Bilet 3

1c
2a
3c
4 Urgenta in caz de afectat cognitiv dementa si tulb amnestice
Demena
Demena este un sindrom al afectrii cognitive globale care, conform definiiei DSM-IV-
TR,trebuie s includ amnezie anterograd i/sau retrograd i cel puin o disfuncie a ariilor
cognitive,aa ca afazia, apraxia, agnozia sau disfuncii executive1. Demena este prezent n plin
stare dealert (veghe), ce este crucial n delimitarea demenei de delirium, cu care este des
comorbid.
Majoritatea sindroamelor demeniale au un debut insidios i o evoluie caracterizat de un
progreslent, dar medicul trebuie s nu uite c aceast evoluie, dei prototipic pentru demen
n majoritatecazurilor, nu este uniform (Engel and Romano 2004). Prezentarea acut a unei
scderi a funciei
cognitive importante poate fi rezultat al unei leziuni critice locate n SNC (de exemplu,
accidentcerebrovascular al arterei cerebrale medii n emisfera dominant n cazul unei demene
vascularepost-ictus) (Romn 2002).
Sindromul demenial poate fi destul de rapid progresiv (de exemplu, boala Creutzfeldt-
Jakob) sau poate fi parial reversibil prin intervenii clinice (de exemplu, hipotiroidie, carena
vitaminei B12) (Boeve 2006; Engel and Romano 2004).
Delimitarea demenei de delirium, dei sunt concepte clinice cruciale, este n oarecare
msur o dihotomie fals n practica clinic, fiindc pacienii cu demen nediagnosticat
anterior vor prezenta des un delirium simultan. Demena este un factor de risc cel mai tangibil i
important
pentru dezvoltarea ulterioar a deliriumului. Muli pacieni vor retri cteva epizoade de delirium
pe parcursul evoluiei tragice a unei demene degenerative. Adiional, demena este asociat cu
o gamde stri comorbide psihiatrice care episodic ar putea domina (i ntr-o oarecare msur
defini)
tabloul clinic. Tulburrile afective, cel mai des strile depresive, sunt foarte dese la pacienii cu
demen (Lyketsos et al. 2002; Robert et al. 2005). Un pacient care este semnificativ depresiv
acut
i cu demen uoar cronic poate s se prezinte n sala de urgen cu dispoziie depresiv,
semen neurovegetative i chiar crize suicidale, dei patologia psihiatric de baz este demena.
Muli pacieni cu demen comorbid i depresie vor retri un epizod depresiv mai mult n
domeniul
cognitiv (de exemplu, scderea memoriei sau concentraiei) dect n domeniul afectiv, i pot
interpreta starea lor clinic ca una de afectare cognitiv n cretere, ce cel mai probabil
declaneaz
o dispoziie depresiv i mai grav, instalnd astfel cercul vicios. i mai distrugtoare, i cauz a
multor prezentri n urgen a pacienilor demeni, este relaia pernicioas dintre demen i
psihoz. Simptome psihotice comorbide uzuale n demen includ idei delirante, n particular cele
paranoide i halucinaii (Leverenz and McKeith 2002). Ideile delirante n demen pot fi o
ncercare
de aprare pentru a ascunde afectarea cognitiv. De exemplu, pacientul ce a pierdut un obiect
valoros din cauza afectrii cognitive, poate n schimb crede c un membru al familiei i-a furat acel
obiect. ntr-adevr, debutul simptomelor psihotice la un pacient cu demen este pe att
distructiv pe
de periculos pentru pacient i familie, i este un context obinuit a prezentrii la urgen (Robert
et al. 2005).
Prin urmare, diagnoza difereniat de psihoz acut trebuie s includ inevitabil excluderea
sindromului de demen. Mai rar, un pacient cu demen poate s se prezinte n sala de urgen
cu
un episod acut comorbid de hipomanie sau manie (Romn 2002).
Pacienii demeni pot s prezinte cu fenomenul apusului-de-soare, unde pacientul dezvolt
creterea confuziei i agitaiei motorii dup amiaz i noaptea. Aceti pacieni pot, sau nu pot s
satisfac cerinele pentru un epizod de delirium comorbid pentru aceste epizoade; cu toate
acestea,
aceti pacieni pot deveni foarte periculoi i riscant de soluionat la domiciliu sau ntr-un mediu
de
via necontrolat.
n final, prezentarea la urgen a pacienilor demeni poate fi datorit mai degrab a
factorilor sociali dect a celor clinici. Pacienii cu demen uoar sau medie pot n tri de obicei
n
comunitate, dac ei au o supraveghere adecvat i li se ofer necesitile de baz de ctre ali
ajuttori. Cnd o persoan de suport este bolnav sau moare, totui, pacientul dement acum
deja
fr supraveghere, poate fi adus n secia de urgen doar din cauza incapacitii sale de a avea
grij
de sine. Clinicianul ar trebui n s chestioneze standard despre stabilitatea sistemului social, n
special a pierderii figurilor de sprijin primar, n timpul prezentrii la urgen a pacientului cu
demen.
URGENA PSIHIATRIC N CAZ DE PACIENT AFECTAT
COGNITIV:
TULBURRI AMNESTICE
Tulburrile amnestice

Tulburrile amnestice pot aprea izolat n cteva circumstane specifice (de exemplu,
amnezie global tranzitorie, sindromul Korsakoff, intoxicaie cu monoxid de carbon).
Caracteristica
de baz a acestor tulburri interesante este deficitul focal n memoria declarativ sau semantic
(adic, memoria pentru fapte spre deosebire de aciuni motorii nvate). Conform clasificrii
internaionale, alte deficite corticale (aa ca n demen) sau orice schimbri n ritmul circadian,
n
nivelul de contiin sau atenie (aa ca n delirium) sunt absente. Deficitul mnezic poate fi
anterograd (incapacitatea de a nva material semantic nou), retrograd (incapacitatea de ai
aminti
materialul anterior nvat), sau o combinaie din ambele. Unele tulburri amnestice pot avea un
debut acut; pentru c sunt destul de distrugtoare fa de funcionarea pacientului, ele cel mai
probabil vor conduce la necesitatea unei evaluri n urgen. Adiional tulburrii amnestice
specificate printre tulburrile cognitive, amnezia disociativ (amnezia anterograd i/sau
retrograd
urmat de stresori psihosociali) poate fenomenologic semna cu alte tulburri amnestice; din
cauza
probabilitii acesteia de a afecta psihosocial, ea la fel poate fi prezent n urgen.
Amnezia Global Tranzitorie
Amnezia global tranzitorie este o amnezie global cu debut acut i este reversibil. De
obicei apare la pacienii de vrst medie fr anamnez psihiatric anterioar. Alte aspecte a
funcionrii cognitive nu sunt afectate. Cauza nu este clar dar poate fi o tulburare temporar n
funcionare lobului temporal. Din cauza debutului att de acut i pstrrii a altor funcii cognitive,
amnezia global tranzitorie este foarte suprtoare pentru pacient i des conduce la prezentarea
la
urgen. Este necesar evaluare total, inclusiv neuroimagistic i evaluarea pentru o patologie
vascular. Dac aceti pacieni au un risc crescut pentru afectare cognitiv n viitor nu este clar.
Sindromul Korsakoff
Sindromul Korsakoff este o tulburare amnestic cu debut acut n contextul dependenei
alcoolice. Este atribuit carenei tiaminice. Poate s apar izolat sau ca parte a unui tabloul mai
mare de demen alcoolic. Este tratat cu administrarea de tiamin intravenos i suplimentare
nutritiv ulterioar.
Tratament
Primul pas n tratamentul afectrilor cognitive este managementul factorilor sistemici, ghidat
de rezultatele examinrii fizice, laborator i rezultatele imagistice. Pentru a trata simptomele
comportamentale sunt o gam de medicamente psihotrope utilizate des. Antipsihoticele, att
tipice
ct i atipice, sunt acum standarde n ajutorul de urgen (Carson et al. 2006; Kile et al. 2005;
Lacasse et al. 2006; Meagher 2001; Tune 2001; Weber et al. 2004). Cel mai des utilizat n cadrul
urgenelor este antipsihoticul tipic haloperidol (restul altor antipsihotice tipice sunt rar utilizate
n
cadrul urgenelor) i cteva antipsihotice atipice.
Datorit proprietilor sale sedativ/hipnotice benzodiazepinele n monoterapie pot fi utilizate
n delirium datorat abstinenei alcoolice sau sedativ/hipnoticelor, care sunt des asociate cu
semne de
hiperexcitare vegetativ. Benzodiazepinele sunt des combinate cu antipsihoticele tipice sau cele
atipice pentru managementul deliriumului datorit altor cauze (Meagher 2001). Totui, ar trebui
utilizate cu precauie, din cauza c pot exacerba n multe cazuri deliriumul i pot crete afectarea
cognitiv n demen. Cea mai important diferen ntre benzodiazepine este proprietatea lor
farmacocinetic preparatele cu durata scurt de semi-njumtire vor avea un efect mai rapid
dar
vor necesita o administrare mai frecvent dect preparatele cu durata lung de semi-
njumtire.
Dei sunt utilizate mult mai rar n cadrul urgenelor pentru a trata pacienii cu afectare
cognitiv, alte medicamente sunt la fel de utile. Anticonvulsivantele pot fi folosite pentru a
suplimenta controlul agitaiei. Unul din medicamente este Depacon, forma intravenoas de
valproat.
Poate fi administrat la doza de 15-20 mg/kg/zi cu monitorizarea funciei hepatice, trombocitelor,
amoniacul seric i nivelele de valproat seric (Kile et al. 2005). Dac toxicitatea anticolinergic este
confirmat i/sau o anamnez de demen premorbid poate fi stabilit, utilizarea timpurie de
inhibitori a colinesterazei (donepezil, rivastigmin sau galantamina) poate fi iniiat (Coulson et al.
47
2002). n final, n cazuri de afectare cognitiv cu agitaie periculoas, preparate anestezice aa ca
propofol pot fi utilizate pentru un scurt timp, dar pacientul ce primete acest preparat trebuie s
fie
n secia de reanimare, i s i se ofere o observare clinic atent i un management a cilor
respiratorii.
O consideraie important este c utilizarea medicamentelor pentru a controla agitaia la un
pacient cu afectare cognitiv risc s contribui la delirium, astfel nrutind funcionarea
cognitiv
a pacientului. Astfel, medicamentele trebuie utilizate cu atenie, i ar trebui utilizat doza minim
eficient, n special la pacienii vrstnici.
Puncte Clinice Cheie
Tulburrile cognitive sunt printre cele mai ntlnite categorii de tulburri psihiatrice n cadrul
seciei de urgen.
Pacienii cu afectare cognitiv pot s prezinte simptome diverse comportamentale (de
exemplu,
psihoz, agitaie, violen) n cadrul seciei de urgen.
Tulburrile cognitive sunt o parte important a diagnosticului difereniat n prezentarea
strilor
de agitaie.
Fumul deliriumului des poate conduce la descoperirea focului demenei.
Evaluarea unui pacient agitat cu afectare cognitiv necesit evaluare neuroimagistic, clinic
de
laborator i fizic.
Managementul acut al pacientului cu afectare cognitiv poate necesita antipsihotice tipice,
antipsihotice atipice, benzodiazepine i alte sedative; managementul cronic necesit utilizarea
multor clase psihofarmacologice de medicamente.
Examinarea statutului psihic minuioas i o evaluare cantitativ cognitiv sunt necesare
pentru
evaluare iniial i ulterioar.
Prezentarea n cadrul urgenei a afectrii cognitive este mai des datorat psihozei, agitaiei i
distrugerii n modelul de ngrijire la progresia de tulburari cognitive n

5.Scala ADHD
Tulburarea hiperkinetica este caracterizata printr-un debut precoce , inainte de varsta de 7 ani, si printr-
o combinatie intre hiperactivitate, comportament dezordonat si lipsa de atentiei, incapacitate de utilizare
corecta a deprinderilor, neliniste, impulsivitate si un mare grad de distractibilitate. Aceste particularitati
sunt pervazive si persistente in timp (OMS 1993).
DSM IV, 1994, grupeaza 18 semne clinice in doua liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de
atentie (inatentiei), a doua pentru caracterizarea hiperactivitatii/ impulsivitatii.
Criteriul A - fie 6 simptome cel putin din prima lista, fie 6 simptome cel putin din a doua lista.
1. Inatentia
- adesea face greseli din neatentie la scoala sau in alta parte; nu da atentie detaliilor;
- are dificultati in a-si mentine atentia in cursul jocului sau in timpul orelor de scoala;
- adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere sa faca.;
- nu are rabdarea cuvenita sa dea atentie instructiunilor si astfel nu reuseste sa-si termine lectiile (nu
pentru ca nu poate sa inteleaga sau pentru ca se opune)
- nu reuseste sa dea atentia cuvenita sarcinilor si activitatilor;
- ii displace, evita sau devine agresiv cand este obligat sa depuna un efort de atentie si mental sustinut;
- adesea pierde din neatentie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (carti, caiete, creioane, jucarii).
- este foarte usor de distras de catre orice stimul exterior;
- este foarte "uituc" in ceea ce priveste orarul si activitatile zilnice
2.Hiperactivitate / impulsivitate
- se "foieste intr-una pe scaun" - da din maini si picioare cand trebuie sa stea pe scaun;
- de multe ori se ridica din banca in clasa sau de pe scaun cand este nevoit sa stea asezat mai mult timp;
- cand ar trebui "sa stea cuminte" el nu reuseste si incepe sa alerge si sa cotrobaie sau sa se catere;
- ii este foarte greu sa "se joace in liniste";
- este tot timpul in miscare, parca ar fi condus de "un motor" ;
- vorbeste mult, neintrebat;
Impulsivitate
- raspunde neintrebat sau inainte ca intrebarea sa fi fost formulata;
- este foarte nerabdator, are mari dificultati in a-si astepta randul la jocul cu reguli;
- de multe ori ii intrerupe sau ii deranjeaza pe ceilalti
B. Simptomele de hiperactivitate, Inatentie sau Impulsivitate sunt prezente inainte de 7 ani.
C. Prezenta simptomelor determina disfunctionalitate fie acasa fie la scoala;
D. Dovada clara a afectarii clinice semnificative sociala, scolara, ocupationala;
E. Simptomatologia nu apartine unei alte tulburari precum Tulburari pervazive de dezvoltare, Tulburari
afective, Tulburari anxioase, Tulburari disociative
Sunt prezente urmatoarele tipuri de THDA:
- tipul combinat: deficit de atentie si hiperactivitate;
- tipul predominant cu neatentie;
- tipul predominant impulsiv hiperactiv

Criteriile de diagnostic ICD 10

Criteriile in cercetarea Tulburarile hiperkinetice necesita prezenta definitiva a nivelului anormal de
inatentie , hiperactivitate si neliniste care sunt persistente si pervazive in timp dar nu sunt determinate
de autism sau tulburari afective.
Grupa1 de criterii: Inatentia . Cel putin 6 din urmatoarele criterii sunt perzente de cel putin 6 luni si au un
grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului .
- adesea face erori pentru ca ,nu acorda atentie detaliilor ; greseste la scoala , la joaca sau in alte activitati
- nu reuseste sa aibe o atentia sustinuta in timpul lectiilor sau chiar la joaca
adesae pare ca nu asculta ceea ce i- se spune
- nu reuseste sa fie atent la instructiuni si sa-si termine lectiile , sau indatoririle ( acest fapt nu se datoreaza
opozitiei sau incapacitatii de a intelege)
- adsea este incapabil sa-si planifice si organizeze activitatea
- adesea evita indatoririle care necesita efort si atentie sustinuta ;
- adesea isi pierde obiectele personale precum: pixuri caiete , jucarii etc,
- este adesea distras de stimuli externi
- este uituc in cea mai mare parte a zilei
Grupa 2 Hiperactivitate . Cel putin trei din criteriile urmatoare au persistat mai mult de 6 luni si nu
corespund dezvoltarii copilului
- adsea da din maini sau din picioare,si se foieste pe scaun
- se ridica de pe scaun , nu are rabdare sa stea asezat
- se catara sau topaie si alearga in situatii in care ar trebui sa stea linistit
- nu se poate juca in liniste este galagios
- dovedeste un pattern motor excesiv de activ si care nu este explicat de modificarile din mediu
Grupa 3 Impulsivitate Cel putin unul ditre criteriile urmatoare de impulsivitate persista de 6 luni cu un
grad necorespunzaor nivelului de dezvoltare a copilului
- adesea raspunde ininte ca intrebarea sa fie formulata
- adesea nu are rabdare in a-si astepta randul
- adesea intrerupe sau intervine in jocul sau conversatia celorlalti
- adesea vorbeste prea mult
Grupa 4 Debutul nu este mai tarziu de 7 ani
Grupa 5 Pervazivitatea . Criteriile descrise apar in mai multe situatii; combinatia inatentie ,hiperactivitate
este prezenta atat acasa cat si la scoala ( se vor culege informatii de la cel putin doua surse)
Grupa 6 Simptomele descris determina o semnificativa modificare in functionarea sociala si ocupationala
Grupa 7 Tulburarea nu intruneste criteriile pentru tulburari pervazive de dezvoltare, episodul depresiv ,
sau tulburarea anxioasa, episodul maniacl,
Comentarii: exista copii care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de atentie; altii care pot avea
probleme numai la scoala sau numai acasa:
Se descriu :Disturbarea activitatii si atentiei
Tulburarea de conduita cu hiperkinezie
Alte tulburari hiperkinetice
Tulburarea hiperkinetica , nespecificata