SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARA

Definitie: entitati patologice realizate prin pierderea continutului

aeric alveolar intr-un anumit teritoriu si inlocuire prin:

- exsudat inflamator - transsudat

- tesut tumoral - sange
- tesut de origine parazitara - remanierea structurilor
interstitiale, alveolare
- colapsul peretilor alveolari

Tipuri de sindroame de condensare (caracteristici clinice)

- neretractila (bronhie permeabila)
- retractila
Examenul radiologic

-condensare neretractila: bloc net delimitat de scizuri,

opacitate omogena, triunghiulara, cu varful la hil si baza la
periferie, nu atrage diafragmul si mediastinul

-condensare retractila: opacitate triunghiulara, teritoriu

retractat, diminuarea sp. i.c. , aspiratia scizurii orizontale,
atractia traheei si a mediastinului, ascensiunea diafragmului
 SINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILA
PNEUMONIILE

Definiie i clasificare

Pneumonie: boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie infecioas

(bacterii, virusuri, rickettsii, mycoplasme, fungi, protozoare) sau
neinfectioasa (de aspiraie, prin inhalarea unor substane toxice, prin iradiere)
caracterizate prin exsudat inflamator intraalveolar sau/si infiltrat inflamator
interstitial

Pneumonia
lobara/segmentara: procesul patologic se limiteaza la un lob sau
segment
bronhopneumonia: procesul inflamator cuprinde anarhic mai multe
segmente si lobi pulmonari
Pneumonia:
Comunitara: persoana afectata provine din afara
mediului de spital
Nozocomiala: simptomele de pneumonie apar dup
72 de ore de la internare, infectia se produce cu tulpini
de spital, polirezistente la terapia antibiotica

Pneumonia:
Primara: apare la o persoana fara o patologie
pulmonara anterioara
Secundara: apare ca o complicatie, la pacienti cu
patologie pulmonara precedenta (neo
bronhopulmonar, BPOC, broniectazie, fibroza
pulmonara)
Clinic

Pacientul cu suspiciune de pneumonie poate prezenta:

Febra
Simptome respiratorii: tuse cu sau fara
expectoratie, dispnee, junghi toracic
Simptome nerespiratorii: cefalee, rinoree, greata
si varsaturi, diaree, mialgii si artralgii

Examen clinic: sindrom de condensare la examenul

aparatului respirator
Matitate sau submatitate la percutie
Vibratii vocale bine transmise la palpare
Suflu tubar patologic si raluri crepitante pe aria
focarului pneumonic
 PNEUMONIA COMUNITARA

Estimarea gradului de severitate pentru stabilirea

conduitei terapeutice se face in functie de:

Coexistenta bolilor cardiopulmonare: BPOC,

AB, IC

Starea imunologica a pacientului

Categoria I:
Pacienti ambulatori, fara factori de risc prezentati
anterior
Etiologie probabila: S. Pneumoniae. M. Pneumoniae,
C. Pneumoniae, H. Influenzae
Mortalitate sub 5%

Categoria II:
Pacienti ambulatori cu factori de risc prezenti
Etiologie probabila: S. Pneumoniae incluzand si pe
cei multirezistenti, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.
Influenzae, bacili gram negativi
Mai putin de 20% necesita spitalizare si mortalitatea
se mentine sub 5%
Categoria III:
Pacienti care necesita internare, dar nu in UTI, cu sau
fara factori de risc prezenti, datorita gravitatii
simptomelor
Etiologie probabila: S. Pneumoniae si suse
multirezistente, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.
Influenzae, bacili gram negativi, Legionella
Pneumophila, anaerobi
Mortalitate intre 5% - 25%

Categoria IV:
Pacienti care necesita internare in UTI datorita
gravitatii, mai ales daca sunt infectati cu P. aeruginosa
Etiologie probabila: toti cei de mai sus, la care se
adauga S. Aureus, P. aeruginosa
Mortalitate sub 50%
Examene paraclinice
Sange
sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie
forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc
sodiul si clorul plasmatic

Sputa
examen direct cu coloratie Gram
detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici

Hemoculturile (la debutul bolii)

Ex. radiologic (static si dinamic)

- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii
static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu
varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie
dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate
subcostala; in faza de resorbtie aspect in tabla de sah
Ex. radiologic pneumonia pneumococica
Diagnosticul diferential:

1. Diferentierea unei pneumonii de alte afectiuni cu aspect

clinico-radiologic asemanator
Neoplasmul pulmonar, cu sau fara atelectazie
Infarctul pulmonar
Abcesul pulmonar inainte de evacuare
Atelectazii pulmonare, cu obstructie bronsica
nemaligna (aspirare corpi straini, compresie extrinseca,
cicatrici stenozante posttuberculoase)

2. Stabilirea tipului etiologic de pneumonie

 COMPLICATII

Pleurezia serofibrinoasa
Empiemul pleural
Abcesul pulmonar
Pericardita purulenta
Endocardita infectioasa
Meningita
Glomerulonefrita
 PRINCIPII DE TRATAMENT

Masuri de ingrijire generala: oxigenoterapie, hidratare corecta,

medicatia antipiretica, antitusive la debut (preparate de codeina, repaus la
pat

Terapia antimicrobiana
Penicilina 4-6 milioane pe zi
Ceftriaxone 1 g la 12 h
Cefotaxime 1 g la 6 h
Pentru cazurile cu alergie la penicilina, vancomicina 2g/zi

Profilaxia cu vaccin antipneumococic este necesara la: persoanele peste

65 de ani, pacienti cu boala respiratorie cronica, cu insuficienta cardiaca,
hepatica sau renala, splenectomizati, diabet, neoplazii, alcoolism cronic
 PNEUMONII NOZOCOMIALE
FACTORI DE RISC

Factori care depind de gazda:

Varsta: copii, sugari, varstnici peste 65 de ani

Patologie respiratorie preexistenta (BPOC, AB)
Coma/alterarea starii de constienta
Starea de soc
Imunodepresia
Hipotensiunea arteriala
Sinuzita
Diabetul zaharat, alcoolismul, fumatul,
malnutritia
 PNEUMONII NOZOCOMIALE
FACTORI DE RISC

Conditii ce favorizeaza aspiratia/refluxul:

Intubatia orotraheala si reintubatia

Ventilatia mecanica prelungita (peste 3 zile)
Sonda nazogastrica
Blocanti H2 si antiacidele gastrice
Antibioterapia prelungita, corticoterapie si
citostatice
Sedare/anestezie
Interventii chirurgicale toraco-abdominale

Controlul deficitar al infectiilor

Pneumonia stafilococica cea mai frecventa pneumonie
nozocomiala

Etiopatogenie
stafilococ auriu echipament enzimatic bogat
frecvent pneumonii nosocomiale
cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)
alveolita + bronsiolita inflamatie purulenta si necroza abcese
(pneumatocele)
focare subpleurale necroza cu fistula pleuropulmonara piopneumotorax

Debut progresiv, cu:

- astenie - durere in hipofaringe
- febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate
- tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente

Tablou clinic
- dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie
- febra/subfebrilitate - mialgii
- astenie - inapetenta
- zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante
Examene paraclinice
- leucocitoza cu neutrofilie, PMN cu granulatii toxice
- anemie, trombocitopenie

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele au

nivel lichidian (pneumatocele)

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare)

Complicatii:
- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax
- metastaze septice in diverse organe

Tratament antibiotic: oxacilina 4-10 g/zi, cefalosporine, vancomicina

2g/zi, clindamicina 900 mg la 8 ore
Ex. radiologic pneumonia stafilococica

- distribuie bilateral
- abcese cu perete subire pneumatocele
- pleurezie bilateral
- pung pleural stg.
Bronhopneumonia

Caracteristici
- lezare simultana a alveolelor si bronhiilor
- evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana
- apare la varste extreme si la tarati

Anatomie patologica
- bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta

Clinic
- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse,
subfebrilitate)
- astenie marcata - cianoza
- febra neregulata - tahicardie
- dispnee - puls mic, hTA
Examene paraclinice

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opaciti multiple de intensitate medie, opaciti difuze, cu tendin la confluare

contur flou, tendin la confluare, pe ambele arii pulmonare mai frecvent
mai numeroase n cmpurile pulmonare in cmpurile pulmonare superioare ca i n
medii i bazale regiunile parahilare
BRONHOPNEUMONIE
Criteriile de severitate ale pneumoniei:

Internare in serviciul de TI
Insuficienta respiratorie definita prin necesitatea de
ventilatie mecanica sau oxigenoterapie pentru a
mentine SaO2 peste 90%
Progresia rapida a imaginii radiologice/afectare
multilobulara/imagine cavitara
Manifestari de sepsis sever cu hipotensiune si/sau
disfuncia altui organ
CANCERUL BRONHOPULMONAR

- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M

- prognostic foarte sever

Etiologie
- Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu
celule nediferentiate, mici si mari )
- Poluarea
- Factori ocupationali
- Varsta: in jurul varstei de 50 ani
- Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de
arilhidroxilaza

Tipuri histopatologice
- carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP
- adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare
- carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici (oat cell carcinoma) sau
cu celule mari
- carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare
Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice

-cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si

pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului

-CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau

ca MTS la distanta

- Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv

Debutul CBP
debut lent, insidios

- sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei

- simptome generale pe primul plan
debut acut
- pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob
-pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie
secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei )

debut atipic
- pneumotorax spontan - tromboembolism
pulmonar
- MTS la distanta - compresie esofagiana cu
disfagie
- paralizie recurentiala - compresia VCS
- insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice
- sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr.
Claude Bernard - Horner )
- interesarea pericardului (in formele medistinale )
Simptomatologia CBP

asimptomatic

simptome generale
- febra marcata, neregulata - astenie progresiva
- inapetenta - scadere ponderala rapida
- aparitia edemelor

simptomatologia functionala a aparatului respirator

tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament
sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi )
expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de
tumori
hemoptizii mici, recidivante
dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara
durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala )
durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias )
Examenul fizic

sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica)

sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata

(condensare neretractila; in lobita neoplazica)

sdr. pleuretic (revarsat pleural)

sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic )

sdr. mediastinal

metastaze
Sindroame paraneoplazice
sdr. osteoarticular
- osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger
- sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu

sdr. neurologic
- neuropatie senzitiva Danny Brown
- sdr. cerebelos
- sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton
sdr. endocrine
-hipercorticism, hipertiroidie - hipersecretie de ADH (sdr.
Schwartz Bartter )

- hipercalcemie, ginecomastie - hipoglicemie, hiperglicemie,

diabet insipid

sdr. hematologice
tip leucemoid
trombocitoza, trombocitopenie
poliglobulie, anemie

sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita

sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice

ex. sangelui
VSH, 2-G - serine , anemie

radiografia si radioscopia toracica

- contur anormal al umbrelor hilare mediastinale
- condensari atelectatice, reactii pleurale
-una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase

examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia

- vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice
- aspirarea lichidului de spalatura bronsica
-periaj transbronhoscopic si biopsie

ex. citologic al sputei: metoda de screening

computertomografia: formatiuni tumorale primitive /
metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere
mediastinale hilare

rezonanta magnetica nucleara: performante

diagnostice pentru formele mediastinohilare

angiopneumografia: utila in interesarea VCS

scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99,
Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor
pulmonare prin tumora
esofagografia: compresia / invazia esofagului
punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin
parenchim pulmonar
 Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

mas hilar dreapt

opacitate hilar stng; opacitatea tumorii se

suprapune pe opacitatea hilar
i constituie o formaiune unic
Radiografii toracice - Pneumonia canceroas
opacitate de tip pneumonic lob inferior drept
Cancerul de vrf
Tumora se dezvolt in zona apexului
pulmonar i are un caracter infiltrativ
local(plex brahial,mediastin,corpi
vertebrali,coaste)

Radiologic:
- opacitate n zona apexului pulmonar
- dezvoltarea implic invazie pleuro-
parietal
- distrugerea arcurilor costale posterioare
C1, C2
- distrugere de apofize transverse
vertebrale D1-D2
- infiltraia plexului brahial cu durere n
bra i paralizie membru superior opacitate omogen, intens,
- tulburri din partea simpaticului cervical contur net, ce ocup regiunea
(sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie vrfului pulmonar
unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)
 SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA
RETRACTILA
ATELECTAZIA PULMONARA
Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar

Cauze:

Obstructia bronsica
- Ca BP - bronholiti
- adenopatia hilara - stenoza tbc
-corpi straini intrabronsici - dopuri (mucus, sange, cazeum)

Hipoventilatia alveolara
- decubit prelungit dorsal / lateral
-sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale

Compresiune pulmonara
- epansament aeric / lichidian
-tumori, chisturi - pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze):
dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie
minima
durere (participare pleurala) - cianoza

Examenul obiectiv

- Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace

- tiraj localizat - excursii cst. cu
amplitudine mica
- sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie
a varfului / absenta
- Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale
- Percutia: submatitate / matitate
- Ascultatia: / abolirea M, suflu cavitar sau pseudocavitar
Explorari paraclinice

Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de

intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre
exterior si sp. I.c. ingustate
atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului

Tomografia: zone de excavare

Bronhoscopia: evidentiaza cauza

Bronhografia: amputarea lumenului bronsic

Tomografia computerizata

Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv

Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogen ce intereseaz toat aria - atelectazie plmn drept
hemitoracelui stng - micorare de volum hemitorace drept,
- atracia diafragmului, mediastinului, atracia mediastinului, diafragmului,
grilajului costal grilajului costal
- atelectazie parial a lobului superior drept
- diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbiei aerului alveolar,
n evantai
- retracie n evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil
 SINDROAMELE PLEURALE

Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si

clinice:

afectiuni pleurale inflamatorii neexsudative

revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate)
revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate)
revarsat aeric pleural (pneumotorax)
revarsat mixt (lichidian si aeric)
sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si
simfiza pleurala
Pleurita uscata (pleuritis sicca)

Etiologie
- tuberculoasa - infarctul pulmonar
- meta- sau parapneumonica - abcesul pulmonar
- bronsiectazia

Clinic
la debut:
- durere toracica (jena toracica sau junghi)
- tuse pozitionala - febra/subfebrilitate
semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura

Examenul obiectiv
inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, unilaterala a amplitudinii
excursiilor costale
palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat
percutie: fara modificari
ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura

Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic

Evolutia: acuta/subacuta/cronica
 Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale

Debut: insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica)

Simptome generale (de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic)

- febra - sudoratie
- astenie - inapetenta
- scadere ponderala

Elemente semiologice comune

- durerea/junghiul pleural impune atitudini fortate
- dispneea
- tusea pozitional uscata, iritativa
Radioscopia: opacitate omogena, de intensitate ce variaza dupa cantitatea de
lichid

- imagine tipic de pleurezie bazal dreapt

- opacitate de intensitate medie, cu limita
superioar, flou, n menisc, concav
superior
 revarsat pleural
opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i nauntru 2/3 inferioare
ale hemitoracelui stng
opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral
Caracteristicile lichidului pleural
aspect macroscopic

* culoare/aspect
- seros - hemoragic
- sero-citrin - turbid/laptos
- purulent

* miros
fetid, putrid
de urina

Alte elemente in lichidul pleural:

ADA > 45UI/mL in tbc, neoplazii, artrita reumatoida, empiem (exceptie AIDS)
Glucoza < 60mg% in tbc, boli maligne, hemotorax, pleurezie parapneumonica
amilaza in pancreatita acuta si cronica, cancer pancreatic, fistula esofago-
pleurala, tumorile glandelor salivare
 Efectele secundare ale antibioterapiei

Reactii toxice: sunt dependente de doz, in anumite

situatii impun oprirea tratamentului

Reactii alergice (usoare sau severe soc anafilactic,

epidermoliza buloasa) sunt frecvente pentru penicilin si
clindamicin, mai putin frecvente pentru streptomicina,
sulfamide, acid nalidixic si impun evitarea antibioticelor
din aceeasi clasa si inrudite
 Efectele secundare ale antibioterapiei

Reactii de natura bacteriologica:

Dezvoltarea germenilor rezistenti i aparitia
suprainfectiilor
Selectionarea unor variante de germeni multi
rezistenti
Dismicrobisme intestinale prin reducerea florei
bacteriene saprofite
Hipovitaminoz B si K
Bacterioliza masiva si soc endotoxinic
Diminuarea raspunsului imun
 Efecte secundare ale corticoterapiei

Sistemice:

Sindrom cushingoid
Tulburari psihice
Retentie hidrosalina si HTA
Complicatii gastro-intestinale (ulcer peptic,
pancreatita)
Risc crescut de infectii
Cicatrizare deficitara
Osteoporoza, osteonecroza aseptica (cel mai frecvent
la nivelul capului femural)
 Efecte secundare ale corticoterapiei

Sistemice:

Cataract
Hipercatabolism proteic, atrofie musculara
Tulburari de glicoreglare, diabet zaharat
Dislipidemii
Ateroscleroz accelerata
Hipercalciurie, cu risc crescut de litiaza renala
Inhibitia axului cortico-hipotalamo-adrenergic
Hipertensiune intracraniana

Locale: candidoza oro-faringiana