EVALUARE - CABINETE MEDICINA DE FAMILIE,CABINETE AMBULATORIU SPECIALITATI

CLINICE, CENTRE MEDICALE,CENTRE DIAGNOSTIC

(conform ORDIN 106/32/2015)

n vederea evalurii, furnizorii depun la C.A.S.Braila,

la secretariatul Comisiei de evaluare d-na NEAGU AGLAIA etajul 1 cam. 114 :
PROGRAM DE ACTIVITATE PRIMIRE DOSARE PENTRU EVALUARE
LUNI MARTI MIERCURI JOI - 8,30- 13,30
Pentru relatii suplimentare- tel-0239 627700 int.117
LISTA DOCUMENTE DOSAR CERERE EVALUARE

1. CERERE- adresat comisiei de evaluare constituit la nivelul casei de asigurri de sntate n a crei raz
administrativ teritorial i desfoar activitatea, al crei model este prevzut n anexa 1 la prezenta metodologie;
2. Dovada plii taxei de evaluare PLATA TAXEI DE EVALUARE se va face PRIN ORDIN de PLATA ctre
CASA de ASIGURARI de SANATATE BRAILA , cod fiscal 11333426, n contul nr. RO16TREZ15126360550XXXXX,
deschis la TREZORERIA BRAILA, cu PRECIZAREA FURNIZORULUI de SERVICII MEDICALE,respectiv,
C.M.I...../S.C................................/ -reprezentand
TAXA EVALUARE :SEDIU /PUNCT LUCRU.............MEDICINA PRIMARA/CAB.AMB.SPECIALIT..

( VALOAREA TAXEI DE EVALUARE conform Anexa 2)

Copii ale urmtoarelor documente, certificate conform cu originalul pe fiecare pagin:

3. Certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale, eliberat de Direcia de Sntate Public pentru
cabinetele medicale organizate conform O.G. nr. 124/1998, cu modificrile i completrile ulterioare.
4. Certificatul de nmatriculare i certificat constatator/act de nfiinare pentru sediu/punct de lucru, dup caz;
5. Contul deschis la Trezorerie i /sau Banca (dupa caz);
6. Codul fiscal/CUI;
7. act administrativ al conductorului autoritii administraiei publice locale, cu avizul conform al Ministerului Sntii
i al Ministerului Administraiei i Internelor pentru centrele de sntate multifuncionale cu personalitate juridic.
8. Autorizaia sanitar de funcionare
9. Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru furnizor;
10. Dovada deinerii spaiului n care se desfoar activitatea, pentru care se solicit evaluarea
11. Declaraie pe proprie raspundere, conform modelului prevzut n Anexa 4 la prezenta metodologie, prin care i
asum prin semnatur pe fiecare pagin realitatea, exactitatea i legalitatea datelor cuprinse n:
12. Chestionarul de autoevaluare privind indeplinirea standardelor si a criteriilor de evaluare conform categoriei de
furnizor din care face parte, potrivit Anexei 4 la prezenta metodologie;
13. Tabelul cu datele de identificare ale personalului care i desfoar activitatea la furnizor conform modelului
prevzut n Anexa 5 la prezenta metodologie;
14. Tabel care conine denumirea aparaturii medicale din dotare, conform modelului prevzut n Anexa 6 la prezenta
metodologie;
15. Act administrativ al conductorului autoritii administraiei publice locale, cu avizul conform al Ministerului
Sntii i al Ministerului Administraiei i Internelor pentru centrele de sntate multifuncionale cu personalitate
juridic.

NOTA- Cererile se depun cu 30 de zile inainte de data la care expira decizia de evaluare anterioara.
- NU SE PRIMESC DOSARE INCOMPLETE
 ANEXA 1
la metodologie

CERERE
model

Subsemnatul ................................ reprezentant legal al furnizorului* .....................................

cu urmtoarele date de identificare :
cod fiscal ................localitatea ............................ str. ............................. nr. ... judeul ..................... telefon ..............
fax ................, e-mail.................... solicit evaluarea sediului lucrativ/punctului de lucru situat n localitatea ......str.
......nr............ judeul ..................... telefon .............. fax ................ e-mail...............
Anexez documentele solicitate conform art. 4 din Anexa 4 la Ordinul ministrului sntii si al preedintelui CNAS nr.
______________.

Reprezentant legal,

Nume si prenume.........................
Data ............... Semntura si tampil .................

* se va meniona numele furnizorului, categoria de furnizori i activitatea pentru care se solicit evaluarea

2
 ANEXA 2
la metodologie

Nr. Categorii de furnizori de servicii medicale, Tax de evaluare Tax de evaluare

crt. de dispozitive medicale, de medicamente i materiale
sanitare urban rural

lei lei

1 Uniti de dializ* 3.000 750

2 Furnizori de consultaii de urgen la domiciliu 800 200
3 Furnizori de activiti de transport sanitar neasistat 800 200
4 Furnizori de dispozitive medicale 2.000 500
5 Spitale ce au n structur peste 400 de paturi 3.500 875
6 Spitale ce au n structur pn la 400 de paturi 2.500 625
7 Furnizori de ngrijiri medicale / paliative la domiciliu* 1.000 250
8 Farmacii comunitare** 1.000 150
9 Oficine comunitare locale de distribuie** - 100
10 Cabinete de medicin dentar 1.000 250
11 Furnizori de investigaii medicale paraclinice radiologie i 2.000 500
imagistic medical*
12 Furnizori de investigaii medicale paraclinice analize 2.000 500
medicale de laborator*
13 Cabinetele medicale de medicin de familie, cabinetele 1.000 250
medicale de specialitate, centrele medicale, centrele de
diagnostic i tratament i centrele de sntate

* din structura spitalului, nu trebuie s fac dovada plii taxei de evaluare dac furnizeaz servicii medicale numai n
cadrul spitalului. n acest caz se va depune dovada plii taxei de evaluare a spitalului.
** denumiri actualizate n conformitate cu Legea farmaciei nr. 266/2008; farmaciile din structura spitalului nu trebuie s
fac dovada achitrii acestei taxe de evaluare.

3
Anexa 3
la metodologie

DECLARAIE
model

Subsemnatul ...................................... reprezentant legal al furnizorului ..................................... cu urmtoarele

date de identificare :
cod fiscal ................ localitatea ............................ str. ............................. nr. ... jude ul ..................... telefon ..............
fax ................ e-mail..............., cunoscnd prevederile art. 326 din Noul cod penal privind falsul n declaraii, declar pe
propria rspundere c datele nscrise n:
- Chestionarul de autoevaluare;
- Tabelul privind resursele umane;
- Tabelul privind aparatura medical din dotare, dup caz;
- Tabelul privind mijloacele de transport din dotare, dup caz,
pentru sediul lucrativ/punctul de lucru situat n localitatea ......str. ......nr............ judeul ..................... telefon .............. fax
................ e-mail...............pentru care solicit evaluarea, corespund cu realitatea i sunt conforme cu dispoziiile legale n
vigoare.
De asemenea, m oblig s informez casa de asigurri n termen de 5 zile asupra modificrii oricreia dintre
condiiile care au stat la baza dosarului de evaluare i s rennoiesc toate documentele care au stat la baza evalurii pe
toat perioada de valabilitate a deciziei.

Reprezentant legal,

Nume si prenume.........................
Data ............... Semntura si tampil .................

4
J. CHESTIONAR DE AUTOEVALUARE PENTRU CABINETELE MEDICALE DE MEDICIN DE FAMILIE, CABINETELE
MEDICALE DE SPECIALITATE, CENTRELE MEDICALE, CENTRELE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT I CENTRELE
DE SNTATE
STANDAR
EVALUA
D DESCRIERE OBSERVAII
RE
CRITERII
I STANDARD REFERITOR LA ORGANIZARE
I.1* Cabinetul are certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale,
eliberat de Direcia de Sntate Public sau autorizaie de funcionare pentru DA / NU
unitile sanitare publice, conform prevederilor legale n vigoare.
I.2* Cabinetul are autorizaie sanitar n vigoare eliberat de Direcia de Sntate
Public. DA / NU

I.3* Cabinetul ii desfoar activitatea ntr-un spaiu de care dispune n mod legal. DA / NU
I.4 Cabinetul are Regulament Intern de care ntreg personalul a luat la cunotin n
DA / NU
scris.
I.5 Cabinetul are Regulament de Organizare i Funcionare de care ntreg personalul
DA / NU
a luat la cunotin n scris.
I.6* Cabinetul face dovada deinerii asigurrii de rspundere civil n domeniul
DA / NU
medical.
II STANDARD REFERITOR LA STRUCTURA DE PERSONAL

II.1* Medicii au certificat de membru al Colegiului Medicilor din Romnia, cu

excepia medicilor strini care au aviz de practic temporar/ocazional conform DA / NU
reglementrilor n vigoare.
II.2* Asistenii medicali au certificat de membru al OAMGMAMR, conform
DA / NU
reglementrilor n vigoare.
Medicii, asistenii medicali i cellalt personal i desfoar activitatea intr-o
II.3* DA / NU
form legal la furnizor.
II.4* Medicii au asigurare de rspundere civil (malpraxis) n vigoare. DA / NU
II.5* Asistenii medicali au asigurare de rspundere civil (malpraxis) n vigoare. DA / NU
II.6* Personalul are fie de post cu atribuiile specifice semnate de fiecare angajat i DA / NU
aprobate de reprezentantul legal.
III STANDARD REFERITOR LA INFORMAREA ASIGURAILOR

III.1 Cabinetul are o firm vizibil din exterior. DA / NU

III.2 n incinta cabinetului nu este permis accesul animalelor. DA / NU
Cabinetul are un program de lucru stabilit conform reglementrilor legale n DA / NU
III.3
vigoare, afiat vizibil.
Cabinetul are expus la loc vizibil numele casei de asigurri de sntate cu care se DA / NU
III.4
afl n contract, precum i datele de contact ale acesteia, dup caz.
III.5 Drepturile i obligaiile asigurailor sunt afiate la loc vizibil. DA / NU
Asiguraii au acces nengrdit la un registru de reclamaii i sesizri, cu paginile DA / NU
III.6
numerotate.
Cabinetul are afiat la loc vizibil numrul de telefon al serviciului de urgent
III.7 DA / NU
(112).
Personalul poart n permanen un ecuson pe care se afl inscripionat numele
III.8 DA / NU
i calificarea angajatului respectiv.

5
 Sunt afiate tarifele pentru serviciile medicale care nu fac parte din pachetul de DA / NU
III.9*
baz i care nu sunt decontate de casa de asigurri de sntate.
III.10 Este afiat numrul de telefon la care se poate face programarea la consultaii. DA / NU
IV STANDARD REFERITOR LA DOTARE
IV.1 Sala de ateptare a furnizorului este dotat conform normelor legale n vigoare. DA / NU
IV.2 Furnizorul asigur accesul persoanelor cu handicap locomotor. DA / NU
IV.3* Medicamentele i materialele sanitare utilizate n cadrul activitii medicale sunt
nregistrate n registre sau fie de magazie i depozitate conform recomandrilor DA / NU
din prospectul de utilizare.
IV.4 Aparatul medical de urgen conine medicamente i materiale sanitare aflate n DA / NU
termenul de valabilitate.
IV.5* Cabinetul are n dotare aparatura medical i materialele necesare conform DA / NU
reglementrilor n vigoare.
IV.6 Cabinetul face dovada verificrii periodice a echipamentelor utilizate n DA / NU
conformitate cu reglementrile ANMDM, dup caz.
IV.7 Cabinetul are contract de service/ntreinere pentru aparatura din dotare, dup DA / NU
caz.
IV.8* Cabinetul face dovada deinerii legale a aparaturii din dotare. DA / NU
IV.9* Cabinetul are contract pentru colectarea i distrugerea (neutralizarea) deeurilor DA / NU
cu risc biologic.
IV.10* Cabinetul deine un post/terminal telefonic (fix, mobil) funcional, fax i sistem
informatic, inclusiv cititor de carduri.
V STANDARD REFERITOR LA ASIGURAREA SERVICIILOR
Cabinetul, n funcie de specialitate, deine evidene specifice: evidena DA / NU
consultaiilor, tratamentelor i a serviciilor medicale oferite cu nregistrarea n
urmtoarele documente primare, dup caz:
- fiele de consultaii;
- registre de consultaii;
- registre de tratamente;
- registrul de stupefiante;
V.1* - fia i carnetul gravidei, conform Ordinului ministrului sntii nr. 12/2004,
cu modificrile i completrile ulterioare;
- fiele i registrele specifice activitii de recuperare - balneo-fizioterapie,
unde este cazul;
- registrul actualizat pentru evidena bolnavilor cronici;
- alte documente primare stabilite prin reglementri speciale astfel nct s fie
identificabil asiguratul i persoana care a oferit serviciul, diagnosticul,
tratamentul precum data i ora cnd acesta a fost furnizat
V.2 Pentru pacientii cu afeciuni cronice care necesita ingrijire si tratament special, DA / NU
serviciile medicale furnizate se nregistreaz obligatoriu att n fiele de
consultaii, ct i n registrul de consultaii.
V.3* Furnizorul deine i utilizeaz, dupa caz, documentele tipizate, conform DA / NU
prevederilor legale in vigoare.
V.4 n ROF vor fi menionate n mod expres urmtoarele: DA / NU
- definirea manevrelor care implic soluii de continuitate, a materialelor
utilizate i a condiiilor de sterilizare;
- obligativitatea pstrrii confidenialitii asupra tuturor informaiilor ce
decurg din serviciile medicale acordate asigurailor;
- obligativitatea acordrii serviciilor medicale n mod nediscriminatoriu
asigurailor;
- obligativitatea respectrii dreptului la libera alegere a furnizorului de servicii
medicale n situaiile de trimitere n consulturi interdisciplinare;
6
 - neutilizarea materialelor i a instrumentelor a cror condiie de sterilizare nu
este sigur;
- obligativitatea completrii prescripiilor medicale conexe actului medical
atunci cnd este cazul pentru afeciuni acute, subacute, cronice (iniiale);
V.5 La cabinet se afl lista de programare a asigurailor la consultaii i lista cu DA / NU
criteriile de acces prioritar la serviciile furnizorului.
V.6* Cabinetul are obligaia respectrii prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru DA / NU
protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i
libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare.

TOTAL CRITERII 38
*) reprezint criterii eligibile.

ANEXA 5
la metodologie

7
Denumire
Furnizor ....................................

STRUCTURA DE
PERSONAL

MEDICI/FARMACIT
I
Asigurare
Contract munca Certificat CMR*/ CFR/CMDR
Nr malpraxis Speciali
Nume si prenume Cod parafa
crt. Tip Data Valabil pn tatea
Nr contract Nr.
contract eliberrii la

Total medici/farmaciti=
* aviz de practic temporar/ocazional conform reglementrilor n vigoare pentru medicii strini

ASISTENTI MEDICALI
certificat membru Asigurare
Contract munca
Nr OAMGMAMR malpraxis
Nume si prenume Specialitatea
Crt. Tip Data Valabil pn
Nr contract Nr
contract eliberrii la

Total asistenti medicali

=

ALTE CATEGORII DE PERSONAL

Certificat Asigurare
Contract munca
Nr OBBCSSR/CPR/Certificat BLS* malpraxis Specialitatea
Nume si prenume
Crt. Tip Data Valabil pn /Calificarea
Nr contract Nr
contract eliberrii la

Total alte categorii de personal =

*se va completa dac este cazul

8
 Rspundem de corectitudinea i exactitatea datelor

Reprezentant legal
Nume i prenume, semntur,
tampil

Data ntocmirii

ANEXA 6
la metodologie

Denumire Furnizor ....................................

APARATURA DIN DOTARE

Act detinere Verificare
Denumire Service/
Nr. Categorie/ Nr si serie Termen de metrologica/
aparat/ verificare
Crt Tip aparat aparat Tip act Nr. act valabilitate calibrare/
dispozitiv periodic
act etalonare

Rspundem de corectitudinea i exactitatea datelor

Reprezentant
legal

Nume i prenume, semntur, tampil

Data ntocmirii

9
STANDARDE PENTRU EVALUAREA CABINETELOR MEDICALE DE MEDICIN DE FAMILIE,
CABINETELOR MEDICALE DE SPECIALITATE, CENTRELOR MEDICALE, CENTRELOR DE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT I CENTRELOR DE SNTATE

I. STANDARD REFERITOR LA ORGANIZARE

Criterii:
1. Cabinetul are certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale, eliberat de Direc ia de Sntate
Public sau autorizaie de funcionare pentru unitile sanitare publice, conform prevederilor legale n vigoare.
2. Cabinetul are autorizaie sanitar n vigoare eliberat de Direcia de Sntate Public.
3. Cabinetul ii desfoar activitatea ntr-un spaiu de care dispune n mod legal.
4. Cabinetul are Regulament Intern de care ntreg personalul a luat la cunotin n scris.
5. Cabinetul are Regulament de Organizare i Funcionare de care ntreg personalul a luat la cunotin n scris.
6. Cabinetul face dovada deinerii asigurrii de rspundere civil n domeniul medical.

II. STANDARD REFERITOR LA STRUCTURA DE PERSONAL

Criterii:
1. Medicii au certificat de membru al Colegiului Medicilor din Romnia, cu excepia medicilor strini care au aviz de
practic temporar/ocazional conform reglementrilor n vigoare.
2. Asistenii medicali au certificat de membru al OAMGMAMR, conform reglementrilor n vigoare.
3. Medicii, asistenii medicali i cellalt personal i desfoar activitatea intr-o form legal la furnizor.
4. Medicii au asigurare de rspundere civil (malpraxis) n vigoare.
5. Asistenii medicali au asigurare de rspundere civil (malpraxis) n vigoare.
6. Personalul are fie de post cu atribuiile specifice semnate de fiecare angajat i aprobate de reprezentantul legal.

III. STANDARD REFERITOR LA INFORMAREA ASIGURAILOR

Criterii:
1. Cabinetul are o firm vizibil din exterior.
2. n incinta cabinetului nu este permis accesul animalelor.
3. Cabinetul are un program de lucru stabilit conform reglementrilor legale n vigoare, afiat vizibil.
4. Cabinetul are expus la loc vizibil numele casei de asigurri de sntate cu care se afl n contract, precum i datele de
contact ale acesteia, dup caz.
5. Drepturile i obligaiile asigurailor sunt afiate la loc vizibil.
6. Asiguraii au acces nengrdit la un registru de reclamaii i sesizri, cu paginile numerotate.
7. Cabinetul are afiat la loc vizibil numrul de telefon al serviciului de urgent (112).
8. Personalul poart n permanen un ecuson pe care se afl inscripionat numele i calificarea angajatului respectiv.
9. Sunt afiate tarifele pentru serviciile medicale care nu fac parte din pachetul de baz i care nu sunt decontate de casa
de asigurri de sntate.
10. Este afiat numrul de telefon la care se poate face programarea la consultaii.

IV. STANDARD REFERITOR LA DOTAREA FURNIZORULUI

Criterii:
1. Sala de ateptare a furnizorului este dotat conform normelor legale n vigoare.
2. Cabinetul asigur accesul persoanelor cu handicap locomotor.
3. Medicamentele i materialele sanitare utilizate n cadrul activitii medicale sunt nregistrate n registre sau fie de
magazie i depozitate conform recomandrilor din prospectul de utilizare.
10
 4. Aparatul medical de urgen conine medicamente i materiale sanitare aflate n termenul de valabilitate.
5. Cabinetul are n dotare aparatura medical i materialele necesare conform reglementrilor n vigoare.
6. Cabinetul face dovada verificrii periodice a echipamentelor utilizate n conformitate cu reglementrile ANMDM,
dup caz.
7. Cabinetul are contract de service/ntreinere pentru aparatura din dotare, dup caz.
8. Cabinetul face dovada deinerii legale a aparaturii din dotare.
9. Cabinetul are contract pentru colectarea i distrugerea (neutralizarea) deeurilor cu risc biologic.
10. Cabinetul deine un post/terminal telefonic (fix, mobil) funcional, fax i sistem informatic, inclusiv cititor de
carduri.

V. STANDARD REFERITOR LA ASIGURAREA SERVICIILOR

Criterii:
1. Cabinetul, n funcie de specialitate, deine evidene specifice: evidena consultaiilor, tratamentelor i a serviciilor
medicale oferite cu nregistrarea n urmtoarele documente primare, dup caz:
- fiele de consultaii;
- registre de consultaii;
- registre de tratamente;
- registrul de stupefiante;
- fia i carnetul gravidei, conform Ordinului ministrului sntii nr. 12/2004, cu modificrile i completrile
ulterioare;
- fiele i registrele specifice activitii de recuperare - balneo-fizioterapie, unde este cazul;
- registrul actualizat pentru evidena bolnavilor cronici;
- alte documente primare stabilite prin reglementri speciale astfel nct s fie identificabil asiguratul i persoana care a
oferit serviciul, diagnosticul, tratamentul precum data i ora cnd acesta a fost furnizat.
2. Pentru pacientii cu afeciuni cronice care necesit ngrijire si tratament special, serviciile medicale furnizate se
nregistreaz obligatoriu att n fiele de consultaii, ct i n registrul de consultaii.
3. Cabinetul deine i utilizeaz, dupa caz, documentele tipizate, conform prevederilor legale in vigoare.
4. n ROF vor fi menionate n mod expres urmtoarele:
- definirea manevrelor care implic soluii de continuitate, a materialelor utilizate i a condiiilor de sterilizare;
- obligativitatea pstrrii confidenialitii asupra tuturor informaiilor ce decurg din serviciile medicale acordate
asigurailor;
- obligativitatea acordrii serviciilor medicale n mod nediscriminatoriu asigurailor;
- obligativitatea respectrii dreptului la libera alegere a furnizorului de servicii medicale n situaiile de trimitere n
consulturi interdisciplinare;
- neutilizarea materialelor i a instrumentelor a cror condiie de sterilizare nu este sigur;
- obligativitatea completrii prescripiilor medicale conexe actului medical atunci cnd este cazul pentru afeciuni
acute, subacute, cronice (iniiale);
5. La cabinet se afl lista de programare a asigurailor la consultaii i lista cu criteriile de acces prioritar la serviciile
furnizorului.
6. Cabinetul are obligaia respectrii prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare.

11
12