I.

CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :
Nume : M.
Prenume: R.
Vrsta: 28 ani (Data naterii: 18.12.1984)
Sex: M.
Starea civil: Cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupatia: Inginer software
Nationalitate: Romn
Limba vorbit: Romn

Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : impreuna cu sotia si copilul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soia este
contabila, are un copil.
 B. Antecedente Medicale

Evenimente biologice legate de sntate:

Bolile copilariei: Rubeola
Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: apendicita acuta.
Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.
Intervenii chirurgicale: apendicectomie

Elemente fizice i reacionale:

Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint

Date variabile legate de starea fizic:

Temperatura: 37 C
Puls: 90 pulsaii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraia: fiziologic
Eliminare: miciuni i scaune normale
Greutate: 85 Kg
Inaltimea: 1.82 m
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau

afectiuni mentale ale membrilor familiei.
 D. Mod de viata si obisnuinte:
Hobby: grafica pe calculator.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 igri pe zi,
alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:

Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la
nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
Rigiditate.
Oboseala rapida.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta functionala.
Somn perturbat de durere

F. Mediul ambiental:
Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului.
Mediul de lucru determina stare de stres si anxietate.

G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderat
Stres: usor stresat
Comfort: discomfort cauzat de boala.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacientul este constient si are o orientare buna.
Capaciate de comunicare: este comunicativ.
 II. ISTORICUL BOLII

De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la

nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta
o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand
in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se
amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste
destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru consult si examene
amanuntite.

MOTIVELE INTERNRII ACTUALE

Stare general alterat

Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului
Impoten funcional
Rigiditate
Oboseala rapida
Somn perturbat de durere
Definiie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de
lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate
produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei
vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi
mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la
barbati decat la femei.

Etiologie: multifactorial:

- factori ce determin predispoziia general pentru boal:

factori genetici: gena HLA-B27

factori de mediu: infecia enteral cu Klebsiella.
Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei
densitatea osoas,
 - factori locali:

solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacro-

coccigiana si coxo-femurala)
modificri secundare ale cartilajului articular.
procese inflamatorii articulare.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul n vrst de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se

prezinta cu urmtoarele manifestri de dependen:

Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata

la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
T.A.: 130/85 mmHg
Puls: 90 pulsaii/minut
Temperatura: 37 C
Respiraia: fiziologic, usoara tahipnee

SIMPTOMATOLOGIE

evoluie asimptomatic o lung perioad de timp;

durere articular:
o intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai
puin);
o meteorodependen (durerea are o intensitate mai mare la
temperaturi scazute)
o ameliorat dupa efort mediu(exist ns bolnavi cu dureri chiar
i n repaus);
o poate iradia la nivelul unei alte articulaii;
o nu depete 5-30 minute.
o reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive);
impoten funcional.
 EXAMEN CLINIC:

sensibilitatea articulaiilor sacroiliace:

o ndeprtarea/apropierea crestelor iliace;
o exercitarea unei presiuni asupra lor;
o hiperextensia oldului.
sensibilitate la percuia apofizelor spinoase;
contractura muchilor paravertebrali;
limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;
tergerea lordozei lombare;
- fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana
vertebral devine rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar,
protecia anterioar a coloanei cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n
flexie.

EXPLORRI PARACLINICE:

hemoleucograma:
o anemie normocrom, normocitar.
sindrom inflamator:
o creterea VSH,
o creterea fibrinogenului,
o creterea proteinei C reactive,
o creterea 2 globulinelor.
anomalii imunologice:
o creterea IgA,
o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).
examen radiologic:
o articulaii sacroiliace (sacroileita):
o grad 0: aspect normal;
o grad I: aspect nceoat al articulaiei;
o grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile
subcondrale de pe ambele versante ale articulaiei);
o grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea
spaiului articular (margine de timbru potal);
 o grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului
articular.
coloan vertebral:
o aspect ptrat al vertebrelor (profil),
o rectitudinea coloanei lombare,
o tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz
osoas a articulaiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor
interspinoase).
o eroziuni la nivelul simfizei pubiene;
articulaii periferice:
o ngustarea spaiului articular,
o anchiloz osoas (tardiv).
DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv:

criterii clinice:
o durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se
amelioreaz prin exerciii i nu dispare n repaus;
o limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;
o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile
normale corectate.
criterii radiologice:
o sacroileit bilateral, gradul II-IV,
Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic
radiologic), asociat cu cel puin un criteriu clinic.

Evoluie, prognostic:

rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval

scurt de timp;
prognostic dependent de:
o vrsta debutului,
o prezena manifestrilor extraarticulare,
o prezena oligoartritei,
o prezena afectrii articulaiei coxofemurale,
 o prezena dactilitei.
Complicaii:

amiloidoz renal,
tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular
complet),
insuficien cardiac,
infecii respiratorii,
insuficien respiratorie,
fracturi ale coloanei rigidizate.
Aprecierea problemelor de dependen si independen
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie bolnavul are o
respiraie usor tahipneica, 20 respiraii/min., fr raluri, cu torace normal,
frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulatia
periferica (cazul membrului inferior) este afectata.
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor
datorit durerilor la mobilizare si rigiditatii.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de
durere.
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac
fara ajutor din partea personalului medical, dar da dovada de stangacie si
resimte durere la miscare.
5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul
are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare.
6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint
tegumente normal colorate, fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bun.
7. Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere
manifestat prin agitaie.
8. Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie adecvat, stare de hidratare
buna.
9. Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h
aproximativ 1400ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi
normali.
10. Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ,
sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala
sa.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este
o persoan credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul
religios.
12. Nevoia de a se recreea bolnavul isi petrece timpul n mod plcut.
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum
atribuiile de familie i fa de societate.
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de
starea sa de sntate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se
de starea desntate i ngrijind-o.
 MANIFESTARI
NEVOI SURSE DE DE DIAGNOSTIC
DIFICULTATE DEPENDENTA DE NURSING
1. de a respira - usoara tahipnee - potenial dificultatea
i de a avea o - anxietate -frecventa, ritm si de a respira
bun circulaie -stress amplititudine usor -circulatie periferica
-irigare defectuoasa marite afectata
2. de a se
mica i de a - constrngeri fizice - grad de mobilitate -imobilitate
menine o - durere scazut, incapacitate de -rigiditate
postur a misca normal -dureri articulare
corect
- oboseal, nelinite
3. de a dormi - evenimente care - dificultatea n a dormi - epuizare
i de a se perturba somnul - trezire frecvent - insomnie
odihni - incomoditate - agitaie
4. de a se -constrngeri fizice - dificultate n a se
mbrca i - imobilitate i durere mbrca i dezbrca -stngcie
dezbrca
5. de a-si - alterarea circuliei
menine periferice
temperatura - scderea temperaturii - extremiti inferioare - hipotermie
corpului n sub limitele normale reci
limite normale
6. de a fi
curat, ngrijit
i a proteja -constrngeri fizice - isi acorda cu greutate - dificultate n a-i
mucoasele i - imobilitate ingrijiri de igiena acorda ngrijiri de
tegumentele - durere membrului superior igien membrului
curate inferior

7. de a evita - durere in zona lombara - agitaie - anxietate

pericolele si la nivelul coapsei - nelinite - durere
- neacceptarea bolii - insomnie - fric, team
- constrngeri fizice - iritabilitate
- autocontrol deficitar - temeri

PLAN DE INGRIJIRI
PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNII INTERVENII EVALUARE
AUTONOME DELGATE
Durere in zona S calmez Supraveghez Administrarea Dup o perioada
lombara si la durerea n ct funciile vitale. calmantelor scurta de timp
nivelul mai scurt timp Creez condiii de prescrise de medic. scade durerea.
membrului posibil. microclimat. Administrarea
inferior. Asigur o poziie antiinflamatoarelor
ct mai prescrise.
comod pacientului.
Inspectez sediul
i carcterul
durerii.
Ii explic necesitatea Pacientul
Stare de S-i asigur toate urmarii sedintelor de Supravegherea colaboreaz.
imobilitate ngrijirile fizioterapie sedintelor de fizio Trateaza cu
partiala impus necesare. pentru a nu se si kinetoterapie seriozitate
de afectiune. agrava boala. indicate de medicul sedintele de fizio si
Servesc pacienta specialist. kinetoterapie.
la pat cu cele necesare
att pentru alimentaie
ct i pentru eliminare
(daca este nevoie).
Investighez capaciatatea
de mobilizare.
Efectuez toaleta
membrului inferior.
Previn imobilitatea.

Rigiditate Sa urmaresc
evolutia Efectuarea Pacientul isi
pacientului, ca termoterapiei si a recapata
acesta sa masajului. mobilitatea.
prezinte o
mobilitate cat
mai apropiata de
normal.
 Insomnie S creez Aerisesc salonul i port Administrarea Prezint perioade
condiii optime discuii cu pacientul. somniferelor. de somn linitit.
de odihn i M interesez de
somn. programul de somn.
i explic necesitatea
odihnei pentru
organism.

Dificultate de a S fie Urmaresc alimentatia Regim preferabil Curba ponderal

se alimenta. alimentat pacientului. hiposodat, bogat in se menine.
corespunztor. Investighez obiceiurile fier si proteine. Aport caloric
i cunotinele despre o Administrare de calitativ
alimentaie corect. suplimente corespunztor.
nltur alimentaia nutritive (vit. A, B,
ce predispune la C, D).
constipaie. Il educ s
evite mesele copioase.
i asigur un aport de
minim 2 L lichide.
Pstrarea curbei
ponderale.

Dificultate de a- S-i asigur Efectuez toaleta parial Este curat i ngrijit.

i menine igiena corporal. pe regiuni.
tegumentele i asigur lenjerie
curate. de pat i corp
curate.
Insuficienta Informez Informez pacientul Pacientul nelege
cunoatere a pacientul despre despre cauzele si factorii i pune mtrbri
bolii starea sa actual. favorizani n legtur cu
ai bolii. starea sa actual.
i solicit ajutorul n toate
interveniile pe
care le fac.
Evaluez compliana la
diferite manevre.
 EVALUARE FINAL

Dup perioada de spitalizare, in care a urmat tratamentul prescris si a

pacientul M.R. este externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat,
capacitate de mobilizare bun.

Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt

corespunztoare.

Este instruit n privina :

o respectrii regimului alimentar

o continuarea tratamentului prescris de medic
o revenirea la control periodic
o continuarea sedintelor de fizioterapie
o familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului