Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITIE
- Afectiuni ale parenchimului renal cu etiologie multipla
- Predominant prin mecanisme imune
- Caracteristic: leziuni initiale predominant glomerulare
- Histopatologic: leziuni proliferative, afectarea MBG, depozite de substanta straina si hialino-scleroza
- Clinic:
o Hematurie
o Proteinurie
o Edeme
o HTA
o Evolutie spre IRC (majoritatea)
CLASIFICARE
- dupa etiologie
o GN sunt primare (cauza necunoscuta la majoritatea) si
o GN secundare
- dupa evolutie
o Acute: durata 1-2 ani; la copii vindecare in 1 an, la adulti in 2 ani; daca la 2 ani hematuria si
proteinuria persista => cronicizare
o Subacute: 2-3 ani
o Cronice: 15-20 ani
- Histopatologie
o Proliferative (glomerulonefrite)
o Neproliferative (glomerulopatii)
EPIDEMIOLOGIE
- Sunt afectati frecvent barbatii
- GNRP si GNMB varstnici > 60 ani
- GN cu depozite de Ig A tineri
- GNA, GN lez minim, GNMP incidenta similara la varstnici si tineri
PATOGENIE
- Depunere Ac
- Mecanisme mediate imun
- Alfux de leucocite circulante
- Factori genetici
- Alterari hemodinamice
- Sinteze de citokine sau factori de crestere
- Toate acestea duc la aparitia leziunilor glomerulare care pot urma unul din urmatorii pasi:
o Cicatrizare posibil sub actiunea factorilor genetici
o Rezolutie prin expunerea moleculelor antiinflamatorii si leucocitelor
EPIDEMIOLOGIE
- Cea mai frecventa forma de GNA
- Ce predilectie la copii si tineri
ETIOLOGIE
- Factori determinanti streptococul beta hemolitic, indeosebi grupul A (date epidemiologice, clinice,
bacteriologice, serologice, experimentale, infectiile inelului rinofaringian, scarlatina, infectii
cutanate streptococice, RAA)
NB: Ag nefritogene proteina M, andostreptozina, tulpina nefritica asociata proteinei, proteinaza
cationica, proteina receptor a plasminei gliceraldehid 3-fosfat dehidrogenaza
- Factori favorizanti varsta, sexul (barbati), conditii climatice (anotimpuri reci si umede) dieta,
efortul fizic, factori genetici etc
PATOGENIE
ANATOMIE PATOLOGICA
- Macroscopic: rinichi mari, congestionati, mici puncte hemoragice, cortex edematiat
- MO:
o Proliferarea celulelor endocapilare (mezangiale) difuza; celulele care marginesc lumenul
sunt separate intre ele printr-o substanta membranoida aspect de dublu contur
o Prezenta a numeroase PMN in lumenul capilar
o Depozite de fibrina de forma conica (himps) pe versantul extern al MBG
- ME: confirma leziunile constatate prin MO
- Imunofluorescenta: depozite de C3 si IgG de-a lungul MBG; Ag streptococic este localizat
subendotelial, iar Ac la nivelul hump-surilor si in matricea mezangiala
SIMPTOMATOLOGIE
- Sd nefritic acut tipic sau atipic (prezinte semne de IRA functionala)
- Hematuria elementul caracteristic; macro sau microscopica si asocieaza hematii dismorfe si
cilindrii hematici (originea glomerulara); persistenta hematuriei semn de cronicizare
- Proteinuria neselectiva (rar celectiva), de cca 1-3g/zi, iar in 20-30% din cazuri ajunge la nivelul SNO
- Edemele consecinta oliguriei; initial palpebrale pana la anasarca
- Scaderea FG cu retentie de Na si PRA
- Oligurie, densitate urinara mare
- HTA moderata; persistenta proces infectios activ; absenta obliga la reconsiderarea dg
- Sd infectios
EXPLORARI PARACLINICE
- VSH crescut
- Anemie normocroma, normocitara - hemodilutie
- Hiperleucocitoza cu limfopenie relativa
- hiperK, hiperNa, hipoCa, hiperF
- PCR crescut
- ASLO crescut peste 400 U.Todd.
- Prezenta unor Ac: antistreptokinaza, antiproteina M etc
- Complementul hemolitic total este scazut, iar revenirea la normal se face in 6-8 saptamani (scadere
prelungita GNMP cronica acutizata)
- C4 scazut 48-72h, iar C3 si C5 scazute 4 sapt
- Crioglobulinemia prezenta in prima luna de boala
- CIC dispar dupa cateva sapt
- IgG si IgM revin la normal in 1-2 luni
- PBR (punctie biopsie renala) - se practica cand evolutia este trenanta, sugerandGNMP si Gn
extracapilara
DIAGNOSTIC POZITIV
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- GNFS (focal segmentara) doar proteinurie si hematurie, leziuni limitate la o parte din glomeruli,
vindecare completa in cea mai mare parte a cazurilor
- GNC acutizata frecvent anemie importanta, existenta prealabila de proteinurie, hematurie,
densitate urinara scazuta, cilindrii hialini si granulosi
- GN subacuta inca de la inceput oligoanurie si semne de IR
- GNDA nestreptococice
- GNA secundare unor boli genetice
- Alte nefropatii PSA (ASLO, complement valori normale), NTIA (lipsa edemelor, hTA, proteinurie
minima)
- Proteinuria febrila sau ortostatica
- Hematurie idiopatica, familiala, sd Alport, GN cu IgA, GNFS
EVOLUTIE
- Vindecare 80-90% la copii si 50-70% la adulti. Poate fi completa realizata lent sau rapid sau repeta
GNDA cu ocazia unui nou episod infectios
- Subacuta 6l-2ani IRA; 3l-1an GN maligna; 5l-12 ani GN subacuta evolutiva
- Cronica ani de zile GN proteinurica, hematurica, false vindecari, leziuni glomerulare reziduale
NB: evolutia subacuta si cea cronica progreseaza spre BCRST (boala cr renala stadiu terminal)
Exitus 2% la adulti IR, EPA, AVC, IC , sepsis.
TRATAMENT
- Profilactic profilaxia bolii infectioase (penicilina cristalina 40.000UI la 4-6h, iar pentru infectiile
cutanate se vor lua in plus si masuri de tratament local), a complicatiilor, a recaderilor
- Curativ
o dieta hiposodata, la nevoie dieta hipoproteica si restrictie hidrica
o penicilina 40.000-60.000 UI din 4 in 4h timp de 14-20 zile; alergie la penicilina eritromicina
2g/zi
o daca a aparut in copilarie tratament cu Moldamin din 7-14 zile pana la varsta de 40 ani.
PATOGENIA
- Ac anti-MBG sau necunoscuta; asocieaza MHC: DR2, DR36, DR38, B5, B7, B47
ANATOMIE PATOLOGICA
- MO: proliferare extracapilara intensa, semilune epiteliale, discreta proliferare endoteliala sau
mezangiala, rupturi fine ale capsulei Bowman
- ME: proliferarea epiteliului visceral al capsulei Bowman, depozite endo si extramembranoase,
rupturi ale capsulei
- Imunofluorescenta: 3 forme
o depozite pe versantul extern al MBG de fibrinogen si C3
o de IgG, fibrinogen si C3
o de IgG si C3
PROFIL IMUNOLOGIC
- C normal, IgG si IgA crescute, IgM normale, Ac-antiMBG, ANCA in 2/3 din cazuri, crioglobuline, ASLO
normal
GN EXTRAMEMBRANOASA
ETIOLOGIE
- In majoritatea cazurilor este necunoscuta
- INFECTII: HVB! Endocardita, chist hidatic
- TUMORI : solide- carcinoame, B Hodgkin, limfom, sarcom, melanom
- Medic: captopril, diclofenac , aur, penicilamina, probenecid, etc
- Boli sist: inflam/autoimune, DZ, BPR
- Sarcina, transplant renal
- Reactie auto-Ac circulant cu Ag nativ fixat de peretele glomerular, depozitare glomerulara de CIC;
MHC asociat: DR3, DR76, DR65
ANATOMIA PATOLOGICA
- MO:
o St I glomeruli normali/ingrosarea peretelui glomerular
o St II peretii capilarelor glomerulare ingrosati, mezangiu putin largit, proliferare endoteliala
absenta, podocite turgescente
o St III dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati
- ME:
o St I depozite extramembranoase, MBG omogena
o St II depozite mari pe versantul extern MBG, celule endoteliale trugescente, pedice
fuzionate
o St III depozite mari in peretii capilarelor glomerulare
- Imunofluorescenta: IgG constant, IgA, IgM si C (pt toate stadiile)
CLINIC
- Adulti> 30 ani, frecevent cu DZ sau neoplazii; tromboza de vena renala cand C normal
- Debut insidios, SN > 20 g/l in 80% cazuri
- Sd nefritic si hematurie moderata (20-50%);
- proteinurie permanenta, izolata;
- HTA (20-45%)
- IR (10-40%) proteinurie persistenta
PROFIL IMUNOLOGIC
- C3 normal
- CIC prezente inconstant
- IgG scazut
- IgA si IgM normale
- IgE crescut
EVOLUTIE favorabila in 1-3 ani
TRATAMENT
1. Risc evolutiv mic = Cr N si P<3.5
- Pentru proteinurie sub 3g/zi - tratament etiologic, simptomatic = controlul HTA si IEC
PATOGENIA
- Scaderea C, CIC depuse glomerular, +/-crioglobulinemie etc
- 3 tipuri:
o Tip I fara crioglobulinemie sau cu crioglobulinemie mixta tip II monoclonala si policlonala
sau III - policlonala
o Tip II asociate cu factorul nefritic C3 sau cu defect de factor H
o Tip III cu sau fara factor nefritic complement terminal
ANATOMIA PATOLOGICA
- MO:
o Tip I proliferare celulara, expansiune mezangiala, ingrosarea peretelui capilar
o Tip II ingrosarea peretelui capilar mai ales prin expansiunea laminei densa, semilune
epiteliale
o Tip III dublu contur al capilarelor glomerulare, glomeruli sclerozati
- ME:
o Tip I depozite electrodense subendotelial, depozite subepiteliale sub forma de humps,
stergerea proceselor pediculate
o Tip II MBG mult ingrosata, omogena, depozite mezangiale rotunde, subepiteliale sub
forma de humps, procese pediculate aproape complet disparute
o Tip III depozite subendoteliale si subepiteliale, intreruperi ale laminei densa, depozite pe
ambii versanti ai MBG (aspect striat, destramat)
- Imunofluorescenta: IgG, IgM, IgA, C3, C4, fibrina, properdina (depunerile de Ig lipsesc in tipul II)
CLINIC
- SNO (20-80%) impur si invariabil proteinurie neselectiva!
- Sdr nefritic ddx cu GNAPS, unde C revine la normal dupa 8 sapt
- Hematurie (60-70%)
- HTA (33%), IRA (33%)
- Debutul poate fi rpecedat de o infectie de CRS
PROFIL IMUNOLOGIC
- C3 scazut (50%)
- C3 normal in doar 15 % cazuri
EVOLUTIE progresiva spre IRC in cca 10 ani
GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE
ETIOLOGIE
- Idiopatice sau secundare (LES, sd Alport, sd Goodpasture, infectii etc)
ANATOMIA PATOLOGICA
- MO expansiune mezangiala prin hipertrofie si proliferare; initial lipsesc leziunile tubilare si
interstitiale, hialinoza arteriolara, in timp scleroza focala si segmentara
- ME depozite mici la nivel mezangial cu IgM, fuzionarea pedicelelor in caz de proteinurie masiva
- Imunofluorescenta
o depozite de IgA sau IgM;
o depozite de C1q cu Ig si C3 scazute;
o depozite cu IgG cu sau fara C3;
o exclusiv doar din C3
o imunofluorescenta negativa (5%)
CLINIC
- proteinurie neselectiva
- SNO impur +/- HTA
- hematurie macroscopica / microscopica
- proteinurie asociata cu hematurie
EVOLUTIE
- proteinurie redusa, hematurie izolata prognostic favorabil
- SNO IRC (10-30%)
TRATAMENT
- Prednison 60 mg/zo timp de 4 sapt
- Lipsa de raspuns doze de atac inca 4-8 sapt
- Remisiuni la 20-60% cazuri
BOALA BERGER
ETIOLOGIE
- Barbati tineri
- Idiopatice si secundare (infectii resp, psoriazis, b. Crohn etc)
PATOGENIA
- Posibil prin CIC
- Depozitarea la niv mezangial a IgA datorita: IgA este acida si bogata in carbohidrati
- MHC asociata: DR4, BW35, B12, B37
ANATOMIE PATOLOGICA
- MO depozite fibrinoide in mezangiu, ingrosarea retelei membranare, proliferare celulara
intracapilara
- ME - depozite intre celulele mezangiale si MBG, hipercelularitate mezangiala
- Imunofluorescenta depozite mezangiale de IgA, C3, C5, properdica, C1
CLINIC
- Hematurie macroscopica recidivanta cu dureri lombare, febra, stare de rau, concomitent sau la 1-2
zile dupa o infectie CRS; eritrocite deformate, rar cilindri;
- Ddx cu GNAPS
- Rar HTA sau edeme
- Proteinurie + hematurie macroscopica
- Proteinurie selectiva < 1 g
- SNO cu hematurie microscopica
PROFIL IMUNOLOGIC
- C3, C4 normale
- IgA crescut
- IgG, IgM normale
- ASLO normal
TRATAMENT
- Proteinurie peste 3g/zi, fct renala pastrata initial 1mg/kgc/zi prednison cu reducerea treptata
dupa 8 sapt. Cei cu fct renala resusa vor primi ulei de peste. Pentru minim 1 an
- Proteinurie sub 1 g/zi IEC sau monitorizare
GN FOCALA SI SEGMENTARA
ETIOLOGIE
- Primitiva sau secundara (agresiune toxica sau imuna, fact ereditari etc) => HIV !!!
ANATOMIA PATOLOGICA
- Leziuni glomerulare:
o Hilare clinic: proteinurie, HTA si reducerea fct renale
o la vf clinic: SNO corticosensibil cu prognostic favorabil
- Hipercelularitate segm si focala si hipercelularitate mezangiala difuza clinic: SNO corticorezistent
cu prognostic rezervat
- GP colabanta clinic: SNO cu proteinurie masiva, corticorezistent, progresie rapida sper IRC
CLINIC:
- Proteinurie neselectiva, SN impur, corticorezistenta 50-70% = > IRC
- Asociaza sdr Fanconi
TRATAMENT
- Corticosensibil metilprednisolon 1g/kgc la 48h, apoi prednison 2mg/kgc/zi, in zile alternative.
Monitorizarea proteinuriei saptamanal si a albuminei la 2 sapt. In caz de remisiune, aceleasi doze
pana la incheierea a 3 luni de trat, reducand treptat doza, iar fiecare treapta de dozare tr mentinuta
2 sapt. Nu se recomanda oprirea tratamentului inainte de 9 luni.
- Agenti citotoxici in caz de corticorezistenta cu SNO sever, pacientilor corticodependenti care
necesita doze mari de corticoizi, la bolnavii cu mai mult de 3 recaderi pe an. Ciclofosfamida 2-3
mg/kgc/zi timp de 3 luni. Clormabucil 0,2 mg/kgc/zi
ETIOLOGIE
- Primitiva sau secundara (b.Hodgkin, dupa AINS etc); cauza majoritatii SNO la copii + inicdenta
crescuta atopie (astm bronsic, eczema)
PATOGENIA
- Mediata imun tip IV; predispozitia genetica (DR7, DR8)
- LT secreta factor de permeabilitate vasculara la nivelul tuturor capilarelor => edeme generalizate
ANATOMIE PATOLOGICA
- Fuziunea proceselor podocitare cu pastrarea limitelor celulelor epiteliale. La ME si
imunofluorescenta nu se obs depozite imune glomerulare
CLINIC
- SNO pur (proteinurie selectiva, fara HTA, IR sau hematurie)
- Impuritatea = greseala de diag sau suprapunere GSSF, impuritatea creste cu varsta
- Instalare bursca edeme si revarsate in seroase, cu oligurie pana la soc hipovolemic
- Complicatie frecventa copii = tromboza de vena renala
- Infectii frecvente =>profilaxie antibiotic in recaderi
- Hiposerinemie < 2.5 g/dl , hiperlipidemie
- Hiponatremie, hiponatriurie, osmU crescuta, Cr usor crescuta (IRA)
- IgG scazut, Absenta CIC, Eventual IgM crescut
TRATAMENT
- Corticoterapie 1,5 mg/kgc/zi la adult si 60mg/zi la copil 4 sapt
- Definirea remisiuneii se face dupa nivelul proteinuriei, iar remisiunea completa este considerata la o
proteinurie de 0,2g/zi
- 85% prezinta remisiune completa dupa 4 sapt
- Dupa obtinerea remisiunii, doza initiala se scade cu 50% in decurs de cateva sapt
- Lipsa de raspuns dupa 3 luni indica reconsiderarea diagnosticului