PCR,
fibrinogen), teste uzuale de coagulare (TP, APTT).
Ca teste speciale care evideniaz o stare procoagulant am testat prezena anticorpilor
antifosfolipidici (APLA), n special anticoagulantul lupic (LA), la un grup de pacieni, cunoscut
fiind apariia sindromului antifosfolipidic postinfecios, uneori cu urmri fatale i activitatea
proteinei C a coagulrii, care este frecvent sczut n infecii severe.
Din multitudinea markerilor atestai ai inflamaiei au fost selectai cei care se
intersecteaz cu starea procoagulant. Am urmrit s constituim n funcie de teste uzuale
accesibile, un profil de risc vascular al pacientului cu infecii respiratorii, susinut i de teste
speciale, considernd util anticoagularea preventiv la pacienii cu risc vascular crescut.
Rezultate ateptate
Corelaie pozitiv ntre nivelul unor markeri proinflamatori i evenimentele vasculare
(stare de hipercoagulabilitate manifest clinic)
Evoluie sever a pacienilor cu afectare vascular concomitent
Comorbiditi evident exacerbate la pacienii cu tromboze vasculare

13
MATERIALE I METODE

Studiul a fost aprobat conform comitetului de etic local i a fost obinut acordul
pacienilor.n studiu au fost inclui pacieni cu vrste ntre 20 i 70 de ani, internai la Spitalul
Clinic Sfntul Pantelimon, care au fost mprii n dou loturi:
Lotul 1- infecii pulmonare fr complicaii vasculare trombotice (61 de pacieni).
Lotul 2- infecii pulmonare cu complicaii vasculare trombotice (50 de pacieni).
Criterii de includere: pacieni cu pneumonii (bronhopneumonii) bacteriene, pacieni cu
acutizri infecioase ale BPOC (diagnostic pozitiv conform cu ghidurile europene i ale SRP).
Criterii de excludere:-maligniti, boli autoimune, ciroz hepatic, insuficien renal,
tuberculoz, demen vascular, boala Alzheimer.
Pacienii au fost diagnosticai conform algoritmului n curs acceptat (SRP), a fost utilizat
scorul de severitate PORT, SOFA, CURB65.
Examenul microbiologic a fost efectuat din probele biologice (sput, sput indus, aspirat
bronic, hemoculturi).
Comorbiditile existente la internare au fost apreciate clinic, ECG, ecografic (ecografie
abdominal i cardiac), radiologic (radiografie standard, CT).
n cazul pacienilor cu BPOC cunoscut au fost luate n consideraie testele funcionale
pulmonare anterior exacerbrii infecioase (pentru ncadrarea GOLD).
Analize de laborator uzuale (hemograma complet, creatinina, transaminaze, glicemie,
enzime de necroz miocardic, reactani de faz acut, ionogram) i alte teste uzuale n funcie
de specificul pacientului).
Teste de coagulare: PT, PT%, APTT, fibrinogen, D-dimeri, teste pentru anticorpi
antifosfolipidici, proteina C a coagulrii.
Evenimentele vasculare trombotice urmrite au fost: tromboembolismul pulmonar,
tromboze venoase profunde sau superficiale, stroke, atacuri ischemice tranzitorii, sindroame
coronariene acute- apreciate clinic, ECG, enzimatic, ecografic(cord, vase, abdomen), CT
cerebral, teste de coagulare, fibrinogen, D- dimeri.
S-au evaluat markeri de inflamaie, evideniai de studii anterioare ca fiind modificai n
evoluia sindromului inflamator asociat infeciilor: mieloperoxidaza, VEGF, adiponectina,
osteopontina, P-selectina, MCP-1, fosfolipaza A-2 asociat LDL (LpPLA2). n acest caz au fost
evaluai i 30 de pacieni normali.
Metode de determinare a biomarkerilor inflamatori. Activitatea LpPLA2 a fost
determinat spectrofotometric utiliznd kitul Azwell Auto i exprimat n UI/l (Kosaka 2000).

14
Activitatea MPO s-a determinat spectrofotometric la 405 nm, utiliznd o-dianisidina ca substrat
i exprimat n UI/l (Buchmann 2002). Pentru evaluarea sCD40L, adiponectina,VEGF i MCP-1
s-a uilizat tehnica ELISA utiliznd urmtoarele kituri produse de R&D System.
Teste de coagulare utilizate: PT, PT%, APTT, anticorpi fosfolipidici (anticorpi
anticardiolipin, anti- beta 2 microglobulin, anticoagulantul lupic), Proteina C a coagulrii.
Recent a fost reevaluat definiia sepsisului, fiind introduse criterii clinice i biologice
care s previn evaluarea tardiv i inadecvat a acestuia (Singer 2016).
Sepsisul este definit ca disfuncie de organ determinat de un rspuns dereglat al gazdei la
infecie.Termenii i condiiile noi introduse:
1. Sepsis- disfuncie de organ (n grade variabile) determinat de un rspuns dereglat al
gazdei la infecie .
2. Disfuncia de organ ca o schimbare acut n scorul SOFA mai mare sau egal dect 2,
urmare a infeciei (scorul SOFA bazal este presupus 0, la un pacient la care nu este
specificat o disfuncie de organ anterioar). Un scor SOFA peste 2 reflect un risc de
mortalitate intraspitla de 10% la pacienii cu infecii. Starea pacienilor care prezint
disfuncii uoare se poate deterioara n evoluie, i luarea n consideraie a acestui fapt
implic msuri prompte i adecvate, dac nu au fost deja instituite.
3. Pentru pacienii cu infecii suspectate internai la ATI, trebuie fcut rapid scorul SOFA la
pat (alterarea statusului mental, modificarea TA, frecvena respiratorie peste sau egal cu
22 respiraii/ minut)
4. ocul septic reprezint un subset clinic al strii septice, cu dereglri circulatorii, celulare
i metabolice importante, determin o cretere semnificativ a mortalitatii Pentru
pacienii cu infecii respiratorii scorurile de severitate folosite au fost CURB 65 i SOFA.
Pacienii din studiu s-au ncadrat din punct de vedere al scorului Port n clasele III,IV i
peste IV, din punct de vedere al scorului CURB peste 2 (peste 70% din pacieni) i al
scorului SOFA -2 sau peste 2 au avut 75% din pacieni.
Din acest punct de vedere, dei nu toi pacienii au fost n stare septic (definit de criteriile
menionate), am convenit ca spre simplificarea notaile grupurile s fie definite ca sepsis fr
tromboze (grupul I), i sepsis cu tromboze (grup II).
Prelucrarea statistic a datelor s-a fcut folosind programul Microsoft Office 2007,
Excel 2007 i pachetele de produse specializate n biostatistic- MedCalc i statistic- SPSS 15.0
Pentru statistica descriptiv s-au folosit diveri indicatori statistici:frecvena, media,
deviaia grafic standard etc. Aceti indicatori au fost calculai foloisnd SPSS i EXCEL. n
reprezentarea grafic a acestora s-au folosit de asemenea EXCEL i SPSS.

15
Sig reprezint semnificaia statistic i se noteaz cu p. Coeficientul de corelaie
Pearson indic puterea (tria corelaiei) i se noteaz cu R i variaz ntre [-1, +1]. Pentru
analiza cantitativ i calitativ a datelor s-a folosit Medcalc pentru analiza ROC i SPSS pentru
diversele teste statistice: testul Fischer (pentru date numerice ), testul Chi ptrat (pentru date
nominale), testul t (Student), analiza variantei- ANOVA. Performana de diagnostic a unui test
sau acurateea unui test n a deosebi ntre cazurile de boal i cele normale se evalueaz folosind
curba analizei ROC.

REZULTATE

Caracterizarea lotului de pacieni


grupul I (infecii respiratorii fr evenimente trombotice) - 61 pacieni
grupul II (infecii respiratorii cu evenimente trombotice n evoluie)-50 pacieni
Am calculat distribuia pacienilor n cele dou loturi n funcie de sex, vrst, diagnostic
i tipul de germene.
Distribuia n funcie de sex.
Sex Numr Procent
In numrul total de pacieni distribuia a fost
egal. Se remarc predominan sexului Femei 37 60,7%
masculin la pacienii cu infecii respiratorii Brbati 24 39,3%
care asociaz n evoluie tromboze n teritorii Total 61 100,0%
variate. In grupul I au predominat femeile

Sex Numr Procent


Femei 18 36,0%
Brbati 32 64,0%
Total 50 100,0%
n grupul II au predominat barbaii.
.

Distribuia n functie de vrst n numrul


total al pacienilor, n cele 2 grupuri.

16
Distribuia n funcie de diagnostic. Pacienii luai n studiu, au avut diagnostic de pneumonie,
bronhopneumonie i BPCO exacerbat infecios, cu grade de stare septic moderate, moderat/
sever/ sever/ oc septic. Au predominat procentual pacienii cu pneumonie, n ambele grupuri.
Dintre evenimentele trombotice, care au grevat evoluia pacienilor au fost mai frecvente
accidentele vasculare cerebrale 24%, tromboembolismul pulmonar 16% (cu grade diferite de
severitate) i sindroamele coronariene acute 30% (infarct miocardic 20%; angina instabil 10%).

Distribuia pacienilor
n funcie de
diagnostic

2,00% 2,00%
4,00% n=1 n=1 10,00%
n=2 n=5 Diagnostic asociat
2,00%
6,00% AI AVC
n=1

Distribuia pacienilor
n=3 AIT AIT+OAP
IM AI+AVC
MIOCARD AI+TVS

in functie de
TEP-in situ AI+TVP
24,00% TVP
n=12
20,00%
n=10
Pies show counts
diagnostic asociat

6,00%
n=3 8,00%
n=4
16,00%
n=8

Distribuia n funcie
de germene, germenii
fiind identificai la 83
de pacieni

17
Se remarc predominena streptococului, pneumococului, chlamydia pneumoniae (n
tabel atipic), klebsiella pneumoniae. n grupul 2 au predomonat infeciilor cu pneumococ,
streptococ, klebsiella n grupul care asociaza tromboze
Unii pacieni au prezentat germeni multiplii, sau alt germene la intervale de evoluie
(posibil infecii secundare n etapa de susceptibilitate crescut).

Exist o legtur, semnificativ statistic, ntre tipurile de germeni i prezena/absena


trombozei (R = 0,569 p=0,001).

Relaia dintre tipul de germene i durata spitalizrii


Avem diferene, semnificative statistic, pentru zilele de spitalizare i categoriile de
germeni (p<0,001) n ntregul lot. Diferenele semnificative statistic s-au manifestat ntre
urmatoarele categorii de germeni: Absent-Piocianic, Absent-Streptococ, Atipic-Haemophilus,
piocianic-Haemophilus, fr s existe diferene semnificative ntre cele dou grupuri de pacieni.

Distribuia n funcie de comoriditi

ntre comorbiditile studiate pentru riscul vascular, hipertensiunea arteriala (anterioar


internrii actuale) a fost prezenta n ambele grupuri, cu o predominen n grupul II, fr a se
dovedi statistic un factor de risc. Diabetul zaharat tip II, prezent n aproximativ 50% din cazuri
n ambele loturi, n cursul evoluiei afeciunii s-a dezechilibrat n majoritatea cazurilor,
necesitnd completarea medicaiei antidiabetice.
18
Teste uzuale de laborator

Hemograma

Leucocite modificarea numrului de leucocite periferice, n


ambele sensuri (leucocitoz sau leucopenie) este o caracteristic
a sindromului infecios. Valorile medii difer semnificativ
statistic (p=0,002, R=0,084).

Hemoglobina

Nu exist o legtur ntre prezena/absena trombozei i


valoarea Hb (p=0,685)

CRP-

A crescut la majoritatea pacienilor, fiind semnificativ crescut


n grupul II (p<0,001, R=0,273).

Glicemia - Valorile bazale, recoltate la 1-3 zile de la internare.


La majoritatea pacienilor variaiile valorilor glicemiei se
normalizeaz pe parcurs (+/- tratament antidiabetic la pacientii
care l aveau iniial). Exist o legtur ntre prezena/ absena
trombozei i valoarea glicemiei Valorile medii difer
semnificativ statistic (p<0,001, R=0,141)
Pacienii din grupul II au prezentat valori crescute, semnificative statistic, faa de
pacienii din grupul I. Legtura poate fi n ambele sensuri sindrom inflamator/infecios
hiperglicemie tromboz sau hiperglicemie amplificare sindrom inflamator tromboz, prin
creterea stressului oxidativ i a disfunciei endoteliale.

19
Creatinina test uzual, care se numr ntre criteriile scorurilor
de severitate, a nregistrat valori mai crescute n grupul II,
contribuind la posibila evoluie mai sever a pacienilor cu stare
septic i tromboze. n cursul evoluiei spre remisie a afeciunii
respiratorii, creatinina a revenit la valorile bazale. Exist o
legtur ntre prezena/ absena trombozei i valoarea
creatininei. (p<0,001, R=0,193).

Testele de coagulare uzuale

Timpul de protrombina (TP)

Valoarea TP% se ncadreaz ntre limitele normale, ceea ce


poate avea semnificaia unei neparticipri a factorilor de
coagulare la inierea trombozelor.
Valorile medii nu difer semnificativ statistic (p=0,467)

APTT Fibrinogenul are valori crescute n ambele


Valorile nu difer semnificativ grupuri. Valorile medii nu difer
statistic (p=0,533). semnificativ statistic (p=0,055).

Anticorpii anticardiolipin (ACLA)

ACLA sunt mai rar prezeni n sindromul antifosfolipidic generat


infecios.
Valorile medii nu difer semnificativ statistic (p=0,893).

20
BIOMARKERII INFLAMATORI INVESTIGAI

Adiponectina

Recoltarea adiponectinei a fost efectuat la pacieni n primele


zile de la internare (1-4 zile) pentru ambele grupuri, valorile
nregistrate sunt ntre limitele normale, dar se constat un nivel
mai crescut al adiponectinei la pacienii care au prezentat n
evoluie tromboz. Valoarea bazal n grupul fr tromboze a
fost spre limita inferioar a valorii normale. Valorile medii
difer semnificativ statistic (p<0,001, R= 0,610).

LpPLA2

Valorile medii difer semnificativ statistic (p=0,002, R=0,093)

MCP-1

Valorile medii difer semnificativ statistic (p<0,001, R=0,800)

Pacientii grupului II, au prezentat actvitate MCP-1 semnificativ


crescut fa de pacienii grupului I.

Mieloperoxidaza

MPO - valorile sunt crescute n ambele grupuri de pacieni,


majoritatea avnd leucocitoz periferic.
Exist o legtur ntre prezena/ absena trombozei i valoarea
MPO (p=0,001, R=0,147)

21
Osteopontina

Valorile medii difer semnificativ statistic (p<0,001, 0,352).

VEGF

Valorile medii difer semnificativ statistic (p<0,001, R=0,224),


exist o legtur ntre prezena/absena trombozei i valoarea
VEGF.

sCD40L

Valorile medii nu difer semnificativ statistic (p=0,713).

P-selectina

Valorile medii difer semnificativ statistic (p<0,001, R=0,148).

Troponina

A fost crescut semnificativ la pacienii din grupul II, reflectnd


indirect rolul procoagulant al inflamaiei.
Exist o legtur ntre prezena/absena trombozei i valoarea
troponinei (p<0,001, R=0,129).

22
Anticorpii antifosfolipidici - Lupus anticoagulant

Anticoagulantul lupic (LAC) apare cu frecven crescut.


Valorile medii difer semnificativ statistic (p=0,036, R=0,062).

Trombocitele

Valorile medii difer semnificativ statistic(p=0,041 R=0,038)

Volumul mediu plachetar

Valorile medii difer semnificativ statistic (p=0,001, R=0,092).

Proteina C

Valorile sunt la limita inferioar a normalului.


Valorile medii nu difer semnificativ statistic (p=0,454).

Internare i terapie ntrziat

S-a ncercat din datele anamnestice s se precizeze debutul afeciunii (febr, junghi
toracic, dispnee mai sever) fa de momentul internrii pentru pacienii ambelor grupuri.
n grupul II, pacienii nu au primit tratament specific aproximativ 48 ore (valoare medie),
grup cu criterii de evoluie mai sever, ceea ce arat importana unui diagnostic precoce i
terapie administrat ct mai devreme.

23
Exist o legtur ntre prezena/ absena trombozei i valoarea
duratei de la momentul debutului pn la momentul internrii
(p<0,001; R=0,399) Valorile medii difer semnificativ statistic.

Durata de spitalizare

Durata de spitalizare a fost evaluat i n funcie de germenul


patogen identificat (n cazurile n care a fost identificat). Exist
o legtur ntre prezena/ absena trombozei i numrul zilelor
de spitalizare. (p<0,001 R=0,391).

Spitalizarea prelungit a pacientilor din grupul II nu semnific doar severitatea evoluiei


afeciunii pacienilor din acest grup, ci i ntrzierea aplicrii unui tratament adecvat i totodata
posibil accentuarea unor comorbiditi care determin spitalizarea prelungit i costuri
suplimentare.
Exist diferene semnificative statistic pentru zilele de spitalizare i categoriile de germeni
(p<0,001) n ntregul lot. Diferene semnificative statistic s-au manifestat ntre urmatoarele
categorii de germeni: Absent-Piocianic, Absent-Streptococ, Atipic-Haemophilus, piocianic-
Haemophilus.
Nu exist diferene semnificative statistic (p=0,082) pentru zilele de spitalizare i categoriile
de germeni n lotul SEPSIS.
Nu exist diferene semnificative statistic pentru zilele de spitalizare i categoriile de
germeni n lotul SEPSIS+Tromboz (0,552
Diferenele semnificative statistic n ntregul lot se datoreaz diferenelor valorilor dintre
cele dou loturi, chiar dac n cadrul loturilor diferenele nu sunt semnificative statistic.

Vrsta pacienilor

Valorile medii nu difer semnificativ statistic (p=0,062). n lotul


ntreg predomin pacienii din grupul de vrst peste 60 ani.

24
Analiza ROC i ANOVA
Datele semnificative statistic ale parametrilor investigai n funcie de tria influenei
prezenei/absenei trombozei : MCP1-80,0%, APO-61,0%, OPN-35,2%, CRP-27,3%,
VEGF-22,4%, Creatinina-19,3%, P-Selectina-14,8%, MPO-14,7%, Glicemie-14,1%,
Troponina-12,9%. Restul au valori sub 10%, adic PLA2-9,3%, MVP-9,2%, WBC-8,4%,
LAC-6,2% i PLT-3,8%. Prin urmare parametrii cei mai sensibili la prezena trombozei
sunt MCP1 si APO.
Troponina i WBC au valori foarte mari ale deviaiei standard (SD), deci o mare mprtiere
a valorilor n lotul cu tromboz.

Valoare medie VAloare medie Sig


Parametru Msura asocierii
(SEPSIS) (SEPSIS+Tromb) (ANOVA)
ACLA 20,43 20,50 0,893 0,000
APO 8,63 13,72 <0,001 0,610
APTT 40,05 38,74 0,533 0,006
Creatinin 1,18 1,65 <0,001 0,193
CRP 64,18 157,84 <0,001 0,273
FBG 503,57 448,88 0,055 0,038
Glicemie 114,87 16068 ;0,001 0,141
Hb 12,07 11,94 0,685 0,002
LAC 1,56 1,73 0,036 0,062
MCP1 299,73 593,61 <0,001 0,800
MPO 323,76 398,64 0,001 0,147
MVP 11,526 12,720 0,001 0,092
OPN 109,10 294,66 <0,001 0,352
PC 66,62 68,25 0,454 0,009
PLA2 534,15 401,34 0,002 0,093
PLT 254559,02 215180,00 0,041 0,038
P-Selectin 56,48 70,10 <0,001 0,148
SCD40 5,20 5,10 0,713 0,002
TP% 85,90 87,94 0,467 0,005
Troponina ,33 4,35 <0,001 0,129
VEGF 657,85 433,18 <0,001 0,224
WBC 15561,84 45593,36 0,002 0,084
TA 125 130 0,229 0,013
Durata (zile) 2,72 5,46 <0,001 0,399
Spitalizare 8,34 11,7 <0,001 0,391
Vrsta 67,49 62,22 0,062 0,032

Anticoagulantul lupic/ LAC > 1,4 -semnificativ


Glicemia > 160 -semnificativ statistic (p=0,0345)
statistic (p=0,0470).

25
MCP-1 > 450 -semnificativ statistic (p=0,0001) MPO > 259 -semnificativ statistic (p=0,0023)

MVP > 11,8 -semnificativ statistic (P=0,0005) OPN > 113 -semnificativ statistic (P=0,0001)

LpPLA2 490 -semnificativ statistic (P=0,0223) Plachete / PLT 190000 semnificativ statistic
(P =0,0018).

P Selectin > 51 -semnificativ statistic (P=0,0073) Troponin>0,67 -semnificativ statistic (P=0,0001)

26
VEGF 520 -semnificativ statistic (P=0,0001) WBC leucocite periferice > 12950
semnificativ statistic (P=0,0001)

Centralizarea rezultatelor ROC i ANOVA

Valoare
Criteriu Sig VAloare medie Sig Msura
Parametru medie
ROC (ROC) (SEPSIS+Tromb) (ANOVA) asocierii
(SEPSIS)
ACLA 22 0,9514 20,43 20,50 0,893 0,000
APO >10 0,0001 8,63 13,72 <0,001 0,610
APTT 33 0,5777 40,05 38,74 0,533 0,006
Creatinin >1,32 0,0001 1,18 1,65 <0,001 0,193
CRP >65 0,0001 64,18 157,84 <0,001 0,273
FBG 580 0,1300 503,57 448,88 0,055 0,038
Glicemie >160 0,0345 114,87 160,68 <0,001 0,141
Hb 12 0,6774 12,07 11,94 0,685 0,002
LAC >1,4 0,0470 1,56 1,73 0,036 0,062
MCP1 >450 0,0001 299,73 593,61 <0,001 0,800
MPO >259 0,0023 323,76 398,64 0,001 0,147
MVP >11,8 0,0005 11,526 12,720 0,001 0,092
OPN >113 0,0001 109,10 294,66 <0,001 0,352
PC >65 0,5839 66,62 68,25 0,454 0,009
PLA2 490 0,0223 534,15 401,34 0,002 0,093
PLT 190000 0,0015 254559,02 215180,00 0,041 0,038
P-Selectin >51 0,0073 56,48 70,10 <0,001 0,148
SCD40 6,35 0,5839 5,20 5,10 0,713 0,002
TP% 86 0,8494 85,90 87,94 0,467 0,005
Trombocite 4 0,3256 3,81 3,52 0,393 0,011
Troponina >0,67 0,0001 ,33 4,35 <0,001 0,129
VEGF 520 0,0001 657,85 433,18 <0,001 0,224
WBC >12950 0,0001 15561,84 45593,36 0,002 0,084

Din tabel sunt importante datele semnificative statistic n funcie de msura asocierii, adic
dup tria influenei prezenei/ absenei trombozei asupra parametrilor analizai.
Ordinea este: MCP1-80,0%, APO-61,0%, OPN-35,2%, CRP-27,3%, VEGF-22,4%,
Creatinina-19,3%, P-Selectina-14,8%, MPO-14,7%, Glicemie-14,1%, Troponina-12,9%.

27
CORELAII

Tabela corelaiilor afiez: coeficienii de corelaie Pearson (R), valoarea semnificaiei


statistice (p), numrul de cazuri cu valori. Am calculat coeficientul de corelaie pentru diverse
combinaii de msurtori, att pentru ntregul lot ct i pentru cele loturi loturi.
n lotul SEPSIS avem corelaii semnificative statistice pentru comparaiile ntre: VMP-
VEGF (R=0,509), MPO-LpPLA2 (R=0,654), VEGF-Creatinin (R=-0,519) si Hb-Trombocite
(R=0,481). Corelaiile sunt medii.
n lotul cu Tromboze, avem corelaii semnificative statistic pentru VMP-creatinin
(R=0,973), VMP-Durata de spitalizare (R=0,423), Trombocite-Durata de spitalizare (R=0,405),
VEGF-Troponin (R=0,306), VEGF-Creatinin (R=-0,301), VEGF-APTT (R=0,356) i
VEGFTP% (R=0,406). Corelaiile sunt mai degrab mici ctre medii.

SEPSIS SEPSIS+Tromboz
Parametrii Observaii
R Sig R Sig
VMP-Trombocite 0,087 0,709 0,278 0,051
VMP-MPO 0,068 0,771 0,171 0,261
VMP-Durata de spitalizare 0,122 0,347 0,423 0,002
VMP-Creatinin 0,174 0,118 0,005 0,973
VMP-FBG 0,083 0,570 0,130 0,367
VMP-LpPLA2 0,383 0,124 0,245 0,086
VMP-VEGF 0,509 0,008 -0,030 0,837 Schimbare semn la R
VMP-TP% 0,045 0,731 -0,182 0,206 Schimbare semn la R
MPO-Creatinin -0,085 0,714 -0,227 0,133
MPO-HTA 0,081 0,728 0,083 0,586
MPO-Durata de spitalizare -0,243 0,289 -0,065 0,672
MPO-Trombocite 0,346 0,124 -0,046 0,763 Schimbare semn la R
MPO-Troponin 0,306 0,178 -0,174 0,252 Schimbare semn la R
MPO-WBC 0,146 0,527 0,011 0,945
MPO-TP% 0,140 0,545 -0,140 0,359 Schimbare semn la R
MPO-APTT 0,110 0,635 -0,023 0,883 Schimbare semn la R
MPO-PLA2 0,654 0,003 -0,158 0,301 Schimbare semn la R
MPO-Glicemie -0,244 0,287 -0,078 0,612
Creatinin-HTA -0,121 0,362 -0,201 0,161
Trombocite-Durata de spitalizare 0,616 0,116 0,405 0,004
VEGF-Troponin 0,382 0,054 0,306 0,030
VEGF-Creatinin -0,519 0,007 -0,301 0,034
VEGF-APTT 0,146 0,543 0,356 0,011
VEGF-TP% -0,229 0,261 0,406 0,003 Schimbare semn la R
VEGF-MPO 0,471 0,105 -0,103 0,502 Schimbare semn la R
VEGF-Glicemie -0,249 0,220 0,144 0,318 Schimbare semn la R
Hb-Trombocite 0,481 0,027 0,015 0,917
Hb-MVP -0,241 0,062 -0,134 0,355

28
n cazul VEGF- Creatinin avem corelaii semnificative statistic pentru ambele loturi, dar
corelaia pentru lotul cu Tromboz este negativ
Exist comparaii la care chiar dac coeficientul de corelaie nu este semnificativ
statistic, el i schimb semnul. Acest lucru ne poate da o indicaie prin care putem presupune c
severitatea afeciunii pacienilor cu sepsis i tromboz poate justifica aceast stare.

DISCUII

Infeciile respiratorii bacteriene determin un grad crescut de morbiditate i mortalitate


intraspitaliceasc, fiind una din cauzele importante de spitalizare prelungit i deces n unitile
de ngrijire intensiv (ICU). Infecia bacterian asociaz i un sindrom inflamator i evolueaz
cu un spectru larg de manifestri clinice i biologice, avnd grade de severitate progresive de la
un proces infecios/ inflamator necomplicat pn la apariia unei stri septice.
Starea septic, reacie inflamatorie necontrolat n prezena unei infecii rmne una din
cauzele majore de morbiditate i mortalitate din spitale. Ea prezint diferite grade de severitate,
putnd progresa de la sepsis sever la oc septic, i mai departe la insuficien multipl de organ,
n funcie de complexitatea disfunciilor organice sau a hipoperfuziei tisulare.
Fiziopatologia acestui proces este determinat de stresul oxidativ i de disfunciile
mitocondriale, endoteliale i ale factorilor asociai angiogenezei.
Diagnosticul este de dificultate major n strile septice i cu toate progresele fcute n
ultimii ani n mbuntirea tratamentelor i a msurile suportive, mortalitatea rmne crescut.
Studiul SEPSIS-3 FREE propune o definiie mai complet a sindromului septic generat de
infecii, cu criterii clinice i biologice care s faciliteze diagnosticul precoce (Singer 2016).
Sepsisul este definit ca disfuncie de organ determinat de un rspuns dereglat al gazdei
la infecie. Aceast definiie arat necesitatea recunoaterii timpurii a agresivitii afeciunii i
instituirea terapiei specifice i suportive necesare. O disfuncie uoar de organ n context
infecios este asociat cu o mortalitate intra-spital de 10%. Recunoaterea rapid a acestei
condiii impune un rspuns prompt i adecvat. Au fost propuse mai multe scoruri de diagnostic
i severitate a spectrului larg de reacie a organismului la infecii, ntre care scorul SOFA fiind
unanim acceptat.
Pacienii cu infecii respiratorii bacteriene evolueaz diferit, acest fapt fiind determinat
nu numai de etiologie, dar i de complicaiile vasculare i exacerbarea unor comorbiditi.
n cursul evoluiei procesului inflamator se produc dereglri ale proceselor de coagulare
i fibrinoliz, care evolueaz frecvent n sensul unei stri de hipercoagulabilitate.

29
Complicaiile vasculare asociate procesului infecios greveaz evoluia pacienilor,
evenimentele trombotice fiind uneori fatale.
n studiul prezent am urmrit n funcie de parametrii clinici, biologici i biomarkeri
inflamatori s constituim un profil de risc vascular al pacientului cu infecii respiratorii,
considernd util anticoagularea preventiv la pacienii cu risc vascular crescut. Am ncercat s
corelm testele uzuale i parametrii clinici cu valorile unor molecule cu rol de biomarkeri
proinflamatori, pentru a facilita evaluarea riscului vascular/ evolutiv al pacientului la nivelul
posibilitilor curente de investigaie clinic.
Rezultatele statistice oinute au evideniat corectitudinea alegerii unor parametri i au
fcut posibil alctuirea acestui profil de risc al pacientului cu infecii respiratorii bacteriene.
Din acest punct de vedere, dei nu toi pacienii au fost n stare septic (definit de
criteriile menionate) am convenit ca pentru simplificarea notaiei, grupurile s fie definite ca
sepsis fr tromboze (grup I) i sepsis cu tromboze (grup II).
Dei n lotul total au predominat pacienii de sex feminin, n grupul II a existat o
predominen net masculin (64%), fapt concordant cu criteriile de severitate ale grupului i
datele statistice, pacienii de sex masculin avnd un prognostic potenial mai sever. n grupul I
au predominat pacienii de sex feminin (60,7%).
Grupul de vrst peste 60 ani este majoritar n ambele grupuri, explicabil prin riscul
crescut de boal prezent la vrsta a treia.
Diagnosticul clinic predominent a fost pneumonia n ambele grupuri (65% i 52% )
bronhopneumonia (32% i 20%) i n grupul II BPCO (20%), explicabil prin tendina la un
status hipercoagulant datorat prezenei unui sindrom inflamator continuu, prezent chiar n afara
exacerbrilor.
Dintre germenii implicai, exceptnd cazurile n care nu au putut fi identificai (28
cazuri), n grupul I au predominat streptococul grup A (11%), streptoccocus pneumoniae (14% )
i germenii atipici (Mycoplasma, Legionella, Chlamidia pneumoniae). n grupul II au
predominat streptococul de grup A (30%), pneumococul (22%), Klebsiella pneumoniae (10%),
i ca alt germen (sau germen de insoireinfecii polimicrobiene) E.Coli, germeni care prin
prezena lor au conferit caractere de severitate bolii, necesitnd o spitalizare prelungit.
Evoluia infeciei bacteriene depinde de interaciunile moleculare exercitate ntre
microorganismul invadant i gazd. Cu toate c este acceptat faptul c mediatorii inflamaiei
joac un rol central n apariia disfunciei de organ, microrganismele i derivatele acestora
(PAMPs) au capacitatea de a activa ci inflamatorii specifice determinnd leziuni
microvasculare. E. Coli prin lipopolizaharidul endotoxin induce activare leucocitar, adeziune

30
i migrare leucocitar n venulele postcapilare i creterea expresiei de adezine endotelial.
Stafilococus aureus prin intermediul peptidoglicanului determin prin legare de TLRs (TLR4)
un rspuns inflamator primar. Streptococcus pneumoniae interacioneaz direct cu endoteliul
transformnd patternul antiinflamator ntr-unul inflamator i procoagulant, sau prin exotoxina
pneumolizin s produc direct leziune endotelial i s declaneze apoptoza. Efectele
microvasculare ale pneumolizinei sunt asociate cu agresiunea vascular pulmonar, determinnd
hipertensiune pulmonar i tromboze in situ.
Streptolizina O, toxin solubil extracelular, are un rol important n determinarea
leziunilor vasculare prin coagregarea plachetelor cu neutrofilele mediat de selectina P
plachetar (Legrand 2010).
n grupul II, dintre afectrile vasculare trombotice au predominat sindroamele
coronariene acute (30%), accidentele vasculare cerebrale (26%), tromboembolismul pulmonar
(16%), evenimente trombotice severe care greveaz prognosticul pacientilor.
Prezena valorilor crescute ale TA anamnestic i a DZ tip II nu a fost semnificativ diferit
ntre cele dou grupuri, dei grupul II a nregistrat un procent mai mare de pacieni cu DZ tip II
i valori crescute ale TA n antecedente .

Glicemia a fost crescut semnificativ stastistic la pacienii din grupul II fa de pacienii


grupului I, posibil corelat cu inflamaia mai sever, prezenei disfunciei endoteliale i a
afectrii microvasculare pancreatice. Fenomenul este n parte asociat cu tulburrile produciei de
adiponectin sau de receptorii ei.
Necroza adipocitelor indus de hipoxie atrage macrofagele, care formeaz un sinciiu
funcional. Producia crescut la acest nivel de TNF- i IL-6 inhib producerea de adiponectin
ntr-o manier paracrin i down-reglarea sistemului adipokinic .
n literatur este evideniat faptul c adiponectina are o aciune antitrombotic i
antiinflamatorie. Studii anterioare au evideniat o scdere a nivelului/ activitii adiponectinei n
diferite procese patologice caracterizate de inflamaie acut (sepsis, endotoxinemie) sau
inflamaie cronic (Kuwashiro 2014). La pacienii cu evoluie favorabil a proceselor
inflamatorii se ntlnete o tendin la normalizare a exprimrii i activitii receptorilor
adiponectinei, evidena activrii unui sistem de contrareglare care limiteaz rspunsul
proinflamator.
Funcia renal a fost modificat la pacienii din grupul II (creatinin crescut i GRF
sczut) cu semnificaie statistic fa de pacienii din grupul I. Corelaia negativ, semnificativ
statistic cu nivelul VEGF sugerez un endoteliu disfuncional, fr a se exclude i prezena la
nivel microcirculator a unor modificri trombotice.

31
Modificri ale sistemului hematologic
Sistemul hematologic este afectat n sindromul inflamator asociat infeciilor. Profilul
hematologic (hematocrit, leucocite, trombocite) este utilizat n multiple scoruri de predicie. Se
acord o atenie deosebit indicilor plachetari, n mod particular volumului plachetar
(Tajarernmuang, 2016). Creterea VMP este sugestiv pentru creterea produciei plachetare i
activrii plachetelor, care au un coninut crescut de granule i material protrombotic. Studii
clinice asociaz un VMP crescut cu prezena evenimentelor tromboembolice (cardiovasculare i
cerebrovascuare), (Tajarernmuang 2016).
Trombocitele au un rol important n trombogenez. A fost stabilit corelaia ntre
activarea plachetar i afectarea vascular (CAD, stroke, tromboembolism venos).
La pacienii studiai, ntregul lot i n special pacienii din grupul II au prezentat o
corelaie pozitiv semnificativ statistic cu durata spitalizrii, fapt explicabil prin gradul crescut
de severitate al pacienilor din grupul II. De asemenea s-a observat o corelaie semnificativ
statistic (p <0,001) la pacienii din grupul II cu timpul de la debutul afeciunii i momentul
internrii i al administrrii terapiei specifice.
Mecanismul alterrii funciei plachetare n infecii este nc neclar. n cursul activrii
apar modificri ale plachetelor din forma discoid n forma sferic cu pseudopode. MVP reflect
dimensiunea medie a trombocitelor. Plachetele tinere sunt mai mari, iar un numr crescut de
plachete tinere indic producie crescut plachetar posibil determinat de consumarea
trombocitelor n periferie n procesele inflamatoare. Plachetele mai mari sunt funcional,
metabolic i enzimatic mai active, coninnd mai mult tromboxan A2 intracelular i proteine de
suprafa procoagulante (selectina P i glicoproteina IIb/IIIa). Interaciunile plachete /neutrofile
i plachete/endoteliu faciliteaz multiple activri imune .
Din punct de vedere al testelor uzuale se remarc faptul c hemoglobina nu variaz
semnificativ ntre grupuri, avnd valori normale (atest caracterul acut al procesului infecios),
dar trombocitele au fost mai sczute la pacienii din grupul II, prezentnd un grad de severitate,
fiind unul din criteriile de severitate i prognostic al scorului SOFA.
Leucocitoza periferic, cu predominena neutrofilic a fost semnificativ crescut n
grupul II (p<0,002).
VMP crescut fa de valorile normale n ambele grupuri i semnificativ crescut n grupul
II (p<0,001) i selectina P n grupul II (P<0,001) corespund unei activri trombocitare
importante la pacienii din grupul II, i reflect creterea strii procoagulante.
Importana utilizrii VMP ca factor de prognostic la pacienii studiai este sugerat i de
corelaia VMP-durata spitalizrii care este pozitiv, semnificativ statistic (R=0,423 i p<0,002).

32
Corelaia pozitiv MPO/ VMP a fost semnificativ statistic pentru pacienii din grupul II,
explicabil prin nivelul crescut de MPO la aceti pacieni.

Interesant este corelaia pozitiv semnificativ statistic ntre VMP i VEGF la pacienii
grupului I (pn la un punct endoteliul se apr i contracareaz aciunile moleculelor
proinflamatorii). Pacienii din grupul II au prezentat o corelaie negativ aproape de semnificaie
statistic ceea ce se poate interpreta c n evoluie endoteliul devine disfuncional .

Nu se poate discuta separat activitatea selectinei P de prezena trombocitelor activate i


de leucocitoza periferic, populaia neutrofilic fiind predominant la pacienii din ambele
grupuri. Trombocitele activate, MVP crescut, neutrofilia periferic i selectina P au fost
semnificativ mai mari: semnificaie statistic important pentru selectina P (p<0,001), MVP

33
(p=0,001), leucocitele periferice (p<0,002) la pacienii din grupul II, grup cu evoluie mai
sever.
Neutrofilele sunt factorii cheie n raspunsul imun primar i adaptativ, fiind efectorii
eliminrii rapide a bacteriilor invadante. Neutrofilele detecteaz microorganismele prin
receptorii de suprafa. PSLG-1 (receptorul pentru selectina P) este un ligand pentru selectinele
P, E i L, cu rol important n captarea, rularea i acumularea nainte de extravazare a leucocitelor
la nivelul endoteliului activat, el fiind considerat principalul receptor selectinic implicat n aceste
procese .
Migrarea direcionat a leucocitelor din vas pe suprafaa luminal a celulelor endoteliale
microvasculare spre locul leziunii este etapa necesar a unui rspuns imun eficient.
Semnalizarea extensiv ntre leucocitele captate i endoteliu iniiaz fore de adeziune i
determin migrarea acestor celule n lungul microvasculaturii pentru cutarea locurilor de
extravazare. Ulterior leucocitele se insinueaz ntre celulele endoteliale adiacente, penetreaz
membrana bazal perivenular i jonciunile subendoteliale dintre pericite, de unde ajung la
esutul interstitial. Adeziunea i transmigrarea leucocitar se petrece la nivelul venulelor
microvasculare, n zona arterial presiunea fluxului circulant mpiedicnd procesul.
n procesul orientrii leucocitelor spre zonele de migrare transmembranar, plachetele au
un rol important. Plachetele ader la jonciunile endoteliale n venulele microvasculaturii i
capteaz neutrofilele prin interreacii CD40-CD40L/Cd154 dependente. Plachetele i
neutrofilele coopereaz pentru recrutarea monocitelor inflamatorii n aceste locuri prin CD40-
Cd40L/Cd154 i selectin L/selectina P. n aceast interaciune celular legarea selectinei P de
PSGL-1 induce prin semnalizare ERK1/2MAPK dependent modificri conformaionale ale
integrinelor exprimate pe suprafaa leucocitelor. Aceste integrine activate determin
extravazarea succesiv a neutrofilelor i monocitelor inflamatorii n esutul perivascular
(Zuchtriegel 2016).
Se remarc fenomenele complexe intercelulare, care nu pot fi disociate n cursul
proceselor inflamatoare. Leucocitoza cu predominen neutrofilic n infecii, n afara rolului
important n iniierea rspunsului gazdei la patogen, este implicat n modificrile complexe care
au loc la nivelul microcirculaiei i pot avea un rol favorizant al coagulrii. Neutrofilele
contribuie la formarea trombusului, capcanele neutrofilice constituind un suport pentru formarea
trombusului n zona venoas a microcirculaiei i agravarea hipoxiei tisulare la acest nivel.
Alt aspect al prezenei neutrofilice accentuate este reflectat de activitatea MPO, care este
crescut n ambele grupe comparativ cu normalii. Aceast activitate este semnificativ statistic
mai mare (p<0,001) la pacienii din grupul II comparativ cu normalii i cu pacienii din grupul I.

34
Mieloperoxidaza (MPO) eliberat de leucocitele activate, activeaz plachetele prin
reorganizarea citoscheletului, cu creterea elasticitii plachetare, crete concentraia Ca2+
intracelular, favoriznd agregabilitatea plachetar. Prin asociere cu integrinele activeaz
leucocitele neutrofile, permind prin expunerea de molecule de adeziune legarea fibrinogenului
din ser, care este principalul ligand al glicoproteinei IIb/IIIa de pe suprafaa trombocitelor. Se
formeaz astfel un agregat plachetar stabil, care reprezint una din cile de formare a trombilor
n microcirculaie i care reprezint o legtur ntre inflamaie i coagulare.
MPO mrete inflamaia i disfuncia endotelial prin inducerea apoptozei celulelor
endoteliale, care are ntre rezultate expunerea suprafeei subendoteliale (o cale de activare a
coagulrii) i diseminarea inflamaiei i a condiiilor procoagulante prin microparticule
endoteliale circulante. MPO a prezentat valori crescute la toi pacienii comparativ cu lotul
martor, cele mai mari valori la lotul II.

Referitor la LpPLA2, marker al inflamaiei vasculare recunoscut, valorile au fost


crescute la toi pacienii comparativ cu martorii. Pacienii din grupul I prezint o activitate a
LpPLA2, semnificativ crescut fa de grupul II (p=0,002).

Creterea activitii LpPLA2 n procesul inflamator asociat infeciei este n concordan


cu datele din literatura, LpPLA2 fiind un marker predictiv de risc inflamator vascular. LpPLA2
prezint o corelaie pozitiv, statistic semnificativ cu MPO la pacienii grupului I (R=0,654;

35
p=0,003) i o corelaie negativ, aproape semnificativ statistic la pacienii grupului II (R=-
0,158; p=0,301), ceea ce poate fi explicat prin disfuncia endotelial mai sever, prezent n
diferite grade de severitate la pacienii grupului II.

La grupul I creterea LpPLA2 este corelat pozitiv, semnificativ statistic cu valoarea


MPO (R=0,654 p=0,003) i nesemnificativ cu a VEGF (R=0,021; p=0,920).
n condiii de infecii pulmonare, VEGF crescut i mediul inflamator al structurilor
pulmonare (n principal al epiteliului cailor aeriene) poate up-regla producia de LpPLA2 care
este principalul generator de lisofosfatidil colina, mult crescut n ser i n secreiile
endobronice. La pacienii din grupul II, severitatea procesului infecios/ inflamator ar fi
presupus o valoare crescut a LpPLA2, fapt care nu a fost evideniat.
Contrar ateptrilor, valoarea LpPLA2 este redus comparativ cu grupul I, corelndu-se
semnificativ statistic (corelaie negativ) cu valoarea troponinei, i n relaie cu VEGF sczut i
MPO crescut.

VEGF este crescut la toi pacienii comparativ cu normalii, cea mai crescut valoare
nregistndu-se la Grupa I.

Explicaia este c n afeciunile pulmonare severe, VEGF scade ca urmare a disfunciei


endoteliale severe i a epuizrii mecanismelor reparatorii. n strile septice, VEGF este sczut la
categoria de pacieni care nu supravieuiesc, fr a constitui un factor de predicie absolut. n
36
infecii severe, crete expresia VEGFR-1, dar nivele mult crescute ale acestui receptor sunt
nocive, alternd/ blocnd semnalizarea VEGF mediat n monocite, interfernd cu repararea
endoteliului.
O alt explicaie posibil ar fi comportamentul LpPLA2 n dinamic n sindroamele
coronariene acute. Este atestat valoarea LpPLA2 ca factor prognostic pentru risc vascular, dar
dinamica acesteia n SCA nu este clar stabilit. Studii fcute n acest sens semnaleaz c n
cursul instalrii/evoluiei SCA, valoarea LpPLA2 scade semnificativ, aceast scdere putnd fi
explicat i de tratamentul asociat tratamentului specific pentru SCA sau stroke (anticoagulante,
IECA, statine n doz mare) (Ostadal 2012).
Pacienii din grupul II prezint un nivel al troponinei ridicat, semnificativ crescut fa de
grupul I (p<0,001), perfect explicabil, troponina fiind n algoritmul diagnostic al sindroamelor
coronariene acute (lund n considerare valoarea peste un anumit nivel, starea septic i datele
ECG i ecografice ).

A fost evideniat o corelaie negativ, statistic semnificativ ntre valoarea VEGF i


valorea troponinei (p=0,030; R=-0,306) important pentru disfuncionalitatea endoteliului
coronarian, ca prim etap n apariia i evoluia sindroamelor coronariene acute. Nivelul
troponinei serice poate fi un predictor de mortalitate n strile septice.

Studii prezente avnd ca obiectiv afectarea cardiac n context infecios a valorilor,


evideniaz importana, legat i de vrst a valorilor MCP-1.
n context infecios, MCP-1 n afara implicrii directe n procesul inflamator, are un rol
important n afectarea miocardic. Starea septic determin un rspuns inflamator
intramiocardic, care rezult n final n funcie ventricular sistolic i diastolic diminuat
progresiv, n special la pacienii de vrsta a treia. Pacienii din grupul II au prezentat valori
semnificativ crescute ale MCP-1 (p <0,001 R=0,8), ceea ce indic acest biomarker ca un
parametru sensibil la evenimente trombotice. MCP-1 favorizeaz acumularea celulelor

37
mononucleare i producia de citokine cardiodepresante, cardiomiocitele exprimnd TLRs
pentru o multitudine de citokine inflamatorii.

Proteina C reactiv reactant de faz acut important i utilizat n mod curent ca


apreciere a evoluiei sindromului inflmator a fost semnificativ crescut la ambele grupuri de
pacieni, dar cu diferene semnificativ statistic la grupul II fa de grupul I (p < 0,001 ).
Asociat unor efecte benefice (activarea sistemului complementului, scderea produciei
de adezine) n contact cu endoteliul vascular PCR activeaz NFkB i induce exprimarea unor
gene pentru proteine proinflamatorii (IL-8, fibronectina, PAI-1), favoriznd evenimentele
trombotice.
PCR consituie una din cile de legtur ntre inflamaie i coagulare n infecii. PCR
determin o stare pretrombotic prin stimularea produciei i eliberrii factorului tisular din
monocite, celule endoteliale i celule musculare netede. PCR moduleaz activitatea NO-
sintetazei, scznd producia endotelial de NO, scade capacitatea antioxidant a celulelor
endoteliale, crete exprimarea receptorilor pentru produii de glicare (RAGE) i contribuie la
intensificarea apoptozei celulelor endoteliale. Prezena PCR la nivelul microparticulelor
endoteliale i trombocitare circulante a artat importana ei n extinderea procesului inflamator i
a afectrii endoteliale la distan .
PCR este considerat un indicator prognostic al afeciunilor cardiovasculare,
aterotromboza coronar i cerebral fiind considerat afeciune determinat de inflamaie,
imunitate primar i ateromatoz. Este posibil ca pe termen lung pacienii cu afeciuni
infecioase severe i repetitive s acumuleze risc vascular important pentru ateroscleroz
accelerat, arteriopatie periferic, afectare coronarian i cerebral ischemic.

Adiponectina Nivelul adiponectinei se pstreaz n limite normale la ambele grupuri de


pacieni, cu valori mai crescute la pacienii din grupul II, corelndu-se cu aspectele inflamatorii
mai crescute la acest grup (PCR crescut, neutrofilie periferic important).

38
n strile septice nivelul adiponectinei scade n evoluie, avnd un rol de marker de
prognostic sever (Leuwer 2009). Dei n limite normale, nivelul mai crescut al adiponectinei la
pacienii din grupul II, poate fi datorat afectrii funciei renale i disfunciei endoteliale mai
severe evideniat prin VEGF sczut (Gao 2015). Nu se poate preciza dac perturbarea
sistemului adiponectinic este rezultatul unei afeciuni inflamatorii severe sau dac nivelul sczut
al adiponectinei determin severitatea inflamaiei. Concentraia seric a APO este corelat invers
cu severitatea afeciunii.

Date din literatur arat c hipoadiponectinemia este asociat cu disfuncie endotelial,


hiperglicemie i hipertrigliceridemie. n infecii a fost evideniat i o downreglare a receptorilor
adiponectinei la nivel hepatic, musculatur striat, esut adipos, ceea ce contribuie la rezistena
la insulin i hiperglicemie, aspecte frecvent ntnite n procesele inflamatorii acute.

Osteopontina, protein de matrice celular este implicat n afeciunile inflamatorii,


mediind rspunsuri imune de tip Th-1 i constituind substrat pentru trombin i metaloproeinaze.
n acest fel ea agraveaz starea de hipercoagulare prin expunerea esutului subendotelial. n lotul
pacienilor studiai, osteopontina a prezentat la ambele loturi valori crescute fa de normal.
Valorile au fost semnificativ statistic crescute n gupul II, corelndu-se cu severitarea
sindromului inflamator prezent la aceti pacieni.
Rezultatele obinute sunt susinute de datele din literatur i valideaz prezena OPN n
panelul de biomarkeri pe care l-am propus pentru evaluarea strii procoagulante a pacienilor cu
infecii bacteriene pulmonare i pentru aprecierea riscului vascular.
n condiii bazale OPN este sintetizat de diferite esuturi variate: osteocite, fibroblati,
celule musculare netede i celule endoteliale. n sistemul imunitar este exprimat de macrofage,
neutrofile, celule dentritice, celule NK, limfocite T i B. Avnd capacitatea de a intereaciona cu
o multitudine de receptori, OPN este implicat n procese patologice variate. n procesele
inflamatorii secundare infeciilor OPN are un rol important n chemotaxie, recrutarea

39
neutrofilelor i macrofagelor. Moduleaz rspunsul imun n direcii diferite, putnd aciona
proinflamator i n unele condiii antiinflamator.

OPN este atestat ca marker pentru pacientul critic, nivele persistent crescute de OPN
asociindu-se cu un prognostic rezervat, corelndu-se cu nivelul markerilor inflamatori i
insuficien multipl de organ.

Valorile unor teste de coagulare uzuale (TP i APTT) au fost situate bazal n limite
normale. n condiiile prezenei trombozelor vasculare tratamentul anticoagulant administrat, n
general HGMM, nu a modificat aceste teste.
La pacienii din grupul II att TP% ct i VEGF au prezentat valori sczute, corelaia
dintre ele fiind semnificativ statistic (p=0,003; R=0,406 ), avnd ca semnificaie nceputul unei
disfuncii de organ (hepatic) +/- influena medicaiei (?) (antibiotice, statine).

APTT corelat cu VEGF prezint n ambele grupuri o relaie pozitiv, nesemnificativ


statistic. APTT evalueaz funcia fibrinogenului, protrombinei, Fv, FVIII, FX , FXI, FXII, n
cascada coagulrii activat pe cale intrinsec, posibil activat n strile septice de expunerea
fibrelor de colagen subendoteliale, prin aciunea activitilor crescute ale MMP i MPO. La
subiecii normali, calea intrinsec a coagulrii nu este activat, dar n condiiile unor procese
40
infecioase/inflamatorii devine posibil activarea acesteia. Iniial pacienii prezint VEGF
crescut n primele zile, asociat strii inflamatorii, cu efecte pozitive i altele distructive pentru
endoteliu.
Determinarea proteinei C a coagulrii la un numr de pacieni a evideniat valori ntre
66-68%, explicabile n condiii de sindrom infecios, dar situate la limita inferioar a valorilor
normale (70-100%).
Troponina. Valorile troponinei serice cresc in starile septice si valorile crescute mult au
o valoare prognostic. Pacienii din lotul 2 au avut o valoare medie de 4,96 ng/L comparativ cu
cei din lotul 1 (0,33 ng/L), diferena fiind semnificativ statistic (p0,001).
Anticorpii antifosfolipidici anti-cardiolipin, lupus anticoagulant i anti-
beta2glicoproteina) au avut valori n limitele normale, cu excepia LAC care a fost pozitiv
(valoare medie >1,4), mai intens la pacienii din grupul II (medie 1,73, semnificativ statistic
moderat p=0,036). Este atestat prezena /apariia n condiii infecioase de anticorpi tip
anticoagulant lupic, asociat mai frecvent cu evenimentele trombotice venoase, care pot
determina accidente vasculare cerebrale i evenimente severe de tipul tromboembolismului
pulmonar. Se afirm prezena continu a acestor anticorpi, titrul lor putnd crete n condiii
variate (infecii, stress, imobilizare) cu determinarea unor tromboze vasculare la distan n timp.

CONCLUZII

1. Infeciile respiratorii au spectru larg de manifestri, de la infecie rezolutiv, la stare septic


i oc septic. Ele determin un sindrom inflamator care rezult din interaciunea gazdei i a
patogenului microbian i care este frecvent asociat cu alterri ale microcirculaiei. Activarea
coagulrii este o caracteristic important a strilor infecioase, rspunsul inflamator
activnd factorii tisulari, la nivel monocitar i endotelial, generare intravascular de
trombin, depleie de factori anticoagulani i alterri ale sistemului fibrinolitic.

2. Severitatea rspunsului pacientului la agresiunea bacterian este determinat i de tipul de


bacterie care genereaz procesul infecios, sau infecii polimicrobiene. Pacienii studiai au
prezentat diferene n timpul de spitalizare, corelate semnificativ cu tipul de germeni,
(Piocianic, Streptococ, Atipici, Haemophilus), dar nu au aprut diferene semnificative ntre
cele dou grupuri de pacieni.

3. O importan la fel de mare n evoluia procesului infecios/inflamator o au factorii care


depind de gazd. Nu au fost evidenate corelaii statistice semnificative statistic ntre tipul

41
germenilor i molecule speciale testate (MPO, LpPLA2, OPN, APO, VEGF, selectina P,
sCD40L), ceea ce sugereaz c n evoluia afeciunii factorii gazdei sunt mai importani
comparativ cu agresivitatea bacterian.

4. Internarea i msurile terapeutice precoce au importan pentru evoluia afeciunii,


ntrzierea internrii i implicit a administrrii terapiei specifice a fost corelat cu severitatea
evoluiei. Pacienii din grupul II au fost internai i au primit terapie specific mai trziu
dect cei din grupul I.

5. Spitalizarea prelungit este determinat de tipul germenilor, sindromul inflamator crescut,


administrarea trzie (peste 48 ore) a terapiei i de agravarea comorbiditilor.

6. Vrsta pacientului este unul din factorii care pot influena evoluia procesului infectios, prin
dereglri ale proceselor imunomodulatoare i prin prezena unor comorbiditi, care sunt
exacerbate de rspunsul la stressul inflamator.

7. Scderea funciei renale (frecvent tranzitorie) este asociat cu markeri inflamatorii i markeri
ai disfunciei endoteliale, posibil i cu modificri microcirculatorii.

8. Modificrile glicemiei n ambele sensuri, mai frecvent hiperglicemie este un criteriu de


severitate cu semnificaie statistic. Legtura poate fi n ambele sensuri: sindrom
inflamator/ infecios hiperglicemie tromboz sau n sensul hiperglicemie
amplificare sindrom inflamator tromboz, prin creterea stressului oxidativ i a
disfunciei endoteliale.

9. Afectarea sistemului hematologic apare frecvent n infeciile respiratorii, influeneaz


evoluia pacientului i are importan prognostic apreciat prin gradul neutrofiliei periferice
i comportamentul trombocitelor. Leucocitoza cu predominen neutrofilic, n afara rolului
important n iniierea rspunsului imun la agresiunea microbian, este implicat n
modificrile complexe care au loc la nivelul microcirculaiei i pot avea un rol favorizant al
coagulrii. Neutrofilele contribuie la formarea trombusului, capcanele neutrofilice
constituind un suport pentru formarea trombusului n zona venoas a microcirculaiei i
agravarea hipoxiei tisulare la acest nivel.

10. Trombocitele periferice pot fi modificate n ambele sensuri asociat sindromului inflamator,
dar este important predominena formelor tinere, cu volum crescut, active enzimatic i
metabolic, care posed numeroi receptori de suprafa implicai ntr-o multitudine de reacii
intercelulare. Rolul plachetelor nu este limitat doar la procesele coagulrii, ci i n orientarea
leucocitelor spre zonele de migrare transmembranar.

42
11. MVP crescut n cursul procesului infecios/ inflamator poate fi un predictor de evoluie i de
evenimente vasculare, corelndu-se cu evenimentele trombotice vasculare. MVP este
disponibil n metodele curente de determinare a profilului hematologic i este cost eficient
pentru a fi utilizat ca un marker de prognostic la pacientul critic.

12. ntre markerii inflamatori, valorile crescute ale MPO, OPN, MCP-1 sunt corelate cu
severitatea procesului infecios.

13. LpPLA2 se comport diferit n evoluia infeciei pulmonare, n funcie de severitatea


procesului infecios/ inflamator, a disfunciei endoteliale i a prezenei evenimentelor
trombotice venoase sau arteriale i posibil de tratamentul specific al acestor evenimente
trombotice.

14. Comportamentul LpPLA2 este direct corelat cu nivelul VEGF, factor care exprim
integritatea endoteliului i funcionalitatea proceselor reparatorii ale acestuia, nivelul scazut
al VEGF i al receptorilor acestuia fiind considerai markeri de prognostic sever n procesele
infecioase .

15. PCR are importan nu doar ca predictor i factor de monitorizare a procesului inflamator, ea
reprezentnd legatur major ntre inflamaie i coagulare, sau ca predictor de evenimente
vasculare obstructive, fiind corelat cu agresivitatea rspunsului inflamator la patogen, dar i
n diseminarea procesului inflamator la distan, prin prezena pe microparticulele
endoteliale i plachetare .

16. Infeciile pulmonare sunt asociate cu afectare cardiac (miocardic i coronarian) prin
magnitudinea procesului inflamator, n particular prin nivelul crescut de MCP-1, n special la
categorii de vrst naintat, favoriznd producia de citokine cardiodepresante i prin
disfuncia endotelial progresiv sever, evideniat prin VEGF sczut.

17. Osteopontina este semnificativ crescut n infecii respiratorii, reprezentnd un marker de


prognostic sever.

18. BOPC, n special prin exacerbrile bacteriene constituie un proces inflamator continuu cu
grade variate de activitate, asociat cu procesul de remodelare a cilor respiratorii i a
structurilor vasculare pulmonare, i cu existena strii de hipercoagulabilitate.

19. Anticoagulantul lupic, prezent la un procent important din pacienii cu infecii respiratorii
reprezint un factor de risc pentru evenimentele severe vasculare imediate sau la distan de
momentul infecios.

43
20. Procesul infecios pulmonar, prin agresiunile endoteliale, intensitatea sindromului inflamator
i starea de hipercoagulabilitate, dup remisia procesului infecios, poate reprezenta n
evoluie rolul unui inductor al aterogenezei cu manifestri vasculare periferice, cerebrale i
coronariene.

21. APTT modificat poate semnifica activarea coagulrii pe cale intrinsec n condiiile unor
procese infecioase/ inflamatorii.

22. n funcie de datele obinute, n acord cu scorurile de severitate atestate, se poate alctui un
scor de risc vascular al pacietului cu infecii respiratorii: vrsta peste 60 ani, multiple
comorbiditti, infecii bacteriene cu germeni gram pozitiv/gram negativi sau polimicrobiene,
leucocitoz periferic, VMP crescut, PCR crescut (evaluare dinamic de preferin), MPO,
MCP-1, OPN crescute, i LpPLA2 i VEGF sczute, nsoite de prezena LAC.

23. n mod curent, avnd posibilitatea efecturii imediate de teste uzuale de laborator
prognosticul sever poate fi sugerat de neutrofilie periferic, variaii n ambele sensuri ale
plachetelor cu VMP crescut, PCR crescut, care sunt predictori de severitate crescut i devin
importani pentru msuri terapeutice imediate i complexe, astfel putnd scdea mortalitatea
i durata de spitalizare a pacienilor cu infecii respiratorii.

24. Monitorizarea troponinei, marker al lezrii miocardice, contribuie la monitorizarea implicrii


miocardice n sepsis prin metode noninvazive.

25. Testele uzuale efectuate n dinamic la interval de 3 zile i 7 zile de la internare pot
direciona ngrijirea pacientului n ATI sau n secia obinuit, scznd costurile spitalizrii.

26. Din analiza rezultatelor rezult importana tratamentului anticoagulant preventiv iniiat la
momentul internrii la categoria de pacieni cu risc vascular crescut, asociat terapiei
specifice i suportive.

44
Abrevieri

ACLA = anticorpi anticardiolipin LDL = low density lipoproteins


Adipo-R1 = adiponectin Receptor 1 LpPLA2 = fosfolipaza A2 asociat LDL
Adipo-R2 = adiponectin Receptor 2 LPS = lipopolizaharid
ADP = adenozin difosfat MCP = monocyte chemoatractant protein
AMP = adenozin monofosfat MCP-1 = monocyte chemoatractant protein 1
AMP = adezonin monofosfat MIP = macrophage inflamatory protein
ANOVA = analiza variantei mmHG = milimetri coloana de mercur
APLA = anticorpi antifosfolipidici MMP = matrix metalo-proteinaza
APO = adiponectin MPO = mieloperoxidaza
APTT = timp parial de tromboplastin activat NFkB = factorul nuclear kB
ARDS = sindrom de detres respiratorie acut NO = oxid nitric
ATI = anestezie terapie intensiv OMS = organizaia mondial a sntii
ATP = adenozin trifosfat OMV = vezicule externe membranare
AVC = accident vascular cerebral OPN = osteopontina
BPOC = bronhopneumopatie obstructiv paCO2 = presiunea arterial a bioxidului de
cronic carbon
CD-40 L = cluster of designation 40 ligand PAI = plasminogen activator inhibitors
CID = coagulare intravascular diseminat paO2 = presiunea arterial a oxigenului
CT = computer tomograf PC = proteina C
DAMP = damage associated molecular PCR = proteina C recativ
patterns PDF = produsii de degradare ai fibrinei
DZ = diabet zaharat PECAM-1 = platelet and endothelial cell
E coli = Escherichia coli adhesion molecule
ECG = electrocardiogram PEF = expiratory peak flow
EPCR = receptorii endoteliali ai proteinei C PI-3 kinase-AkT-fosfoinozitol 3 kinaza Akt
FBG=fibrinogen PPAR = peroxisome proliferator activated
FEV1 = forced expiratory volume receptors
FRM = fibrin related markers PSGL-1 = P-selectin glycoprotein ligand-1
FT = factor tisular PT = timp de protrombin
FVC = forced vital capacity PTT = timp parial de tromboplastin
GOLD = Global Initiative for Chronic ROC = eceiver Operating Characteristic
Obstructive Lung Disease SCA = sindrom coronarian acut
Hb = hemoglobina SIRS = sindromul rspunsului inflamator
HMWK = kininogen cu greutate molecular sistemic
mare SLPI = secretory leucocyte protease inhibitor
HR = heart rate SOFA = sequential organ failure assesment
HTA = hipertensiune arterial SPCS-1 = signal peptidase complex subunit 1
IC = insuficiena cardiac TA = tensiunea arterial
ICAM = intercellular adhesion molecule TEP = trombembolism pulmonar
IgA = imunoglobulina A Th = T helper
Il-1 = interleukina 1 TLR = Toll like receptors
IL-2 = interleukina 2 TNF = tumor necrosis factor
IL-6 = interleukina 6 tPA = activatorul de plasminogen tisular
IL-8 = interleukina 8 TS = timpul de sngerare
IL-10 = interleukina 10 VCAM = vascular cell adhesion molecules
IMC = indice de mas corporal VD = ventricul drept
IMO = insuficien multipl de organe VEGF = vascular endothelial growth factor
INF = interferon VEMS = volumul expirator maxim pe secund
INOS = sintaza inductibil a oxidului nitric VMP = volumul mediu plachetar
INR = international normalized ratio VS = ventriculul stng
IRA = insuficien respiratorie acut VSH = viteza de sedimentare a hematiilor
LAC = anticoagulant lupic
45
Bibliografie

1. Aranda D, Wang Z, Yu B, Suresh MV, Notter RH, Raghavendran K. Increased phospholipase A2 and lyso
phospahtydilcholine levels are associated with surfactant dysfunction in lung contusion injury in mice. Acta
Pharmacol Sin 2003;24(12):1292-6.
2. Assad AN, Sood A. Leptin, adiponectin and pulmonary diseases. Biochimie 2012;94(10):2180-9.
3. Buchmann R, Hasilik A, van Dyke TE, Lange DE. Amplified crevicular leucocyte activity in aggresssive
periodontal disease. J Dent Res 2002;81:716-21.
4. Canavese M, Dottorini T, Crisanti A. VEGF and LPS synergistically silence inflammatory response to
Plasmodium berghei infection and protect against cerebral malaria- Pathol Glob Health 2015;109(6):255-
65.
5. Carestia A, Kaufman T, Rivadeneyra L, Landoni V, Pozner R, Negrotto S, D Atri LP,Gomez RM, Schattner
M. Mediators and molecular pathways involved in the regulation of neutrophil extracellular trap formation
mediated by activated paltelets. J Leukoc Biol 2016;99(1):153-62.
6. Cho WH, Yeo HJ, Yoon SH, Lee SE, Jeon DS, Kim YS, Lee SJ, Jo EJ, Mok JH, Kim MH, Kim KU, Lee
K, Park HK, Lee MK. Lysophosphatidylcholine as a prognostic marker in community acquired pneumonia
requiring hospitalization:a pilot study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34(2):309-15.
7. Chu X, Wei X, Lu S, He P. Autotaxin LPA receptor axis in the pathogenesis of lung disease. Int J Clin
Exp Med 2015;8(10):17117-22.
8. Cilloniz C, Civljak R, Nicolini A, Torres A. Polymicrobial community acquired pneumonia, an emerging
entity. Respirology 2015;21(1):65-75. doi:10.1111/resp.12663.
9. Deshmane SL, Sergey Kremlev, Shohreh Amini, Bassel E Sawaya- Monocyte chemoattractant protein-1
(MCP-1): an overview. J Interferon Cytokine Res 2009;29(6):313-26.
10. Fu X, Kassim SY, Parks WC, Heinecke JW. Hypochlorous acid generated by myeloperoxidase modifies
adjacent tryptophan and glycine residues in the catalytic domain of matrix metalloproteinase-7 (Matrilysin):
an oxidative mechanism for restraining proteolytic activity during inflammation. J Biol Chem
2003;278(31): 28403-9.
11. Gando S, Nazaki S, Sasaki S, Aoi K, Kemmotzu O. Activation of the extrinsec coagulation pathway in
patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 1998;26(12):2005-9.
12. Gao QR, Zheng JH, Yao, XD, Peng, B. Adiponectin inhibits VEGF-A in prostate cancer cells. Tumor
Biology 2015;36(6):4287-92.
13. Garcia P, Sood A. Adiponectin in pulmonary disease and critically ill patients. Curr Med Chem
2012;19(32);5493-500.
14. Goncalvez I, Edsfeldt A, Ko NY,Grufman H, Berg K, Bjorkbacka H, Nitulescu M, Persson A, Nillson M,
Prehn C, Adamski J, Milsso. Evidence supporting a key role of Lp-PLA2 generated lysophosphatidilcoline
in human atherosclerotic plaque inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2012;32(6):1505-12.
15. Gorudko IV, Sokolov AV, Shamova EV, Grudinina NA, Drozd ES, Shishlo LM, Grigorieva DV, Bushuk
SB, Bushuk BA, Chiznik SA, Chherenkevich SN, Vasilyev VB, Panasenko OM. Myeloperoxidaze
modulates human platelet aggregation via actin cytoskeleton reorganization and store-operated calcium
entry. Biol open 2013;2(9):916-23.
16. Hall A, Leuwer M, Trayhurn P,Welters ID. Lipopolysaccharide induces a downregulation of adiponectin
receptors in vitro and in vivo. Peer J 2015;3:e1428. doi:10.7717/peerj.1428.
17. Hu Y, Shihab T, Zhou S, Wooding K, Mechref Y. LCMS/MS of permethylated N-glycans derived from
model and human blood serum glycoproteins. Electrophoresis- Glycomics and Glycoproteomics
2016;37(11):1498505.
18. Ishiguro T, Takayanagi N, Yamaguchi S, Yamakawa H, Nakamoto K, Takaku Y, Miyahara Y, Kagiyama
N, Kurashima K, Yanagisawa T, Sugiya Y. Etiology and factors contributing to the severity and mortality
of community-acquired pneumonia. Intern Med 2013;52(3);317-24
19. Karampitsakos T, Gourgoulianis KI. Asthma COPD Overlap syndrome (ACOS); Single disease entity or
not? Could exhaled nitric oxide be a useful biomarker for the differentiation of ACOS, asthma and COPD.
Med Hypotheses 2016;91:20-3.
20. Karlson S, Pettila V, Tenhunen J, Lund V,Hovilehto S, Ruokonen E. Vascular endothelial growth factor in
severe sepsis and septic shock. Anesth Analg 2008;106(6):1820-6.
21. Ko Yp, Flick MJ. Fibrinogen is at interface of host defense and pathogen virulence in staphylococcus
aureus infection. Semin Thromb Hemost 2016;42(4):408-21.
22. Kosaka T, Yamaguchi M, Soda Y, Kishimoto T, Tago A, Toyosato M, Mizuno K. Spectrophotometric
assay for serum platelet- activating factor acetylhidrolaze activity. Clin Chim Acta 2000;296(1-2):151-6.
23. Kuwashiro T, Ago T, Kamouchi M, Matsuo R, Hata J, Kuroda J, Fukuda K, Sugimori H, Fukuhara M,
Awano H, Ismoura T, Suzuki K, Yasaka M, Okada Y, Kiyohara Y, Kitazono T. Significance of plasma
adiponectin for diagnosis, neurological severity and functional outcome in ischemic stroke-research for
biomarkers in ischemic stroke. Metabolism 2014;63(9):1093-103.
24. Legrand M, Klijn E, Payen D, Ince C. The response of the host microcirculation to bacterial sepsis:does the
pathogen matter? Journal of Molecular Medicine 2010;88:127-33.
25. Leuwer M, Welters I, Marx G,Rushton A, Bao H, Hunter L, Trayhurn P. Endotoxaemia leads to major
increases in inflammatory adipokine gene expression in white adipose tissue of mice. European Journal of
Physiology 2009;457;731-41.
26. Lin SM, Chung FT, Kuo CH, Chou PC, Wang TY, Chang PJ, Lo YL, Huang CD, Lin HC, Wang CH,
Circulating angiopoietin-1 correlates with the clinical course of multiple organ dysfunction syndrome and
mortality in patients with severe sepsis. Medicine 2015;94(20):e878.doi:10.1097/MD.0000000000000878.
27. Mannino DM, Tal- Singer R, Lomas D, Vestibo J, Graham Barr R, Tetzlaff K, Lowings M, Rennard SI,
Snyder J, Goldman M, Martin UJ, Merrill D, Martin AL, Simeone JC, Fahrbach K, Murphy B, Leidy N,
Miller B. Plasma fibrinogen as a biomarker for mortality and hospitalized exacerbations in people with
COPD. Chronic Obstr Pulm Dis 2015;2(1);23-34.
28. Miller BE, Tal Singer R, Rennard SI, Furtwaengler A, Leidy N, Lowings M, Martin TR, Merril DD, Snyder
J, Walsh J, Mannino DM. Plasma fibrinogen qualification as a drug development tool in chronic obstructive
pulmonary disease biomarker qualification consortium. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(6);607-13.
29. Pahlman L, Jogi A, Gram M, Mori M, Egesten A. Hypoxia down regulates expression of secretory
leucocyte protease inhibitor in bronchial epithelial cells via TGFbeta 1. BMC Pulm
Med.2015;15:19.doi:10.1186/s12890-015-0016-0.
30. Park JY, Park S, Park SY, Sim YS, Kim JH, Hwang YI, Jang SH, Jung KS. Day 3 versus day 1
disseminated intravascular coagulation score among sepsis patients:a prospective observational study.
Anaesth Intensive Care 2016;44(1);57-64.
31. Pokharel Y, Sun W, Polfus LM, Folsom AR, Heiss G, Sharett AR, Boerwinkle E, Ballantyne CM,
Hoogeveen RC. Lipoprotein associated phoshpholipase A2 activity, apolipoprotein C3 loss of function
variants and cardiovascular disease: the Atherosclerosis Risk In Communities Study. Atherosclerosis
2015;241(2):641-8.
32. Rahman M, Zhang S, Chew M, Syk I, Jeppson B, Thorlacius H. Platelet shedding of CD 40 L is regulated
by matrix metalloproteinase -9 in abdominal sepsis. J Thromb Haemost 2013;11(7):1385-98.
33. Robinson K, Prins J, Venkatesh B .Clinical review;Adiponectin Biology and its role in inflammation and
critical illness. Crit Care 2011;15(2):221
34. Rodriguez SF, Granger DN. Blood cells and endothelial barrier function. Tissue barriers 2015;3:1-2.
35. Roos AB, Sethi S, Nikota J,Wrona CT, Dorrington MG, Sanden C, Bauer CM, Shen P, Bowdish D,
Stevenson CS, Erjefalt JS, Stampfli MR. IL-17 and the promotion of neutrophilia in acute exacerbation of
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(4):428-37.
36. Semeraro N, Ammollo CT, Semeraro F, Colucci M. Sepsis, thrombosis and organ dysfunction. Thromb Res
2012;129(3):290-5.
37. Sharan H. Aerobic bacteriological study of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. J
Clin Diagn Res 2015;9(8). doi: 10.7860/JCDR/2015/14515.6367.
38. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR,
Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD,

47
van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The third international consensus definition for sepsis and septic
shock. JAMA 2016;315(8);801-10.
39. Slimani H, Zhai Y, Yousif NG, Ao L, Zeng Q, Fullerton DA, Meng X.Enhanced monocyte chemoattractant
protein-1 production in aging mice axagerates cardiac depression during endotoxemia. Crit Care
2014;18:527.doi:10.1186/s13054-014-0527-8.
40. Sonego F, Castanheira FV, Ferreira RG, Knashiro A, Leite CA, Nascimento DC, Colon DF, Borges F,
Alves J, Cunha F. Paradoxical role of neutrophil in sepsis:protective and deleterious. Front Immunol
2016;7:155. doi.org/10.3389/fimmu.2016.00155
41. Tajarernmuang P, Phrommintikul A, Limsukon A, Pothirat C, Chittawatanarat K. The role of mean platelet
volume as predictor of mortality in critically in patients: a systematic review and meta analysis. Critical
Care Res Pract 2016, article ID 4370834, doi:10.1155/2016/4370834
42. Tho NV, Park HY, Nakano Y. Asthma COPD overlap syndrome (ACOS), A diagnostic challenge.
Respirology 2016;21(3):410-8.
43. Thomas MR, Storey RF. The role of platelets in inflammation. Thromb Haemost 2015;114(3):449-5.
44. Touqui L,Wu YZ. Interactions of secreted phospholipase A2 and pulmonary surfactant and its
pathophysiological relevance in acute respiratory distress syndrome. Acta Pharmacol Sin
2003;24(12):1292-6.
45. Tsukamoto O, Fujita M, Kato M. Natriuretic peptides enhance the production of adiponectin in human
adipocytes and in patients with chronic heart failure. Journal of the American College of Cardiology
2009;53:20707.
46. Tym K. Critical role for oxidative stress, platelets, and coagulation in capillary blood flow impairment in
sepsis. Microcirculation 2011;18(2):152-62.
47. Van der Poll T, Levi M. Cross talk between inflammation and coagulation:the lessons of sepsis. Curr Vasc
Pharmacol 2012;10(5):623-8.
48. Walley KR. Aging and the intramyocardial inflammatory response. Crit Care 2014;18(6):638.
doi:10.1186/s13054-014-0638-2.
49. Wedzicha JA. Eosinophils as biomarkers of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation
risk.Maybe just for some? Am J Respir Crit Care Med 2016;193(9):937-8.
50. Welters ID, Bing C, Ding C, Leuwer M, Hall AM. Circulating anti-inflammatory adipokines High
Molecular weight adiponectin and zinc alpha-2 glycoprotein are inhibited in early sepsis, but increase with
clinical recoveery; a pilot study. BMC anesthesiology.2014;14:124.
51. Xie RF, Hu P, Wang Z, Yang J, Yang YM, Gao L, Fan HH, Zhu YM. Platelet derived microparticles
induce polymorphonuclear leukocyte mediated damage of human pulmonary microvascular endothelial
cells. Transfusion 2015;55(5):1051-7.
52. Yokota T, Oritani K, Takahashi I. Adiponectin, a new member of the family of soluble defense collagens,
negatively regulates the growth of myelomonocytic progenitors and the functions of macrophages. Blood
2000;96(5):1723-32.
53. Zarbock A, Polanowska RK, Ley K. Platelet neutrophil interactions:linking hemostasis and inflammation.
Blood Rev 2007;21(2):99-11.
54. Zuchtriegel G, Uhl B, Puhr-westerheide D, Pornbacher M, Lauber K, Krombach F, Reichel CA. Platelets
guide leucocytes to their sites of extravasation. PloS Biol 2016;14(5):e1002459.
doi:10.1371/journal.pbio.1002459.eCollection.

PUBLICAII REPREZENTATIVE DIN TEMATICA TEZEI


1. Seri A et.al. Lipoprotein-associated phospholipase A2, myeloperoxidase and vascular endothelial
growth factor - predictors of high vascular risk in respiratory bacterial infections. Journal of Medicine
and Life 2016;9(4):429-33, ISSN 1844-122x; index. PubMed, Index Copernicus, EBSCO, ProQuest,
CNCSIS B+
2. Seri A et.al. The significance of troponin elevation in septic conditionan evaluation of its utility.
Modern Medicine 2016;3:243-7, ISSN:1223-0472; indexata EBSCO, Index Copernicus, CNCSIS B+

48