LIMFOAMELE

Ciprian Rezu MD, PhD, FESC

 Aspecte generale

Limfoamele maligne sunt mprite n:

limfomul Hodgkin (BH)
limfomul non-Hodgkin(LMNH)

De la prima descriere fcut de Hodgkin 4 faze

istorice n dezvoltarea studiului LMNH:
1832-1900 aspecte clinice
1900-1972 descriere histopatologic
din 1972 Imunopatologie
din 1982 genetica molecular
 Definiie

Limfoamele maligne non-Hodgkiniene sunt tumori ale

sistemului celular al imunitii, respectiv ale celulelor
limfoide B, T, rar-NK sau histiocite, neoplazii care
prezint aspecte histopatologice, trsturi clinice,
evolutive, de prognostic i agresivitate foarte variate.

Progresele din imunologie, citogenetic i biologie

molecular stau la baza caracterizrii clinico-patogenice
i a subtipurilor de limfoame.
 Aspecte generale
Limfoamele pot interesa orice organ sau esut
Localizrile principale sunt la nivelul organelor
constituite n mare parte din esut limfoid:
ganglioni limfatici, splin, amigdale, mduva osoas, esutul
limfatic asociat mucoaselor
n ultimii ani, analiza imunofenotipic i genotipic cu
ajutorul anticorpilor monoclonali au permis identificarea
populaiei maligne care prolifereaz monoclonal i
recunoasterea, la nivelul unei linii celulare, a etapelor de
difereniere morfo-funcional
 Epidemiologie
Limfoamele pot interesa orice organ sau esut
Limfoamele non-Hodgkin: inciden n cretere de ~ 5%/an
(60000 de cazuri nou diagnosticate/an; n 2000 = 3-4% din
cazurile de cancer nou diagnosticate); de 3 ori mai frecvente dect
boala Hodgkin
Incidena crete constant n rile vestice (14-19 cazuri-100 000
loc)
Incidena limfoamelor crete cu vrsta
la copii: 0.8-1/100000 loc/an; crete la vrstnici, n relaie cu scderea
imunocompetenei observat dup 60 ani
este mai mare la brbai dect la femei (B:F=3:2)
n Romnia incidena LMNH:
Brbai: 5-7/100000 loc/an
Femei: < 4/100000 loc/an
 Factori de risc
Condiii prelimfomatoase:
congenitale: ataxia-telangiectazia, sdr.Wiskot-Aldrich, imunodeficiena
sever combinat, imunodeficiena legat de cromozomul X
dobndite: imunodeficiena (transplant de organe, infecia HIV-SIDA),
bolile autoimune (sindrom Sjgren, tiroidita autoimun, artrita
reumatoid), boala Castelman (hiperplazia limfoid angiofolicular)
n boala Hodgkin se observ apariia celui de-al doilea cancer care
poate fi un limfom non-Hodgkin
Stri precanceroase = tulburri ale reglrii imune
Exist o modificare n activitatea limfocitelor T o depresie a
limfocitelor T sau a imunitii mediate celular => creterea
necontrolat a limfocitelor B
 Anomalii moleculare genetice: implicaii
patogenice
Rearanjrile cromozomiale i moleculare decelabile prin studii
citogenetice (morfologice) i moleculare (analiza ADN sau ARN)
rol important n patogenia limfoamelor; se coreleaz cu histologia i
imunofenotipul.
rearanjrile patologice nu sunt unice i nici complet specifice dei se
asociaz nentmpltor cu unele subtipuri de limfoame
sunt mai frecvente n limfoamele non-Hodgkin
cea mai frecvent anomalie cromozomial n limfoamele non-Hodgkin
= translocaia t(14;18)(q 32;q 21)
translocaia t(11;14)(q13;q32) apropie gena bcl 1 de gena lanului greu
al Ig i activeaz expresia genei bcl1-PRAD 1, o protein dependent
de ciclul celular
 Fiziopatologie
hipertrofia organelor limfatice i interesare visceral
simptomatologia este generat de localizarea procesului
limfoproliferativ
ex.: inel Waldayer tulb. deglutiie, disfonie, surditate
tract digestiv simptomatologie gastric sau intestinal polimorf:
epigastralgii, grea, vrsturi n limfoamele gastrice, sindrom de
malabsorbie n cazul determinrilor de intestin sau colon
SNC semne i simpt. de compresie nervoas, iritaie meningeal
debut mediastinal: tuse, durere toracic, sindom de VCS
debut n ganglionii retroperitoneali, paraaortici, pelvieni compresie
pe ci limfatice cu ascit chiloas, edeme declive, dureri abdominale,
senzaie de plenitudine i saietate precoce, obstrucie viscere,
perforaie acut, hemoragii GI
 Tablou clinic
adenopatia = semnul principal n bolile sistemului limforeticular
ganglionii limfatici (pot fi interesai ntr-un mare numr de
afeciuni cu origine diferit)
se manifest sub form:
localizat
generalizat
n raport cu topografia i accesibilitatea examenului obiectiv se
disting grupe ganglionare
superficiale
profunde
repere semiologice: localizare, numr, volum, consisten,
sensibilitate, mobilitate, tegumentul suprajacent
ORICE GANGLION DUR, ROTUND, CU DIAMETRUL > 1 CM, (CARE
NU ARE LEGTUR CU UN PROCES INFECIOS EVIDENT) CARE
PERSIST MAI MULT DE 4-6 SPTMNI TREBUIE BIOPSIAT
 Tablou clinic
Manifestrile clinice n limfoame: conturate ca urmare a
hipertrofiei organelor limfatice i interesrii diverselor viscere:
n limfoamele non-Hodgkiniene:
formele strict localizate (ganglionare sau extraganglionare) sunt mai
rare dect n limfomul Hodgkin
determinrile extranodale, interesarea abdominal, afectarea mduvei
osoase frecvente
forma mediastinal mai rar
manifestrile sistemice de tip B sunt mai puin prezente
modul de invazie ganglionar prin discontiguitate
Debutul bolii n limfoame este n majoritatea cazurilor ganglionar
Splenomegalia la ~ 40% din pacienii cu limfoame non-Hodgkin,
uneori asociat cu hipersplenism i pancitopenie
Determinrile n SNC apar mai ales n limfoamele cu grad nalt de
malignitate (limfoame limfoblastice)
 Tablou clinic
Determinri renale, pulmonare, pleurale, osoase, cutanate, orbit,
testicule, sn
Citopenii marcate rare (apar n cazul afectrii mduvei ososase)
40-70% din pacienii cu limfoame cu grad jos de malignitate pot
avea descrcare de limfocite n periferie
Doar 10% din cazurile de limfoame agresive se prezint cu faz
leucemic => prognostic nefavorabil
Simptomele generale
febra persistent
transpiraiile profuze
scdere ponderal
astenie
Nu exist metode efective de screening sau de identificare a
populaiei cu risc crescut de a dezvolta limfom
 Bilan iniial
anamneza corect i complet (transpiraii nocturne, scdere
ponderal inexplicabil, febr; simptome neurologice, musculo-
scheletice sau gastro-intestinale)
examen fizic: adenopatii, cu cercetarea tuturor grupelor
ganglionare inclusiv cele submentoniere, subclaviculare,
epitrohleare, iliace, femurale, poplitee; frectur pericardic,
pleurezie, sindrom de ven cav superioar, hepatosplenomegalie,
mase tumorale renale, testiculare, ovariene; semne neurologice
de focar, determinare meningeal; leziuni cutanate
examen ORL+ investigaii de specialitate
biopsie de ganglion sau alte esuturi examen histopatologic i
imunohistochimic
(+/- stadializarea bolii hematologice prin toracotomie sau
laparotomie exploratorie cu biopsie hepatic, splenectomie)
 Bilan iniial
examen radiologic mediastino-pleuro-pulmonar (pentru adenopatii
mediastinale sau hilare, revrsat lichidian pleural, leziuni
parenchimatoase)
ecografie abdomino-pelvin
examene de laborator:
hemoleucograma complet
funcie renal
funcie hepatic
LDH
beta 2 microglobulina
VSH, fibrinogen, PCR
electroforeza cu dozri de imunoglobuline
calcemia
teste funcionale limfocite
 Tabloul leucemic
DESCRCAREA PERIFERIC = PREZENA N SNGELE
PERIFERIC DE CELULE LIMFOIDE ASEMNTOARE
MORFOLOGIC CU CELE CARE PROLIFEREAZ N
GANGLIONI
anemia (hiposideremic de tip inflamator cronic, prin dislocare
medular, anemie hemolitic, prin consum de folai,
postmedicamentoas)
eozinofilie (limfomul t)
modif. n metabolismul imunoglobulinelor: hipogamaglobulinemii
hiperuricemie, hipercalcemie
serologie HIV, serologie HTLV (limfoame T cutanate, mai ales n
cazurile cu hipercalcemie), serologie EBV (limfom Hodgkin,
limfomul Burkitt, limfoamele asociate SIDA, unele limfoame T
sau NK)
 Clasificarea REAL/WHO
Limfoame non Hodgkin cu celule B
Limfoame cu celule B precursoare
Leucemie/limfom limfoblastic cu celul B precursoare
Limfoame cu celule B mature
Leucemia limfatic cronic/limfom limfocitic cu celul B (cu/fr component
monoclonal; cu/fr difereniere plasmocitoid)
Leucemia prolimfocitar cu celule B
Limfom limfoplasmocitic (imunocitom)
Plasmocitom
Leucemie cu celule proase (HCL)
Limfom marginal splenic cu celul B (cu/fr limfocite viloase)
Limfom extranodal cu celul B de zon marginal tip MALT
Limfom nodal cu celul B de zona marginal (cu/fr celule B
monocitoide)
Limfom folicular:
 Stadializarea Ann Arbor
Stadiu I Interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei singure
regiuni extraganglionare (I E)
Stadiu II Interesarea a dou sau mai multor grupe ganglionare de aceeai
parte a diafragmului sau interesarea localizat a unei regiuni
extraganglionare i a uneia sau a mai multor grupe ganglionare de aceeai
parte a diafragmului (II E)
Stadiu III Interesarea grupelor ganglionare de ambele pri ale
diafragmului care poate fi nsoit de interesri localizate de organ sau
regiune extraganglionar (III E) sau de interesarea splinei (III S) sau a
amndorura (III ES)
Stadiu IV Interesarea difuz i diseminat a unuia sau mai multor organe
sau esuturi extraganglionare cu sau fr mrirea de volum a ganglionilor
Toate stadiile se submpart n:
A fr simptome generale
B febr > 38, transpiraii nocturne, scdere ponderal cu > 10% n ultimele 6
luni care preced prima internare
 Diagnostic diferenial
Adenopatii satelite infecioase
Inflamaiile acute ale pielii sau ale esutului celular subcutanat
(furuncul, abces, erizipel, zona zoster, panariiu, etc.)
Infeciile faringiene, otice sau dentare
Lues primar leziune + adenopatie inghinaa/submandibular
Tbc ganglionar
Boala ghearelor de pisic
Adenopatii carcinomatoase metastatice (neo mamar adenopatie
axilar, neo gastric ganglionul lui Virchow-Troisier, neo
gastric/alte organe abdominale semnul lui Strauss/Blummer-
palpare endorectal pe faa anterioar a rectului-ggl.pelvieni)
 Principii generale de tratament n LMNH
tip histologic
grad malignitate
stadiu clinic
determinri secundare (care pot impune radioterapie, intervenie
chirurgical)
individualizarea tratamentului pentru fiecare caz n parte

Principalele modaliti terapeutice:

chimioterapie convenional, radioterapie

tratament chirurgical

interferon, analogi purinici

anticorpi monoclonali (imunoterapie, radioimunoterapie)

transplant de celule stem periferice/mduv

 Msuri suportive

hidratare parenteral n timpul curei

neutropenie febril antibiotice cu spectru larg, terapie empiric
antifungic (revenirea febrei dup o perioad de afebrilitate)
factori de cretere granulocitar 12 mcg/kg/zi
profilaxia cistitei hemoragice: uromitexan
hiperuricemie: uricozuric
anemie: eritropoietin; clinic manifest transfuzii
trombocitopenie: transfuzii cu mas trombocitar
antiemetice: metoclopramid, ondansetron, benzodiazepine
V mulumesc!