Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
0 Urgente in Psihiatrie - Recomandare Metodica 1 PDF
0 Urgente in Psihiatrie - Recomandare Metodica 1 PDF
Urgene n Psihiatrie
Recomandri metodice
1
.
..
.
..
.
.
2013
A. Nacu, J. Chihai, G. Garaz, 2013
Sinuciderea este o problem major de sntate i una din cele mai rspndite cauze de
adresare la urgen n caz de criz. n 2006, a fost pe locul 11 din topul cauzelor morii n SAU
pentru toate categoriile de vrst (National Institute of Mental Health [NIMH] 2009).
Epidemiologie
Vrsta
Prevalena i letalitatea sinuciderii difer pe grupe de vrst. De exemplu, dei tentativele de
sinucidere sunt mult mai dese la persoanele de vrsta 15-34 ani, letalitatea este mult mai nalt la
populaia mai n vrst. Printre tinerii aduli cu vrsta cuprins ntre 15 i 24 ani, sinuciderea este pe
locul trei din top cauze a morii, nsumnd circa 12% din toate cauzele de deces n acest grup per
an, i este pe locul doi pentru aduli de 25-34 ani (CDC 2009a). Cei mai puternici factori de risc
pentru tentativ de suicid n populaia tnr sunt prezena depresiei, abuz de alcool sau droguri,
comportament agresiv sau distrugtor i o tentativ de suicid n antedendente (American Psychiatric
Association 2005). Ali factori de risc includ epizoade dese de fug, ntemniare, instabilitate
familial sau peirdere n familie, probleme semnificative cu prnii, evocarea de gnduri suicidale
sau discuii despre moarte sau despre viaa de apoi pe parcursul momentelor de tristee sau
plictiseal, izolare de prieteni i familie, dificulti n a face fa orientrii sexuale, interes sczut n
activiti plcute i sarcin neplanificat.
Factori de risc pentru sinucidere printre persoanele mai n vrst dect 65 ani difer fa de
restul populaiei. Adiional la faptul de a avea o prevalen mai mare a depresiei, persoanele n
vrst tind s fie social mai izolate, fac mai puin tentative per suicid ndeplinit i utilizeaz metode
mai letale (Goldsmith et al. 2002; NSSP 2009). Cele mai dese metode suicidare la vrstnici includ
armele de foc (71%), supradozare (11%) i sufocare (11%) (Goldsmith et al. 2002).
Sexul
Suicidul se manifest diferit la brbai i femei. n 2004, suicidul a fost pe locul 8 din top-ul
cauzelor de deces la brbai i pe locul 16 la femei. Dei femeile au tentative suicidare aproape de la
dou pn la trei ori mai des dect la brbai pe perioada vieii (Krug et al. 2002), totui de circa 4
ori mai mulu brbai dect femei mor de suicid finalizat (NIMH 2009). Dei armele de foc,
sufocarea i otrvirea sunt trei cele mai dese metode de suicid att pentru brbai ct i pentru femei,
totui brbaii mai des folosesc armele de foc (56%), urmat de sufocare (23%) i otrvire (13%), pe
cnd femeile mai des utilizeaz otrvirea (40%), urmat de armele de foc (31%) i sufocare (19%).
Factori de risc
Examinarea
Pronfuzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluarea psihiatric va varia n
funcie de condiii, capacitatea sau dorina pacientului de oferi informaii i disponibilitatea
informaiei din surse colaterale. Surse de informaii colaterale care ar putea fi folositoare includ
membrii familiei i prietenii pacientului, medici, ali profesioniti n sntatea mintalp sau medicali,
profesori sau personalul din coli, colegi i membri din programele de case supervizate unde
pacientul poate locui, poate soluiona statutul psihic i stresorii psihosociali, poate avea activiti.
O evaluare psihiatric aprofundat este esenial pentru procesul aprecierii sucidului.
Informaii privind anamneza psihiatric i medical, circumstanele curente i statutul psihic trebuie
s fie obinute pe parcursul acestei evaluri i folosite de clinician pentru:
a) a identifica factori i caracteristici specifice care ar putea crete sau scdea riscul de suicid
sau a comportamentului suicidar i care ar fi justificabile pentru interveniile acute i
continue;
b) a adresa sigurana imediat a pacientului i a determina cei mai apropiai parametri de
tratament;
c) a dezvolta un diagnostic difereniat multiaxial care ar putea ajuta la ghidarea urmtorului pas
n tratament (Jacobs et al. 2003).
Tabel 1. Ghidul pentru selectarea parametrilor de tratament pentru pacienii cu risc suicidar sau
comportament suicidar
Orice urgen psihiatric trebuie evaluat i sub aspectul riscului suicidar, iar prevenia
suicidului este prin definiie un obiectiv prioritar al asistenei psihiatrice de urgen.
Conduita acordrii primului ajutor psihiatric este impus de tabloul clinic i de gravitatea
comportamentului autoagresiv al depresivului. Bolnavul nu poate fi tratat la domiciliu. El are
nevoie de supraveghere permanent i tratament de specialitate. Deci, prima atitudine medical va
fi aceea de a interna bolnavul n spital. Pentru a nvinge mpotrivirea i chiar rezistena sa la
internare, se va fi face uz de psihoterapie, n msura n care bolnavul este permeabil, de
medicamentaie anxiolitic i sedativ imediat, fapt ce vizeaz eliberarea bolnavului de angoas i
facilitarea internrii n spital.
Se consider necesar spitalizarea, n special, dac pacientul a mai fcut tentative de suicid,
dac are istoric familial de sinucidere, dac a avut o pierdere recent semnificativ - n special prin
sinucidere - i nu pare s rspund la interaciunea interpersonal cu medicul: trebuie s fii
spitalizai, dac nu v simii n largul dvs.
Trebuie s memorizm urmtoarele:
1. Nu lsai pacientul suicidar singur; ndeprtai din ncpere orice obiecte potenial
primejdioase.
2. Apreciai dac tentativa acestuia a fost plnuit sau impulsiv.
3. Pacienii cu depresie sever pot s fie tratai ambulator, dac familiile pot s i
supravegheze ndeaproape i dac tratamentul poate s fie instituit repede. Dac aceste condiii nu
sunt ntrunite, este necesar spitalizarea.
4. Ideaia suicidar a pacienilor alcoolici se remite, n general, dup abstinen, n decurs de
cteva zile. Dac depresia persist i dup ce semnele fiziologice ale sevrajului alcoolic s-au
rezolvat, este justificat suspiciunea ferm a unei depresii majore. Toi bolnavii suicidari sub
intoxicaie cu alcool sau droguri, trebuie reevaluai mai trziu, dup detoxicare.
5. Ideile de sinucidere ale pacienilor cu schizofrenie trebuie luate n serios, pentru c acetia
tind s foloseasc metode violente, foarte letale i, uneori, bizare.
Da- uri i Nu- uri la pacientul suicidar.
1. Da, ntrebai despre ideile de sinucidere, n special despre planurile lui de a-i face vreun
ru. Faptul c ntrebai despre sinucidere nu va implanta bolnavului aceast idee.
2. Nu ezitai s ntrebai bolnavul, dac ar dori s moar. Abordarea problemei fr
ocoliuri este cea mai eficient.
3. Da, avei grij ca interviul s se desfoare ntr-un loc sigur.
4. Nu oferii false reasigurri (de ex., Mai toi oamenii se gndesc s-i ia viaa ntr-un
moment sau altul).
5. Da, punei ntrebri despre tentative de sinucidere anterioare, care pot s fie legate de
tentative viitoare.
6. Da, punei ntrebri cu privire la accesul la arme de foc.
7. Nu lsai bolnavul s plece de la departamentul de urgen/ camera de gard, dac nu
suntei sigur c nu i va face vreun ru.
8. Nu presupunei c familia sau prietenii vor putea s supravegheze pacientul timp de 24 de
ore din 24. Dac este necesar o astfel de supraveghere, spitalizai bolnavul.
9. Administrai-i tranchilizante.
Concluzii
Sinuciderea este o problem major a sntii mintale i una din cele mai rspndite cauze
de adresare la urgen n caz de criz. Mai mult de 33.000 de suicide finalizate au loc anual n lume
ce este echivalent cu 91 de sinucideri pe zi sau o sinucidere la fiece 16 minute. Dei o parte minor
de tentative de sinucidere se finalizeaz cu moartea, fiecare nou tentativ crete riscul decesului i
a suferinei psihologice. Prevalena i letalitatea sinuciderilor difer conform grupelor de vrst,
sex i ras/etnie.
Cercetrile au identificat clar civa factori de risc corelai cu suicidul. Caracteristicile demografice
majore corelate cu suicidul sunt statutul marital, sexul, vrsta, orientarea sexual i rasa/etnia.
Aproximativ 90% din persoanele care au ajuns la suicid finalizat au fost diagnosticai cu tulburri
psihiatrice majore. Factori psihologici care au fost gsii c poteneaz riscul suicidal sunt
anxietatea i disperarea. Ali factori importani care ar trebui cutai inculd accesul la arme de foc,
traume n copilrie, anamneza familial i patologie fizic/somatic.
Profunzimea i amploarea informaiilor obinute de la o evaluare psihiatric va varia n
funcie de situaie, capacitatea i dorina pacientului de a oferi informaie i disponibilitatea
informaiilor din surse colaterale. O examinare psihiatric aprofundat este esenial pentru
evaluarea suicidului. Informaii privind anamneza psihiatric i medical a pacientului,
circumstanele curente i statutul psihic trebuie obinute pe parcursul acestei evaluri. Doi predictori
importani a suicidului sunt ideaia suicidar i anamnez de tentative suicidare. O anchetare
coprehensiv a suicidului trebuie s includ evaluarea ideaiei suicidare, inteniei suicidare, planului
suicidar, comportamentului suicidar i anamnezei suicidare.
Managmentul psihiatric a comportamentului suicidar include stabilirea i meninerea alianei
terapeutice, asigurarea siguranei pacientului i determinarea statutului psihiatric, nivelului de
funcionare i necesitilor clinice a pacientului astfel ca n final s fie un plan i parametri a
tratamentului
URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE STARE DEPRIMAT A DISPOZIIEI
Abordarea general a Strilor Afective
Tulburrile afective sunt simptome sau acuze frecvente pentru pacieni din serviciul de
urgen psihiatric. Cnd pacienii sunt cooperani examinarea poate fi uoar. Totui, pacieni
mnioi, iritai i euforici pot fi agitai sau potenial violeni i incapabili s tolereze un interviu
prelungit. Pacienii cu labilitate emoional pot fi imprevizibili i complicai pentru un intervievator
8
neexperimentat. Pacienii ce sunt profund deprimai pot fi retrai i leni n rspunsuri, facnd
dificil obinerea imformaiei depline. O examinare detaliat i precis a pacienilor cu tulburri
afective este critic din cauza unui risc nalt pentru suicid, violen i morbiditate semnificativ. n
acest capitol, ne vom concentra asupra examinrii i managementului pacienilor cu tulburri
afective extreme, n mod particular depresia, mania i furia.
Depresia este pe locul trei dintre cele mai ntlnite acuze a pacienilor n serviciul de urgen
psihiatric, dup abuzul de substane i tulburri psihotice (Currier and Allen 2003). ntradevr,
tulburarea depresiv major este foarte des ntlnit i poate afecta pn la 25% din persoane pe
parcursul vieii (Goldstein and Levitt 2006), dei majoritatea din ei nu vor cdea n vizorul
psihiatrului. Pacienii care au fost vzui n cadrul serviciului de urgen psihiatric sau n cadrul
seciilor urgenei medicale generale pentru o examinare psihiatric precedat de o tentativ de
suicid trebuie mereu s fie mereu atent screenai pentru depresie sau alte tulburri afective.
Viceversa, riscul suicidar trebuie evaluat la toi pacienii ce prezint dispoziie depresiv.
Examinarea
Muli pacieni cu dispoziie depresiv vor admite uor suferina lor. Dect s utilizeze
ntrebri de tip nchis, clinicianul ar trebui s foloseasc ntrebri de tip deschis, care des produc o
informaie mult mai precis. De exemplu, n loc de a ntreba, Ai spune Dvs. c ai fost trist i
plngre mai des dect nu n ultimele dou sptmni? ai putea spune, Cum a fost dispoziia
Dvs. n ultimul timp? Simptome de depresie sau/i anhedonie sunt eseniale pentru a diagnostica
episodul depresiv major. Alte simptome asociate cu episoade depresive includ tulburri hipnice,
energie sczut, tulburri ale apetitului, vin sau autoblamare semnificativ, atenia afectat,
inhibiie psihomotorie i preocupare cu moartea sau suicidul. Adiional, un episod depresiv poate fi
diagnosticat doar dac perioada depresiei include o schimbare semnificativ n nivelul de
funcionare a pacientului comparativ cu starea sa de baz.
Clinicianul trebuie s ntrebe despre stresuri majore i pierderi semnificative ca parte a
anamnezei tulburrii curente. Aceste stresuri i pierderi pot fi declanatori a episodului depresiv. La
fel ar trebui s fie luat n vedere, o diagnoz de tulburare de adaptare dac simptomele afective
debuteaz dup un stres semnificativ.
Unii pacieni pot minimiza simptomele sale depresive din cauze culturale sau team de
stigm i discriminare. Aceti pacieni pot decide s moar prin sinucidere i pot nega dispoziia
depresiv ca astfel s poat duce la bun sfrit planurile sale. Diangoze, tratamente anterioare i
urmrirea ulterioar a acestora ajut de a pune prezentare curent n context.
Examinarea stututului psihic a unui pacient cu depresie des va reflecta profunzimea
suferinei lui/ei. Igiena, contactul vizual, vorbirea i coninutul gndirii sunt elementele remarcabile.
Coninutul gndirii, tematica de inutilitate congruent cu dispoziia, srcia sau nihilismul
atenioneaz asupra unei depresii severe i pot uneori s ating intensitate delirant. Simptome
psihotice sunt prezente n 15% din toi pacienii depresivi (Glick 2002). La adolesceni, depresia
psihotic poate fi primul semn de tulburare bipolar (Schatzberg and Rothschild 1992). Depresie
agitat poate fi dificil de a diferenia de o stare mixt.
Diagnoza
O dispoziie depresiv poate fi parte a multor tulburri psihiatrice. Cea mai des ntlnit
diagnoz asociat cu dispoziia depresiv este episodul depresiv major, care trebuie considerat n
primul rnd. Dac simptomele pacientului nu ntlnesc toate criteriile pentru un episod depresiv
major, clinicianul trebuie s i-a n consideraie tulburrile de adaptare sau doliul. Dac pacientul
este psihotic i depresiv, clinicianul trebuie s i-a n considerare o diagnoz de episod depresiv
9
major, sever, cu simptome psihotice. Episoade depresive, cu sau fr psihoz, pot avea loc i la
pacieni cu tulburare bipolar, schizofrenie, tulburarea schizoafectiv sau alte tulburri psihotice.
Dac pacientul activ utilizeaz substane ce altereaz dispoziia, atunci tulburarea afectiv indus de
SPA ar trebui s fie pe prim plan pentru difereniere. Abuzul /utilizarea de alcool i opioizi des sunt
asociate cu dispoziie depresiv. Muli pacieni pot avea mai mult dect o diagnoz. De exemplu,
exist o comorbiditate nalt dintre tulburri anxioase i simptome depresive. Pacienii cu tulburare
de personalitate borderline pot s acuze dispoziie depresiv sau labil, adiinal la relaii
interpersonale i imagine de sine instabile.
Management i Amplasarea
Benzodiazepinele sau doze mici de antipsihotice atipice sunt des prescrise pentru insomnie
i anxietate asociat cu depresie. Pacienii trebuie s fie ateni la riscurile de toleran, care pot avea
loc destul de uor la benzodiazepine (Glick 2002).
Pentru pacieni cu anamnez de tulburare bipolar, manie sau hipomanie, antidepresivele nu
ar trebui s fie prescrie ca monoterapie. Un stabilizator de dispoziie ar trebui s fie administrat
concomitent (Sadock and Sadock 2007). Stabilizatori ai dispoziiei de prim linie n depresia
bipolar sunt litiul i lamotrigina. Quetiapina la fel a artat un beneficiu semnificativ (El-Mallakh
and Karippot 2006). Dac este prezent psihoza, antipsihotice tipice sau atipice pot fi utilizate n
conjuncie cu antidepresivele (Glick 2002).
Pentru pacienii cu depresie uoar pn la moderat, un curs scurt structurat de psihoterapie
poate fi recomandat n combinaie cu farmacoterapia sau ca alternativ la antidepresive. Pacienii cu
doliu sau tulburri de adaptare ar putea s beneficieze mai mult de la consiliere suportiv dect de la
10
un antidepresiv. La pacienii cu tulburare de personalitate tip borderline, terapie comportamental
dialectic s-a demonstrat efectiv pentru a reduce comportamentele de auto-vtmare i atenuare
labilitii dispoziiei (Sadock and Sadock 2007). Pacienii i membrii familiei beneficiaz de la
cunoaterea informaiei despre simptome i tratamentul depresiei.
URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE STARE EUFORIC A DISPOZIIEI
Examinarea
Diagnoza
Caracteristicile cheie a tulburrii bipolare tip I este unul sau mai multe episoade de manie
sau mixte (cu sau fr episoade depresive), pe cnd tulburarea bipolar tip II este asociat cu stri
hipomaniacale. n hipomanie, pacientul are o dispoziie elevat, euforic sau iritabil dar nu este
psihotic i nu necesit spitalizare. n manie, pacientul prezint o afectare clar a funciei sociale sau
11
profesionale, pe cnd pacienii cu hipomanie de obicei face fa responsabilitilor n pofida
diferitelor nivele de funcionare. ntr-o stare mixt, caracteristici att a depresiei ct i a maniei sunt
prezente, dei se observ o gam larg de prezentri clince. Pacieni cu stri mixte des
demonstreaz labilitate emoional i agitaie sever, care i face imprevizibili i greu de stpnit
(Swann 2008).
Episoadele maniacale pot fi ntlnite ntr-un numr mic de patologii comparativ cu
episoadele depresive. Dei cel mai des perioadele de dispoziie elevat se asociaz cu tulburarea
bipolar tip I, totui la fel pot fi ntlnite n tulburarea schizoafectiv i patologia narcologic.
Tulburarea schizoafectiv necesit predominarea logitudinal a simptomelor afective, la fel ca i o
perioad de dou sptmni de simptome psihotice n absena simptomelor afective. Substanele
care se asociaz cu dispoziie euforic includ alcoolul, amfetamina, cocaina, halucinogenele i
opioizii. Starea de manie este asociat cu dezinhibiie, ce crete riscul de abuz de substane. Mania
la fel este asociat cu condiii medicale (vezi Tabel 5-6) i poate fi indus de antidepresive.
Managementul i Amplasarea
Pacienii n stare maniacal sau stare mixt de obicei au un insight slab sau absent fa de
ideile i planurile potenial vtmtoare. Ei au nevoie de a fi spitalizai fr consimmntul
acestora. Pacienii cu grad adecvat a insightului i tulburri afective mai puin severe (de ex.
hipomania) pot fi tratai n comunitate cu ajustarea medicaiei i urmrire ndeaproape.
n cadrul urgenelor, pacienii n stare maniacal sunt des iritabili, agitai i intruzivi.
Membrii echipei ar trebui s ncerce s scad zgomotul i imprevizibilitatea mediului i s ofere
interaciuni consistente discrete interpersonale (Swann 2008). Izolare sau fixare pot fi necesare
pentru a conine un pacient agitat sau a preveni vtmri altora. Dac un pacient va rmne n
serviciul psihiatric de urgen pentru o perioad mai lung de timp, medicaia trebuie s fie oferit
proactiv pentru a preveni re-escaladarea comportamentului maniacal.
Antipsihotice atipice sunt medicamentele de prim line n controlul agitaiei maniacale. Ele
au acelai efect anti-maniacal ca i antipsihoticile tipice i un risc mai mic de akatizie i simptome
extrapiramidale (Sadock and Sadock 2007; Swann 2003). Risperidon, olanzepin, ziprazidon,
quetiapin i aripiprazol sunt disponibile n diferite forme (tablete, soluii per os sau intramuscular).
Benzodiazepinele pot fi folosite ca monoterapie sau n combinaie cu antipsihoticele, cu
scopul controlului agitaiei. Se necesit pruden la indicarea benzodiazepinelor pacienilor vrstnici
din cauza riscului nalt de a cdea. Clinicianul trebuie s in cont c pacientul poate fi prea agitat
i/sau incapabil de a consimi la tratament i c iniial aa intervenii constituie fixri chimice.
Dac spitalizarea nu este necesar, atunci cnd pacientul este calm, poate fi obinut
consimmntul informat de la pacient sau tutel n privina terapiei de susinere. Stabilizatori ai
dispoziiei nu sunt iniiai tipic n cadrul serviciului psihiatric de urgen, cu excepia cnd este
identificat necompliana i obiectivul vizitei seciei de urgen este simpla reiniiere a utilizrii
stabilizatorului de dispoziie a pacientului. Administrarea valproatului poate fi ncercat (Swann
2003, 2008). Dac exist ngrijorri n sensul teratogenitii, se prefer utilizarea antipsihoticelor
fa de stabilizatorii dispoziiei, dei alte cteva riscuri, aa ca simptomele extrapiramidale, ar trebui
atent cntrite versus beneficii (Patton et al. 2002).
Diagnoza
Managementul i Amplasarea
Managementul unui pacient furios depinde de diagnoz. Medicaia ar putea avea un rol n
managementul izbucnirilor de furie dac este prezent o tulburare psihiatric. Totui, orice
medicaie necesit s fie prescris cu un plan clar pentru urmrirea ulterioar pentru a asigura
evaluarea atent a oricror beneficii (Sadock and Sadock 2007). Spitalizarea trebuie s fie luat n
considerare pentru acei pacieni cu o tulburare psihiatric pentru care furia lor prezint risc de
leziuni pentru sine sau alii.
Unii pacieni care in sub control dispoziia lor pot beneficia de training pe managementul
furiei. Acest training este de obicei oferit ntr-un cadru de grup i ajut pacienii s nvee strategii
de modulare a inzbucnirilor sale de furie, s pretind corect la necesitile proprii i s dezvolte
strategii constructive de soluionare a conflictului. Clinicianul trebuie s documenteze atent
evaluarea riscurilor unui pacient furios non-psihotic. Este imperativ s se aminteasc pacienilor c
ei sunt responsabili de aciunile sale i de consecinele aciunilor sale cnd sunt furioi. Aceast
trebuie s fie bine documentat.
Spitalizarea sau careva alt tratament psihiatric al furiei n absena unei tulburri psihiatrice
este n general ne-indicat. Cea mai adecvat aciune ar putea fi eliberarea acestor indivizi furioi n
costudia organelor de drept. Documentarea atent a procesului de luare a deciziei n determinarea
amplasrii pacientului furios este important pentru scopurile medico-legale.
Epidemiologia
Cheia clinic pentru catatonie este cutarea acesteia. Identificarea catatoniei, totui, este des
omis, ce conduce la concluzia fals c sindromul este rar. ntr-un studiu larg n Olanda pe pacieni
psihotici acui spitalizai, echipa de tratament a recunoscut 2% s fie catatonici, pe cnd evaluarea
sistematic a identificat 18% (Van der Heijden et al. 2005). Studii cu un design similar au
descoperit c circa 10% din pacienii acui spitalizai erau catatonici (Taylor and Fink 2003).
Catatonia este des ntlnit i n cadrul pacienilor cu tulburri neurologice i medicale generale
grave i la persoanele cu tulburri din spectrul autistic la care prevalena se apropie de 20% (Taylor
and Fink 2003). G. Bush, G. Petrides, and A. Francis (comunicare personal, 1999) au raportat c
din 249 pacieni consecutivi psihiatrici din sala de urgen la un spital universitar, 7% erau
catatonici.
Aceleai studii sistematice au demonstrat c catatonia are mai multe prezentri i pacienii
cu catatonie des nu sunt nici mui nici imobili. Formele de catatonie excitate sunt caracterizate de
activitatea motorie excesiv, dezorientare, confuzie i confabulare fantastic. n formele inhibate a
catatoniei (de ex. sindromul Kahlbaum), pacienii sunt n stupor cu un nivel sczut de reacionare la
stimuli verbali sau nocivi. Ei pot pstra o conservare substanial a contiinei, dar vorbirea i
micrile spontane sunt absente sau reduse la un minim i analgezia generalizat poate fi prezent.
Pacientul din secia de urgen trebuie s fie examinat pentru catatonie cnd el sau ea
prezint o lips de cooperare pasiv, rigiditate muscular neasociat cu boala Parkinson,
comportament considerat c reflect tulburarea de conversie sau simulare, delirium excitat,
comportament asemntor convulsiilor, mutism i paternuri de vorbire bizar neconsistent cu
afazia sau oricare din caracteristicile clasice descrise mai jos (vezi seciunea Examinarea).
Evoluia catatoniei poate fi ori simpl ori malign. Cnd lum n considerare necesitatea prescrierii
unui antipishotic, medicul din secia de urgen ar trebui iniial s evalueze pacientul la catatonie
din cauz c n majoritatea cazurilor catatonia malign este declanat de antipsihotice i are loc n
pacienii dehidratai cu caracteristici catatonice neobservate.
Examinarea
Muli pacieni cu catatonie vorbesc i se mic (Abrams and Taylor 1976). Tulburrile
asociate afective, de vorbire i limbaj precum i simptomele psihotice pot fi att de intense c
clinicienii pierd total din vedere semnele motorii. Mutismul i stuporul sunt semnele clasice, dar
izolat ele nu sunt patognomonice. Numrul de simptome i durata acestora necesar pentru
diagnoz nu au fost stabilite experimental, dar muli pacieni demonstreaz patru sau mau multe
semne (Abrams and Taylor 1976).
Tratamentul cu Benzodiazepine
Dac este identificat cauza specific a catatoniei (de ex. statut epileptic neconvulsiv,
delirium indus anticholinergic, un sindrom de toxicitate alcoolic), tratamentul cauzei devine
prioritate. Dac nici o cauz specific nu este recunoscut rapid, pacientul cu catatonie este tratat
cel mai bine cu benzodiazepine. Cea mai mare experien este cu lorazepam i diazepam. Aceste
preparate sunt eficiente. Aproape 70-80% din pacieni cu catatonie malign rspund la monoterapie
cu lorazepam (Hawkins et al. 1995; Koek and Mervis 1999; Schmider et al. 1999; Ungvari et al.
1994). Benzodiazepinele sunt sigure i aritmii cardiace sunt extrem de rare. Deoarece reducerea
excitaiei i somnul au loc cu mult naintea inhibiiei respiratorii (adic pragul sedrii este mult mai
jos dect pragul pentru inhibiia respiratorie), chiar i doze nalte administrate intravenos sunt la un
nivel cu mult mai jos dect complicaiile posibile. Administrare intravenoas iniial de asemenea
permite dozare atent.
Doze mai mari dect de obicei de lorazepam sunt necesare de administrat pentru a fi eficient.
ntr-un studiu, de exemplu, lorazepam 8-24 mg/zi a oferit 70-80% remisiune (Petrides and Fink
2000). Pentru pacienii stuporoi, dozarea ncepe de la 1-2mg x3/zi i este crescut cu cte 3mg n
20
fiecare zi fiecare 1-2 zile conform toleranei. Dac nici o uurare substanial nu are loc dup cteva
zile, TEC (Tratament ElectroConvulsiv) bilateral este tratamentul de elecie i poate fi salvator de
via. Pentru pacienii excitai, dozele de lorazepam trebuie s fie nalte i repetate la intervale
frecvente. Pacienii cu delirium manical n mod tipic necesit fixare, urmat de lorazepam 2-4mg
i.v., n dependen de masa pacientului, fiecare 20 minute pn cnd pacientul este calm, dar
contient. Pentru pacienii cu febr, hipertensiune, tahicardie i tahipnee, lorazepam 2mg i.v. ar
trebui de administrat fiecare 8 ore, cu majorarea cu 3mg/zi la necesitate. Dozarea ulterioar depinde
de echilibrul dintre rspuns cu sedare. Eecul n a rspunde n dou zile justific TEC bilateral,
programat iniial ca tratament zilnic. n cazuri extreme de excitaie catatonic, a fost necesar
anestezie general.
n mod tipic, un curs de tratament acut cu succes va dura circa 4-10 zile. Cnd catatonia este
rezolvat cu benzodiazepine, tratamentul ulterior a psihopatologiei asociate modific algoritmii
standard de tratament pentru a evita medicamentele antipsihotice inductoare a catatoniei, inhibitorii
selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i agoniti a acidului gamma-aminobutiric tip B
(GABAB). Pentru a menine remisiunea, benzodiazepinele sunt continuate n doze eficiente pentru
3-6 luni i ulterior ncet micorate.
I. Introducere general
Medicamentele antipsihotice tipice se asociaz cu o serie de efecte adverse neurologice
disconfortante i potenial severe. Antipsihoticele tipice acioneaz prin blocarea legrii dopaminei
de receptorii dopaminici implicai in controlul micrilor voluntare i involuntare. Antipsihoticele
noi antagonitii serotonineidopaminei blocheaz legarea de receptorii dopaminici intro
msur mult mai mic i au o probabilitate mai mic de a produce astfel de sindroame. Tulburrile
de micare includ:
(1) parkinsonismul indus de neuroleptice,
(2) distonia acut indus de neuroleptice,
(3) akatizia acut indus de neuroleptice,
(4) diskinezia tardiv indus de neuroleptice,
(5) sindromul neuroleptic malign i
(6) tremorul postural indus de medicaie.
PACIENTUL PSIHOTIC
Definiii
Psihoz se refer la idei delirante, orice halucinaii importante, vorbire dezorganizat sau
comportament dezorganizat sau cataton.
Idei delirante sunt convingeri eronate ce n mod obinuit implic o interpretare eronat a
percepiei sau experienei.
Halucinaii sunt percepii senzoriale care nu sunt bazate pe realitate i pot fi olfactorii,
vizuale, tactile, auditive i chiar i gustative.
Vorbire dezorganizat are loc cnd pacientul nu se mai poate exprima coerent prin
propoziii structurate.
Comportament dezorganizat poate include aciuni de violen subite, fr provocare;
comportament sexual neadecvat; sau incapacitatea de a se mbrca corect.
Comportament catatonic include imobilitate, posturare i mutism.
25
Consultaia iniial a pacientului
Modul de prezentare
Un pacient poate s se prezinte n sala de urgen fiind adus de ambulan, s vin din
propria voin sau s fie adus n sala de urgen de familie, prieteni, strini sau personalul din cadrul
organelor de drept. Pacienii care se prezint n sala de urgen pentru psihoz cad n mod general n
trei categorii mari:
1. Cei ce se prezint cu acuze medicale/ somatice;
2. Cei ce se prezint cu acuze sociale;
3. Cei ce se prezint cu acuze psihiatrice.
Cauze obinuite pentru care aa pacieni solicit ajutor sunt: halucinaii, sentiment de
persecuie sau ideai paranoid, simptome afective sau stresori sociali. Pacienii des prezint
plngeri despre lips de loc de trai, dificulti financiare sau alte probleme sociale, doar pentru a
descoperi c sunt la fel de flagrant psihotici; un pacient care solicit o intervenie social sau pare c
are motive secundare pentru prezentare n sala de urgen necesit o evaluare deplin.
Pacienii psihotici sunt ndreptai n sala de urgen de ctre cineva. Comportament
intolerabil de comunitate, aa ca violena, agresiunea, agitaia i comportament dezorganizat sau
neadecvat va rezulta n implicarea fie a serviciului organelor de drept sau serviciului medical de
urgen. Pacienii cu idei delirante de persecuie pot face multe plngeri despre alii ctre organizaii
organelor de drept i finiseaz cu ndreptarea la evaluare, de obicei mulumit unui ofier din
organele de drept ngrijorat. Familiile indivizilor psihotici pot aduce pe cei dragi la serviciile de
urgen pentru comportament agresiv sau pot ei pot s comunice c pacienii nu mai mnnc, nu
dorm, se comport neadecvat sau nu pot avea grij de sine ntr-un careva alt mod.
Consultaia
Evaluarea pacientului psihotic ar trebui s includ, maximal ct pacientul poate tolera, o
anamnez i o examinare a statutului psihic complet. n cadrul examinrii statutului psihic, mai
mult timp trebuie s se acorde scoaterii la iveal a simptomelor psihotice de la pacient. Formularea
ntrebrilor pentru obinerea informaiei necesare ntr-o manier ne-amenintoare ce este
confirmat de pacient este critic pentru stabilirea alianei terapeutice. Arii importante la care se
necesit de atras atenie n cadrul examinrii statutului psihic al pacientului psihotic includ:
abstractizarea, caracterizarea proceselor i coninutului gndirii i caracterizarea preocuprilor
interne. Pacienii ar trebui ntrebai despre halucinaii ntr-o manier minimal posibil
stigmatizatoare, n special pacienii ce retriesc primul episod psihotic.
Atunci cnd halucinaiile sunt prezente, este important de a ntreba dac pacientul aude una
sau mai multe voci, dac vocile vorbesc despre pacient sau cu pacientul, i care este coninutul
halucinaiilor. Pacienii trebuie s fie ntrebai despre halucinaii auditive imperative.
ntrebri despre idei delirante ar trebui s acopere gama celor mai ntlnite tipuri de delir:
persecutiv, somatic, religios i de grandoare. Pe parcursul chestionrii ideilor delirante,
intervievatorul ar trebui s peasc atent, cci orice raport fragil care s-a reuit a stabili cu
pacientul paranoid sau franc delirant poate fi negat dac clinicianul pare s pun sub semnul
ntrebrii sau s provoace credina ferm susinut de pacient; pe de alt parte, nu este niciodat o
practic acceptabil de a complota cu ideile delirante ale pacientului. n cazul ideilor delirante
somatice, un pacient prezentnd acuze somatice trebuie s primeasc o examinare medical
amnunit i adecvat, chiar dac pacientul are o tulburare psihotic primar i n mod particular
dac nu exist nici o documentaie n privina examinrii somatice fcute anterior n trecut.
Dup completarea evalurii psihiatrice, clinicianul trebuie s construiasc diagnosticul
difereniat. Pentru toi pacienii ce se prezint n secia psihiatric de urgen, este n general de
ajutor de a gndi despre diagnostic difereniat n termen de cteva categorii largi n care simptomele
ar putea s se ncadreze:
1. Condiii medical (patologii somatice);
2. Condiii induse de substane;
3. Tulburri psihotice;
4. Tulburri afective;
5. Tulburri anxioase.
Este o form cu debut brusc, de obicei, hiperacut i hipertoxic, ce poate evolua spre confuzie
mental (de tip delirant-oneiroid). De cele mai multe ori, se manifest prin alternane ntre stri de
agitaie psihomotorie marcat i stri de inhibiie cu tensiune anxioas mare, ntretiat de
raptusuri cu manifestri auto- i heteroagresive (bolnavii sar din pat i lovesc, i scot cu brutalitate
sonda sau acul de perfuzie etc.). Stare de agitaie i mai ales, negativismul alimentar total
agraveaz i mai mult starea general.
Tabloul clinic este completat de grave tulburri vegetative (alternri) ale tensiunii arteriale,
acrocianoz, hipertermie, transpiraii abundente, deshidratare i uneori hemoragii spontane).
Pacienii care sufer de o astfel de form, dei rar, dar ntlnit i n prezent, decedeaz n
aproximativ dou sptmni, n stare de hipertermie acut, cu VSH crescut, hiperleucocitoz.
29
Luarea unei decizii unui tratament adecvat
Clinicianul va avea de obicei o impresie bun despre ceea ce crede c sunt parametri
adecvai de tratament, ndat dup finisarea evalurii detaliate riscurilor. Dac pacientul psihotic
este motivat s urmeze recomandrile clinicianului, decizia despre ce paii urmtori n acest punct
este uoar. Dac clinicianul crede c pacientul ar beneficia de stabilizare n spital (fie din cauza
nivelului de risc sau din cauza c tratamentul n staionar ar facilita o soluionare mai rapid i
tratarea simptomelor pacientului), atunci pacientul poate fi internat cu consimmntul liber.
Alternativ, dac clinicianul simte c pacientul poate fi externat n siguran cu un grad nalt de
ajutor ambulator, el sau ea poate s se simt reasigurat c pacientul cel mai probabil va fi compliant
cu interveniile necesare. Dac un pacient psihotic nu este motivat s se trateze sau dac pacientul
activ refuz tratamentul, atunci alegerea unor parametri de tratament este cu mult mai dificil. O
lips de motivaie pentru tratament este des asociat cu un grad de severitate a simptomelor mai
nalt, o impresie clinic de pericol pentru alii mai important, suspiciozitate marcant i grandoare
(Mulder et al. 2005). Des, asemenea situaii necesit spitalizare involuntar. Clinicianul face fa
dificultilor cnd pacientul nu ntrunete standardele legale pentru spitalizare forat dar este
improbabil c va urma tratamentul ambulator. n aa cazuri, clinicianul ncearc s construiasc o
alian terapeutic i s creasc motivaia pacientului n cadrul urgenelor (posibil prin utilizarea
unor aa tehnici ca interviul motivaional). Clinicianul la fel poate ncerca s mobilizeze ajutorul
social al pacientului (inclusiv familia, prietenii i furnizorii de tratament aa ca managerii de caz) de
a ncuraja compliana pacientului fa de urmrirea ambulatorie i de a monitoriza ndeaproape
orice nrutire a simptomelor care ar determina pacientul s se rentoarc sala de urgen.
Odat ce o decizie de a spitaliza pacientul a fost luat fie voluntar fie forat clinicianul n
secia de urgen este responsabil de iniierea planului de tratament pn cnd pacientul este re-
evaluat de echipa din spital (staionare). La acest moment, evaluarea medical detaliat ar trebui s
fie deja iniiat i clinicianul ar trebui s comunice echipei staionare care teste sau probleme
medicale necesit s fie urmrite. O sarcin ce des cade pe umerii clinicianului din urgen este de a
iniia sau de a schimba schema de tratament farmacologic a pacientului. Modificrile farmacologice
sunt des necesare pentru a reduce nivelul de risc a pacientului n secia spitalului, de exemplu, dac
ea sau el deja a demonstrat agitaie n cadrul slii de urgen. Totui, n aceast er de tratament
manageriat i spitalizri scurte, este des necesar, chiar dac agitaia nu a fost prezent, de a face
modificri a tratamentului imediat mai degrab dect s atepte ca echipa staionar s ia decizia a
doua zi pentru a facilita managementul rapid a simptomelor. Ceea ce urmeaz este o list scurt
de factori ce trebuie luai n considerare n alegerea agenilor neuroleptici pentru pacienii psihotici:
Efecte adverse. Antipsihotice atipice (generaie a doua) prezint un risc mai important de
sindrom metabolic, pe cnd antipsihoticele tipice (generaia nti) prezint un risc mai mare
de simptome extrapiramidale, dischinezie tardiv i sindrom neuroleptic malign. Fiecare
situaie a pacienilor trebuie considerat individual n baza tolerabilitii a efectelor adverse
i orice anamnez personal sau familial (de ex. diabet) ce ar expune la un risc mai mare
fa de aceste efecte adverse.
Anamneza personal (sau anamneza familial) de rspuns la un agent anumit.
Potenial de non-complian. Pacientul care este considerat c are risc nalt de a tria pe
parcursul spitalizrii ar putea necesita un antipsihotic n form lichid sau tablete
dizolvabile. Pacientul care ar avea nevoie de o hotrre judectoreasc pentru medicaie din
cauza obieciei poate beneficia de un antipsihotic ce este disponibil n form injectabil cu
aciune de scurt durat. Pacientul care este n risc cronic pentru non-complian n cadrul
ambulator, chiar dup ce este stabilizat n cadrul staionarului, poate beneficia maximal prin
iniierea unui antipsihotic n form oral care de asemenea este disponibil n form
injectabil prolongat, pe care pacientul poate fi ulterior titrat.
Probleme de cost i accesibilitate. Este important de a asigura c dup externare pacientul
va fi capabil de a obine medicaia nceput; altfel, pacientul mult mai probabil va deveni
non-compliant pe viitor. Dac este neasigurat, pacientul trebuie tratat de la nceput cu un
30
medicament pe care el sau ea va fi capabil de a-l procura dup externare, sau clinicianul ar
trebui s iniieze eforturi n direcia asigurri medicale a pacientului. Dac pacientul este
asigurat dar planul de asigurri limiteaz agenii disponibili, el sau ea ar trebui tratai iniial
cu un agent din lista asigurat dac e posibil n caz contrar se necesit a face o cerere ctre
compania de asigurri pentru agentul din afara listei.
Frecvena dozelor. Pacienii tind s aib o rat mai mare de complian fa de
medicamentele ce se dozeaz o dat n zi comparativ cu cele ce necesit mai multe doze.
PACIENTUL ANXIOS
Toi resimim anxietatea. Absena complet a acesteia este probabil extrem de rar, extrem
de patologic i poate chiar incompatibil cu o via de lung durat. Oricine se afl acut ameninat
ar trebui s resimt unele elemente de anxietate, att psihologic/ emoional ct i fizic. Activarea
31
sistemului nervos simpatic este un aspect normal a rspunsului la o ameninare i este un
component normal a pregtirii fizice de a rspunde la sau face fa cu ameninarea. Totui,
anxietatea de asemenea poate s apar n absena unei ameninri adevrate sau s apar ntr-un
exces important fa de magnitudinea ameninrii. La unii oameni, pare s fie prezent mereu. Cnd
apare neadecvat, excesiv sau necontrolabil i produce afectare n funcii critice a vieii, anxietatea
este considerat patologic i o tulburare anxioas este prezent cel mai probabil.
Prima provocare n evaluarea pacienilor ce se prezint n secia de urgen este diferenierea
urgenei medicale adevrate, ce necesit intervenii specifice pentru a salva viaa sau minimiza
leziunile tisulare, de o situaie acut ce implic riscuri imediate mai puine. Prezena unei anxieti
extreme nu nseamn prin sine c riscul real este mic, deoarece ameninrile medicale serioase, aa
ca durerile n regiunea cardiac din cadrul infarctului miocardic iminent, pot genera frici foarte
intense. Prin urmare, prima regul n managementul anxietii n secia de urgen este de a nu lsa
s v mpiedice n evaluarea atent a urgenei medicale ce necesit intervenie prompt.
De ndat ce riscurile medicale sunt excluse i cel mai probabil este identificat o problem
psihosocial sau psihiatric, sigurana nc nu e asigurat, deci pasul urmtor este evaluarea atent a
riscului psihiatric. Obiectivele primare la acest moment sunt riscul de suicid i comportamente
autovtmtoare i riscul de heteroagresivitate. Pacienii doar cu tulburri anxioase sunt rar violeni,
dar anxietatea crete riscul pentru violen i pacienii foarte anxioi ar putea foarte bine avea alte
tulburri (de ex., psihoza paranoid, tulburare de personalitate tip borderline) n care riscul pentru
leziuni fa de sine sau alii este foarte nalt.
Tulburrile anxioase sunt foarte des ntlnite; cel puin unu din patru persoane poate fi
afectat de cel puin una din cele ase tulburri anxioase. Aceste tulburri au loc mai des la femei
dect la brbai i sunt mai obinuite la persoanele cu nivel socioeconomic sczut. Tulburarea de
panic are o prevalen pe parcursul vieii de 1.5-5% i este des comorbid cu alte tulburri. Din
pacienii cu tulburare de panic 91% au cel puin o alt diagnoz psihiatric. Un nivel de
comorbiditate similar este raportat la tulburarea de anxietate generalizat, ce are o prevalen pe
parcursul vieii de 5%. Pn la 25% din populaie poate avea o fobie specific. Prevalena pe
parcursul vieii a tulburrii de anxietate social este estimat variat ntre 3 i 13%. Prevalena pe
parcursul vieii a tulburrii de stres posttraumatice este de aproximativ 8%, dei prevalena este mai
nalt n populaii specifice, aa ca veteranii din lupte. Prevalena pe parcursul vieii a tulburrii
obsesiv-compulsive este de 2-3% (Sadock and Sadock 2003).
Anxietatea poate fi o stare cronic sau subcronic, dar este retrit i acut. Debut subit a anxietii
acute este cel mai des este retrit ca fric. O cretere subit a fricii poate la fel de bine fi un rspuns
adecvat la o ameninare adevrat, dar poate s apar i n absena ameninrii sub form de atacuri
de panic. Frica subit-instalat este des nsoit de activarea sistemului nervos simpatic, ce poate s
duc la creterea frecvenei cardiace (tahicardie), midriaz (pupile dilatate) i alte schimbri
fiziologice ce pregtesc organismul s rspund la ameninare. Ele declaneaz o nalt vigilen
att fa de stimulii externi ct i fa de strile interne (organice, proprioceptive), scannd
organismul la surse de risc care ar necesita rspuns imediat. Vigilena este asociat cu creterea
contientizrii senzaiilor fizice. ntr-un atac de panic, n special cnd factori amenintori din
mediu real nu sunt prezeni, aceste senzaii fizice sunt interpretate ele nsele ca surs de ameninare,
cauznd focusarea ateniei pe ele i ducnd la creterea senzaiilor care ar putea include: palpitaii,
dispnee, ameeal, derealizare, parestezie i/sau grea. Aceste senzaii la rndul su cresc vigilena
i sentimentul de ameninare astfel genernd gndire catastrofic (de ex., Fac un atac de cord),
astfel crend o cretere ciclic a fricii de fric ce culmineaz ntr-un atac n plin floare (deplin).
Senzaiile subiective a strilor alterate a corpului de obicei depesc cu mult orice schimbare real
n parametrii fiziologici.
32
n timp ce un atac de panic reflect o activare anormal a sistemului fricii, totui a avea un
atac de panic nu nseamn numaidect c o persoan are tulburare de panic. Mai mult de o treime
din populaie va avea un atac de panic o dat n viaa lor, dar mai puin de 5% vor dezvolta
tulburarea de panic (Sadock and Sadock 2003). Fiecare om poart cu sine capacitatea de a panica
ca rspuns la perceperea unei ameninri. Un singur atac, fiind ca rspuns la o ameninare real sau
nu, nu constituie o tulburare. Unii oameni pot avea chiar atacuri recurente, dar le soluioneaz
eficient i nu sufer nici o deteriorare, i deci nu se calific pentru o diagnoz. Totui, dac cel puin
un atac a fost spontan, i se dezvolt frica de alte atacuri ulterioare i funcia este afectat,
tulburarea de panic este cel mai probabil prezent. Muli pacieni cu panic de asemenea dezvolt
agorafobie, ce implic fric i evitare a spaiilor din care va fi dificil de a evada, cu fric specific
de a avea un atac de panic i de a fi incapabil de a fugi. Nu toate atacurile de panic ce duc la
comportament evitant sunt datorate tulburrii de panic. Cnd atacurile nu apar niciodat spontan
dar sunt consistent declanate de factori specifici, o diagnoz mai adecvat ar fi fobia specific.
Obiecte fobice tipice pot varia de la animale mici (de ex., pianjeni, erpi, cini) la situaii
problematice particulare (de ex., nlimi, spaii nchise, avioane, furtuni). Dac factorii declanatori
se focuseaz pe atenia social frica de ruine n public, diagnoza poate fi tulburarea de anxietate
social.
Persoanele cu atacuri de panic care sunt mereu declanate de factori specifici des reuesc s
soluioneze atacurile prin evitarea atent a factorilor declanatori, dei abilitatea de a face asta
depinde de ct de uor de evitat sunt factorii declanatori i preul suportat pentru
comportamentul evitant. De exemplu, evitarea pianjenilor este mult mai uor dect evitarea
situaiilor sociale sau tuturor formelor de transport public. Cnd apar atacurile spontan, precum se
ntmpl n tulburarea de panic, utilizarea evitrii pentru a face fa este mai provoctoare i mai
puin eficient; fiindc factorii declanatori nu sunt circumscrii, evitarea poate deveni pervasiv i
invalidant. Pacienii pot deveni legai de cas, ieind din cas doar pentru a cuta ajutor medical
pentru simptomele sale retrite.
Aceste diferene pot direciona decizia tratamentului. Panica i evitarea corelat cu factori
declanatori circumscrii specifici poate fi tratat non-farmacologic, prin expunere i
desensibilizare. Acest tratament este bazat pe principiul simplu c evitarea bazat pe fric de obicei
implic declanarea automat a semnalelor de alarm la nivel subcortical al creierului i cea mai
bun cale de decuplare a factorilor declanatori de rspunsul automat este prin expunerea
sistematic, gradual la factori ntr-o situaie controlat, ce permite desensibilizarea rspunsului
sistemului automat de alarm de aceti factori. Dei pacienii cu atacuri de panic pot avea
comportamente evitante pentru care acest tip de tratament prin expunere ar putea fi util, pacienii cu
tulburare de panic mult mai sigur vor avea nevoie i de intervenie farmacologic. Altfel
diagnosticul difereniat devine important chiar n secia de urgen, deoarece iniierea tratamentului
farmacologic pentru o bine diagnosticat tulburare de panic va fi adecvat, dar evaluarea de ctre un
specialist pe anxietate ar putea fi important nainte de iniierea medicaiei pentru fobie sau
anxietate social, pentru care tratamentul prin expunere ar putea fi cel de prim linie.
Dac procesul a fost explicat adecvat, pacienii sofisticai ar putea fi capabili de a nva cum
s ajusteze ritmul titrrii singuri, n conformitate cu sensibilitatea lor activatoare. Benzodiazepine cu
durat lung de aciune, aa ca clonazepam, pot fi prescrii ntr-o mod programat pentru a reduce
sensibilitatea interoceptiv a pacientului pe parcursul titrrii unui antidepresiv SSRI. O urmrire
rapid i un management activ a titrrii medicaiei este cheia unui tratament reuit.
Management cognitiv a atacurilor de panic este piatra de temelie a tratamentului tulburrii
de panic i aceasta de asemenea poate i trebuie s fie iniiat n secia de urgen. Educarea
pacienilor despre cum amigdala i sistemul limbic proceseaz ameninrile i genereaz frica i
anxietatea normal, cu activarea fiziologic asociat ce este adaptiv cnd ameninarea real exist,
poate duce la creterea sentimentului de confort c senzaiile fizice retrite pe parcursul atacului de
panic sunt de fapt bazate pe creier, chiar dac sunt conduse de o alarm fals generat de creier.
Educarea i antrenamentul adecvat n cum s folosim aceast informaie ca o metod cognitiv de a
face fa poate s ajute la reducerea presiunii resimite de aceti pacieni de a persevera n evaluri
medicale prin vizite adiionale la secia de urgen.
Precum discutat mai sus, pacienii pot fi ajutai s caute evidene n propria experien de
via i n a altora pentru a sprijini noiunea c simptomele lor ar o explicaie bazat pe biologie
real i neurotiin modern, c frica lor nu reflect probleme psihologice i c alarma ce sun n
creierul lor nu reflect pericolul real. Simplul act de etichetare a senzaiilor fizice care sunt corelate
cu anxietatea poate duce la creterea stpnirii senzaiilor i poate direct reduce activitate n cadrul
circuitului fricii (Lieberman et al. 2007). Pornirea proceselor cognitive i angajarea n discuie cu
sine despre retririle proprii fizice i emoionale interne poate de fapt reduce productivitate
amigdalei ce genereaz sau susine ciclul panicii. tiind c etichetarea i gndirea atac ntr-un fel
sursa problemei poate crete motivaia pacientului de a persevera n metodologia dat pentru a face
fa simptomelor sale.
35
Dei aceasta este o arie n dezvoltare a cercetrii, un numr de factori de risc pentru
dezvoltarea PTSD-ului din ASD au fost identificai. Un studiu prospectiv pe 200 supravieuitori ai
unui atac a artat c 17% din participani au ndeplinit criteriile de ASD la sptmna a doua i 24%
de participani au ndeplinit criteriile de PTSD la 6 luni. Predictori semnificativi statistic la
sptmna doi de ndeplinire a criteriilor de PTSD la 6 luni au inclus: probleme psihologice
anterioare, suport social posttraum sczut, perceperea mai mare de ameninare a vieii, rspunsuri
emoionale n jurul traumei i disocierea, ruminarea traumei i auto-evaluri negative. Creterea
frecvenei cardicare n pauz la 2 sptmni de asemenea a fost demonstrat c prezic PTSD la 6
luni (Kleim et al. 2007).
Natura traumei este la fel de remarcat cnd se evalueaz riscurile de progresare n PTSD.
Trauma interpersonal, aa ca viol sau atacat, deine un risc mai nalt dect alte tipuri, aa ca
calamiti naturale. Este n special adevrat n cazul femeilor. Riscul relativ de PTSD de la traume
fr atac descrete cu timpul, dar riscul de la traum interpersonal nu scade. Anamnez de traume
interpersonale timpurii crete riscul de PTSD de la o traum recent (Breslau 2001).
Prin urmare, n evaluarea pacienilor traumatici, clinicianul necesit s clarifice natuara
traumei; s descopere antecedente de depresie, anxietate, alte tulburri psihiatrice sau abuz
timpuriu; i s exploreze retririle psihologice corelate cu trauma, aa ca sentimentul de nfrngere
mintal i o nclinaie ctre ruminare sau disociere. Este critic de a asigura o urmrire rapid pentru
a evalua pentru factori de risc adiionali, aa ca excitare somatic n curs de desfurare i s
monitorizeze procesul recuperator.
n afar de servirea ca factor de risc pentru dezvoltarea PTSD, natura traumei este la fel
relevant n msura n care comportamentul pacientului poate contribui la risc crescut de expunere
repetat la traum. Utilizarea de alcool, eec n utilizarea restriciilor de siguran, condusul riscant
i impulsul de a se rni sau a rni pe alii toate contribuie la prezentarea pacientului n secia de
urgen i creeaz riscuri pentru vizite viitoare. Pentru unii pacieni, vizita n secia de urgen poate
reprezenta un moment inevitabil n care un comportament ce contribuie la expuneri traumatice
poate fi abordat cu impact sporit.
Este important de a ateniona c ASD i PTSD nu sunt unicele consecine psihiatrice a unei
traume. Reactivarea sau debut al depresiei, abuz de substane i chiar psihoz pot avea loc ca
urmare a expunerii la traum. Aceasta poate fi n special adevrat dup o calamitate natural, ce
poate traumatiza o ntreag comunitate i elimina suportul la nivel de sistem pentru pacienii cu
tulburri mintale (S.L. Austin and Godleski 1999).
Spnd prea adnc n detaliile traumei cu pacientul nu este fr risc, n special pentru acei
pacieni care nu pot s-i aduc aminte detalii critice. Apsnd prea tare cnd pacientul pare s fie
speriat de amintiri sau nu poate s-i aduc aminte detalii poate intensifica trezirea traumatic i
astfel s creasc riscul pentru PTSD. O form de re-evaluare critic a incidentului ce a mpins la
imediata povestire a detaliilor traumatice a fost cndva pe larg folosit pentru a ajuta celor ce
sensibili s prelucreze dup expunerea la traum. Totui, evidena existent nu sprijin eficiena
acestei abordri n reducerea riscului de PTSD. Atenia a fost schimbat ctre prim ajutor
37
psihologic, ce se focuseaz pe nevoile fizice imediate, suport social, asigurarea cu siguran,
educare i normalizarea reaciilor psihologice acute (Litz and Maguen 2007).
Dei panica i trauma au o situaie de vrf particular n contextul seciei de urgen, alte
tipuri de condiii corelate cu anxietatea au un impact asupra probabilitii i naturii prezentrii
pacientului n salonul de urgen. Toate tulburrile anxioase pot contribui la creterea fricii sau grijii
n faa simptomelor fizice i vor mri ansa ca pacientul s apar n serviciul de urgen i s nu
caute ajutor pe ci mai puin urgente. Pacienii cu tulburare obsesiv-compulsiv pot demonstra un
nivel aproape delirant de grij despre infestare sau infectare. Pacienii cu fobie de injecii
intravenoase pot s leine n cadrul seciei de urgen fiind pentru alt motiv. Pacienii cu tulburare
de anxietate generalizat pot avea o focusare a ateniei grijii sale asupra organelor, cauznd
prezentarea lor n sala de urgen pentru o evaluare care ar fi putut atepta pentru o consultaie
primar programat. Similar, tulburrile somatoforme aa ca hipocondria sau somatizarea de
asemenea implic anxietate intens corelat cu simptomele fizice i dei ele nu sunt clasificate ca
tulburri anxioase, ele vor aduce pacieni foarte anxioi n secia de urgen. O discuie mai detaliat
a acestor stri este departe de scopul acestui capitol.
Doliul poate s apar i din motive nelegate de moartea unei persoane iubite:
(1) pierderea unei persoane iubite prin desprire / separare, divor sau detenie;
(2) pierderea unui obiect sau a unei circumstane cu ncrctur
emoional (de ex., pierderea unei posesiuni dragi sau a unei slujbe sau poziii
valorizate);
(3) pierderea unui obiect fantazat al iubirii (de ex ., moartea
38
intrauterin a ftului, naterea unui copil malformat);
(4) pierderea care rezult dint-o lezare narcisic (de ex., amputaie,
mastectomie).
Trebuie s memorizm urmtoarele:
A. Da, ncurajai ventilarea simmintelor. Permitei pacienta ui s vorbeasc
despre aceia pe care i-a iubit. Pot fi utile reminiscenele despre experiene
pozitive.
B. Nu spunei unei persoane n doliu c nu trebuie s plng sau s se mnieze.
C. Da, ncercai ca un mic grup de oameni care l-au cunoscut pe decedat s
discute despre acesta n prezena persoanei ndoliate.
D. Nu prescriei medicaie antianxioas sau antidepresiv ca tratament regulat, de
durat. Dac persoana ndoliat devine acut agitat, este mai bine s oferii
consolri verbale, i nu o pilul. Totui, pe termen scurt pot s ajute mici doze de
medicaie (5mg de diazepam-Valium).
E. Da, inei seama c vizitele scurte i frecvente la psihiatru sunt mai utile dect
cteva vizite lungi.
F. Da, inei seama de posibilitatea unei reacii de doliu ntrziate, care apare la
ctva timp dup deces i const din modificri comportamentale, agitaie,
labilitate dispoziional i abuz de substane. Astfel de reacii pot s survin n
apropierea aniversrii unui deces (reacie aniversar).
G. Da, inei seama c, nainte de producerea propriu- zis reacie a pierderii,
poate s aib loc o reacie de doliu anticipativ, care poate s descreasc
intensitatea reaciei de doliu acute din momentul producerii reale a pierderii. Dac este
recunoscut atunci cnd are loc, acesta poate s fie un proces util.
H. Da, reinei c persoana n doliu dup decesul unui membru de familie care s-a
sinucis, s-ar putea s nu doreasc s discute despre sentimentele de a fi stigmatizat pe care
le are.
John Bowlby.
I. Amorire sau protest. Se caracterizeaz prin suferin, fric i manie. ocul poate s dureze
momente, zile sau luni.
II. Dorul i cutarea dup figura pierdut. Lumea pare goal i lipsit de sens, dar stima de
sine rmane intact. Se caracterizeaz prin preocupare cu persoana pierdut, nelinite fizic,
plans, manie. Poate s dureze cateva luni sau chiar ani.
III. Dezorganizare i disperare. Nelinite i lips de scop. Creterea preocuprilor somatice,
retragere, introversie i iritabilitate. Retriri repetate ale amintirilor.
IV. Reorganizare. Odat cu formarea unor noi paternuri, obiecte i scopuri, doliul cedeaz i
este inlocuit de amintiri dragi. Se produce identificarea sntoas cu decedatul.
C.M. Parkes
I. Alarm. Stare stresant caracterizat prin modificri fiziologice (de ex., creterea TA i a
pulsului); asemntoare cu stadiul 1 al lui Bowlby.
II. Amorire. Persoana pare doar superficial afectat de pierdere, dar in realitate se protejeaz
pe sine de suferina acut.
III. Nostalgie (cutare). Caut sau ii amintete persoana pierdut. Stadiu asemntor cu stadiul
2 al lui Bowlby.
39
IV. Depresie. Persoana se simte lipsit de sperane asupra viitorului, simte c nu poate continua
s triasc i se retrage fa de familie i prieteni.
V. Recuperare i reorganizare. Persoana realizeaz c viaa sa va continua, cu noi ajustri i
scopuri diferite.
DOLIUL LA PRINI I LA COPII
Bulimie nervoas
Aceast tulburare include urmtoarea fenomenologie:
A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz prin
ambii itemi care urmeaz:
(1) mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de exemplu, n decurs de dou ore), a unei cantiti
de mncare mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar putea-o mnca n aceeai perioad
de timp i n circumstane similare;
(2) sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului (de exemplu, sentimentul c
persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce i ct de mult a mncat).
B. Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lurii n greutate, cum ar fi
vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau
exerciii excesive.
C. Mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel
puin dou ori pe sptmn, timp de 3 luni.
D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas.
Msurile de prim ajutor
Localizarea clinic a prezentrii din urgen a tulburrii cognitive poate fi variat i uneori
provoctoare, i ar putea include utilizarea urgent a psihofarmacologiei, internare medical sau
chirurgical cu consultarea psihosomatic psihiatric, internare n secie psihiatric sau plasarea n
modele alternative de trai supervizat. La necesitate, diagnosticul psihiatric definitiv i planul de
management pe termen lung nu ntotdeauna poate fi atins n cadrul urgenelor; evaluarea i
intervenia iniial, totui, rmne crucial pentru localizarea definitiv n aceste cazuri. Cu
43
mbtrnirea populaiei, prevalena tulburrilor congnitive a crescut (Blennow et al. 2006).
Respectiv, cunoaterea bun a managementului urgenelor acestor pacieni este imperativ clinic.
URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DELIRIUM
Abstinena alcoolic
Abstinena alcoolic este una din cele mai dese prezentri din aceast categorie i poate fi
complicat att de posibilitatea unui nivel nalt de alcoolemie ct i de utilizarea concomitent a
stimulantelor sau abstinena simultan de la alt substan. Dorina de lupt i agresiune pot fi
ntlnite att n intoxicaia cu alcool ct i n abstinen, totui, ntoarcerea tipic a stabilitii la
pacienii alcool-dependeni cu intoxicaie sever de ndat ce se normalizeaz nivelul de alcoolemie
este o imagine familiar pentru cei ce lucreaz n secia de urgen. Nivelul de alcoolemie la care
apare abstinena variaz de la pacient la pacient i poate debuta chiar de la 6 ore de la ultima
administrare de alcool la alcoolici cronici. Sindromul de abstinen este caracterizat prin
instabilitate vegetativ cu hipertensiune arterial, tahicardie i transpiraie exagerat; simptome
gastrointestinale cu grea, vom i diaree; i activarea SNC cu anxietate i tremor. Halucinaiile i
convulsiile, tipic sunt accese grand mal unice, pot fi mesagerii unor complicaii de abstinen mai
serioase. Dup 48-72 ore, aproximativ 5% din pacienii n abstinen alcoolic vor dezvolta un
sindrom numit delirium tremens, care include halucinaii (de obicei vizuale), delirium i instabilitate
vegetativ sever. Tratament precoce, agresiv al abstinenei n curs de dezvoltare poate preveni
progresul ctre un delirium tremens, care poate fi letal n 5-10% din pacieni n pofida tratamentului
i n 20-35% fr tratament. Consumul unei cantiti mari de alcool, patologie medical
concomitent aa ca pneumonia, i o anamnez de delirium tremens crete riscul c un pacient va
face delirium tremens pe parcursul (Ferguson et al. 1996).
44
Strategia optimal n tratamentul abstinenei alcoolului este substituirea agentului fiziologic
echivalent, aa ca benzodiazepinele, care au un timp de semi-via mai lung, i ulterior micorarea
acestuia gradual. Aceasta evit o schimbare brusc n echilibrul de la o stare de intoxicaie
compensat la starea de abstinen necompensat. Chiar i benzodiazepinele cu aciune de scurt
durat, aa ca lorazepam (1-2mg i.v. sau per os fiecare 1-2 ore), pot fi titrate pentru a produce o
stare de sedare uoar. Benzodiazepinele cu aciune de lung durat, aa ca clordiazepoxid, au
avantajul de a se elimina treptat, dar pot la fel s se acumuleze n prezena afectrii semnificative a
ficatului (Greenblatt et al. 1978). Acumularea benzodiazepinelor pe de alt parte, poate conduce la
un delirium ce nu poate fi difereniat de stare iniial.
Utilizarea de medicamente antipsihotice, de obicei cu activitate anticolinergic joas (de
exemplu, haloperidol), poate fi utilizat pentru halucinaii severe ce nu rspund la benzodiazepine
sau agresiune i agitaie sever. Agoniti 2 adrenergici centrali aa ca clinidina sau -blocanii aa
ca metoprolol pot fi utilizai pentru soluionarea hipertensiunii arteriale sau tahicardiei dac
simptomele vegetative sunt evidente. Toat aceast medicaie este capabil de a cauza toxicitate
(Battaglia et al. 1997). Lund n consideraie potenialul letal al abstinenei alcoolice, este necesar
pruden pentru a evita supramedicarea, dar nu pn la punctul n care riscm un tratament
insuficient.
Practica uzual de hidratare a pacientului i administrrii de tiamin i acid folic a ajutat n
scderea consecinelor neurologice i funcionale pe termen lung, aa ca encefalopatia Werinke i
sindromul Wernike-Korsakoff. Prin urmare, ele rmnnd s fie eseniale n tratament.
URGENA PSIHIATRIC
N CAZ DE PACIENT AFECTAT COGNITIV: DEMENA
Demena
Demena este un sindrom al afectrii cognitive globale care, conform definiiei DSM-IV-TR,
trebuie s includ amnezie anterograd i/sau retrograd i cel puin o disfuncie a ariilor cognitive,
aa ca afazia, apraxia, agnozia sau disfuncii executive1. Demena este prezent n plin stare de
alert (veghe), ce este crucial n delimitarea demenei de delirium, cu care este des comorbid.
Majoritatea sindroamelor demeniale au un debut insidios i o evoluie caracterizat de un progres
lent, dar medicul trebuie s nu uite c aceast evoluie, dei prototipic pentru demen n majoritate
cazurilor, nu este uniform (Engel and Romano 2004). Prezentarea acut a unei scderi a funciei
cognitive importante poate fi rezultat al unei leziuni critice locate n SNC (de exemplu, accident
1
Executive functioning is a theoretical construct representing a domain of cognitive processes that regulate, control, and manage other cognitive
processes.
45
cerebrovascular al arterei cerebrale medii n emisfera dominant n cazul unei demene vasculare
post-ictus) (Romn 2002).
Sindromul demenial poate fi destul de rapid progresiv (de exemplu, boala Creutzfeldt-
Jakob) sau poate fi parial reversibil prin intervenii clinice (de exemplu, hipotiroidie, carena
vitaminei B12) (Boeve 2006; Engel and Romano 2004).
Delimitarea demenei de delirium, dei sunt concepte clinice cruciale, este n oarecare
msur o dihotomie fals n practica clinic, fiindc pacienii cu demen nediagnosticat anterior
vor prezenta des un delirium simultan. Demena este un factor de risc cel mai tangibil i important
pentru dezvoltarea ulterioar a deliriumului. Muli pacieni vor retri cteva epizoade de delirium pe
parcursul evoluiei tragice a unei demene degenerative. Adiional, demena este asociat cu o gam
de stri comorbide psihiatrice care episodic ar putea domina (i ntr-o oarecare msur defini)
tabloul clinic. Tulburrile afective, cel mai des strile depresive, sunt foarte dese la pacienii cu
demen (Lyketsos et al. 2002; Robert et al. 2005). Un pacient care este semnificativ depresiv acut
i cu demen uoar cronic poate s se prezinte n sala de urgen cu dispoziie depresiv, semne
neurovegetative i chiar crize suicidale, dei patologia psihiatric de baz este demena. Muli
pacieni cu demen comorbid i depresie vor retri un epizod depresiv mai mult n domeniul
cognitiv (de exemplu, scderea memoriei sau concentraiei) dect n domeniul afectiv, i pot
interpreta starea lor clinic ca una de afectare cognitiv n cretere, ce cel mai probabil declaneaz
o dispoziie depresiv i mai grav, instalnd astfel cercul vicios. i mai distrugtoare, i cauz a
multor prezentri n urgen a pacienilor demeni, este relaia pernicioas dintre demen i
psihoz. Simptome psihotice comorbide uzuale n demen includ idei delirante, n particular cele
paranoide i halucinaii (Leverenz and McKeith 2002). Ideile delirante n demen pot fi o ncercare
de aprare pentru a ascunde afectarea cognitiv. De exemplu, pacientul ce a pierdut un obiect
valoros din cauza afectrii cognitive, poate n schimb crede c un membru al familiei i-a furat acel
obiect. ntr-adevr, debutul simptomelor psihotice la un pacient cu demen este pe att distructiv pe
ct de periculos pentru pacient i familie, i este un context obinuit a prezentrii la urgen (Robert
et al. 2005).
Prin urmare, diagnoza difereniat de psihoz acut trebuie s includ inevitabil excluderea
sindromului de demen. Mai rar, un pacient cu demen poate s se prezinte n sala de urgen cu
un episod acut comorbid de hipomanie sau manie (Romn 2002).
Pacienii demeni pot s prezinte cu fenomenul apusului-de-soare, unde pacientul dezvolt
creterea confuziei i agitaiei motorii dup amiaz i noaptea. Aceti pacieni pot, sau nu pot s
satisfac cerinele pentru un epizod de delirium comorbid pentru aceste epizoade; cu toate acestea,
aceti pacieni pot deveni foarte periculoi i riscant de soluionat la domiciliu sau ntr-un mediu de
via necontrolat.
n final, prezentarea la urgen a pacienilor demeni poate fi datorit mai degrab a
factorilor sociali dect a celor clinici. Pacienii cu demen uoar sau medie pot n tri de obicei n
comunitate, dac ei au o supraveghere adecvat i li se ofer necesitile de baz de ctre ali
ajuttori. Cnd o persoan de suport este bolnav sau moare, totui, pacientul dement acum deja
fr supraveghere, poate fi adus n secia de urgen doar din cauza incapacitii sale de a avea grij
de sine. Clinicianul ar trebui n s chestioneze standard despre stabilitatea sistemului social, n
special a pierderii figurilor de sprijin primar, n timpul prezentrii la urgen a pacientului cu
demen.
Sindromul Korsakoff
Sindromul Korsakoff este o tulburare amnestic cu debut acut n contextul dependenei
alcoolice. Este atribuit carenei tiaminice. Poate s apar izolat sau ca parte a unui tabloul mai
mare de demen alcoolic. Este tratat cu administrarea de tiamin intravenos i suplimentare
nutritiv ulterioar.
Tratament
Primul pas n tratamentul afectrilor cognitive este managementul factorilor sistemici, ghidat
de rezultatele examinrii fizice, laborator i rezultatele imagistice. Pentru a trata simptomele
comportamentale sunt o gam de medicamente psihotrope utilizate des. Antipsihoticele, att tipice
ct i atipice, sunt acum standarde n ajutorul de urgen (Carson et al. 2006; Kile et al. 2005;
Lacasse et al. 2006; Meagher 2001; Tune 2001; Weber et al. 2004). Cel mai des utilizat n cadrul
urgenelor este antipsihoticul tipic haloperidol (restul altor antipsihotice tipice sunt rar utilizate n
cadrul urgenelor) i cteva antipsihotice atipice.
Datorit proprietilor sale sedativ/hipnotice benzodiazepinele n monoterapie pot fi utilizate
n delirium datorat abstinenei alcoolice sau sedativ/hipnoticelor, care sunt des asociate cu semne de
hiperexcitare vegetativ. Benzodiazepinele sunt des combinate cu antipsihoticele tipice sau cele
atipice pentru managementul deliriumului datorit altor cauze (Meagher 2001). Totui, ar trebui
utilizate cu precauie, din cauza c pot exacerba n multe cazuri deliriumul i pot crete afectarea
cognitiv n demen. Cea mai important diferen ntre benzodiazepine este proprietatea lor
farmacocinetic preparatele cu durata scurt de semi-njumtire vor avea un efect mai rapid dar
vor necesita o administrare mai frecvent dect preparatele cu durata lung de semi-njumtire.
Dei sunt utilizate mult mai rar n cadrul urgenelor pentru a trata pacienii cu afectare
cognitiv, alte medicamente sunt la fel de utile. Anticonvulsivantele pot fi folosite pentru a
suplimenta controlul agitaiei. Unul din medicamente este Depacon, forma intravenoas de valproat.
Poate fi administrat la doza de 15-20 mg/kg/zi cu monitorizarea funciei hepatice, trombocitelor,
amoniacul seric i nivelele de valproat seric (Kile et al. 2005). Dac toxicitatea anticolinergic este
confirmat i/sau o anamnez de demen premorbid poate fi stabilit, utilizarea timpurie de
inhibitori a colinesterazei (donepezil, rivastigmin sau galantamina) poate fi iniiat (Coulson et al.
47
2002). n final, n cazuri de afectare cognitiv cu agitaie periculoas, preparate anestezice aa ca
propofol pot fi utilizate pentru un scurt timp, dar pacientul ce primete acest preparat trebuie s fie
n secia de reanimare, i s i se ofere o observare clinic atent i un management a cilor
respiratorii.
O consideraie important este c utilizarea medicamentelor pentru a controla agitaia la un
pacient cu afectare cognitiv risc s contribui la delirium, astfel nrutind funcionarea cognitiv
a pacientului. Astfel, medicamentele trebuie utilizate cu atenie, i ar trebui utilizat doza minim
eficient, n special la pacienii vrstnici.
Starea crepuscular este un sindrom psihotic particular, care se instaleaz i dispare brusc.
Tulburrile de contiin, de altfel, grave din cursul su (pierderea luciditii contiinei, a
orientrii adecvate n realitate, pierderea capacitii gndirii de a diferenia subiectivul de obiectiv
i ficiunea de realitate, pierderea posibilitii de a se conforma normelor i valorilor sociale) se
asociaz cu o activitate automat, cu acte motorii coerente, coordonate. Comportamentul, dei n
general ordonat, este influenat de fenomenologia halucinatoriu-delirant, onirism, i de strile
afective anormale (anxietate, disforie, nostalgie, mnie).
Etiologia poate fi destul de variat: epileptic, emotiv (reacii psihotice catastrofice), puerperal
(psihoza postpartum), n evoluia unei psihoze acute (delirul acut), n stri de deteriorare
(demene), n sindromul Korsakov, n alte intoxicaii (CO, barbiturice, alte substane), n accidente
vasculare cerebrale, n traumatisme cranio-cerebrale, epilepsie etc. n cursul sindroamelor
crepusculare, bolnavii pot s svreasc acte agresive de o deosebit violen i cruzime.
Starea crepuscular este caracterizat printr-o ngustare a capacitii de gndire, n aa fel, nct
ar prea, c este prezent numai o singur tendin, mpreun cu ceea ce este necesar pentru
ndeplinirea ei, n timp ce restul personalitii, n msura n care ar fi n contradicie cu ea nu
exist. n cursul acestor stri, comportamentul este n general ordonat, dar concomitent cu aciunile
sale ordonate poate comite i acte neateptate, adesea violente. n general, sub aspect
comportamental, conduita bolnavului apare ca determinat de un amestec de ntmplri trite i
halucinatoriu-delirante, ele derulndu-se ca ntr-un vis trit sau ca ntr-o realitate fictiv. Astfel,
bolnavul nu poate diferenia subiectivul de obiectiv, este ca i cum lumea sa imaginativ ar fi
proiectat n realitate, ca i cum funciunea ar fi devenit realitate. Datorit naturii psihotice,
48
conduita bolnavilor poate fi caracterizat i prin aciuni surprinztoare, ilogice i uneori violente,
bolnavii fiind stpnii de stri afective anormale (anxietate, disforie) sau de idei delirante
(urmrire, mrire). Bolnavii par abseni, sunt agitai sau apatici, dar se consider posibil i
eventualitatea ca tulburrile evidente de conduit s lipseasc. Pacienii cu asemenea tulburri
psihice pot comite acte agresive de mare violen i cruzime, urmate de o amnezie lacunar sau
total.
Ca variante ale tulburrii de contiin de tip crepuscular nominalizm automatismul
ambulatoriu, fuga patologic (crepuscular) i somnambulismul.
n automatismul ambulatoriu, dei contiina este profund alterat, se pstreaz coordonarea i
coerena motorie, astfel c bolnavii pot face cltorii uneori ndelungate, precum i alte acte i
aciuni mai mult sau mai puin complexe, urmate de amnezia lacunar a actului respectiv.
Automatismul ambulatoriu poate reprezenta un acces epileptic psihomotor sau poate urma un
acces epileptic major.
Fuga patologic crepuscular se caracterizeaz printr-o intens tensiune afectiv; se manifest
clinic printr-o fug dezordonat, cu imposibilitatea controlului actelor i a evitrii pericolelor. Se
depisteaz n epilepsie i n strile de afect patologic (consecutive unor situaii psihotraumatizante
acute).
Somnambulismul este o stare de tulburare a contiinei, care apare n timpul somnului; const
din acte i aciuni motorii automate, complexe, de o execuie calitativ superioar celor din starea de
veghe.
Spre deosebire de aceste tulburri, transa se definete ca o stare de intens sugestie hipnotic,
n timpul creia insul se afl sub totala influen a hipnotizatorului.
Interveniile
Clinicianul are nevoie s-i petreac timpul educnd familia i pacientul despre suicid,
prevenia suicidului i bolilor mintale. Este important de a asculta atent, de a reflecta napoi
ngrijorrile i de a fi siguri c pacientul i prinii sau ngrijitorii acestuia neleg pe deplin totul ce
clinicianul dorete s transmit. Dac gestul suicidar a pacientului pare a fi un strigt dup ajutor,
el/ea ar putea s nu necesite spitalizare ulterioar ci mai degrab o urmrire atent a unui clinician
ambulator. Aceast determinare ar trebui s fie bazat pe cazul individual, resurselor disponibile,
dorina familiei de a se angaja n tratament i alte consideraii. Pentru un copil care a fcut o
tentativ de suicid aparent neletal sau care are ideaie suicidar pasiv, explorarea de mai departe a
mediului de acas este esenial n determinarea unde pacientul va fi mai n siguran. Plasamente
alternative pot fi necesare dac prinii sunt incapabili de a monitoriza adecvat copilul; dac sunt
cunoscui ca fiind periculoi sau abuznd alcool sau alte substane; dac nu neleg pe deplin
instruciunile pentru externare; sau dac sunt considerai de copil de a fi stresori suficient de
semnificativi ca sigurana lui acas s nu poat fi garantat. Dac sigurana pacientului acas este
sub orice form pus la ndoial, prima opiune este de a gsi alt membru al familiei care ar dori i
ar fi capabil de a avea grij de copil temporar. Dac aceasta nu este posibil, copilul ar trebui s fie
internat pn cnd un plasament adecvat poate fi organizat ntr-un centru de criz rezidenial, cu o
agenie de orfelinat sau cu o agenie de servicii sociale similar. n serviciul psihiatric de urgen,
51
din cauz c pacientul foarte puin probabil va fi vzut nc o dat, n mod tipic nu se iniiaz
tratament cu antidepresive.
Localizarea (dispensarizarea)
Reieind in informaia despre pacient din cadrul seciei de urgen, clinicianul determin
nivelul urmtor de ajutor. Posibilitile includ: spitalizare; servicii la nivel de urgen spitaliceasc
(intervenii n criz); programe stepdown (pai inferiori) aa ca program de tratament ambulator,
intervenii n criz la domiciliu sau intervenii de management de caz intensiv; ngrijiri ambulatorii
standarde sau fr urmrire ulterioar. Alt opiune este de a contacta serviciile de protecie social
sau alte agenii de servicii sociale.
Pentru a determina dac un pacient are o halucinaie secundar sugestiv pentru o etiologie
psihiatric sau medical, clinicianul ar trebui s ia n consideraie contextul deplin al prezentrii
pacientului (Weiner 1961). Tulburrile afective primare sau psihotice ar trebui luate n consideraie
dac pacientul de asemenea prezint simptome afective severe, fie depresive sau maniacale; dac
afectul pacientului nu este congruent, aplatizat, tocit sau grandios; sau dac pacientul are memoria
afectat, agitaie, nelinite, un ciclu somn-veghe tulburat, sau tulburri a memorie, ateniei sau
concentraiei. Dac halucinaiile pacientului sunt acompaniate de distorsiuni perceptuale, micri
automate sau repetitive, pierderi de contiin pariale sau perioade de confuzie, sau dac sunt
precedate de aur vizual, atunci o condiie neurologic primar aa ca epilepsia sau migrenele
trebuie s fie luate n consideraie.
Intervenia
Din cauz c sigurana este pe primul plan, clinicianul ar trebui s micoreze factorul de
anturaj. Dac e posibil, persoane familiare ar trebui s rmn n apropiere, i copilului ar trebui s i
se ofere hran, lichide i activiti distractive aa ca jucrii, jocuri sau materiale pentru desen.
Lucrnd cu un pacient limitat cognitiv care este verbal i fizic agresiv, clinicianul ar trebui
s ncerce s ignore pacientul (de exemplu, s evite contactul vizual, rspunsul verbal i atingerea).
Dac pacientul se apropie de un membru al personalului n timp ce este angajat ntr-un
comportament agresiv sau distrugtor, membrul personalului ar trebui s se mite mai departe de
pacient pentru a limita interaciunea. Totui, membrul personalului trebuie s ia msuri imediate
dac situaia este potenial periculoas pentru pacient sau oricine altcineva. Dac pacientul rmne
agitat, clinicianul ar trebui s ia n considerare unul din medicamentele enumerate n Tabelul 1.
Haloperidol i lorazepam
Pentru agitaie extreme, pentru a obine un nivel nalt de sedare
Haloperidol i difenhidramin
Pentru a obine un nivel nalt de sedare i de a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni
sau dac pacientul deja a dezvoltat simptome extrapiramidale, se administreaz oral o doz de
difenhidramin fiecare 6-8 ore pentru a acoperi 48 ore de post-doz a unei singure doze de
haloperidol.
Haloperdiol i benztropin
Pentru a preveni simptome extrapiramidale. Pentru a preveni sau dac pacientul a dezvoltat
simptome extrapiramidale, de a administra o doz oral de benztropin fiecare 8-12 ore pentru a
acoperi pn la 48 ore de post-doz a unei singure doze de haloperidol.
Lorazepam este asociat cu depresie respiratorie; de utilizat cu atenie n caz de funciei pulmonar
compromis. De asemenea, lorazepam este asociat cu reacii paradoxale (creterea agitaiei) la copii
mici i copii cu tulburri n dezvoltare/handicap.
Localizarea/ Dispensarizarea
Orice pacient care prezint simptome sugestive pentru o stare prodromal psihotic, psihoz
primar n debut sau exacerbare a simptomelor psihotice care au fost anterior bine controlate ar
trebui spitalizat pentru motive de siguran, evaluare ulterioar i soluionarea simptomelor. n
unele ocazii, unii pacieni ar putea s prezinte simptome psihotice uoare care ar putea fi soluionate
sigur acas. Dac familia este capabil de a oferi supervizarea adecvat i urmrire ambulatorie,
mediul de acas poate fi mai de preferin. Pacienii ce prezint tulburri afective, anxietate sau
comportament disruptiv nou, ar trebui s fie evaluai pentru siguran aa cum este descris mai sus
i nivelul adecvat de ajutor determinat de localizare/dispensarizare. Pacienii cu handicap n
dezvoltare, totui, nu rspund bine la schimbri n mediul sau/i ngrijitorul su. Prezena unui
ngrijitor familiar n momentul venirii n sala de urgen des micoreaz agitaia pacientului prin
restabilirea rapid a rutinei cunoscute. Dac agitaia este controlat rapid, pacientul poate fi externat
acas i spitalizarea fiind evitat. Psihiatrul din serviciul de urgen ar trebui s fie familiar cu
resursele disponibile pentru pacienii cu handicap n dezvoltare, i aplicaiile pentru suport extern la
coal sau acas ar trebui iniiate la acest moment. Spitalizarea pacientului ar trebui folosit doar ca
ultim msur n afar de cazul cnd este disponibil o secie cu intervenii specializate pentru copii
cu handicap. Intervenii specifice terapeutice oferite acestei populaii sunt limitate sau lipsesc n
secii obinuite psihiatrice, i aceti pacieni, datorit dificultilor sale comportamentale, sunt prea
des izolai sau supramedicai n aa condiii.
Neglijarea copilului. Neglijarea copilului este caracterizat general prin omiteri n ngrijire
ce rezult n vtmri semnificative sau risc de vtmri semnificative. Neglijarea este
frecvent definit n termeni de eec n asigurarea necesitilor de baz a copilului, aa ca
mncare, mbrcminte, adpost, supervizie adecvat sau ajutor medical. Tipic, neglijarea
copilului este divizat n trei tipuri: fizic, educaional i neglijare emoional.
Abuz sexual. Abuzul sexual include ambele, infraciuni prin atingere (giugiuleal sau
contact sexual) i infraciuni nu prin atingere (expunerea copilului la material pornografic) i
poate implica grad diferit de violen i traum emoional. Cel mai frecvent caz raportat
este incestul sau abuzul sexual ce are loc ntre membrii familiei, inclusiv acelea din familii
biologice, adoptive i familii vitrege. Incestul cel mai frecvent are loc ntr-o relaie tat-fiic;
55
totui, incest la mam-fiu, tat-fiu, i frate-sor de asemenea au loc. Alte rude sau ngrijitori
la fel uneori comit abuz sexual.
Abuz fizic. Cu toate c o vtmare rezultat din abuzul fizic nu este accidental, printele
sau ngrijitorul nu neaprat au avut intenia de a rni copilul. Leziunile ar putea rezulta din
disciplin sever, inclusiv chelfneal vtmtoare sau pedeaps fizic ce este neadecvat
vrstei sau strii copilului. Leziunea poate fi rezultatul unui singur episod sau unor episoade
repetate i poate varia n severitate de la semne li vnti minore la moarte.
Evaluarea
Examinarea statutului psihic al pacientului poate dezvlui un copil nfricoat care ar putea
avea ateptri nerealiste despre reunificarea cu familia abuziv sau membrii familiei, sau care ar
descrie o gndire magic despre anularea abuzului. Copilul sau adolescentul poate s se prezinte n
feluri diferite, aa ca fiind extrem de responsabil, fiind impulsiv, demonstrnd schimbri extreme a
dispoziiei, nenelegerea limitelor personale sau fiind ruinos sau retras. Pacienii mai tineri pot
retri comaruri sau terori nocturne, i pot fi extra-apropiai cu o persoan dar refuz s fie alturi
de alte persoane. Copii mai n vrst, n special adolescenii, pot deveni mai retrai, s-i schimbe
stilul hainelor ctre unul ce e sexual provoctor sau s fac eforturi s ascund dezvoltarea lor
sexual i atractivitatea. Copilul mai n vrst poate dezvolta de asemenea un comportamente
promiscue sau comportamente sexual deviante, s fug de acas, s dezvolte probleme de abuz
alcoolic sau de alte substane, sau s ncerce s se sinucid. Un copil ce este suspectat c ar fi
victima unui abuz ar trebui s fie examinat atent de un pediatru n secia de urgen medical pentru
depistarea semnelor de abuz. Analiza de laborator, culturi, tampoane i imagistic ar putea fi
necesare pentru a fundamenta descoperirile clinice.
Intervenia
Ca de obicei, n lucrul cu victime poteniale ale abuzului, clinicianul ar trebui s menin o
atitudine profesional, ce pretinde ca s fii sensibil, grijuliu, empatic, obiectiv i orientat pe scop i
aciune. Cazurile de abuz fa de copil pot trezi sentimente contratransfereniale puternice n
clinician, care poate s simt mnie fa de pretinsul rufctor i simpatie pentru victim; totui,
clinicianul trebuie s se rein de a fi confruntaional sau acuzator i s menin un sentiment de
calmitate i siguran n cadrul seciei de urgen. Clinicianul trebuie s afle de la ambii, att de la
56
pacient ct i de la prinii sau ngrijitorii pacientului, detaliile presupusului abuz i ulterior s se
consulte cu ali membri ai echipei psihosociale, echipei spitaliceasc de evaluare a copiilor abuzai
sau ali supervizori pentru a determina localizare/dispensarizarea adecvat.
GLOSAR
DE SEMNE I SIMPTOME CLINICE PSIHIATRICE
I. Introducere general
Psihiatrii i dezvolt capacitatea de a depista condiiile mintale din cteva motive: pentru a
formula diagnostice exacte, pentru a prescrie tratamente eficiente, pentru a oferi prognostice fiabile,
pentru a analiza problemele psihice ntr-un mod ct mai complet i pentru a comunica fructuos cu
ali clinicieni. Ca s i ndeplineasc toate aceste scopuri, psihiatrii trebuie s devin experi n
domeniul limbajului psihiatriei; trebuie s nvee s recunoasc i s defineasc semnele i
simptomele comportamentale i emoionale; iar dup toate acestea trebuie s devin maetri ai
observrii riguroase i descrierii logice a fenomenelor mintale ale psihiatriei. Multe din semnele i
simptomele psihiatrice i au rdcinile n comportamentul normal i pot s fie nelese ca puncte
diferite de pe un spectru care se ntinde de la normal pn la patologic.
A. Semne. Observaiile i constatrile clinice obiective, cum ar fi constricia afectiv sau
inhibiia psihomotorie a pacientului.
B. Simptome. Experienele [tririle] subiective descrise de bolnavi, cum ar fi dispoziia
depresiv sau lipsa de energie.
C. Sindrom. Grup de semne i simptome care formeaz mpreun o condiie ce poate fi
recunoscut; sindromul poate s fie mai echivoc dect o tulburare sau boal specific.
Abulie: Impuls redus de a aciona i gndi (cu alte cuvinte, absena voinei), n asociere cu
indiferena fa de consecine. Apare prin deficit neurologic, n depresie, n schizofrenie.
Afazie: Orice tulburare a nelegerii sau exprimrii limbajului cauzat de o leziune cerebral.
Pentru tipurile de afazie, vezi fiecare termen specific.
Afect: Trirea subiectiv i direct a emoiei ataate ideilor sau reprezentrilor mintale ale
obiectelor. Afectul are manifestri exterioare care pot fi clasificate ca restricionate, tocite,
aplatizate, largi, labile, adecvate sau inadecvate. Vezi i dispoziie.
Afect constricionat: Reducere a intensitii tonului simirii, care este mai puin sever
dect cea din afectul tocit.
Afect inadecvat: Ton emoional care nu se gsete n armonie cu ideea, gndul sau vorbirea
care l nsoete. Se ntlnete n schizofrenie.
2 Multe din definiiile incluse aici pot s suscite obiecii din partea psihiatrilor europeni. Pentru o
Afect plat: Absena total sau aproape total a oricror semne de expresie afectiv.
Afect restricionat: Reducere a intensitii tonului simirii care este mai puin sever dect
n afectul tocit dar este clar prezent. Vezi i afect constricionat.
Afect tocit: Tulburarea a afectelor manifestat prin reducerea sever a intensitii tonului
externalizat al simmintelor; unul din simptomele fundamentale ale schizofreniei, conform lui
Eugen Bleuler.
Alexitimie: Incapacitatea de a descrie sau de contientiza propriile emoii sau dispoziii, sau
de a elabora asupra fanteziilor legate cu depresia, abuzul de substane i tulburarea de stres
posttraumatic.
Retrograd (AR): Pierderea memoriei pentru evenimentele care preced debutul amneziei.
3
Sau legate de stimuli externi minori.
60
Apatie: Ton emoional tocit, asociat cu detaarea sau indiferena; se ntlnete n unele
forme de schizofrenie i depresie.
Asociaii prin asonant (asociaii clang): Asociaie sau vorbire determinat de sunetul, i
nu de sensul, cuvntului; cuvintele nu au legtur logic; asonantele i rimele pot s domine
comportamentul verbal. Se ntlnete cel mai frecvent n schizofrenie sau n manie.
Blocaj5: ntrerupere brusc a irului gndirii, nainte de terminarea unui gnd sau a unei idei;
dup o scurt pauz, persoana nu i amintete ceea ce se spunea sau era pe cale s se spun (mai
este cunoscut i ca furt al gndurilor), frecvent n schizofrenie i anxietatea sever.
Catalepsie: Condiie n care persoana menine poziia corpului n care este pus; se
ntlnete n cazurile severe de schizofrenie catatonic. Sinonim cu flexibilitas cerea sau
flexibilitate ceroas.
Catatonie:
- Agitaie (excitaie) catatonic: Agitaie, impulsivitate i comportament agresiv, de
mare intensitate.
4 Disocierea ideo-afectiv
5 Sperrung (lb. german)
61
- Posturare catatonic: Asumarea voluntar a unei posturi nepotrivite sau bizare,
meninute n general pentru perioade ndelungate de timp. Poate s alterneze pe
neateptate cu excitaia catatonic.
- Rigiditate catatonic: Poziie motorie fix i susinut, care este rezistent la
modificare.
Com: Stare de incontien profund, din care persoana nu poate fi trezit, asociat cu
responsivitate minim sau nedetectabil la stimuli; se ntlnete n leziuni sau boli ale creierului, n
condiii sistemice cum ar fi cetoacidoza diabetic sau uremia i n intoxicaia cu alcool i alte
droguri. Coma poate s apar i n strile catatonice severe i n tulburarea conversiv.
Compulsiune: Nevoia patologic de a aciona conform unui impuls care, dac i se rezist,
produce anxietate; comportament repetitiv6 ca rspuns la o obsesie sau executat n conformitate cu
anumite reguli, far un alt scop n sine dect acela de a preveni producerea unui anumit lucru n
viitor.
Coprolalie: Utilizarea involuntar a unui limbaj vulgar sau obscen. Se ntlnete n unele
cazuri de schizofrenie i n Tulburarea Tourette.
Dj entendu: Deja auzit. Iluzia c ceea ce aude persoana n cauz a mai auzit nainte.
Dj pans: Deja gndit. Condiie n care un gnd ne mai gndit niciodat este considerat n
mod eronat ca o repetare a unui gnd anterior.
Dj vu: Deja vzut. Iluzie de recunoatere vizual n care o situaie nou este considerat
n mod eronat drept o repetare a unei experiene anterioare.
Delir: Certitudine8 fals, bazat pe inferen incorect despre realitatea extern, care este
susinur ferm n pofida probelor sau dovezilor obiective i evidente n sens contrai i n pofida
faptului c ali membri ai culturii respective nu mprtesc credina respectiv.
6 Ritual
7 Sau cunotin; a nu se confunda cu contiina.
8 Convingere sau credin, belief.
62
Delir bizar: Certitudine fals care este patent absurd sau fantastic (de ex., invadatori din
spaiul cosmic au implantat electrozi n creierul pacientului). Frecvent n schizofrenie. n delirurile
care nu sunt bizare, coninutul se situeaz, de obicei, n domeniul posibilului.
Delir congruent cu dispoziia: Delir al crui coninut se potrivete cu dispoziia (de ex.,
pacienii depresivi care cred c ei sunt rspunztori de distrugerea lumii).
Delir de control: Convingerea fals c voina, gndurile sau sentimentele unei persoane
sunt controlate de fore externe.
Delir de grandoare: Concepie exagerat despre importana, puterea sau identitatea propriei
persoane.
Delir nihilist (de negaie): Delir depresiv c lumea i tot ceea ce are legtur cu ea au
ncetat s mai existe.
9
n general, n mod curent se vorbete despre delir de gelozie; de fapt, de multe ori este vorba nu
doar de un delir de gelozie (adulter posibil), ci de unul de infidelitate (adulter consumat).
10 Clinic, delirul de persecuie este important n psihozele majore.
11
Delirul de srcie este o tem particular a delirului de ruin, care este o noiune mai larg i
mai semnificativ clinic (se poate ntlni n depresiile cu elemente psihotice
congruente cu dispoziia)
63
Depersonalizare: Simmnt de nerealitate cu privire la sine, la pri ale propriei persoane
sau cu privire la mediul nconjurtor, care apare12 n condiii de stres extrem sau oboseal extrem.
Se ntlnete n schizofrenie, tulburarea de depersonalizare i tulburarea de personalitate
schizotipal. Depresie: Stare mintal caracterizat prin simminte de tristee, singurtate, disperare,
stim de sine sczut i auto-reprouri; semnele de nsoire includ inhibiia psihomotorie sau,
uneori, agitaia, retragerea din contactele interpersonale i simptome vegetative cum ar fi insomnia
i anorexia. Termenul se refer la dispoziia astfel caracterizat sau la o tulburare a dispoziiei.
Derealizare: Senzaie de realitate schimbat sau c ceea ce este njur s-a modificat. Se
ntlnete de regul n schizofrenie, atacurile de panic, tulburrile disociative.
Dereism: Activitate mintal care urmeaz un sistem logic total subiectiv i idiosincratic i
care nu ia n considerare faptele realitii sau experienei. Caracteristic pentru schizofrenie. Vezi i
gndire autist.
Dispoziie: Ton pervaziv i susinut al sentimentelor care este trit intern i care, n
extremele sale, poate s influeneze practic toate aspectele comportamentului i perceperii lumii de
ctre persoana respectiv. Se deosebete de afect, expresia extern a tonului interior al simirilor.
- Congruent cu dispoziia: n armonie, adecvat cu dispoziia; idei care se potrivesc cu
dispoziia, frecvente n tulburarea bipolar.
- Incongruent cu dispoziia: Nepotrivit cu dispoziia, idei care nu se armonizeaz cu
dispoziia, frecvente n schizofrenie.
Distonie: Tulburare motorie extrapiramidal constnd din contracturi lente, susinute, ale
musculaturii axiale sau apendiculare. adesea predomin o micare, conducnd la devieri posturale
relativ susinute; reaciile distonice acute (grimase faciale, torticolis) se ntlnesc ocazional la
instituirea terapiei medicamentoase antipsihotice.
12 Uneori
64
Dizartrie: Dificultate n articulare, n activitatea motorie de modelare ca vorbire a sunetelor
emise, dar nu i n gsirea cuvintelor sau n gramatic.
Ecolalie: Repetarea psihopatologic a cuvintelor sau frazelor unei persoane de ctre alta;
tinde s fie repetitiv i persistent. Se ntlnete n unele forme de schizofrenie, n special n tipul
catatonic.
Elaie (elation): Afect ce const din simminte de bucurie, euforie, triumf, intens
satisfacie de sine sau optimism. Apare n manie, situaie n care nu are o baz n realitate.
Euforie: Simmnt exagerat de bunstare, care este nepotrivit cu evenimentele reale. Poate
s apar n uzul de droguri, cum ar fi opiaceele, amfetaminele i alcoolul.
Flexibilitate ceroas: Condiie n care pacienii menin poziia corpului n care au fost pui.
Se mai numete i catalepsie.
Fric: Stare emoional neplcut, constnd din modificri psihofizio- logice ca rspuns la o
ameninare sau la un pericol real. Comparai cu anxietate.
Fug de idei: Succesiune rapid a gndurilor sau vorbirii fragmentare n care coninutul se
schimb brusc iar vorbirea poate s fie incoerent. Se ntlnete n manie.
Gndire autist: Gndire n care gndurile sunt n mare msur narcisice i egocentrice, cu
accent asupra subiectivitii i nu obiectivittii i fr preocupare pentru realitate; termenul se
folosete ca sinonim pentru autism i dereism. Se ntlnete n schizofrenie, tulburarea autist.
Gndire ilogic: Gndire care conine concluzii eronate sau contradicii interne; este
psihopatologic numai dac este marcat i dac nu este cauzat de valori culturale sau de deficitul
intelectual.
Gndire magic: Form de gndire dereist; gndire asemntoare cu cea din faza
preoperaional la copii (Jean Piaget), n care gndurile, cuvintele sau aciunile dobndesc putere
(de ex., puterea de a cauza sau mpiedica un eveniment).
65
Grandiozitate (grandoare)13 : Simminte exagerate despre importana, puterea sau
cunotinele deinute sau despre identitatea proprie. Se ntlnete n tulburarea delirant, strile
maniacale.
Halucinaii auditive: Fals percepie sonor, de regul voci dar i alte sunete, cum ar fi
muzic. Sunt cele mai frecvente halucinaii n tulburrile psihiatrice.
Halucinaii hipnagogice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana adoarme; de obicei nu
sunt considerate patologice
Halucinaii hipnopompice: Halucinaii care apar atunci cnd persoana se trezete din somn,
de obicei nu sunt considerate patologice.
Halucinaii imperative: Perceperea fals a unor ordine crora persoana se poate simi
obligat s li se supun sau crora i este incapabil s li se opun.
Halucinaii liliputane: Percepia fals c obiectele sunt mult mai mici dect n realitate; se
mai numesc i halucinaii micropsice. A se compara cu macropsie.
Halucinaii olfactive: Halucinaii care implic primar olfacia/mirosurile; apar cel mai
frecvent n tulburrile medicale, n special n cele care afecteaz lobul temporal.
Halucinaii somatice: Halucinaii care implic percepia unei triri fizice localizate n
interiorul corpului.
13
n mod tradiional, grandoarea se refer la importana exagerat acordat propriei persoane.
Grandiozitatea poate s aib un context mai larg, cum ar fi tematicile delirante cosmice, de
reform universal, salvare a lumii, invenii/soluii miraculoase ale marilor probleme ale zilei sau
ale omenirii etc (uneori, pacienii de acest fel nu prezint un delir de grandoare propriu-zis, ei nu
i acord dect n subsidiar o importan exagerat).
66
distractibilitate i dificulti de nvare. Se ntlnete n tulburarea prin deficit
atenional/hiperactivitate.
Hipermnezie: Grad ridicat de reinere i evocare. Poate fi indus prin hipnoz i se poate
ntlni la unele persoane supradotate; poate s constituie, de asemenea, un element al tulburrii
obsesiv-compulsive, al unor cazuri de schizofrenie i al episoadelor maniacale din tulburarea
bipolar I.
Hipomanie: Anormalitate a dispoziiei cu caracteristicile calitative ale maniei, dar ceva mai
puin intens. Se ntlnete n tulburrile bipolar II i ciclotimic.
Idee prevalent (overvalued): Convingere sau idee fals sau nerezonabil care este
susinut dincolo de limitele raiunii. Este mai puin intens sau de mai scurt durat dect delirul,
dar se asociaz de obicei cu boala mintal.
Inseria gndurilor: Delirul c n mintea cuiva se implanteaz gnduri, de ctre ali oameni
sau fore.
Iritabilitate: Excitabilitate anormal sau excesiv, cu mnie, enervare sau nerbdare uor
declanate.
Judecat: Actul mintal de comparare sau evaluare a opiunilor din cadrul unui set de valori
dat, cu scopul alegerii unui curs de aciune. Dac cursul de aciune ales este consonant cu realitatea
sau cu standarde comportamentale adulte mature, se spune c judecata este intact sau normal; se
spune cjudecata este afectat dac aciunea aleas este clar maladaptativ, dac rezult din decizii
impulsive bazate pe nevoia de gratificare imediat sau dac este n alt mod nepotrivit cu realitatea
msurat potrivit standardelor mature ale adultului.
Logoree: Vorbire bogat (rapid), sub presiune, coerent; vorbitul incontrolabil, excesiv; se
ntlnete n episoadele maniacale ale tulburrii bipolare I. Se mai numete i tahilogie, verbomanie,
volubilitate.14
Macropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mari dect n realitate; a se compara cu
micropsie.
Memorie: Proces prin care ceea ce se triete sau se nva devine o nscriere n sistemul
nervos central (nregistrarea), unde persist cu un grad variabil de permanen (reinerea) i poate fi
reamintit sau regsit din depozit dup dorin (evocarea).
Memorie imediat (pe termen scurt): Se refer la reinerea imediat (a evenimentelor din
ultimele cteva momente); mai este cunoscut ca memorie de lucru i memorie tampon (buffer).
Micropsie: Percepia fals c obiectele sunt mai mici dect n realitate. Uneori se numete
halucinaie liliputan. A se compara cu macropsie.
Negativism: Opoziia sau rezistena verbal sau non-verbal la sugestiile i ndemnurile din
afar; ntlnit frecvent n schizofrenia catatonic, n care pacientul rezist oricror eforturi de a fi
micat sau face opusul a ceea ce i se cere.
Neologism: Cuvnt sau grup de cuvinte noi, a cror derivare nu poate fi neleas; ntlnit
frecvent n schizofrenie. Termenul a fost folosit i pentru a desemna un cuvnt care a fost construit
incorect, dar ale crui origini rmn, totui, inteligibile (de ex., pantof de cap, nsemnnd plrie),
dar construciile de acest fel sunt denumite mai corect aproximri verbale.
14
Se mai numete i tahifemie, iar volubilitatea nu este considerat patologic prin definiie.
68
Obsesie: Idee, gnd sau impuls persistent i recurent, care nu poate fi eliminat din contient
prin logic sau raionament; obsesiile sunt involuntare i ego-distonice. Vezi i compulsiune.
Parapraxie: Act eronat (ratat), cum ar fi un lapsus linguae sau rtcirea unui obiect. Freud
atribuie parapraxiile unor motivaii incontiente. Perseveraie: 1. Repetarea patologic a unui acelai
rspuns n faa unor stimuli diferii, ca n repetarea aceluiai rspuns verbal la ntrebri diferite. 2.
Repetarea persistent a unor cuvinte sau concepte specifice n procesul vorbirii. Se ntlnete n
tulburrile cognitive, schizofrenie i alte boli mintale. Vezi i verbigeraie.
Retragerea (furtul) gndurilor: Delirul c propriile gnduri sunt ndeprtate din minte de
ctre ali oameni sau fore. Vezi i transmiterea gndurilor.
Stereotipie: Repetarea mecanic continu a unor activiti verbale sau fizice; se ntlnete n
schizofrenia catatonic.
bradilalia. n limba romn este, probabil, mai potrivit s ne referim la inhibiie sau lentoare
psihomotorie, i nu la ntrziere".
69
Tangenialitate: Mod de a vorbi indirect, digresiv sau chiar irelevant, n care nu este
comunicat ideea central.
Tulburare de gndire: Orice tulburare a gndirii care afecteaz limbajul, comunicarea sau
coninutul gndirii; elementul principal al schizofreniei. Manifestrile se ntind de la simplul blocaj
i circumstanialitatea uoar pn la slbirea profund a asociaiilor, incoeren i deliruri; se
caracte rizeaz prin nerespectarea regulilor semantice i sintactice, n dezacord cu educaia
(instrucia), inteligena sau originea cultural a persoanei.
Tic: Micare muscular involuntar, spasmodic, stereotip a unor grupuri mici de muchi;
se observ n special n momente de stres sau de anxietate, rareori ca rezultat al unei boli
organice.
Verbigeraie: Repetarea stereotip i lipsit de sens a unor cuvinte sau propoziii, aa cum
se vede n schizofrenie. Se mai numete i catafazie. Vezi i perseveraie.
Vorbire sub presiune (pressured speech): Cretere cantitativ a vorbirii spontane; vorbire
rapid, zgomotoas, accelerat, aa cum poate s apar n manie, schizofrenie i n tulburrile
cognitive.
70
Bibliografie: