Capitolul 8 ANATOMIA TOPOGRAFICA A ABDOMENULUI Limitele abdomenului le constituie: in partea superioar& — rebordurile costale si apendi- cele xifoid, in cea inferioar& ~ crestele iliace, simfiza pubian& si ligamentele inghinale extinse de la spina iliac& anterosuperioard spre tuberculii pubieni. Peretele abdomenului alctuit din piele, fesut celular subcutanat gi fascii, straturi muscula- te, vertebrele lombare si mugchii regiunii lombare, delimiteaz& cavitatea abdominalA. Peretele abdominal anterolateral este delimitat de regiunea lombard prin linia trasata vertical ce unegte capul liber al coastei XI cu creasta iliacd (fig. 99). Configuratia abdomenului depinde de tipul constitutional al corpului, de sex, virsti, dezvol- tarea stratului de fesut celular subcutanat, a mugchilor etc. Se intilnesc doud forme extreme de variabjlitate a abdomenului: scurt si larg—la persoanele de tip constitutional brahimorf, ‘Ingust si lung —la persoanele de tip constitutional dolicomorf. La b&rbafi, de obicei, apertura inferioara a toracelui este mai larg& si bazinul ingust, ceea ce atribuie abdomenului forma de para intoars& cu baza in sus. in caz de-aperturd ingusta a toracelui si bazin larg, abdomenul la fel are form de par&, ins& baza ei amine in jos — configuratia abdomenului feminin. La copii, indiferent de sex, ca regula, forma abdomenului e de barbat, deoarece pelvisul e ‘ingust, iar ficatul bine dezvoltat, ocup& toat& regiunea superioara a abdomenului, largind apertura inferi- oard a toracelui. De menfionat cA la copiii pind la un an regiunea superioari a abdomenului permanent e putin balonatd. La studierea anatomtei topografice a abdomentului, e necesar a evidentia perefii si cavitatea lui. Cavitatea abdomenului include: cavitatea peritoneala (cavitas abdominis) cu organele interne, care sint in corelafie divers& cu peritoneul (intra-, mezo- sau extraperitoneal) si spatiul retroperitoneal (spatium retroperitoneale), care se afla intre foifa posterioard a peritoneului parietal (anterior) gi fascia endoabdominala (fascia endoabdominalis) — posterior gi lateral. Spa- fiul cuprinde viscerele retroperitoneale, vase, nervi, fesut celular gi fascii. Conform acestui mod de divizare a abdomenului, vor fi studiate anatomia topograficd a pere- telui abdominal anterolateral, cavitatea abdominala si spafiul retroperitoneal. PERETELE ABDOMINAL ANTEROLATERAL Limitele. Peretele abdominal anterolateral este delimitat: superior - de rebordurile cos- tale si apendicele xifoid, inferior ~ de crestele iliace, simfiza pubiand gi ligamentele inghinale, lateral ~ de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor XI cu crestele iliace. Diviziri topografice. Din necesitati practice (pentru aprecierea sediului unei dureri, plagi, tumori etc.) peretele abdominal anterolateral prin trasarea a doud linii orizontale si paralele (superioard $i inferioar&) si doud linii verticale, se divizeaz& in nou zone (fig. 100). Linia orizon- 186V = i) 3 W IN Fig. 99, Relief al peretelui abdominal anterolateral: Fig. 100, Regiunile abdomenului: 1 = ornbiieuls 2— margines laterald « mugehiul érept abdomi- 1 —7eg, epigastriea; 2 — reg, hyposhondrica sinetr: 3 — ‘al J—linia abi; #—simfisa publand; $~triunghiul inghinal; 6— reg, laterals: 4 ~ reg. inguinalis; 5 ~ reg. pubica; 6— reg. um- teas Uiacd anteronuperioarl; ?—linia de trecere a fibtelor muscula- —bilicalls re In aponevroze mgettiutul abdominal oble exten tala superioari (linea costarum) uneste punctele inferioare ale celei de-a X-a perechi de coaste, cea inferioar& (linea spinarum) ~ crestele iliace anterosuperioare. Liniile orizontale impart peretele abdominal anterolateral in trei zone suprapuse: epigastrul (epigastrium), mezogastrul (mezogastrium) $i hipogastrul (hypogastrium). Dou& linii verticale si paralele, plecind din mijlocul ligamentelor inghinale sau din tuberculii pubieni pe marginile externe ale muschilor abdominali drepti c&tre rebordurile costale, vor subdiviza cele trei zone in- tt-o serie de regiuni secundare mediane $i laterale. Astfel, zona superioara cuprinderepigastrul (regio epigastrica) $i doua flancuri, hipocondrul drept si sting (regio hypochondrica dextra/si- nistra). Zona mijlocie cuprinde regiunile: ombilicala (regio umbilicalis) si dou’ laterale — drea- pt gi stinga (regio abdominalis lateralis dextra/sinistra). In sfirgit, zona inferioar& include regiu- nile: in mijloc pubiand (regio pubica) si doud laterale inghinale ~ dreapt gi stings (regio ingui- nalis dextra/sinistra). In aceste zone ale peretelui abdominal anterolateral se proiecteaz& viscerele abdominale. Agadar, in regiunea hipocondric& dreapti se afl& ficatul (lobul drept), vezicula biliar’, flexura dreapté a colonului transvers, lobul superior al rinichiului drept, glanda suprarenala dreapta; in regiunea epigastric ~ ficatul (lobul sting), stomacul (corpul si pilorul), duodenul (jumatatea superioara), pancreasul, aorta abdominala,.trunchiul si plexul celiac (truncus coeliacus). in regiunea hipocondricd sfinga se afl& porfiunea cardiac& si fundul stomacului, splina, unghiul sting al colonului transvers, lobul superior al rinichiului sting si glanda suprarenalA sting, coada Pancreasului. Regiunea abdominala lateralé dreapté cuprinde: colonul ascendent drept, rini- chiul drept, ansele intestinului subtire (iliace), ureterul drept. In regiunea ombilical& se proiecteaz&: colonul transvers, jum@tatea inferioard a duodenului, ansele intestinului subfire, curbura mare a stomacului, hilul rinichilor, aorta abdominal’, vena cava inferioar&; in regiunea abdominala lateralé stingi-colonul descendent sting, rinichiul 187sting, ansele intestinului subfire, ureterul sting; in regiunea inghinal& dreapta se aflA: cecul i apendicele, porfiunea terminal a ilionului, ureterul drept. in regiunea pubian& sint situate: ansele intestinului subjire, vezica urinar&, porfiunile inferioare ale ureterelor, uterul, o porfiune a colonului sigmoid, in regiunea inghinal& sting - colonul sigmoid, ansele intestinului subtire, ureterul sting. Straturile peretelui abdominal anterolateral Stratul superficial. Pielea ¢ subjire, elasticd si mobild, piloasé in regiunea publan& 1 pe parcursul liniel mediane a abdomenului (la barbati). Fesutul celular subcutanat poate fi de o grosime variabila si delimitat de dou& foije ale fasciei superficiale. Stratul grisos se acumuleazi cu predilectie in regiunile inferioare ale abdomenului. Fascia superficialé este alcétuita din doud lame: superficialé si profund’. Foi ta super- ficiala elaxd, subjire, trece In regiunile vecine, in special pe coapsi, deasupra ligamentului inghinal. Foi ta profunda (lamina profunda) din jesut conjunctiv, densi, bine pronunfata in tegiunea inghinalé, conctesie cu ligamentele inghinale, in regiunea pubians, foita profund’ trece in fascia superficiala a penisului i scrotului, alcdtuieste, de asemenea, ligamentul suspen- sor al penisului (clitorului la femei) ~ lig. suspensorium penis (clitoridis), Stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral cuprinde trei mugchi lafi suprapugi si muschii drepfi ai abdomenului. Aponevrozele muschilor laterali iau parte la constituirea tecilor muschilor drepti abdominali si a liniei albe a abdomenului. Muschiu! oblic extern (m. obliquus externus abdominis) ist are originea pe fata laterala i pe marginea inferioara a ultimelor opt coaste. Fibrele lor se indreapt& oblic de sus in jos si din exterior in interior. Fibrele musculare posterioare se insereaz& pe creasta iliac. Toate celelalte fascicule musculare se termina pe o lama fibroas&, numit& aponevroza lata, ale carei fibre au o direcfie oblic&, asemandtoare cu cele musculare. Cea mai mare parte a fibrelor se indreapti anterior cAtre linia median&, formind foifa anterioar& a tecii mugchiului drept abdominal (fig. 101). Incrucigindu-se cu fibrele aponevrotice din partea opus&, formeaza linia alba a abdo- menului (linea alba). Marginea inferioard a aponevrozei muschiului oblic extern ader& la spina iliac& anterosupe- tioard $i la tuberculul pubian, apoi se intoarce Infuntru in forma de jgheab, formind ligamentul inghinal (lig. inguinale). El are 0 lungime de 15 em. Fibrele aponevrotice ale ligamentului inghi- nal la cap&tul lui intern se indreapta in jos in forma de evantai spre creasta pubiand, formind ligamentul lacunar (lig. lacunare). Fibrele aponevrozei musgchiului oblic extern, risipindu-se deasupra porfiunii interne a ligamentului inghinal, se divizeaza in doi pilieri — lateral (crus la- terale) si medial (crus mediate). Cel lateral se fixeaz& pe tuberculul pubian, cel medial — pe sim- fiza pubians. Pilierii, indepartindu-se unul de altul, sint unifi in partea superioara prin fibre cu directie transversal, denumite fibre intercrurale (fibrae intercrurales). In aga fel in aponevrozi se formeaza o fisur&, delimitata de cei doi pilieri $i de fibrele intercrurale ce poarti denumirea de inel inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis). Muschiul oblic intern abdominal (m. obliquus internus abdominis) constituie stratul mijlociu al peretelui abdominal anterolateral. isi ia originea din posterior de pe foifa superficial a aponevrozei toracolombare, de la creasta iliac si de pe doua treimi laterale ale ligamentului inghinal. Fibrele musculare au forma de evantai, orientat de jos in sus, contrar fibrelor mugchiu- lui oblic extern. Fasciculcle posterioare ale muschiului aderd la marginea coastelor XI, XI, X, 188cele anterioare se indreapt& oblic in jos si medial, continuind in aponevrozi. Ultima la marginea lateralé a mugchiului drept abdominal se dedublea- 28 in doud lame, participind 1a formarea tecii aces- tui muschi, mai sus de ombilic. Mai jos de ombilic, aponevroza nu se desface, ci trece toata pe faja an- terioara a mugchiului abdominal drept. Pe linia me- diand fibrele aponevrozelor ambilor mugchi oblici interni se incruciseazd formind linia alba. Margi- nea inferioar& a muschiului se apropie de ligamentul inghinal fara s& se insereze pe el. Ins fasciculele in- ferioare ale mugchiului coboard paralel ligamentului inghinal, formind mugchiul levator al testiculului (m. cremaster). Muschiul transvers abdominal (m. transversus abdominis) este cel mai subfire si mai profund dintre muschii lati ai abdomenului. Originea este repre- zentata de mai multe puncte: faja medial a ultime- Fig. 101, Topografia stratului mijlociu al peretelui lor 6 cartilaje costale, inferior si posterior — lamina sonia scteolaie vii intern& a fasciei toracolombare, creasta iliacd si curly 4 enulus heuile soethedi Steps, ONS treimi laterale ale ligamentului inghinal. urn; 6 lip, acunare; 7~lig. pectineale; 6~eminentia Fibrele musculare au o directie transversala, iar iepectines; 9 —arcus tHopectineus; 10 ig. irguinale; anterior $i medial continud in aponevroza. Linia Paes Mies anterior superior 2—m.cbiuutexier iimitrof& dintre muschi si aponevroz& poartd denu- mirea de linie semilunar (linea semilunaris). Ea seaméné cu litera ,,C”, cu convexitatea indreptata lateral. Fibrele inferioare ale muschiului sint dispuse paralel ligamentului inghinal. Citeva fibre, separindu-se, participa la formarea m. cre- master. Mai sus de ombilic, aponevroza muschiului transvers abdominal ia parte la-formarea peretelui posterior al tecii muschiului drept abdominal, mai jos de ombilic ~ la consolidarea pere- telui anterior, pe linia mediand ~ la constituirea liniei albe a abdomenului. Muschiul drept abdominal (m, rectus abdominis). Ambii mugchi drepyi sint situatilateral de linia median& i constituiti din fibre musculare longitudinale, ce au o directie verticalé. Mus- chiul incepe pe feyele anterioare ale cartilajelor coastelor V, VI si VII si apendicelui xifoid, ade- find printr-un tendon scurt la osul pubian. Fibrele musculare sint intrerupte de intersectii ten- dinoase, dispuse transversal. Aceste intersectii in num&r de 3-4 (intersectiones tendineae) sint unite intim cu peretele anterior al tecii. in 80% de cazuri anterior de mugchii drepfi abdominali, in porfiunes inferioar& a abdome- nului, se intilnesc muschii piramidali (mm. piramidales), care tensioneaza linia alba. Fiecare muschi piramidal de forma triunghiulard e situat corespunzator in teaca muschiului drept abdo- minal, Teaca mugchiului abdominal drept (vagina m. recti abdominis). Peretele anteri- or in porfiunile superioare, pind la linia localizaté cu 4~Scm mai inferior de ombilic (linea arcuata), este constituit de aponevroza muschiului oblic extern $i foifa anterioar& a aponevrozei muschiului oblic intern, peretele posterior ~ de foita posterioara a aponevrozei muschiului oblic intern si aponevroza muschiului transvers abdominal (fig. 102, a). Mai inferior de linia arcuata peretele anterior al tecii este format de cele trei aponevroze ale muschilor lafi: oblici extern, in- tem si transvers abdominal. Peretele posterior in treimea inferioara este acoperit de fascia trans- versal a abdomenului (fascia transversalis)— 0 porfiune a fasciei endoabdominale (fig. 102, b). 189Fig. 102, Sectiune transversal s peretelui abdominal antero- Isteral la diferite niveluriz 4 = mai us de embilie; 8 — mat jes de orbilie; 1 —aponetona cou bent bdsm 2 apenevee aco exter abdominal; 3— fascia proptie a ab¢omenulul; 4— fascia su. Perfiiald a abdomenulul; S—rnugehiul transvers abdominal; 6— ‘mujchiul oblic intern abdominal; 7—mugehil oblie extern abdomi- nal; 8~ aponevroza muyghiulul tansvers abdorninal; 9 —fascia tran- wernld; 10—tecutul celular preperitoneal; 11 ~ perttoneul; 12 — ‘ugehtul drept abdominal lis) ~ un inel format din fascicule fibroase in forma in treimea inferioaré, eu 4~5 cm mai jos de ombilic, cele trei aponevroze ale mu; ir laterali trec pe fafa anterioari a muschiului drept. in asa mod trecerea aponevrozelor for- meaz& pe peretele posterior al tecii o linie curba cu convexitatea indreptata superior — linie arcuati (linea arcuata). Linia alb& abdominala (linea alba) pre- zint& o placa din fesut conjunctiv formata din incrucisarea pe linia median& a fasciculelor aponevrotice ale mugchilor lafi ai abdomenu- lui. Situat& in spatiul dintre cei doi mugchi drepji abdominali, ea se intinde de la apen- dicele xifoid pind la marginea superioara a simfizei pubiene. Aceast& formatiune are o 1&jime maxim& (22,5 em) in porfiunea sa superioar (la nivelul ombilicului); in cea in- ferioar& este mai Ingust& (pind la 2mm), dar mai groas& (3-4 mm). in apropiere de simfiza pubiané dimensiunile sale se reduc pind la minim. intre fibrele aponevrotice ale liniei albe se pot afla fisuri, care favorizeaz& produ- cerea herniilor. Linia alb& prezinté cea mai convenabilé cale de acces chirurgicalé spre organele cavit&tii abdominale. La mijlocul li- niei albe e situat ombilicul (anulus umbilica- de butonier& cu marginile consistente gi ade- rate la piele, La ombilic distingem trei straturi concrescute intre ele: pielea, stratul fibros cicatri- zat cu fascia ombilicala (0 poryiune a fasciei endoabdominale) i peritoneul parietal. In stadiul de evolufie intrauterin, inelul ombilical este traversat de cordonul ombilical, care asociaz& fatul cu placenta. La inlaturarea lui, inelul se cicatrizeazi ~ se constituie ombiliculul cicatrizat. Spre marginile inelului ombilical, pe fafa intern a peretelui abdominal anterior con- verg patru cordoane fibroase: unul din superior si trei din inferior. Cordonul de sus (rezultatul obliterarii venei ombilicale) la {at este indreptat spre ficat, iar la adult formeaz& ligamentul ro- tund al ficatului (lig. teres hepatis). in caz de persistenf& a permeabilitajii venei cu traiectul prin ligament, se constituie o anastomozi cu vena port prin care e posibild cateterizarea transombili- cala a venei in scopul administririi Substantelor radioopace sau a solutiilor medicamentoase in sistemul venei port. Trei cordoane din inferior prezint& uraca obliterats (urachus) si dou’ artere obliterate (aa. umbilicales). Inelul ombilical prezint& un loc slab in peretele abdominal si poate favoriza dezvoltarea herniilor ombilicale. Stratul profund al peretelui abdominal anterolateral este format din: fascia transversala; fesutul celular preperitoneal si peritoneul parietal. Fascia transversal& (fascia transversalis) Constituie o porjiune conditionat separata din fascia endoabdominal&. in dependenfé de mugchii Pe care-i inveleste, ea poart& diferite denumiri. Cu alte cuvinte, fascia care tapeteazd faya profund& a muschiului transversal se numeste fascie transversal; care tapeteazi diafragmul - fascia diafragmaticd; muschiul patrat al lombelor ~ fascia pAtrat; mugchiul psoas ~ fascia psoa- tis; cavitatea bazinului — fascia endopelving. Fascia transvcrsala la nivelul inelului profund al 190Fig. 103, Fate internd’ peretelui abdominal anterolaterel: 4,9—plica urnbilicelis medione; 2—n, femoral: 3, 11—plice. umbilicalis medielis; 4~falx inguinalis s, tendo. conjunctivus; $0.1 feroralts; 6 ~ fovee suprevesicals; 7— vesica urtnari; 8 ~ ductus deferens; 10 ~fovee inguinalts medielis 12 — plies umbilies- is (ateralts; 13 — fovea inguinatis lateralis; 14 ~m. ilfacus; 15 — perttoneum canalului inghinal, descinde in bursd formind 0 teacé comun& pentru cordonul spermatic si testicul (fascia spermatica interna). in caz de hernii, fascia acoper& sacul herniar. Fascia transversal& este separatd de peritoneul parietal prin fesutul celular preperitoneal (tela subserosa), care inlesneste detagarea peritoneului de la straturile adiacente. Peritoneul parietal (peritoneum parietale) in portiunea superioar& aderé la diafragm, anteri- ‘or tapeteaz& {aja posterioard a peretelui abdominal anterior, inferior acopera partial organele bazinului (vezica urinard, uterul, intestinul rect). in porfiunile inferioare ale peretelui abdomi- nal anterolateral el acopera formatiuni anatomice (vezi inelul ombilical), formind plici (plicae) gi fosete (fosse) (fig. 103). Plica peritoneului acoper& uraca—cordon fibros median si impar, provine din obliterarea alantoidei gi se extinde de-a lungul liniei albe, de la virful vezicii urinare pind la ombilic, si poarté denumirea de plicd ombilicala mediana (plica umbilicalis mediang). Pli- cele ombilicale mediale (dextra/sinistra) prezint& dou’ cordoane fibroase, formate ca rezultat al obliterdrii arterelor ombilicale (aa. umbilicales), care trec pe fefele laterale ale vezicii urinare si se indreapté spre ombilic. Plicele ombilicale laterale (dextra/sinistra) sint plice ale peritoneului tidicate deasupra arterelor si venelor epigastrice inferioare (aa. et vv. epigastricae inferiores dextrae/sinistrae). Jn spafiul dintre plicele peritoneale, in vecinatatea canalului inghinal, se formeaz niste depresiuni, numite fosete inghinale. Foseta supravezicala (fossa supravezicalis) este situat& intre plica ombilicalé median& si cea mediala. Foseta inghinal& mediala (fossa inguinalis medialis) se aflé intre plicele ombilicale mediala si laterala. Foseta inghinalé lateral (fossa inguinalis latera- lis) se consider in afara plicii ombilicale laterale, in dreptul inelului inghinal profund, Fosetele au insemnitate practicd, deoarece prin ele se produc herniile inghinale. Dac herniile inghinale 191se produc prin foseta inghinala mediala, ele poarté denumirea de hernii inghinale directe. Foseta inghinala lateral corespunde inelului inghinal profund (anulus inguinalis profundus), iar herniile care se produc prin aceasta foseta au o direcfie oblicd, trec prin canalul inghinal si se numesc hernii inghinale oblice. Prin foseta supravezicala herniile se produc extrem de rar. Vasculariza fia peretelui abdominal anterolateral se efectueaza de arterele superficia- le $i profunde. Cele superficiale sint situate in fesutul celular subcutanat. in regiunea inferioa- 18 a abdomenului se g&sesc: artera epigastric superficiald (a. epigastrica Superficialis), orienta- 18 ascendent spre ombilic, artera circumflex@ iliac& superficiala (a, circumflexa ilium superficia- lis), ce se indreapta spre creasta iliac; arterele rusinoase externe (aa. pudendae externae) au 0 directie spre organele genitale externe; ramurile inghinale (rr. inguinales) au o dispozitie in tegiunea plicei inghinale. Toate ramurile arteriale sus-numite se desprind din artera femural& (c. femuralis). in regiunile superioare ale abdomenului arterele superficiale au un calibru mic si sint tamurile anterioare ale arterelor intercostale si lombare. Din arterele profunde fac parte: arterele epigastrice superioara si inferioar& $i artera circumflex iliac, profunda. Artera epigas- tric superioard (a. epigastrica superior) Porneste de la artera toracica intern& (a. thoracica inter- fia). Ajungind pe fafa posterioard a peretelui abdominal anterior, ea p&trunde in teaca muschiu- lui drept abdominal, coboar& pe fata posterioaré a mugchiului si se anastomozeazi cu artera epi- gasiricd inferioar& la nivelul ombilicului. Artera epigastrica inferioard se desprinde de Ia artera iliac& extend, se indreapta in sus, prin fesutul preperitoneal, intre fascia transversala (situata anterior) $i peritoneu (aflat posterior), formind plica ombilicala lateral, apoi perforeaz’ teaca muschiului drept abdominal, pe fafa posterioara a acestui mugchi se ridicd in sus gi se anastomo- zeazd cu artera epigastric& superioara in regiunea ombilicului. De la artera epigastric inferioara igi ja originea artera cremasteric& (a. cremasterica). Artera circumflex@ iliac’ profunda (a. cir- cumflexa ilium profunda) mai frecvent se ramific& de la artera iliac& externa, se ‘indreapti Paralel marginii posterioare a ligamentului inghinal, trece prin fesutul preperitoneal intre fascia transversala si peritoneu spre creasta iliacd. Cinci artere intercostale inferioare, originare din aorta toracic&, se indreapt oblic de sus in Jos si medial intre muschii oblic intern gi transvers ai abdomenului gi se anastomozeaza cu divizi- unile terminale ale arterei epigastrice superioare. Ramurile anterioare ale celor patru artere lombare (aa. lumbales) la fel sint situate intre muschii sus-numifi, au direcfie transversal&, sint paralele si se anastomozeaz& cu ramurile arterei.epigastrice infericare. Sistemul venos al peretelui anterolateral la fel, ca si cel arterial, este dispus in dou’ planuri: superficial si profund. Venele superticiale, in raport cu arterele si venele profunde, sint mai pro- nunjate fiind dispuse in fesutul celular subcutanat al peretelui abdominal. Ele formeazd o rejea densa, mai pronunjat& in jurul ombilicului gi se anastomozéaza cu cele profunde, Prin interme- diul venelor toracoepigastrice (vv. thoracoepigastricae), care dreneazi singele venos in vena axilard, si vena epigastrica superficiald (v. epigastrica superficialis), care se vats in vena femu- rala, se realizeaz& 0 anastomozi intre sistemul venelor cave: supericara si inferioara. Venele peretelui abdominal anterolateral, prin intermediul venelor paraombilicale (vv. paraumbilicales) in numar de 4-5, situate de-a lungul ligamentului rotund al ficatului ji revarsindu-se in vena porta, realizeaz& anastomoza intre sistemele venelor porta si cavé (anastomozele portocave). Venele profunde ale peretelui abdominal anterolateral (vy. epigastricae superiores et inferio- res, w. intercostales et lumbales) insofesc (uneori cite dou) arterele. Venele lombare prezint& surse pentru venele azigos si hemiazigos. In caz de hipertensiune aortic (tumori, tromboz&, ciro- 28a ficatului), venele peretelui abdominal anterior se dilat& considerabil (mai ales cele superti- ciale), astfel se dezvolt& circulajia sanguind colateralaé compensatorie, Venele devin sinuvase 192dilatate, formeazi 0 refea deasi de anastomoze in form& de ghem, care a primit denumirea de cap de meduzi”. Inerva tia peretelul abdominal anterolateral se realizeaz% de ramurile celor sase (sau cinci) nervi intercostali inferiori, nervii iliohipogastric (n. iliohypogastricus) $i ilioinghinal (ilicinguinalis). Ramurile anterioare ale nervilor intercostali, impreuna cu vasele omonime, se indreapta paralel si oblic de sus in jos si anterior, se situeazd intre muschii oblic abdominal in- tem si transvers, unde se ramific& in numeroase filete, in continuare nervii perforeaz& teaca muschiului drept abdominal, ajungind pe fafa lui posterioar& unde se distribuie, Nervii iliohipogastric gi ilioinghinal isi iau originea de la plexul lombar (plexus umbalis). Frimul nerv apare in grosimea peretelui abdominal anterolateral, la o distant de 2.cm, mai sus de spina iliacé anterosuperioara. Mai departe se indreapta oblic in jos intre mugchii oblic intern _fi transvers, furnizeazi numeroase filete acestor muychi si se ramific& in regiunile inghinal& si Pubian.Nervul ilioinghinal, avind un traiect paralel cu precedentul, ¢ situat in canalul inghinal mai sus de ligamentul Poupart. ese prin orificiul extern al canalului, se distribuie in regiunea _ scrotului sau buzelor mari, Nervul genitofemutal (n. genitofemoralis), la fel, incepe de la Plexul lombar; el se imparte in dou ramuri: ramura genitalé (r. genitalis) ~p&trunde in canalul inghinal, perforeaz peretele Posterior si se lipeste la cordonul spermatic, contribuie la inervatia m. cremaster $i a tunicilor - testiculului, Ramura femurala (r. femoralis) se indreapta spre ligamentul inghinal si inerveazi pielea regiunii subinghinale (femurale). Circulafia limfatic& se realizeaz& prin vasele limfatice, situate in straturile superficiale ale Peretelui abdominal anterolateral, si care se indreapt& din regiunile superioare spre ganglionii axilari (nodi limphatici axillares), iar din zonele inferioare - spre ganglionii inghinali superfici- ali (nodi tymphatici inguinales superficiales). Vasele limfatice profunde din zonele superioare ale peretelui abdominal anterolateral se _ indreapta in: ganglionii intercostali (nodi lymphatici intercostales), epigastrici (nodi lymphatici _ ¢pigastrici) si mediastinali (nod! lymphatici mediastinales). Vasele limlatice profunde din juma- tatea inferioar& a peretelui abdominal anterolateral au dispozitia spre: ganglionii limfatici iliaci (nodi lymphatici itiaci), lombari (nodi lymphatici tumbales), inghinali profunzi (nodi Iymphatici inguinales profundi). Vasele limfatice eferente superficiale gi profunde se anastomozeazd reciproc, * Canalul inghinal (canalis inguinalis) |B situat in partes inferioarl @ regiunii inghinale, mai sus de ligamentul inghinal. Aceasta Porfiune a regiunii poart denumirea de triunghi inghinal (fig. 99). Laturile triunghiului: superioara — linia orizontald trasat& prin punctul ce delimiteaz& trei- _ mea lateral de cea medie @ ligamentului inghinal, medial ~ marginea lateral a muschiului drept abdominal, inferioard ~ ligamentul Poupart. Tn canalul inghinal distingem doua orificii sau inele $i patru pereti ai canalului inghinal (fig. 104). Inelul inghinal superficial (anulus inguinalis superficialis) se formeaz& din doua fasci- cule separate ale aponevrozei mugchiului oblic exter abdominal (crus mediale et crus laterale) unite prin fibre arciforme (fibrae intercrurales), ce redau fisurii dintre fascicule forma de inel. Pe ling& cei doi pilieri descrigi anterior exist& si al treilea — fasciculul profund al inelului superficial - sau ligamentul reflex (ligamentum reflexum). El prezintd fibre aponevrotice inferioare ale mus- chiului oblic extern din partea opus&, care traverseaz& linia median’, posterior de crus media- 'e, $1 aderdi la ligamentul inghinal, Prin inelul inghinal superficial a barbafi, in mod normal, se 13 Comanda nr. $1131 193poate introduce cu ugurinj virful degetului mic, iar la femeie e putin mai ingust. Inelul inghinal profund (anulus inguinalis profundus) corespunde, din partea cavitétii abdominale, fosetei laterale inghinale. Cordo- nul spermatic (funiculus spermaticus) patrun- de in canalul inghinal prin inelul lui profund ‘Impreund cu fescia transversala care, invagi- ninducse in forma de pilnie, constituie o teacd comun& (fascia spermatica interna) pentru cordonul spermatic si testicul. Marginea medialA a inelului inghinal intern este consolidat& de o porfiune evidenti- at& a fasciei transversale, numita ligamentul interfoveolar, care superior adera la muschiul transvers abdominal, iar inferior — 1a ligamen- tul inghinal. Peretele anterior al canalului inghinal ¢ we constituit de aponevroza muschiului oblic ee ae ey soutien, ®Xt€m; cel posterior ~ de fascia transversal, 4 ig. reflexum; 5—m.cremester; 6—m.obliquus externus consolidat de fibre aponevrotice ale muschiu- abdominis; ? =m, obliquus internus abdorninis lui. transvers abdominal. Aceste fibre. se ‘indreapta in jos pe marginea muschiului rect abdominal spre ligamentul inghinal si se numesc coas& inghinala (falx inguinale). Peretele supe- rior ¢ format de marginile inferioare ale mugchilor abdominali oblic intern si transvers. Peretele inferiar e format de ligamentul inghinal. Canalul inghinal la barbayi are o lungime de 4-5 cm, iar la femei ¢ pufin mai lung si mai ingust, Distanya dintre peretele superior gi cel inferior al canalului inghinal.sau dintre mugchii abdominali oblic intern si transvers superior gi ligamentul inghinal inferior poart8 denumirea de spajiu inghinal. Forma lui variaad (fisurala, ovala, tri- unghiular&) avind dimensiuni diverse io importanfi deosebité la aparitia herniilor ingnina- Je. Prin canalul inghinal trec cordonul spermatic (funiculus spermaticus) la barbati si ligamen- tul rotund al uterului (lig. teres uteri) la femei. Cordonul spermatic reprezinté un ansamblu de formaiuni anatomice, inyelit de fascia transversala (fascia spermatica interna), pe care se dispun: mugchiul cremaster, nervul ilioinghinal, ramura genitalia a nervului genitofemural. Toate elementele anatomice sint acoperite de fascia spermatic externa, care constituie un derivat al fasciei superficiale a peretelui abdominal anterolateral, Cordonul spermatic e constituit din: canalul deferent (ductus deferens), artera testiculara (a, testicularis), o ramurd a aortei abdominale, artera cremasterici ce pleacd de la artera epigas- tric inferioard, artera diferentiala (a. ductus deferentis)-ramur& a arterei iliace interne. Venele care insogesc arterele formeaz& plexul pampiniform (plexus pampiniformis) i aduc singele din testicul. Cordonul spermatic se formeazi numai dupa coborirea testiculului (descensus testis) din cavitatea abdominalé in scrot. Din porfiunea inferioara a testiculului, situat la {4t la nivelul vertebrelor L1_,,, coboara in jos ligamentul scrotal al testiculului (gubernaculum testis). Paralel ‘cu dezvoltarea intrauterin& a {4tului, incepind cu luna a patra, testiculul treptat se deplaseaza in scrot, urmind ligamentul conductor si formind procesul peritoneovaginal (processus vaginalis pe- ritonei). Ultimul ptezint& o prelungire a peritoneului parietal de care ader foijele straturilor 194Peretelui abdominal o dat& cu coborirea testiculului tn scrot. De obicel, porfiunea superioara a prelungirii peritoneale se oblitereaz& si comunicarea intre cavitatea abdominala gi sacul seros al testiculului se intrerupe. R&mAsifele procesului peritoneovaginal obliterat se afl& in componenja cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate duce la prolabarea direct& a organelor din cavitatea abdominala prin canalul inghinal deschis pin& in scrot si formarea herniilor inghi- nale congenitale, care necesita intervenii operatorii speciale. CAVITATEA ABDOMINALA (CAVITAS ABDOMINIS) Prin denumirea de cavitate abdominala (din lat. abdomen) se subinfelege cavitatea corpului uman delimitatd: superior - de diaftagm, inferior - de oasele iliace gi diafragmul bazinului, anterior si lateral — de muschii peretelui abdominal anterolateral, posterior - de coloana verte- bral& cu muschii psoas mare si p&trat lombar. Spafiul dintre foija parietal (peritoneum parie- tale) si cea visceral& (peritoneum viscerale) al peritoneului completat cu lichid seros poart& de- numirea de cavitate peritoneal& (cavitas peritonei). . t Organele interne ale cavit&tii abdominale sint in corelafie divers& cu peritoneul gi datorit& acestei particularit&ti evidentiem: viscere intraperitoneale, care sint acoperite de peritoneul visceral din toate pirtile (cu exceptia pars nuda — portiunea neacoperit& cu peritoneu in lecurile de fixare a ligamentelor si mezoului); viscere mezoperitoneale, care sint Invelite de foija viscera- 18 a peritoneului din trei parti si extraperitoneale ~ viscere acoperite partial cu peritoneu sau si- tuate in afara peritoneului. Raportul dintre organ $i peritoneu prezint& o problem& de importan- ff practich mare. Esentialul consté nu numai in faptul de a ‘Injelege dezyoltarea organelor in ontogenez& si facilitatea studierii lor topografic&, dar si importanta practici a inveligului seros, care permite a efectua cu succes peritonizarea suturilor, de care depinde in mare masura rezulta- tul operatiei. Intraperitoneal sint situate urmitoarele viscere ale cavititit abdominale: stomacul, partea superioar& a duodenului (pars superior duodeni), intestinul subfire, apendicele vermiform, colo- nul transvers ji cel sigmoid, partea supraampulard a intestinului rect, splina. Fiind situate in aga mod, organele posed& o mobilitate maxim, nivelul clreia depinde de lungimea si tOpografia ligamentelor sau mezourilor. Sint dispuse mezoperitoneal: partea ascendent& a duodenului gi Mlexura duodenojejunala, cecul (cu excepfia rar, cind are mezou), colonul ascendent si cel descendent, ampula intestinu- lui rect, ficatul, vezicula biliari. Mobilitatea viscerelor acoperite mezoperitoneal e minima gise menfine, in general, numai in p&rfile invelite de foifa visceral a peritoneului. Exttaperitoneal se afl: porfiunile descendent gi orizontalé ale duodenului, pancreasul ji Partea distal a rectului. Pe ling& acestea, posterior de foifa parietalé, sint situate organe gl formatiuni care nu fac parte din sistemul digestiv: rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta abdominala, vena cava inferioar&, plexurile nervoase, diferite elemente ale sistemului limfatic etc. Divizarea cavith¢ii abdominale in etaje Pentru comoditatea studierii anatomiei topografice a organelor cavit&fii abdominale, precum ji pentru a arta particularit&ile localizarit proceselor purulente $i ale cdilor de difuzare a lichidului in cavitatea abdominala, convenfional ea se imparte in doud etaje: superior si inferior. 195Fig. 105, Anatomia topografic ¢ viscerclorcavitlii abdominale: ‘—prvire generalé: I= hepar; 2g. teres hepats; $— ventieulus, 4 —ornentum majus; $~colon sgmotdeum; 6 ~ intestinum tenue; 7 peritoneum perietale; 8~ colon ascendens; 9 2afon transversum; 10—~ vee fllea; 11 ~ lg ale\forme hepatis; b— peretsie ostorir al eavitdti abderninale dupd eliminaroa une orgene: | ~ vsie fell; 2 —sonda in foramen epioloicurs: 3— hepar; 4 ~ lig, hepa- toduedenale; 5 — lig. hepatogastricum; 6 —lobus caudatus; ? — plicae gastropencreaticele; 8 — pancreas; 9— ventriculus; 10 — mesocolon; 11 = burze omentals(resesusllenalis); 12 — Mens 13 — lig. phrenicocolleurn 1d = fleur colt sntstve; 15 ~ flexure duodenojejunals; 16 — lee duodenalis euperior; 17 ~recesrus ducdenalis superior; 18 —ren sinister; 19 ~ jejunum; 20 ~ reahx mesentert 21 ~ peritoneum pefe- tale; 22 —colon dessendens; 23 — mesccolon sigrioideurn; 24 — colon sigmoideum; 25 — vesies urinario; 26 —cavitas pelvini: 27— recturns 28 appendix. vermifermis;, 29 — caecum; 30 — recestus ileocaecalis inferior; 31 —tleurn; 32 —recesstis ileocaecelis superior; 33 —colon ‘seerdens; 4 — ren dexter; 5 ~ duodenum; 36 — lexure colt dextra; 37— pylorus Limita dintre ele o constituie colonul transvers (colon transversum) impreun& cu mezoul siu (mezocolon), mai corect ~ linia pe traiectul céreia radicina mezocolonului transyers aderé la peretele posterior al abdomenului (fig. 105). in etajul superior al cavitatii abdominale se afl&: stomacul, 0 portiune e duodenului, ficatul, vezicula biliar’, o mare parte a pancreasului; in cel inferior — porfiunile orizontala si ascendent ale duodenului, unghiul duodenojejunal, intestinele gros si subfire, marele epiploon. Viscerele, ligamentele lor, mezourile, marele si micul epiploon delimiteaz& in cavitatea abdominalé, in masur& mai mare sau mai mica, spafii, sinusuri, burse, care comunicd intre ele numai prin fisuri inguste. O insemnatate practic’ mare au organele din etajul superior al cavi- tatii abdominale: bursele omentala, pregastricd si hepatic& la care deosebim spatiile subdiafrag- matic $i subhepatic. In etajul inferior o insemndtate mare au canalele laterale drept si sting, sinusul mezenteric drept $1 sting $1 0 serie de deprestunt, care s-pu format tn locurile de trecere a perioneului intre organe. 196Fig, 106. Anatomia topografied a peritoneului tapetat pe orga- ‘ele cavitdtilor abdominalé i pelviand la barbati (sectiune fn lan sagitel): 41~llg. coronartum hepatisy 2 — lig. hepategastsicum; 3 — fore ‘men epiploicum (sondat); 4 pancreas; 5 —spatiurm retroperitonecle: 6—duodenum; 7 redix mesenterti; #~ jejunum; 9—mesecolon '— reatum; 11 —exearetio rectovesialis; 12 — vesica 13 ileum; 14~omentum majus; 15 ~ peritoneurn perietae lg; 16 ~cavitas peritonel; 17~colon transversum; 18 ~mesocolons W—bure omentalsy 20~ ventrieulus: 21 —~hepar; 22 ~ dlephragma Bursa omental (bursa omentalis) pre- zinté un spatiu ingust de dimensiuni considerabile, care se situeazi, in fond, pos- terior de micul epiploon, stomac gi este spa- fiul cel mai izolat al cavitéyii peritoneale, P&trunderea in bursa omentala e posibilé numai prin orificiul epiploic (foramen epi- ploicum) delimitat: anterior de ligamentul hepatoduodenal (lig. hepatoduodenale), su- perior—de lobul caudat al ficatului (lo- bus caudatus), inferior -de partea superi- oar a duodenului, posterior — de foifa pa- tietal a peritoneului care acopera vena ca- vi inferioara, lateral —de ligamentul care se intinde de la marginea posterioar& a fica- tului pind la rinichiul drept. Orificiul epiploic (hiatul Winslow) are sediul aproape de hilul hepatic, cu diamet- tul de 34cm. in absenfa aderenfelor per- mite introducerea liberi a 1-2 degete. in caz de aderenfe, orificiul e acoperit si bursa omentalé are form& de spatiu izolat. La hemostazi provizorie, in caz de operafii la ficat, vasele situate in ligamentul hepato- duodenal se comprima cu dou& degete ale miinii stingi, trecind cu degetul indicator ptin orificiul epiploic, posterior de elemen- tele anatomice ale acestui ligament. Peretele anterior al bursei omentale e format de micul epiploon (omentum minus), de peretele posterior al stomacului si de li- gamentul gastrocolic (lig, gastrocolicum), care prezinté porfiunea initial a omentu- lui mare, situat intre stomac si colonul transvers. Omentul mice constituit din: ligamentele hepatoduodenal (lig. hepato- duodenale) si hepatogastric (lig. hepatogas- tricum) situate la dreapta spre sfinga, Peretele inferior al bursei omentale e constituit de colonul transvers cu mezoul su, Superi- or —bursa omental e delimitata de lobul caudat al ficatului si partial de diafragm, peretele posterior prezinté foifa parietalé peritonealé, care inveleste din anterior pancreasul, aorta, vena cava inferioard, plexurile nervoase si ganglionii limfatici situati in fesutul celular. Din partea sting bursa omentalé delimitat& de splin& si ligamentul gastrolienal (lig. gastrolienale). Forma si dimensiunile bursei omentale variaz& individual. in ea se evidentiazd pretungirea omentald superioard, care e situat& posterior de lobul caudat al ficatului ajungind pind la esofag $i diafragm, si prelungirea inferieard, care se intinde pind la splind. in afar de aceasta, in bursa omentald distingem vestibulul (vestibulum burse omentalis), care superior € delimitat de lobul caudat al ficatului, inferior ~ de duoden, posterior — de foita parietal a peritoneului, care aco- pera vena cava inferioara (fig. 106). 197in bursa omentalé e posibil acumularea confinutului gastric in cazul ulcerului perforant al stomacului situat pe peretele lui posterior; pot evolua diverse purulenfe ca urmare a proceselor inflamatorii la pancreas sau in urma complicafiilor postperforatorii ale ulcerelor gastrice fi duodenale. La tratameritul chirurgical al proceselor purulente din bursa omental se practic& urmatoa- tele ci de acces operetorii: prin ligamentul hepatogastric, ligamentul gastrocolic (cel mai pre- ferat) si prin mezocolonul transvers, Mai rar se practic calea de acces lombar& din stinga in scopul drenarii pancreasului (portiunea corpului si cea caudal). Bursa hepatic& (bursa hepatica) inconjoara lobul drept al ficatului sie delimitat&: superior — de diafragm, posterior - de 0 porfiune a ligamentului coronar, care traverseazi lobul drept al ficatului, din stinga — de ligamentul falciform (tig. faiciforme), inferior — de ficat. Porfiunea bur- sei hepatice, care e situata intre fafa posterioara a lobului drept al ficatului, diafragm si ligamen- tul coronar, poarté denumirea de spatiu subdiafragmatic, fn majoritatea cazurilor el comunic& direct cu canalul lateral drept al etajului inferior al cavit&fii abdominale. De aceea exsudatul din -fosa iliac dreapti poate difuza in spatiul subdiafragmatic, constituind aici o colectie de puroi incapsulat, numit& de clinicisti abces subdiafragmatic. El, in majoritatea cazurilor, este o compli- catie a ulcerului gastric perforant, a apendicitei distructive, colecistitei gi a altor afectiuni. Procesele purulente limitate, la fel, pot avea sediul intre fafa inferioard a lobului drept al ficatului si colonul transvers cu mezocolonul su, mai spre dreapta de formafiunile anatomice ale ligamentylui hepatoduodenal. in urma formarii aderenfelor in spatiul subhepatic, orificiul micu- lui epiploon se reduce sau se inchide complet. Bursa pregastricé (bursa pregastrica) e situat& anterior de stomac pi constituie relatiy un spa- fiu separat. Bursa este delimitat&: superior de diafragm si lobul sting al ficatului, posterior — de micul epiploon si peretele anterior al stomacului, anterior — de peretele anterior al abdomenului. Din stinga bursa nu poseda o limita reliefat&, din dreapta e delimitat& de bursa hepatic&, prin ligamentele falciform si rotund ale ficatului. In bursa pregastricl intre fata superioari a lobului sting al ficatului si fata inferioaré a diafragmului e situatd o fisurd. ins& ea este mai restrins& gi practic are un rol mai pufin insemnat faf& de bursa subdiafragmaticd dreapt&. Aceasta se limu- reste si prin faptul c& spafiul subdiafragmatic sting aproape permanent e separat de canalul la- teral sting al etajului inferior al cavitatii abdominale prin ligamentul frenocolic (lig phrenicoco- ticum). in cazuri rare, procesele purulente,evoluind in spafiul subdiafragmatic sting,au tendinta de a difuza printre lobul sting al ficatului si stomac fn jos spre colonul transvers ori in stinga spre splin& si sacul ei orb (saccus caecus lienis) care este delimitat de ligamentele frenolienal, gastro- lienal, frenocolie sting. Etajul inferior al cavit&tii abdominale completeazi spatiul dintre colonul transvers si bazi- nul mic. Colonul ascendent gi cel descendent, impreund cu mezenterul intestinului subfire, divi- zeaz& etajul inferior al cavitafii abdominale in patru regiuni: canaiele laterale drept gi sting si sinusurile mezenterice drept $i sting. Canalul lateral drept (canalis lateralis dexter) e situat intre colonul ascendent si peretele abdominal lateral drept. Inferior ~ canalul traverseaz& fosa iliaci dreapt&, apoi trece in bazinul mic, superior - trece in spatiul subdiafragmatic din cauza absenjei sau exprimérii slabe a liga- mentului frenocolic drept. Canalul lateral sting (canalis lateralis sinister) este limitat de colonul descendent gi Deretele abdominal lateral sting, trece In fosa iliac& sting4, apoi in bazinul mic. Ligamentul frenocolic delimiteaz& din superior canalul de spatiul subdiatragmatic sting. In pozifia orizontal& a corpului uman, cele mai profunde segmente ale canalelor laterale le constituie por tiunile lor superioare. fn pozitia verticalé a corpului, exsudatul inflamator poate cobort prin canalcic Jaterale in foscle iliace dreapt& gi sting&, apoi in cavitatea bazinului mic. E 198Recesar a menfiona c& lungimea canalelor, profunzimea, continuarea lor cu diferite fisuri-gi spa- tii ale cavit&tii peritoneale, sint supuse la variatii individuale considerabile. Sinusul mezenteric drept (sinus mezentericus dexter) e delimitat in dreapta de colonul ascendent, superior - de mezocolonul transvers pe o distan}& de la unghiul drept al colonului pind la unghiul duodenojejunal, in stinga $i inferior ~ de mezenterul intestinului subjire. Ante- nor sinusul mezenteric drept e acoperit de marele epiploon si delimitat de cavitatea bazinului mic prin cap&tul distal al rid&cinii mezenterului intestinului subfire, care se lipeste la cec in re- Biunea unghiului iliocecal. fn sinus se afl ansele intestinului subfire. Sinusul mezenteric sting (sinus mezentericus sinister) la dreapta e delimitat de ridicina me- zenterului intestinului subjire, superior — de mezoul colonului transvers de la unghiul duodeno- Jejunal pind la unghiul sting al colonului; din stinga — de colonul descendent gi mezoul colonu- lui sigmoid, inferior ~ sinusul mezenteric sting e deschis si continua larg cu cavitatea bazinului, anterior ¢ rambursat de marele epiploon, in sinus se afl& ansele intestinului subjire. tn pozifia orizontal& a corpului, cele mai profunde segmente le constitule pArfile superioare ale sinusurilor. In legitur& cu acest fapt, de obicei, in sinusul drept lichidul e situat ling& un- ghiul drept al colonului, iar in cel sting — aproape de unghiul sting al colonului. Ambele sinusuri mezenterice comunicé reciproc prin fisura cuprins& intre mezoul colonului transvers gi unghiul duodenojejunal. Exsudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele late- rale ale cavitjii peritoneale. Sinusul mezenteric sting ¢ mai Ptonunjat decit cel drept si, din cauza lipsei de limite anatomice in portiunea inferioara, procesele purulente dezvoltate au ten- dinja de a cobori considerabil mai des In cavitatea bazinului mic. Paralel cu tendinfa difuzarii exsudatului inflamator prin toate spafiile cavitafii peritoneale exist premise anatomice, intr-un procent semnificativ de cazuri, spre formarea peritonitelor in- capsulate, afit in canalele laterale, cit si in sinusurile mezenterice, mai cu seamé in cel drept. Depresiunile caviti tii peritoneale, de obicei, apar in locurile de trecere a Peritoneului de pe Perefii cavit&fii abdominale pe viscere sau de pe un organ pe altul, Recesu! duodenojejunal (recessus duodenojejunalis) se formeaz& in locul de trécere a duode- ‘nului in jejun. Recesele ileocecale superior si inferior se formeaza in locul de confluenjé al ileonului in cec. Recesul ileocecal superior (recessus ileocaecalis superior) e situat intre peretele superior al ileonului si peretele medial al cecului; cel inferior (recessus ileocaecalis inferior) ~ intre peretele inferior al ileonului si marginea intern& @ cecului, mai jos de confluenfa ileonului cu cecul. Recesul retrocecal (recessus retrocaecalis) prezint& o depresiune in peritoneul parietal, pe eretele posterior al cavitatii peritoneale, care se evidentiaz&, ridicind putin porfiunea initial’ deplasabila a cecului, Revesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) este o formatiune anatomicd in forma de pil- nie, delimitat& din p&rfi de mezenterul intestinului sigmoid si peritoneul parietal. inceputul dep- resiunii e Indreptat in canalul lateral sting al cavit&tii peritoneale. Importanya practic’ a receselor consté in aceea c& In anumite cazuri ele treptat se adincesc. Conform teoriei A. P. Krimov despre producerea herniilor, depresiunile parietale posed& actiune de ventuzi, care rezult& datoritA presiunii negative. De aceea, in aceste recese e posibilé forma- rea herniilor interne prin strangulare mai frecventa a anselor intestinului subfire. in asa fel, hernia care se formeaz& In recesul duodenojejunal poarti denumirea de paraduodenalé, iar in literatura medicala este numit& hernia Treitz, Diagnosticarea herniei interme pind la operatic este extrem de dificil, dar in caz de strangulare, de obicei, se determind clinica ocluziei intesti- nale. Numai in timpul interveniei chirurgicale se constat& adevaratul motiv de strangulare. 199Porfiunea abdominald a esofagului (pars abdominalis esophagei) Portiunea abdominalé a esofagului, avind in medie o lungime de 2m, se intinde de la orificiul diafragmatic (hiatus esophageus) pin& la trecerea in stomac. Esofagul trece prin orificiul diafragmatic impreun& cu trunchiurile nervilor vagi. Orificiul diaftagmatic esofagian e incercuit de m&nunchiuri musculare, care realizeazd atributia de compresor si regleaz& deplasarea ali- mentelor prin el. Anterior si lateral portiunea abdominalé a esofagului e tapetat& de peritoneu, Peretele drept se afl in raport cu lobul sting al ficatului, cel sting $i anterior — cu porfiunea su- perioar& a splinei. In zona de trecere a esofagului in stomac se afl& ganglionii limfatici. in a treia zon& de reducere a lumenului esofagian e posibilé stoparea corpurilor eterogene, iar pentru eliminarea lor pe cale chirurgicala, se practic& laparotomia. Stratul muscular cu dispozitie longi- tudinalé, tapetat de peritoneu din dreapta esofagului, trece in mica curbur& a stomacului far& limite remarcate, iar marginea sting a lui Impreun4 cu fundul stomacului formeaz& unghiul Ghis. Anterior, pe segmentul abdominal al esofagului, e situat nervul vag sting, posterior - cel drept, In aceast& porfiune nervii au primit denumirea de trunchiuri vage (truncus vagalis anteri- or et posterior). * Nervii vagi Studierea detaliaté a topografiei nervilor vagi devine necesar& actualmente in legaturé cu aplicarea larg in practica chirurgicald a vagotomiei. Nervii vagi drept si sting, find in raport cu esofagul, se divizeaz& in ramificatii, care se anastomozeazi reciproc si formeaza plexul esofagi- an unic (plexus esophageus). Pe masura apropierii ramificafiilor plexului esofagian de diaftagm, ele se impreuneazA, se contopesc, formind un trunchi, care freptat se deplaseaz4 dup& acele cea- sornicului pe peretele anterior si cel posterior ai esofagului. Impreuna cu el coboard in cavitatea abdominal& sub denumirea de trunchiuri vagale anterior si posterior (truncus vagalis anterior et posterior). De mentionat c& deseori se formeazi trei si mai multe trunchiuri, care trec prin orificiul esofagian al diafragmului in cavitatea abdominal&. Indiferent de faptul cite trunchiuri vagale s-au format, de regul&, in componente lor intré fibre ale ambilor nervi vagi (drept $i sting). Ramurile ce pornesc de la trunchiurile nervilor vagi anterior si posterior, ramificindu-se in diviziuni mai mici, se deplaseaza spre stomac si alte organe. Printre cele ce asigura stomacul deo- sebim ramuri scurte si lungi. Cele scurte, in numar de 4~15, se extind in forma de evantai in regiunea fundului, in portiunea cardiac& si cea superioar& ale corpului stomacului. Numarul de ramificatii pe peretele anterior al stomacului uneori ¢ mai mare decit pe cel posterior. Traversind © anumit& distan{& de peretele stomacului, ramificafiile fac schimb reciproc prin filete subjiri gi dispar sub inveligul seros. Ramificatiile Jungi (1-3) ale stomacului sint dispuse intre foitele micului epiploon de-a lungul micii curburi. Pe parcursul su, ele fac schimb teciproc de fibre si trimit multe filete spre curbura mic& si corpul stomacului. Lungimea acestor ramifica{ii alcituieste 6-12 cm, iar num&- rul de ramuri secundare, in medie — 5-15. Ramificatiile lungi pot ajunge pind la porfiunea pilo- ric& a stomacului, uneori la duoden, Menfionam faptul c& destul de frecvent spre portiunea pilo- ric a stomacului se pot indrepta ramificafiile de la ramutile hepatice i ciliace ale nervului vag, apropiindu-se de stomac in componenfa micului epiploon. Deci sectionarea tuturor ramificatiilor stomacului sub diafragm nu intotdeauna duce la denervatia totala a porfiunii pilorice a stomacu- lui. 200Spre duoden, la fel, se indreapta ramificatii de la ramurile hepatice ale trunchiului nervului vag anterior, spre portiunea lui inferioar& ~ ramificayii drepte de la trunchiul vag posterior, care se deplaseazd ocolind plexul solar. Trunchiul vag anterior trimite doud—trei ramific&ri spre ficat (rr, hepatici), dispuse intre foifele porfiunii superioare ale micului epiploon si deseori orientate paralel diafragmului. In unele cazuri de la ramurile hepatice ce trec prin micul epiploon.se des- prind filete spre mica curburé a stomacului si porfiunea inifiala a duodenului, De la trunchiul ‘vag posterior e posibil8 deplasarea unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag anterior pornesc ra- mificatii spre pancreas (mai frecvent spre capul si corpul Ini), iar spre corp si porfiunea cauda- 1 —de la trunchiul posterior. Unele ramificasii ale nervului vag se deplaseaz& spre splina si porfiunea inifialé a intestinului subjire. Prin urmare, ¢ necesar de mentionat cA trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase de ganglionii plexului solar si in componenta ramurilor acestui plex se deplaseaz& spre toate viscerele etajului superior al cavit&fii abdominale. Num&rul de fibre nervoase parasimpatice, ce ‘trec In mod tranzit prin plexul solar, apoi spre diferite organe, inclusiy spre stomac, individual variaz&. lat de ce nici vagotomia selectivi minutioasé nu poate priva complet stomacul de iner- va{ia parasimpatic&. Stomacul (ventriculus, gaster) E situat in etejul superior al cavitajii abdominale. Pozifia lui variaz& in functie de gradul de umplere a stomacului, de virst&, de forma abdomenului, de particularit&file individuale, care, la rindul lor, au influen{& asupra sintopiei organelor limitrofe. Cea mai mare parte a stomacului e situata in hipocondrul sting, cea mai mic& ~ in regiunea epigastric&. La stomac se disting perefii anterior (paries anterior) si posterior (paries posterior). Marginea concav& a stomacului orientata ‘in dreapta gi in sus e numit& mica curbur& (curvatura ventriculi minor), iar marginea convexA, ‘indreptat& in jos si in stinga-curbura mare (curvatura ventriculi major). Pe mica curburé a stomacului, unde se intilnesc sub un unghi dou segmente ale lui, proemineaz& o incizura — incisura angularis, La stomac’se disting urmtoarele porfiuni: locul de implantare a esofagului in stomac, por- jiunea cardiacd (pars cardiaca), portiunea in formé de cupol4, situatd in stinga de istmul cardi- ac — fundul stomacului (fundus (fornix) ventriculi), corpul stomacului (corpus ventriculi), portiu- nea piloric& (pars pylorica). Ultima, la rindul s&u, se divide in antrul piloric (antrum pyloricum) situat cranial si un tub mai ingust -canalul piloric (canalis pyloricus), 1a care ader& pilorul (pylorus) si orificiul lui (ostium pyloricum) (tig. 107). ‘Axa lung a stomacului e orientat& de la stinga spre dreapta, de sus in jos si pufin din poste- tior in anterior. Locul de intrare a esofagului in stomac e situat in stinga de coloana vertebral, Posterior de cartilajul coastei XII, la o distant& de 2~3cm de la linia mediana anterioara. Din posterior, orificiul de intrare se proiecteaz& la stinga de fafa lateral& a corpului vertebrei T,. Locul de iegire din stomac sau pilorul se determina la 2-3 cm in dreapta de linia mediani, la ni- velul cartilajului coastei VIII. Posterior acest loc corespunde nivelului vertebrei Tx1 sau Ly. Cind stomacul este plin, el va fi in raport superior cu diafragmul si lobul sting al ficatului; posterior si in stinga - cu pancreasul, rinichiul sting, glanda suprarenalA sting&, splina; anteri- or — cu peretele abdomenului; inferior — cu colonul transvers si mezoul su. Capacitatea posibila a stomacului variaza de la un litru pind la citiva litri. Stomacul gol se contract si urc& In sus si Posterior, iat in spatiul eliberat se deplazeazA colonul transvers. Starea nestabil& (plina sau goala) a stomacului schimba permanent sintopia lui conditionaté de mobilitatea functional pronunfaté si e asigurat& de aparatul ligamentar variat si mobil. 201Fig. 107, Clasificbrile anatomicd si radiologic® ale stomacu- ui 4 —anatornled: 1 — fundus venticul; 2— corpus ventreuiy J vestibulum pylericum; 4~ cenalis pyloricurn: 5~ pars pyiorl- co; 6 pare cardices; ~raciologicd: 1 — fornix ventricull;2— ‘corpus ventreull; 3—sinus ventrieull; 4~ pe antropylorica: ‘Spars subeardiece; 6 pers cardiace Ligamentul hepatogastric (lig. hepato- gastricum) const din dou’ foife peritones- le, separate printr-o lam& subjire de fesut celular adipos. Ligamentul in forma de evantai Incepe de la hilul hepatic si aderi la stomac, pe distanta maxima a curburii mici, La baza ligamentului se aflé arterele gastri- ce sting si dreapta, venele, ramurile nervilor vagi, ganglionii gi vasele limfatice. Ligamentul frenoesofagian (lig. phrenicoe- Sophageum) ¢ situat intre diafragm, esofag $i porfiunea cardiacé a stomacului, Prin li- gament traverseazi o ramur a arterei gas- trice sfingi. Ea conecteaza ligamentele hepato- gastric (din dreapta) cu gastrofrenic (din stinga), se evidenfiazd bine dupa deplasarea stomacului in jos. Ligamentul gastrofrenic (lig. gastrophrenicum) se formeaz& in urma traversérii peritoneului Parietal de pe diafragm pe peretele anterior al fundului si parfial pe partea cardiacd a stomacu- lui, devenind foita viscerald. in stinga ¢ aldturat de ligamentul gastrolienal. in ligamentul gas- trofrenic se afl un numér redus de vase sanguine mici, Ligarientul gastrolienal (lig. gastrosplenicum) se afl intre splina si curbura mare a stomacu- lui, se extinde in stinga gi in sus de ligamentul gastrocolic. Ligamentul e scurt, dar lat, intre foi- fele lui trec arterele si venele scurte ale stomacului. Ligamentul gastrocolic (lig. gastrocolicum) e dispus intre curbura mare a stomacului gi colonul transvers. Ligamentul prezinta inifialul omentului mare, acea porfiune care const din doua foife ale peritoneului, iar intre ele — fesutul celular. La baza ligamentului, de-a lungul curburii mari, sint situate arterele gastroepiploice stingé si dreapta. Ligamentul gastropancreatic (lig. gastropancreaticum) are atitudine catre asa-numitele li- gamente profunde ale stomacului, care se observa dupa secfionarea ligamentelor curburilor mari si mici ale stomacului si deplasarea lui in superior sau in inferior. Ligamentul se constituie la tre- cerea peritoneului de pe marginea superioara a pancreasului pe peretele posterior al corpului, Porfiunii cardiace si fundului stomacului. Prin ligament traverseaz& artera gastricd sting’. Ligamentul piloropancreatic (lig. pyloropancreaticum) e situat intte portiunea piloricd a Stomacului si partea dreapta a corpului pancreasului. El are o form’ aptoape triunghiular& si acoperé unghiul piloropancreatic, delimitat de organele sus-numite. Vasculariza tia stomacului este realizata din sistemul trunchiului celiac (truncus coe- Hacus) (fig. 108). Artera gastric& sting’ (a. gastrica sinistra) in 2/3 din cazuri tncepe de la trun- chiul celiac, mai rar de la arterele hepatic&, lienala sau de la aortd. La nivelul porfiunii cardiace @ stomaculut artera se lipeste de stomac si se divide in ramura esofagiand ascendenté gi cea des- cendenta , care, la rindul su, se dispune de-a lungul curburii mici a stomacului de la stinga spre dreapta si distribute ramuri anterioare si posterioare. Artera gastric& dreapta (a. gastrica dextra) evident e mai pronunfat& decit cea sfing¥. Dese- ori ea incepe de la a. hepatica propria, mai rar de la a. hepatica communis, Situat& in grosimea li- gamentulul hepatoduodenal, artera ajunge la pilorul stomaculut gi, flind intre foifele omentului mic, se indreapta spre stinga de-a lungul curburii mici, unde se infilneste cu artera gasirich stings. Ambele artere se anastomozeaz& reciproc, formind arcada arterialé, situaté pe curbura mic a stomacului. 202