FINAL Rezumat RO - Mihailescu - Dan PDF

====================================================
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "GR. T. POPA"

IAI
FACULTATEA DE MEDICIN
TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
ARTROPLASTIA DE REVIZIE A OLDULUI
Conductor tiinific:
Prof. Univ. Dr. Paul BOTEZ
Doctorand:
Dan Mihilescu
- 2015
====================================================
CUPRINS
STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII PRIVIND

CAPITOLUL I.
Artroplastia de revizie a oldului
I.1. Aspecte generale privind artroplastia de revizie a oldului 1
I.2. Managementul chirugical al artroplastiei de revizie a oldului 2
I.3. Cauze de eec ale artroplastiei primare n protezarea oldului 4
I.3.1. Mobilizarea (loosening-ul aseptic) 6
I.3.1.1. Mobilizarea la nivelul acetabulului 6
I.3.1..2. Mobilizarea la nivelul femurului 7
I.3.2. Uzura insertului de polietilen. Osteoliza 8
I.3.3. Infecia tardiv 11
I.3.4. Instabilitatea recurent luxaia 14
I.3.5. Deteriorarea componentelor protetice 15
I.3.5.1. Deteriorarea tijei (stemului) 15
I.3.5.2. Deteriorarea capului protetic ceramic 15
I.3.5.3. Deteriorarea componentei acetabulare 17
CAPITOLUL II.
Cimenturi folosite n artroplastia total de old
II.1. Aspecte generale privind cimenturile polimerice de uz
ortopedic 19
II.1.1. Istoricul utilizrii cimenturilor n chirurgia ortopedic 19
II.2.2. Clasificarea cimenturilor 21
II.2. Cimenturi folosite la fixarea endoprotezelor de old 22
II.2.1. Compoziia cimenturilor utilizate n ATS 23
II.2.2. Rolul cimenturilor n fixarea endoprotezei 26
II.3. Factori ce influeneaz calitatea cimenturilor i a fixrii
endoprotezelor 27
II.3.1. Caracteristici generale ale materialului de cimentare 27
II.3.1.1. Caracteristicile reologice i vscozitatea 28
II.3.1.2. Potenialul de a forma legturi fizice 30
II.3.1.3. Parametrul de solubilitate 30
II.3.1.4. Unghiul de contact 30
II.3.1.5. Stabilitatea dimensional 31
II.3.2. Caracteristicile suprafeelor aflate n contact 31
II.3.2.1. Porozitatea aderentului 31
II.3.2.2. Contaminarea 32
II.3.3. Comportarea mecanic a cimenturilor acrilice 32
II.4. Evoluia compoziiei i tehnicii de preparare i aplicare
a cimenturilor osoase 38
II.4.1. Noi compoziii acrilice pentru cimenturi osoase 38
i
====================================================
II.4.2. Evoluii ale tehnicii de preparare i aplicare
a cimentului 40
CONTRIBUII PERSONALE
CAPITOLUL III.
Motivaia i obiectivele studiului 42
CAPITOLUL IV.
Studiu clinic privind cauzele de eec ale ATS primare
ce impun intervenii de revizie
IV.1. Studiul 1.-Incidena reviziei n artroplastia total de old 44
IV.1.1. Aspecte generale 44
IV.1.2. Scopul i obiectivele studiului 45
IV.1.4. Rezultate i discuii 46
IV.1.4.1. Loosening-ul-principala cauz de eec 48
IV.1.4.2. Luxaia protetic 49
IV.1.4.3. Fractura periprotetic 50
IV.1.4.4. Infecia oldului protezat 51
IV.1.4.5. Prevalena cauzelor ce impun artroplastia
de revizie 51
IV.1.4.6. Comorbiditi particulare asociate evoluiei
nefavorabile dup ATS primar 53
IV.1.5. Concluzii 55
IV.2. Studiul 2.- Fracturile periprotetice femurale - factori de risc n
artroplastia de old 55
IV.2.1. Aspecte generale privind fracturile periprotetice 55
IV.2.2. Scopul studiului 56
IV.2.3. Materiale i metode 56
IV.2.4. Rezultate i discuii 64
IV.3. Studiul 3.- Looseningul, osteoliza, deteriorarea protezei -
cauze de revizie n artroplastia total de old endoprotezelor 64
IV.3.1. Intervenie de revizie impus de loosening septic asociat cu
osteoliz periprotetic 64
IV.3.2. Deteriorarea componentei acetabulare a cupei
cauz de revizie parial 68
IV.3.3. Concluzii 72
CAPITOLUL V.
Studiu comparativ privind artroplastia total de old de revizie
V.1. Aspecte generale privind incidena i cauzele pentru
artroplastia de revizie 73
V.2. Scopul studiului 74
V.3. Materiale i metode 75
V.4. Rezultate i discuii 76
ii
====================================================
V.4.1. Evoluia retrospectiv i prospectiv a artroplastie
de revizie a oldului 77
V.4.2. Looseningul aseptic 84
V.4.3. Infecia precoce i tardiv 86
V.4.4. Fracturile periprotetice 89
V.4.5. Luxaia protezei 89
V.4.6. Osteoliza 91
V.4.7. Evoluia cauzelor de revizie i factori de risc asociai 92
V.5. Concluzii 101
CAPITOLUL VI.
Studiul unor noi cimenturi de fixare a protezelor de old
VI.1. Aspecte generale privind cimenturile acrilice 102
VI.2. Scopul studiului privind obinerea unor noi compozite acrilice
folosite n fixarea endoprotezelor de old 103
VI.3. Materiale i metode folosite pentru obinerea i caracterizarea
cimenturilor acrilice 103
VI.3.1. Obinerea cimenturilor acrilice 103
V.3.1.1. Materiale 103
V.3.1.2. Prepararea cimenturilor 104
VI.3.2. Metode i tehnici de analiz aplicate pentru caracterizarea
cimenturilor 106
VI.4. Rezultate i discuii privind compozitele acrilice de fixare a
endoprotezelor 109
VI.4.1. Prepararea cimenturilor 110
VI.4.2. Caracteristici structurale i proprieti de suprafa ale
compozitelor de cimentare 113
VI.4.3. Timpul de ntrire 125
VI.4.4. Comportarea reologic i termic a biomaterialelor
de cimentare 127
VI.5. Modificarea caracteristicilor cimenturilor aflate n contact
cu mediu biologic natural/simulat 136
VI.6. Concluzii 141
CAPITOLUL VII.
CONCLUZII GENERALE 142
CAPITOLUL VIII.
ELEMENTE DE NOUTATE I PERSPECTIVELE
TEZEI DE DOCTORAT 143
BIBLIOGRAFIE 145
iii
====================================================
LISTA DE ABREVIERI
AAHKS - American Association of Hip and Knee Surgeons

AP - Artropatia psoriazic
ASA - American Society of Anesthesiologists
ATS - Artroplastia total de old
BPPM - Metacrilat de 2-(2-bromo-propioniloxil)propil
BMF - Buco-maxilo-facial
CI - Interval de ncredere
COO - Cimenturi osoase organice
CRP - Protein C reactiv ( C protein reactive)
CSR - Viteza de forfecare constant
CSS - Efort de forfecare constant
CT - Tomografie computerizat
DEXA - Dual-energy X-ray absorptiometry
DMPT - N,N-dimetil-para-toluidin
DRKS - Deutsches Registers Klinischer Studien
DMAO - 4-N,N oleat de dimetil-aminobenzil
DMAL - 4-N,N laurat de dimetilaminobenzil
DSO - Deformare dinamic oscilatorie
DVDS - 1,3-Divinil-1,1,3,3-tetrametildisiloxanul
EBRA - Soft de analiz a imaginilor Rntgen (Einzel-Bild-Rntgen-Analyse)
EDAX - Analiza elemental prin dispersie de raze X (Energy dispersive X- ray
elemental analysis)
EFORT - European Federation of National Associations of Orthopaedics and
Traumatology
EG - Etilen glicol
ESEM - Microscop electronic de baleiaj ambiental (Environmental scanning
electron microscope)
FDA - Food and Drug Administration
FTIR - Spectroscopie n infrarou cu transformat Fourier (Fourier
Transform Infrared Spectroscopy )
FTIR ATR - Spectroscopie n infrarou cu transformat Fourier - Reflexie total
atenuat (Attenuated total reflectance)
HA - Hidroxiapatita
HR - Hip Register
HTA - Hipertensiune arterial
Hy - Hidrochinon
MMA - Metacrilat de metil
MoM - Metal-on-metal - model de protez de tip metal / metal
MRSA - Staphylococus aureus - meticilino-rezistent
MRSE, - Staphylococcus epidermidis meticilino-rezistent
NACF - Necroz aseptic de cap femural
NARA - Nordic Arthroplasty Reguister Association
Nf - Numrul ciclurilor de solicitri pn la rupere
NJR - National Joint Registry
NJREWNI - Public and Patient Guide publicat de The National Joint Registry for
England, Wales and Northern Ireland
NYHA - New York Heart Association
OA - Osteoarterit
P(MMA-MA) - Copolimer metacrilat de metil /acrilat de metil
iv
====================================================
P(MMA-S) - Copolimer metacrilat de metil/stiren = poli(metacrilat de metil-co-
stiren)
PF - Press-fit
PMMA - Poli(metacrilat de metil)
POB - Peroxid de benzoi
RA - Poliartrit reumatoid
RAR - Romanian Arthroplasty Register
RR - Risc relativ
SAR - Slovakian Arthroplasty Register
SBF - Fluid biologic simulat (Simulated biological fluid)
SC - Screwcup model de cup cu guri pentru uruburi
SEM - Microscopie electronic de baleiaj
SVNP - Sinovita vilonodular pigmentar
UHDPE - Polietilen de densitate ultranalt
US AHRQ - Agency for Healthcare research and Quality
VSH - Vitez de sedimentare a hematiilor
Numerotarea capitolelor, figurilor, tabelelor precum i a indicaiilor

bibliografice respect numerotarea din tez
v
====================================================
CAPITOLUL I.
De la prima artroplastie de old, realizat n 1940 de Dr. Austin
Moore complexitatea designului implanturilor i performanele
biomaterialelor folosite, precum i tehnicile chirurgicale aplicate au evoluat
continuu [1,2]. Astzi, artroplastia total de old (ATS) este soluia ce
contribuie la o mbuntire major a calitii vietii pacienilor, prin
eliminarea durerii si rectigarea mobilitii articulaiei, prin redarea
capacitii de a efectua activitile obinuite i revenirea la un comportament
activ.
Pn n urm cu 10-15 ani artroplastia total de old s-a practicat cu
precdere la pacienii cu vrste de peste 65-70 ani, dar n ultimii ani acest
tip de intervenie s-a extins i la pacienii mai tineri [3]. Scderea vrstei
pacienilor cu indicaie de endoprotezare a oldului va duce pe viitor la o
cretere a numrului artroplastiilor de revizie.
Revizia oldului este o intervenie mult mai dificil dect o
artroplastie primar, necesitnd un planing preoperator riguros i o dotare
adecvat. Artroplastia de revizie reprezint o provocare chiar i pentru
chirurgii experimentai. Procedurile de revizuire sunt intervenii cu un grad
de complexitate mai ridicat i mai mari consumatoare de timp dect
procedurile primare.
Complexitatea ridicat a interveniei de revizie se datoreaz
multitudinii de probleme legate de ndeprtarea implantului precedent,
managementul pierderilor osoase i al distruciei esuturilor moi, probleme
ce trebuie rezolvate n mod individual [5].
In astfel de intervenii se impune depistarea i nlturarea factorului ce
a condus la eecul artroplastiei de prim intenie. Clarificarea cauzelor care
determin apariia durerii i fac necesar revizia unei artroplastii presupune
aplicarea, n principiu, a aceluiai protocol de evaluare ca i n cazul unei
artropastii primare: istoricul bolii, examen fizic, date de laborator i
imagistic [3].
Strategia aplicat n abordarea interveniilor de revizie trebuie s aib
n vedere cteva aspecte, ntre care cele mai importante sunt: (i) identificarea
componentelor endoprotezei primare deteriorate pe durata implantrii, (ii)
evaluarea pierderilor osoase i aprecierea necesitii de a folosi gref
ososas, (iii) alegerea tipului optim de protez i estimarea necesitii
folosirii materialelor de cimentare.
I.3. CAUZE DE EEC ALE ARTROPLASTIEI PRIMARE N

PROTEZAREA OLDULUI
Artroplastia primar de old este o operaie cu rat mare de succes ce

asigur meninerea mobilitii articulare i funcionarea fiziologic normal
pe perioade ndelungate (10-15 ani).
1
====================================================
Eecul unei artroplastii totale de old este dat de raportul dintre
ateptrile pacientului i ale medicului, pe de o parte, i limitrile de natur
tehnologic, pe de alt parte. Trebuie, ns, s se fac o deosebire ntre
deteriorrile unei componente sau ale implantului i limitrile tehnologiei,
deoarece, n general, se consider c o reintervenie chirurgical este
necesar doar n cazul unui eec.
n cazul artroplastiile totale de old, cnd revizia survine la muli ani
de utilizare satisfctoare a protezei, se poate vorbi doar despre o limitare a
tehnologiei din prezent i este de ateptat ca, odat cu progrese n
dezvoltarea biomaterialelor i a designului endoprotezei, durata de via a
implanturilor s creasc, iar incidena loosening-ului aseptic ca i a altor
complicaii, s scad.
Dac proprietile implantului (biocompatibilitate, caracteristici
fizico-mecanice, design) pot fi controlate, influena strii de sntate i
nivelul activitilor fizice ale pacientului, tehnica folosit de chirurg,
profesionalismul i experiena acestuia se nscriu ntre factorii a cror
influen nu se pot cuantifica. Ca urmare, eecul unei endoprotezri se poate
defini ca eveniment caracterizat de incertitudine, n cadrul oferit de teoria
probabilitilor.
I.3.1. Mobilizarea (loosening-ul aseptic)

Sistemele protetice biologice sunt supuse aciunilor combinate a mai
multor factori i de aceea o separare a cauzelor decimentrii este dificil de
realizat. Un astfel de proces de labilizare a fixrii implantului poate fi cauzat
de modificarea forele biomecanice n zona protezat i/sau de un rspuns
biologic advers.
Mobilizarea componentelor implantului este posibil atunci cnd
apare o instabilitate de cauz mecanic, o decoaptare a implantului sau o
fixare a sa insuficient. Micrile ntre componentele decimentate dau
natere la coroziune de fretaj (coroziune de contact) cu apariia de resturi
materiale care induc o uzur abraziv a suprafeei implantului [12].
O analiz a eecului protezrii provocat de decimentare trebuie s aib
n vedere att componentele acetabulare ct i implantul femural. De
asemenea, mobilizarea aseptic trebuie analizat separat pentru
endoprotezarea cimentat i cea necimentat.
I.3.2. Uzura insertului de polietilen. Osteoliza

Uzura insertului polietilenic al cupei este acum recunoscut ca fiind
cea mai frecvent cauz de osteoliz avnd drept consecin eecul protetic
n artroplastia total de old necimentat.
Modelele teoretice i interveniile de refacere au artat c rata de uzur
volumetric a componentei acetabulare polietilenice crete cu creterea
diametrului capului femural. De asemenea, a fost demonstrat c exist o
corelaie semnificativ ntre adncimea de uzur a polietilenei, osteoliz
periprotetic i looseningul ulterioar al componentei acetabulare [48].
2
====================================================
Mecanismele prin care se produce deteriorarea componentei de
polietilen sunt diferite n funcie de natura factorului care determin un
astfel de proces: adeziunea/aderena, abraziunea, uzura, schimbrile
morfologice ale suprafeelor portante, precum i condiiile n care funciona
proteza atunci cnd s-a produs deteriorarea.
Concentraia local de particule este un factor important n rspunsul
inflamator local, care la rndul su influeneaz gradul de resorbie osoas n
acea zon. Pe msur ce stocul osos scade, se creeaz un spaiu mai mare
care ncurajeaz fluxul de lichid sinovial i particule n acea zon, fapt care
duce n final la o leziune expansiv. Dac rata de apariie a particulelor de
uzur este mic sau dac lichidul sinovial este uniform distribuit, atunci
osteoliza va avea loc ntr-un ritm mai lent i cu un model liniar care deseori
urmeaz conturul implantului.
Pe lng particulele de uzur, n lichidul sinovial au fost identificai i
alti factori (solubili) capabili s induc resorbie osoas cum ar fi
prostaglandine, interleukine i metaloproteinaze [49].
Variaiile n presiunea lichidului sinovial joac un rol important n
transportul acestuia precum i al particulelelor de uzur n spaiul articular.
Astfel, s-au raportat variaii mari ale presiunii lichidului intracapsular n
artroplastia total de old n activiti cotidiene cu valori maxime de peste
750 mmHg. La reinterveniile datorate osteolizei au fost msurate valori de
peste 500 mmHg, n timp ce valori de 200 mmHg au fost msurate n
cazurile cu leziuni diafizare [54].
I.3.3. Infecia tardiv
Rezultatul interveniei chirurgicale de endoprotezare a oldului i
supravieuirea implanturilor s-au mbuntit n ultimele decenii
comparativ cu anii de debut ai artroplastiei totale de old. Ca urmare a
eficienei metodelor de monitorizare perioperatorie, dar mai ales a aplicrii
materialelor de fixare cu antibiotice, incidena infeciilor profunde n
artroplastia total de old se menine la valori sczute prin comparaie cu
alte cauze de revizie [60-62].
Totui, trebuie subliniat faptul c datorit creterii numrului de
bacterii multirezistente, tratamentul i prevenia acestora este din ce in ce
mai dificil i, n ultimii ani, s-au raportat creteri ale riscului de revizuire de
cauz infecioas [20,63-66].
Cnd o infecie postoperatorie superficial nu rspunde la tratamentul
cu antibiotice, poate deveni profund i compromite artroplastia impunnd
ca singur soluie revizia.
I.3.4. Instabilitatea recurent luxaia

Luxaiile dup o intervenie chirurgical pot fi determinate de un
numr de cauze, inclusiv poziionarea implantului, tensiuni ale esuturilor
moi sau instabilitatea acestora, perturbarea mecanismului abductor
trohanterian, impingement i ali factori cu o frecven mai mic.
3
====================================================
Malpoziionarea componentelor protezei reprezint una din cauzele
importante n producerea luxaiei. Coaptarea muscular defectuas
reprezint cauza responsabil pentru producerea a aprox. 50% din totalul
luxaiilor instalate dup ATS. Astfel de complicaii survin mai ales la
pacienii vrstnici i de cele mai multe ori sunt luxaii tardive.
Luxaiile recidivante necesit o reintervenie pentru stabilizarea
protezei. Se consider c aceste complicaii reprezint a 3-a cauz de revizie
(~ 5% din cazuri), dup decimentarea aseptic (75% din cazuri) i infecia
profund (7,5% din cazuri).
I.3.5. Deteriorarea componentelor protetice

Dei rar, deteriorarea unei componente protetice este un eveniment
subit cu puternic impact clinic i care, n general, necesit reintervenie.
Deteriorarea poate fi provocat de anumite designuri sau de deficiene de
construcie. In unele cazuri ns deteriorarea unei componente apare n urma
unei combinaii de factori care includ tehnica chirurgical i utilizarea
protezei.
Ruperea tijei femurale este relativ rar dar ntotdeauna necesit
revizie. Materialele, designul, tehnica chirurgical i pacientul sunt variabile
care joac un rol important n acest tip de complicaii.
Cazurile n care revizia a fost cauzat de deteriorri ale cupelor
acetabulare cimentate din polietilen sunt relativ rare [19,86-88]. De
asemenea, nici fractura cupelor metalice necimentate nu este frecvent
semnalat i nu reprezint o cauz cu inciden ridicat pentru artroplastiile
de revizie.
Dei deteriorri ale insertului de polietilen i/sau a prii metalice (a
metal-back-ului) se semnaleaz destul de rar, atunci cnd se produc astfel de
evenimente este necesar reintervenia de reconstrucie a articulaiei.
CAPITOLUL II.
CIMENTURI FOLOSITE N ARTROPLASTIA TOTAL DE OLD
II.1.1. Istoricul utilizrii cimenturilor n chirurgia ortopedic
Primele ncercri de a folosi un material de fixare pentru os dateaz
de mai bine de 4000 ani. Romanii, egiptenii ca i chinezii foloseau adezivi
naturali pe baz de gelatin extras din piei, tendoane, cartilagii i oase de la
animale [89].
La mijlocul secolului XIX, Themistokles Gluck, primul chirurg care a
implantat o protez total de genunchi realizat din filde, a avut ideea de a
realiza o fixare a esutului osos cu "Lithocolle", un ciment pe baz de gips
i colofoniu. n 1931 von Hedri a descris primul adeziv hibrid, amestecul
organic/anorganic coninnd colagen i proteine fibroase a fost numit
"Ossocol". Dei prin aplicarea acestui ciment s-a nregistrat o bun aderen
i o rezisten ridicat a mbinrii os/implant, reaciile alergice severe au
mpiedicat extinderea utilizrii acestui produs [91-93].
4
====================================================
Dac primele cimenturi sau adezivi au fost materiale naturale,
restrnse ca numr i aplicaii, dezvoltarea chimiei a permis lrgirea gamei
produselor de cimentare i fixare a protezelor de uz ortopedic. Astfel, la
nceputul secolului 20 (1901), invenia lui Otto Rhm privind sinteza
poli(metacrilatului de metil), un material solid, transparent, rezistent, a
deschis calea folosirii unor biomateriale de sintez [92-95].
II.1.2. Clasificarea cimenturilor
Cimenturile osoase acrilice au fost folosite pentru fixarea protezelor
articulare de peste 30 de ani. De cnd au fost introduse, formulrile de
cimentare nu au suferit schimbri substaniale. Materialele de acest tip se
obin prin dispersarea unui polimer acrilic sub form de pulbere ntr-un
monomer lichid, de regul metacrilat de metil. Polimerul se umfl i apoi se
dizolv n monomer formnd un plastisol a crui vscozitate depinde de mai
muli factori i care, la rndul ei, influeneaz cinetica procesului de ntrire
i implicit caracteristicile de manevrabilitate (manipulare).
O clasificare a materialelor de cimentare n funcie de vscozitatea lor
iniial conduce la urmtoarea grupare:
i) Cimenturi cu vscozitate redus: se caracterizeaz prin durate mari
ale fazei de ateptare (aproximativ 3 minute), iar vscozitatea amestecului
crete rapid n timpul fazei de lucru
ii) Cimenturi cu vscozitate medie: faz de ateptare are o durat
mare, dar vscozitatea crete lent n timpul fazei de lucru
iii) Cimenturi cu vscozitate mare: faza de ateptare este scurt, iar
faza de lucru n care vscozitatea rmne constant, este de durat mare.
In funcie de prezena compuilor cu activitate bactericid, materialele
de cimentare pot fi grupate n:
i) Cimenturi fr adausuri antibacteriale nu conin adausuri cu rolul
de a preveni apariia infeciilor postoperatorii,
ii) Cimenturi cu ncrcare antibacterial conin ageni
antimicrobieni (antibiotice, argint).
Prezena n compoziia materialului solid a unor aditivi de colorare
permite gruparea cimenturilor n:
i) Cimenturi albe fr adausuri de colorant; amestecul de cimentare
are o culoare foarte apropiat de cea a osului,
ii) Cimenturi colorate conin colorani sau pigmeni (albastru de
metilen, clorofil) ce fac mai vizibil prezena detritusurilor de ciment.
II.2.1. Compoziia cimenturilor utilizate n ATS

Pentru prepararea i obinerea cimentului n parametri optimi de timp
i calitate este necesar cunoaterea compoziiei componentelor i a
principiilor procesului de autontrire a acestui material.
Componentele de baz ale cimenturilor acrilice sunt:
i) faza solid conine un polimer acrilic, de regul PMMA, i un
iniiator de polimerizare (POB);
5
====================================================
ii) faza lichid conine monomerul (MMA) i un activator (amin
teriar).
Pe lng componentele de baz, att faza solid, ct i faza lichid
conin i alte substane (Tabelul II.2.). Rolul acestora nu este esenial n
obinerea materialului de cimentare, dar i mbuntesc performanele.
Tabelul II.2. Componentele unui ciment acrilic
Componenta solid (pudr) Componenta lichid
Polimer
PMMA sau copolimer
MMA/monomer acrilic Monomer
Metacrilat de metil (MMA)
Iniiator
Peroxid de benzoil (POB) Accelerator
Agent de opacifiere Dimetil para-toluidin (DMPT)
Sulfat de bariu (BaSO4)
Oxid de zirconiu (ZrO2) Inhibitor
Antibiotic Hidrochinon
Gentamicin
Pentru fixarea protezelor cu cimenturi acrilice pe baz de PMMA se

parcurg patru faze:(i) amestecarea, (ii) ateptarea, (iii) pregtirea i (iv) ntrirea.
(i) Faza de amestecare ncepe cu adugarea lichidului peste
componenta pudra i se sfrete cnd amestecul este omogen;
(ii) Faza de ateptare -materialului obinut n faza de amestecare i se
testeaz consistena la intervale reduse (la fiecare 5 secunde). Aceste
operaiuni se realizeaz pentru a stabili sfaritul fazei de asteptare -cnd
cimentul nu este nici lipicios, dar nici ntrit;
(iii) Faza de prelucrare este iniiat cnd materialul prezint
consisten de plastelin i se deruleaz pn cnd, cimentul nu se mai
lipete la contactul cu mnua chirurgului.
(iv) n faza de ntrire cimentul ii mrete considerabil duritatea. n
timpul acestei ultime faze temperatura de reacie atinge nivelul ei maxim.
II.3. FACTORI CE INFLUENEAZ CALITATEA

CIMENTURILOR I A FIXRII ENDOPROTEZELOR
Cimenturile ortopedice prezint o serie de caracteristici specifice
materialelor de asamblare, caracteristici care sunt de mare importan n
calitatea i fiabilitatea fixrii endoprotezei.
Obinerea unui ciment cu proprieti potrivite precum i realizarea
unei fixri de calitate, cu o bun rezisten n timp, depind de proprietile
materialului, de pregtirea suprafeelor ce sunt aduse n contact precum i de
tehnica de fixare a protezei.
Printre factorii permit controlul calitii mbinrii os-endoprotez se
numr:
i) caracteristicile fizico-chimice ale materialor ce particip la fixarea
6
====================================================
implantului (ciment, protez, os),
ii) geometria aderenilor,
iii) starea suprafeei aderenilor,
iv) metoda de aplicare a cimentului,
v) durata i mecanismul de realizare a prizei (ntrirea cimentului).
II.3.1. Caracteristici generale ale materialului de cimentare

O sumar trecere n revist a caracteristicilor fizice ale materialului de
cimentare, caracteristici ce influeneaz realizarea unei mbinri rezistente
este inclus n tabelul II.4.
Tabelul II.4. Influena unor caracteristici ale materialului de cimentare asupra calitii i
stabilitii fixrii protezei
Proprietate Influen
caracteristici reologice trebuie s asigure curgerea plastic pe toat durata de
aplicare n canalul medular
vscozitatea/consistena trebuie s se ncadreze n limitele ce permit cimentului
ptrunderea n porii esutului osos spongios
potenialul structural de a confer posibilitatea de a forma legturi fizice
realiza legturi fizice (secundare) mbuntete capacitatea de fixare
parametrul de solubilitate trebuie s asigure formarea unui sistem termodinamic
stabil
energia superficial cu ct aceasta este mai redus, cu att cimentul se va
(energia liber de suprafa) etala mai bine pe suprafeele cu care vine n contact,
favoriznd formarea legturilor adezive
unghiul de contact trebuie s fie ct mai apropiat de cel al suprafeelor cu
care intr n contact pentru a asigura compatibilitatea
materialelor i formarea de legturi adezive
contracia la polimerizare cu ct variaiile dimensionale ce apar n cursul
i stabilitatea dimensional polimerizrii sau dup ntrire sunt mai mici cu att se
asigur o fixare mai bun
microstructura suprafeei porozitatea redus favorizeaz contactul la interfa i
implicit formarea de legturi secundare
grosimea stratului de n general, se admite c rezistena unei mbinri este
ciment cu att mai mare, cu ct stratul de ciment este mai subire
rezistena mecanic i trebuie s depeasc valorile forelor funcionale i s
chimic reziste n condiiile particulare ale mediului fiziologic
Toate proprietile prezentate, aflate ntr-o strns interdependen,

sunt determinate de natura, proprietile i proporia componentelor
materialului de cimentare.
7
====================================================
ARTROPLASTIA DE REVIZIE A OLDULUI -

CONTRIBUII PERSONALE
CAPITOLUL III.
MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI
Chiar dac artroplastia total de old reprezint o operaie ce asigur
succesul pe termen lung, un procent nc nsemnat din numrul anual de
intervenii (aproximativ 20%) l reprezint artroplastiile de revizie. In
aceste condiii, identificarea celor mai frecvent raportate cauze de eec ale
endroprotezrilor primare, precum i studiul influenei caracterisiticilor
materialelor de cimentare asupra stabilitii n timp a protezei poate
contribui la creterea ratei de succes a acestei intervenii.
Obiectivul general al tezei este cel al evalurii i ierarhizrii cauzelor
de insucces al artroplastiei de old i al cuantificrii contribuiei
materialelor de cimentare n eecul artroplastiei.
Pentru atingerea obiectivului general, studiul a fost orientat pe dou
direcii: (i) identificarea i analiza cauzelor de eec a ATS primare n
vederea optimizrii reconstruciei articulare i (ii) evaluarea modificrilor
morfo-structurale ale cimenturilor ortopedice cu autontrire i analiza
contribuiei acestora la eecul artroplastiei primare.
Obiectivele specifice corespunztoare primei direcii de studiu, cea
de identificare i analiz a cauzelor de eec al artroplastiilor primare, au
fost:
analiza particularitile clinico-evolutive care pot influena rata de
succes a endoprotezrii totale de old prin urmrirea evoluiei pacientului,
identificarea cilor de reducere a nivelului complicaiilor i evaluarea
metodelor de eficientizare terapeutic a endoprotezrii,
analiza factorilor ce influeneaz modificrile morfopatologice la
nivelul zonei de protezare n asociere cu folosirea de materiale acrilice de
fixare/ consolidare periprotetic,
dezvoltarea de protocoale mbuntite privind alegearea i
pregtirea protezei i selectarea tehnicii de endoprotezare optime,
analiza comparativ a complicaiilor imediate i a rezultatelor la
distan dup artroplastia de revizie,
stabilirea nivelelor de semnificaie a observaiilor privind cauzele ce
determin reviziurea artroplastiei;
stabilirea tendinelor i identificarea disparitilor n artroplastia de
revizie a oldului;
analiza rezultatelor funcionale dup artroplastia de revizie conform
scorului Harris, n vederea recomandrii setului de preceduri kinetoterapice
potrivite,
definirea profilului clinic i socio-demografic al pacientului cu risc
ridicat de eec al ATS primar,
8
====================================================
identificarea i definirea cilor de optimizare a artroplastiei
articulaiei oldului prin analiza rezultatului funcional (biologic) local i
sistemic al endoprotezrii.
Cea de a doua direcie de studiu, subiacent celei privind eecul n
ATS primar, a avut drept material de analiz la nivel experimental 3 probe
de cimenturi explantate i 3 serii de cimenturi acrilice cu compoziie
original. Obiectivele particulare circumscrise acestei tematici de studiu au
fost:
completarea informaiilor privind rolul cimenturilor ortopedice n
fixarea endoprotezei de old i schiarea unui tablou unitar al indicaiilor de
cimentare,
evaluarea dinamicii i modificrilor temporale ale ansamblului
esut/ciment/ protez n vederea reducerii numrului de artroplastii de
revizie;
studiul cimenturilor explantate n vederea cuantificrii complicaiilor
datorate caracteristicilor de material,
evaluarea, analiza i interpretarea modificrilor caracteristicilor de
suprafa ale cimenturilor nou obinute n fluid biologic simulat.
studiul probelor de ciment explantate n vederea evalurii
modificrilor suferite n perioada de activitate
* * *
Analiza datelor clinice privind cura chirurgical a maladiilor

degenerative a oldului a cuprins un numr de 3626 cazuri nregistrate n
Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iai n perioada ian. 1994-
sept 2014. Cazurile analizate au fost incluse n dou studii retrospective
privind dou loturi de pacieni
Pentru obinerea datelor experimentale i clinice s-au utilizat foi de
observaie, protocoale operatorii, echipamente i aparatur din Clinica de
Ortopedie a Spitalului de Recuperare Iai.
ntregul volum de date obinute a fost sistematizat pe baza
metodologiei i procedeelor de prelucrare specifice statisticii medicale. n
acest sens, s-a procedat la centralizarea, sortare datelor, prelucrarea fiind
efectuat cu ajutorul aplicaiilor Statistical Functions din Microsoft Excel
2007, sub Windows Vista Business.
Variabilele cantitative au fost interpretate ca medie abatere standard
i varian prin testul ANOVA
9
====================================================
CAPITOLUL IV.
STUDIU CLINIC PRIVIND CAUZELE DE EEC ALE ATS
PRIMARE CE IMPUN INTERVENII DE REVIZIE
IV.1. STUDIUL 1.
INCIDENA REVIZIEI N ARTROPLASTIA TOTAL DE OLD
Proteza total de old este o articulaie mecanic care trebuie s fac
fa la multiplele cerine biomecanice pe o perioad ct mai ndelungat.
Implantul i sistemul articular din care acesta face parte trebuie s realizeze
un numr de deziderate: biocompatibilitate, posibilitate de adaptare la
particularitile morfo-funcionale specifice zonei de implantare, rezisten
adecvat pentru a suporta solicitrile repetate ale greutii corpului pe toat
durata funcionrii, rezisten mare la uzur i oboseal, frecare redus ntre
suprafeele articulare, fixare solid i durabil la nivelul osului i nu n
ultimul rnd tehnologie de fabricaie simpl i ieftin. [181-184].
IV.1.2. Scopul studiului
Scopul prezentului studiu este analiza principalelor cauze de revizie
i evaluarea rezultatelor clinice pe termen scurt/mediu ale artroplastiilor
totale de revizie de old n vederea optimizrii reconstruciei articulare.
Pentru atingerea scopului general, studiul a fost orientat urmtoarele
obiective subdiacente:
(i) identificarea i analiza cauzelor de eec ale endoprotezrilor
primare;
(ii) ierarhizarea cauzelor de eec a ATS primare care fac necesar
intervenia de revizie;
(iii) stabilirea unor criterii de personalizare a protezei de revizie, a
biomaterialelor de fixare secundar i a protocolului chirurgical n acord cu
datele clinice ale pacientului;
(iv) evaluarea rezultatelor clinice pe termen scurt/mediu ale
artroplastiilor totale de revizie de old.
IV.1.3. Materiale i metode
Analiza principalelor cauze de revizie i evaluarea rezultatelor
clinice pe termen scurt/mediu ale artroplastiilor totale de revizie de old
practicate a vizat interveniile practicate n Clinica de Ortopedie-
Traumatologie a Spitaluilui Clinic de Recuperare Iasi, n perioada 2011-
2014. Pacienii din lotul de analiz au fost investigati, diagnosticai, tratai
chirurgical si urmriti postoperator potrivit protocoalelor uzual aplicate n
Clinica de Ortopedie-Traumatologie.
Pentru prezentul studiu s-au folosit informaiile extrase din foile de
observaii si registrul de operaii privind o serie consecutiv de 29 de
revizii practicate la 24 de pacieni n perioada octombrie 2011 septembrie
2014.
10
====================================================
Perioada medie de urmrire postoperatorie a fost de 12 luni (6 luni
24 luni).
Au fost extrase date demografice i clinice detaliate pentru fiecare
pacient: vrsta la artroplastia de old de prim intenie, sexul, diagnosticul
i timpul de supravieuire a protezei precum i cauza/cauzele exact(e)
pentru eecul artroplastiei primare.
IV.1.4. Rezultate i discuii
Artroplastia total de old este o intervenie cu o rat mare de succes
i, ca urmare, artroplastia total de revizie se numr printre operaiile cu
inciden relativ sczut.
Reuita unei endoprotezri este un fenomen ce depinde de un numr
relativ mare de factori, dintre care unii au o evoluie aleatoare (Figura IV.1.).
SISTEM OS-IMPLANT
PACIENT CHIRURG
Tensiuni /deformaii
Uzur (abraziune,
Structur osoas Experien
adeziune, oboseal)
Greutate Tehnica intervenei
Activitate fizic (poziionarea, orientarea
Comorbiditi IMPLANT i fixarea implantului)
Geometrie
Design
Material
Figura IV.1. Factori ce influeneaz evoluia endoprotezrii
Pentru fiecare caz, cauza de eec a fost clasificat n una din

urmtoarele ase categorii: loosening-ul aseptic, infecie, luxaie,
deteriorarea unei componente, fractur periprotetic, durere. n 3 cazuri au
existat mai multe cauze de eec care au fost luate n consideraie n msur
egal n datele sistematizate.
Din datele privind repartiia pe grupe de vrst i sex se poate
observa c ponderea femeilor care au necesitat revizii este de aproape 2 ori
mai mare dect a brbailor, indiferent de grupa de vrst (Figura IV.3.).
40.0%
30.0% 29.2%
20.8%
20.0% 16.7%
10.0% 12.5% 12.5%

8.3% F
M
0.0%
< 55 ani 55-65 ani > 65 ani
Figura IV.3. Distribuia pe grupe de vrst i sex a pacienilor din lotul de studiu
11
====================================================
Mobilizarea protezei se poate datora decimentrii periprotetice sau
uzurii ce apare la nivelul insertului de polietilen [97]. Aceste fenomene,
datorate cel mai adesea distribuiei neuniforme a forelor implicate n
biomecanica articulaiei oldului, determin cupluri tribologice nefireti.
Forele de frecare ce apar chiar n cursul activitilor obinuite, cotidiene,
care presupun micri constante, repetitive ale componentelor protetice
sunt generatoare de particule foarte mici. Sistemul imunitar al pacientului
va recunoate astfel de particule ca pe un corp strin i va genera un
rspuns imun (cum ar fi o reacie alergic). O reacie puternic fa de
particulele de uzur poate avea drept consecin resorbia biologic a osului
(osteoliz) i decimentarea (loosening-ul) (Figura IV.4.). In astfel de
condiii intervine necesitatea interveniei de revizie.
(Colecia Spitalului de Recuperare Iai- Clinica de Ortopedie)

Figura IV.4. Deplasarea stemului protetic i protruzia sa prin cortical extern a
femurului
Fracturile periprotetice pot provoca eecul endoprotezrii. Aceste
complicaii, adeseori responsabile pentru interveniile de revizie, apar
deoarece osul din jurul implantului a fost afectat de osteoporoz sau de
presiunea exercitat de implant, uneori anormal ca valori. Fracturile
periprotetice jurul implanturilor de old nregistreaz un procent relativ
redus dup ATS de prim intenie, valori care se amplific n funcie de
numrul interveniilor de revizie.
Infecia dup artroplastia total de old poate aprea n orice moment
dup operaie. Dei riscul de infecie este mai mare n primele ase
sptmni de la intervenia chirurgical, rareori infeciile precoce
(imediate) determin o nlocuire parial sau total a protezei. Infeciile
care duc la revizuirea protezrii sunt cele tardive, profunde, chiar dac
incidena unei astfel de complicaii rmne la un nivel sczut [185].
Pentru cei 24 de pacieni din lotul de studiu pentru 3 cazuri
looseningul a fost asociat cu infecia straturilor profunde, cu observaia c
12
====================================================
motivul principal al interveniei de revizie a fost mobilizarea protezei i nu
prezena germenilor la nivelul acesteia (Figura IV.7.).
(a) (b)
Figura IV.7. Imagine radiologic (a) i fotografic (b) a unei artroplastii nainte de
revizie
pacient n vrst de 68 de ani, operat n urm cu 9 ani a crui radiografie relev
o zon de osteoliz i decimentare la nivelul acetabulului i femurului; aspect
intraoperator, colecie sero-purulent la nivelul femurului proximal.
Chiar dac numrul de cazuri din lotul de studiu nu este unul care s
permit concluzii general valabile, se poate observa totui c prevalena
looseningului septic sau aseptic este mai mare la femei dect la brbai
(Figura IV.9.)
6.9%
3.4% Loosening
76.2%
aseptic + septic
72.4%
17.2%
23.8%
Fractura periprotetic Deteriorarea stemului Luxaia recurent F M
Figura IV.9. Incidena cauzelor de revizie n lotul studiat
IV.1.4.6. Comorbiditi particulare asociate evoluiei nefavorabile dup

ATS primar
Evoluia nefavorabil a unei artroplastii primare ce poate duce la
eecul endoprotezrii i creterea riscului de revizie este asociat cu semne
13
====================================================
i simptome care includ n majoritatea cazurilor durerea cronic i
pierderea mobilitii oldului.
Alturi de vrsta naintat, activitatea fizic intens, unele
comorbiditi asociate pot influena negativ rezultatul unei artroplastii
totale de old, fie prin caracterul invalidant, fie printr-o calitate a vieii
sczut.
i) Sinovita vilonodular pigmentar
Una din aceste comorbiditi particulare ce poate avea drept efect
diminuarea duratei de via a unei artroplastii de old este sinovita
vilonodular pigmentar (SVNP). Formaiune tumoral benign a
sinovialei, SVNP afecteaz n general tinerii, i, din punct de vedere clinic,
poate aduce un handicap important pacientului. Apare de obicei la nivelul
unei singure articulaii dar poate afecta i dou sau mai multe articulaii.
Tumefacia de la nivelul articulaiei/articulaiilor afectate, eroziunile
osoase, limitarea mobilitii i durerea cu caracter mecanic impun un
tratament radical, reprezentat de artroplastia total a oldului i de
sinovectomie extins [187]. Pentru majoritatea pacienilor, acest gest
chirurgical reprezint o ameliorare considerabil a simptomelor i o
cretere spectaculoas a calitii vieii. Chiar i n urma unui tratament
corect, rata de recidiv a sinovitei vilonodulare pigmentare se situeaz ntre
10% i 30%. Practic, pn la o treime din pacienii cu SVNP ce au
beneficiat de ATS vor suferi o recidiv, facnd astfel necesar o nou
intervenie chirurgical de revizie a protezei, nsoit de cele mai multe ori
i de o nou sinovectomie ( Figurile IV.10. i IV.11.)
Figura IV.10. Radiografie de bazin ce

nfieaz imagini pseudochistice
(eroziuni osoase) la nivelul articulaiei
coxo-femurale drepte i pensarea spaiului
articular
Figura IV.11. Aspect

radiologic postoperator
imediat (3 zile)
(protez total necimentat,
corect poziionat la nivelul
artculaiei coxo-femurale
drepte)
14
====================================================
ii) Artropatie psoriazic
O comorbiditate cu caracter relativ restrns ntlnit la pacienii cu
ATS primar este artropatia psoriazic (AP). Artropatie inflamatorie cu
determinism imun, artropatia psoriazic face parte din familia
spondilartropatiilor seronegative i intereseaz tegumentele i articulaiile,
att printr-o afectare axial (coloan vertebral i articulaii sacro-iliace),
ct i prin una periferic. Avnd o evoluie cronic i o afectare articular
important, calitatea vieii la aceti pacieni este semnificativ diminuat. La
nivelul oldului prezena osteofitelor masive i a distruciile osoase
importante cu aspecte clinic invalidante fac ATS o soluie viabil de
tratament. Totui, din cauza afectrii axiale i a comorbiditilor
cardiovasculare i metabolice, asociate artropatiei psoriazice, pacienii au
nevoie de o urmrire postoperatorie mai atent i de un tratament
recuperator susinut [188]. .....suprasolicitarea articulaiei duce n timp la
uzura precoce a componentelor protetice, n special a insertului de
polietilen, fcnd necesar o artroplastie de revizie, fie ea parial sau
total.
IV.1.5. Concluzii
Evaluarea cauzelor de eec a ATS de prim intenie plasez
mobilizarea (loosening-ul) protezei ca fiind principala cauz de risc
Valoarea statistic a incidenei loosening-ului nu este influenat
de vrsta pacienilor din lotul de analiz, rmnnd neschimbat indiferent
de grupa de vrst.
Prezena comorbiditilor contribuie la reducerea duratei de
supravieuire a endoprotezrii i crete riscul de revizie.
IV.2. STUDIUL 2.
FRACTURILE PERIPROTETICE FEMURALE - FACTORI DE
RISC N ARTROPLASTIA DE OLD
IV.2.2. Scopul studiului
Studiu a avut drept scop evaluarea retroactiv a fracturilor
periprotetice femurale operate n Clinica de Ortopedie i Traumatologie a
Spitalului de Recuperare Iai i evaluarea rezultatelor clinice pe termen
mediu i lung ale artroplastiilor de old. Studiul a urmrit, de asemenea
incidena fracturilor periprotetice n funcie de diferii factori de risc locali
i generali: tipul artroplastiei, patologia ce a necesitat intervenia
chirurgical primar, date demografice (varst, sex) i momentul producerii
fracturii postoperatorii.
IV.2.3. Materiale i metode

In studiu au fost inclui 3.626 de pacieni, din care 3.459 pacieni cu
artroplastie de old de prim intenie i 167 pacieni cu artroplastii de
15
====================================================
revizie efectuate n Clinica de Ortopedie i Traumatologie a Spitalului de
Recuperare Iai, n intervalul 1994 sept 2014.
In lotul de studiu au fost inclui i evaluai retrospectiv 52 pacieni .
Fracturile periprotetice, evaluate pe baza radiografiilor standard
anteroposterioare i profil, au fost sistematizate cu ajutorul clasificrii
Vancouver.
IV.2.4. Rezultate i discuii
Datele obinute din analiza cazurile incluse n lotul de studiu sunt
sistematizate n tabelul IV.4. Prelucrarea lor a artat c prevalena
fracturilor periprotetice a fost de 1,44 % din totalul artroplastiilor primare
i de revizie, cu o prevalen de 0,99 % (36 cazuri) n artroplastia primar
i 9,58% (16 cazuri) n artroplastia de revizie. Din punct de vedere al
momentului de apariie, n artroplastia primar s-au produs 24 fracturi
periprotetice intraoperator (0,69%) i 12 postoperator (0,35%). In
artroplastia de revizie a oldului 14 fracturi au fost intraoperatorii ( 8,38%)
i 2 postoperatorii (1,19%).
Tabelul IV.4. Distribuia fracturilor periprotetice corespunztoare lotului de studiu
Intraoperator Postoperator Cimentate Necimentate

No
No (%) No (%) No (%) No (%)
Artroplastii de
3459 24 0,69 12 0,35 8 0,23 28 0,81
prim intenie
Revizii 167 14 8,38 2 1,20 3 1,80 13 7,78
Total
3626 38 1,05 14 0,39 11 0,30 41 1,13
endoprotezri
Etiologia pentru care s-a practicat artroplastia de old a fost evaluat

i s-a gsit c patologia degenerativ a fost cea mai frecvent dintre cauze
65,4% (34 cazuri), urmat de fractura de col femural n 23,1% (12 cazuri)
i necroza aseptic stadiu III-IV -11,5% (6 cazuri).
Din punctul de vedere al tipului de implant, fracturile periprotetice s-
au evideniat n 42 artroplastii totale i n 10 hemiartroplastii din care 4
bipolare i 6 cervicocefalice. Incidena fracturilor periprotetice a fost mult
mai mare n cazul artroplastiilor necimentate 1,13 % (41 cazuri)
comparativ cu cele cimentate - 0,3% (11 cazuri). Aadar, reprezentarea
distribuiei fracturilor periprotetice n funcie de tipul de fixare (cimentate /
necimentate) arat c aceast complicaie apare ntr-o proporie mult mai
mare la implanturile necimentate fa de cele cimentate, att n
artroplastiile de prim intenie, ct i n revizii (Figura IV.12.).
16
====================================================
80.0
Cimentate
(% )
Necimentate
60.0
40.0
20.0
0.0 Necimentate
ATS PRIMARE Cimentate

ATS REVIZIE
TOTAL ATS
Figura IV.12. Incidena fracturilor periprotetice funcie de tipul de fixare a tijei

femurale (reprezentare procentual a datelor corespunztoare lotului de studiu)
Din datele obinute se constat c tipul B a fost cel mai frecvent att
n artroplastiile de revizie intraoperator i postoperator, ct i n cele de
prim intenie n postoperator.
10 ATS Revizie
ATS Primar
8
Numr
0
A2
B1
B2
B3
Figura IV.19. Distribuia numeric a fracturilor periprotetice postoperator

(sortarea datelor din lotul de studiu, potrivit clasificrii Vancouver)
IV.2.5. Concluzii
Informaiile obinute pe baza analizei datelor din prezentul
studiu conduc la urmtoarele concluzii:
Rezultatele prezentei analize retrospective privind incidena
fracturilor periprotetice dup artroplastia de old se situeaz la nivelul celor
raportate de alte centre medicale.
Decizia terapeutic i indicaia chirurgical a fracturilor
femurale periprotetice, ia n consideratie nivelul fracturii, capitalul osos
restant i stabilitatea stemului.
n cazul artroplastiilor de revizie evaluarea radiologic necesit
stabilirea gradului de deficit osos, a discontinuitii corticalei i a
deformrilor.
Cicatricile i redorile articulare pot necesita tehnici speciale
pentru expunerea chirurgical i manipularea membrelor intraoperator.
Prezena comorbiditilor contribuie la creterea incidenei
fracturilor periprotetice i mrete riscul de revizie.
17
====================================================
IV.3. STUDIUL 3.
LOOSENINGUL, OSTEOLIZA, DETERIORAREA PROTEZEI -
CAUZE DE REVIZIE N ARTROPLASTIA TOTAL DE OLD
IV.3.1. Intervenie de revizie impus de loosening-ul septic asociat cu
osteoliz periprotetic
Artroplastia de old practicat la aduli cu vrst avansat este o
intervenie cu multe provocri mai ales pentru c trebuie s se in cont de
potenialele complicaii preexistente sau boli coexistente.
Examenul imagistic evideniaz o zon important de osteoliz la
nivelul cotilului stng, cu o pierdere important de stoc osos de la acest
nivel. Cup metalic e decimentat, verticalizat i ascensionat, aa cum
atest imaginea radiologic.
Atunci cnd distrugerea osoas progreseaz rapid, chiar i dac
durerea nu este prea intens, revizia reconstruciei articulare trebuie s se
fac nainte ca pierderea de mas osoas s ajung la nivelul la care ar face
dificil reintervenia sau chiar ar compromite succesul reviziei. In
consecin se practic extragerea ntregii endoproteze i nlocuirea cu un
Spacer din PMMA diametru 56 mm, ca prim timp operator. La ndeprtarea
stemului femural decimentat sunt extrase i fragmente osoase ataate n
polul proximal i n zona metafizar, dovad a bunei integrri osoase n
arealul cu metal poros observat n timpul interveniei. In cazul unei tije ce
prezin o suprafa poroas proximal limitat, resorbia osoas poate juca
un rol nsemnat n decimentarea componentei femurale a protezei ntruct
aceasta, prin fixarea iniial rigid determinat de ncorporarea n esutul
osos. Un stem cu nveli poros mare, sufer acelai proces dar nu este
afectat n aceeai msur i e posibil s nu apar looosening-ul.
IV.3.2. Deteriorarea componentei acetabulare a cupei cauz de revizie
parial
Simptomele comune la apariia complicaiilor ce impun revizia sunt
sunt durerea i limitarea/impotena functional a membrului cu antecedente
de endoprotezare.
Printre complicaiile cu indicaie de revizie se numr i deteriorarea
implantului sau mai frecvent a uneia dintre componentele sale. In acesta
din urm situaie se ncadreaz prezentul studiu de caz.
La examenul imagistic radiologic se constat deteriorarea
componentei acetabulare a protezei cu verticalizarea cupei, uzura
important a insertului de polietilen n partea sa superioar i
ascensionarea ntregului membru inferior stng cu aproximativ 30 mm.
18
====================================================
Figura IV.29. Cupa protetic

explantat
(cup avansat deteriorat, cu
fragment metalic detaat)
Se observ uzura important a insertului de polietilen, n partea

superioar a acestuia. Distrucia complet a peretelui superior i protruzia
capului femural protetic pn la nivelul cupei metalice sunt nsoite de
deteriorarea semnificativ a cupei, cu detaarea unui fragment metalic
(Figurile IV.29. i IV.30.).
Figura IV.30. Insert polietilenic

explantat
(se evideniaz gradul ridicat de
uzur)
Aa cum s-a observat intraoperator, iar imaginile fotografice ale

pieselor explantate o susin, componenta acetabular a cupei prezint un
grad de deteriorare care prin consecinele sale - dureri cu caracter mecanic
i limitarea mobilitii la nivelul oldului stng-, impune revizia parial a
protezei.
IV.3.3. Concluzii
Cazurile prezentate se ncadreaz n tabloul general privind
cauzele ce impun interveniile de revizie;
Cauzele de revizie au fost de natur diferit
(loosening/osteoliz/infecie, deteriorarea protezei) i s-au rezolvat prin
practicarea procedurilor de revizie adecvate ( revizie n doi timpi, respectiv
revizie parial).
Dei deteriorrile insertului de polietilen sunt des ntlnite, o
uzur cu grad att de avansat nct s provoace distrucia cupei metalice,
dei rar, impune realizarea unei artroplastii de revizie la nivelul articulaiei
afectate.
19
====================================================
CAPITOLUL V
STUDIU COMPARATIV PRIVIND ARTROPLASTIA
TOTAL DE OLD DE REVIZIE
V.1. ASPECTE GENERALE PRIVIND INCIDENA I CAUZELE
PENTRU ATS DE REVIZIE
n ciuda istoriei de mai mult de 100 ani a ATS i a progreselor
remarcabile n domeniul implanturilor, nu se poate vorbi nc de de
reconstitucii personalizate ntr-o asemenea msur nct s corespund
perfect tuturor caracteristicilor pacientului. n plus, orice protez are o
durat de via limitat, durat ce depinde de mai muli factori: complicaii
intra- sau postoperatorii, indice de greutate a pacientului, suprasolicitare a
articulaiei i implicit a protezei prin activitate fizic. Din acest motiv,
uzura protezelor este mult mai rapid la tineri, activi fizic, comparativ cu
persoanele de vrst mai naintat. De altfel, pn nu demult candidaii
pentru artroplastii de old erau pacienii cu vrsta de peste 60-65 ani
[69,180,184,185].
Odat cu acumularea de experien, indicaiile s-au extins i ctre
pacienii mai tineri. Chiar dac activitatea fizic intens specific
persoanelor tinere este considerat n general ca fiind un factor de risc,
progresele din ultima decad vor contribui la prelungirea duratei de via a
endoprotezei i la extinderea duratei dintre intervenia primar i cea de
revizie, n eventualitatea n care aceasta din urm este necesar.
V.2. SCOPUL STUDIULUI

Scopul studiului a fost acela al sumarizrii i comparrii datelor
raportate n literatura de specialitate privind factorii ce influeneaz durata
de supravieuire a unei endoprotezri de old.
Studiu a urmrit, de asemenea, compararea incidenei factorilor de
risc ce conduc la necesitatea unei intervenii de revizie n artroplastia de
old, valori raportate de centre medicale cu cazuistic bogat n intervenii
de ATS primare i de revizie.
V.3. MATERIALE I METODE

Sursele de date utilizate au fost MedscapeORTHOPEDICS,
MEDLINE, Web of Science, din paginile de web PubMed Central (PMC),
US National Library of Medicine, US National Institutes of Health. De
asemenea, au fost folosite i informaii extrase dintr-un numr de rapoarte
anuale ale unor ri din Europa sau din afara ei, precum i articole din lista
de referine bibliografice [197-203]. Datele folosite au fost cele incluse n
rapoarte publicate ntre 1980 i 2014 care prezint studii privind cauzele
artroplastiei totale de old de revizie i conin informaii privind rezultatele
unui numr mai mare de 100 de artroplastii.
20
====================================================
Informaiile de literatur au fost extrase din publicaii n limba
englez sau roman utiliznd cuvinte cheie: revision hip arthroplasty,
complications in hip arthroplasty i loosening ..., infection..., fracture...,
dislocation..., pain after hip arthroplasty sau sintagme sinonime i
echivalentele acestora n limba roman.
Cauzele de eec a ATS au fost filtrate dup urmtoarele ase
categorii: loosening-ul aseptic, infecie, fractur periprotetic, luxaie,
deteriorarea unei componente i un grup de diverse alte cauze.
Pentru sistematizarea informaiilor incluse n prezentul studiu, datele
comparate au fost grupate n funcie de zona geografic, durata perioadei
investigate i numrul de intervenii raportate. In funcie de numrul
cazurilor raportate, am grupat informaiile de literatur n 5 categorii, dup
cum urmeaz: A = nr. cazuri < 100, B = 100< nr. cazuri <1000, C = 1.000
< nr. cazuri < 2.000, D = 2.000 < nr. cazuri <10.000, E = nr cazuri > 10.000
V.4. REZULTATE I DISCUII
Pentru realizarea unor comparaii concludente este necesar punerea

n paralel a unui numr ct mai mare de informaii, extrase din arii
geogragice diferite, dar care s prezinte elemente comune de evaluare. O
analiz de acest tip nu este uor de realizat chiar dac astzi, n multe ri se
raporteaz n statistici oficiale (registre naionale de artroplastie) rezultatele
medicale ale endoprotezrilor la nivelul articulaiei oldului, genunchiului,
umrului i, mai nou, a gleznei. Astfel de informaii sunt nregistrate n
multe ri europene (Suedia, Marea Britanie, Germania, Norvegia,
Danemarca, Finlanda, Frana, Portugalia, Ungaria) precum i n Statele
Unite, Canada sau Australia [203]. Dificultile de interpretare a
rezultatelor sunt legate de numrul foarte diferit de cazuri raportate datorat
fie numrului redus de locuitori (rile scandinave,), fie introducerii de dat
relativ recent a endoprotezrii articulare ca intervenie chirurgical
curent, uzual (Croaia, Slovacia). La aceasta se adaug i rezultatele
diferite provenite din lipsa de unitate privind brendurile de proteze
preferate i tehnicile chirurgicale aplicate n diferitele centre medicale
[204-206].
n ciuda numeroaselor criterii de apreciere a gravitii complicaiilor
i de clasificare a factorilor de risc, exist reale dificulti de evaluare
corect a leziunilor preoperatorii, cu risc de sub- sau supraevaluare a
gravitii leziunilor.
V.4.1. Evoluia retrospectiv i prospectiv a artroplastiei de revizie a
oldului
Dac ne raportm la evoluia artroplastiilor endoprotetice de old, se
poate observa c cererea pentru artroplastia total de old este ntr-o
cretere constant att n Europa, ct i n Statele Unite sau Canada [13,14,
210-215]. n condiiile creterii semnificative a numruilui de intervenii
21
====================================================
primare, este de ateptat ca i numrul reviziilor s creasc. In ciuda
numrului tot mai mare de revizii, trebuie constatat c raportul intervenii
primare/revizii nu se modific semnificativ, iar perioada de supravieuire a
endoprotezrii primare, este din ce in ce mai mare. La acestea contribuie
att mbuntirea tratamentelor peri-intervenionale i a tehnicilor
chirugicale, ct i creterea performanelor implanturilor.
Ratele de revizie i cauzele ce determin o intervenie de revizie sunt
parametri obligatorii n raport de care se evalueaz succesul artroplastiei
totale de old.
Raportul de cretere a numrului de artroplastii primare i de revizie
pare s se fi schimbat n ultimii ani. Aa cum se observ din reprezentarea
corespunztoare perioadei 2000-2005 (Figura V.4.), rata reviziilor scade
sub cea a artroplastiilor de prim intenie ncepnd cu anul 2000. Aceast
modificare a evoluiei ratei de revizie poate constitui o dovad a creterii
performanelor i prelungirii duratei de supravieuire a endoprotezrilor de
prim intenie [218].
Reprezentarea datelor numerice arat o cretere liniar a numrului
total de artroplastii i al celui de ATS de prim intenie, n timp ce numrul
de revizii s-a meninut la o cot anual aproximativ constant (n jurul
valoarii de 30.000 de intervenii) (Figura V.5).
Artroplastii de prim intenie
Revizii
300000 Total endoprotezri
250000
y = 11267x + 154931
Numr endoprotezri
R2 = 0.9389
200000
y = 10196x + 126935
2
150000 R = 0.922
100000
y = 1071x + 27997
2
R = 0.7403
50000
0
1996 1999 2002 2005
Figura V.5. Evoluia numeric a artroplastiilor de old n SUA [218]
Aceste date confirm att evoluia pozitiv a artroplastiilor primare

ct i reducerea ratei de eec a acestor intervenii.
In ara noastr, primele informaii de ordin statistic referitoare la
endoprotezrile de old sunt cele incluse n RAR (Romanian Arthroplasty
Register), baz de date medicale iniiat n 2001 i menit s sistematizeze
datele nregistrate n diferite centre medicale [206]. Sistematizate i
raportate pentru nceput din raiuni economice, datele RAR privind
artroplastia de old permit compararea rezultatelor obinute cu diferite
tipuri de endoproteze i/sau tehnici chirurgicale. Astfel de informaii sunt
22
====================================================
necesare pentru eficientizarea actului chirurgical i reducerea ratei de eec a
ATS. Rata de cretere a numrului de artroplastii n perioada 2001-2011
are valori mai mari dect n alte ri europene (~3.5) (Figura V.6.). Aceasta
se datoreaz pe de o parte numrului redus de endoprotezri practicate la
noi n ar n anul de referin (2001), iar pe de alt parte, evoluiei
spectaculoase a numrului de intervenii.
3.5 Revizii
Rata endoprotezrilor de old
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
2001 2006 2011
Figura V.6. Rata artroplastiilor de old n Romania (2001-2011) [206]
Numrul de artroplastii de prim intenie i cel de revizii nregistrate

n perioada 2001-2011 ofer un tablou mai clar al evoluiei pozitive a
acestui tip de intervenie n ara nostr (Figura V.7.).

Revizii
Total endoprotezri
10000
Numr endoprotezri
y = 559.08x + 4035.3
2
R = 0.9092 y = 523.95x + 3817.6
2
R = 0.9086
5000
y = 35.127x + 217.69
R2 = 0.8538
0
2001 2004 2007 2010
Figura V.7. Evoluia numeric a endoprotezrilor de old nregistrate n RAR pentru

perioada 2001-2011 [206]
In ciuda faptului c, la noi, artroplastia de old a devenit o intervenie

de rutin mult mai trziu comparativ cu rile din vestul Europei sau cu
Statele Unite, se poate observa o evoluie continuu ascendent, att a
numrului de artroplastii, ct i a celui de centre medicale n care se
practic astfel de intervenii. In plus, se poate observa c rata reviziilor s-a
23
====================================================
meninut la cote relativ reduse (~ 6 %), ceea ce situeaz ara noastr la
nivelul rilor n care artroplastiile se practic de mult mai mult timp i n
numr mult mai mare.
Chiar dac studiile din clinici diferite evideniaz diferene cu privire
la durata de supravieuire a protezei i a ponderei cauzelor de eec, se
constat c, cel mai adesea, loosening-ul aseptic este principalul factor ce
determin intervenia de revizie.
Aceeai observaie cu privire la incidena ridicat a loosening-ului se
desprinde din analiza datelor raportate pentru perioada 2001-2011 n
Romania. Potrivit RAR, loosening aseptic este cea mai frecvent cauz de
revizie att pentru supravieuiri ale protezrii pe durate reduse ( 0-3 ani),
medii (4-7 ani) sau relativ mari (7-10 ani) (Figura V.8).
Figura V.8. Frecvena cauzelor de revizie a ATS nregistrat n perioada 2001-2011 n

Romania looseningul a deinut ponderea cea mai ridicat i a fost n cretere n tot
intervalul raportat.
V.5. CONCLUZII
Valorile raportate pentru incidena complicaiilor care determin
intervenii de revizie n ATS difer de la un grup de autori la altul,
chiar i n cazul unui numr apropiat de intervenii analizate sau n
cazul unor ri (arii geografice) identice.
Riscurile asociate complicaiilor care determin intervenii de revizie
(vrst, sex, patologie) au o influen comparabil, indiferent de
perioada i aria geografic analizat.
Dei valorile raportate variaz n limite largi (~36% ~79%),
loosening-ul rmne principala cauz ce determin AT de revizie.
24
====================================================
Asocierea ntre o rat de eec ridicat i designul protezei sau al
componentelor sale permite identificarea problemelor legate de
folosirea unui tip de implant.
Compararea datelor privind rata i cauzele de revizie nregistrate n
ara nostr cu cele raportate de ri cu practic ndelungat n
endoprotezri articulare ofer posibilitatea selectrii celor mai
eficiente tipuri de proteze i adecvarea tehnicii chirurgicale la
cauza/cauzele de revizie.
CAPITOLUL VI.
STUDIUL UNOR NOI CIMENTURI DE FIXARE A PROTEZELOR
DE OLD
VI.1. ASPECTE GENERALE PRIVIND CIMENTURILE ACRILICE
Dezvoltarea cimentului osos cu autontrire a jucat un rol cheie n

mbuntirea tehnicilor chirurgicale pentru artoplastia total cimentat i
au facut ca acest tip de intervenie s se numere printre operaiile cele mai
de succes din chirurgia ortopedic. Cimentul osos cu autontrire este
singurul biomaterial care se prepar n sala de operaie, strict nainte de
utilizarea lui .
Alturi de aplicarea tehnicilor chirurgicale adecvate si de tratamentul
pre- i postoperator corespunztor bolii i pacientului tratat, folosirea
biomaterialelor cu caracteristici potrivite cazului permit refacerea mai
rapid a esuturilor i a funciilor fiziologice, asigurndu-se astfel reducerea
perioadei de inactivitate a pacienilor.
..... dezvoltarea de noi materiale de cimentare -blenduri i compozite
polimerice- a oferit nu numai soluii mbuntite de fixare a
endoprotezelor, dar i soluii terapeutice eficiente. Astfel, reducerea
incidenei infeciilor n endoprotezrile cimentate se poate justifica prin
aplicarea biocimenturilor ncrcate cu antibiotic [60-62,97,239,240].
Diversitatea biomaterialelor folosite la realizarea implanturilor sau a
dispozitivelor medicale, face dificil alegerea variantei ce asigur cele mai
mari anse de succes interveniei chirurgicale.
VI.2. SCOPUL STUDIULUI

Scopul prezentului studiu este obinerea i investigarea proprietile
unor noi compozite acrilice, precum i este identificarea cauzelor de eec
asociate materialelor de cimentare n vederea optimizrii reconstruciei
articulare.
Pentru atingerea acestui obiectiv, studiul a fost orientat pe dou
direcii: (i) dezvoltarea i caracterizarea fizico-chimic a unor cimenturi
acrilice cu ntrire la rece, i (ii) evaluarea modificrilor morfo-structurale
25
====================================================
ale unor rini acrilice de uz ortopedic, modificri ce apar ca urmare a
contactului cu esuturi i/sau fluide fiziologice.
La nivel experimental, obiectivele de studiu au fost:
dezvoltarea i optimizarea compoziiei i metodei de preparare a unui
ciment acrilic n vederea utilizrii lui la fixarea endoprotezei de old,
identificarea posibilitilor de control al caracteristicilor materialului
de fixare n vederea reducerii nivelului complicaiilor postoperatorii
cauzate de compoziia de cimentare,
studiul relaiei de tip cauz-efect ntre caracteristicile fizico-chimice
ale biomaterialului de fixare, pe de o parte, i variabilele clinice i
biologice, pe de alt parte,
investigarea modificrilor caracteristicilor de suprafa ale
cimenturilor expuse aciunii unui fluid biologic simulat,
completarea informaiilor privind rolul materialelor de cimentare n
succesul/eecul atroplastiei de old,
studiul unor probe de ciment explantate n vederea evalurii
complicaiilor datorate caracteristicilor de material.
VI.4. REZULTATE I DISCUII PRIVIND COMPOZITELE

ACRILICE DE FIXARE A ENDOPROTEZELOR
VI.4.1. Prepararea cimenturilor
Cu o compoziie aparent simpl, cimenturile osose organice cu auto-
ntrire (COO) sunt, de regul, sisteme bicomponente ce conin o faz
solid (pulbere polimeric) i una lichid (monomer/amestec de
monomeri). Pulberea const, n principal, din microparticule sferice
(diametru de ~40 m). Componenta principal a fazei solide o constituie
PMMA sau amestecurile de PMMA cu copolimeri de MMA. n plus n
faza solid exist peroxid de benzoil (POB, aa-numitul iniiator) i sruri
de zirconiu sau bariu care asigur radioopacitatea materialului.
Cea de a doua component a cimentului, faza lichid, conine unul
sau mai muli compui polimerizabili (monomerii) i un activator,
substan care favorizeaz declanarea reacei de polimerizare.
O descriere sumar a proceselor ce au loc la prepararea unui ciment
cu ntrire la rece art c dup aducerea n contact a celor dou
componente ale cimentului, ncepe umflarea particulelor de polimer n
monomerul adugat. Procesul de umflare este nsoit de iniierea reaciei de
polimerizarea matricial. Amestecul, omogenizat continuu pentru a
favoriza eliberarea cldurii de reacie, ajunge n stare plastic non-adeziv.
Dup aceast etap, materialul este introdus n canalul medular unde se
desvreste polimerizarea, iar cimentul devine solid, dur i compact
(Figura VI.6.).
26
====================================================
Amestec Amestec semisolid Ciment dur

polimer-monomer plastisol
(fr rezisten mecanic) (fr rezisten mecanic) (rezisten mecanic bun)
Figura VI.6. Etapele procesului de preparare a unui material de cimentare acrilic
La prepararea cimenturilor acrilice, reacia de polimerizare nu atinge

conversii de 100% i ca urmare, n masa de material se menin mici
cantiti de monomer rezidual. Dei se estimeaz c n cimentul ntrit,
concentraia de monomer nepolimerizat este redus, acesta influeneaz
negativ caracteristicile mecanice ale cimentului i, datorit citotoxicitii
sale ridicate, poate produce efecte negative la nivel histologic [244-246].
Exist indicii c o poriune mic de monomer rezidual este eliberat i
metabolizat n dioxid de carbon i ap n ciclul acidului citric [247].
Modificarea raportului dintre componenta solid i cea lichid i mai
ales modificarea compoziiei celor dou faze determin modificarea vitezei
cu care se desfoar procesele amintite, deci se modific timpul de ntrire
i prin acesta, caracteristicile de manipulare ale materialului. Mai mult,
modificarea de compoziie determin i ajustarea unor proprieti
importante pentru comportarea ca material de fixare, cum sunt:
vscozitatea, contracia la polimerizare, hidrofobia, porozitatea.
Toate cimenturi preparate au formulri distincte, chiar dac raportul
ntre componenta solid i cea lichid s-a meninut constant. Astfel, probele
celor 3 serii difer prin compoziie fazei solide, iar n cadrul aceleai serii,
compoziia fazei solide s-a meninut constant, dar s-a modificat
compoziia fazei lichide.
Probele de ciment au fost codificate (indicativ i indicele) potrivit
schemei din figura VI.8, compoziia lor fiind detaliat de histogramele din
figura VI.9.
Coninutul P(MMA-co-St) n faza Coninutul BuA n faza lichid a
solid a probelor cu indicativul: probelor cu indice:
CC CP CS 1 2 3
Figura VI.8. Schema de codificarea a probelor de ciment preparate
27
====================================================
Figura VI.9. Compoziia cimenturilor acrilice preparate
Informaiile privind compoziia cimenturilor preparate sunt susinute

i de datele de analiz elemental furnizate de rezultatele EDX (Figura
VI.12.).
CC1
Element Wt % At %
CK 66.78 82.09
NK 00.00 00.00
OK 16.82 15.52
SK 01.78 00.82
BaL 14.63 01.57
Matrix Correction ZAF
Figura VI.12. Specte EDX-ul pentru CC1-prob fr adaus de BuA
Astfel, rapoartele EDX, permit evaluarea variaiilor compoziionale

datorate nlocuirii pariale a MMA cu BuA. Din datele obinute se constat
modificri ale coninutului de C i O din rin, cu 2-3 %. Chiar dac
diferenele nregistrate nu par s aib valori importante, dar ele atrag,
uneori, modificri semnificative ale proprietilor compozitului.
Dac radiologic sunt evideniate numai structurile macroporoase,
pentru caracterizarea la scar micro- i nanometric a suprafaei
materialului sau a morfologiei lui interne se apeleaz la microscopie
electronic de baleiaj (SEM).
n urma analizei micrografiilor SEM se poate observa c probele
CC2 i CC3, prezint o porozitate mai mare dect a materialului de
referin CC1.
28
====================================================
Dac la proba cu coninut redus de BuA se observ un numr mare
de pori de dimensiuni mici, la cimentul CC3, prob cu adaus mai mare de
BuA, dimensiunile porilor sunt mult mai mari. Modificarea compoziiei se
reflect i n dispunerea particulelor agentului de opacizare care tind s se
aglomereze i s se depun pe suprafaa perlelor de polimer (Figura
VI.15.).
(a)
(b)
(c)
Figura VI.15. Micrografii SEM ale probelor: (a) CC1, (b) CC2, (3) CC3.
Modificarea compoziiei are drept consecin i modificarea

caracteristicilor de suprafa ale cimentului ntre care unghiul de contact
(udare). Astfel, introducerea unor polimeri cu uniti structurale
voluminoase sau cu coninut de grupe polare sczut va avea ca efect
scderea hidrofiliei materialului, deci creterea valorilor unghiului de
contact.
29
====================================================
Valorile unghiului de udare corespunztoare compozitelor studiate
sunt sumarizate n anexa suport de e experimentale (Tabelul VI.6.).
Tabelul VI.6. ( Parial) Unghiul de udare n raport cu apa i etilenglicolul
Apa EG
Proba
Valori Valori
Valoare medie Valoare medie
individuale individuale
1 2 3 4 5
56,8 1,48
84,1 0,10 83,00 58,33
57,2 0,25
CC1 56,0 0,46
82,3 1,74
56,5 0,28
64,1 0,27
82,6 0,20
59,4 0,41
Se poate constata c att n raport cu apa, ct i cu etilen glicolul,

lichide cu polaritate diferit, unghiul de contact se modific odat cu
compoziia cimentului. Justificarea acestei comportri este legat de
diferena de polaritate dintre unitile de MMA i cele de BuA care
determin o modificare a afinitii celor dou lichide fa de suprafaa
cimentului.
VI.5. MODIFICAREA CARACTERISTICILOR CIMENTURILOR

AFLATE N CONTACT MEDIU BIOLOGIC NATURAL/SIMULAT
Evaluarea modificrilor pe care le pot suferi biomateriale aflate n

contact cu esuturile sau fluidele biologice este cu att mai util prin
informaiile pe care le furnizeaz cu ct parametrii mediului sunt mai
apropiai de cei reali.
Comportarea ca material de cimentare a noilor compozitelor acrilice
preparate a fost testat prin realizarea a unor mbinri os-ciment i prin
tratarea n fluid biologic simulat (SBF) a materialelor preparate. Pregtirea
probelor de ciment a fost urmat de depunerea pe os trabecular. (Figura
VI.27.).
(a) (b)
Figura VI.27. Imbinri os-ciment realizate ex-vivo a) suport osos, b) strat de ciment
depus pe suport (Colecia personal)
30
====================================================
In cazul n care cimentul ader bine la suprafaa protezei, fixarea este

stabil i riscul unei decimentri la nivelul interfeei ciment-protez este
minim.
Radiografia unei proteze de old cimentat corespunztor nu las s
se vad o linie de demarcaie ntre materialele mbinate n intervenia de
endoprotezare (os, ciment, protez) (Figura VI.28.).
Figura VI.28. Protez de old cimentat.
Colecia Spitalului de Rcuperare Iai- Clinica de Ortopedie
Compromiterea unei reconstrucii articulare poate fi provocat i prin

reducerea adeziunii dintre materialul de cimentare i os. Efectul
fenomenelor ce duc la slbirea legturilor adezive este, din punct de vedere
imagistic, apariia pe imaginile radiografice a unei linii de separare a
straturilor (Figura VI.30.).
Colecia Spitalului de Rcuperare Iai- Clinica de Ortopedie
Figura VI.30. Protez total de old cimentat 10 ani postoperator- imagine

radiografic de ansamblu i detaliu
Din competiia forelor de adeziune ce se manifest ntre stratul de

ciment i os, pe de o parte, i stratul de ciment i os, pe de alt parte, se va
localiza zona cu rezistena cea mai mic a mbinrii. In cele mai multe
cazuri, mbinrile caracteristice unei proteze femurale cimentate cedeaz la
nivelul interfeei ciment-os.
Adeziunea ciment-protez i coeziunea materialului din stratul de
ciment pot depi adeziunea ciment-os i rezistena osului poros cu o astfel
31
====================================================
de valoare nct, la explantarea protezei, se extrage i stratul de ciment
aproape intact i chiar o parte de esut osos rmas captiv n materialul de
cimentare (Figura VI.31.).
Colecia Spitalului de Recuperare Iai- Clinica de Ortopedie
Figura VI.31. Endoprotez de old explantat cu fragment masiv de ciment

periprotetic.
Modificrile suferite de probele de ciment pe durata implantrii se

reflect n aspectele morfologice evideniate prin microscopie electronic
de baleiaj.
VI.6. CONCLUZII
Modificarea compoziiei fazelor, precum i a raportului dintre

ele are drept efect obinerea unor cimenturi cu comportare fizico-mecanic
diferit de cea a materialelor de referin.
Prin nlocuirea parial a MMA cu BuA s-a modificat potenialul
structural de a realiza legturi fizice, ceea ce se reflect n capacitatea de
fixare a cimentului.
Caracteristicile de manipulare ale fiecrei ciment variaz
considerabil, necesitnd condiii diferite de amestecare/omogenizare.
Analizele morfo-structurale (microscopie electronic i analiz
elemental) au dovedit c att proprietile de suprafa ct i cele din masa
de ciment sunt afectate de modificarea compoziiei cimentului.
Comportarea reologic a cimenturilor, analizat n limite
experimentale comparabile cu cele din artroplastie, asigur curgere plastic
corespunztoare aplicrii n canalul medular.
32
====================================================
n primele zile de contact cu fluidele biologice au loc doar
procese fizice (absorbie, difuzie), dar dup intervale mai lungi, se
desfoar i o serie de reacii chimice (degradare, hidroliz).
Efectul tuturor acestor procese ce au loc n SBF este cel al
modificrii nu numai a caracteristicilor de suprafa, ci i ale proprietilor
generale de material.
CAPITOLUL VII.
CONCLUZII GENERALE
Informaiile obinute pe baza studiile incluse n prezenta lucrare

confirm importana evalurii factorilor de risc n apariia fracturilor
periprotetice i conduc la urmtoarele concluzii:
Rata riscului de revizie a artroplastiei de old difer n raport cu
mecanismul de eec i este influenat de factori precum: vrsta, indicele de
greutate, comorbiditi asociate, sexul, nivelul de activitate fizic.
Ierarhizarea cauzelor de eec a ATS de prim intenie arat c
loosening-ul reprezint principala cauz de revizie; rata reviziilor cauzate
de aceast complicaie depete cu un ordin de mrime valorile pentru
oricare dintre celelalte complicaii imediate sau tardive.
Riscul de infecie este mai mare n primele ase sptmni de la
intervenia chirurgical, dar cu toate acestea, infeciile imediate sunt rareori
cauza unei nlocuiri pariale sau totale a protezei.
Intervenia de revizie ce urmeaz luxaiilor recurente impune
repoziionri ale componentelor protezei sau chiar nlocuirea acestora.
Incidena complicaiilor care determin intervenii de revizie n
ATS difer de la un raport la altul, de la un grup de autori la altul, chiar n
cazul unui numr apropiat de intervenii analizate sau n cazul unor ri
(arii geografice) identice.
Creterea incidenei artroplastiei de prim intenie la pacieni
tineri sau de vrst medie a condus la creterea numrului de revizii.
Creterea duratei de supravieuire a endoprotezrilor se
coreleaz cu creterea performanelor chirurgicale, cu designul mbuntit
al protezelor i cu calitatea cimentului acrilic.
Imbuntirea tehnicii de preparare reduce posibilitatea formrii
de pori n masa materialului de cimentare i crete performanele acestuia.
Modificarea compoziiei cimentului conduce nu numai la
modificri ale caracteristicilor de material ale acestuia, dar are i efecte
asupra interfeelor os-ciment i cimnet-protez. In consecin astfel de
modificri, evideniate de micrografii SEM i analiz elemental, au
influenat gradul de consolidare a implantului protetic.
Considerate materiale cu biostabilitate remarcabil, rinile
acrilice de cimentare sufer, n timp, n urma contactului cu fluidule
33
====================================================
biologice modificri ale microstructurii care pot provoca mobilizarea
protezei.
Rezultatele analizelor retrospective privind cauzele
interveniilor ATS de din Clinica de Ortopedie Traumatologie a Spitalului
de Recuperare Iai plaseaz pe primul loc tot loosening-ul aseptic. Aceeai
studii arat c incidena fracturilor periprotetice dup artroplastia de old se
situeaz la nivelul celor raportate de alte centre medicale.
CAPITOLUL VIII.
ELEMENTE DE NOUTATE I PERSPECTIVELE TEZEI
DE DOCTORAT
In ciuda performanelor obinute n endoprotezarea de old, rata
complicaiilor ce impun intervenii de revizie este, nc, destul de ridicat.
Din acest motiv, elaborarea de studii, analize i rapoarte care ofer
informaii cu privire la complicaiie ce impun revizia endoprotezrii. aduc o
contribuie teoretic important la reducerea incidenei cauzele de eec n
ATS de prim intenie. Pe acest linie se nscrie tema studiilor elaborate n
stadiul doctoral i ale cror rezultate au adus cteva elemente de noutate:
Prin analizele statistice efectuate s-a completat tabloul de date
referitoare la ATS de revizie n Clinica de de Ortopedie Traumatologie a
Spitalului de Recuperare Iai.
Concluziile desprinse din analizele statistice realizate au
evideniat unele particulariti n raport cu datele naionale i cele
internaionale: (i) rata reviziilor n ATS s-a meninut la cote constante n
ultimii 3 ani, (ii) valoarea statistic a incidenei loosening-ului nu este
influenat de vrst, toi pacienii din lotul de analiz avnd mai mult de
55 de ani, (iii) incidena reviziei la femei a fost mai mare dect cea
nregistrat la brbai.
S-au comparat datele privind rata i cauzele de revizie
nregistrate n ara nostr cu cele raportate de ri cu practic ndelungat n
endoprotezri articulare.
S-a introdus un criteriu nou (numrul de cazuri din lotul de
studiu) n analizele comparative pentru creterea relevanei rezultatelor
statistice privind rata de supravieuire a protezelor i incidena cauzelor ce
impun protezarea.
Prin prepararea i caracterizarea unor compozite acrilice cu
formulri modificate s-a oferit o cale de mbuntire a performanelor unui
biomaterial de fixare a implanturilor.
S-au studiat modificrile ex vivope care le sufer un ciment
acrilic aflat n contact cu un fluid biologic simulat .
Analiza unor probe de ciment explantat a pus n eviden
modificrile ce apar n microstructura compozitului acrilic n urma
contactului ndelungat (mai mult de 10 ani) cu mediu biologic. (Informaii
34
====================================================
privind structura cimenturilor explantate nu au mai fost raportate n
literatura de specialitate).
* *
*
Dei n prezent se nregistreaz un numr mare de studii i rapoarte
referitoare la rata de revizie a ATS, este necesar continuarea analizelor de
acest tip pentru o ct mai bun cunoatere a cauzelor de eec i diminuarea
incidenei acestora.
Pn n prezent, cele mai multe studii aduc contribuii la mai buna
nelegere a cauzelor ce fac necesar revizia artroplastiei de old din analize
de ordin statistic. Acestea pot fi completate pe viitor cu studii privind
cunoaterea legturii dintre caracteristicile de biomaterial i riscul de eec
al endoprotezrii. Acestea ar permite stabilirea criteriilor de selecie a
materialului de cimentare care s rspund cel mai bine att soluiei
chirurgicale aplicate ct i necesitilor terapeutice specifice cauzei de
revizie.
Prevenirea complicaiilor postoperatorii determinate de biomate-
rialele implantate (protez, material de cimentare) impune cunoaterea
caracteristicilor acestora, ntre care dimensiunile i distribuia porilor,
capacitatea de udare i permeabilitatea la fluide se numr printre cele mai
importante.
n prezent planing-ul operator include doar analiza dimensional a
protezei, fr a sugera alegerea celui mai potrivit ciment. Detalierea
influenei caracteristicilor cimentului va face posibil trecerea la un alt
nivel al personalizrii implanturilor. Caracteristicile de suprafa i
proprietile mecanice, la care se adaug mecanismul de formarea
legturilor n sistemul de protezare, sunt criterii importante n desemnarea
cimentului corespunztor detaliilor geometrice i funcionale ale
endoprotezei.
Cunoaterea i cuantificarea contribuiei biomaterialului de
cimentare la eecul unei artroplastii va contribui la creterea duratei de
via a protezei.
Alegerea cimentului avnd caracteristici fizico-chimice
corespunztoare conduce la reducerea complicaiilor, la minizarea
potenialului recidivant, precum i la obinerea unor rezultate medicale i
funcionale bune.
35
====================================================
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Knight S.R., Randeep Aujla R., Biswas S.P., Total Hip Arthroplasty - over 100
years of operative history, Orthop. Rev. (Pavia), 2011; 3(2): e16, Published online
2011 Nov 7. doi: 10.4081/or.2011.e16, PMCID: PMC3257425
2. Gomez P. F., Morcuende J. A., Early Attempts at Hip Arthroplasty -1700s to
1950s, Iowa Orthop. J., 2005; 25: 2529.
3. Botez P., Artroplastia protetic de old - editia a III-a (revazut si adaugit), Ed.
Botez P., Edt.Venus, Iasi, 2008, ISBN 978-973-756-077-31.
5. Teloken M. A., Hozack W. J., Revision Total Hip Arthroplasty: Assessment,
Treatment Selection, and Cost Considerations. MEDSCAPE WedMD, Medscape
Portals Inc, 29 mar. 2001., http://www.medscape.org/viewarticle/413065.
12. Brockett C.L., et al., The influence of clearance on friction, lubrication and
squeaking in large diameter metal-on-metal hip replacements, J. Mater. Sci. Mater.
Med., 2008; 19 (4):1575-1579.
13. Ulrich S.D., Seyler T.M., Bennett D., Delanois R.E., Saleh K.J., Thongtrangan I.,
Kuskowski M., Cheng E.Z.Y., Sharkey P.F., Parvizi J., Stiehl J.B., Mont M.A.,
Total hip arthroplasties: What are the reasons for revision?, Int. Orthop., 2008;
32(5): 597604.
14. Delaunay C., Hamadouche M., Girard J., Duhamel A.,What are the causes for
failures of primary hip arthroplasties in France?, Clin. Orthop. Relat. Res., 2013;
471(12):3863-3869.
19. Lakdawala A., Konchuwalla A., Gad-el Rab R., Penetration Of The Head Of A
Femoral Prosthesis Through The Metal Shell Of A Harris-Galante Type-I
Acetabular Component: An Unusual Complication. The Internet Journal of
Orthopedic Surgery, 2006; 4(2) http://ispub.com/IJOS/4/2/7965.
20. Bozic K. J., Kurtz S. M., Lau E., Ong K., Vail Th.P., Berry D.J, The
Epidemiology of Revision Total Hip Arthroplasty in the United States, J. Bone
Joint Surg. Am, 2009; 91(1):128-133, http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.H.00155.
48. Engh C.A., Hopper R.H. Jr., The odyssey of porous-coated fixation, J.
Arthroplasty, 2002; 17(4 Suppl 1),102-107.
49. Shen Z., Crotti T. N, McHugh K.P., Matsuzaki K., Gravallese E. M., Bierbaum B.
E., Goldring S. R., The role played by cell-substrate interactions in the
pathogenesis of osteoclast-mediated peri-implant osteolysis, Arthritis Research &
Therapy, 2006; 8(3) 1-10:R70.
54. Stulberg S.D., Wixson R.L., Adams A.D., Hendrix R.W., Bernfield J.B.,
Monitoring pelvic osteolysis following total hip replacement surgery: an algorithm
for surveillance, J. Bone Joint Surg. Am., 2002; 84-A Suppl 2:116-22.
60. Herberts P., Malchau H., Long-term registration has improved the quality of hip
replacement: a review of the Swedish THR Register comparing 160,000 cases,
Acta Orthop. Scand., 2000; 71(2):111121.
61. Liu S.S., Della Valle A.G., Besculides M.C., Gaber L.K., Memtsoudis S.G.,
Trends in mortality, complications, and demographics for primary hip arthroplasty
in the United States., Int. Orthop., 2009; 33(3):643651.
62. Fevang B.T., Lie S.A., Havelin L.I., Engesaeter L.B., Furnes O., Improved results
of primary total hip replacement, Acta Orthop., 2010, 81(6):64959.
63. Kurtz S.M., Lau E., Schmier J., Ong K.L., Zhao K., Parvizi J., Infection Burden for
Hip and Knee Arthroplasty in the United States, J. Arthroplasty, 2008; 23(7):984
91.
64. Dale H., Hallan G., Espehaug B., Havelin L.I., Engeter L.B., Increasing risk of
revision due to deep infection after hip arthroplasty, Acta Orthop., 2009;
80(6):639645.
36
====================================================
65. Pedersen A.B., Svendsson J.E., Johnsen S., Riis A., Overgaard S., Risk factors for
revision due to infection after primary total hip arthroplasty. A population-based
study of 80,756 primary procedures in the Danish Hip Arthroplasty Registry, Acta
Orthop., 2010; 81(5):542547.
66. Srivastav S., Mittal V., Agarwal S,. Total hip arthroplasty following failed fixation
of proximal hip fractures, Indian J. Orthop., 2008;42:279-86.
69. Dale H., Fenstad A.M. , Hallan G., Havelin L.I., Furnes O., Overgaard S., Pedersen
A.B., Krrholm J., Garellick G.,Pulkkinen P.,Eskelinen A., Mkel K., Engester
L. B., Increasing risk of prosthetic joint infection after total hip arthroplasty, Acta
Orthop., 2012; 83(5): 449458 http://europepmc.org/articles/PMC3488170.
86. Harley J.M., Boston D.A., Acetabular cup failure after total hip replacement, J.
Bone Joint Surg. Br., 1985; 67(2):222-224.
87. Nieuwenhuis J., de Waal Malefijt J., Gosens T., Bonnet M., High failure of the
acetabular component of the omnifit total hip prosthesis, 7th Congress of the
European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology,
Lisbon - 4-7 June, 2005, J. Bone Joint Surg. Br., 2006; (88-B) no. SUPP I, 51.
88. Knox D., Hamilton S.W, Wardlaw D.,. Gibson P. H., Early catastrophic acetabular
failure in Furlong total hip replacements, J.Orthop Traumatol., 2009; 10(1): 3942.
89. Heiss Ch., Kraus R., Schluckebier D., Stiller A.-Ch., Wenisch S., Bone adhesives
in trauma and orthopedic surgery, Eur. J. Trauma, 2006;32:141148.
90. Brand R.A., Mont M. A., Manring M. M., Biographical Sketch: Themistocles
Gluck (18531942), Clin. Orthop. Relat. Res., 2011;469(6): 15251527.
92. Khn K.D., Properties of Bone Cement: What is Bone Cement?, in The Well-
Cemented Total Hip Arthroplasty: Theory and Practice, S. Breusch, H. Malc Eds.,
Cap.3.1. p.52-60, 2005, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, ISBN-10
3-540-24197-3, ISBN-13 978-3-540-24197-3
93. Jaeblon T., Polymethylmethacrylate: Properties and Contemporary Uses in
Orthopaedics, J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2010; 18, 297-305.
94. Fenton P., Rampurada A., Qureshi F., Bone Cement, its History, its Properties and
Developments in its Use, Available at:
http://usmorthopaedic.wordpress.com/2009/08/24/bone-cement-its-history-its-
properties-and-developments-in-its-use/
97. Samuel S., Antibiotic Loaded Acrylic Bone Cement in Orthopaedic Trauma
Cap.6, pg 131-152 in Osteomyelitis, Baptista M. S., Tardivo J. P. Eds., InTech
Europe, Rijeka, Croaia, ISBN 978-953-51-0399-8, 2012
http://www.intechopen.com/books/osteomyelitis/antibiotic-loaded-acrylic-bone-
cement-in-orthopaedic-trauma
180. Barbroie C., Creu A., Niescu A., Botez P. Proteza total necimentat de old.
Studiu clinic retrospectiv 1996-2008, Rev. Ortop. Traum. ASORIS (Timioara),
2009, 14 (1/2): 148-154
181. Jones C. P., Lachiewicz P. F. Factors influencing the longerterm survival of
uncemented acetabular components used in total hip revisions, J. Bone Joint Surg.
Am., 2004, 86, 342-347
182. Precup C., Naaji A., Toth C., Toth A., Computer simulation of femur fractures in
the case of car accidents, MCBC'08 Proceedings of the 9th WSEAS International
Conference on Mathematics & Computers In Biology & Chemistry, Stevens Point,
Wisconsin, USA, 2008, p. 123-127, ISBN: 978-960-6766-75-6
183. Botez P., Mihilescu D., Sava A., Niescu Neagu A., Creu A., Savin L.,
Barbroie C., Prosthetic hip revision options regarding the remaining bone
stock. Use of bone bank allograft in complex revision arthroplasty, J.Orthop.
Trauma, 2012; 22 (1) 92.
37
====================================================
184. Mihilescu D., Savin L., Botez P., Cauze de eec n artroplastia total de old a
Conferina Anual a Asociaiei Traumatologilor i Ortopezilor din Moldova,
ATOM 2015, Ediia XX, 14-16 mai 2015, Botoani
185. Mihilescu D., Botez P., Savin L., Greierosu C., Incidence of reasons for revision
hip surgery. Preliminary Study, Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., 2015;119(3):724-
729
187. Botez P., Sirbu P., Grierosu C., Mihilescu D., Savin L., Scarlat M.M., Multifocal
pigmented villonodular synovitis in adultclinical review, International
Orthopaedics, 2013; 37(4):729-733.
188. Miu S.S., Sirbu P.D., Pomirleanu C., Mihilescu D., Botez P., Chirieac R., Ancua
C., Total hip arthroplasty in patients with Psoriatic Arthritis, Pensee Journal, 2013;
75(9): 397-406
191. Savin L., Barbarosie C., Botez P., Periprosthetic femorale fracturesevaluation of
risk factors, Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat., 2012;116(3): 846-852.
197. **Orthopedics Medscape, http://www.medscape.com/orthopedics
198. **MEDLINE/PubMed Resources Guide,
https://www.nlm.nih.gov/bsd/pmresources.html
199. **Web of Science | Thomson Reuters
http://thomsonreuters.com/en/products-services/
200. **Home - PMC NCBI, National Institutes of Health's National Library of
Medicine (NIH/NLM), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
201. **National Library of Medicine - National Institutes of Health
https://www.nlm.nih.gov/
202. **National Institutes of Health (NIH), http://www.nih.gov/
203. **Arthroplasty Registers - EAR EFORT, http://www.ear.efort.org/registers.aspx
204. **Components removed during revision hip procedures,
http://www.njrreports.org.uk/hips-revision-procedures-components/
205. **LROI-report 2013: 'Insight into Quality & Safety, http://www.lroi.nl/uploads/
206. **Annual Report 2011 - Hip Arthroplasty bwteeen 2001-2011 (EN), Romanian
Arthroplasty Register, http://www.rne.ro/
210. Ng V. Y., Lustenberger D., Hoang K., Urchek R., Beal M., Calhoun J.H.,
Glassman A. H., Preoperative Risk Stratification and Risk Reduction for Total
Joint Reconstruction. AAOS Exhibit Selection, J. Bone Joint Surg. Am., 2013; 95
(4): e19 . http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.L.00603
211. Neas L., Katina S.,. Kivnek S ., Uhlrov J., Review of the annual report of the
Slovakian Arthroplasty Register 2010, Acta Chir. orthop. Traum.Cech., 2011;78
Suppl B:1-59.
212. Wright T.M., Goodman S.B., Amstutz H. C., Implant Wear: The Future of Total
Joint Replacement, Rosemont, IL- USA, AAOS, 1996, ISBN-13: 978-089-2031-
481, ISBN-10: 0892031484
213. **Total Hip Replacement-OrthoInfo AAOS,
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00377
214. **Joint replacement statistics,
http://www.njrcentre.org.uk/njrcentre/Patients/Jointreplacementstatistics/
215. **Hip and Knee Replacements in Canada: Canadian Joint Replacement Registry
2015 Annual Report, sept.2015,
https://secure.cihi.ca/free_products/CJRR_2015_Annual_Report_EN.pdf
218. Bang H., Chiu Ya-lin, Memtsoudis S.G., Mandl L.A., Della Valle A.G., Mushlin
A.I., Marx R. G., Mazumdar M., Total Hip and Total Knee Arthroplasties: Trends
and Disparities Revisited, Am. J. Orthop., 2010; 39(9) : E95-E102.
38
====================================================
221. Ranstam J., Krrholm J., Pulkkinen P., Mkel K., Espehaug B., Becic Pedersen A.,
Mehnert F., Furnes O., Statistical analysis of arthroplasty data, Acta Orthop. 2011;
82(3): 258267.
222. Labek G., Thaler M., Janda W., Agreiter M., Stckl B., Revision rates after total
joint replacement. Cumulative results from worldwide joint register datasets, J.
Bone Joint Surg. Br., 2011; 93B:293-297.
239. Rusu M.C., Rusu D.L., Rusu M., Ichim I.C., Properties of acrylic bone cements
modified with poly(butyl methacrylate), J.Optoelec.Adv.Mat., 2010;12 (2): 339-
346.
240. Zhang W., Li W., Bai G., Huang Z., Wu H., Antibiotic-impregnated articular
cement spacer for treatment of periprosthetic joint infection, Chi. J. Reparative
Reconst. Surg., (Hongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi), 2015;29(4):420-
425.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26477151
244. Mihilescu D., Botez P. Mihilescu A., Biomateriale polimerice pentru fixarea
endoprotezelor, Cap in Biomateriale folosite n practica ortopedic, Eds. Botez
P., Mihilescu D., Mihilescu C., Cap. VII, p.230-287, Ed Cermi, Iai, 2015
245. Pradeep N., Sreekumar A.V., An in vitro investigation into the cytotoxicity of
methyl methacrylate monomer, J. Contemp. Dent. Pract., 20121;13(6):838-41.
246. Mihailescu D., Doroftei F., Pelin I.M., Mihilescu C., Botez P., Ciments a base de
resine acrylique utilises en chirurgie orthopedique, Acte de XI-me Colloque
Franco-Roumain sur les Polymres, Piteti, 27-29 aot, 2014, Actes du Coloques.,
2014, (1) 102.
247. Lai P.L, Chen L.H., Chen W.J., Chu I.M., Chemical and physical properties of
bone cement for vertebroplasty, Biomed. J., 2013; 36(4):162-167
39
====================================================
Lucrri elaborate n cadrul stagiului doctoral
A. Lucrri publicate n reviste cotate ISI

1. P. Botez, P. Sirbu, Carmen Grierosu, Dan Mihilescu, Liliana Savin, M. M.
Scarlat, Multifocal pigmented villonodular synovitis in adultclinical review,
International Orthopaedics, 2013;37(4): 729-733, Art ID 1789, IF = 2,019
2. Smaranda Stefana Miu, P. D. Sirbu, Cristina Pomirleanu, Dan Mihilescu, P. Botez,
Rodica Chirieac, Codrina Ancua, Total hip arthroplasty in patients with Psoriatic
Arthritis - focus on quality of life, Pensee Journal, 2013; 75(9): 397-406 (IF2013=
0.06);
http://www.penseejournal.com/auto/index.php/archive/part/75/9/1/?currentVol=75&
currentissue=9
B. Lucrri publicate n reviste incluse n baze de date

1. Dan Mihilescu, P. Botez, Liliana Savin, Carmen Greierosu Incidence of
reasons for revesion hip surgery: preliminary study, Rev.Med.
Chir.Soc.Med.Nat. Iai, 2015; 119(3): 724-729.
2. Liliana Savin, P. Botez, Dan Mihilescu, M.Necule, Carmen Greierosu, The
importance of preoperative risk factors in the recovery of patients with deformities
following total knee arthroplasty, Sp. Soc. Int. J. Ph. Ed. Sp., 2015; 15(1): 104-115.
3. Dan Mihilescu, Liliana Savin, Florica Doroftei, Irina Mihaela Pelin, P. Botez,
Organic cements used in hip arthroplasty, Medica, 2014, 9 (12):Suppl.2014,40
C. Lucrri publicate n volume ale manifestrilor tiinifice

1. Dan Mihilescu, Liliana Savin, Florica Doroftei, Irina Mihaela Pelin, P. Botez,
Organic cements used in hip arthroplasty, Actes du Coloques, 2014, 80-81,
Conferina Naional de Ortopedie i Traumatologie SOROT, Constana 24-26
august, 2014
2. Dan Mihailescu, Florica Doroftei, Irina Mihaela Pelin, Camelia Mihailescu, P.
Botez, Ciments a base de resine acrylique utilises en chirurgie orthopedique, XI-
me Colloque Franco-Roumain sur les Polymres, Piteti, 27-29 aot, 2014, Actes
du Coloques., 2014, (1) 102
3. Dan Mihilescu, Florica Doroftei, Camelia Mihilescu, Irina Mihaela Pelin, P.
Botez, Study of new acrylic composite as cement for orthopedic applications,
ModTech International Conference ModTech2013, June 27-29, Sinaia, Romania,
2013, Paper ID: B-22, 141.
D. Lucrri comunicate
1. Cauze de eec n artroplastia total de old Dan Mihilescu, Liliana Savin, Paul
Botez, Conferina Anual a Asociaiei Traumatologilor i Ortopezilor din Moldova,
ATOM 2015, Ediia XX, 14-16 mai 2015, Botoani
2. Organic cements used in hip arthroplasty, Dan Mihilescu, Liliana Savin, Florica
Doroftei, Irina Mihaela Pelin, Paul Botez, Conferina Naional de Ortopedie i
Traumatologie SOROT, 24-26 august 2014, Constana
3. Ciments a base de resine acrylique utilises en chirurgie orthopedique, Dan
Mihilescu, Florica Doroftei, Irina Pelin, Camelia Mihilescu, Paul Botez, XI-me
Colloque Franco-Roumain sur les Polymres, 27-29 aout, 2014, Piteti
40
====================================================
4. Lvaluation des facteurs de risque dans les fractures fmorales
priprothtiques, Paul Botez, P.D. Sirbu, Gh.Croitor, Dan Mihailescu, Liliana
Savin, 14-E Congres de l'AOLF, 19 - 23 Mai 2014, Saint-Petersbourg, Rusia
5. Lavantage et lindication du design "mtaphysaire" de la tige fmorale non-
cimente dans larthroplastie prothtique de la hanche, Paul Botez, Gh.Croitor,
P.D. Sirbu, Liliana Savin, Dan Mihailescu, 14-E Congres de l'AOLF, 19 - 23 Mai
2014, Saint-Petersbourg, Rusia
6. Study of new acrylic composite as cement for orthopedic applications, Dan
Mihilescu, Florica Doroftei, Camelia Mihilescu, Irina Mihaela Pelin, P. Botez,
ModTech International Conference ModTech2013, June 27-29, Sinaia, Romania,
2013, pg. 141, Paper ID: B-22
7. Multicomponent hydrogels. Cleaning and antiseptic properties, Camelia
Mihailescu, E. Muresan, A. Rosu, Dan Mihailescu, Mirela Doroftei, A.Mihilescu,
ModTech International Conference ModTech2013, June 27-29, Sinaia, 2013, pg.
140, Paper ID: B-217.
8. Placa cu stabilitate angulara in fracturile extremitatii superioare de humerus, A.
Sava, B. Robu, Dan Mihailescu, S. Bodrug, Conferina Anual a Asociaiei
Traumatologilor i Ortopezilor din Moldova, ATOM 2013, 30 May-01 June 2013,
Piatra Neamt (Diplom de participare seria NT, nr. 64, 01/06.2013)
9. Noi teorii in patogenia NACF glucocorticoid indusa P. Botez, Liliana Savin, Dan
Mihailescu, Conferina Anual a Asociaiei Traumatologilor i Ortopezilor din
Moldova, ATOM 2013, 30 May-01 June 2013, Piatra Neamt (Diplom de
participare seria NT, nr. 64, 01/06.2013)
10. Design-ul metafizar al tijei femurale necimentate avantaje i evaluare
preliminar , P.Botez, Liliana Savin, Aurora Creu, Adriana Niescu Neagu, A.
Sava, C. Barbroie, Dan Mihilescu, Conferina Naional de Ortopedie i
Traumatologie SOROT-2012, 11-14 octombrie 2012, Craiova
11. Revizia protetic a oldului opiuni n raport cu stocul de os restant. Utilizarea
alogrefei provenite din banca de os n reviziile complexe , P. Botez, D. Mihilescu,
A. Sava, A. Nitescu Neagu, A. Cretu, L. Savin, C. Barbarosie Conferina Naional
de Ortopedie i Traumatologie SOROT-2012, 11-14 octombrie 2012, Craiova
12. Revizii protetice dificile, P.Botez, Adriana Niescu, Aurora Creu, Andrei Sava,
Dan Mihilescu, Liliana Savin, C.Barbroie, Conferina Anual a Asociaiei
Traumatologilor i Ortopezilor din Moldova, ATOM 2012, 3-7 aprilie 2012, Iai
41

FINAL Rezumat RO - Mihailescu - Dan PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FINAL Rezumat RO - Mihailescu - Dan PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

====================================================

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "GR. T. POPA"

STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII PRIVIND

AAHKS - American Association of Hip and Knee Surgeons

Numerotarea capitolelor, figurilor, tabelelor precum i a indicaiilor

I.3. CAUZE DE EEC ALE ARTROPLASTIEI PRIMARE N

Artroplastia primar de old este o operaie cu rat mare de succes ce

I.3.1. Mobilizarea (loosening-ul aseptic)

I.3.2. Uzura insertului de polietilen. Osteoliza

I.3.4. Instabilitatea recurent luxaia

I.3.5. Deteriorarea componentelor protetice

II.2.1. Compoziia cimenturilor utilizate n ATS

Pentru fixarea protezelor cu cimenturi acrilice pe baz de PMMA se

II.3. FACTORI CE INFLUENEAZ CALITATEA

II.3.1. Caracteristici generale ale materialului de cimentare

Toate proprietile prezentate, aflate ntr-o strns interdependen,

ARTROPLASTIA DE REVIZIE A OLDULUI -

Analiza datelor clinice privind cura chirurgical a maladiilor

Pentru fiecare caz, cauza de eec a fost clasificat n una din

10.0% 12.5% 12.5%

(Colecia Spitalului de Recuperare Iai- Clinica de Ortopedie)

Fractura periprotetic Deteriorarea stemului Luxaia recurent F M

Figura IV.9. Incidena cauzelor de revizie n lotul studiat

IV.1.4.6. Comorbiditi particulare asociate evoluiei nefavorabile dup

Figura IV.10. Radiografie de bazin ce

Figura IV.11. Aspect

(Colecia Spitalului de Recuperare Iai- Clinica de Ortopedie)

IV.2.3. Materiale i metode

Tabelul IV.4. Distribuia fracturilor periprotetice corespunztoare lotului de studiu

Intraoperator Postoperator Cimentate Necimentate

Etiologia pentru care s-a practicat artroplastia de old a fost evaluat

ATS PRIMARE Cimentate

Figura IV.12. Incidena fracturilor periprotetice funcie de tipul de fixare a tijei

Figura IV.19. Distribuia numeric a fracturilor periprotetice postoperator

Figura IV.29. Cupa protetic

(Colecia Spitalului de Recuperare Iai- Clinica de Ortopedie)

Se observ uzura important a insertului de polietilen, n partea

Figura IV.30. Insert polietilenic

(Colecia Spitalului de Recuperare Iai- Clinica de Ortopedie)

Aa cum s-a observat intraoperator, iar imaginile fotografice ale

V.2. SCOPUL STUDIULUI

V.3. MATERIALE I METODE

V.4. REZULTATE I DISCUII

Pentru realizarea unor comparaii concludente este necesar punerea

Figura V.5. Evoluia numeric a artroplastiilor de old n SUA [218]

Aceste date confirm att evoluia pozitiv a artroplastiilor primare

Artroplastii de prim intenie

Figura V.6. Rata artroplastiilor de old n Romania (2001-2011) [206]

Numrul de artroplastii de prim intenie i cel de revizii nregistrate

Artroplastii de prim intenie

Figura V.7. Evoluia numeric a endoprotezrilor de old nregistrate n RAR pentru

In ciuda faptului c, la noi, artroplastia de old a devenit o intervenie

Figura V.8. Frecvena cauzelor de revizie a ATS nregistrat n perioada 2001-2011 n

Dezvoltarea cimentului osos cu autontrire a jucat un rol cheie n

VI.2. SCOPUL STUDIULUI

VI.4. REZULTATE I DISCUII PRIVIND COMPOZITELE

Amestec Amestec semisolid Ciment dur

Figura VI.6. Etapele procesului de preparare a unui material de cimentare acrilic

La prepararea cimenturilor acrilice, reacia de polimerizare nu atinge

Figura VI.8. Schema de codificarea a probelor de ciment preparate

Figura VI.9. Compoziia cimenturilor acrilice preparate

Informaiile privind compoziia cimenturilor preparate sunt susinute

Figura VI.12. Specte EDX-ul pentru CC1-prob fr adaus de BuA