MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

Nu are datorii la Biblioteca Central

Str. Universitii nr.16, 700115, Iai, Romnia
U.M.F.Grigore T. PopaIai
www.umfiasi.ro

FI CERERE DE NSCRIERE
N ANUL UNIVERSITAR 2017/ 2018, ANUL DE STUDIU_____
SPECIALIZARE __________________________________________

1. Numele i prenumele studentului_____________________________________________

______________________________________________________________________________
2. Numele dup cstorie (dac este cazul) _______________________________________
3. Data naterii: ziua____, luna ______________, anul ________,
4. Cod numeric personal CNP - ______________________________________
5. Localitatea naterii ________________, judeul _______________________ ,
ara __________________________________________
6. Naionalitatea__________________________________
7. Cetenia__________________________
8. Domiciliul stabil: localitatea____________, judeul_____________________, strada
___________________________________,nr. _____, bloc ____, sc. ____, et. ____, apart. ____
9. Domiciliul n Iai: localitatea____________, judeul___________________, strada
__________________________________, nr. _____, bloc ____, sc. ____, et. _____, apart. ____
10. Adres e-mail __________________________________________________________
11. Numr de telefon _______________________________________________________
12. Prinii: Tata, numele i prenumele ________________________________
Mama, numele i prenumele ______________________________
13. Starea civil a studentului: cstorit / necstorit
14. Am absolvit cursurile facultii _______________________________________________
(numai pentru absolvenii altei faculti)
15. Date contact persoan desemnat pentru situaii de urgen ________________________
_____________________________________________________________________________
ANUL I Opiuni limba strin. V rugm ordonai n ordinea preferinei (1,2,3).

LIMBA ENGLEZ LIMBA FRANCEZ LIMBA GERMAN

Subsemnatul declar cele de mai sus pe propria rspundere.

Cunosc i accept Regulamentul de Studii Universitare de licen din cadrul Universitii
de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai.
Data____________ Semntura_________________

SECRETARIAT FACULTATE
+40 232 301 615 tel / +40 232 301 633 fax
dec_med@umfiasi.ro

pagina 1 din 1