Infectia Chirurgicala

- Manual de chirurgie pentru studen i -
INFEC IA CHIRURGICAL
Prof. Dr. erban GAVRILESCU
Conf. Dr. Valentin GRIGOREAN
GENERALIT I
ntre organism i factorii agresivi microbieni, virali i parazitari, din mediul nconjur tor este
stabilit o stare de echilibru guvernat pe de o parte de agresivitatea (virulen a) germenilor i pe de
alt parte de capacitatea organismului de a se opune acesteia prin mijloacele sale de ap rare, nn scute
sau dobndite pe parcurs. Acest echilibru se poate rupe n favoarea agresivit ii germenilor prin dou
categorii de mecanisme, producnd o stare patologic local i general cunoscut sub numele de
infec ie . Mecanismele sunt:
a) cre terea agresivit ii germenilor prin:
- intrarea n contact a organismului cu germeni neobi nui i, cu virulen sporit ;
- cre terea virulen ei germenilor obi nui i (saprofi i) care devin patogeni (patogeneizare).
b) sc derea rezisten ei organismului datorit :
- expunerii la factorii de mediu (iradiere);
- unor boli cronice debilitante (neoplasm, tuberculoz , etc);
- administr rii unor medicamente care scad capacitatea de r spuns imunologic (cortizon);
- ac iunea unor virusuri cu efect deprimant pe sistemul imunitar (v.gripal, v.imunodeficien ei umane
dobndite HIV)
Infec ia chirurgical este acea categorie de infec ii care beneficiaz de tratament chirurgical.
Spre deosebire de infec ia medical , cea chirurgical se caracterizeaz prin urm toarele:
- este determinat de obicei de o asociere de germeni (este plurimicrobian )
- focarul infec ios ini ial nu are tendin e de vindecare spontan
- are caracter local necrozant
Clinica infec iei chirurgicale
Din punct de vedere clinic, focarul de infec ie chirurgical se caracterizeaz prin patru semne puse
n eviden de mult de c tre Celsius (semnele celsiene) la care s-a ad ugat nc un semn descris de
Hunter.
a. ro ea a local (rubor). Zona infec iei se deosebe te de regiunile adiacente printr-o colora ie
ro ie-vie. Aceasta se datoreaz hiperemiei locale determinat de factorii chimici elibera i din
celulele distruse de germeni (kinine active) care paralizeaz receptorii vasculari determinnd o
dilatare a vaselor cu adunare de snge n exces n zona infectat .
b. tumefac ia local (tumor). Regiunea infectat apare tumefiat , cu relieful m rit. Aceasta se
explic n prima faz prin acumularea de ap n esuturi (edem) datorit transvaz rii lichidului
n condi iile unei dilata ii vasculare. Ulterior, prin ac iunea distructiv a germenilor se
acumuleaz n zon esuturi mortificate, germeni, leucocite, formnd puroiul. Acumularea
purulent m re te tumefac ia care devine fluctuent , moale.
c. c ldura local (calor). Zona tumefiat i ro ie posed o temperatur mai mare cu cteva
grade dect regiunile normale. Hipertermia se explic pe de o parte prin hipervasculariza ia
local , dar i prin metabolismul local exacerbat cu consum masiv de oxigen i glucoz .
d. durerea local (dolor) este maxim n centrul focarului. Ea se datoreaz irit rii termina iunilr
nervoase libere din epiderm i derm de c tre produ ii intermediari toxici ai metabolismului
care n lipsa unei cantit i suficiente de oxigen local se acumuleaz (acidul lactic i acidul
piruvic rezulta i din faza anaerob a ciclului glicogenolitic Krebs).
121
- sub redac ia Eugen Br tucu -
e. impoten a func ional (functio laesa) este semnul descris de Hunter care precizeaz c un
segment al corpului atunci cnd este infectat i limiteaz mi c rile. Segmentele membrelor
sunt fixate n flexie. Extrapolnd acest semn la nivelul organelor interne a fost enun at legea
Stockes: n apropierea unui focar inflamator, musculatura neted devine paretic (a a se
explic pareza intestinal n cazul peritonitelor, abceselor peritoneale, etc.).
n afara semnelor locale exist semne generale ale infec iei: stare febril , frisoane, tahicardie,
polipnee, inapeten , gre uri, cefalee.
Diagnosticul paraclinic
Confirmarea unei st ri infec ioase se face prin examene paraclinice.

- leucocitoza este crescut la valori care pot dep i 12-15.000 leucocite/mm3 . n cadrul
formulei leucocitare se constat predominan a granulocitelor pn la 85-90% (deviere spre
stnga a formulei Arneth). Exist ns situa ii n care starea infec ioas se asociaz cu
normoleucocitoz sau chiar leucopenie. Sunt cazurile n care sistemul hematoformator este
inhibat (tratamente cronice cu cortizon, citostatice, st ri post-iradiere, infec ii virale, etc.). Este
interesant i important de urm rit varia ia n dinamic a num rului leucocitelor (curba
leucocitar ). Se observ concomitent cu agravarea st rii generale o cre tere brutal (spike) a
num rului globulelor albe corespunz tor unei desc rc ri masive n snge a germenilor
(bacteriemie) i apari ia focarelor septice la distan (septicemie)
- alte valori ale constantelor sanguine sunt dereglate: VSH este crescut , valoarea fibrinogenului
este crescut , proteina C reactiv este prezent ,apare hiperazotemie (cresc valorile ureei i
creatininei serice), amilazemia poate fi crescut .
- n urin se constat : cre terea densit ii urinare, apari ia cilindrilor hialini sau chiar granulo i
- hemocultura const n determinare, izolarea i cercetarea sensibilit ii germenilor din snge.
Pozitivarea hemoculturii este edificatoare pentru r spndirea infec iei, atunci cnd germenii
izola i n snge sunt aceea i cu germenii izola i din focar.
Recoltarea hemoculturii trebuie s respecte o serie de reguli:
hemocultura se recolteaz repetat,
recoltarea se face la intervale fixe,
se recolteaz snge din ambele bra e,
n caz de frison se va recolta o prob suplimentar ,
este necesar ca mediile de cultur pe care se recolteaz sngele s fie potrivite att pentru
germeni aerobi ct i anaerobi
- cercetarea puroiului este de o importan capital . Puroiul se recolteaz fie pre-operator (prin
punc ie), fie n timpul interven iei chirurgicale.
Cercetarea lichidului purulent presupune mai multe etape:
a) cercetarea macroscopic : aspectul puroiului poate aduce informa ii n leg tur cu
germenul care l-a produs (puroiul pneumococic este verzui, cel stafilococic este inodor,
cremos - vscos, cel streptococic este fluid, cel produs de germenii anaerobi este fluid,
cenu iu-murdar, urt mirositor, uneori cu gaze);
b) bacterioscopia direct este o metod simpl , oriunde aplicabil , care aduce n cteva
minute informa ii orientative valoroase. Const n executarea unui frotiu care va fi colorat
simplu (albastru de metilen sau Gram) i examinat extemporaneu;
c) ns mn area puroiului pe diverse medii de cultur (inclusiv medii pentru germenii
anaerobi) i selec ionarea germenului;
d) identificarea germenului prin colora ii specifice;
e) cercetarea sensibilit ii germenului identificat la diverse antibiotice (antibiograma).
Ultimele trei proceduri aduc informa ii exacte despre germenele cauzal i antibioticele la care
acesta este sensibil. Din p cate, parcurgerea acestor proceduri necesit timp (2-4 zile, sau mai
mult). ns , instituirea tratamentului antibiotic nu poate a tepta verdictul antibiogramei,
hot rrea lundu-se pe baza informa iilor ob inute prin primele dou proceduri.
122
2. ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE
2.1 Antibioticoterapia profilactic
n interven iile chirurgicale (n special abdominale) exist riscul apari iei postoperatorii a unor
complica ii infec ioase n special la nivelul peretelui abdominal (n gr sime, dar i la nivel muscular).
Spre deosebire de cavitatea peritoneal care posed o capacitate deosebit de a se autoap ra mpotriva
infec iilor, peretele n special gr simea subcutanat se ap r slab. La acest nivel se acumuleaz
cantit i variate de snge i limf care constituie mediu excelent pentru dezvoltarea germenilor.
Germenii care produc aceste infec ii provin mai pu in din mediul nconjur tor (tegumente,
instrumente, aer) datorit m surilor de asepsie i antisepsie luate preoperator, provenien a lor fiind din
interiorul organismului. Momentul n care se produce contactul ntre plaga parietal i con inutul
septic este denumit moment septic al opera iei.
Din punctul de vedere al septicit ii, opera iile se mpart n 4 categorii:

I opera ii curate care nu prezint moment septic (opera iile pentru hernii necomplicate,
varice, gu , etc);
II opera ii curat-contaminate. n cursul interven iei apare un timp operator, de regul de
scurt durat , n care cavitatea abdominal i implicit plaga pot veni n contact cu germeni patogeni (n
cursul apendicectomiei pentru apendicit cronic momentul sec iunii apendicelui, n cursul
colecistectomiei sec iunea canalului cistic).
III opera ii contaminate. Timpul septic este important i de lung durat (opera ii pentru
apendicita acut , colecistectomia pentru colecistit acut , opera ii pe colon, etc,).
IV opera ii murdare. Timpul septic dureaz foarte mult, este predominant. Cavitatea
abdominal este contaminat cu con inut purulent cu germeni agresivi (peritonite, ocluzii neglijate,
perfora ii de abcese, etc.).
Riscul apari iei infec iei postoperatorii cre te n func ie de gradul de septicitate al opera iei. De
aceea antibioticoterapia profilactic este facultativ la prima categorie, indicat la a doua i obligatorie
la ultimele dou .
Regulile efectu rii antibioticoterapiei profilactice sunt stabilite precis.

1) Se efectueaz cu antibiotice cu spectru larg ce acoper i germenii anaerobi (cefalosporine de
genera ii superioare a 3-a sau a 4-a).
2) Concentra ia antibioticului trebuie s fie maxim n esuturi n timpul septic. De aceea
administrarea antibioticului cu mult timp naintea opera iei (4-6 ore) este inutil deoarece n
momentul septic concentra ia antibioticului n esuturi a sc zut. Tot a a, administrarea a a-zis
profilactic a antibioticelor dup opera ie este inutil .
3) Antibioticul se administreaz intravenos la nceputul opera iei (n timpul induc iei anestezice).
Dac opera ia dureaz foarte mult i dac antibioticul administrat are un timp de njum t ire
rapid, se va administra o doz suplimentar n timpul opera iei. Administrarea postoperatorie cu
titlu profilactic este inutil .
4) Antibioticul administrat n monodoz trebuie s aib o concentra ie suficient . Se va administra
doza maxim prescris .
2.2 Antibioticoterapia curativ
Cu totul altfel se pune problema unei terapii curative cu antibiotice, indicat n cazurile n care
infec ia a dep it nivelul local (bacteriemie, septicemie certificat prin hemocultur ).
i n acest caz exist o sum de reguli care trebuie respectate ntocmai.
Antibioticoterapia trebuie executat intit
123
a) n cazul n care se cunoa te germenul, sau se b nuie te cu mare probabilitate care este acesta, se
vor administra antibiotice active (conform antibiogramei) sau cunoscut active (pe baza
statisticii) asupra germenului respectiv;
b) n cazul n care identitatea germenului este necunoscut se vor administra antibiotice bactericide
cu spectru ct mai larg (de preferin Cefalosporine de genera ie superioar 3-4);
c) n cazul n care terapia ini ial a avut rezultat favorabil i antibiograma sosit ulterior arat
sensibilitate sc zut sau absen a sensibilit ii in vitro la antibioticele respective, se va da credit
rezultatului in vivo continundu-se schema ini ial ;
d) n cazul n care schema terapeutic ini ial a condus la un rezultat nesatisf c tor, iar
antibiograma a explicat aceasta prin sensibilitate sc zut a germenului la antibioticele ini iale, se
va schimba schema terapeutic conform antibiogramei.
Antibioticoterapia se efectueaz de regul cu asocieri de antibiotice

Antibioticele sunt bacteriostatice (inhib multiplicarea germenilor) grupa II Javetz i
bactericide (distrug germenii) grupa I Javetz. Asocierea a dou sau mai multe antibiotice poate avea
efect: sinergic (se poten eaz avnd efect mai mare dect suma efectelor izolate), antagonic (efectul
asocierii este mai mic dect suma efectelor izolate), sau indiferent.
Asocierea a dou antibiotice din grup I Javetz (bactericide) are de cele mai multe ori efect
sinergic, deci este de preferat.
Antibioticele bactericide sunt:
- betalactaminele (Penicilinele, Meticiclina, Oxacilina, Ampicilina i Cefalosporinele);
- oligozaharidele (Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina, Neomicina);
- polimixinele (Polimixina B, Colistin).
Antibioticele se administreaz n doze mari

Administrarea n doze mici sau medii este ineficient terapeutic n raport cu germenii putnd
duce la efecte mutagene asupra acestora (cre terea rezisten ei, patogenizarea germenilor saprofi i,
c tigare de virulen ). De aceea dozele trebuie s fie calculate la nivelul maxim admis/kg corp.
innd seama de perioada de njum t ire i de ritmuil de eliminare (n special renal) se va stabili
orarul administr rii astfel nct s se men in o concentra ie eficient n snge i esuturi.
Administrarea antibioticelor se face:
- oral, n cazul n care bolnavul are o bun toleran digestiv i un tranzit intestinal regulat;
- intramuscular la intervale fixe (6,8,12 ore);
- intravenos la intervale fixe (6,8,12, 24 ore);
- intravenos continuu dilund antibioticul n solu ia de perfuzat cu administrare controlat
(injectomat).
Trebuie inut seama de asemenea de calitatea func iei renale. n caz de insuficien renal exist riscul
supradoz rii antibioticelor, iar unele antibiotice din grupa oligazaharidelor (Gentamicina, Kanamicina)
sunt considerate toxice renale.
Antibioticoterapia se continu pn la ob inerea rezultatelor dorite

Efectul antibioticelor nu se v de te imediat, o sc dere a temperaturii n seara zilei cnd s-a
ini iat tratamentul se datoreaz oric ror altor factori (evacuarea unui abces, de exemplu), dar nu
antibioticului. Aprecierea eficacit ii tratamentului ncepe dup circa 24-48 ore de la ini ierea sa.
Antibioticul se administreaz pn la ob inerea rezultatului dorit: dispari ia febrei i
men inerea stabil (cel pu in 2 zile) a apirexiei, negativarea hemoculturilor. De obicei aceste rezultate
se ob in dup 7-9 zile de tratament.
ntreruperea antibioticoterapiei se face brusc, oprind complet administrarea. Este gre it
metoda ntreruperii treptate, n coad de pe te
Toate aceste reguli au fost dep ite de antibioticele moderne de mare putere (Cefalosporine de
genera ia 3 i 4) care se administreaz de regul n doz unic zilnic (cel mult de 2 ori/zi), singure,
f r asociere i un timp limitat (pn la 4-5 zile).
124
2.3 Efectele secundare ale antibioticelor
Fie c se administreaz n schem profilactic sau n schem curativ , antibioticele

medicamente active pot avea efecte nedorite, unele foarte grave.
a) Fenomenele alergice pot avea manifest ri diferite de la efecte minore (urticarie, prurit,
hiperemie) pn la cele majore (edem, edem generalizat Quinke cu insuficien respiratorie acut ).
Evitarea acestor fenomene se ob ine prin informare asupra eventualelor fenomene alergice din
antecedente, iar n lipsa informa iilor sau n cazul administr rii unui antibiotic nou prin testarea
sensibilit ii la antibiotic (infiltra ie intradermic a unei dilu ii 1/10 000 din solu ia antibiotic de
injectat).
n cazul alergiei cunoscute sau depistate se va schimba antibioticul, iar n condi iile
obligativit i sale, administrarea va fi permis doar dup desensibilizare.
b) Fenomene toxice. Ca orice medicament activ, antibioticele au un grad de toxicitate are trebuie
luat n considera ie. Acesta este dependent de doza administrat , durata administr rii i posibilitatea
organismului de a elimina antibioticul (n special pe cale renal ).
Cele mai cunoscute efecte toxice sunt urm toarele:
- neurotoxicitate (peniciline, oligozaharide, colistin);
- mielotoxicitate pn la aplazie medular (cloramfenicol);
- nefrotoxicitate (gentamicina, kanamicina, colistin);
- declan are de fenomene miasteniforme (blocarea sinapsei neuromotorii cu parez muscular
flasc ): neomicina, streptomicina, bacitracina, colistin atunci cnd sunt administrate n
interiorul seroaselor (pleur , peritoneu).
c) Selec ia germenilor este un efect asupra bacteriilor patogene cu importan major i

consecin e grave. Const n proliferarea liniilor de bacterii insensibile la dozele uzuale i selec ionarea
unor bacterii greu de anihilat. Cel mai bun exemplu este al Penicilinei. Dac n urm cu 5 decenii
dozele uzuale zilnice suficiente erau de 200 000 300 000 u.i., actualmente pentru a ob ine acela i
efect sunt necesare doze de 6-8 000 000 u.i., deci de 30-40 de ori mai mari, doze care ncep s se
apropie periculos de nivelul dozei toxice.
3. INFEC IILE LOCALIZATE
Infec iile acute localizate sunt procese supurative necrozante i limitate topografic a c ror
corect rezolvare terapeutic impune de obicei interven ia chirurgical . Se aplic n acest caz vechiul
principiu medical ubi pus, ibi vacuo (acolo unde este puroi, el trebuie evacuat).
Determinate de agen i microbieni diver i, ntre care predomin stafilococul (dar i
streptococul, pneumococul, colibacilul, germenii anaerobi), sau micotici, infec iile localizate se pot
cantona oriunde n organism. Din motive didactice, dar i datorit frecven ei lor deosebit de mari se
studiaz cele cu localizare somatic .
3.1 Abcesul cald
Abcesul cald este o infec ie acut caracterizat prin existen a unei colec ii purulente localizate,
bine delimitat n raport cu esuturile adiacente.
n determinismul abcesului cald se recunoa te o poart de intrare i agentul patogen propriu-

zis.
a) Poarta de intrare este reprezentat n cazul abceselor somatice de o solu ie de continuitate la
nivelul tegumentelor (plag , n ep tur , escoria ii sau traiectul unui instrument medical ac
insuficient aseptizat). Att n cazul abceselor somatice, dar mai ales al celor viscerale, accesul
agentului patogen se poate face i pe cale vascular sau limfatic de la distan .
125
b) Agentul patogen este de cele mai multe ori microbian. Din germenii incrimina i stafilococul
este prezent n 80% din cazuri, cunoscndu-se ns i abcese produse de streptococ, pneumococ,
Esherichia coli, germeni anaerobi sau combina ii plurimicrobiene.
Abcesul cald se poate dezvolta oriunde la nivelul organismului att n zona somatic a
acestuia, caz n care afecteaz cu predilec ie esutul conjunctiv lax-gr sos subcutanat, ct i la nivelul
viscerelor parenchimatoase (abcesele hepatice, splenice, renale, cerebrale, etc.) precum i seroaselor
(abcese peritoneale, empiem, etc.). Din motive didactice se studiaz abcesul cald somatic.
Morfologic abcesul cald se define te prin dou componente: peretele i con inutul.
a)Peretele abcesului (membrana piogen ) separ net con inutul purulent de esuturile adiacente, fiind
expresia luptei organismului n fa a agresiunii agentului patogen. El are o consisten fibroelastic , o
grosime variind ntre 1-2, pn la 7-8 mm i este alc tuit din 3 straturi conjunctive:
- stratul intern n contact cu cavitatea, format dintr-o re ea de fibrin n ochiurile c reia se
g sesc leucocite i germeni;
- stratul intermediar format din esut conjunctiv tn r, bine vascularizat printr-o re ea de
capilare de neoforma ie de tip embrionar;
- stratul extern, dur, scleros, a c rui densitate cre te spre periferie constituind o adev rat
barier biologic
b) Con inutul abcesului cald este alc tuit din puroi a c rui cantitate variaz de la c iva mililitrii pn
la, n cadrul abceselor gigante, litri. Puroiul este o magm alc tuit din esuturi necrozate, resturi de
hematii, fibrin , leucocite i germeni.
Abcesele somatice se caracterizeaz prin simptome i semne locale celsiene (tumor, rubor,
calor, dolor) i impoten func ional a segmentului (functio laesa) precum i prin semne generale care
nu sunt ns obligatorii (febr peste 38, frison, curbatur , gre uri, stare general alterat ).
Simptomatologia difer n func ie de stadiul evolutiv al bolii.
a) Faza presupurativ dureaz 1-2 zile. n aceast perioad durerea este pe prim plan, exacerbat
nocturn i prin pozi ionarea decliv n cazul afect rii membrelor. Tegumentele sunt ro ii, cu
temperatur local crescut , ngro ate prin edem. Dac abcesul se dezvolt n apropierea unei
articula ii aceasta este blocat , de obicei n flexie.
b) Faza supurativ (abcederea) corespunde zilelor 2-5 timp n care se formeaz colec ia. Durerea
scade n intensitate c p tnd un caracter de tensiune i devine pulsatil . Tumefac ia cre te n
dimensiuni i prin ramolire devine fluctuent , durerea provocat la presiune fiind maxim n ziua de
maxim fluctuen . Tegumentele ini ial ro ii i ngro ate se sub iaz c tre sfr itul intervalului
devenind livide. Pe plan general se intensific fenomenele septice, febra devenind oscilant .
c) Faza de fistulizare. Dup zilele 6-8 se poate produce fistulizarea la suprafa prin erodarea
tegumentelor. Puroiul se scurge prin orificiul fistulos concomitent cu pr bu irea brutal a fenomenelor
dureroase locale i septice generale. Fistulizarea nu echivaleaz ns cu vindecarea, deoarece traiectul
fistulei (anfractuos, de mici dimensiuni i f r localizare decliv ) nu poate asigura evacuarea n
totalitate a puroiului. Urmeaz supura ie cronic , fistule trenante i recidive.
Tratament. Dintre cele dou modalit i de tratament (medical i chirurgical) cea de a doua este
regula.
a) Tratamentul medical comport urm toarele indica ii:

- n faza presupurativ un tratament rezolutiv local asociat cu tratament antiinflamator pe cale
general poate conduce la retrocedarea fenomenelor ;
- n faza supurativ asocierea fenomenelor generale de tip toxico-septic justific
antibioticoterapia asupra germenului identificat sau, n prealabil, b nuit a fi responsabil de
supura ie (prin bacterioscopie direct );
- tratamentul dezechilibrelor asociate este util atunci cnd boala survine pe un teren patologic pe
care l decompenseaz (diabet, insuficien respiratorie, cardiac , etc.)
b) Tratamentul chirurgical este op iunea fundamental bazat pe principiul ubi pus, ibi vacuo!
(acolo unde este puroi, el trebuie evacuat). Afec iunea impune opera ia de urgen .
126
Anestezia poate fi local , de contact sau prin infiltra ie. Este util anestezia general de scurt
durat
Incizia va fi larg , paralel cu pliurile de flexiune avnd o lungime cel pu in egal cu
diametrul maxim al colec iei, rezultnd o plag n form de con sau clopot. Urmeaz evacuarea
puroiului, sfacelurilor, debridarea pl gii i c utarea insistent a diverselor funduri de sac pentru a
descoperi un eventual abces n buton de c ma . Dup toaleta pl gii aceasta va fi l sat deschis i
controlat zilnic, cicatrizarea realizndu-se per secundam.
n cazul abceselor mari, cu funduri de sac, drenajul unic sau multiplu cu tuburi exteriorizate prin
contraincizii declive este indicat.
3.2 Flegmonul
Spre deosebire de abces la care infec ia este circumscris , localizat , n flegmon aceasta este
difuz , cu tendin de necroz progresiv i propagare extensiv .
Germenii produc tori ai flegmonului sunt n special acei cu ac iune necrozant (stafilococul
auriu, streptococul anaerob, clostridii). Germenii de obicei se asociaz .
Morfologic, flegmonul se localizeaz n special la nivelul membrelor, subcutanat, n spa iile

conjunctive, n intersti iile musculare pe care le dilacereaz .
esuturile sunt necrozate, sfacelate progresiv, la periferia zonei exist edem i treneuri de
limfangit . Spa iile sunt disecate anarhic. Nu se constat prezen a vreunei bariere care s limiteze
supura ia de esut normal.
Puroiul se g se te n cantitate variabil , uneori surprinz tor de pu in n raport cu amploarea
necrozei. El este verzui, cenu iu, fetid, atunci cnd con ine germeni anaerobi, amestecat cu sfaceluri
tisulare.
Clinica este dominat de semnele generale, expresie a severit ii afec iunii. Febra este
constant , apar deseori frisoane, bolnavul este agitat, tahicardic, dispneic. Local: tegumentele prezint
edem important, difuz, sunt ro ii cu zone livide. Durerea este difuz i surd , fluctuen a apare tardiv
sau poate lipsi. Ganglionii regionali sunt m ri i i durero i.
Tratamentul trebuie s fie energic i bipolar:

a) tratamentul medical cuprinde antibioticoterapia pe cale general , avnd n vedere fenomenele
toxico-septice, prezente adeseori; se asociaz tratamentul de sus inere a func iilor vitale
afectate de procesul toxico-infec ios;
b) tratamentul chirurgical const n executarea de incizii multiple i largi de degajare. Zonele
necrozate se excizeaz i se dreneaz larg spa iile restante. Palga se spal insistent cu ap
oxigenat , solu ii de cloramin i betadin .
3.3 Foliculita
Germenele responsabil de inflama ia foliculului pilos este stafilococul auriu, aflat de obicei pe
tegumente, n special la nivelul ostiilor canalelor glandelor sebacee. P trunderea sa pn la nivelul
foliculului pilos din derm este favorizat de microtraumatisme care produc mici solu ii de continuitate.
Afec iunea se localizeaz predilect n zonele bogate n pilozitate (fa a, scalpul, regiunea
pubian , membrele, fa a dorsal a degetelor).
La nivelul dermului se constituie un microabces avnd n centru foliculul pilos, abces care
bombeaz la exterior sub forma unei flictene.
Afec iunea evolueaz cu o secven caracteristic : ini ial apare o mic zon hiperemic
centrat de firul de p r la nivelul c reia se produce un prurit moderat; n a doua etap zona bombeaz
superficial prin edemul supraiacent micii colec ii; urmeaz apari ia unei flictene, care ulterior
fistuleaz eliminndu-se puroiul mpreun cu firul de p r. n final zona restant se cicatrizeaz printr-o
microcicatrice scleroas .
127
Boala are caracter recidivant, cu extindere regional , noi foliculi pilo i infectndu-se n serie
unul de la altul.
Tratamentul este conservator cu m suri de igien local , epilare i badijonare a suprafe ei

epilate cu solu ii antiseptice. Se pot folosi proceduri fizioterapeutice (raze ultraviolete).
n cazurile rebel recidivante se poate apela la vaccinul antistafilococic sau autovaccin.
3.4 Furunculul
Furunculul este o infec ie necrozant care intereseaz firul de p r i glanda sebacee adiacent .
Prin etiologie, morfopatologie i evolu ie este nrudit cu foliculita de care l diferen iaz gravitatea
mult mai mare determinat de agentul etiologic diferit (stafilococ necrozant).
Leziunea apare exclusiv n regiunile acoperite de p r i const ntr-o necroz tisular extensiv
pornit de la nivelul firului de p r i glandei sebacee i care cuprinde apoi dermul i epidermul
adiacent. Leziunea, cu dimensiuni care pot atinge 1-2 cm, const ntr-un conglomerat necrotico-
purulent n centrul c ruia se g se te un sfacel necrotic (burbion) ini ial aderent de patul bazal al
leziunii de care ulterior se deta eaz . Perilezional se constat un edem inflamator dur care cuprinde
tegumentul n toat grosimea sa.
Clinica. Boala debuteaz asem n tor foliculitei, avnd ns o amploare i o durat mai mari.
Ea se ntinde pe parcursul a 10-12 zile evolund n etape:
- ini ial apare o zon pruriginoas centrat de firul de p r care n cteva zile se transform ntr-o
tumefac ie ro ie cu edem important;
- dup 2-3 zile tumefac ia indurat cap t aspectul unui con de culoare ro ie prezentnd n vrf
o flicten de culoare g lbuie;
- n urm toarele 48 de ore flictena fistulizeaz eliminndu-se o serozitate i puroi. Craterul
consecutiv fistuliz rii con ine n centrul s u un dop verzui burbionul;
- dup alte dou zile burbionul se deta eaz , patul restant granulndu-se secundar n cteva zile;
- n final se constituie o cicatrice cheloid local mutilant .
Tratament. M surile terapeutice trebuie s fie energice n mai multe direc ii.
a) Tratamentul medical comport :
- tratament antibiotic specific dup schema antibioticoterapiei curative;
- stimularea nespecific a imunit ii prin administrare de vaccin polimicrobian, Polidin, gama-
globulin ;
- tratament imunologic specific cu anatoxin stafilococic , vaccin antistafilococic i, n cazurile
recidivante, autovaccin;
- tratamentul terenului debilitat: compensarea diabetului, terapie nutri ional .
b) tratamentul chirurgical va fi aplicat n faza de abcedare i va consta n decaparea flictenei,
debridare, evacuarea burbionului (n momentul cnd acesta este deta abil), dirijarea
cicatriz rii.
3.4. Furunculul antracoid
Furunculul antracoid (carbunculul) i datoreaz numele asem n rii cu leziunea caracteristic unei
boli infec ioase denumit Antrax. El este o form special , grav , a furunculului, definindu-se ca o
aglomerare de furunculi ntr-o zon delimitat .
Localizat cu predilec ie la nivelul cefei, spatelui, dar i pe fa a dorsal a degetelor, leziunea

const ntr-o zon de necroz masiv a dermului p trunznd pn la nivelul hipodermului, care
realizeaz o cavitate purulent n care se g sesc mai multe burbioane confluente. Patul leziunii
este format din esut conjunctiv dens inflamat, indurat, iar la suprafa pielea apare a un placard
cenu iu-brun, ciuruit de numeroase orificii fistuloase. Leziunea poate atinge 5-6 cm n diametru,
esuturile din jur fiind inflamate, indurate.
128
Afec iunea se dezvolt de obicei la bolnavi cu tare organice, b trni, diabetici, malnutri i, n
caren de vitamine. n faza congestiv se constituie un placard tegumentar violaceu, dureros,
edema iat care se extinde, transformndu-se ntr-o tumefac ie dur . Dup 3-4 zile apar pe suprafa a
acestuia flictene care fistulizeaz succesiv eliminnd dopuri necrotice i puroi vscos. Craterele
astfel realizate se cicatrizeaz n timp rezultnd o cicatrice cheloid , voluminoas , mutilant .
Bolnavul este n stare toxio-septic , febril (38-39) cu frisoane, cefalee, anorexie, v rs turi.
Terapia este bazat pe acelea i principii ca cea a furunculului acordndu-se importan mare
componentei medicale, dat fiind severitatea toxio-septic . Tratamentul chirurgical prezint o serie
de particularit i:
- anestezia va fi general ;
- incizia se execut cu bisturiul electric pentru a limita sngerarea difuz greu de st pnit
- dup incizia care se efectueaz n cruce se decoleaz cele 4 lambouri i se excizeaz
esuturile mortificate, burbionul i esutul gr sos afectat; plaga rezultant poate fi plombat
cu antibiotice.
3.5 Hidrosadenita
Afec iunea, denumit i abces tuberos sau boala lui Verneuil este o supura ie acut a glandelor
sudoripare. Ea afecteaz glandele sudoripare epocrine, glande de 10-20 de ori mai mari dect cele
obi nuite, localizate grupat n anumite regiune anatomice, n special n fosa axilar , glande care au
o sorginte ontogenetic apropiat de cea a foliculului pilosebaceu, de unde i similitudinea dintre
hidrosadenit i furuncul.
Morfopatologie. Infectarea glandei cu stafilococul auriu produce o leziune inflamatorie ini ial
dinamic dar care, spre deosebire de furuncul, evolueaz spre profunzime n hipoderm. Infectarea
concomitent i succesiv a glandelor adiacente conduce la colec ii purulente cu por iuni necrozate
i septuri, nconjurate de un edem dur i acoperite cu tegumentele care prezint multiple fistule.
Nu se constat existen a burbioanelor.
Diagnostic. La nivelul axilei se dezvolt tumorete inflamatorii multiple, simultan i succesiv.

Acestea sunt aderente de piele i nu sunt centrate de firele de p r. Tumoretele ro ii, dureroase, pot
conflua i fistulizeaz succesiv prin mai multe orificii prin care se scurge un puroi alb, cremos,
nemirositor. Leziunile sunt nso ite de semne regionale: limfangit , edem al bra ului, impoten a
func ional a membrului superior fixat n semiabduc ie.
Evolu ia leziunii este stadial : inflamare, abcedare, fistulizare, cicatrizare vicioas , uneori cu
tendin de cronicizare i cu recidive frecvente.
Tratament. n etapa neabcedat , inflamatorie, tratamentul medical const n m suri locale

epliare, aplica ii de comprese Prisnitz, roentgenterapie (3-4 edin e 100-200r/ edin ) conomitent cu
antibioticoterapie pe cale general (Oxacilin 3-4 g/zi).
Hidrosadenitele abcedate vor fi abordate chirurgical prin incizii paralele cu pliurile de flexie
axilar prin care se va face evacuarea i chiuretajul colec iei, l snd ntre incizii pun i tegumentare
suficient de late pentru a fi bine vascularizate.
3.6 Limfangita acut
Rolul de barier fiziologic n calea infec iilor pe care l are aparatul limfatic face ca vasele
limfatice s fie deseori nc rcate cu germeni proveni i de la un focar supurativ localizat. Atunci cnd
ace ti germeni agreseaz nsu i vasul, acesta se inflameaz , constituind limfangita.
n func ie de m rimea vasului afectat, limfangita poate fi reticular , interesnd vasele mici
perilezionale sau troncular , cnd afecteaz colectoarele limfatice mai mari care converg nspre
ganglioni.
129
Germenii cauzatori sunt cei obi nui i: stafilococul, streptococul (care are un tropism limfatic
deosebit), colibacilul, pneumococul dar i fungi (de la micozele interdigitale) n special la diabetici.
Poarta de intrare este reprezentat fie de microtraumatisme (n ep turi, escoria ii) sau de
focare septice constituite la distan (abcese, flegmoane) care pot fi prezente sau doar antecedente deja
vindecate n momentul constituirii limfangitei.
Evolu ia leziunii poate fi diferit . Micile limfangite reticulare se pot resorbi, spontan sau
postterapeutic; alteori se produce tromboza vasului limfatic cu perilimfangit i constituirea unui irag
de microabcese ce pot conflua (limfangita supurat ) pn la formarea unui flegmon difuz. n cazul
bolnavilor tara i, imunodeprima i pot ap rea placarde de limfangit gangrenoas placarde ro ii
acoperite cu flictene care con in un lichid roz, pe fond cenu iu-murdar.
Diagnosticul se bazeaz pe cercetarea semnelor locale i cunoa terea prezen ei sau

anteceden ei focarului primar.
a) n limfangita reticular apare un placard ro u denivelat, cu edem i o re ea de vase mici
ro ii anastomozate a c ror culoare dispare la presiune u oar . Diferen ierea fa de
placardul din erizipel se face prin lipsa bureletului caracteristic acestuia.
b) n limfangita troncular sunt vizibile, n axul membrului, unul sau mai multe treneuri
paralele ntre ele i anastomozate, care apar ca lovituri de bici. Diagnosticul diferen ial
se face cu tromboflebita superficial .
Tratament. n formele reticulare i cele tronculare neabcedate este suficient un tratament local
rezolutiv cu imobilizarea membrului, aplicare de comprese Priesnitz, concomitent cu asanarea
focarului ini ial. n formele supurate se va proceda la evacuarea colec iilor i antibioticoterapie.
3.7 Limfadenita acut
Denumit i nodulopatie inflamatorie acut , inflama ia ganglionilor este secundar unei

limfangite tronculare pornit de obicei de la un focar supurativ de la distan . Este posibil
ns mn area n salturi a ganglionilor, inflama ia s rind peste sta ii, ca n cazul panari iilor care pot
determina la adenit axilar f r afectarea ganglionilor epitrohleeni.
Procesul infec ios se dezvolt din profunzime (hipoderm, spa ii celulo-gr soase) c tre
suprafa parcurgnd mai multe stadii.
a) adenita congestiv . Limfonodulii sunt m ri i de volum, edema ia i, congestivi cu
mobilitatea p strat (lipse te periadenita). Ei sunt durero i la palpare, fiind
acoperi i de tegumente cu aspect normal.
b) Adenita supurat . n interiorul ganglionilor apar microabcese care conflueaz prin
distrugerea septurilor ce le separ ini ial. Se constituie un abces, al c rui perete este
format din structurile ganglionare modificate inflamator. Clinic, etapa se
recunoa te prin faptul c unul sau mai mul i ganglioni se fixeaz , pielea devine
ro ie, edema iat i se percepe fluctuen central .
c) Adenoflegmonul se caracterizeaz prin extinderea supura iei la mai mul i ganglioni
i la esuturile din jur (periadenit supurat ). Apare o tumoare inflamatorie de
dimensiuni mari care determin impoten a func ional a membrului (n cazul
localiz rii axilare) i are r sunet septic general sever.
d) Adenita fistulizat . Fistulizarea se produce tardiv printr-unul sau mai multe orificii,
evacuarea puroiului fiind urmat de cedarea simptomatologiei locale i generale.
e) Adenita scleroas este consecin a invaziei conjunctive cicatrizante n ganglionul
care devine dur, scleros, cu structura limfatic distrus determinnd blocarea
aferen elor limfatice din amonte i putnd produce edem dur n teritoriul subiacent.
Tratament. Primul obiectiv terapeutic este asanarea focarului ini ial localizat la distan , atunci
cnd el mai exist la data constituirii limfadenitei. Tratamentul local al leziunii difer n
130
func ie de stadiu, pornind de la tratament rezolutiv n adenita congestiv , pn la evacuarea
chirurgical n cea supurat i la incizii largi, multiple pentru evacuare, debridare i drenaj n
adenoflegmon.
4. INFECTII DIFUZE
4.1 Fasceita necrotizant i gangrena gazoas
Sunt afec iuni infec ioase grave, uneori mortale, pornite de la o infec ie limitat cu evolu ie
exploziv regional i r sunet general important extrem de grav. Ele nu mai pot fi considerate a face
parte dintre infec iile localizate.
Cele dou entit i sunt legate prin tr s turi multiple avnd ns o serie de deosebiri:
- ambele sunt generate de germeni anaerobi, a c ror virulen este mai mic n cazul
fasceitei necrotizante;
- leziunile sunt difuze i progresive. Viteza de extensie este foarte mare la gangrena gazoas
i mai mic la fasceit :
- n cazul fasceitei, leziunile necrotice sunt predominant la nivelul fasciilor, n gangrena
gazoas musculatura este distrus n totalitate;
- n gangrena gazoas produc ia de gaz este foarte important ;
- ambele afec iuni beneficiaz de acela i tratament; inciziile i sacrificiile tisulare sunt mai
mici n fasceita necrotizant ;
- prognosticul gangrenei gazoase este mult mai grav dect al fasceitei.
Se definesc a fi flegmoane necrotizante ale p r ilor moi distrugnd esutul fascial ( i muscular)
cu evolu ie extensiv produse de germenii anaerobi din grupul clostridiilor.
Germenii sunt anaerobi din grupul Clostridii
- clostridium perfringens;
- clostridium edematiens;
- clostridium septicum
Ace tia posed i elibereaz o toxin lecitinaza, care afecteaz membranele celulare (care
con ine straturi de lecitin ), m rind permeabilitatea pentru ap (edem) i distrugnd celulele (necroz ).
Sursa germenilor poate fi exogen sau endogen .
a) sursa exogen . Germenii ajung din ambient prin pl gi (accidentale mai des, rareori operatorii.
Plaga ce poate genera gangrena este anfractuoas , neregulat cu distrugeri musculare, fragmente de
corpi str ini, hematoame profunde.
b) Sursa endogen este reprezentat de poluarea pl gilor operatorii cu germeni n special
intestinali (cel mai frecvent n opera iile pe intestinul gros i apendice) datorit nerespect rii rigorilor
chirurgicale n timpul septic.
Simptomatologia
Simptomele i semnele afec iunilor septice necrozante sunt locale i generale. Ele apar dup o
incuba ie scurt care dureaz de la cteva ore la cteva zile. Deseori ele sunt prezente n dup amiaza
zilei opera iei care a produs infectarea. Semnele locale (edem, ischemie, necroz , produc ie de gaz)
apar concomitent cu cele generale.
Edemul produce o senza ie de tensiune sesizat de bolnav (pansamentul pare prea
strns). Zona este destins , pielea lucioas , palid
Ischemia se manifest prin schimbarea colora iei tegumentelor, spre brun-ro cat cu pete
livide; tendin a de dezvoltarea centrifug este vizibil cu ochiul liber. Pielea este insensibil
Necroza muscular i facial apare ca zone albicioaseinter-musculare, mu chii au un aspec
albicios de carne fiarta; din intersti ii se scurge o secre ie ro cat -maronie
Produc ia de gaz este perceput ca un emfizem subcutanat, dnd la palpare senza ia
caracteristic de crepita ie (presarea z pezii).Ulterior tegumentele se acoper cu pustule care
con in un lichid cenu iu-murdar urt mirositor
Fenomenele generale sunt deosebit de severe i rapid progresive. Ele se datoreaz
131
- ac iunii neurotoxice a toxinelor microbiene;
- ac iunii hemolizante a toxinelor;
- hipovolemiei produs prin fuga apei n intersti iile musculare.
Bolnavul, ini ial agitat, are tulbur ri de comportament i ulterior intr ntr-o stare de prostra ie.
Este febril, tahicardic, tahipneic, oligoanuric i icteric. F r tratament decesul survine n
formele severe n cteva ore, iar n cele mai pu in severe n cteva zile.
Tratament
Ac iunea terapeutic trebuie s fie:
- urgent . Tratamentul se ini iaz la diagnosticare;
- energic . Att tratamentul medical ct i cel chirurgical trebuie efectuat f r rezerve cu
medica ie antibiotic n doze mari i excizii chirurgicale neeconomicoase;
- complex . Att tratamentul medical ct i cel chirurgical trebuie aplicate concomitent.
a) Tratamentul chirurgical. Se intervine de urgen sub anestezie general i se practic :

- incizii largi, multiple, longitudinale, dep ind n lungime zona atins de infec ie;
- excizii a ntregii regiuni necrozante, interesnd mu chi, fascii, dependin e. Nu trebuie
f cut economie de excizie, tot esutul necrozat trebuie eliminat pn n esut s n tos. n
unele cazuri este necesar amputa ia nalt a membrelor.
- sp larea abundent a pl gilor cu ap oxigenat i ulterior cu cloramin . Exist riscul
emboliei gazoase n cazul deschiderii unor vase cu calibru mai mare.
b) Tratamentul medical are mai multe componente.

b1) antibioticoterapia. Se administreaz antibiotice bactericide active pe germeni
anaerobi:
- penicilin 12-20 000 000 u.i./zi;
- cefalosporine genera ia a 4-a 2-3g/zi;
- metronidazol inj. 2g/zi.
b2) Seroterapia cu ser antigangrenos polivalent n doz de 60-100 ml, repetat la 24
ore.
b3) Terapia de sus inere a func iilor vitale:
- hipovolemia: sol. macromoleculare (Dextran 70), snge izogrup;
- terapie de de ocare hemisuccinat de hidrocortizon 2 g;
- sus inere cardiac cardiotonice;
- diuretice (Furosemid sub controlul TA);
- sus inere respiratorie (oxigenoterapie pe masc , eventual asistare respiratorie prin
intuba ie orotraheal );
- combaterea coagul rii intravasculare: heparin frac ionat (Fraxiparin, Clexan);
- sus inerea func iei hepatice )vitamina B1, B6, C, K)
b4) oxigenoterapia local . Pl gile deschise se las n contact cu aerul atmosferic. Se
poate oxigena plaga prin:
- administrarea de apa oxigenat (risc de embolie gazoas );
- administrare direct de oxigen n plag ;
- expunerea pl gilor la oxigen hiperbar n barocamer la 3 At timp de 90 minute/zi
4.2 Septicemiile
Septicemiile sunt infec ii generalizate caracterizate prin:

a) existen a unui focar septic ini ial (care poate fi o infec ie localizat );
b) desc rc ri repetate sanguine de bacterii din focar (bacteriemie);
c) existen a unor focare septice secundare, aflate la distan de focarul ini ial (metastaze septice);
d) efecte toxice produse de focarele secundare asupra organelor, sistemelor i func iilor vitale.
132
Focarele septice ini iale sunt variate, de multe ori putnd fi trecute cu vederea. Eviden ierea
lor este important n vederea asan rii. n ordinea frecven ei cu care sunt implicate n producerea
speticemiilor, focarele ini iale sunt:
- regiunea buco-faringian , prin angine, stomatite, gangrene dentare;

- infec iile cutanate (cel mai frecvent cu stafilococ);
- regiunea genital la femei (septicemii postpartum i postabortum);
- infec iile urinare n special la b rba ii vrstnici i la purt torii de sond urinar
- septicitatea digestiv ;
- acte terapeutice sau exploratorii defectuos executate (cateterisme venoase, sondaje
urinare, interven ii chirurgicale complicate cu supura ii postoperatorii).
Diagnosticul st rii septicemice trebuie s precizeze faptul c n condi iile unei infec ii
(febrile) fenomenele generale se datoreaz nu supura iei ini iale, ci generaliz rii septicemice ale
acesteia. n sprijinul acestei b nuieli vin o serie de simptome, semne i determin ri.
a) starea general este profund modificat , bolnavul este adinamic, palid, hipotensiv, cu respira ii
superficiale i tahipneic.
b) febra este mai rar continu , mai des oscilant , cu varia ii mari (4-5) ntre determin rile de
diminea i sear . Este util s se nregistreze temperatura de 4 ori pe zi.
c) frisonul are o semnifica ie deosebit n cadrul tabloului septicemiei, fiind considerat chiar
simptomul definitor al acesteia. Frisonul n septicemie este intens i prelungit, cu secuse musculare,
senza ie de frig i tremur turi ale tegumentelor. El marcheaz momentele de desc rcare bacterian n
snge, fapt care face util recoltarea de snge pentru hemocultur n timpul frisonului.
Exist dou situa ii n care frisonul are o semnifica ie aparte:
- apari ia frisonului la debutul unei st ri infec ioase reprezint o indica ie asupra
caracterului septicemic al infec iei;
- repeti ia frisoanelor, tot mai frecvent este un criteriu de apreciere drept grav a st rii
septicemice.
d) anemia este evident clinic (paloare) i hematologic (valori ale hemoglobinei sub 8-9g%ml). Ea
este:
- semn al prelungirii infec iei (cu att mai mare cu ct infec ia dureaz de mai mult timp);
- semn al infect rii cu un germene hemolitic (apare asociat i o discret splenomegalie).
e) determin rile bacteriologice se execut din lichidul patologic al focarului ini ial (puroi, urin ,
secre ie bron ic , exsudat faringian, lichid prelevat prin punc ie, etc) i din snge (hemocultur ). n
cazul n care n ambele probe se depisteaz acela i germen proba existen ei i a sursei septicemiei este
efectuat .
Referitor la hemocultur trebuie respectate urm toarele reguli:
- hemocultura se recolteaz la ore fixe;
- hemocultura se recolteaz cel pu in o dat pe zi;
- n caz de frison se recolteaz o prob suplimentar ;
- hemocultura se recolteaz din ambele bra e;
- sngele recoltat se ns mn eaz pe medii aerobe i anaerobe.
Manifest ri asociate tabloului clinic

Cele prezentate mai sus sunt manifest rile clinice comune, ntlnite de regul n majoritatea
septicemiilor. Ceea ce diferen iaz ns cazurile ntre ele sunt manifest rile asociate, determinate de
efectele toxinelor microbiene la nivelul func iei unui organ sau sistem. De multe ori aceste manifest ri
asociate, diverse, sunt acelea care dau gravitatea bolii i impun m suri terapeutice diferen iate.
1. ocul septic (manifest ri circulatorii)

Este starea de insuficien circulatorie acut survenit n cursul unei infec ii bacteriene datorit
eliber rii toxinelor microbiene.
Toxinele microbiene, exotoxine (stafilococic ) sau endotoxine (produse de germenii anaerobi)
produc pr bu irea circula iei prin paralizia sfincterelor precapilare cu deschiderea larg a sectorului
capilar.
133
Clinic se caracterizeaz prin stare de torpoare, extremit i reci, hipotensiune progresiv pn la
colaps, tahicardie cu puls mic, oligurie i anurie.
Tratamentul trebuie aplicat de urgen i are ca obiective:
a) normalizarea volemiei prin administrare de solu ii macromoleculare (Dextran 70) plasm i
snge, sub controlul strict al presiunii venoase centrale (PVC) pentru a evita o supranc rcare brutal a
cordului, care ar conduce la edem pulmonar acut;
b) ac iune farmacologic asupra vaselor pentru nchiderea sfincterelor precapilare
(adrenalin , hemisuccinat de hidrocortizon, dopamin );
c) atacul st rii septice prin:
- asanarea focarului ini ial;
- instituire de antibioticoterapie n model curativ;
2. Manifest rile respiratorii

Pl mnul reprezint un filtru n calea circula iei sistemice, la acest nivel putndu-se lesne fixa
embolusuri septice care determin leziuni variate cu consecin e diferite (pl mnul septic):
- embolii pulmonare cu infarctizarea esutului pulmonar. Pot fi mai mari sau mai mici,
unice sau multiple;
- constituire de abcese pulmonare care se pot deschide n cavitatea pleural genernd
pleurezii purulente;
- leziuni extensive de tip pneumonii intersti iale sau bronhopneumonii ducnd la hipoxemie
i insuficien respiratorie acut ;
- emfizem bulos (n septicemii stafilococice) care prin rupere n pleur poate produce un
piopneumotorax sufocant. Acesta necesit drenaj pleural aspirativ combinat cu
expansiunea for at a pl mnului realizat prin asistare respiratorie cu intuba ie traheal .
3. Manifest rile renale

Exist leziuni localizate i manifest ri septice difuze.
Leziunile localizate (produse prin embolii, n special n condi iile stafilococitei sunt abcesul
renal i flegmonul perinefretic. Ambele necesit interven ie chirurgical pentru drenaj.
Leziunile difuze r spndite n ambii rinichi produc insuficien renal acut cu oligo-anurie.
Ele se localizeaz la nivel glomerular, tubular sau intersti ial. Apari ia insuficien ei renale acute oblig
la epura ie extrarenal (rinichi artificial).
4. Endocarditele
Localizarea germenilor vehicula i prin snge la nivelul endocardului, n special pe valvulele
cardiace se diagnosticheaz prin:
- constatarea unor zgomote orificiale noi;
- modificarea zgomotelor orificiale de la o examinare la alta;
- apari ia unor embolii multiple, repetate;
- modificarea aspectului ecocardiogramei;
- ecografia cardiac aduce informa ii importante.
Prognosticul endocarditei septice este grav. Chiar dac se produce vindecarea de septicemie,
persist modific ri importante la nivelul valvulelor devenite insuficiente sau stenozate cu risc major de
instalare a insuficien ei cardiace. Din acest motiv s-a propus implantare precoce de valvule cardiace
artificiale, imediat dup stingerea procesului infec ios.
5. Manifest ri hepatice
Ficatul reprezentnd un filtru vascular, fixarea embolusurilor septice la nivelul s u fiind
frecvent . Cu att mai des este afectat secundar ficatul n septicemiile al c ror punct de plecare este
digestiv. n aceste situa ii sngele portal ajunge rapid la ficat n capilarele sinusoide, unde germenii se
fixeaz putnd provoca leziuni diverse:
- abcese multiple hepatice. Este cunoscut clasic aspectul ficatului apendicular (Dieulafoy)
plin de abcese de mici dimensiuni, n cursul unei septicemii cu punct de plecare de la o supura ie
apendicular (apendicit acut flegmonoas );
- ficatul infec ios se manifest prin hepatomegalie, icter de tip colostatic, insuficien hepatic
progresiv (cre terea nivelului bilirubinei conjugate-directe, cre terea titrului transaminazelor serice,
134
teste de citoliz pozitive, cre terea azotului seric). Leziunile sunt reprezentate de obstruarea
canaliculelor biliare prin trombu i biliari i infiltra ie inflamatorie a spa iilor portale Disse.
6. Manifest ri osteoarticulare
n septicemiile cu stafilococ apar leziuni secundare la nivelul osteoarticular:
- osteite supurate la diverse nivele (osteita corpurilor vertebrale poate duce la pr bu irea
acestora cu sec iune medular );
- artrita supurat ;
- osteomielita cu evolu ie torpid .
7. Manifest ri neurologice
Se datoreaz focarelor secundare septice la nivelul nevraxului sau a meningelor. Se citeaz
abcese cerebrale, meningite purulente, etc. n cursul acestora apare o stare de torpoare care poate duce
la com , tulbur ri psihice, cefalee, crize convulsive. Cercetarea lichidului cefalorahidian recoltat prin
punc ie poate stabili diagnosticul. Localizarea leziunii se face imagistic prin tomografie computerizat
sau/ i rezonan magnetic (M.R.I.)
4.3 Tetanosul
Tetanosul este o boal grav toxiinfec ioas produs de Plectridium tetani (bacilul Nicolaier).
Studiul ei n cadrul infec iilor generalizate chirurgicale este justificat pe de o parte de modalitatea
infectare (prin pl gi tetanigene) i, pe de alt parte, de obligativitatea aplic rii normelor profilactice la
orice accidentat care vine n contact cu o unitate chirurgical ambulatorie sau spitaliceasc .
Etiopatogenie
Germenele se g se te sporulat n mediu ca form de rezisten . n aceast stare poate vie ui ani
ndelunga i, pn vine n contact cu organismul la nivelul unei por i de intrare. Odat p truns n
organism i pierde forma sporulat i devine activ elibernd o toxin . Germenele r mne cantonat la
locul de intrare, ns toxinele avanseaz de-a lungul fibrelor nervoase ntlnite (exotoxin neurotrop ).
n urma avans rii, toxinele ajung la nivelul centrilor nervo i motori din nevrax unde se fixeaz
producnd excitarea acestora i deci o simptomatologie predominant nervoas .
Por ile de intrare

Exist multiple modalit i de infectare cu bacilul tetanic. Cele mai frecvente posibilit i care,
implicit, oblig la efectuarea profilaxiei sunt prezentate mai jos.
a) Pl gile tetanigene produse n special n cursul accidentelor rutiere, pl gilor de r zboi,
accidentelor de munc n mediu agricol se caracterizeaz prin:
sunt pl gi zdrobite sau contuze;
sunt anfractuoase cu zone devitalizate;
sunt murdare cu resturi de p mnt, haine, resturi metalice;
pl gile n epate cu obiecte metalice ruginite (ace, cuie, etc.)
b) arsurile i deger turile
c) leziunile cronice de tip osteomielit fistulizat , ulcera ii cronice, eczeme, radiodermite
d) remanen a corpilor str ini. Un corp str in metalic (schij , glon ) poate fi bine suportat ani de
zile, la nivelul s u fiind germeni sporula i. Tentativa de extragere chirurgical poate activa
germenii.
e) avortul empiric efectuat n condi ii de lips de sterilitate cu instrumente abortive improvizate
f) injec iile efectuate f r sterilitate, prin haine, n condi ii clandestine (caracteristic celor care se
drogheaz ).
135
Simptomatologie
Perioada de incuba ie este variabil ntre 4 i 30 zile, timp necesar progresiei toxinelor de la poarta
de intrare pn la nevrax. Evident c atunci cnd distan a este mai mic (o plag cefalic n compara ie
cu o plag la nivelul membrului inferior) perioada de incuba ie va fi mai scurt .
Contractura muscular este simptomul capital. Ea este continu , cu paroxisme i foarte
dureroas . n func ie de centrul nervos motor afectat ea antreneaz diferite grupuri musculare avnd
consecin e specifice. Cele mai frecvente grupuri musculare afectate sunt:
- mu chii masticatori. Contractura lor permanent (trismus) conduce la imposibilitatea
deschiderii arcadelor dentare;
- mu chii mimicii (pielo ii fe ei) prin contractur produc o grimas cunoscut sub numele
de risus sardonicus;
- mu chii extensori ai trunchiului (mu chii jgheaburilor vertebrale schema Braus) prin
contrac ie for at produc pozi ie opistotonus n care corpul n hiperextensie ia sprijin
doar la nivelul calcaneeleor i occiput-ului;
- mu chii intercostali i mu chii abdominali intra i n rigiditate fac imposibil respira ia
ducnd la moarte prin asfixie.
Efecte secundare hiperfunc iei musculare sunt:
- hipertermia prin arderile exagerate;
- tahicardie i hipertensiunea arterial datorit necesit ii aportului suplimentar de oxigen la
esuturi.
Complica iile
Sunt frecvente i conduc de multe ori la deces
insuficien a respiratorie acut se poate datora bloc rii mu chilor respiratori n contractur
sau spasmului glotic cu impermeabilizarea glotei;
infec ii pulmonare bronhopneumonii, pneumonii, atelectazii;
stop cardiac sincopa tetanic ;
stare febril prelungit
Dac bolnavul supravie uie te poate r mne cu sechele retrac ii musculare, osteoame, etc.
n caz favorabil fenomenele cedeaz n decurs de 20-30 zile de la debut.
Tratament
Tratamentul are 3 componente: tratamentul curativ odat boala declan at , tratamentul profilactic
sistemic i de urgen .
1) Tratamentul curativ. Bacilul cantonat n focarul ini ial poate fi ndep rtat chirurgical; asupra
toxinelor migrate i fixate n S.N.C. medica ia este pu in activ . Scopul tratamentului este de a
combate efectele toxinelor i a me ine bolnavul n via , pn cnd efectul toxic va disp rea pe cale
natural (circa 30 de zile).
a) asanarea chirurgical a por ii de intrare urm re te eliminarea bacililor cantona i aici, pentru ca
ace tia s nu mai emit noi toxine. Pl gile tetanigene vor fi excizate pn n esut s n tos, rezultnd
uneori sacrificii destul de mari. n cazul tetanosului postabortum se impune histerectomia.
b) seroterapia specific are drept scop neutralizarea pe ct posibil a toxinelor circulante. Pe
toxinele fixate n S.N.C. serul nu are efect. Se administreaz doze de pn la 50 ooo u.i. dup
desensibilizare.
c) asigurarea unei bune ventila ii se face prin asistare respiratorie cu intuba ie ortotraheal sau
prin traheostomie. Manevra necesit aspira ii bron ice periodice.
d) asigurarea nutri iei. Exist mai multe posibilit i:
- nutri ie parenteral (foarte scump );
- alimenta ie pe sond nasogastric ;
- alimenta ie prin gastrostom sau jejunostom ;
e) antibioticoterapia. Penicilinele i cefalosporinele au oarecare efect asupra bacilului Nicolaier,
dar administrarea este obligatorie pentru a preveni i trata infec ia pulmonar , care este regula n
intuba iile prelungite.
f) sedarea obligatorie se va executa prin m suri diferen iale n func ie de gravitatea situa iei:
136
- Diazepam injectabil n doze de 200-500 mg/24h asigur relaxare i somn;
- Barbiturice;
- Petidin n paroxismul contracturii;
- n formele grave pacientul va fi curarizat, fiind intubat i asistat respirator.
2) Profilaxia sistemic se efectueaz pe loturi popula ionale mari (ideal ntreaga popula ie, sau
cel pu in popula ia cu risc). Problema este de politic sanitar ntruct se cer mobilizate resurse b ne ti
importante (costul vaccinului i al procedurii) i este necesar adresabilitatea popula iei. Aceasta poate
fi mobilizat n momentul n care vine n contact obligatoriu cu autorit ile statale:
- la na tere;
- la intrarea n coal ;
- la mobilizarea militar .
Vaccinarea se efectueaz cu anatoxin tetanic purificat i absorbit (ATPA) dup schema:
vaccinare rapel dup 1 an rapel dup 5 ani.
3) Profilaxia de urgen se efectueaz la nivelul primei unit i sanitare care vine n contact cu un
bolnav posesor de plag tetanigen . Ac iunea de vaccinare este o obliga ie legal , iar neefectuarea ei
atrage r spundere penal . Orice unitate medical (Dispensar, policlinic , spital) venit n contact cu un
accidentat are obliga ia de a executa profilaxia antitetanic .
- dac persoana a fost vaccinat n ultimi ani se administreaz 1 f ATPA cu rapel peste 10
zile;
- dac persoane nu a fost vaccinat se administreaz ;
o ATPA 1 f cu rapel peste 20 de zile
o Seroterapie (profilactic ) 1500 u-i. Dup desensibilizare.
Recomandari bibliografice
Angelescu N., Andronescu Chirurgie general , Editura Medical , Bucure ti, 2000
Cuschieri A. Essential Surgical Practice, Bulterworth Heinemann Ltd., Oxford, 1995
Dragomirescu C. Manual de chirurgie, Ed. Didactic i Pedagogic , Bucure ti, 1998
Gavrilescu ., Grigorean V. Caiet de urgen e chirurgicale, Ed. Polimed, 2004
Palade R. Manual de chirurgie general , vol. I, II, Ed. BIC ALL, Bucure ti, 1999
Popa Fl. Chirurgie, vol. I, II, Ed. Na ional, Bucure ti, 2000
Proca E. (sub red) Tratat de patologie chirurgical , vol I - Semiologie si propedeutica
chirurgicala (conducator E.V. Bancu), Editura Medical , Bucure ti, 1989
R dulescu P. Elemente de patologie i terapeutic chirurgical , Editura Didactic i
Pedagogic , Bucure ti, 1980
Schwartz S.I. Principles of Surgery, McGraw Hill Book Comp., 1994
137
138
INFEC IILE DEGETELOR I MINII

Prof. Dr. Eugen Bratucu Dr. Virgiliu Prunoiu
Panari iile reprezint infec ii microbiene sau micotice care se produc la nivelul degetelor de
la mn sau de la picior , situate superficial , n profunzime sau periunghial i pot fi acute sau cronice.
n urma ac iunii germenilor se constituie o cavitate n care se afl puroi cu particularitate
corespunz toare germenului implicat. Evolu ia natural este spre fistulizare la tegument sau extindere
n profunzime.
Flegmoanele minii reprezint infec ii localizate la nivelul unei loji sau pot fi i difuze. Cel
mai frecvent sunt consecin a complica iilor panari iilor, dar pot apare i prin traumatisme ale minii
prin inocularea direct a germenilor. Datorit evolu iei grave, predomin manifest rile generale fa de
cele locale.
Infec iile degetelor i minii trebuie cunoscute de medic i tratate la timp pentru a preveni
complica iile grave i sechelele definitive care au ca rezultat compromiterea minii mergnd pn la
amputa ie.
NO IUNI DE ANATOMIE
Degetele i mna sunt constituite din :
Piele groas i pu in mobil , cu prezen a de glande sebacee i par pe fa a dorsal , bogat n
papile nervoase.
esut celular subcutan areolar, alc tuit din travee conjunctive i care la nivelul falangei
distale se inser pe periost. La nivelul minii este mai bine reprezentat n regiunile tenar i
hipotenar .
Teaca fibroas a tendoanelor flexorilor prezen a numai pe fa a palmar a degetelor, se
ntinde de la articula ia metacarpofalangian la extremitatea proximal a falangei distale. mpreun cu
fa a anterioar a falangelor formeaz un tunel n care se afl tendoanele flexorilor acoperite de tecile
sinoviale. La nivel proximal, distal i al articula iilor interfalangiene formeaz funduri de sac.
Tendoanele cele ale mu chilor flexori sunt pe fa a palmar n num r de dou pentru fiecare
deget ( cu excep ia policelui care are unul singur ).
Tendoanele extensorilor ( n num r de 6, degetele 2-5 avnd un tendon, iar policele 2 ) se afl
pe fa a dorsal f r a fi nvelite de teci fibroase, iar tecile sinoviale se g sesc pe fa a dorsal a minii i
acoper tendoanele la trecerea lor prin retinaculul extensorilor pe care l dep esc cu 2-3 cm cranial.
Tecile sinoviale tapeteaz tecile fibroase i nvelesc tendoanele u urndu-le alunecarea. La
nivelul degetelor 2, 3 i 4 tecile sinoviale se opresc n dreptul articula iei metacarpofalangiene, iar cele
ale degetelor 1 i 5 se unesc cu sinovialele palmare. Astfel, teaca sinovial comun a mu chilor flexori
pleac de la baza falangei distale a degetului mic, nvele te tendoanele flexoare ale acestuia, iar n
palm , cuprinde tendoanele flexoare ale degetelor 2, 3 i 4 formnd o teac comun care urc la 2 cm
cranial de retinaculul flexorilor.Teaca sinovial a tendonului mu chiului lung flexor al policelui pleac
de la baza falangei a doua i ajunge pn la 1-2 cm proximal de retinaculul flexorilor.
n concluzie, policele i
degetul mic au teci digitocarpiene care ajung n partea distal a antebra ului, deasupra ligamentului
carpian, traverseaz spa iul Pirogov-Parona, ajungnd anterior de mu chiul p trat pronator. Celelalte
degete au teci digitale i carpiene. n acest mod se explic posibilitatea propag rii unei infec ii a
policelui sau degetului mic la palm i antebra , n timp ce un panari iu al celorlalte degete nu se
propag proximal ( exist i posibilitatea confluen ei palmare a celorlalte 2 teci digitocarpiene) (
Figura.1 ).
139
Fig.1
Aponevroza palmar superficial con ine septuri conjunctive ce mpart fa a palmar n trei
loji ( mijlocie, tenar , hipotenar ) i acoper mu chii, tendoanele flexorilor, sinovialele
digitopalmare, vasele i nervii.
Aponevroza palmar profund .( interosoas ) acoper mu chii interoso i palmari i
dorsali, arcada vascular profund i nervii.
Fascia dorsal este alcatuit dintr-o lam superficial ce acoper tendoanele extensorilor i
o lam profund ce acoper mu chii interoso i dorsali i fe ele dorsale ale metacarpienelor.
Vasculariza ia la nivelul degetelor este asigurat de dou colaterale palmare care au traiect
pe laturile tecilor fibroase i provin din arcada palmar superficial i dou colaterale dorsale prove-
nite din arterele interosoase dorsale. Acestea se unesc la vrf i se ramific la nivelul pulpei degetului.
Arcada vascular palmar superficial este situat imediat sub aponevroza palmar
superficial i st pe planul tendoanelor flexorilor. Din ea pornesc artere digitale care se divid n
colateralele degetelor.
Arcada vascular palmar profund este situat anterior extremit ii proximale a meta-
carpienelor i d ramuri carpiene i interosoase palmare pentru cele 4 spa ii intermetacarpiene. Aceste
artere se anastomozeaz n final cu arterele digitale palmare comune ale arcului palmar superficial.
Nervii colaterali, n num r de 4 pentru fiecare deget, ramuri din median i cubital, se extind
pe toat lungimea degetelor, mai pu in ramurile dorsale ale degetelor 2,.3 i 4 care inerveaz doar
pielea de la prima falang . Falangele distale primesc ramuri din colateralele nervoase palmare.
Scheletul degetelor este format din 3 falange ( policele 2 ) i articula iile lor,
minii din oasele metacarpiene i ligamentele lor
Spa iile comisurale se afl la baza degetelor, primul fiind mai dezvoltat.
Este important de cunoscut no iunile de anatomie pentru a orienta corect inciziile.
ETIOLOGIE
Germenul cel mai frecvent implicat ( 50% ) este Stafilococul auriu care produce un puroi
cremos, gros, indolor.
Al i germeni implica i sunt :
- streptococul care produce un puroi fluid, seropurulent;
- germeni anaerobi ( de tipul bacteroides sau streptococi anaerobi ) care produc un
puroi seros, cenu iu fetid ;
- germeni gram-negativi ( aerobi pseudomonas- i anaerobi E. Coli, enterobacter )
( 20% ).
Se pot ntlni asocieri ale germenilor de mai sus i chiar fungi ( Candida ) i virusuri ( Herpes)
(30% ).
140
FIZIOPATOLOGIE
Infec ia se produce ca urmare a unui traumatism ( rar hematogen ) care determin inocularea
germenilor i multiplicarea acestora. Datorit enzimelor, a exo i endotoxinelor eliberate de ace tia are
loc o puternic reac ie inflamatorie din partea organismului cu stimularea sistemului fagocitar
mononuclear. Este faza congestiv a infec iei caracterizat prin apari ia edemului. Edemul determin
cre terea tensiunii n esuturi i mpiedic circula ia venoas favoriznd apari ia microtrombozelor i
ischemia esutului. Rezultatul este apari ia abcesului i a necrozelor tisulare faza de supura ie - (
clinic apar durerile pulsatile i senza ia de fluctuen la palpare ) ntr-o cavitate cu pere i sclero i ce se
constituie ca o barier ntre esuturile s n toase i cele distruse. Spa iile anatomice de la nivelul
degetelor i minii permit propagarea infec iei cu afectarea tendoanelor, sinovialelor, articula iilor,
oaselor i extensia la nivelul antebra ului ( limfangite, adenite, etc.) i chiar septicemia faza de
eliminare. n aceast faz poate apare fistula tegumentar cu eliminarea sfacelurilor rezultate din
necroza esuturilor. Urm toarea este faza de cicatrizare caracterizat prin vindecare cu sau f r
sechele n func ie de rapiditatea i corectitudinea tratamentului aplicat.
CAUZE
Infec iile acute ale degetelor i minii sunt produse de:
1. Traumatisme urmate de infec ii ( toaleta local inadecvat , f r debridarea esuturilor
necrozate, drenaj ineficient ) :
2. Leziuni minore ale tegumentului : excoria ii, n ep turi, manechiur , pl gi mu cate,
piodermite, eczeme, dermatite.
3. Leziuni grave, contuze, considerate infectate de la nceput.
4. Arsuri termice sau chimice cu evolu ie trenant i care se pot infecta
Difuzarea infec iei este favorizat de :
Anatomia regiunilor respective, caracterizate prin forma iuni cu vasculariza ie
s rac ( tendoane, articula ii, etc.) sau cu vasculariza ie bogat , dar de tip
terminal ( pulpa degetului ) i care permite dezvoltarea infec iilor.
Patologia asociat i anume :
- diabetul, corticoterapia, imunosupresoarele faciliteaz propagarea
infec iei i ntrzie cicatrizarea
- discraziile sangvine determin sc derea imunita ii organismului
- cancerul determin sc derea rezisten ei organismului i ntrzie
cicatrizarea.
Igiena precar a tegumentelor n momentul agresiunii.
CLASIFICAREA PANARI IILOR
A.Dup localizare la nivelul falangelor se mpart n:
- distale
- mijlocii
- proximale
- fa a dorsal a acestor segmente
B.Dup profunzime se mpart n:
- superficiale ( derm, epiderm ) - cuprind urm toarele forme: eritematos, flictenular,
antracoid i panari ii ale falangei distale supura ii periunghiale laterale
( paronichia ), bazale ( eponichia ) i subunghiale
( subonichia)
- subcutanate ( esutul celular subcutanat ) - cuprind panari iul pulpar al falangelor
mijlocii i proximal- profunde - afecteaz tenosinoviala ( tenosinovita ), osul (
osteit), articula ia ( artrita ) fiind de obicei o complica ie
141
Fig. 2
DIAGNOSTICUL CLINIC
Semne locale :
1. Durerea - este descris de pacien i ca arsur , distensie, pulsa ie, are caracter
ascendent cu dezvoltarea infec iei i diminu odata cu evacuarea colec iei sau remisia
fenomenelor inflamatorii, fiind accentuat de declivitate sau compresiune .
2. Ro eata - este datorat modific rilor vasomotorii i poate fi localizat sau se extinde
sub forma limfangitei, adenitei.
3. Caldura local crescut - apare datorit activit ii metabolice i circulatorii locale
intense.
4. Tumefac ia - se dezvolt paralel cu infec ia datorit permeabilit ii capilare crescute .
5. Impoten a func ional - reprezint diminuarea mobilit ii segmentului respectiv cu
apari ia pozi iei antalgice, de repaus.
6. Fluctuen a - este senza ia ap rut la palparea bimanual a unei colec ii lichidiene (
infec ie colectat i abcedat ). Este un semn pre ios care arat ca o infec ie local este
n stadiul n care necesit incizie, evacuare i drenaj.
Semne generale :
1. Febra
2. Frisonul - nso e te febra fiind ntlnit in formele grave
ale infec iei asociate cu bacteriemie
3. Pulsul - n infec iile grave este tahicardic ajungnd filiform n ocul septic
4. Respira ia - tahipnee
5. Semne de acompaniament - astenie, cefalee, v rs turi
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
1.Leucocite -> 12.000/ml, <4.000/ml sau > 10% elemente imature
2. Temperatura- <36C sau >38C
3. Pulsul - >90 / min
4. Respira ia - frecven a >20 / min cu pCO2 < 32 mmHg
5. Radiografii - repetate la o s pt mn pentru a surprinde eventualele modific ri osoase
i/sau articulare i stabilirea atitudinii terapeutice
142
6. HLG, glicemie - pentru depistarea unor tare organice asociate
Diagnosticul pozitiv se stabile te pe baza anamnezei, examenului clinic i explor rilor paraclinice.
Diagnosticul diferen ial pentru panari ii se face cu reac iile alergice la n ep turi de insecte,
hematoamele posttraumatice, calcifieri de tendoane, gut , iar flegmoanele minii trebuie diferen iate
de dermatita de contact, antraxul, gangrena gazoas .
EVOLU IE f r tratament infec ia se va extinde i va difuza n spa iile naturale determinnd
complica ii grave.
COMPLICA II
difuzarea n profunzime cu distrugerea structurilor, apari ia de retrac ii tendinoase,
osteomielite, anchiloze
propagarea infec iei pn la antebra
septicemie
perturbarea func iilor minii.
TRATAMENT
Dac tratamentul este aplicat incorect sau cu ntrziere are efecte negative asupra func ionalit ii
minii. Poate fi medical sau chirurgical.
Tratamentul medical urm re te retrocedarea fenomenelor inflamatorii. Se aplic n perioada ini ial
a infec iilor (celulita)
pn la apari ia colec iei purulente i const n aplica ii locale de solu ii antiseptice ( betadin ,
clorhexidin ,etc.), antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) administrate pe
cale oral sau intravenoas i antialgice ( nu majore ).
Antibioterapia
Infec ii Prima alegere A doua A treia
Celulita Oral : Oxacilin , Dicloxacilin Amoxicilin + acid
Panaritiu pulpar Cephalexin Eritromicin clavulanic
Paronichia acuta Ampicilin + Clindamicin (Augmentin)
Sulbactam Chinolone ( levofloxacin )
( Unasyn )
Tenosinovita IV : Nafcilin Vancomicin
Cefezolin Oxacilin
Cefoxitin Eritromicin
Unasyn Clindamicin
Copiii + Trimethoprim/Sulfamethoxazol
( TMP/SMX )
Plagi muscate Augmentin Eritromicin
Unasyn Clindamicin + Liprofloxacin/TMP+SMX
Acyclovir
( Herpes )
Stafilococul auriu Cefalosporine Eritromicin Vancomicin
Anaerobi Clindamicina
Penicilina
Metronidazol
Candida Clotrimazole (topic
(Paronichia local)
cronic )
Herpes simpex Acyclovir Famcyclovir
Streptococ Penicilin Eritromicin Vancomicin
Cefalosporine Azitromicin
Gentamicin Clindamicin
Tratamentul chirugical
Principii generale :
1. la nceput, antibiotice cu spectru larg, n primele 2448 ore, cu imobilizarea membrului n
pozi ie ridicat ( dup recoltarea puroiului, antibioticele se vor administra timp de 7-10 zile
conform antibiogramei )
143
2. orice infec ie ajuns n faza de supura ie ( puroi colectat dureri pulsatile, senza ie de
fluctuen la palpare ) trebuie incizat i drenat . Se incizeaz i dreneaz colec iile purulente
aflate n faza de fistulizare i eliminare a sechestrelor pentru a gr bi vindecarea
3. interven iile chirurgicale se pot efectua sub hemostaza cu garou
4. incizii i contraincizii largi pentru un acces direct la colec ie i o bun debridare
5. se respect vasele, nervii i tendoanele ( teaca flexorilor ) asigurnd un bun aport sangvin spre
esuturi, evitarea lipsirii zonei de sensibilitate i mobilitate
6. drenaj corespunz tor
7. pliurile de flexie se menajeaz pentru a evita cicatricile vicioase
Anestezia poate fi local , troncular sau general pe cale intravenoas i trebuie s asigure efectuarea
unei bune debrid ri i toaleta local a pl gii.
Incizia din punct de vedere tehnic se prefer liniile de incizie descrise de Kanavel ( 1914 ) i Marc
Iselin ( 1933 ) prezentate n Figura 3.
Fig. 3
PANARI IILE SUPERFICIALE

Panari iu eritematos reprezint o infec ie acut localizat , generat de o in ep tur i dezvoltat n
grosimea tegumentului, avnd ca agent streptococul.
Clinic apare congestia, durerea spontan i la palpare.
Tratament pansamente umede cu solu ii antiseptice
( betadin , etc.)
Panari iu flictenular este o acumulare de lichid cu caracter inflamator, ntre derm i epiderm, ca
urmare a unor n ep turi.
Clinic este prezent flictena cu con inut seropurulent.
Tratament se excizeaz flictena, f r anestezie, i se fac sp l turi cu ap oxigenat i solu ie de
betadin 10 %. Trebuie explorat suprafa a dermului pentru a depista o eventual comunicare cu o
colec ie profund ( abces n buton de c ma ) i care va fi evacuat .
Pansamentul se schimb zilnic.
Panari iile unghiale reprezint cea mai frecvent supura ie ntlnit la femei dup efectuarea
manichiurei fiind localizat n jurul r d cinii unghiei sau subunghial i cauzat de Stafilococul auriu.
Panari iul periunghial ( paronichia ) apare la nivelul cuticulei unghiale i poate fi unilateral sau n
potcoav ( turniola )
Clinic dureri locale, hiperemia repliului, urmat de apari ia unei flictene i constituirea pustulei (
Figura.4 A, B )
Tratament se practic excizia marginii laterale a unghiei, inclusiv r d cina, precum i a esutului de
granula ie care o acoper .
Panari iul bazei unghiei ( eponichia ) necesit ca tratament incizia pielii de o parte i de alta a
marginilor laterale ale unghiei
144
( pe 3 4 mm ) cu excizia r d cinii unghiei ( Kanavel ).
( Figura.4 C, D, E ).
Fig. 4
Panari iul subunghial ( subonichia ) puroiul se dezvolt subunghial fie prin n epare sub unghie, fie
prin fuzare de la o infec ie periunghial .
Clinic durere intens , pulsatil , accentuat de declivitate i n timpul nop ii. Netratat, poate evolua
spre evacuare i cronicizare
( botriomicom ) sau spre profunzime cu apari ia osteitei.
Tratament se practic avulsia ( excizia ) unghiei, inclusiv a r d cinii care se scoate de sub pliul
cutanat. Se aplic pansamente cu unguente cu antibiotice.
Aceste interven ii se realizeaz dup lini tirea fenomenelor inflamatorii prin aplicarea
local de pansamente cu solu ii antiseptice.
Panari iul antracoid ( carbuncul, furuncul ) apare pe fa a dorsal a primei falange prin infectarea
unuia sau a mai multor foliculi pilosebacei.
Clinic tumefac ie, hiperemie, flictena centrat de un fir de p r urmat de apari ia de secre ie
purulent .
Tratament Incizie n cruce cnd puroiul s-a colectat, cu debridare i eliminarea sfacelurilor.
Pansament zilnic.
PANARI IILE SUBCUTANATE

Panari iul pulpei este consecin a pl gilor n epate i trebuie inut cont c infec ia ( Stafilococul auriu
) se dezvolt ntre traveele conjunctive ce unesc dermul cu periostul primei falange.
Clinic dureri puternice, pulsatile, accentuate de declivitate. Pulpa degetului este tumefiat ,
congestionat , dureroas la atingere. Poate fi prezent limfangita troncular uneori nso it de
adenopatie. Poate evolua spre fistulizare la tegument, realiznd un abces n buton de c ma sau se
extinde spre os realiznd osteita falangei distale.
Tratament ini ial, se aplic pansamente cu solu ii antiseptice i se administreaz antibiotice cu
spectru larg. Apari ia durerilor pulsatile nseamn colectarea puroiului i necesit interven ie
chirurgical .
Incizia trebuie :
- s respecte inerva ia pulpei f r interceptarea nervilor colaterali cu apari ia degetului orb ;
- s asigure un drenaj eficient prin sec ionarea transversal a traveelor conjuctive cu deschiderea
spa iilor pulpare;
- s fie plasat pe marginea cubital a degetelor 2, 3 i 4, iar la nivelul policelui i degetului 5 pe cea
radial , evitnd formarea unei cicatrici vicioase ;
- s evite sec ionarea tecii flexorului.
145
Sunt descrise mai multe tipuri de incizii: laterale, bilaterale, n semipotcoava (M. Iselin ), longitudinale
sau transversale ( n punctul de maxim fluctuen ). ( Figura.5 ). Inciziile A i D nu sunt recomandate,
iar E i F sunt cele mai frecvent folosite.
Fig. 5
Panari iile lojilor falangelor mijlocii se dezvolt n esutul subcutan, deasupra tecilor fibroase.
Clinic edemul este mai important i fuzeaz dorsal.
Tratament Incizia este liniar , bilateral , simetric i nu trebuie s dep easc pliurile de flexie, s
nu deschid tendoanele, s nu lezeze vasele i nervii digitali. ( M. Iselin Fig. 3 A ) sau (Fig. 3 B, C, K).
Drenajul este obligatoriu i se face cu lame de cauciuc.
Panari iile lojilor falangelor proximale se pot propaga n spa iul comisural.
Clinic edemul se propag n spa iul comisural.
Tratament Incizia este bilateral , simetric , liniar n supura iile limitate. n cazul n care infec ia s-a
extins la spa iul comisural se practic o incizie n Y cu coada pe marginea lateral a falangei
proximale i bra ele orientate n spa iul comisural palmar i dorsal ( M. Iselin ).( Fig. 3 A, I, K ).
Debridarea pl gii este obligatorie.
PANARI IILE PROFUNDE

Panari iile tenosinoviale ( tenosinovitele degetelor 2, 3 i 4 ale flexorilor ) reprezint o infec ie
grav ( Stafilococ, Streptococ ) care poate determina leziuni ireversibile la nivelul tendoanelor,
difuzarea puroiului n spa iile palmare , ajungnd uneori la amputa iile de necesitate. Frecvent este
secundar unei infec ii de vecin tate, dar poate fi i primitiv .
Clinic Kanavel a descris cele 4 semne ale infec iei :
1. pozi ie n flexie a degetului ( n crlig )
2. m rire simetric a ntregului deget
3. sensibilitate exagerat pe traiectul tecii
4. durere extrem la extensia pasiv a degetelor ( apari ia puroiului ).
Tratament Dac dup 24 - 48 ore de antibioterapie parenteral , cu imobilizarea i ridicarea minii,
durerea de la nivelului fundului de sac proximal situat la nivelul capului metacarpianului nu cedeaz ,
se impune interven ia chirurgical . S-au descris mai multe tipuri de incizii :
- Incizie mediolateral tip Bunnel cu deschiderea tecii sinoviale ntre articula ia falangei medii
i cea distal , precum i la nivelul fundului de sac palmar ( n pliul de flexie palmar al
degetelor ) prin prelungirea inciziei ini iale sau incizii separate . Dup debridarea i excizarea
esutului sinovial se practic o sp lare abundent cu solu ii antiseptice, plaga putnd r mne
deschis sau se dreneaz distal sau n
seton .( Figura.6 D, E ).
- Incizia descris de M. Iselin, care deschide fundul de sac sinovial proximal prin dou incizii
situate lateral de o parte i de alta a bomb rii fundului de sac, pe 2 3 cm de la comisur la
146
pliul de flexie palmar al degetelor sec ionnd pielea i aponevroza palmar superficial . Apoi
practic dou contraincizii pe fa a dorsal a minii corespunzator fiec rei incizii palmare. Se
spal abundent plaga cu solu ii antiseptice i se dreneaz cu lame de cauciuc.( Figura.3 F )
Fig. 6.
- Incizii descrise de Kanavel, Lexer, Zur Werth, etc care urm resc deschiderea fundului de sac
proximal i distal n func ie de localizarea puroiului. ( Figurile.3 D, J, H, P i 6 A, B, C, F ).
Panari iul osos ( osteita ) reprezint supura ia de la nivelul oaselor degetului, localizarea cea mai
frecvent fiind la nivelul falangei distale. Apare ca urmare a propag rii infec iei de la nivelul esutului
celular subcutanat. Afectarea celorlalte falange poate avea loc datorit unei tenosinovite neglijate sau
ca urmare a infect rii unei fracturi deschise. Infec ia se poate extinde la sinovial sau articula ie.(
Stafilococul, E. Coli, Pseudomonas ).
Clinic apare o fistul trenant dup un panari iu subcutanat. Explorarea fistulei eviden iaz prezen a
osului .
Diagnosticul i urm rirea evolu iei se realizeaz prin examen radiografic ( Rx, CT, RMN ) repetat la 8
10 zile care arat prezen a osteitei ( diminuarea intensit ii structurii osoase ), apari ia sechestrului
osos dup 3 s pt mni de evolu ie sau chiar vindecarea dup eliminarea sechestrelor i ncetarea
supura iei
( remineralizarea osului ). Examenul radiologic poate ar ta extinderea supura iei la nivelul articula iei
( artrita supurat ).
Tratament Incizia este bilateral cu evacuarea de sfaceluri, dar f r a atinge osul, asigurnd un
drenaj adecvat. Antibioterapia este obligatorie, conform antibiogramei, timp de 2 6 s pt mni,
parenteral. n momentul form rii sechestrului osos acesta se extrage ( dac nu se elimin singur ).
Imobilizarea degetului este obligatorie. Amputa ia sau dezarticula ia falangei se realizeaz doar n
momentul distruc iei totale a osului sau extensiei supura iei spre teaca sinovial sau articula ie. Dup
vindecare, se pot ncerca proceduri de reconstructie.
Panari iul articular ( artrita supurat a degetelor ) reprezint infec ia ( Stafilococ ) dezvoltat
la nivelul articula iilor interfalangiene sau metacarpofalangiene prin inocularea direct a germenului,
prin propagarea infec iei din vecin tate sau metastaze septice pe cale hematogen .
Clinic apar dureri, febr , tumefac ia i limitarea mi c rii la nivelul articula iei respective. Ini ial,
mobilizarea este dureroas i limitat , apoi anormal crescut . Diagnosticul de certitudine se pune prin
radiografii repetate ( Rx, RMN ) care arat tergerea imaginilor osoase i modificarea spa iului
articular.
Tratament ini ial tratamentul este medical prin aplicare local de solu ii antiseptice i antibioterapie
cu spectru larg .
Dac fenomenele septice nu cedeaz se trece la tratament chirurgical :
- artrotomie prin incizia capsulei articulare
la nivelul fe ei dorsale, lateral de tendonul extensor, n zona cea mai fluctuent urmat de sp l turi
abundente cu solu ii antiseptice. - rezec ia articular se realizeaz prin dou
147
incizii paralele, de o parte i de alta a articula iei, pe fa a dorsal , menajnd tendonul extensor cu
extirparea capului falangei sau a metacarpianului.
Antibioterapia parenteral este obligatorie. Mobilizarea este precoce la 24 de ore postoperator.
PANARI IILE CAUZATE DE GERMENI SPECIALI

Panari iul cu Herpes Simplex apare la personalul medical
( stomatologi, anestezi ti ) n urma contactului cu mucoasa bucal .
Clinic durere, eritem, apari ia de mici vezicule cu lichid cu con inut clar. Leziunea dezvolt cruste
care se descuameaz n
3 4 zile .
Tratament Acyclovir 400 mg pe 10 zile.
Panari iul unghial cronic ( paronichia cronic ) este reprezentat de infec ia pliului unghial
determinat de Candida Albicans fiind frecvent la femei ( sp l torese ) i diabetici.
Tratament excizia unghiei i agen i antifungici ( Clotrimazol ).
Panaritiul cu microbacterii atipice ( marinum, avium,etc. )
Clinic apare tumefierea nedureroas a degetului, de lung durat , dup o plag la acest nivel.
Diagnosticul se pune prin culturi pe mediu special Lowenstein-Jensen.
Tratamentul const n excizarea zonei lezate i medicamente antituberculoase ( rifampicin ).
Panari iul tuberculos este rar i are ca tratament excizia zonelor afectate i droguri
antituberculoase.
Panari iul leprei se manifest cu neuropatie predominant ulnar Tratament cu cortizon,
rifampicin .
Pl gile mu cate sunt cauzate de om sau animale i au o flor extrem de virulent . Pl gile nu
trebuiesc suturate imediat, cele punctiforme necesit l rgirea, debridarea atent , lavaj abundent. Flora
implicat este mixt i necesit tripl terapie : amoxicilin +acid clavulamic/cefalosporine,
aminoglicozide, metronidazol.
FLEGMOANELE MINII
CLASIFICAREA FLEGMOANELOR
A. Dup localizarea lor:
-flegmoanele fe ei palmare
-flegmoanele fe ei dorsale
B. Dup localizarea lor fa a de aponevroza palmar superficial :
-flegmoane superficiale situate deasupra aponevrozei superficiale
-flegmoane profunde situate sub aponvroza superficial
Flegmoanele profunde se mpart n :
- flegmonul lojii tenare
- flegmonul mediopalmar pretendinos
- flegmonul mediopalmar retrotendinos
- flegmonul lojii hipotenare
- flegmoanele comisurale
- flegmoanele tecilor sinoviale
Se va opera orice inflama ie care determin :
- tumefac ia lojii nso it de dureri pulsatile i la palpare, cu pozi ie antalgic a degetelor
- tumefac ia comisurilor i a lojilor, cu edem marcat, care urc la antebra i se extinde pe fa a
dorsal a minii.
- fluctuen a unei regiuni cu extragerea de puroi prin punc ie.
Anestezia folosit este cea general intravenoas sau a plexului brahial.
Germenii responsabili sunt: Stafilococul i Streptococul
148
FLEGMOANE SUPERFICIALE
Flegmonul superficial palmar cel mai frecvent, este urmarea unui panari iu al falangei proximale
sau al unui clavus ( b t tura ) infectat .
Clinic dureri la nivelul unei b t turi situat la baza degetului cu apari ia unei flictene cu con inut
seros, inflama ie i edem voluminos ce se dezvolt la nivelul pliului interdigital i pe fa a dorsal a
minii.
Tratament Incizia n zona de fluctuen ( sau de tumefiere maxim ) cu evacuarea puroiului i
excizia clavusului .
Antibioterapie antistafilococic i sp l turi locale cu solu ii antiseptice.
Flegmonul superficial dorsal apare rar pe fa a dorsal a minii, infec ia fiind produs de streptococ.
Clinic eritem, dureri la flexia degetelor, edem marcat, ajungnd pn la necroze tegumentare inso ite
de ulcera ii, febr , frison.
Tratament Incizie longitudinal , paralel cu tendoanele, la nivelul zonei de maxim tensiune (
colec ia se poate determina prin punc ie ), cu excizia sfacelurilor i sp l turi cu solu ii antiseptice. Se
asociaz antibioterapie, iar pansamentul va fi efectuat zilnic.
FLEGMOANE PROFUNDE
Flegmonul lojii tenare ( Dolbeau ) apare prin propagarea unui panari iu al policelui sau a unei
infec ii de la nivelul bursei radiale sau spa iului mediopalmar la nivelul lojii tenare naintea
fasciculului mu chiului scurt adductor al policelui.
Clinic apar dureri spontane i la mobilizarea policelui, tumefac ia i rosea a eminen ei tenare,
cuprinznd comisura i propagndu-se dorsal.
Tratament Incizia colec iei se face pe fa a palmar i este situat paralel i lateral de pliul de flexie al
policelui, la aproximativ 2 cm ( Kanavel ). Se va realiza debridarea cu aten ie i cu instrumente boante
pentru a nu leza vasele i nervii digitali. Incizia plasat de-a lungul plicii de flexie trebuie evitat
deoarece exist riscul lez rii ramului cutan i motor tenarian al nervului median, iar cicatricea care ar
urma vindec rii, limiteaz mi c rile de abduc ie i opozabilitate ale policelui ( Figura 7 A, 3 M ). n
cazul cnd avem funduri de sac care nu pot fi explorate se poate practica i o contraincizie pe fa a
dorsal a minii de-a lungul unei linii situat paralel cu marginea radial a primului mu chi interosos
dorsal
( Figura 7 B ). Drenajul se realizeaz cu tuburi de dren sau lame de cauciuc. Se administreaz
antibiotice, iar mna se imobilizeaz pe atel .
Fig. 7
.
Flegmonul mediopalmar ( pretendinos sau retrotendinos) apare ca urmare a unei infec ii
supraaponevrotice, a unui traumatism penetrant sau difuzarea unei tenosinovite, supura ia localizndu-
se ntre aponevroza superficial i tendoanele flexorilor sau profund de acestea cu comprimarea
149
tendoanelor, a tecii sinoviale, a vaselor i nervilor. Poate difuza spre antebra , spa iile comisulare, loja
tenarian sau pielea palmar formnd un abces n buton de c ma .
Clinic se constat tumefac ie palmar nso it de dureri spontane i la extensia degetelor, cu limitarea
flexiei degetelor 3 i 4, i dezvoltarea de edem dorsal. Spa iile comisurale de obicei nu se tumefiaz .
Tratament Incizia se efectueaz pe fa a palmar n dreptul pliurilor interdigitale, perpendicular pe
acestea, dar f r interesarea lor, pe 2 3 cm ( eventual se pot practica i contraincizii n caz de
extensie a infec iei ) ( Figura.8 B ). Se mai pot realiza: incizie transversal n pliul palmar distal
supradiacent metacarpienelor
3 i 4 ( Figura.8 A ), incizie longitudinal intermetacarpian
( Figura.8 D ) sau prin combinarea celor dou (longitudinal i transversal ) ( Figura.8.C ). n felul
acesta se realizeaz penetrarea aponevrozei palmare superficiale p trunznd la nivelul colec iei situat
pre sau retrotendinos cu evacuarea puroiului i explorarea traiectelor posibile de propagare.
Antibioterapia i drenajul sunt obligatorii. ( Figura.3,G, H, N ).
Fig. 8
Flegmonul lojii hipotenare este mai rar ntlnit.

Clinic apare tumefac ia marginii cubitale a fe ei palmare nso it de semne de inflama ie. Se poate
complica cu o tenosinovit .
Tratament Incizia este longitudinal paralel cu axul minii ( pe 3-4 cm ) sau transversal paralel
cu pliul de flexie palmar , n zona de maxim fluctuen , cu evacuarea puroiului. Drenajul se
realizeaz cu lame sau tuburi de cauciuc. Antibioterapia este obligatorie. ( Figura.9 ).
Fig. 9
Flegmonul comisural se produce la nivelul spa iilor comisurale 2, 3 i 4 ca urmare a complica iilor
panari iilor falangei proximale sau de la o tenosinovit supurat .
150
Clinic apar dureri la nivelul spa iului comisural respectiv nso ite de edem, iar degetele se
ndeparteaz n V . Poate lua aspectul de abces n buton de c ma prin difuzarea infec iei la nivel
palmar.
Tratament Incizia poate fi longitudinal , nceput de la pliul palmar distal pn la nivelul spa iului
respectiv, asociat cu o incizie longitudinal dorsal ( Figura 10 A, B ).S-au mai descris incizii n Y,
care intereseaz ambele fe e ale spa iului comisural i falanga corespunz toare ( Figura 10 C ), sau
incizii transversale la nivelul pliului de flexie al degetelor ( Figura 10 D ). Drenajul se realizeaz cu
lame de cauciuc. Antibioterapia i imobilizarea minii sunt obligatorii.
Fig. 10
Flegmoanele tecilor sinoviale palmare sunt reprezentate de supura iile tecilor sinoviale ale
degetelor 1 (radial ) i 5 (cubital ). Reamintim c , anatomic, tecile sinoviale nvelesc tendoanele
flexorilor 1 i 5 ( la nivel palmar i flexorii 2, 3 i 4 par ial ), ajung n spa iul Pirogov-Parona delimitat
anterior de cubital i flexori, iar posterior de oasele antebra ului i de mu chiul p trat pronator.
Clinic durere de-a lungul tecii exacerbat de mi carea degetului care este n flexie sau durere difuz
ca urmare a propag rii infec iei n spa iile vecine, nso it de edem important, ro ea i stare general
alterat .
Tratament Inciziile sunt cele recomandate de M. Iselin, laterale antebrahiale cu deschiderea
fundurilor de sac proximale ale tecilor sinoviale i contraincizii palmare i dorsale la nivelul spa iilor 1
i 4 intermetacarpiene. Pentru teaca ulnar se practic o incizie antebrahial de 8-10 cm care se
opre te la 2 cm de apofiza stiloid , cu evacurea puroiului i contraincizii palmar pe marginea lateral
a eminen ei hipotenare i dorsal la acelasi nivel. La fel se procedeaz i cu teaca radial cu
contraincizii palmar i dorsal ca pentru flegmonul tenarian. ( Figura 6 F ).
n cazul infec iilor grave se poate practica incizia continu antebrahio-palmar ( Figura 3 H, N, P )
recomandat de Lecene care porne te de la nivelul treimii inferioare a antebra ului, coboar medial
i/sau lateral de-a lungul sinovialei cu puroi ( incizie n Y inversat ).
Drenajul, imobilizarea minii i antibioterapia sunt obligatorii.
Postoperator Fizioterapia este indicat

dup 12-24 ore, cu mobilzarea activ a degetelor i minii.
Se vor efectua b i i pansamente cu solu ii antiseptice.
Mna va fi ridicat la nivelul cordului. Imobilizarea minii se
realizeaz pe o atel Crammer n pozi ie procliv pn la diminuarea edemului.
Antibioterapie 7-10 zile conform antibiogramei ( se pot ad uga i antibiotice n plag
baneocin, metronidazol ) asociat cu antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) i antialgice.
151
Recomandari bibliografice
Angelescu N Infectiile acute ale degetelor si mainii, Editura Medical , Bucure ti, 1986, pg.
276-302.
Isac Fl. Infectiile mainii si degetelor, in Tratat de Patologie Chirurgicala, sub redactia
Angelescu N., Ed. Medicala, Bucure ti, 2001, pg. 566-573.
Iselin M. Chirurgie de la Main, ed. a II-a, Ed. Masson, Paris, 1995
Kanavel A.B. Infections of the hand. A guide to Surgical Treatment of Acute and
Chronic Suppurative Processes in the Fingers, Hand and Forearm, Philadelphia,
Lea&Febiger, 7th Ed., 1943.
Neviaser R.J. Acute infections. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens
Operative Hand Surgery, 4th Ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, pg. 1033-1044.
152

Infectia Chirurgicala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Infectia Chirurgicala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

- Manual de chirurgie pentru studen i -

Clinica infec iei chirurgicale

Confirmarea unei st ri infec ioase se face prin examene paraclinice.

2.1 Antibioticoterapia profilactic

Din punctul de vedere al septicit ii, opera iile se mpart n 4 categorii:

Regulile efectu rii antibioticoterapiei profilactice sunt stabilite precis.

2.2 Antibioticoterapia curativ

Antibioticoterapia trebuie executat intit

Antibioticoterapia se efectueaz de regul cu asocieri de antibiotice

Antibioticele se administreaz n doze mari

Antibioticoterapia se continu pn la ob inerea rezultatelor dorite

Fie c se administreaz n schem profilactic sau n schem curativ , antibioticele

c) Selec ia germenilor este un efect asupra bacteriilor patogene cu importan major i

3. INFEC IILE LOCALIZATE

3.1 Abcesul cald

n determinismul abcesului cald se recunoa te o poart de intrare i agentul patogen propriu-

a) Tratamentul medical comport urm toarele indica ii:

Morfologic, flegmonul se localizeaz n special la nivelul membrelor, subcutanat, n spa iile

Tratamentul trebuie s fie energic i bipolar:

Tratamentul este conservator cu m suri de igien local , epilare i badijonare a suprafe ei

3.4. Furunculul antracoid

Localizat cu predilec ie la nivelul cefei, spatelui, dar i pe fa a dorsal a degetelor, leziunea

Diagnostic. La nivelul axilei se dezvolt tumorete inflamatorii multiple, simultan i succesiv.

Tratament. n etapa neabcedat , inflamatorie, tratamentul medical const n m suri locale

3.6 Limfangita acut

Diagnosticul se bazeaz pe cercetarea semnelor locale i cunoa terea prezen ei sau

3.7 Limfadenita acut

Denumit i nodulopatie inflamatorie acut , inflama ia ganglionilor este secundar unei

4.1 Fasceita necrotizant i gangrena gazoas

a) Tratamentul chirurgical. Se intervine de urgen sub anestezie general i se practic :

b) Tratamentul medical are mai multe componente.

Septicemiile sunt infec ii generalizate caracterizate prin:

- regiunea buco-faringian , prin angine, stomatite, gangrene dentare;

Manifest ri asociate tabloului clinic

1. ocul septic (manifest ri circulatorii)

2. Manifest rile respiratorii

3. Manifest rile renale

Por ile de intrare

INFEC IILE DEGETELOR I MINII

PANARI IILE SUPERFICIALE

PANARI IILE SUBCUTANATE

PANARI IILE PROFUNDE

PANARI IILE CAUZATE DE GERMENI SPECIALI

Flegmonul lojii hipotenare este mai rar ntlnit.

Postoperator Fizioterapia este indicat

S-ar putea să vă placă și