Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diuretice
Rezistenta
Debitul
vasculara
cardiac
periferica
TENSIUNEA
ARTERIALA
Factorii ce controleaza TA (DC)
Frecventa Receptorii beta-1 /
cardiaca muscarinici (SNV)
Debitul Contractilitatea
cardiac miocardic
(beta-1) Tonusul
venos
Volumul (SNS, CA)
btaie
PRESARCINA
Volumul
sanguin (SNS,
SRAA, ADH,
Peptide
natriuretice)
Factorii ce controleaza TA (RVP)
Diametrul arterelor
(vasoconstrictie vs.
Vasodilatatie)
Flexibilitatea
peretelui Alpha-1, beta-2
arterial NO, ATII
Vascozitatea
sangelui
Rezistenta
vasculara
periferica
(RVP)
Complicatiile HTA netratat corespunztor
AVC
HVS Retinopatie
Boala cardiac ischemic hipertensiv
Insuficien cardiac
Nefropatia
hipertensiv
Reducerea DC BB
Frecventa Receptorii beta-1 / BCC
cardiaca muscarinici (SNV)
BB
Contractilitatea BCC
Debitul miocardic
cardiac
1-antag
Nitroprusiat
Tonusul de Na
venos
Volumul
btaie
Diuretice
PRESARCINA
IEC
Sartani
Volumul Inhibitori ai
sanguin reninei
Reducerea RVP
IEC
1-antagonisti
Sartani
SL centrale
Vasodilatatoare Inhibitori ai reninei
directe Vascozitatea
sangelui
DIURETICE
Rezistenta
vasculara
periferica
(RVP)
Diuretice
Medicamente care determin creterea
eliminrii urinare de ap i electrolii =>
volemiei si vscozitii sngelui
Scderea Scderea
volemiei vscozitii sngelui
SCDEREA TA
180 Litri urin primar / zi => 1,5 litri de urin final
Reabsorbie tubular (mecanisme pasive i active) 99%
Secreie tubular
Funciile homeostatice ale rinichiului
1. Regleaz volumul sanguin i tensiunea
arterial:
1. prin ajustarea eliminrii urinar a apei si sare
2. prin eliberarea de renin SRAA -> AT II -> aldosteron
3. prin prostaglandine / kinine/ bradikinina molecule
vasoactive care moduleaza fluxul sanguin renal impreuna
cu AT II
2. Regleaz concentraiile plasmatice ale
ionilor:
1. Sodiu, potasiu, clor prin controlul eliminrilor ionice
2. Calciu (prin sintez de calcitriol forma activ a vitaminei
D; reabsorbtia Ca2+ - controlata de PTH)
3. Stabilizeaz pH-ul sanguin:
1. Prin controlul eliminrilor urinare de ioni de hidrogen i
bicarbonat
4. Stimuleaza productia de eritrocite - eritropoietina
Tubul contort proximal (TCP)
65-70% Na+
65% K+
65% Cl-
65% ap
~ 100% glucoza filtrat
~ 100% aminoacizi
filtrai
Reabsorbie izoosmotic a
srii i apei
2-5% Na+
Crestere usoara a
diurezei
Cresterea filtrarii glomerulare
CLORUL
Urmeaz Na+ i K+ - astfel toate diureticele cresc
eliminarea de clor putnd determina hipocloremie
CALCIUL
Diureticele de ans cresc eliminarea de Ca2+ => HIPOCALCEMIE
Diureticele tiazidice scad eliminarea de Ca2+ => HIPERCALCEMIE
Diureticele si echilibrul acido-bazic
T1/2 depinde de functia renala fiind cuprins intre 0.3 1.5 ore
Bumetanidul ~ furosemidul
CONTRAINDICAII
reactii alergice la alte sulfonamide (antibiotice)
IC, IR sau IH severa
Diuretice tiazidice (indapamida, hidroclorotiazida)
Lumen Peritubular
(urin) (Snge)
Diuretic
tiazidic
Na+
Na+ K+
Cl-
H 2O Cl-
39
Diuretice tiazidice
FARMACODINAMIE
se administreaza oral
diferente mari de liposolubilitate intre diferitele DT
Indapamida se elimina in principal pe cale biliara
ajung in lumenul tubular prin secretie cu ajutorul sistemului secretor
al acizilor organici din TCP, intrand in competitie cu acidul uric si
determinand hiperuricemie.
Cresc de aproximativ 3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de
Na+ si Cl- eliminati prin urina.
Efectul DT scade foarte mult n condiii de insuficien renal,
disprnd cnd clearance-ul la creatinina atinge 30 ml/min si putnd
chiar agrava insuficiena renal.
Efect moderat i instalat lent => nu se utilizeaz n urgene
Diuretice tiazidice
Urina SANGE
DT cresc eliminarea urinara de Na+, Hipopotasemie
Cl-, K+, H2O; Hipercalcemie
Cresc eliminarea de HCO3- prin Hipovolemia (deshidratare)
actiune pe anhidraza carbonica pH-ul sanguin creste => alcaloza
Scade eliminarea urinara de Ca2+ si metabolica hipocloremica
acid uric.
pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza hiperuricemie intra in competitie cu
schimburile Na+/H+ la nivel TCD si acidul uric pentru mecanismul de
TC sub actiunea aldosteronului) secretie).
la doze mari creste prin inhibare Hiperglicemie - prin scaderea
anhidrazei carbonice eliberarii pancreatice de insulina si prin
scaderea utilizarii de glucoza in
Urina este hiperosmolar sau cu periferie fiind contraindicate la pacientii
osmolaritate normal, acid sau cu DZ
alcalin n funcie de doz de DT
administrat
Diuretice tiazidice
INDICAII TERAPEUTICE
Insuficien cardiac
Diabetul insipid
Diuretice tiazidice
Hidroclorotiazida, butizida durata medie a efectului
(8-12 ore)
Hipopotasemie
Hiperuricemie
Hiperglicemie
Hiperlipidemie
Hipercalcemie
Reacii alergice
Oboseal, parestezii
Hiperaldosteronim secundar mai rar
Diuretice antialdosteronice
Diuretice antialdosteronice
FARMACODINAMIE
Au un efect diuretic slab care se instaleaza lent si persist o
perioada lung de timp
Scad secretia de K+ si H+ si cresc eliminarea de Na+ si apa.
Cresc pH-ul urinar (urin alcalin) i produc acidoza metabolic.
Intensitatea efectului este mult mbuntit n prezena unor
nivele crescute de aldosteron.
Diuretice antialdosteronice
FARMACOCINETIC
FC SPIRONOLACTONA (cel mai utilizat diuretic din aceasta
clasa) este un steroid sintetic ce actioneaza ca antagonist
competitiv; este inactivata in ficat; efectul se instaleaza lent in 3-4
zile si dispare la fel de lent. Eplerenona are o mai mare
selectivitate pentru receptorii aldosteronului.
INDICAII TERAPEUTICE
hiperaldosteronismul primar boala Conn
hiperaldosteronismul secundar IH, ciroza hepatic, IC,
sdr.nefrotic (deficit de metabolizare al aldosteronului / scaderea
irigarii renale)
aceleasi indicaii ca i diureticele de ans i tiazidice n
asociere cu acestea.
Diuretice antialdosteronice
REACII ADVERSE
REACTII ADVERSE:
1. acidoza metabolica
2. litiaza renala
3. reactii alergice
Diuretice osmotice
(Manitol)
Sunt substane care nu traverseaz pereii capilarelor sanguine dar
sunt filtrate glomerular i nu se reabsorb tubular. Se elimin cu
echivalentul osmotic de apa.
Manitolul se administreaz doar p.i.v. n:
glaucomul acut
edemul cerebral
IRA
Nu se administreaza in IRA severa deoarece nu poate fi eliminat =>
cresterea volemiei => HTA, EPA, decompensarea unei IC.
Uree, izosorbid
Secvenialitatea evoluiei tratamentului diuretic n
funcie de eficacitatea acestuia comport 3 etape
(aplicabil de obicei n tratamentul HTA)
se administreaz diuretic tiazidic
se nlocuiete diureticul tiazidic cu un diuretic de ans,
de obicei furosemid
se asociaz un diuretic antialdosteronic, de obicei
spironolacton, la furosemid.
asocierile diureticelor tiazidice cu diuretice
antialdosteronice sau cu diuretice de ans sunt puin
utilizate n practica terapeutic curent.
Diureticele i HTAE (cronic)
Diuretic tiazidic (efect diuretic i slab vasodilatator)
Diuretice de ansa rezervate pentru HTA+IR sau
HTA+IC sau HTAE sever care nu mai rspunde la
tiazidic
Asocierea diureticelor cu diet hiposodat poteneaz
efectul diuretic i reduce pierderea de potasiu
Aceeai eficacitate clinic (rspuns terapeutic benefic)
asemntoare IEC sau blocante de canale de Ca2+
Dac diureticele tiazidice nu sunt eficace n monoterapie
=> asociere cu IEC (ex. captopril + hidroclorotiazida)
Frecvent asociere cu vasodilatatoare directe pentru a
contracara retentia hidrosalina determinata de acestea.
Diureticele i HTAE (acut)
NU diuretice tiazidice
Diureticele i diabetul insipid (DI)
Diabetul insipid:
Neurogenic central (deficit de ADH)
Nefrogenic secreia de ADH este normal dar celulele TC nu
rspund la ADH
Administrarea de ADH este eficace doar in DI central
Diureticele tiazidice sunt eficace n ambele tipuri de diabet insipid
chiar dac pare paradoxal
Diureticele vor produce scderea volumului plasmatic => scade
RFG cu stimularea reabsorbiei de Na+ i H2O n TCP => scade
volumul urinei ce ajunge n TC => scade volumul de urin diluat
ce se formeaz prin lipsa ADH sau aciunii ADH la nivelul TC.
Eficacitatea lor crete n condiii de diet hiposodat
Frecvent utilizate n diabetul insipid nefrogen indus de litiu
(antimaniacal)
Diureticele i insuficiena cardiac
IC =>debitul cardiac este sczut => stimularea reteniei hidrosaline
(prin stimularea SRAA datorit reducerii presiunii de perfuzie
renal) => favorizarea edemelor inclusiv a EPA
Diureticele reduc retenia hidrosalin cu resorbia lichidului
interstiial i ameliorarea edemelor
EPA diuretice de ans i.v.
De obicei n IC se utilizeaz un diuretic de ans + diuretic
antialdosteronic (furosemid + spironolacton = DIUREX)
Utilizarea n exces a diureticelor => reducere excesiv a presarcinii
cu reducerea suplimentar a DC i agravarea IC
Diureticele i ciroza hepatic (CH)
CH => creterea presiunii portale (fibroza hepatic cu modificri de
arhitectur hepatic i mpiedicarea circulaiei normale a sngelui cu stagnare n
venele portale) i reducerea presiunii plasmatice oncotice (deficit de
sintez proteic) => ascit
Retenia hidrosalin ce apare n CH:
hipovolemie (prin formarea ascitei)
hipoalbuminemie
exces de aldosteron prin deficit de metabolizare hepatic
reducerea perfuziei renale prin modificri vasculare sistemice
Diuretic de ans + diuretic antialdosteronic
(administrate individual nu sunt eficace n CH)
Foarte frecvent terapia diuretic n CH => hipopotasemie
cu hipovolemie sever i alcaloz metabolic
Diureticele i insuficiena renal (IR)
Cele mai multe afeciuni renale => retenie de sare i ap
EDEM
9
Diureticele i EPA
!!!!! Reducerea presarcinii
Nitroglicerina piv + furosemid i.v.
Creterea inotropismului
Digoxina i.v. / SM i.v. / Inhibitori
PDE i.v.
O2