PLAN DE INGRIJIRE

by Virginia Radwanin Nursing

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI

INFERIOR DREPT

II.B.1. CULEGEREA DATELOR

Metode de culegere a datelor : - interviul

observatia

- studierea documentelor medicale

colaborarea cu echipa medicala

Surse de informare : directe : pacientul

- indirecte : - familia, apartinatorii

membrii echipei de ingrijire

- dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :

Nume: N

Prenume: C

Vrsta: 41 ani

Sex: masculin

Religie: ortodoxa

Nationalitate : romana

Stare civila: casatorit

Ocupatie: inginer
DATE VARIABILE :

Domiciliul: urban

Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3 camere,
confortabil, conditii salubre

Gusturi personale si obiceiuri: program relativ regulat de masa

- preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate

- consuma cafea 2-3 cesti/zi

- fumator 15 tigarete/zi

- consuma alcool ocazional

Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna cu sotia si
prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 84 Kg

naltime: 1,79 cm

Grup sangvin: 0 I

Rh: pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale

Somn: - perturbat

Mobilitate: - alterata

Alimentatia: echilibrata
Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

- fara semnificatie patologica

- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :

FIZIOLOGICE

- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)

PATOLOGICE :

- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica

- apendicectomie 1983

I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. Motivele internarii :

Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de
Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari:

-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept

- impotenta functionala a membrului inferior drept

-deformarea axului gleznei

-mobilitate anormala

-intreruperea continuitatii osului

-netransmisibilitatea miscarii

1.3.b. Istoricul bolii :

Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era jucator, a
alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si
mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia
urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.

Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis internarea
in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul la internare :

FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR

DREPT

1.3.d. Data internarii :

20. 03. 2010

1.3.e. Examenul clinic pe aparate:

Stare de constienta: buna

Facies : simetric

Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;

Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat

Fanere : normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular : normokinetic, normoton

Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate anormala, in
rest aparat integru, articulatii mobile
 Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile,
19r/min

Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, TA
130/70mmHg, AV-80b/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in limite
normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere

Aparat genital : normal

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea
normala.

II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA DE NOTA

FUNDA- DE DEPENDENTA
DE INDEPENDENTA DEPENDENTA DIFICULTATE
MENTALA

1. A respira i a -Respiratie de tip costal _ _ _ 1

avea o buna inferior-Miscari
circulatie respiratoriisimetrice
-mucoasa respiratorie umeda

R= 19r/min

A.V.= 80b/min

T.A.=130/70

mmHg

2. A bea si a -dentitie in stare buna-mucoasa _ _ _ 1

mnca bucala roz si umeda-gingii roz
si aderente dintilor
-reflex de deglutitie prezent
 -masticatie usoara eficace

-digestie lenta si nestingherita

-apetit prezent

-hidratare corespunzatoare

1500-2000 ml/zi

3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5-6/zi- _ _ _ 1

scaun prezent
-diureza prezenta

-urina de culoare
deschisa,clara, transparenta

-densitate normala

-transpiratia normala

-perspiratia normala

4. A se misca i -miscari active si pasive-pozitie -impotenta -durere vie-imobilizare -imobilitate-postura 3

a avea o buna fiziologica a membrelor functionala a in aparat gipsat- inadecvata-dificultate
postura superioare si inferioare membrului inferior alterarea integritatii de a se
drept-mobilitate aparatului locomoto
anormala-pozitie deplasa
procliva,inadecvata
in decubit dorsal
-repaus la pat

5. A dormi si a -perioada de repaus-perioada -disconfort-somn -durere viela nivelul -dificultatede a dormi 2

se odihni de relaxare si timp liber-somnul perturbat-anxietate gleznei drepte- si a se odihni
este calitativ si cantitativ, imobilitate
odihnitor -spitalizare

6. A se mbraca -si alege vesmintele dupa -incapacitate fizica -durere-diminuarea -dificultate de a se 3

si dezbraca circumstante, cu bun gust, sunt de a se imbraca si motricitatii membrului imbraca si dezbraca
adecvate climatului-aspect dezbraca inferior drept-
ingrijit, curat imobilizare in aparat
gipsat
7. A-si mentine -temperatura corpului _ _ _ 1
temperatura normalaT=36,7C-culoarea
corpului n tegumentelor roz
limite normale -senzatie placuta de frig sau
caldura

-transpiratie minima

8.A fi -igiena corespunzatoare, cu -nu-si poate acorda -atela gipsata- -dificultateade a- 3

curat,ngrijit, a- mucoasa bucala umeda si roz- ingrijiri igienice fara imobilitate-impotenta siacorda ingrijiri
si proteja gingii aderente dintilor- ajutor functionala a igienice
tegumentele si urechi,nas curate membrului inferior
mucoasele -unghii ngrijite, taiate,curate drept

-piele curata, elastica, neteda

-par curat, pieptanat, ingrijit

-deprinderi igienice

9.A de a evita -mediul ambient salubru- -predispozitie la -mobilizarea in aparat -dificultateade a evita 2
pericolele mediul de siguranta, securitate accidente prin gipsat-impotenta pericolele-vulnerabili
fizica, psihologica, sociologica- caderi, loviri- functionala a tate fata de pericole
apt pentru a evita pericolele anxietate membrului inferior
drept
10. A -atitudine receptiva-debit _ _ _ 1
comunica verbal usor, ritm moderat-
limbaj clar, precis
-stabilirea de relatii armonioase
cu cei din jur

11.A aciona -apartenenta religioasa-poarta _ _ _ 1

conform obiecte semnificativeactioneaza
propiilor conform propriilor credinte si
convingeri i obiceiuri
valori, de a -are libertate deplina si sanatate
practica religia mintala optima

12. A fi -prezinta receptivitate fata de _ _ _ 1

preocupat n ce se intampla in jur-integritate
vederea fizica si psihica-stima de sine
realizrii -ambitie

-motivatie

-luarea de decizii

-comportament normal

13. A se -existenta unor modalitati de -incapacitatea de a -imobilizare in aparat -dificultatea de a se 2

recreea relaxare, recreere-destindere- indeplini unele gipsat-spitalizare recrea
satisfactie activitati recreative-
anxietate-spitalizare
14. A invata -prezinta capacitatea de a -cunostinte -modificarea schemei -deficit de cunostinte 2
cum sa-ti acumula noi cunostinte- insuficiente despre corporale-lipsa de
pastrezi formarea unor atitudini si diagnosticul informatii
sanatatea deprinderi corecte pentru medical, boala,
obtinerea unei stari de bine- tratament,
dorinta si interesul de complicatii,
independent recuperare
II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:

Durerea

Dificultatea de a se deplasa

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice

Dificultatea de a se recreea

Deficit de cunostinte
POTENTIALE :

Risc de accidentare

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Total 24 puncte = Nivel de dependenta II

Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .

II.4. DIAGNOSTIC NURSING

Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat
manifestata prin impotenta functionala.

Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii
inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate.

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale,

manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului gipsat, a spitalizarii, manifestata
prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.

Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spitalizarii, manifestata
prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.

Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente
despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.

Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat gipsat a membrului inferior drept.

Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).