Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clinica Si Tratamentul Afectiunilor Pulpare
Clinica Si Tratamentul Afectiunilor Pulpare
Cavitatea pulpar coronar sau camera pulpar- care se ntinde ctre corana dentar;
Cavitatea pulpar radicular sau canalul radicular- care se ntinde ctre rdcin.
coarnele pulpare
orificiile canalelor
canalele accesorii (laterale)
foramenul apical
Anatomia intern a acestor componente este alterat de dentina secundar sau formarea de cement.
Forma rdcinii pe seciune transversal este variabil, existnd 6 configuraii generalele ale acesteia (fig.2):
rotund
oval
lenticular
reniform
semilunar
rectilinie
coamele pulpare reprezint ceea ce dentistul nu dorete s localizeze n cursul tratamentelor conservative, dar trebuie s localizeze n
timpul preparrii accesului;
localizarea coamelor pulpare variaz, dar n general, dinii posteriori au coamele pulpare localizate n dreptul cuspizilor, n timp ce la
dinii frontali, acestea au o poziie
la dini tineri, coarnele pulpare sunt mai apropiate de ocluzal, iar la dinii aduli coarnele pulpare sunt mai apropiate de marginea
cervical; mai rar, pot exista coame pulpare aberanete, mai apropiate de suprafaa ocluzal care poat fi expuse ca rezultat al evoluiei
unei carii sau n urma unei manopere terapeutice, acest anomalie reprezentat de un corn pulpar nalt, poate fi sau nu vizibil la un
examen radiografie;
n timpul preparrii accesului, localizarea coarnelor pulpare poate fi determinat cu mai mult precizie prin msurarea distanei
dintre vrful cuspidului i cornul pulpar, utiliznd o frez i o pies de mn.
se ramific n rdcin;
se ntlnesc frecvent la molari i premolari, mai rar la frontalii inferiori.
Regiunea apical
canalele sunt:
rectilinii i
angulate:
sunt cele mai frecvente;
angulaia poate fi unic sau dubl (n baionet);
pe radiografie pot simula o leziune dac examenul radiologie nu este coloborat cu un examen clinic atent.
Calibrul canalelor
prezint de obicei un singur canal, foarte rar pot prezenta mai multe canale;
examinat pe radiografie n sens M-D, canalul apare ca o linie dreapt subire;
n sens V-P canalul este mult mai larg i prezint o constricie imediat sub colet, care trebuie preparat mecanic n
vederea obturrii radiculare,
forma pe secune a canalului este oval sau neregulat la nivel cervical, apoi se rotunjete progresiv pn n zona
apical;
forma canalului este similar incisivului central superior, dar ceva mai scurt;
n 40% din cazuri, acest dinte are lungimea similar cu primul premolar i prezint o rdcin cu un singur canal;
morfologia acestui dinte variaz considerabil, variind de la o copie a celui de-al doilea molar superior pn la un sistem canalicular
care este foarte complex.
49
este dintele cel mai frecvent tratat endodontic i uneori i cel mai dificil de tratat;
n general are 2 rdcini i 3 canale: 2 canale n rdcina mezial i unul oval, larg n rdcina distal;
conform studiilor lui Skidmore i Bjorndal, 1/3 din aceti dini prezint 4 canale;
mult mai rar, aceti dini pot prezenta 3 rdcini: 2 distale i una mezial, sau una distal i 2 meziale;
foarte frecvent putem ntlni anastomoze ntre canalele principale i accesorii;
canalul mezio-vestibular prezint de obicei o curbur accentuat.
50
Adpostirea pulpei dentare ntr-un spapu cu pereti rigizi implic unele avantaje, dar i dezavantaje:
52
Avantaje:
Impermeabilitate la agenii patogeni, cu condiia integritii pereilor; deteriorarea smalului sau dentinei pot favoriza
aciunea unor noxe externe;
Presiunile din timpul actului masticator (presiunea medie este de 15-40 kg) nu ajunge la nivelul pulpei, aceasta fiind
exercitat, In cea mai mare parte, pe suprafaa ocluzal a dintelui care are o grosime de 4- 8mm i o duritate de 5-6 pe scara MOHS.
Cea mai mare parte din aceste presiuni este preluat de sistemul amelodentiar, care o transform n linii de for paralele cu pulpa
spre sistemele de amortizare desmodontale, iar restul forelor sunt preluate de dinii vecini prin intermediul punctelor de contact.
Presiunile sunt ns preluate i de ctre receptorii intradentinari la limita smal-dentin, urmare a microdeformrilor i revenirilor
prismelor de smal dispuse ondulat. Presiunile astfel receptate sunt transmise sub forma unor stimuli funcionali care pot determina
producerea de dentin secundar funcional.
lefuirea pereilor duri n vederea aplicrii unor lucrri protetice fr ca pulpa s fie afectat, cu condiia ca tehnica lefuirii
s fie corect;
Dezavantaje
Datorit rigiditii pereilor orice cretere a presiunii intrapulpare (normal 10 mmHg) nu poate fi compensat printr-o cretere a
volumului pulpei, care n infiamaie este de aproximativ 1/5 din volumul su normal. Creterea presiunii intratisulare se exercit pe
toate structurile pulpare, determin ulterior tulburri funcionale prin autoagresiune, ce mresc gradul de infiamaie.
Imposibilitatea verificrii prin mijloace directe a strii pulpare n vederea precizrii diagnosticului i necesitatea trepanrii pereilor
n scop terapeutic, act terapeutic ce poate el nsui genera lezarea pulpei prin creterea temperaturii sau vibraiilor.
Capacitatea reactiv a pulpei scade odat cu vrsta prin depunerea pe pereii camerei pulpare i a canalelor radiculare a dentinei
secundare, care determin reducerea volumului, pulpa reacionnd prin fenomene regresive de atrofie pulpar.
Cercetrile cu atomi marcai de Ca, Pb, Mg au demonstrat faptul c, n anumite condiii biologice, se pot realiza schimburi ntre
mediul bucal i pulpa dentar prin intermediul canaliculelor dentare i substana organic interprismatic.
Dimensiunile foarte reduse ale inelului fibros care formeaz foramenul apical, fac ca vasodilataia din inflamaia pulpar s
determine o compresiune a venulelor pulpare care strbat apexul, urmat de staza venoas cu reducerea eliminrii produselor toxice
rezultate din degradrile metabolice locale.
Edemul intratisular prezent n fazele mai avansate ale inflamaiei se nsoete de creterea tensiunii intracelulare i intrafibrilare,
mrindu-se, astfel, compresiunea asupra vaselor arteriale. Astfel sufer i circulaia de aport, urmat de hipoxie, insuficiena
substanelor nutritive, realizndu-se treptat ischemia pulpar.
Depunerile dentinei secundare la acest nivel i cementului radicular determin o trangulare parial a vaselor sanguine urmate
de modificarea treptat a structurilor pulpare prin atrofie i degenerescen.
Prin foramenul apical ptrunde n pulpa dentar o arteriol care se ramific n stroma conjunctiv unde se termin sub forma de
capilare, din care rezult 1-2 venule care prsesc pulpa tot prin orificiul apical. Fiind de tip terminal, n cazul obliterrii arteriale,
53
irigaia pulpar nu poate fi preluat de ctre un sistem de circulaie sanguin secundar.
Sistemul arterial pulpar prezint anumite particulariti:
Vasele arteriolare nu se termin peste tot n stroma pulpar cu vase capilare; exist i posibilitatea ca pe alocuri s existe o
comunicare direct ntre arteriol i venul, ocolindu-se patul capilar; n felul acesta schimburile dintre esut i vas sunt mai reduse.
Acest dezavantaj n cazul unei pulpe sntoase, poate deveni un avantaj n cazul inflamaiei pulpare, deoarece prin shunt-ul
arteriol-venul se evit patul capilar, permindu-se o circulaie mai rapid, evitndu-se astfel staza sanguin i compensndu-se
parial tensiunea intratisular.
Nu toate ramurile rezultate din arteriola principal i continu traseul acendent spre periferia pulpei; o parte din ele se rentorc spre
zona central a pulpei, reducnd, n cazul inflamaiei, cantitatea de snge din zonele centrale, realiznd astfel o decongestionare a
zonelor aflate n suferin.
Cercetri recente au demonstrat existena unei circulaii de tip colateral prin anostomoze ntre vasele pulpare i cele parodontale, n
special n regiunea apical i la bifurcaie, ceea ce nu schimb ns fundamental fiziologia circulaiei pulpare. Acest sistem colateral
reprezint un avantaj major In procesele de vindecare a leziunilor apicale dup extirparea terapeutic a pulpei, permind
ptrunderea In pulpa a cca. 8% din fluxul sanguin pulpar.
Reglarea vaselor de tip venos este pasiv i succede pe cea a arteriolei precedente. Pereii venoi sunt lipsii de fibre musculare, fiind
vulnerabili fa de orice cretere de presiune intratisular cu compresie venoas. Consecutiv compresiei venoase, se produce o
cretere a presiunii intravasculare din capilarele care preced venulele i o vasodilataie a acestora. Schimbrile de volum din capilare
atrag dup sine i schimbri ale volumului arteriolei precapilare.
4. Sistemul nervos este bine reprezentat n pulp ceea ce explic sensibilitatea complex a pulpei.
Fibrele mielinice senzitive aparinnd ramurilor terminale trigeminale i fibrele amielinice vegetative aparinnd ramurilor
simpatice ptrund Tn pulpa dentar prin foramenul apical.
Fibrele amielinice se termin n peretele vaselor de tip arteriolar i controleaz funcional calibrul vascular reglnd fluxul sanguin.
Fibrele mielinice parcurg un traiect linear ascendent spre pulpa coronar i se ramific din ce n ce mai mult spre periferie,
n zona subodontoblastic, alctuind un plex RASCHOV. Din acest plex se desprind fibre amielinice, care nsoesc n canaliculele
dentinare, prelungirile protoplasmatice ale odontoblatilor- fibrele Tomes- pn la limita amelodentinar.
- sensibilitatea pulpar direct - prin receptorii pulpari i sensibilitatea dentinopulpar - prin receptorii sensitivi din canaliculele dentinare
54
(fibrele nervoase sensitive i fibrele Tomes).
Brannstrom explic durerea prin teoria hidrodinamic, atribuind un rol osmotic lichidului dintre fibrele Tomes i peretele
canalicular n percepia i transmiterea sensibilitii.
Micrile fluidului din canaliculele dentinare provocate de diferii stimuli sunt urmate de diferene de presiune exercitate asupra
terminaiilor nervoase libere, declannd un impuls dureros. Pe lng aciunea lor hidrodinamic, unii stimuli acioneaz i direct
asupra fibrelor nervoase dentinare, demonstrndu-se astfel dou posibiliti de excitaie dureroas n dentin:
- o excitaie direct asupra fibrelor nervoase din canalicul, prin intermediul odontoblatilor;
- o excitaie indirect care stimuleaz fibrele nervoase canaliculare prin modificarea mediului care le nconjoar.
Inervaia bogat a pulpei face ca timpul scurs de la aciunea agentului asupra esutului pulpar i pn la apariia durerii s fie
extrem de scurt, de ordinul zecimilor sau chiar sutimilor de secund.
Excitaia este transmis la valoarea ei real i analizat calitativ n centrii subcorticali talamici, fiind exprimat sub forma durerii.
Caracterul individual al pragului de percepie a durerii este n funcie de tipul de sistem nervos, putnd fi mai cobort sau mai
ridicat.
Indiferent de calitatea lor, stimul de intensitate redus acioneaz pe fibrele vegetative, n timp ce stimulii puternici acioneaz
pe fibrele trigeminale. Astfel se difereniaz durerea de tip vegetativ cu un caracter surd, continuu, suportabil, imprecis, i durerea
transmis de nervii cranieni cu un caracter bine localizat, paroxistic, intermitent.
> Prezena bogat a srurilor minerale, ndeosebi a fosfailor i carbonailor din zona predentinar, precum i a ionilor de potasiu
celulari cu rol n tamponarea i neutralizarea aciditii face ca pulpa normal s aib un pH de 7,30-7,60.
> In fazele de debut ale inflamaiei pulpare aciditatea determinat de activitatea bacterian i din retenia
pulpar a unor metabolii intermediari, cu caracter acid, este n bun msur neutralizat de aceast rezerv
alcalin;
> PH-ul pulpar scade pn la valori situate sub 6 n fazele avansate ale inflamaiei, cnd sistemul tampon al pulpei
este epuizat.
55
Particularitile histotopografice i fiziologice ale pulpei, precum i morfologia complex fac ca aceasta s-i
poat ndeplini funciile sale vitale. Aceste funcii sunt reprezentate de:
Functia formativ (dentinogenetic)- este funcia care-i permite pulpei s produc dentin funcional (primar i
secundar) i dentin de iritaie (teriar).
Dentin primar (iniial) - este dentin format naintea erupiei dentare, avnd un aspect tubular, regulat;
Dentina secundar:
Dentina teriar:
56
Remineralizarea matricei dentinare decalcifiate ln cazul unor leziuni carioase prin precipitarea ionilor de calciu.
Dentina scleroas
Labilitatea structural pulpar - permite o serie de modificri ale componentelor pulpare, mai ales n inflamaie. Astfel,
fibroblastul se poate transforma n histiocit, celulele mezenchimale primitive n fibroblati sau chiar n odontoblati.
Chiar i funciile celulare pot fi preluate de alte celule; astfel, funcia neodentinogenetic poate fi preluat de ctre celulele
mezenchimale primitive, sintetizarea proteinelor de histiocite, cicatrizarea de ctre fibroblati.
Substana fundamental a crei funcionalitate este legat de procesele de polimerizare i depolimerizare a mucopolizaharidelor
din compoziie i anume trecerea dintr-o stare cu vscozitate mai mare (gel), ntr-o stare mai puin dens (soi), confer o
difuzibilitate mare n inflamaie ca urmare a concetraiei mai mari de lichid tisular, caracteristic strii de sol i permite extinderea
inflamaiei.
CAPITOLUL 3
Orice agent patogen al mediului ambiant poate aciona cu o intensitate crescut asupra dintelui sau poate intra n contact
direct cu pulpa dintelui declannd inflamaii pulpare.
Inflamaia pulpar este definit ca fiind totalitatea reaciilor i proceselor de adaptare ce se desfoar n pulp ntr-o
succesiune de faze.
57
Indiferent care este factorul etiologic al inflamaiei pulpare, aceasta se desfoar dup urmtoarele
secvene:
Schema 3. Secvenele inflamaiei pulpare
In funcie de calitatea, intensitatea sau modul de aciune al factorului etiologic sau de calitatea terenului se
58
poate interpune o secven caracterizat prin cronicizarea procesului, cu formare de esut de granulaie i reducerea
intensitii reaciilor clinice.
A. Agenii fizici
Agenii termici
Excitaiile la cald sau rece, fie brutale, fie de intensiti mici dar repetate, determin modificri ale esutului pulpar;
Agentii traumatici
a. Agenti traumatici brutali sunt considerai:
=> fractura dinilor;
=> luxaia dinilor;
=> turaii nalte.
In cazul fracturilor coronare fr deschiderea camerei pulpare, schimburile din pulp au un caracter fiziologic cu:
=> accelerarea metabolismului;
=> hiperemie i vasodilataie;
=> hiperfuncie; neodentinogenetic;
=> depuneri minerale n zona predentinar;
=> izolat pot apare atrofii ale odontoblatilor (datorit lezrii din canaliculele dentinare).
In traumatismele brutale cu fracturi coronare cu deschiderea camerei pulpare se produc reacii intense imediate
datorit:
=> lezrii fibrelor i receptorilor nervoi;
=> ruperea vaselor;
=> distrugerea odontoblatilor;
=> activarea unor substane cu aciune litic;
=> suprainfectarea cu germeni microbieni.
Frezele acionate cu turaiile nalte (la turbin) acioneaz ca o pomp de vid modificnd echilibrul osmotic al
dentinei. Presiunea negativa determin:
=> absorbia nucleilor i a plasmei odontoblatilor n
canaliculele dentinare;
=> un proces inflamator subacut de resorbie urmat de
=> un proces cronic de substituie (pulpita cronic)
Timpul scurt de aciune determin leziuni de mai mic amploare, fenomenele putnd fi reversibile dup
ndeprtarea agentului cauzal;
In cazul cnd timpul de aciune al substanei chimice este mai lung, concentraia i toxicitatea sunt mai
mari i se produc leziuni cu caracter ireversibil.
C Agenii microbieni - aerobi sau anaerobi sunt cei mai incriminai in etiologia inflamaiei pulpare. Mai rar
inflamaia pulpar poate fi cauzat i de virusuri sau parazii. Pot aciona:
Direct - prin ptrunderea n pulpa dentar sau
Indirect- prin exotoxinele eliberate in canaliculele dentinare
In funcie de virulena microbian i reactivitatea pulpar, primele semne de mbolnvire apar dup 12- 14
ore de la stabilirea contactului ntre agentul patogen i esutul pulpar.
Denumit "tcere fiziologic" (Conheim) sau "timp mut" (Dupuyfren). perioada pn la apariia primelor
simptome este de fapt foarte activ la nivel biochimic infracelular, ntruct acum au loc procesele de:
=> recunoatere a agentului patogen;
=> informare a centrilor nervoi superiori;
=> sintetizare a mediatorilor chimici;
=> pregtire a mecanismelor de aprare a pulpei.
Iniial agenii microbieni activeaz o enzim (kinaz) tisular existent n stare inactiv n fibroblati. Odat
activat, aceasta ncepe s interfereze cu ARN-ul mesager din celula care o gzduiete, modificnd schema de
sintetizare proteic transmis de acesta. Rezult astfel, polipeptide toxice. Acestea acioneaz ca mediator chimic
determinnd:
=> excitarea odontoblatilor;
=> dilataii vasculare;
=> creterea permeabilitii pereilor vasculari.
60
Pe lng kinaze, n esutul conjunctiv au fost identificate i alte substane cu rol de mediatori chimici i care apar n
urma aciunii unui agent microbian ca: leucotoxina, exudina, histamina. Toate acestea intervin n modificrile
tisulare i vasculare ce au loc n pulpa dentar n cursul inflamaiei, prin excitarea terminaiilor nervoase locale.
In cazul n care agentul cauzal a fost de intensitate mare sau a acionat direct asupra esutului pulpar, fenomenele
vasculare apar rapid, la 2-3 minute dup contactul cu agresorul, dac este vorba de un agent chimic sau fizic i de 2-
3 ore n cazul agenilor bacterieni.
Pereii capilarelor sanguine sunt formai dintr-un singur rnd de celule endoteliale suprapuse prin
extremitile lor, ca solzii de pete. Adeziunea dintre aceste celule care impiedic extravazarea plasmei i
elementelor figurate este asigurat de presiunea din interiorul vaselor. Vasodilataia i staza prelungit duc la
scaderea presiunii din interiorul vasului, celulele endoteliale nu vor mai fi presate unele de altele, rezultnd spaii
intercelulare, prin care coninutul vasului poate extravaza.
Pentru ca plasmexodia i diapedeza s aib loc, trebuie s intervin i o depolimerizare a
mucopolizaharideior din manonul perivascular care alctuiete substana fundamental, depolimerizare care este
dependent de aciunea unor enzime bacteriene cum ar fi hialuronidaza i sulfataza, sau de prezena n pulp a unor
substane de tipul histaminei sau serotoninei.
Inflamaiile pulpei cunoscute sub denumirea de pulpite se clasific n funcie de evoluia clinic, aspectul
modificrilor morfologice i ntinderea leziunii n pulpite acute i cronice.
Pulpitele acute
a. seroase
- cu leziuni limitate (pulpitele acute seroase pariale sau coronare);
- cu leziuni ntinse (pulpitele acute seroase totale sau corono-radiculare).
b. purulente
- cu focare limitate (pulpitele acute purulente pariale sau coronare);
- cu focare ntinse (pulpitele acute purulente totale sau corono-radiculare).
Pulpitele cronice
Hiperemia preinflamatorie este o entitate clinico- morfologic separat, reprezentnd prima faza a inflamaiei
pulpare care este ncadrat tot n grupa pulpitelor acute, dar care are o simptomatologie proprie i necesit metode
particulare de tratament.
In literatura de specialitate se citeaz i noiunea de * pul poz" ca fiind starea de degenerescent hialin
sau calcar a pulpei, cu formarea de corpi duri coronari sau intraradiculari.
Intre formele clinice menionate nu exist limite nete, ntruct ele reprezint faze evolutive ale aceluiai
proces. Unele simptome le regsim la mai multe din formele clinice, fr simptome patognomonice pentru una
dintre ele.
Studiul microscopic demonstreaz succesiunea evolutiv a procesului inflamator, prin existena diferitelor
faze lezionale n acelai esut pulpar; spre exemplu un proces supurativ n pulpa coronar se nsoete de fenomene
exudative n pulpa radicular, iar n pulpitele totale, este afectat i parodoniul apical (osul alveolar), teritoriu care
morfologic nu aparine dintelui.
Inflamaiile pulpare se caracterizeaz i prin faptul c debuteaz ntotdeauna prin hiperemie
preinflamatorie, care trece uneori neobservat; n mod excepional, agenii patogeni termici sau chimici care
acioneaz cu brutalitate pot determina apariia necrozei pulpare, fr o faz de hiperemie preinflamatorie.
62
CAPITOLUL 4
HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
Hiperemia preinflamatorie este declanat n special de factorii fizici ce acioneaz prin excitarea repetat,
aciune favorizat de pierderea de substan a stratului de smal i dentin, punndu-se astfel terminaiile nervoase
din canaliculele dentinare i fibrele Tomes n contact direct cu aceti ageni patogeni.
Factorii chimico-toxici, reprezentai de exotoxinele bacteriilor aflate n procesele carioase ca i diversele
substane medicamentoase utilizate n scop terapeutic pot determina, de asemenea, iniierea unui proces inflamator
pulpar.
Modificrile funcionale pulpare rezultate n urma aciunii acestor ageni patogeni determin modificri
funcionale ce pun receptorii nervoi ntr-o stare de sensibilizare, care determin prelungirea cu cteva minute a
durerii, dup ncetarea excitaiei.
Morfopatologie
In hiperemia preinflamatorie s-au evideiat o serie de modificri morfologice caracterizate prin:
prezena vaselor sanguine dilatate, sinuase, cu perei subiri i marginaie leucocitar;
volum crescut al celulelor odontoblastice i parial al fibroblatilor care prezint modificri de form,
numr i volum a organitelor celulare; se observ mai muli ribozomi i lizozomi, mitocondriile sunt mai mari,
rotunjite i cu creste proeminente - toate acestea reflectnd o activitate metabolic crescut;
prezena fosfatazelor alcaline n apropierea stratului de odontoblati, semn al depunerii intense de derttin
de reacie;
creterea concentraiei de succindehidrogenaz i a unor substane cu rol de mediatori chimici (histamina,
acetilcolina, leucotoxina);
prezena agenilor microbieni n canaliculele dentinare, fra ca acetia s fie evideniai n esutul pulpar.
Toate aceste tulburri morfologice sunt reversibile n condiiile interveniei terapeutice obinndu-se un "restitutio ad
integrum "al pulpei.
Simptomatologie
Caracterul durerir.
localizat, pacientul indicnd cu precizie dintele;
provocat de excitaiile termice mai mult ia rece i mai puin la cald, sau de ageni termici, mai ales dulce;
de intensitate moderat:
dureaz cteva minute dup ncetarea aciunii excitantului;
survine de obicei dup prepararea unor caviti sau n urma lefuirii de bonturi, pe de o parte, datorit
punerii n contact direct cu excitantul a terminaiilor nervoase, iar pe de alt parte, datorit temperaturii i vibraiilor
din timpul actului terapeutic;
poate apare chiar dup terminarea tratamentului cariei, cnd restaurarea coronar s-a realizat cu obturaie
metalic fr protecia pulpei; n acest caz durerea este transmis prin intermediul obturaiei metalice la dentin i
apoi la pulp prin intermediul fibrelor nervoase i a prelungirilor Tomes.
Examenul obiectiv
evideniaz un proces carios care nu a deschis camera pulpar;
hipersensibilitatea fundului cavitii la palparea cu sonda;
hiperestezie dentinar pe pereii cavitii.
Probele de vitalitate:
sunt pozitive;
indic o uoar hipersensibilitate, cu apariia senzaiei dureroase la excitaii de intensitate mai mic dect
cele obinuite.
Evolupe i complicaii:
ndeprtarea factorilor cauzali poate determina revenirea la normal a pulpei.
dac ns intervenia terapeutic este amnat, procesul inflamator evolueaz n raport cu starea reactiv a
pulpei i cu natura agenilor patogeni spre o pulpit cronic sau spre o pulpit acut seroas.
Indicapi de tratament
eliminarea esuturilor alterate - de multe ori pentru dispariia manifestrilor dureroase este suficient
ndeprtarea factorilor excitani cantonai n dentina alterat i izolarea pulpei de eventuala aciune a excitanilor din
mediul bucal care se realizeaz prin
ndeprtarea dentinei alterate, toaleta cavitii si nchiderea ei cu un material de obturatie provizoriu; se
recomand evitarea pe ct posibil a instrumentelor rotative n favoarea instrumentelor de mn pentru ndeprtarea
dentinei ramolite. Dac acest lucru este inevitabil, se recomand utilizarea acestora cu mult pruden, cu rcire
continu, att a instrumentelor ct i a cavitii ct i ntreruperi foarte dese; n felul acesta se va evita aciunea
nociv a excitaiilor mecanice i termice a frezelor, aciune care s-ar suprapune peste factorii etiologici ai hiperemiei.
tratamentul plgii dentare - substanele cu care va fi realizat tratamentul vor trebui s fie necaustice
trebuind s aib efecte uor antiseptice, calmante, antiflogictice, remineralizante. Aciunea acestor substane este
secundar, principalul factor al vindecrii pulpare fiind reprezentat de ndeprtarea dentinei alterate i izolarea sa de
mediul bucal.
protejarea pulpei dentare - rezultate foarte bune au fost obinute prin utilizarea preparatelor pe baz de
hidroxid de calciu aplicate pe fundul cavitii peste care se aplic o obturaie de baz cu eugenat de zinc, sau ciment
fosfat de zinc, n funcie de materialul obturaiei definitive.
Utilizarea eugenatului de zinc n tratamentul hiperemiei pulpare are avantajul c prin eliberarea eugenolului
n cantiti mici se stimuleaz neodentinogeneza.
Pentru cavitile superficiale, a cror adncime nu permit aplicarea unui strat protector gros sunt indicate
aplicrile de lacuri izolatoare care conin rini i care polimerizeaz rapid cnd vin n contact cu aerul.
Sunt interzise impregnrile dentare cu azotat de argint, clorur de zinc i ferocianur de potasiu.
Dac n timpul ndeprtrii dentinei alterate, se produce accidentai deschiderea camerei pulpare, este indicat coafajul
direct cu hidroxid de calciu, precedat
sau asociat cu substane medicamentoase, antiinfecioase i antiinfiamatorii (antibiotice, corticoizi).
Aplicarea acestei metode de meninere a vitalitii pulpare trebuie s in cont de starea general i vrsta
pacientului.
Dac factorul etiologic al hiperemiei pulpare este reprezentat de o obturaie metalic fr protecie pulpar,
tratamentul const n ndeprtarea obturaiei metalice i aplicarea unui coafaj indirect cu hidroxid de calciu sub o
obturaie provizorie de eugenat de zinc.
Dac hiperemia pulpar i continu evoluia spre faze mai avansate de inflamaie, atunci tratamentul de
elecie va fi concordant cu forma clinic respectiv.
Hiperemia pulpar rezultat n urma lefuirii dinilor n vederea acoperirii cu microproteze poate ceda odat
cu cimentarea lucrrilor protetice.
CAPITOLUL 5
64
PULPITA ACUT SEROAS PARIAL (CORONAR)
Patogenie
procesele inflamatorii sunt asemntoare cu cele din hiperemie, dar intereseaz un teritoriu mai vast din pulp i
se desfoar cu intensitate mai mare;
vasodilataia prelungit determin ncetinirea circulaiei i creterea permeabilitii capilare;
presiunea hidrostatic scade n vasele din focarul inflamator, iar n interstiiu crete att presiunea
coloidosmotic ct i cea hidrostatic, ceea ce determin o fug a plasmei din vase;
exudatul este la nceput seros, dar ptrunderea n esuturi a albuminelor cu greutate molecular mic (serine,
globuline) i a fibrinogenului transform exudatul din seros n fibrinos;
acumularea exudatului n esutul pulpar determin creterea tensiunii intratisulare, ceea ce va afecta negativ
funciile pulpare;
presiunea exercitat pe vase (mai ales pe vene) determin o turtire a acestora cu mpiedicarea circulaiei de
ntoarcere:
activitatea metabolic a elementelor celulare este ncetinit de presiunea exercitat, ceea ce favorizeaz glicoliza
anaerob cu acumulare de metabolii intermediari toxici,
percepia impulsurilor provocate de excitaii este denaturat de presiunea exercitat pe terminaiile nervoase,
favoriznd apariia durerilor spontane, fr o cauz precis pentru pacient - este posibil ca acest fapt s fie
determinat i de starea de acidoz existent n esutul inflamat.
Morfopatologie se evideniaz:
vasodilatatie pe un teritoriu putpar ntins, perei vasculari subiri i cu spaii ntre celulele endoteliale;
permeabilitate crescut a pereilor vasculari;
maminatie leucocitar intens;
hiperfunctie odontoblastic la periferia procesului inflamator; n apropierea centrului inflamaiei odontoblati dau semne de
oprire a metabolismului: organite celulare micorate de volum, acumulare de metabolii intermediari i de degenerare
(omogenizarea cromatic n nucleu, vacuolizri i acumulri lipoidice n citoplasm);
semne de reducere funcional si degenerescent a fibroblatilor din focarul inflamator;
tendina de deplasare si mobilizare a histiocitelor si limfocitelor din apropierea focarului spre direcia focarului
inflamator;
creterea valorii succindehidroaenazei i concentrarea fosfatazei alcaline n toat pulpa n regiunea predentinar.
Simptomatologie
durerea ( - este vie, localizat la un dinte anume;
este provocat de excitani termici, mai ales la rece la nceput, iar mai trziu i la cald; dureaz mai mult ca n hiperemie de la cteva
minute la cteva ore; crizele dureroase mai rare la nceput, devin mai frecvente, apoi apar i spontan n special seara i noaptea;
poate ceda i de la sine, dar cel mai adesea sunt necesare antialgice.
Examenul obiectiv
- evideniaz un dinte cu coloraie normal cu o carie profund cu depozit de dentin alterat;
- dup ndeprtarea dentinei ramolite se evideniaz un strat subire de dentin dur foarte sensibil la atingerea cu sonda;
- uneori dup ndeprtarea dentinei ramolite se poate deschide camera pulpar;
- percuia n axul dintelui i transversal nu este dureroas;
- rspunsul este intens pozitiv la testele de vitalitate termice i electrice, determinnd o durere prelungit, dar la testele termice nu toate
excitaiile dau rspunsuri egale: durerea este mai puternic la proba cu clorur de etil, dect la proba cu fuloarul nclzit, fapt
concordant cu semnalarea de ctre pacient a calmrii durerilor la apa cldu.
- durerea vie, spontan sau provocat care dureaz de la cteva minute pn la cteva ore;
- caracterul localizat al durerii;
65
- testele de vitalitate pozitive mai ales la rece i cureni electrici;
- existena unui proces carios profund far deschiderea camerei pulpare i cu hipersensibilitate la atingerea
fundului cavitii.
Diagnosticul diferential
- intervenia terapeutic corect poate determina o vindecare i conservarea vitalitii pulpare, dar posibilitile de diagnosticare
precis nu permit alegerea celor mai adecvate mijloace terapeutice;
- de cele mai multe ori inflamaia evolueaz spre stadii mai avansate (pulpita seroas total) sau spre stadii de supuraie
pariala a pulpei {pulpita purulenta parpal),
- deschiderea spontan a camerei pulpare de ctre procesul carios, determin prin decompresiune pulpar consecutiv
cronicizarea procesului inflamator; n acest caz evolueaz ctre forma de pulpit cronic deschis (mai ales la tineri).
Tratament
SI
1. coafaiul direct- este metoda de tratament indicat n leziunile tisulare minime, cnd doar o parte din pulpa dentar este afectat de
procesul inflamator; se poate obine vindecarea cu conservarea total a pulpei;
2. arnoutatia vital- metoda conserv doar o parte din pulp (pulpa radicular); are caracter biologic favoriznd dezvoltarea n
continuare a dintelui i pstrarea diminuat a funciilor pulpare;
3. extirparea total a pulpei (vital sau devital)- este metoda cu cele mai largi aplicaii n tratamentul pulpitei seroase pariale;
extirparea vital rmne metoda de elecie.
4. arnoutatia devital- este metoda de tratament utilizat n situaii excepionale cnd nici una din metodele de mai sus nu-i gsesc
aplicabilitate.
CAPITOLUL 6
Morfopatologie
Simptomatologie
Durerea:
Ex.obiectiv:
dintele este dureros la percuia n ax, ceea ce dovedete cuprinderea n procesul inflamator a ntregului esut pulpar.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe:
Indicatii de tratament
CAPITOLUL 7
cnd pulpa este invadat de ageni biogeni, infiltraia purulent poate debuta ca atare, sau aceasta poate urma unei pulpite seroase
acute; n ambele cazuri mecanismele de producere sunt aceleai;
leziunile distructive tisulare din pulpita seroas se agraveaz:
n focarul inflamator, leucocitele extravazate ncep s nglobeze i s distrug microbii i resturile celulare fagocitate, dar la rndul lor
acestea pot fi distruse prin aciunea microbilor sau de mediul acid;
n afara elementelor celulare sanguine (granulocite, limfocite. monocite), n focarul inflamator se ntlnesc i celule provenite din
mobilizarea elementelor tisulare locale, specializate n fagocitoz (histiocite i plasmocite);
prin coninutul lor crescut n catepsin i peptidaz, celulele cu proprieti fagocitare au i capacitate proteolitic, care determin
apariia i acumularea de albumoze, peptone, acizi aminai ( tirozin, histidin, triptofan); aceste produse se adaug acidului lactic i
piruvic, provenii din glicoliz i acizilor grai rezultai din scindarea grsimilor, determin creterea aciditii; creterea aciditii este
favorizat i de hipoxia consecutiv stazei inflamatorii;
PH-ul poate cobor pna la 5;
acidoza favorizeaz edemaierea masiv a esutului conjunctiv, determinnd o creterea a volumului pulpar cu 15-20%, urmat de o
cretere a presiunii intratisulare (In condiiile unor perei inextensibili), precum i de lezarea odontoblatilor i fibrelor nervoase;
activitatea secretorie a odontoblailor este oprit, primele componente celulare care dispar sunt mitocondriile i aparatul Golgi;
nceteaza depunerea de dentin secundar;
n fazele mai avansate, protoplasma celular se vacuolizeaz, iar nucleul devine picnotic;
ulterior, membrana celular se fragmenteaz, iar resturile odontoblatilor sunt digerate de celulele macrofage;
teaca de mielin a fibrelor nervoase se decoleaz i se fragmenteaz, chiar i fibra nervoas sufer acest proces de fragmentare;
urmarea acestor procese degenerative, hiperexcitabilitatea caracteristic pulpitelor seroase, diminu foarte mult, fiind nlocuit de o
apatie funcional a fibrei; la excitanii termici i electrici recepionarea se realizeaz numai la intensiti foarte mari; este posibil ca
pacientul s acuze o exacerbare a durerii la cald datorat congestiei provocat de cldur i de creterea consecutiv a presiunii
intratisulare; acest lucru va determina compresiunea fibrelor nervoase a cror funcie i structur au rmas nealterate n urma
proceselor degenerative;
procesele de liz enzimatica celular, abundena exudatului i infiltraia celular, determin apariia puroiului, format din plasm
bogat n colesterol, acizi grai, granulocite vii i moarte, germeni microbieni;
puroiul este delimitat la periferie printr-o aa-numit membran piogen, aceasta neavnd nici unul din caracterele membranelor
adevrate; n pulpita purulent, membrana piogen reprezint de fapt o aglomerare de leucocite, plasmocite i limfocite, depozite de
fibrin i fibre conjunctive, care reduc tendina expansiv a inflamaiei spre pulpa radicular;
Simptomatologie
De cele mai multe ori bolnavul acuz aceeai simptomatologie ca In pulpitele acute seroase coronare.
Astfel durerea:
imediat dup deschiderea camerei pulpare durerea se intensific (datorit decompresiunii brute), dup care diminueaz la un nivel
suportabil sau chiar nceteaz.
pulpita seroas coronar - dureri cu caracter lancinant, exacerbate la rece, probele de vitalitate pozitive, dar la intensiti mai
mici dect normal;
pulpita purulent corono-radicular- durerea dureaz mai mult, este iradiat pe traiectul nervului trigemen, durere la percuie
n ax datorat prinderii n procesul inflamator i a parodoniului apical.
gangrena pulpar.
Tratamentul
Caracterul ireversibil al leziunilor pulpare impun nc de la nceput extirparea vital prin metoda aseptico- antiseptic cu
sterilizarea spaiului endodontic cu antiseptice, antibiotice, metode fizice. Cu totul excepional se poate indica amputapa devital,
cnd condiiile antomo- topografice mpiedic extirparea pulpei n totalitate.
CAPITOLUL 8
PULPITA ACUT PURULENT TOTAL (CORONO-RADICULAR)
Morfopatologie
deosebirea dintre aspectul morfopatologie descris la pulpita purulent parial const In faptul c focarele supurative apar i n pulpa
radicular; unii autori denumesc acest form de pulpit, flegmon pulpar, datorit conflurii focarelor supurative coronare i
radiculare;
fenomenul supurativ se nsoete la periferie de o reacie congestiv sau chiar exudativ care cuprinde i spaiul periapical. fapt ce
explic durerea la percuie n ax a dintelui.
62
Simptomatologie
durerile sunt:
spontane;
foarte puternice;
aproape continue;
iradiate;
au caracter pulsatil;
este accentuat la cald (pacientul face uz de lichide reci pentru a-i alina suferina);
nu cedeaz la dentocalmin sau analgetice.
Tratament
Bogata infiltrare bacterian, gradul naintat de distrugere al esutului pulpar precum i cuprinderea n procesul inflamator i al
parodoniului apical impun ca metod terapeutic extirparea vital aseptico-antiseptic (pansament antiseptic endocanaiicular
cu Walkoff sau Klumski pentru 48-72 ore); dac fenomenele inflamatorii persist, se poate completa tratamentul cu aplicaii de
ageni fizici (ozono-terapie, diatermie) sau antibiotice endodontal.
CAPITOLUL 9
FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE PULPITELOR CRONICE
Clasificarea pulpitelor cronice se face In funcie de integritatea camerei pulpare astfel:
Capitolul 1063
Pentru ca o reacie inflamatorie acut s se transforme ntr-o irrflamaie cronic este necesar ca n cursul evoluiei acesteia s se
deschid camera pulpar i s se evacueze coninutul seros sau purulent.
Deschiderea camerei pulpare poate fi provocat de:
Evoluia spre una din cele dou forme ale pulpitelor deschise (forma ulceroas sau granulomatoas) depinde de reactivitatea
organismului.
64
Formele ulceroase evideniaz capacitatea redus de aprare a organismului, acestea grefndu-se pe esuturi pulpare
care au suferit anterior procese de mbolnvire sau pe pulpa dentar a pacienilor cu boli generale de sistem.
Formele polipoase apar n general la pacieni tineri n perioada de cretere demonstrnd o bun capacitate de aprare a
organismului manifestat la nivel pulpar prin nmulire celular i cretere n volum a pulpei.
La pacienii cu o capacitate medie de aprare a organismului, exist i posibilitatea dezvoltrii unei pulpite cronice
deschise pe o pulp care aparent nu a avut nici o suferin acut. In aceste cazuri inflamaia acut evolueaz foarte rapid
fr semne clinice caracteristice.
Fiziopatologie
pulpitele cronice deschise sunt de fapt modaliti de nlocuire a unui esut pulpar alterat cu un esut de granulaie;
n prima faz a cronicizrii are loc neutralizarea toxinelor din focarul inflamator prin reacii biochimice;
histiocitele i fibrobiatii prin fenomenul de fagocitoz ndeprteaz din focarul inflamator resturile celulare microbiene,
leucocitele fragmentate precum i resturile celulare pulpare care i-au pierdut integritatea n urma procesului inflamator;
n urma acestor procese se reduce aciditatea pulpar, pH-ul pulpar permind repolimerizarea MPZ din
vasele sanguine i regleaz tonusul i se mbuntesc condiiile de circulaie sanguin, acestea nemaifiind
supuse presiunii intratisulare i nici aciunii substanelor chimico-toxice neutralizate;
ncepe un proces activ de migrare i multiplicare a celulelor conjunctive tinere n zona central a procesului
inflamator, zon situat de obicei la nivelul deschiderii camerei pulpare;
n acelai timp, capilarele sanguine nvecinate prolifereaz, formnd noi vase sanguine prin burjonarea
extremitilor;
rezult astfel, un esut de granulaie mai mult sau mai puin bogat n funcie de reactivitatea local, mrimea
procesului carios i deschiderea camerei pulpare;
prin intermediul esutului de granulaie, pulpa vine n contact cu mediul bucal; esutul de granulaie este supus
excitaiilor fizice, chimice i toxice rezultate din actele fiziologice din mediul bucal; urmarea acestor insulte, n
zonele superficiale ale esutului de granulaie se petrec o serie de modificri prin:
uneori cnd se produce proliferarea esutului de granulaie n cavitatea carioas sub form de polip, pe suprafaa
lui se pot ataa celule epiteliale desprinse din mucoasa bucal n timpul actului masticator: aceste celule ajunse pe
suprafaa polipului i asigur o baz de implantare, se nmulesc i n final ajung s acopere ntreaga suprafaa a
polipului;
n zona esutului de granulaie ct i n zona subiacent lipsesc fibrele conjunctive, care, ns, sunt foarte bine reprezentate n zona
imediat urmtoare (zona a treia), ca o consecin a repolimerizarii colagenului disociat n straturile superioare, n timpul inflamaiei
acute.
n restul pulpei, aparent normal, ntlnim sechele ale tulburrilor circulatorii i metabolice, care determin tulburri intime tisulare
datorate proceselor degenerative evolutive, de tip scleros, hialin i calcar.
- necroz;
- infiltrat celular cu polinucleare neutrofile;
- bogat infiltrat bacterian;
- esut de granulaie;
- infiltrat cu celule cu proprieti fagocitare;
- celule microbiene.
al 4-lea strat de fibre conjunctive srac n celule (numr redus de limfocite i histiocite i foarte rare macrofage);
al 5-lea strat (cel mai profund) este aparent normal, dar prezint, totui, centre de degenerecen coloid sau grsoas sau mai rar,
degenerecen calcar sub form de pulpolii.
Simptomatologie
Afeciunea este n general nedureroas, cu toate c pacientul ne poate relata apariia unor dureri n timpul actului masticator, datorit
presiunilor directe pe pulp transmise pn la fibrele nervoase din profunzime. Cu toate c ncetarea presiunii prin deplasarea bolului
alimentar face ca durerea s dispar, totui pacientul evit s foloseasc partea respectiv n masticaie.
Obliterarea cavitii carioase cu resturi alimentare un timp mai ndelungat favorizeaz dezvoltarea microbian, fenomenele de
fermentaie i creterea aciditii care pot reacutiza procesul inflamator, situaie n care durerea capt caracterul pulpitei acute; spre
deosebire de pulpitele acute care se dezvolt pe o pulp dentar fr antecedente patologice, durerea are un caracter mai puin intens,
explicabil prin numrul mai mic de fibre nervoase i reactivitatea mai redus a esutului pulpar alterat;
o cavitate carioas profund cu deschiderea camerei pulpare i depozite bogate de dentin alterat;
deschiderea pulpar expune la inspecie pulpa dentar de culoare rou-nchis sau chiar brun, cu ulceraii superficiale i cu depozite
de fibrin;
subierea pereilor cavitii sau chiar fracturarea lor;
la inspecie se mai pot observa leziuni ale limbii i mucoasei jugale produse de marginile tioase ale cavitaii;
palparea cu sonda a suprafeei pulpei descoperite nu este dureroas, dar neparea acesteia n profunzime provoac o durere
violent i o sngerare abundent;
percuia n ax i trasversal este nedureroas;
testele de vitalitate termice i electrice dau rspunsuri pozitive la intervale mult mai mari fa de un dinte cu o pulp sntoas
(datorit reducerii fibrelor nervoase de fenomenele inflamatorii).
Evoluie si complicatii
Evoluia pulpitei cronice deschise ulceroase se va face ntotdeauna spre pierderea progresiv a vitalitii pulpare, urmat de
necroz i gangren pulpar. Pe parcursul acestei evoluii pot apare i reacutizri. Evoluia rapid a procesului carios poate
determina fracturarea coronar.
Tratament
Metoda de tratament este extirparea vital, sau extirparea devital n cazul n care exist contraindicaii pentru anestezie.
PULPITA CRONIC DESCHIS POLIPOAS
Pulpita cronic deschis polipoas este forma n care esutul de granulaie proliferat sub forma unui polip n
cavitatea carioas, vine n contact direct cu mediul bucal, fiind expus insultelor din cavitatea bucal
Morfopatologie
O seciune axial din pulp examinat la microscop evideniaz o serie de modificri structurale etajate, care de la suprafa spre
profunzime sunt:
un strat superficial alctuit din esut de granulaie constituit dintr-un numr mare de celule conjunctive tinere i numeroase
capilare i care se prezint sub aspect polipos; polipul pulpar poate fi acoperit de un epiteliu pavimentos sau de depozite de fibrin;
stratul urmtor este alcatuit dintr-un infiltrat inflamator asemntor cu cel din pulpitele cronice ulceroase din care lipsesc fibrele
nervoase i conjunctive;
stratul al treilea are aspectul unei reele dense de fibre conjunctive n ochiurile creia se gsesc celule conjunctive, dar ntr-un
raport mult mai mic fa de fibre dect n pulpa normal; acest strat mai conine, de asemenea, fibre nervoase i vase sanguine de
calibru normal;
restul esutului pulpar are un aspect aparent normal, dar dei mai rar dect n pulpitele cronice ulceroase, pot exista i aici focare de
degenerescent calcar, grsoas i hialin.
Simptomatologie
Pacientul relateaz puine date care ar putea susine diagnosticul de pulpit cronic deschis granulomatoas, precum:
Exist situaii cnd se poate reactiva o inflamaie acut, fenomen datorat obliterrii procesului carios de ctre resturile alimentare.
La inspecie se evideniaz o cavitate carioas profund i cu deschidere larg a camerei pulpare, care este parial sau total
ocupat de o formaiune granulomatoas sub forma unui polip moale.
Formaiunea polipoas poate proemina n afara cavitii, venind n contact cu epiteliul gingival, dac unul sau mai muli perei
coronari sunt distrui de procesul carios.
Cnd este epitelizat polipul are o culoare roz i o suprafa neted, lucioas, iar dac polipul nu este epitelizat culoarea este roie,
hemoragic, cu suprafaa neregulat i acoperit de fibrin.
Uneori marginile tioase ale procesului carios determin leziuni ale mucoasei gingivale sau jugale.
Dac polipul nu ocup toat cavitatea carioas, ntre acesta i pereii cavitii se contat prezena dentinei alterate de culoare
maron-brun, resturi alimentare n fermentaie i fetiditate.
Dintele respectiv i de cele mai multe ori i dinii nvecinai, prezint depozite de tartru, datorate evitrii actului masticator de
partea respectiv.
La pa/pare cu sonda, polipul prezint o oarecare mobilitate, putnd fi deplasat, iar sonda se poate insinua ntre polip i marginile
cavitii urmrind inseria polipului n camera pulpar sau canalul radicular.
Presarea formaiunii polipoase cu pulpa degetului sau cu spatula (cnd mrmea cavitii permite acest lucru), polipul este
depresibil i elastic i revine la forma iniial dup ncetarea presiunii.
neparea polipului cu sonda provoaca o sngerare abundent, dar nu este dureroas dect n profunzime.
Percuia dintelui n ax sau transversal este negativ, iar testele de vitalitate dau rspunsuri pozitive, dar la intensiti mai mari
dect cele obinuite.
Diagnosticul pozitiv se precizeaz pe baza:
polipul gingival - urmrirea bazei de inserie indic continuitatea formaiunii cu epiteliul gingival;
pulpita cronic deschis ulceroas - lipsete formaiunea polipoas, ulceraia fiind la suprafaa pulpei descoperite;
necroza pulpar - lipsete proliferarea polipoas, sngerarea i sensibilitatea la palpare profund cu sonda.
Evolupe i complicatii
necrozarea i infectarea cu germeni de putrefacie a pulpei i evoluia afeciunii spre gangrena pulpar;
fracturarea pereilor coronari;
reacutizarea cu apariia unei pulpite seroase sau purulente.
Tratament
Tratamentul de elecie este extirparea vital prin metoda aseptico-antiseptic.
Cele dou forme de pulpia cronic nchis au ns i caractere care le difereniaz ntre ele i anume:
n ceea ce privete etiologia, pulpita cronic propriu- zis este consecutiv unei inflamaii pulpare cu camera pulpar nchis la
dini cu procese carioase mari sau obturaii cu recidiv de carie i se datoreaz factorilor toxico-infecioi prezeni in dentina alterat
din procesul carios. Granulomul intern se dezvolt sub influena unor factori umorali care activeaz mitoza celular.
Pulpita cronic propriu-zis prezint o flor bacterian specific oricrei inflamaii pulpare, n timp ce granulomul intern se dezvolt
aparent steril;
Pulpita cronic nchis propriu-zis se poate dezvolt la toi dinii i la orice vrst, n timp ce granulomul intern se ntlnete numai
la tineri, cel mai frecvent la incisivi i foarte rar la premolari i molari.
Tabloul morfologic al unei pulpite cronice nchise este mult mai variat dect al pulpitelor cronice deschise; astfel pe aceeai seciune,
se pot observa uneori att esut fibrozat ct i esut de granulaie nchistat, iar ntre ele sau chiar n interiorul lor, focare de inflamaie
acut supurat, izolate de memebrane conjunctive asemntoare ca form cu microabcesele din pulpitele supurate.
Alteori esutul de granulaie se nvecineaz cu zone de degenerecen calcar sau hialin care la rndul lor se nsoesc de infiltrate
celulare cronice difuze alctuite din histiocite, ibrocite, limfocite.
Odontoblatii sufer o serie de modificri patologice grave, caracterizate prin micorarea lor n volum, vacuolizri, picnoza
nucleului, ncrcri cu lipide ale protoplasmei.
Fibrele nervoase sunt i ele n mare parte degenerate, iar vasele sanguine au pereii sclerozai i pe alocuri sunt dilatate.
Simptomatologie
dintele poate avea o cavitate carioas cu evoluie lent pe fundul creia se afl dentin cu duritate normal sau uor colorat; ia
ndeprtarea dentinei alterate, care este uscat i de culoare brun-maronie, pacientul nu acuz sensibilitate dureroas; dup
ndeprtarea dentinei ramolite camera pulpar rmne nchis, acoperit cu un strat de dentin dur, normal colorat sau pigmentat;
alteori dintele poate prezenta o obturatie veche, mare care nu mai este corect adaptat i care prezint procese de carie marginal
secundar; dup ndeprtarea obturaiei descoperim dentin alterat care se ndeprteaz cu uurin fr sensibilitate dureroas;
camera pulpar rmne nchis dup ndeprtarea dentinei alterate;
exista posibilitate ca procesul de carie secundar s fie greu de depistat sau poate chiar lipsi, caz n care inflamaia pulpar se
datoreaz unei recidive de carie situat sub obturaie;
ndeprtarea obturaiei evideniaz lipsa obturaiei de baz i un strat de dentin pe alocuri alterat, dar care nu deschide camera
pulpar;
palparea cu sonda a dentinei alterate nu este dureroas, chiar n straturile mai profunde; chiar i deschiderea camerei pulpare se face
fr dificultate datorit lipsei de sensibilitate a straturilor superficiale sau chiar mai profunde, dar cu o sngerare abundent datorit
bogiei de vase de neoformaie;
n situaiile menionate, testele de vitalitate termice i electrice nu sunt concludente (Testele de vitalitate dau rspunsuri pozitive, dar
numai la intensiti foarte mari i numai la curent electric; receptivitatea pentru rece i cald este abolit.);
pentru precizarea diagnosticului recurgem la forajul explorator cu o frez sferic, montat la o pies contraunghi sau dreapt cu
care acionm pe peretele se evideniaz numai la neparea n profunzime cu sonda);
deschiderea cu uurin i fra sensibiliate dureroas prin foraj explorator a camerei pulpare;
probe de vitalitate termice i electrice neconcludente; (scderea vitalitii la diverse teste de vitalitate la dini cu obturaii mari
sau procese carioase mari care nu au deschis camera);
pulpa dentar descoperit de culoare roie-violacee, care sngereaz uor la neparea cu sonda (datorit capilarelor de
neoformaie din zonele cu esut de granulaie);
absena cariei sau obturaiei -radiografia evideniaz demineralizarea lacunar a dentinei i tendina de herniere a pulpei
nafara dintelui
Necroza pulpar
testele de vitalitate sunt negative la orice intensitate a excitantului -nu apare sngerarea
sondarea camerei pulpare i canalelor radiculare este nedureroas
Gangrena pulpar
Evolutie i complicatii;
Este o afeciune pulpar rar cu etiologie necunosut, manifestat n special la incisivii superiori i foarte rar la molari i
premolari. Mai este cunoscut i sub denumirea de "pink spots'sau boala "petelor roz".
Morfopatologie
caracteristica pulpitei cronice nchise hiperplazice este tendina de multiplicare activ a esutului conjunctiv cu formare de esut de
granulaie;
la nceput este localizat, fie n pulpa coronar, fie n pulpa radicular;
dezvoltarea esutului de granulaie determin creterea presiunii asupra pereilor dentinari provocnd demineralizarea acestora, iar n
spaiul astfel aprut se insinueaz esutul nou format;
demineralizarea se produce att prin mecanism vascular ct i prin mecanism celular de ctre o serie de celule derivate din esutul
mezenchimal tnr cu aspectul i funciile osteoblatilor (pulpoclati).
pulpa se transform ntr-un esut vascularizat inflamat cu activitate dentinoclastic care va resorbi pereii dentinari de la centru spre
periferie;
dezvoltarea esutului de granulaie determin "sufocarea" odontobiailor, cu dispariia lor n zona corespunztoare hiperplaziei
pulpare.
metaplazia granulomatoas cuprinde treptat pulpa, stratul de odontoblati dispare aproape n ntregime, rezultnd spaii vacuolare;
restul pulpei este implicat n proce regresive, care o transform dintr-un esut specializat ntr-un esut conjunctiv lax de tip primitiv.
demineralizarea localizat, iniial, devine generalizat provocnd mrirea camerei pulpare i lrgirea canalului radicular;
subierea pereilor poate ajunge pn la perforarea lor producnd apariia unei fistule gingivale, cnd perforaia este pe suprafaa
radicular, sau fractur spontan a dintelui, cnd perforaia este coronar.
Simptomatologie
de cele mai multe ori pacientul poate acuza doar o simpl jen la dintele respectiv;
diagnosticarea se face frecvent n urma examenului radiologie;
dac afeciunea are localizare coronar i a provocat o demineralizare dentinar important, prin transparena smalului se observ
pulpa coronar de culoare roz; n localizrile radiculare pot fi observate uneori, fistule gingivale vestibulare sau orale n dreptul
dintelui afectat;
exist cazuri cnd demineralizarea important a dentinei coronare provoac fractura coroanei cu hernierea pulpei nafara camerei
pulpare.
Diagnostic
Diagnostic diferenial
Pulpita cronic nchisa prooriu-zis
-exist antecedente patologice -prezena carie sau obturaiei -radiografia este neconcludent
Necroza pulpar
-teste de vitalitate negative -radiografia evideniaz un contur normal al camerei pulpare i canalului radicular -trepanarea camerei
pulpare i sondarea canalului se face fr sensibilitate i sngerare.
Parodontita aoical cronic fistulizat
- traumatism violent n antecedente; (fractura prin granulom intern se produce aparent fr o anumit cauz);
- examenul radiologie precizeaz cauza i localizarea fracturii
Evolutie si complicatii
- evolueaz lent spre necroz pulpar,
- demineralizarea accentuat poate provoca fractura coronar, radicular, fistule.
Tratament
metoda de tratament de elecie este extirparea vital aseptico-antiseptic i obturarea radicular; n cazul fracturilor radiculare
localizate n 1/3 coronar sau 1/3 medie, dup extirparea vital se pot introduce dispozitive intraradiculare cu filet care s
solidarizeze fragmentele fracturate;
fracturile localizate n 1/3 apical impun rezecia apical.
CAPITOLUL 10
DIAGNOSTICUL INFLAMATIEI PULPARE
Precizarea diagnosticului unei inflamaii pulpare are o importan deosebita n aplicarea corect a unui tratament de urgen i n
stabilirea tratamentului de durat al afeciunii pulpare.
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe datele culese de ctre medic din interogatoriu, examenul clinic obiectiv, teste de vitalitate
i rezulatele examenului radiologie.
Examenul clinic
A. lnterogatoriu - are rolul de a stabili istoricul medical i istoricul dentar al pacientului. Astfel:
1.Istoricul medical - va identifica afeciunile medicale generale cu risc nalt ce implic o anumit conduit terapeutic ct i
unele msuri cu caracter preventiv i profilactic. Nu se poate spune cu certitudine c exist vreo contraindicaie a tratamentului
endodontic, dar la pacienii cu afeciuni cardio-vasculare, la cei cu proteze valvulare sau la bolnavii de diabet se indic cel mai
adesea terapia profilactic cu antibiotice; n plus la pacienii cu afeciuni cardio-vasculare se imune un discernmnt atent n
administrarea anestezicelor i durata edinelor.
Datele care ne intereseaz se pot obine fie din discuia direct cu pacientul, fie pe baza rspunsurilor la un chestionar pe care
bolnavul l va completa n sala de ateptare, nainte de consultaie. Acest chestionar trebuie s cuprind urmtoarele ntrebri:
1. Examenul exobucal
- simetria facial;
- proporionalitatea etajelor feei;
- profilul;
- aspectul i culoarea tegumetului;
- caracterul mimicii (uneori crispat datorit durerii);
- deschiderea gurii;
examenul ATM
2. Examenul endobucal
ncepe cu examenul buzelor care va evidenia; forma i conturul lor, comisurile labiale care pot evidenia ragade, ulceraii;
se examineaz apoi mucoasa bucal:
- forma arcadelor dentare (normal parabol superior, elipsa inferior, sau alte forme: trapez cnd frontalii sunt aliniai pe o
sindur linie, In V cnd exist compresiune In regiunile laterale ale arcadelor, n W n sindromul de compresiune maxilar);
- dispoziia dinilor, dini ectopici, vicii de erupie;
- treme, diasteme, nghesuiri dentare;
- congruena sau incongruena dento- alveolar (dini nghesuii, erupi vicios sau supranumerari, dini dispui pe o arcad
alveolar mai mic, sau arcada alveolar normal, dar dinii sunt prea mari sau dinii sunt mici i exist spaii ntre ei).
Apelul dinilor - se efectueaz o examinare a fiecrei uniti odontale ct i a structurilor parodontale adiacente; astfel la nivelul
fiecrui dinte:
1. Inspecia va evidenia:
- prezena/absena dinilor;
- gradul de igien;
- discromii coronare;
- modificri de integritate coronar:
2. Palparea evideniaz:
Gradul de mobilitate:
V-O;
M-D;
Axial (cnd la cele 2 tipuri de mobiliti se adaug i cea axial, acesta se traduce printr-o afectare foarte grav a
parodoniului).
Migrri dentare - vor fi analizate n legtur cu cauzele care le-au generat i cu consecinele lor. Se analizeaz eventualele migrri:
dinte sntos, cu pulpit cronic sau pulpit parial - cnd percuia este nedureroas;
dinte cu pulpit total- cnd percuia este dureroas;
dinte cu o parodontit apical cronic ce a produs resorbia tbliei osoase externe i la care percuia axial i
palparea mucoasei apicale evideniaz "vibraia apexului".( semnul Smredca sau "freamtul radicular").
Dup examinarea complet a tuturor dinilor, dup caz, se indic examene complementare: probe de vitalitate, diafanoscopie,
examen radiologie, examen hematologic, tensiune arterial etc.
Pentru a uura completarea fiei stomatologice, pe schema arcadelor dentare se nscriu n mod convenional urmtoarele notaii:
Examenul ocluziei
Se examineaz raporturile dintre arcada superioar i inferioar att static In cele trei planuri: orizontal, vertical i sagital ct i
rapoartele interdentare n timpul dinamicii mandibulare, analiznd micarea de propulsie i de lateralitate dreapt i stng.
Se examnineaz ocluzia centric, caracterizat prin contact maxim ntre felele ocluzale ale dinilor superiori i inferiori, creia i
corespunde o poziie simetric a condililor mandibulari fa de tuberculii articulari temporari i o contracie simetric a muchilor
ridictori ai mandibulei. Se examineaz rapoartele dintre perechile de dini antagoniti, pacientul innd dinii n poziie de ocluzie
centric.
Aprecierea rapoartelor statice intedentare n cele 3 planuri sunt:
In plan vertical:
ocluzia este ortognat cnd avem un raport psalidodont marginile incizale ale frontalilor superiori depesc cu 1-2m
marginile incizale ale frontalilor inferiori pe faa lor vestibular; n ocluzia cap la cap, marginile incizale ale frontalilor superiori vin
n contact cu marginile incizale ale frontalilor inferiori;
n ocluzia ortognat, fiecrui dinte superior i corespund doi antagoniti inferiori, cu excepia ultimului molar superior
cruia i corespunde doar un antagonist;
cnd dinii frontali superiori depesc % sau Va din fat vestibular a frontalilor inferiori vorbim de supraocluzie adnc
sau supraocluzie adnc frontal , iar cnd acoper toat faa vestibular a frontalilor inferiori vorbim de ocluzie adnc total;
ntre marginile incizale ale frontalilor superiori i inferiori, precum i ntre feele ocluzale ale dinilor
laterali poate exista n mod patologic un spaiu de inocluzie verical ( dinii nu se ating) care poate fi cuprins ntre 1-
2mm i 10-12mm;
pentru dinii frontali - marginile incizale ale incisivilor mandibulari vin n contact cu feele palatinale ale incisivilor
maxilari, indiferent de gradul de acoperire;
pot exista urmtoarele situaii:
1. feele palatinale ale frontalilor superiori sunt paralele cu feele vestibulare ale incisivilor inferiori, n contact strns unele
fa de altele; este ocluzia acoperit frontal;
2. feele palatinale ale incisivilor superiori se sprijin n acoperi de cas pe muchia incizal a incisivilor inferiori- este
ocluzia n acoperi;
3. ntre feele palatinale ale incisivilor superiori i cele vestibulare ale incisivilor inferiori exist un spaiu antero-posterior
variabil, cuprins ntre civa mm pn la 1cm- inocluzia sagital;
4. feele vestibulare ale frontalilor superioari vin n contact cu feele linguale ale frontalilor inferiori- ocluzie invers frontal.
Pentru dinii laterali- aprecierea rapoartelor sagitale ia n consideraie raportul dintre cuspidul meziovestibular al primului molar
superior care trebuie s vin n contact cu anul intercuspidian al primului molar inferior (cheia lui Angle); variaiile spre mezial sau
spre distal satbilete dac ocluzia este mezializat sau diatalizat i cu ci mm.
In plan transversal- n mod normal cuspizii vestibulari ai depesc molarilor i premolarilor superiori acoper faa vestibular a
celor inferiori, inscriindu-l n circumferina lor;
Cnd dinii laterali inferiori depesc cu marginea lor vestibular pe cei superiori, avem de-a face cu ocluzie inves lateral;
cnd raportul invers se limiteaz la o singur pereche de dini antagoniti vorbim de angrenaj invers sau raport invers;
Cnd dinii superiori depesc spre vestibuiar cu toat circumferina lor dinii inferiori (adic cuspizii palatinali ai dinilor
superiori depesc spre vestibuiar cuspizii vestibulari ai dinilor inferiori) - raport lingualizat.
Dup examenul static al ocluziei se examineaz rapoartele interdentare n timpul dinamicii mandibulare, punnd pacientul s
execute micarea de propulsie i lateralitate dreapt i stng pentru depistarea interferenelor care suprasolicit anumite grupe
dentare.
Stabilirea diagnosticului - are n vedere:
o etap de terapie iniial- care are ca scop testarea reactivitii psihice i biologice generale i locale i obinerea unui
echilibru temporar, necesar pentru a decide modalitile de aciune n etapele urmtoare;
faza tratamentului leziunilor acute;
educaia pentru igiena bucodentar care prevede instruirea pacientului n vederea
A. Transiluminarea - este metoda recomandat ca test de rutin. Ca surs de lumin se poate folosi o surs de lumin cu fibr
optic (lampa de fotopolimerizare, sistemul Foi). Spotul luminos se proiecteaz n cmp ntunecat dinspre palatina! sau lingual.
Rezultatele obinute sunt diferite n funcie de afeciunea dinilor.
Astfel:
B.Testele de vitalitate
Testele de vitalitate pot orienta diagnosticarea corect a afeciunilor dentare i pot orienta conduita terapeutic. Ele constau n
aplicarea la nivelul suprafeelor dure ale coronanei dentare a unor stimuli capabili s determine un rspuns dureros din partea pulpei.
Principalele indicaii sunt:
pentru aprecierea n timp a eficacitii unor tratamente biologice de conservare total sau parial a pulpei vii: coafa] direct, indirect,
amputaie vital.
Clasificare
Testele de vitalitate se clasific n:
Indiferent de tipul testului utilizat, obinerea unor rezultate corecte este condiionat de o serie de reguli comune; acestea sunt:
pacientul va trebui instruit n ce const testul i modul cum va trebui s reacioneze la apariia durerii (ex. ridicarea minii);
testele se efectueaz pe dinii uscat sub izolare;
testarea se ncepe cu un dinte omolog sau un dinte cu o morfologie asemntoare pentru a determina pragul intensitii individuale la
care un dinte normal genereaz un rspuns pozitiv.
Teste de vitalitate la rece - se utilizeaz clorura de etil, batoane de ghea, freon12, sau zpad carbonic, utilizare condiionat,
ns, de dispozitivul necesar pentru realizarea acesteia. n lipsa acestuia se poate utiliza testul cu ghea mult mai ieftin i lipsit de
riscuri.
a. testul cu gheat
batoanele de ghea se obin umplnd teciie acelor atraumatice de unic folosin cu ap care se introduc apoi n congelator; se taie
apoi capetele acestora, iar extremitatea batonului de ghea se aplic pe dinte n zona cervical;
se menine contactul cteva secunde pna la apariia unui rspuns.
se proiecteaz un jet de freon sau clorur de etil pe o bulet de vat inut n pensa pn la apariia cristalelor de ghe pe fibrele
acesteia;
buleta se aplic n 1/3 cervical a dintelui i se menine cteva secunde;
dac dinii sunt vitali, senzaia dureroasa apare dup 1-3 sec. din momentul aplicarii buletei;
este o metod eficient i pentru dinii acoperii cu coroane metalice.
stimularea cu clorur de etil (+4*C)d frecvent rspunsuri negative, dei dintele este vital, mai ales la molari datorit grosimii
esuturilor dure dentare, sau la dinii hipercalcificai i cu pulp atrofic a persoanelor n vrst.
freonul coboar temperatura pn la -29,8'C, fiind un stimul mult mai puternic dect clorura de etil, motiv pentru care este indicat n
special la cazurile n care celelalte teste de vitalitate nu au dat rspunsuri pozitive dei dintele pare a fi vital.
2.Testele de vitalitate electrice - utilizeaz curentul alternativ la frecvena reelei, iar instrumentul de testare (numit Pulpatest la
unit-urile romneti) sunt n general ataate la aparat.
Sunt teste contraindicate la pacienii purttori de peace- maker cardiac, deoarece pot interfera aciunea acestuia genernd
accidente, uneori foarte grave.
Se recomand a fi unul din ultimele teste efectuate, cnd celelalte teste efectuate nu au dat rezultate concludente.
O atenie deosebit trebuie acordat testrii dinilor cu obturaii metalice care vin n contact cu parodoniul marginal; n aceste
cazuri este indicat s se evite contactul excitantului cu obturaia, sau chiar este indicat ca naintea testrii sa se ndeprteze obturaia.
Tehnic
electrodul active ncrcat cu un material de consisten crescut (gel sau past) se plaseaz n 1/3 medie a feei vestibulare a dintelui;
se poate ncerca i pe dintele uscat, dar In acest caz rspunsul dureros apare mai repede i are o intensitate mult mai mare;
creterea intensitii curentului se face treptat, de la apariia primelor senzaii de furnicturi sau cldur i pn la apariia durerii;
testarea se repeta de 2-3 ori pentru fiecare dinte, notndu-se media rezultatelor obinute (inclusiv dintele martor); variaiile mici ale
rezultatelor sunt normale, dar diferenele mari ntre acestea indic un rspuns fals- pozitiv sau fals-negativ.
Fig. 19 Electrodul special al pulptester- ului pentru testarea vitalitii dinilor acoperii cu coroane de nveli.
C. Testul cavittii (forajul explorator) - dei este cel mai fidel test de vitalitate, nu este indicat dect cnd celelalte teste nu dau
rspunsuri concludente. Acest test nu se efectueaz pe dini martori. Prezint unele riscuri i neajunsuri (risc de deschidere a camerei
pulpare i implic pierdere de substan dentar).
> este indicat la dini cu obturaii sau acoperii cu coroane- cnd dintele este suspectat ca fiind cauza unor procese infecioase de
vecintate sau la pacienii cu boal de focar.
> tehnica const n indeprtarea obturaiei sau coroanei necorespunztoare sau la dinii integri se face trepanarea la locul de elecie;
> se ptrunde n profunzime n direcia camerei pulpare cu o frez rotund, adaptat la piesa de mn la turaie medie fr anestezie i
fr spray de rcire;
> dupa apariia durerii se oprete forajul imediat considerndu-se dintele vital, dup care se trece la tratarea corespunztoare a situaiei
clinice respectiv.
.Barajul anestezic - este indicat n durerile iradiate de cauz incert, cnd celelalte teste pentru identificarea dintelui cauzal sunt
neconcludente.
Identificarea dintelui cauzal se face cnd anestezia care realizeaz suprimarea aferenelor nociceptive suprim durerea. Cnd
durerea nu cedeaz la anestezii diferite se poate bnui c ea este determinat de alte cauze dect cele odontale. n funcie de
caracterul durerii sunt indicate urmtoarele tipuri de anestezii:
Durerea iradiat n ambele hemiarcade
Examenul radiologie - este principalul examen complementar n endodonie. Ideal ar fi ca orice dinte supus terapiei endodontice
s beneficieze de 2 radiografii (chiar 3 pentru dinii posteriori), iar examinarea acesteia s se fac cu un dispozitiv de mrit:
un clieu realizat n inciden direct care va permite vizualizarea dimensiunilor M-D ale dintelui;
unul sau mai multe radiografii realizate n incidene excentrice care permit vizualizarea dimensiunilor V-O.
In pulpitele seroase - semnele radiologice directe care denot o suferin pulpar sunt slab reprezentate i constau In uoare
modificri ale pereilor camerei pulpare i canalului radicular, dar n faza acut a inflamaiei pulpare, radiografia ofer date
importante privitoare la factorii etiologici ai acesteia:
In pulpitele purulente imaginea radiologic indic un proces de demineralizare i resorbie a camerei pulpare i
canalelor radiculare, ce are ca rezultat o cretere moderat mai mult sau mai puin uniform a acestora- proces ce se
produce prin:
sustragerea calciului din matricea organic dentinar prin mecanisme vasculare prin aciunea unor produi rezultai n
urma procesului inflamator (acid lactic, etc);
dobndirea de ctre unele celule nedifereniate (odontoclaste) a unor caliti de fagocitoz asupra dentinei (odontoclazie);
aciunea proteolitic a unor enzime sau endotoxine microbiene asupra matricei organice.
Imaginea radiologic atest o tergere a contururilor lcaului pulpar, mai evident la canalele radiculare care prezint un
diametru mai crescut n comparaie cu canalele radiculare vecine.
n pulpitele cronice deschise - de cele mai multe ori se observ o radiotransparen a unei carii profunde care comunic cu
camera pulpar.
camera pulpar apare mrit de volum, deformat i cu coarnele pulpare disprute;
n cazurile avansate exist o radiotransparen unic care ocup aproape n totalitate teritoriul dentinar i zona camerei
pulpare;
se observ o lrgire a canalului radicular mai ales n 1/3 cervical.
Toate aceste aspecte se datoreaz aciunii demineralizante a esutului de granulaie, i, n parte, scderii activitii dentinogenetice a
odontoblatilor.
In pulpita cronic nchis granulomatoas- imaginea radiologic indic o ncetare a procesului de dentinogenez i o activitate
dentinolitic sub aciunea esutului de granulaie i osteoclastelor. Se observ:
CAPITOLUL 11
INSTRUMENTE DE BAZ N ENDODONIE
Exista actualmente o gam foarte de larg de instrumente endodontice, fiecare dintre ele respect cu strictee normele
ISO.
Prepararea convenional acord o importan mai mare instrumentarului manual n raport cu cel mecanic, cu toate
inconvenientele care decurg din durata mai mare, oboseala medicului i deficiene ale etanezrii obturaiei.
Instrumentarul manual prezint o serie de avantaje printre care: faptul c nu este costisitor, tehnica convenional este
simpl i comport puine riscuri i permit cea mai bun percepie a sistemului endocanalicular.
Clasificare:
4. piese de mn;
6. dispozitive neconvenionale.
Fig.20
Instrumentarul de baz n endodonie:
oglinda dentar
singura diferen dintre oglinzile dentare obinuite i cele utilizate n examinarea endodontic o constituie
suprafaa plan, care previne apariia imaginii duble;
este asemntoare pensei obinuite, dar braele sale sunt mai efilate i prezint un sistem de blocare tip
"cremalier", similar penselor hemostatice; acesta permite contenia instrumentelor i materialelor fr a
necesita presiune digital pe braele acesteia.
sondele endodontice
au diferite forme n funcie de firma productoare, au vrful mai efilat permind accesul ctre spaiul
endodontic.
excavatorul endodontic
prezint extremitatea activ mai redus dimensional, mai ascuit iar colul instrumentului este mai lung; toate
aceste caracteristici permit accesul ctre camera pulpar.
Realizarea accesului ctre camera pulpara necesit fie instrumentar manual, fie intrumentar rotativ, dar de cele mai
multe ori, un acces corect impune utilizarea ambelor tipuri de instrumente.
linguri Black;
excavatoare uzuale i/sau endodontice
freze
pietre diamantate
Diferena dintre aceste tipuri de instrumente const n aspectul extremitii prtii active i modul acestora de aciune.
Frezele
Firmele productoare ofer o gam larg de freze, care se pot clasifica n funcie de:
materialul din care sunt confecionate;
numrul de lame tietoare;
Diferena dintre frezele utilizate n celelalte specialiti stomatologice, frezele utilizate n endodonie au un col mai
lung care s le permit accesul ctre camera pulpar i orificiile de deschidere ale canalelor radiculare.
Frezele extradure sunt confecionate din carburi metalice (de tungsten) i sunt recunoscute dup o mic depresiune
situat pe tij;
Frezele obinuite sunt confecionate din oel; Frezele diamantate au partea activ acoperit de pulberi diamantate
care le confer un grad ridicat de abrazivitate.
Freze sferice de diferite lungimi i o freza Gates - Glidden care este livrata n 6
dimensiuni;
are vrful inactiv i se utilizeaz n lrgirea poriunii drepte a canalelor.
Pietrele - sunt alctuite dintr-un miez metallic din oel pe care sunt ataate prin elecroliz sau prin intermediul unui liant
termorezistent, particule abrasive (pulberi de diamant) n stratauri successive.
Se clasific n funcie de dimensiunea granulelor abrazive n:
fin;
medie;
mare.
Deosebirea fa de celelalte freze diamantate const In faptul c au un col mai lung; ele nu sunt indicate la ndeprtarea
obturaiilor din amalgam..
1. instrumente manuale;
2. instrumente actionate mecanic cu system clavetat;
3. drilluri sau Reamere acionate mecanic
4. materiale de obturaie.
Instrumente manuale
Dup clasificarea ISO instrumentele endodontice manuale se clasific n funcie de aciunea lor n canal astfel:
spreadere;
pluggere
Numrul instrumentului se refer la diametrul la vrf n sutimi de milimetru; astfel dac un instrument are de
exemplu numrul 10, nseamn c acesta are un vrf cu diametru de 0,1 mm.
Codul de culoare reprezenta la nceput mrimea, dar astzi reprezint o secven a mrimilor.
Instrumentele standard sunt Reamer, K-type ftle i Hedstroem, dar recent au fost introduse alte instrumente noi.
Reamer- R
acul burghiu Reamer se confecioneaz pornind de la o schi triunghiular sau ptrat. Schia de oel este rsucit, iar
numrul de spire variaz ntre 8 i 10 n funcie de fabrica productoare;
instrumentul este flexibil, permind eliminarea detritusului dentinar i a materialului de obturaie n dezobturri;
clinic se pune acul n contact cu pereii canalului, se efectueaz o uoar mpingere n direcie apical, se efectueaz o
rotaie de 1/4 de tur n direcia acelor de ceasornic i se retrage acul n direcie coronar;
este utilizat pentru penetrarea canalelor, determinarea lungimii de lucru, eliminarea detritusurilor, lrgirea canalelor
sau eliminarea esutului pulpar acolo unde sunt contraindicate acele tire-nerf.
fabricarea lor este identic cu a acelor burghiu (reamer), schia de rsucire fiind n general ptrat, dar poate fi i
rombic, triunghiular sau helicoidal ( K Flex file, Flex-o-file, Helifile);
numrul de spire este mai ridicat (15-20), avnd deci, pasul mai strns;
spiralele mai strnse i mai numeroase i confer o rezisten mai mare dect a acului reamer;
spaiul mic de degajare dintre spire antreneaz o mai rapid ncrcare a acului, reducndu-l eficacitatea;
este foarte bun pentru lrgirea canalului, dar mai puin penetrant dect acul reamer;
datorit calitilor sale este un instrument aproape universal (lrgirea canalelor, cateterism, determinarea lungimii
de lucru, suprimarea curburilor, dezobturri).
Acul pil Hedstrom
se utilizeaz numai dup folosirea unui ac burghiu, care lrgesc canalele i va permite trecerea acelor hedstrom pn la
vrf cu uurin ;
este foarte eficient n rzuirea canaleler motiv pentru care este indicat n lrgirea canalelor, nlturarea resturilor din
canal i eliminarea materialului de obturaie n cazul dezobturrilor;
un instrument aproape identic cu acul Hedstroem, din noua generaie, este acul Unifile, care datorit construciei sale
cu dubl elice (fa de Hedstroem care are doar o elice), are o flexibilitate mai mare n 1/3 apical, reducnd astfel riscul
de blocare i fractur in canal
Tire-nerf
datorit faptului c nu este foarte flexibil prezint un risc crescut de fractur cnd este forat n canal;
este indicat n extirparea pulpei vii, extragerea buletelor de vat, conurilor de hrtie, conurilor de argint sau gutaperc.
Miller
au o structur mai robust (crestturile surit mai puin profunde) i deci o eficacitate mai mare dect tire-nerf- ului;
inciziile sunt aproape perpendiculare pe tij, fiind mai puin profunde, realiznd o serie de proeminene semicirculare.
Instrumente mecanice
Piesa Giromatic
este o pies contraunghi modificat turaie 3000 ture/min;
transform micarea rotativ ntr-o micare de du-te- vino alternativ, de un sfert de tur;
freza Giropointer- este o frez foarte scurt i rigid - pentru reperarea i degajarea orificiilor canalelor
2.instrumente moderne
Rispi ~ acului coad de oricel; elimin coninutul organic i ndeprteaz neregularitile canalului;
Heliairo- confecionat prin turnare, cu 3 lame de secionare eficace numai n rotaie i vrful neted, folosit pentru
prepararea 1/3 apicale a canalului
Freza Gates- Glidden - are form de flacr - pentru prepararea celor 2/3 coronare a canalului; la piesa contraunghi-
pentru dezobturarea canalelor, fixare de pivotiri, reobturri.
Fig.26
Freza Gates-Glidden
Fig.27
Frez Reamer-Peeso
Freza Beutelrok- este cilindric, are partea activ mai lung i are aceleai utilizri ca freza Gates-Glidden.
Fig.28
Freza Beutelrock
CAPITOLUL 12
anxietatea
oboseala
inflamaia esuturilor
Anxietatea
Tratamentele dureroase n endodonie sunt relatate de foarte muli pacieni; acestea sunt de cele mai multe ori legate
de tratarea unor dini foarte dureroi sau a unor dini "infectai"; studiile indic faptul c 96% din pacieni agreeaz un
tratament endodontic, dar necunoaterea lui i relatrile nefavorabile le vor induce frica i anxietatea; aceast emoie joac
un rol important n percepiile lor i deasemenea, afecteaz reaciile acestora la durere.
Oboseala
Cei mai muli pacieni cu intense dureri dentare, fie nu au dormit bine, fie nu s-au putut alimenta; n plus, ei prezint i
anxietate la gndul tratamentului ce urmeaz a fi efectuat, motiv pentru care ei prezint O abilitate redus de control al
tresulul cu o sczut toleran pentru durere.
Inflamarea esuturilor
esuturile inflamate au un grad sczut de percepie a durerii; acest fenomen este cunoscut sub numele de hiperalgezie;
cu alte cuvinte, un esut care este inflamat este mult mai sensibil i reactiv la stimuli sczui, motiv pentru care un esut
inflamat rspunde cu o durere mai mare la un stimul care altfel nu este perceput sau are o percepie medie. ntruct
procedurile tratamentelor endocanaliculare implic de obicei esuturi pulpare sau periradiculare inflamate, acestea sunt
mai dificil de anesteziat.
Anestezia convenional
Succesul anesteziei locale este variabil. Multe din studiile clinice au evaluat substanele anestezice locale i tehnicile de
anestezie. Msurarea gradului de anestezie pulpare, dup o anestezie local convenional, poate fi obinut cu un tester
pulpar electric sau prin aplicarea dioxidului de carbon (zpad uscat) sau a unui spray refrigerant; dinii la care anestezia
pulpar este profund sunt asimptomatici.
Anestezia mandibular
Substane anestezice
cel mai frecvent agent anestezic utilizat este lidocaina 2% cu 1:100000 epinefrin;
poate crea o serie de probleme numai la pacienii cu boli severe sau medii cardiovasculare sau la cei care sunt sub
tratament antidepresiv cu ageni de blocare agrenergici.
Factori asociati
Cea mai frecvent metod de anestezie mandibular este anestezia nervului alveolar inferior, anestezie care prezint
cele mai frecvente nereuite.
Dup administrarea unei fiole anestezice trebuie s se obin:
Anestezia buzei
lipsa insensibilizrii buzei indic faptul c blocajul nervos nu s-a realizat, ceea ce impune revizuirea tehnicii de
anestezie.
Succesul
incidena succesului anesteziei pulpare mandibulare este mai mare pentru premolari i molari i mai mic
pentru dinii frontali;
nu la toi pacienii se instaleaz anestezia pulpar mandibular, chiar dac semnele clinice ale anesteziei nervului
alveolar inferior sunt instalate; pentru aceti pacieni este necesar repetarea anesteziei sau aplicarea altor,
tehnici de anestezie.
Tehnici alternative
mrirea cantitii de anestezic de la 1 la 2 fiole nu crete neaparat rata succesului anesteziei pulpare pentru
bocajul nervului alveolar inferior.
mepivacain simpl 3%
prilocain simpl 4%
Infiltraii anestezice
utiliznd numai infiltraiile labiale sau linguale nu obinem anestezia pulpar a dinilor inferiori; aceast tehnic
trebuie combinat cu alte metode de anestezie.
n chirurgia oral, endodonie i parodontologie se pot utiliza anestezice de de lung durat; durata anesteziei
este de aproximativ 4 ore:
Bupivacain
Etidocain
Inervapa accesorie
probele anatomice sugereaz c exist o inervaie accesorie care pleac de la nervul milohioidian;
un studiu experimental utiliznd o anestezie a nervului milohioidian. lingual i inferior de fosa retromolar,
completat cu anestezia nervului alveolar inferior a intensificat anestezia pulpar.
Inervaia ncruciat
inervaia ncruciat provenind de la nervul alveolar inferior contralateral poate fi implicat n eecurile
anesteziei pentru dinii anteriori;
inervaia ncruciat nu este o cauz important n eecurile anesteziei pentru dinii frontali inferiori.
Durerea i inflamapa
serie de studii au evaluat anestezia n absena simptomelor inflamaiei; rezultatele difer dac acestea sunt
prezente;
la pacienii care prezint semne ale inflamaiei pulpare sau periapicale se pot ivi probleme suplimentare de
anestezie.
Anestezia maxilara
Soluia convenional pentru anestezia pulpar maxilar este lidocaina 2% cu 1:100 000 epinefrin.
Factori asociai
Rata succesului unei anestezii pulpare maxilare este mai mare dect al unei anestezii pulpare mandibulare. Cea mai
frecvent anestezie maxilar este infiltraia. Utilizarea unei singure fiole anestezice produce:
Rata succesului sau eecului- rata succesului pentru infiltraii este mai mare dect anestezia pentru blocajul nervului
alveolar inferior.
Anestezia pulpar
Durata anesteziei
la aproximativ 1/3 din pacieni anestezia pulpar pentru dinii anteriori i pierde efectul cam n 30 minute i
dispare complet aproximativ n 60 minute;
pentru premolari i primul molar la 1/3 din pacieni anestezia se instaleaz n 45 minute, iar efectul anesteziei se
reduce la jumtate aproximativ n 60 minute;
n funcie de durata procedurii terapeutice i de grupul dentar afectat se impune n mod frecvent completarea
anesteziei locale.
Tehnici alternative
pentru creterea duratei anesteziei se utilizeaz dou fiole n loc de una singur;
pentru dinii anteriori i premolari se recomand dou fiole de la nceput, sau o fiol la nceput i urmtoarea
dup 30 minute;
pentru molari administrarea a dou fiole de anestezic de la nceput va determina prelungirea duratei anesteziei.
Solupi alternative
mepivacain
soluii fr vasoconstrictor care determin o durat mai redus a anesteziei, n medie ntre 15-20 minute:
mepivacain simpl 3%
prilocain simpl 4% o anestezicele de lung durat nu determin n infiltraiile maxilare prelungirea
anesteziei pulpare.
Alte tehnici
n general anestezia nervului alveolar superior se impune cnd sunt tratai toi molarii de pe partea
respectiv, iar cnd se trataeaz un singur dinte este preferat infiltraia.
soluia anestezic poate s nu penetreze nervul senzitiv care inerveaz pulpa. n special la mandibul;
esuturile locale sau nervul prezint modificri datorit reaciilor inflamatorii; o teorie mult rspndit este acea c
nivelul sczut al pH-ului unui esut inflamat scade cantitatea de anestezic capabil s penetreze membrana
nervului; ca urmare, n interiorul nervului exist o cantitate
redus de anestezic care s produc anestezia. Aceast teorie nu are nc un suport experimentai i nu explic
dificultile majore care mpiedic instalarea anesteziei pulpare la molarii inferiori cu pulpite;( locul de injectare este la
distan de esutul inflamat);
o explicaie mai plauzibil este teoria hiperalgezic: nervii aflai n zona esutului inflamat au pragul excitabilitii
sczut; acest lucru nu este cantonat numai n zona esutului afectat, ci se extinde i spre sistemul nervos central;
anestezicele locale nu sunt suficiente s previn transmiterea impulselor datorat pragului sczut de excitabilitate.
pacienii cu dureri mari sunt adesea nspimntai de pragul redus al durerii, motiv pentru care apare un cerc vicios:
iniial, frica determin scderea pagului dureros, care ulterior conduce la dificulti ale anesteziei: acestea vor
determina creterea fricii, iar n final conduc la pierderea controlului i ncrederii i aa mai departe. Dac acest ciclu
devine evident, medicul ar trebui s opresc imediat tratamentul i s programeze o alt ntlnire sau s-l recomande
unui alt medic; cei mai muli pacieni ndur unele dureri din timpul tratamentului endodontic dac au ncredere n
medicul curant, dar nu i dac acestea se repet n mod frecvent.
Anestezia suplimentar
1. injectarea intraosoas
3. injectarea intrapulpar
Solutii anestezice
se pot utiliza anestezicele convenionale;
cel mai frecvent se utilizeaz lidocain 2% cu 1:100.000 epinefrin.
1. Anestezia intraosoas
se utilizeaz n conjuncie cu o injectare convenional, n special pentru tratamentul molarilor inferiori cu pulpit;
injecia intraosoas plaseaz anestezicul local direct n osul adiacent dintelui;
1. un perforator pentru esuturi moi i os care se monteaz la piesa de mn i care strbate osul cortical spre spaiul
medular;
2. un ac injector ultrascurt care depune soluia anestezic prin deschiderea fcut de perforator.
Fig.29 Componentele pentru anestezia intraosoas: perforatorul (a) i acul scurt i subire Ort.
zona perforaiei i a injeciei se afl situat ntre linia orizontal a marginii gingivale a dinilor adiaceni i o linie
vertical care traverseaz papila interdentar distal fa de dintele ce trebuie anesteziat. Punctul de perforaie este selectat
la 2mm sub intersecia acestor linii;
primele anesteziate de infiltraie sunt esuturile moi; perforatorul este plasat perpendicular pe gingie spre
corticala osoas;(fig.30 A)
cu vrful ndreptat spre os, se activeaz piesa de mn n serii scurte, cu o uoar presiune timp de 2-5 secunde;
dup ce s-a efectuat perforaia se inser acul n perforaie utiliznd o serng standard (30B); se injecteaz foarte
ncet, fr presiune, timp de 1-2 minute, aproximativ 14 fiol de anestezic (30 C); exist i un sistem intraosos de injectare
care utilizeaz un tub de plastic care rmne in perforaie i care servete ca ghid pentru ac; acesta poate rmne pe loc
dac se impune o procedur de reinjectare; injectarea intraosoas este nedureroas atunci cnd este aceasta este tehnica
primar de anestezie; dac ns acest tehnic este utilizat ca o injectare suplimentar la un dinte cu o pulpit ireversibil,
pacientul poate acuza o durere moderat n timpul injectrii;
utilizat ca tehnic primar, rata de succes este foarte bun; rezultate mai slabe se obin la mepivacain 3%.
Fig.30 Tehnica de anestezie intraosoas. A. locaia i angulia perforatorului; B. perforatorul strbate osul
cortical i ajunge n spaiul medular C. acul plasat direct n deschiderea fcut de perforator; D.
injectarea anestezicului n osul medular, de unde difuzeaz blocnd nervul dentar.
Durata anesteziei
dac anestezia intraosoas este efectuat dup o anestezie convenional, anestezia este foarte bun.
Probleme postoperative
tehnicile de anestezie intraosoas primare sau suplimentare nu sunt dureroase sau sunt puin dureroase;
mai mult de 5% din pacieni prezint exudat i/sau o tumefacie la nivelul perforaiei, probabil datorit
supranclzirii osului.
Tehnic
este utilizat cnd eueaz anesteziile convenionale; se realizeaz utiliznd seringi speciale.
dac anestezicul reflueaz din sulcus, acul se repoziioneaz i se injecteaz din nou;
durerea la anestezie este de intensitate medie pentru dinii posteriori, dar poate fi foarte dureroas pentru dinii
anteriori;
Fig.32 Inseria acului cu ajutorul degetelor pentru a preveni deraparea lui; B. Inseria acului utiliznd o pens
hemostatic.
Fig. 33A. Direcia cului care este introdus ntre creasta osoas i suprafaa rdcinii; B. acul este introdus aproximativ n
axul lung al dintelui cu o inclinaie de 30, vrful acului fiind poziionat direct pe mijlocul rdcinii.
Fig.34 Alveola osoas dup extrasa unui molar care arat porozitatea lamei
cribriforme, n pecial In regiunea cervical, locul pe unde ptrunde soluia
anestezic n spaiul medular.
3.Anestezia intrapulpara
este indicat cnd celelalte anestezii suplimentare nu dau rezultate, chiar dac sunt repetate; nu este idicat anestezia
intrapulpar fr alt anestezie suplimentar, fiind foarte dureroas; dezavantajul major al acestei anestezii este faptul
c acul se inser direct ntr-o pulp vital i foarte sensibil;
durata anesteziei este scurt (15-20 minute); anestezia se instaleaz imediat; nu necesit seringi sau ace
speciale;
Tehnic
se injecteaz ncet anestezicul pn ce pacientul simte o durere ascuit, iar medicul o rezisten pe sering; de cele mai
multe ori aceast rezisten ntmpinat la injectare indic succesul anesteziei.
CAPITOLUL 13
METODE DE CONSERVARE PARIAL A PULPEI VII SAU MOTIFICATE
Datorit indicaiilor restrnse i a dificultilor tehnice, metodele de conservare parial a pulpei vii sau mortificate sunt
rar utilizate n practica curent.
Amputapa vital- este o metod chirurgical care const n ndeprtarea pulpei coronare dup insensibilizarea ei
prin anestezie, i pstrarea vie a pulpei radiculare sub un pansament cu caliti histofile.
Indicaii
la molarii i premolarii cu rdcinile n formare i pulpopatiile incipiente (hiperemie, pulpit seroas parial) la
copii i tineri.
cnd nu se poate efectua un coafaj direct, datorit condiiilor nefavorabile anatomo- topografice a dintelui.
Tehnica metodei
> exereza cu o frez sferic sau cu linguri Black a dentinei alterate din cavitatea carioas;
> lrgirea cu o frez sferic a orificiului de deschidere al camerei pulpare, sau crearea unui acces cnd acesta nu
exist;
> lrgirea camerei pulpare, acionnd cu o frez cilindric de-a lungul pereilor sau cu o frez sferic prin micri de
scoatere activ;
> ndeprtarea pulpei coronare cu linguri Black bine ascuite, evitndu-se smulgerea pulpei radiculare;
> reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare; V realizarea unui lca de 1-1,5mm adncime n
poriunea iniial a canalului radicular cu ajutorul unei freze sferice cu diametrul mai mare dect orificiul
canalului radicular ( n acest fel se evit smulgerea filetului radicular, care altfel s-ar antrena pe frez);
> aplicarea pastei de hidroxid de calciu n lcaurile create anterior i ntinderea ei ntr-un strat de 1mm grosime pe
podeaua camerei pulpare;
> introducerea fr presiune a eugenatului de zinc n restul cavitii pn la umplerea complet sau doar parial i
restul se completeaz cu ciment fosfat de zinc;
Dac n aceast perioad nu se constat semne clinice ale unei complicaii inflamatorie pulpar, se trece la obturarea
definitiv, lsnd ca baz eugenatu! de zinc. Pacientul este dispensarizat timp de 2 ani i urmrit radiologie i clinic din 6 n
6 luni pentru interceptarea unei eventuale complicaii pulpare. ce impun alte metode de tratament.
Amputarea devital - este o metod chirurgical care const n ndeprtarea pulpei coronare dup insensibilizarea
chimic, cu pstrarea pulpei radiculare, necrozate i mumifiate.
Indicaii -datorit repercursiunilor ce le poate avea pe termen lung asupra paradoniului apical, metoda este un act
terapeutic de necesitate, fiind indicat doar n condiii particulare i anume:
molarii i premolarii persoanelor n vrst;
dinii temporari;
molari de minte.
Chiar i la aceti dini, amputaia devital este total contraindicat In cazul pulpitelor acute purulente sau a pulpitelor
necrozante.
Desensibilizarea pulpei se poate realiza cu diverse pansamente cu substane chimice cu aciune necrozant asupra
esuturilor vii:
fenol
Cel mai frecvent este utilizat n practic arsenicul prezentat sub formele descrise.
- se ia o cantitate variabil de past (mrimea ntre un bob de mei i un bob de orez) din flacon cu ajutorul unei
spatule;
- se acoper pansamentul cu o bulet steril de vat (care nu trebuie s depeasc 1/3 din volumul cavitii) peste
care se aplic o obturaie provizorie etan.
Pentru monoradiculari pansamentul este meninut 24 ore, n timp ce pentru dinii pluriradiculari timpul de
meninere al pansamentului arsenical este de 48 ore.
Este posibil ca pasta arsenical din flacon s se ntreasc, n acest caz ea poate fi replastifiat prin amestecarea pe o
plcu de sticl a pastei cu o pictur de soluie Bonain sau tricrezol-formalin.
> fibrele de arsenic - sunt constituite din fibre de celuloz mbibate cu anhidrid arsenioas, clorhidrat de cocain,
pigment i un liant.
-cu penseta se ia un fragment de fibr de mrimea unui bob de orez i se aplic pe orificiul de deschidere al
camerei pulpare;
- se aplic deasupra o bulet de vat steril;
- se obtureaz provizoriu ct mai etan posibil. Se menine 24 ore pentru dinii monoradiculari i 48 ore
pentru a nu diminua aciunea arsenicului prin combinarea lui cu proteinele din snge i dentin se
gradul de eficin al preparatului arsenical este invers proporional cu distana ntre acesta i pulpa dentar; cnd
pulpa nu este descoperit iar pansamenul nu se poate aplica direct pe esutul pulpar se admite aplicarea lui i pe un
strat subire de dentin;
aplicarea arsenicului se face fr presiune pentru a evita difuzarea lui n parodoniul apical;
n puseele acute pulpare este contraindicat aplicarea arsenicului; acest lucru va fi posibil n edina a doua; n prima
edin se aplic doar un pansament calmant decongestionant;
utilizarea arsenicului este interzis n cariile cu evoluie subgingival la care nu se poate asigura securitatea nchiderii
pansamentului;
pansamentul se menine una sau mai multe zile n funcie de volumul pulpei pe care se aplic i de doza de arsenic
folosit;
dup aplicarea pansamentului arsenical se consemneaz n fi i data la care acesta trebuie s revin pentru
continuarea tratamentului.
Timpii operatori
edina 1
izolarea cavitii;
uscarea cavitii cu jet de aer cald sau tergere cu bulete de vat uscate:
edina 2
izolarea dintelui;
ndeprtarea cu escavatorul sau cu freza sferic a obturaiei provizorii;
edina 3
reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare, realiznd cu ajutorul unor freze conice speciale, caviti sau
plnii de 1-1,5mm adncime, exciznd i pulpa radicular de la acest nivel;
aplicarea n camera pulpar a pastei mumifiante (triopasta Gysy) care se aplic la nivelul cavitilor create la
nivelul orificiilor de deschidere a canalelor radiculare, iar restul
obturaie provizorie cu eugenat de zinc, sau eugenat de zinc i un strat superficial de ciment fosfat de zinc.
monitorizare clinic a pacientului pentru o perioad de 15-20 zile.
edina 4
Dac n aceast perioad de timp nu au aprut semne clinice de parodontit apical, se poate trece la obturarea
definitiv, lsnd ca baz, eugenatul de zinc.
pacientul este dispensarizat i rechemat la control clinic i radiologie din 5 n 5 luni;
dac apar semne ale unei parodontite apicale fie se trateaz afeciunea respectiv, iar cnd acest lucru nu este
posibil se recurge la extracia dintelui.
Fig.37
Tehnica amputaiei devitale in inflamaia pulpar
CAPITOLUL 14
METODE DE NDEPRTARE N TOTALITATE A PULPEI DENTARE
Indicaii
5. dup tentative nereuite ale amputaiei devitale care nu a obinut desensibilizarea pulpei;
6. distrucie coronar masiv care impiedic realizarea unei caviti cu o form de retenie satisfctoare pentru
materialul de obturaie;
9. parodontite marginale cronice cu mobilitate de gradul III pentru mbuntirea circulaiei capilare;
10. n scopul realizrii unor mijloace de imobilizare conjuncte cu ancoraj n camera pulpar i canalul radicular;
12. n pulpitele retrograde determinate de infectarea pulpei din pungile parodontaie profunde;
13. pentru realizarea paralelismului unor dini stlpi care necesit lefuiri importante ce pot determina deschiderea camerei
pulpare;
14. n scopul aducerii n planul de ocluzie a dinilor cu erupii accelerate active, a cror lefuire ar deschide camera pulpar;
15. luxaii dentare;
16. dini aflai n focarul de fractur;
18. dini cu denticuli intrapulpari care sunt puncte de plecare ale unei nevralgii trigeminale;
19. dini aflai n vecintatea unor formaiuni patologice i a cror pachete vasculo-nervoase vor fi lezate n timpul
interveniei chirurgicale.
Contraindicaii
3. la dinii cu particulariti morfoanatomice ale canalelor sau a cror poziie pe arcad mpiedic efectuarea unui
tratament corect;
4. afeciuni loco-regionale care mpiedic anestezia n zona de elecie a dintelui respectiv (trismus, constricii, tumori,
proces inflamator acut etc);
5. la pacienii cu refelexe accentuate de vom sau la bolnavii psihici cu care nu se poate colabora.
Timpii operatori
1. anestezie;
2. realizarea cmpului operator;
acordarea unui timp suficient de instalare a efectului anestezic, In funcie de tehnica aleas.
anestezie intrapulpar;
anestezie intraligamentar;
anestezie plexal vestibular (pentru premolarii 2 este necesar uneori i o infiltraie retrozigomatic);
anestezie intrapulpar;
anestezie intraligamentar;
anestezie plexal vestibular (pentru primii molari uneori se indic i completarea cu infiltraie
prezigomatic);
- anestezie intrapulpara;
anestezie intraligamentar;
anestezie intrapulpara;
anestezie intraligamentar;
anestezie intrapulpara;
anestezie intraligamentar.
2. Realizarea cmpului operator - se obine n funcie de topografia dintelui i are ca scop separarea dintelui de
mediu bucal n scopul reducerii contaminrii externe (salivar); se realizeaz prin izolarea dintelui cu material moale, dig
sau fir intrasulcular n asociere cu aspiratorul de saliv i dezinfectarea dintelui i zonelor nvecinate prin badijonare cu
clorhexidin 2%, alcool ozopropilic 70% sau alcool iodat (n cazul unor tehnici mai laborioase, ex. amputaia vital).
Dac deschiderea camerei pulpare se realizeaz cu turbine, se realizeaz nti accesul apoi se face izolarea, iar dac
utilizm turaia obinuit, crearea accesului se face dup izolare.
3. Deschiderea camerei pulpare - se realizeaz prin trepanarea dintelui la punctul de elecie sau prin prelungirea
cavitii carioase ctre locul de elecie al dintelui respectiv.
Punctele de elecie
De obicei, prepararea accesului este necesar la dini care necesit tratament de canal
Cavitatea de acces trebuie s asigure o bun vizibilitate i un acces corespunztor n canalele radiculare n scopul
ndeprtrii complete a esutului pulpar din camera pulpar i canalele radiculare.
Cavitatea de acces endodontic se realizeaz n trei etape:
Trepanarea dintelui se va face de pe faa ocluzal sau oral i niciodat de pe faa proximal sau vestibular; n cazul
existenei unui proces carios pe una din aceste fee se prelungete caria pn la locul de elecie.(excepie fac leziunile de colet
care nu se prelungesc).
Deschiderea camerei pulpare se realizeaz cu o frez sferic aciont cu micri de introducere i scoatere activ care
au ca scop lrgirea orificiului de deschidere al camerei pulpare;
Lrgirea deschiderii se realizeazcu o frez sferic nr.4 sau 6 sau cu freze fisure cu vrf inactiv care este acionat de-a
lungul pereilor ndeprtnd n totalitate tavanul camerei pulpare.
Verificarea deschiderii - se face cu sonda endodontic sau sonda 17 sau 9/10 cu care se palpeaz pereii laterali ai
cavitii de acces cu micri de scoatere cu vrful inut perpendicular pe perei: dac sonda se aga nseamn c a mai
rmas o poriune din tavan care trebuie ndeprtat.
4. Excizia i exereza pulpei coronare - dup deschiderea corespunztoare a camerei pulpare se ndeprteaz resturile de
Pot exista dificulti n reperarea orificiilor canalelor radiculare care impun alte metode de evideniere a acestora cum
ar fi, transiluminarea cu ajutorul unei lmpi foto, cu care se proiecteaz facicolul luminos din direcie V-O, modificnd
unghiul pn ce orificiile de deschidere apar ca puncte negre pe plaeul camerei pulpare.
6. Extirparea pulpei radiculare - se realizeaz cu ace extractoare de nerv (tirre-nerfs), ales n funcie de diametrul i lungimea
canalului. Aprecierea se face pe baza examenului Rx i a experienei clinice.
Tehnica const n:
se introduce acul ales pe ct posibil n axul canalului radicular pn la ntmpinarea unei rezistene i se retrage 1mm
pentru degajarea apexului, (pentru introducerea acului n axul canalului radicular este necesar, uneori, sacrificarea
de substan dentar sntoas);
In primele doua situaii pulpa a fost corect ndeprtat, n timp ce n ultimele dou situaii eecul se poate datora :
fie acului care a fost prea scurt i gros i nu a ptruns dect pe o poriune a canalului;
fie acul a fost prea subire i a alunecat pe lng filetul pulpar;
trebuie evitat folosirea acelor declite, deoarece se rup cu uurin, iar ndeprtarea lor din canal este
foarte dificil sau chiar imposibil.
Lungimea de lucru reprezint distana dintre un punct de referin coronar i limita apical a viitoarei obturaii
radiculare i se stabilete prin metode clinice, clinico- radiologice i dispozitive elecronice.
Pentru determinarea lungimii de lucru se utilizeaz o serie de date care permit obinerea unui rezultat prin analiz
comparativ:
simptomatologie subiectiv.
Lungimile medii ale dinilor (dup Weine) Grup frontal (dimensiuni n mm)
valori total coronar radicular
Incisivi Maxim 28 12 16
superiori Minim 18 8 8
superiori Minim 17 8 8
Minim 20 8 11
Inferiori Medie 21 9 12
Msurarea lungimii canalului prin simul tactil al operatorului
se alege un ac Kerr prevzut cu un stopper, cel mai frecvent nr.10 sau 15;
acul este introdus n canal pn la apariia unei senzaii de "blocare" care marcheaz de obicei, contactul acului cu
constricia apical;
acul este scos din canal i se msoar cu ajutorul riglei endodontice distana dintre vrful acului i stopper;
Aceast metod este deosebit de imprecis, existnd erori frecvente, ea fiind recomandat doar cu scop orientativ.
un ac Kerr 10 sau 15 prevzut cu stopper se plaseaz n canal i este mpins treptat pn ce pacientul simte
senzaia de neptur;
se retrage aproximativ 1mm i se plaseaz stopperul la punctul de referin coronar;
se extrage instrumentul i se msoar cu rigleta ortodontic, distana dintre stoppper i vrful acului;
B
se noteaz n foaie canalul msurat, reperul coronar i dimensiunea obinut.
Dezavantajele acestei metode const n faptul c este destul de traumatic pentru pacient i traumatizeaz mecanic
esuturile periapicale existnd riscul infectrii periapicale.
Erorile determinate de aceast metod se pot datora: " unor obstacole pe canal care pot bloca instrumentul:
unor obstacole pe canal care pot bloca instrumentul:
unui instrument de dimensiuni necorespunztoare;
plasarea sub izolare a unui ac Kerr potrivit dimensiunilor canalare cu stopperul poziionat la lungimea de lucru
apreciat preoperator;
se radiografiaz dintele pentru verificarea poziionrii instrumentului;
3
se msoar lungimea de lucru msurnd cu rigleta lungimea instrumentului de la vrf la stopper.
Lungimea corect de lucru fa de apex variaz n funcie de existena leziunilor leziunilor osoase i de structura
apexului dentar.
Fig. 41 Determinarea corect a lungimii de lucru pn la apex; aceast distan variaz n funcie de
aspectele radiologice: A. cnd nu exist resorbie osoas sau radicular; 1mm de ia apex;
Metoda este laborioas, necesitnd un serviciu de radiologie n aceeai incint, rezultatele fiind condiionate de o developare rapid,
necesit msurtori i calcule i poate fi contraindicat n anumite stri de ordin general (sarcina).
Fig. 43 Pricipiul
Fig.42 Exemple de apex de aciune al unui apex-locator un elecrod este n contact
locator;
cu poriunea
funcionarea acestorametalic a acului
este posibil attendodontic, iar celllt,
n canal umed ct i n n contact cu esutul
moale, de obicei cu buza; cnd vrful acului atinge esutul foramenului
apical, curentul electric ncepe s circule.
Tehnica presupune o radiografie preliminar pentru stabilirea aproximativ a lungimii de lucru, o uscare perfect a
canalului i evitarea contactului dintre elecrodul activ i corpuri metalice.
Dispozitivele utilizate au avantajul unor determinri precise (80-95% acuratee n identificarea foramenului apical).
reduc numrul de radiografii i au posibilitatea localizrii fracturilor radiculare sau a perforaiilor radiculare i de planeu.
8.Tratamentul mecanic al canalului radicular -
const n conformarea tridimensional a canalului radicular n scopul lrgiri canalelor i obinerii unei obturaii radiculare
corecte. Tratamentul trebuie s respecte o serie de reguli:
nu se folosesc mijloace chimice de permeabilizare; se face dintr-o dat pe tot traiectul canalului;
Tehnica const n:
se ptrunde cu ace Kerr 1 pentru canalele subiri, cu Kerr 2 pentru canalele mai groase sau cu ac subire de
permeabilizare montat la piesa Giromatic;
acul kerr 1 sau 2 se introduce n canal prin micri de propulsie i alunecare n lumenul canalului, pn la apropierea
apexului; apoi prin micri de dute-vino energice se racleaz canalul pe toat lungimea sa;
dac acul Kerr 1 sau 2 se mic liber n canal, se introduce acul 3 pn n 1/3 apical i se continu lrgirea canalului
prin aceleai micri;
este recomandabil ca dup utilizarea a dou ace s se introduc un ac extractor pentru ndeprtarea rumeguului din
canal;
se continu cu acul Kerr 4 care se introduce pn n 1/3 mijlocie i apoi cu Kerr 5 i 6, deprtndu-se din ce n ce mai
mult de treimea apical i medie, pn ce se obine o form a canalului de plnie alungit ngustat spre apex, fr
asperiti.
se ndeprteaz tot rumeguul din canal i se revine la acele Kerr 1 i 2 pentru a controla permeabilitate canalului
conform cu lungimea canalului stabilit prin odontometrie.
# Pentru canalele curbe se recomand utilizarea acelor Kerr 1 i 2 pentru desfiinarea convexitii peretelui,
i numai dup reducerea curburii se introduc acele Kerr 3 i 4, deoarece acestea fiind mai flexibile exist
riscul de ci false sau praguri.
se introduc mee cu ap oxigenat care prin efervescen ndeprteaz urmele de snge i de dentin;
spuma se ndeprteaz cu mee cu alcool;
1. fie obturaia de canal se face n aceiai edin cnd avem un canal uscat, iar gradul de inflamaie pulpar nu a
depit stadiul de pulpit seroas total fie
2. se efectueaza nti un tratament medicamentos i se amn obturaia pentru edina urmtoare cnd nu putem opri
hemoragia, cnd n timpul tratamentului cmpul operator a fost inundat de saliv, sau cnd extirpare s-a fcut
pentru o pulpit purulent (parial sau total) sau pentru o pulpit cronic.
Tratamentul medicamentos - se face prin introducerea n canal a meelor umectate n soluii antiseptice (eugenol,
pudr de iodoform, soluie Walkoff, pasta antibiotice), dup care se procedeaz la nchiderea cavitii cu un material de
obturaie provizorie care asigur etaneitatea.
Persistena hemoragiei implic atitudini terapeutice ce variaz n funcie de factorii etiologici ai acesteia. Acetia sunt
reprezentai de:
hemofilie;
afeciuni hepatice ce altereaz mecanismul coagulrii;
diateze hemoragice;
In hemoragiile determinate de cauze generale se introduce n canal mee cu eugenol, se nchide etan, iar afeciunea
general se trateaz ulterior.
unui apex lrgit la tineri sau copii- se aplic o me steril uscat pe canal sub o obturaie provizorie etan i
se amn oturaia radicular;
unei extirpri pulpare incomplete - se ndeprteaz toate fragmentele pulpare cu ace extractoare i dup
ncetarea hemoragiei de obtureaz canalul n aceeai edin;
traumatizrii parodoniului apical n cursul tratamentului mecanic- se va amna obturarea canalului, lsnd
n canal o me de vat steril uscat, dar la distan de apex sub o obturaie provizorie etan;
Obturarea canalelor trebuie fcut la cel mult 48-72 ore dup extirpare, indiferent de cauza care a amnat
intervenia. Se evit astfel, infectarea bontului pulpar apical.
Dac obturaia de canal se va face In edina a 2-a se procedeaz astfel:
se izoleaz dintele;
se ndeprteaz cu un excavator sau cu o frez sferic materialul de obturaie provizorie;
se face toaleta canalelor cu mee cu ap oxigenat, alcool i se usuc cu mee uscate sterile;
Extirparea devital - este o metod chirurgical prin care pulpa dentar este ndeprtat n totalitate dup ce n
prealabil a fost insensibilizat cu ajutorul unor preparate chimice.
Indicaii -metoda este indicat n cazurile cnd pulpectomia vital nu poate fi realizat.
dinii care au canalele radiculare foarte curbe care nu permit permeabilizarea pn la apex;
iposibilitatea efecturii anesteziei, datorit unei alergii la substane anestezice, unor boli generale care contraindic
anestezia, sau imposibilitatea efecturii punciei anestezice datorit unor afeciuni la locul de elecie al anesteziei
(tumori, infecii, trismus);
poziii distalizate a unor dini pe arcad, la care accesul este foarte dificil, care impun mai multe edine pentru
tratarea tuturor canalelor.
Contraindicaii
dini cu pulpite purulente pariale sau totale, la care pansamentul necrozant poate produce prin difuzarea sa rapid
complicaii parodontale;
dini cu pulpite cronice deschise granulomatoase, la care hiperplazia pulpar mpiedic nchiderea etan a
pansamentului.
Preparate utilizate n extirparea devital
Cele mai utilizate preparate pentru mortificare pulpar sunt cele pe baz de arsenic; datorit, ns, accidentelor
arsenicale severe, au aprut compensator, produse nearsenicale, cu aciune similar celor arsenicale, pe baz de
paraformaldehid, care reduc riscul accidentelor toxice.
Crezol;
Anestezic;
Propilen-glicol;
Vehicol (metil-celuloz, ceruri);
Colorani
edina 1
ndeprtarea pe ct posibil a dentinei alterate cu linguri Black bine ascuite sau freze sferice;
splarea cavitii cu ap cldu;
izolarea dintelui;
aplicarea unei bulete de vat steril i acoperirea cu un material de obturaie provizoriu (eugenat de zinc, ciment
fosfat de zinc etc).
edina 2
ndeprtarea n totalitate a tavanului camerei pulpare cu o frez cilindric; dup ndeprtarea pansamentului arsenical
pulpa se gsete n diferite grade de mortificare:
=> insensibiiizare total (coronar i radicular); n acest caz se realizeaz imediat extirparea pulpei
coronare i radiculare i se continu tratamentul mecanic de canal, dup care se aplic mee canalare
imbibate cu tricrezol formalin;
=> insensibilizarea pulpei coronare i sensibilitate accentuat a pulpei radiculare, caz n care se aplic un
pansament cu tricrezolformalin n camera pulpar, dup ndeprtarea pulpei coronare i se inchide etan
cu un material de obturaie provizorie ce va fi meninut 2-3 zile; => insensibilitatea pulpei coronare i
sensibilitatea pulpei radiculare n 1/3 apical, caz n care se procedeaz la insensibilizarea imediat dup
urmtoarele metode:
a. se introduc, prin instilaie , cu o pipet capilar sau
cu o pens fr dini, 2-3 picturi de soluie Bonain,
dentocalmin, xilin 2%, soluie concentrat de fenol, clorhidrat de cocain 5-10%; soluia se pistoneaz din aproape In
aproape In canalul radicular cu ajutorul unui ac Miller sau Kerr pn la obinerea insensibilizrii pulpei, dup care se
face extirparea ei i tratamentul mecanic;
b. insensibilizarea pulpei se realizeaz cu ajutorul aparatului de diatermie care produce electrocoagularea pulpar; se
introduce un ac Miller sau Kerr n canalul radicular pn n apropierea apexului care se las pe loc, se regleaz
aparatul de diatermie la intensitatea de 160-180mA; elecrodul aparatului de diatermie atinge de 2-3 ori, timp de o
fraciune de secund, acul introdus n canal; n acest fel pulpa dentar se insensibilizeaz prin elecrocoagulare i
permite continuarea tratamentului;
pulpa coronar i radicular sunt foarte sensibile, iar pulpa are o coloraie roie, vie ceea ce dovedete c
pansamentul arsenical a fost complet ineficient; n aceste condiii fie se repet pansamentul arsenical, fie se procedeaz
la extirparea vital (dac anestezia nu este contraindicat);
indiferent de modul cum s-a obinut insensibilizarea pulpei n continuare se procedeaz conform tehnicii oricrei
extirpri i anume:
are rolul de a mumifia bontul pulpar apical i substana organic din canaliculelei deltei apicale, astfel nct aceasta s
rmn steril o perioad lung de timp;
obturaia coronar definitiv (dac examenul radiologie indic o obturaie radicuiar corect);
dac examenul radiologie evideniaz o obturaie radicuiar incomplet, se redeschide dintele n condiii de
asepsie i izolare perfect, se ndeprteaz obturaia de canal defectuas i se reface urmrindu-se radiologie
corectitudinea acesteia.
att n extirparea vital ct i n cea devital obturaia radicuiar este considerat corect dac este omogen i se
oprete la 1-1,5mm de un plan ce trece prin vrful apexului.
CAPITOLUL 15
OBTURAREA CANALELOR RADICULARE N INFLAMABILE PULPARE
- tehnica utilizat;
- materialele de obturaie;
In timpul preparrii canalare, trebuie avut n vedere atingerea apexului biologic sau contricia apical, adevrata
limit a canalului radicular.
Dup Kutler (1961), canalul radicular are doua poriuni distincte:
1. o poriune mai mare de la orificiul de deschidere al canalului radicular n camera pulpar i pn la nivelul
jonciunii cemento-dentinar (conul dentinar al canalului);
2. o poriune mai mic dect prima care se ntinde de la jonciunea cemento-dentinar pn la orificiul apical
(conul cementar) i care are o form tronconic cu baza mic la nivelul jonciunii cemento-dentinare (zona de
contricie apical), i baza mare la foramenul apical i apexul radiologie; are dimensiuni variabile astfel
la tineri este cuprins ntre 0,5-0,7mm, n timp ce la vrstnici este cuprins ntre 0,7-0,8mm.
n cazul extirprii vitale, obturaia nu va trece niciodat limita de preparaie fixat la nivelul jonciunii cemento-
dentinare, respectnd canalul cementar care nu conine elemente pulpare ci elemente vasculare i parodontale apte de
reparaie tisular prin formare de neocement radicular.
s nu se resoarb n canal;
6. s nu se descompun n canal;
11. s aib culoare diferit de a dentinei pentru vizualizarea obturaiei n timpul dezobturrii;
Dup starea fizic n care rmn n canal, materialele de obturaie radicular se clasific n:
I. Materiale semisolide
a. paste care se ntresc n canal
b. paste care rmn moi
II. Materiale solide
a. conuri de gutaperc;
b. conuri de argint;
c. titan;
d. conuri de rini sintetice.
1. Materialele din grupa eugenatului de zinc - rezult din amestecul oxidului de zinc cu eugenolul la care se adaug i
alte substane ce au ca scop creterea calitii obturaiei radiculare.
Calitti care le recomand n obturarea radicular:
au aciune antiseptic slab datorit eugenolului, dar ameliorat prin adugarea iodoformului, trioximetilenului
sau timolului biiodat;
Defecte
sunt iritante pentru esuturile periapicale, atunci cnd se fac obturaii cu depiri datorit gruprilor fenolice
libere din eugenol, cat i iritaiei mecanice determinate de materialul care a depit apexul; pentru depirea
acestui inconvenient, firmele produc toare au nlocuit eugenolul cu oleum cariophiii, mai puin iritant i
corticosteroizii cu proprieti antiinflamatorii care reduc durerea.
nu sunt radioopace, motiv pentru care necesit introducerea n compoziia pastelor a iodoformului, tetraoxidului
de plumb, sulfatului de bariu sau pulberii de argint.
cea mai simpl past este preparat prin spatulare extemporanee pe o plcu de eugenat de zinc, eugenol i un
vrf de spatul de iodoform.
2. Cimentul fosfat de zinc - se obine prin amestecul dintre pulberea i lichidul de ciment fosfat de zinc la care se adaug
iodoform i a crei consisten trebuie s fie smntnoas.
Indicaii:
asigur o nchidere perfect, etan a canalului, datorit aderenei intime la pereii dentinari i a contraciei mici
la priz.
Defecte:
datorit timpului scurt de priz (3-5 minute), nu poate fi utilizat dect pentru monoradiculari;
necesit adugarea de iodoform, vioform, timol sau pulbere de argint, deoarece nu este antiseptic.
3. Materiale derivate din gutaperc - sunt materiale de obturaie rezultate din solubilizarea gutapercii n diferii solveni
organici. In funcie de solveni exist dou tipuri de materiale:
Cloroperca -se prepar extemporaneu prin dizolvarea gutapercii n cloroform, rezultnd o past care se
introduce cu acul Lentullo n canal; dup priz materialul sufer o contracie accentuat, motiv pentru care
obturaia se completeaz cu con de gutaperc.;n past se introduce iodoform i timol pentru a-l conferi
propieti bactericide i radioopace.
Eucaperca-se obine din solubilizarea gutapercii n ulei de eucalipt; are aceleai caliti i defecte ca i
cloroperca.
4. Materiale din grupa bachelitelor- materialul se obine prin reacia de condensare a formaldehidei cu un oxifenol
(resorcin), n mediu alcalin. Preparatul se prezint sub forma a dou flacoane, unul cu soluie de formaldehiod, altul cu
resorcin. Din amestecul lor rezult o past care se introduce cu acul Lentullo n canal.
Recent, au aprut i materiale care rezult din condensarea formaldehidei cu fenolii n mediu acid i n prezena unui
catalizator, reprezentat de hexametilen- tetramida; preparatele se prezint sub forma a trei flacoane, 2 cu lichid (respectiv
formaldehid i resorcin) i unul cu pulbere (oxid de zinc i sulfat de bariu). Materialul se prepar din amestecul pulberii
cu cele 2 lichide pn la obinerea unei paste de consisten smntnoas.
Principalele defecte ale preparatelor sunt:
5. Materiale pe baz de rini epoxidice - sunt materiale de obturaie care au la baz polimeri macromoleculari. Cele mai
cunoscute preparate comerciale sunt:
Diaket;
AH26;
Araldit;
Pinox,
Epon.
Diaket-o rezult din condensarea ciclic de policetone i rini epoxidice. Pasta rezultat din amestecul a 0,8 pri
pulbere i 1 parte lichid face priz n canal n 1-2 ore. Obturaia radicuiar se efectueaz asociind pasta cu con de
gutaperc.
Nerespectarea proporiilor pulbere/lichid poate crea o serie de dezavantaje, astfel:
6. Materiale pe baz de hidroxid de calciu - iniiatorul acestor tipuri de materiale a fost Bernard, care a introdus n
canale pulbere de oxid de calciu i ap. Pentru diminuarea reaciei ce rezult prin punerea n liberate a bioxidului de
carbon (care provoac adevarate microexplozii ce pot avea rezulatat chiar fractura dintelui) s-a imaginat produsul
BIOCALEX. Acesta conine i alcool, glicerol i glicol ce acioneaz ca moderatori de reacie.
obturaie definitiv de canal, hidroxidul de calciu fiind ncorporat ntr-o formul a materialelor din grupa
eugenatului de zinc (Radiocalex).
b. Paste care rmn moi n canal
folosesc n scopul sterilizrii canalelor n gangrena pulpar; sunt puternic antiseptice, se resorb n canal i se utilizeaz
doar ca obturaii radiculare provizorii.
2. Paste cu acpune biologic - sunt pastele pe baz de hidroxid de calciu din categoria celor utilizate n coafajul direct:
Calxid,
Regeneran,
Reogan,
Calcipulpe,
Vitapulp etc.
Sunt materiale folosite ca obturaii radiculare provizorii n scopul sterilizrii canalelor. Se introduc n canal cu acul
Lentullo i se menin 5-7 zile sub un pansament ocluziv, dup care se ndeprteaz i se obtureaz definitiv canalul cu paste
care se ntresc n canal.
Sunt indicate n special n obturaia radicular dup extirparea vital; n acest scop se obtureaz 1/3 apical a canalului
cu past pe baz de hidroxid de calciu, contribuind la cicatrizarea bontului pulpar, iar celelalte 2/3 se obtureaz cu past
care se ntresc n canal, (obturaia past/past).
- 20% gutaperc;
- 60% oxid de zinc;
- 5% sulfat de bariu;
- 12% cear;
- 3% oxizi metalici.
Culoarea lor este roz sau alb pentru a fi deosebite de materialul de pasta de obturaie atunci cnd se impune
dezobturarea canalelor. Avantajele utilizrii conurilor de gutaperc constau n faptul c:
- sunt radioopace;
- sunt neresorbabile;
- sunt uor de dezobturat;
- mbuntesc etaneitatea obturaiei;
- sunt impenetrabile pentru germeni, secreii i saliv.
b. Conurile de argint - avnd o mare flexibilitate, sunt indicate n special pentru canalel radiculare foarte fine, cu un
foramen apical rotund cum n mod normal le ntlnim la premolarul 1 superior, rdcinile vestibulare ale molarilor
superiori i rdcinile meziale ale molarilor inferiori.
Compoziia acestor conuri const n 99.8% argint i 0,2% cupru i crom. Principalul avantaj al acestor conuri
const n faptul ca au un efect antiseptic oligodinamic pentru gruprile tiolice (SH) din aminoacizi, alternd astfel,
metabolismul proteic microbian.
Pe lng calitile mai sus menionate, conurile de argint prezint i o serie de dezavantaje n sensul c fac
dezobturarea foarte dificil, depirea apexului provoac o iritaie parodontal permanent i necesit controale
radiografice repetate n timpul obturrii n vederea verificrii corectitudinii acesteia.
c. Conurile de titan - prezint o serie de avantaje:
- rigiditate superioar conurilor de argint;
Dezavantaje:
- nedeformabile;
- impun asocierea cu un ciment de sigilare pentru nchiderea canalului.
d. Conurile de rini sintetice - sunt confecionate din rini epoxidice, acrilice, poliesteri, nylon,
teflon. Prezint o serie de dezavantaje printre care faptul c:
Clasificare:
Tehnica obturaiei cu un singur con - const n aplicarea unui singur con de gutaperc care se adapteaz intim
poriunii apicale, mpreun cu o past care se ntrete n canal i care umple spaiul dintre pereii preparaiei i con.
Aplicarea pastei- se face frecvent cu acul Lentullo prin rotirea lor n sensul acelor de ceasornic, dar se pot utiliza i
acele Hawes -Neos (instrumente rotative confecionate dintr-o lam rectangular) sau conuri sau pluggere, prin pistonare.
Acele Lentullo (pentru pies drept sau pies n unghi) se livreaz n seturi de 4 buci cu diametrele prii active
diferite:
Pentru canalele subiri se folosesc acele nr.1 i 2, iar pentru canalele mai largi acele nr.3 i 4.
Alegerea acului Lentullo - se face n funcie de volumul canalului i topografia dintelui (pentru frontalii superiori i
premolarii primi superiori se folosesc acele pentru piesa dreapt, iar pentru ceilali dini acele pentru piesa n unghi).
Incrcarea acului cu past de obturat:
pentru prima depunere de past, se ncarc jumtatea dinspre vrf, trecnd acul perpendicular prin pasta strns
pe marginea plcuei de sticl;
ncrcarea acului se mai poate face i n turaie mic, n sens invers acelor de ceasornic, prin introducerea n past
doar a vrfului acului;
cantitatea de past ncrcat pe ac este foarte redusa la primele 1-2 introduceri n canal i crete treptat pe msur
ce se obtureaz zonele mai evazate ale canalului;
se retrage 1mm dup blocarea n canal i se acioneaz cu turaie de 600-800 rotaii/min., cu pstrarea poziiei acului
n canal timp de 5-10sec;
se retrage acul ncet prin micri de rotaie de-a lungul pereilor; se rencarc acul pe toata lungimea
manevrele se repet pn la completa umplere a canalului care se evideniaz prin refluarea pastei la nivelul
orificiului de intrare n canal.
se alege un ac Kerr de tip burghiu de calibru mai mic cu un numr dect a acului cel mai gros cu care s-a lrgit
canalul pe toat lungimea de lucru;
se ncarc vrful acului cu past,
se rsucete n sens invers acelor de ceasornic pentru a depune pasta n canal i a o propulsa n sens apical;
se introduce acul Lentullo ncrcat cu pasta jpn la nivelul la care poate fi acionat;
Aplicarea conului - conul se usuc cu jet de aer i se introduce lent n canal cu ajutorul pensei dentare, dup care se
nltur poriunea excesiv a conului cu o spatul nclzit i se obtureaz provizoriu cavitatea coronar.
Avantajul tehnici - tehnica este simpl i execuia rapid.
Dezavantajele:
Fig. 44.a.Introducerea pastei de obturat cu acul Lentullo; b.pistonarea pastei cu ace Kerr sau Miller
canalele lrgite printr-un tratament mecanic controlat, cu instrumentar conform normelor ISO, care permit
utilizarea conurilor standardizate corespunztor calibrului canalului;
foarte rar, la obturarea canalului meziovestibular al primului molar superior insuficient lrgit din cauza curburii
exagerate sau a accesului ngreunat.
Dezavantajele metodei
posibilitatea persistenei unor poriuni relativ ntinse ale canalului, obturate parial cu ciment de sigilare;
obturaia asigur n cel mai bun caz o nchidere corect a ultimilor 2-3mm apicali (dup preparare frecvent
canalele nu au form rotund);
Timpii operatori:
1. alegerea conului;
2. verificarea conului;
3. adaptarea conului;
4. aplicarea cimentului;
5. aplicarea conului.
1. Alegerea conului
conul va fi ales avnd mrimea egal cu a celui mai larg instrument cu care s-a fcut prepararea poriunii apicale;
conul trebuie s fie fest n ultimii 3-4mm apicali ai canalului - la retragere trebuie s se simt un uor obstacol -
fenomenul tug-back.
in cazul n care diametrul preparaiei depete cu mult diametrul celui mai mare con disponibil, se poate realiza
un con de dimensiunile dorite prin ramolirea la flacr i alipirea mai multor conuri (1- 3) de dimensiuni reduse;
Verificarea conului
Vizual - conul se prinde In pens (pentru cele metalice sunt indicate pensele cu sistem de blocare) la un nivel egal cu
lungimea de lucru; conul se introduce In canal pn la contactul dintre pens i punctul de referin coronar;
Tactil - conurile se introduc secvenial In canal pn ce unul dintre ele se adapteaz fest apical (este necesar o anumit
for care s permit att introducerea ct i extragerea conului- tug-back);
Radiologie - examenul radiologie trebuie s indice o adaptare perfect In ultimii 3-4mm apicali, iar vrful conului s
fie localizat la aproximativ 1mm deasupra apexului radiologie;
3.Adaptarea conului
prin comprimarea cu pensa a conului de gutaperc se marcheaz pe con, punctul care corespunde reperului
coronar; se poate utiliza i o pens cu sistem de blocare (pentru conurile de metal); pentru aceste conuri se graveaz
cu un disc nivelul reperului coronar, lucru care va facilita ndeprtarea poriunii coronare dup priza cimentului;
utilizarea conurilor de gutaperc implic calibrarea apical care se realizeaz prin imersia vrfului conului pe o
poriune de 4-5mm n soluie de cloroform timp de 1-6 secunde n funcie de grosime; apoi conul este introdus n
canal i se efectueaz micri de pistonare prin care se amprenteaz zona apical; conul astfel calibrat se plaseaz n
alcool, iar naintea introducerii conului, canalul va fi abundent irigat cu aproximativ 5 ml. Soluie i se usuc cu
conuri de hrtie n uoar supraextensie.
conul se va introduce n canal n aceeai poziie n care s-a efectuat amprentarea zonei apicale.
4.Aplicarea cimentului
aplicarea cimentului se realizeaz cu un instrument K-Reamer, sau cu un instrument Lentullo; instrumentul K-reamer
trebuie s aib dimensiunea cu un numr mai mic fa de ultimul instrument utilizat, lungimea de lucru redus cu 0,5-1
mm fa de lungimea de lucru total;
instrumentul se ncarc cu o mic cantitate de ciment, se introduce n canal i se descarc prin rotaie in sens
antiorar;operaia se repet pn la umplerea complet a canalului cu ciment;
5.Aplicarea conului
conul se usuc cu un jet de aer, se ncarc cu ciment i se introduce lent n canal pentru a permite refluarea excesului
de ciment;
dup 1-2 minute, cnd se produce iniierea prizei cimentului, se nltur poriunea excesiv a conului cu o spatul
nclzit (pentru conurile de gutaperc) sau prin ruperea acestuia la nivelul marcajului realizat n faza de verificare
(pentru conurile de metal);__________________
III. Tehnica obturaiei prin modelarea individual a conului - se utilizeaz pentru canale mai largi dect cel
mai gros con standardizat de gutaperc.
Timpii operatori
ramolirea simultan a mai multor conuri de gutaperc groase care se in mpreun n pensa dentar n flacr;
rularea sub presiune ntre dou pcue de sticl sterile a conurilor ramolite la flacr, pn se obine o mas
omogen, cu o suprafa neted, pe care nu se mai observ goluri sau anuri care s trdeze conturul conurilor
componente iniiale;
verificarea clinic i rad/ologic a adaptrii conului n canalul radicular (conul trebuie s se fixeze prin friciune la
o distan de 1-2 mm de apexul radiologie); cnd conul este prea subire se impune ndeprtarea succesiv, prin
tatonare, a poriunii de la vrf sau cnd conul este prea gros se impune reluarea manevrelor de ramolire prin
nclzire i rulare ntre plcuelel de sticl pn la obinerea calibrului corespunztor; prin reajustare, conul de
gutaperc individualizat devine de fapt din acest moment un con principal (mater); n utilizarea sa ulterioar
(pentru obturarea canalului) se va pleca de la acest principiu;
pentru continuarea obturaiei de canal se impune aplicarea cu strictee a timpilor de lucru corespunztori
urmtoarelor dou tehnici de obturaie de canal cu gutaperc:
Acesta tehnic urmrete obturarea ntregului sistem endodontic de canale cu gutaperc i ciment de sigilare, prin
umplerea progresiv a spaiilor goale din jurul conului principal (mater) cu conuri accesorii de calibru mai mic,
condensate lateral pe pereii canalului radicular.
conurile principale din gutaperc - au un calibru standardizat, ca i instrumentarul, conform cu normele ISO;
conurile accesorii- (fine, extrafine i medii) au form mult mai conicizat, sunt nestandardizate, iar calibrul lor
variaz In funcie de firma productoare.
Condensarea lateral a ambelor tipuri de conuri posibil datorit compresibilitii cunoscute a gutapercii, se efectueaz
cu instrumente endodontice speciale (spreadere).
Spreaderele
au partea activ, sub form conicizat, asemntoare unei sonde endodontice, n timp ce mnerul este fie
asemntor sondelor endodontice (hand spreader), fie acelor Kerr (finger spreader);
forma i calibrul lor corespund att conurilor de gutaperc standardizate, ct i celor nestandardizate;
hand spreaderele au lungimea prtii active de aproximativ 30mm, fiind recomandate pentru condensarea lateral a
conurilor accesorii de gutaperc nestandardizate, dat fiind faptul c acestea, spre deosebire de conurile
standardizate, se apropie mai mult de forma prii active a instrumentului: (fig.6)
finger spreadere imaginate de Luks se prezint sub forma unui set de 4 instrumente de diverse calibre, au vrful
ascuit, i datorit dimensiunii lor reduse, spre deosebire de hand spreaderele, confer operatorului o mare
sensibilitate tactil, permit rotirea cu uurin a spreaderului n jurul axului su i permit ndeprtarea cu uurin
din canal fr dislocarea gutapercii.
Fig.50 Finger spreader i hand spreader; partea activ este aproximativ egal cu conul accesoriu de gutaperc
Avantajele tehnicii
Timpii operatori
1 . Toaleta canalului;
2. Uscarea canalulu;
3. Proba spreaderului care impune:
alegerea unui spreader al crui calibru trebuie s-l permit s ajung de-a lungul conului principal (mater), pn la
l-2mm de con stricia apical;
In caz de nereuit se reia lrgirea segmentului apical pentru a permite introducerea spreaderului pn la reperul
apical corect;
utilizarea de ctre nceptori cu precdere a finger spreaderelor, ntruct presiunea mult mai mic pe care acestea o
dezvolt n timpul condensrii laterale a gutapercii (comparativ cu hand spreaderele), reduce semnificativ pericolul
fracturrii radiculare.
acestea trebuie s fie cu un numr mai mare dect calibrul celui mai gros instrument cu care s-a lrgit canalul pe
toat lungimea de lucru, pentru a se putea opri la introducerea n canal la o distan de 0,5-1 mm de constricia
apical;
dac conurile alese nu opun o rezisten cert la introducerea n canal, li se reteaz o foarte scurt poriune de la
vrf, astfel nct s se realizeze o ct mai bun sigilare i s se evite depirea constriciei apicale.n cursul sigilrii;
Stock recomand n acest faz un control radiologie n acest faz;
dac proba clinico-radiologic atest ptrunderea pe toat lungimea de lucru stabilit prin odontometrie, fie se
scurteaz conul prin tierea cu foafeca, a unui segment de la vrf de 2mm, fie se nlocuiete conul cu un con cu un
numr mai mare; tot astfel, pentru a atinge reperul dorit, conurile prea groase se nlocuiesc, prin tatonare, cu unele
mai subiri.
timp de 15-30 secunde care urmrete meninerea unei presiuni continue care s nving elasticitatea conului de
gutaperc i care permite, prin deformarea realizat de condensarea lateral, mularea acestuia pe peretele canalului;
spreaderul se ndeprteaz prin micri de rotaie reciproce, amplitudinea acestor micri fiind de aproximativ
30-40;
vrful conului auxiliar se coafazeaz cu ciment de sigilare i se introduce de-a lungul conului principal, n spaiul
rmas dup ndeprtarea spreaderului; pentru obturarea ct mai exact se recomand selectarea unor conuri
auxiliare ct mai apropiate de calibrul spreaderului sau puin mai mici- pentru uurarea introducerii n spaiul creat
prin condensarea lateral;
manevrele descrise pentru conurile auxiliare se repet pn la umplerea complet a canalului care este sesizat
prin imposibilitatea introducerii unui nou con auxiliar pe o distan de 2-3mm;
excesul este ndeprtat prin secionarea conurilor cu un fuloar nclzit la nivelul orificiilor de emergen a canalelor
radiculare;
distovestibular. palatinat;
dac se va aplica un pivot endodontic, lcaul pentru pivot se poate realiza n timpul obturaiei, prin pstrarea
unui spaiu de cel puin 4mm n poriune coronar a canalului, obturat doar cu gutaperc;
cimentul se ndeprteaz pn la un nivel situat imediat sub jonciunea cemento-adamantin, evitndu-se astfel
colorarea dentinei (a dintelui) de care pot fi responsabile aceste materiale;
operaia de coafare este urmat de condensarea la cald de gutaperc peste stratul de ciment pentru sigilarea
canalelor accesorii care fac legtura cu zona furcaiei;
din ciment poiicarboxilat sau ionomeri de sticl (care sunt de preferat cimentului fosfat de zinc datorit adeziunii
superioare);
prin aplicarea obturaiei de baz se urmrete izolarea ct mai perfect a cimentului de sigilare impotriva
microinfiltraiilor din mediul bucal lichid, pricipala cauz care deterioreaz etaneitatea obturaiilor radiculare;
Principalul dezavantaj al acestei tehnici const n obinerea unei mase neomogene de material de obturaie (un numr
mare de conuri separate presate i solidarizate doar prin friciunea conferit de masa de ciment).
In cazul uni apex larg deschis sau a unei forme neregulate a poriunii apicale a canalului se recomand
individualizarea formei vrfului conului de gutaperc principal prin tehnica ramolirii n cloroform. dup
tehnica urmtoare:
Timpii operatori
alegerea conului principal de gutaperc cu calibrul standardizat prin proba clinico- radiologic, dup tehnica
descris;
ramolirea prin introducerea timp de 3-4 secunde a poriunii apicale de 2mm ntr-un godeu cu cloroform;
umectarea pereilor canalului printr-o soluie de lavaj endodontic, pentru evitarea lipirii vrfului conului dup
ramolirea sa n cloroform;
amprentarea poriunii apicale a canalului prin meninerea conului n poziia atins timp de mai multe secunde;
pauz de lucru 2-3 minute care asigur evaporarea solventului (cloroformului) urmat de ntrirea vrfului
conului de gutaperc i refacerea stabilitii volumetrice dup terminarea procesului de contracie a stratului de
suprafa ramolit;
urmtoarele etape de lucru sunt identice cu cele descrise la condesarea lateral la rece a gutapercii.
Eficiena tehnicii este superioar condensrii la rece i poate fi utilizat i n refacerile obturaiilor radiculare cu
gutaperc, cnd radiografia postoperatorie arat spaii libere sau o densitate necorespunztoare a obturaiei n 2/3
coronare dup condensarea la rece.
Pentru realizarea acestei tehnici de obturare este necesar un spreader special pentru priz palmar care nu se declete
n urma nclzirii i rciri repetate sau eventual un spreader electric - tip Endotec care atinge o temperatur de 155 grade
n cca.21s i care se rcete ulterior foarte repede. Rcirea rapid a spreaderului electric favorizeaz extragerea
instrumentului din canal, fr antrenarea masei de gutaperc.
Tehnic
se parcurg etapele condensrii la rece, dar condensarea lateral a conurilor se realizeaz cu un spreader special
nclzit la flacr sau cu un spreader elecric (Endotec);
la micrle continui de rotaie n condensare li se asociaz i micri verticale care previn aderarea gutapercii la
instrument i dislocarea ei la extragerea acestuia;
dup condensarea cu spreaderul nclzit se introduce un spreader normal (rece) n canal i se realizeaz spaiul
pentru conurile auxiliare n manier similar condensrii "la rece";
Acest tehnic const n obturarea canalului cu material termoplastifiant care este condensat n canal cu o presiune
verical suficient pentru ca gutaperca s ptrund forat n sistemul canalar, inclusiv n canalele laterale sau accesorii.
Metoda a fost introdus de Schilder n 1967 i se realizeaz cu ajutorul unor instrumente denumite pluggere,
asemntoare sondelor endodontice, dar care se deosebesc de acestea prin forma teit a vrfului prii active, lung de
circa 30mm.
Spre deosebire de spreadere, pulggerele pot fi utilizate att la manevrele de condensare vertical ct i la cele de
condensare lateral a gutapercii.
Principalul avantaj al tehnicii const n faptul c rezult o obturaie omogen, dar este foarte laborioas, necesitnd
mult timp i impune o lrgire a canalului.
Timpii operatori
1. alegerea plugger-elor
se aleg trei pluggere care trebuie s se adapteze corespunztor dimensional n 1/3 apical, 1/3 medie i 1/3 coronar a
canalului fr a se bloca n pereii acestuia;
dac se utilizeaz plugger-e electrice, vrfurile acestora se aleg respectnd aceleai reguli de adaptare ca i pentru
instrumentele standard;
Fig.56
Alegerea plugger-elor; adaptarea n canal la cele trei nivele
conul de gutaperc se selecteaz cu aproximativ 1- 2 dimensiuni mai mare fa de ultimul ac apical, la care se
ndeprteaz vrful;
conul este introdus n canal la o lungime cu 1-1,5 mm mai scurt fa de lungimea de lucru i se verific dac se
adapteaz fest n zona sa apical (necesit o anumit for la inserie i la retragere- tug-back);
se realizeaz similar cu tehnica descris pentru obturarea cu un singur con, dar cantitatea de ciment este mai
redus; este recomandabil plasarea cimentului cu un ac K-reamer;
dac diametrul conului principal este mult mai mic dect diametrul canalului (n cazul unor preparaii foarte
evazate) se poate introduce un con auxiliar pe lng conul principal n timpul prizei cimentului.
dup priza cimentului, cu un instrument nclzit la rou, se secioneaz conul la nivelul de deschidere al orificiului
canalar. meninndu-se contactul cu aceasta cteva secunde pentru a transfera cldura poriunii de con
intracanalar;
primul plugger (adaptat pentru 1/3 coronar) este trecut prin pulbere de ciment (previne aderarea gutapercii la
instrument) i se introduce rapid n canal, condensarea se realizeaz prin micri n sens vertical pn cnd
gutaperca revine n faza solid, cnd apare senzaia de "dur" la vrful instrumentului;
instrumentul de transfer termic (sonda endodontic sau spreader-ul palmar) este nclzit i introdus n axul
canalului, la o profunzime de cca.5mm, cu
micri rotatorii, pn la plasticizarea gutapercii, dup care se ndeprteaz; exist posibilitatea ca odat cu
instrumentul s se ndeprteze i o mica cantitate de gutaperc - dar acest aspect nu are nici o semnificaie negativ i ca
atare va fi neglijat;
se introduce al doilea plugger pregtit pentru 1/3 medie i se repet condensarea vertical; n acest faz se va urmri
condensarea unei cantiti ct mai mari de gutaperc de pe pereii laterali ai canalului prin extragerea i reinseria
repetat a intrumentului;
se replastifiaz termic gutaperca prin introducerea instrumentului de transfer termic nclzit la o profunzime de cca.3
mm i se condenseaz similar cu cel de-al treilea plugger ales pentru 1/3 coronar;
se utilizeaz conuri de gutaperc de aceleai dimensiuni cu a conului principal ce sunt tiate n fragmente de 3-4mm
lungime care sunt plasate n canal cu pensa, plastifiate cu instrumentul de transfer termic i apoi condensate cu ultimul
plugger;
exist posibilitatea plasrii fragmentelor i direct cu ajutorul instrumentului de transfer termic- instrumentul nclzit se
introduce n gutaperc, se trece din nou prin flacr i apoi este introdus n
Tehnica a fost introdus de McSpadden i const iniial n introducerea n canalul pregtit, a unui con voluminos care
ulterior era compactat prin intermediul unui instrument special (termocompactor); termocompactorul acionat n turaie
nalt de 1-2 secunde plastifiaz conul prin cldur fricional i mpinge gutaperca ctre stopul apical.
Ulterior, autorul modofic tehnica prin utilizarea unui dispozitiv de nclzire (heater) n care se introduc dou seringi cu
gutaperc cu fluiditate diferit (faza I i fazall); compactorul iniial este nlocuit cu unul n form de ac K inversat din aliaj
nichel-titan (NiTi- condenser) mult mai flexibil.
condensatorul se ncarc iniial cu gutaperc faza I, apoi se introduce n canula ce conine faza II; instrumentul
introdus n canal va mpinge faza I mai puin fluid ctre apex, blocnd astfel, etan stopul apical (aceasta
jucnd rol de "miez" al obturaiei), iar faza II care este mai fluid nchide ntregul sistem canalar (vertical i
lateral).
i acest tehnic utilizeaz sigilani canalari.
Indicaii
canale curbe
Dezavantaje
posibilitatea unor leziuni termice ale parodoniului de susinere, prin nclzirea cu 15-20 grade a suprafeei laterale a
rdcinii;
Aceste tehnici de obturare radicuiar care nu aduc un progres semnificativ n tratamentul endodontic, constituie o
alternativ a altor tehnici de obturaie i au fost introduse n 1977 de ctre Yee.
Dezavantajele acestor metode constau n faptul c:
- n timpul rcirii se pot produce contracii ale gutapercii cu consecine nedorite asupra calitii sigilrii.
- sistemul Obtura i
- sistemul Ultrafil.
Sistemul Obtura- utilizeaz gutaperca nclzit la 160, iar injectarea n canale se face cu ajutorul unor canule cu un
calibru 20/23 sau chiar 25 (D=0,5mm).
Pentru realizarea unei obturaii radiculare corecte se impune:
realizarea stopului apical n dentin prin lrgirea canalului la acest nivel cel puin cu acul nr.30;
selectarea canulei astfel nct aceasta s ptrund pn la 3-5 mm de constricia apical;
selectarea unor pluggere care s ptrund n 1/3 medie fr s se blocheze n lumenul canalului;
Exist i o variant hibrid care const n obturarea 1/3 sau 1/2 apicale a canalului printr-o tehnic de condensare lateral
a gutapercii, urmat de obturarea restului canalului printr-un procedeu de injectare a gutapercii ramolite prin nclzire.
Indicaia major a tehnicii o reprezint rezorbiile radiculare interne.
Obturaia segmentar de canal const n obturarea parial (segmentar) a canalului pe o distan de 3-4mm de la
constricia apical, lsnd neobturate 1/3 medie i cea coronar n vederea aplicrii unui pivot imediat dup obturaia
radicuiar.
In cazul n care reconstituirile corono-radiculare se fac n edine ulterioare, se prefer obturarea complet a canalului
radicular pn n momentul confecionrii reconstituirii prevzute n planul de tratament. Ca materiale de obturaie se
utilizeaz:
- amalgamul de argint:
- gutaperca;
Metoda uureaz manevrele necesare aplicrii pivoturilor destinate reconstituirii coronoradiculare, dar n acelai timp
prezint o serie de dezavantaje:
nu ine seama de o serie de canale laterale existente n 1/3 medie sau coronar a rdcinii:
posibilitatea dislocrii n timp a obturaiei, n cazul conurilor metalice incorect adaptate la calibrul canalului;
Avantaje:
nu necesit ciment de sigilare;
nu necesit canale cu seciune circular :
nu se rezoarbe;
sigilare.
Dezavantaje;
impune un instrumentar endodontic special (set de fuioare portamalgam Dimashkieh i de fuioare endodontice de
calibru corespunztor);
dificultate sau chiar imposibilitatea ndeprtrii din canal n caz de necesitate;
impune un calibru suficient de larg al poriunii apicale a canalului (minimum nr.40 ISO) pentru a permite accesul n
zon al instrumentarului de transport i condensare a amalgamului.
Fuloarul portamalgam Dimashkieh este un instrument flexibil prevzut cu un arc, avnd calibrul ISO exterior nr. 45,
60 sau 80. Cu acest instrument nu se efectueaz dect aplicarea amalgamului i nu fularea sa, (se evit deterioararea
instrumentului) pentru acest manoper existnd fuioare endododntice speciale.
Tehnica const n:
izolare;
toaleta canalului;
uscarea canalului;
introducerea fuloaruluiportamalgam n canal pe toat lungimea de lucru i retragerea sa 1mm de la reperul respectiv;
proba clinico-radiologic a conului care trebuie s ocupe ntreaga lungime de lucru i s se evidenieze fenomenul de
tug-back;
crestarea conului la 3-5mm de vrf cu discul de carborundum, care va permite separarea n canal a segmentului apical
al conului, prin rsucirea restului tijei metalice;
rsucirea tijei conului de metal n vederea separrii extremitii sale de la vrf, delimitat prin cresttur;
Dezavantajele acestei metode const n faptul c pot apare eecuri n separarea segmentului apical al conului sau
separarea segmentului apical se poate face ntr-un loc nedorit.
- este o metod care prezint dezavantajul c realizeaz o sigilare imperfect a treimii apicale a canalului. Metoda const
n:
introducerea unei srme de oel inoxidabil sau a unui plugger uor nclzite, de calibru mai mic dect al conului de
gutaperc. n baza secionat a acestuia;
rsucirea srmei sau spreaderului, nsoit de o uoar presiune n direcie apical, pentru a se dezangaja din conul de
gutaperc fr a-l disloca.
Aceast tehnic reprezint de fapt, un gen de obturaie hibrid de canal i nu o obturaie segmentar propriu-zis, limitat
la zona apical, ntruct restul canalului se va obtura n aceeai edin printr-o alt tehnic.
Metoda este indicat pentru obturaia radicuiar a dinilor cu un foramen apical lrgit sau cu perforaii ale
formaneului apical.
Dei metoda prezint riscul perturbrii proceselor de vindecare periapical n cazul folosirii rumeguului de dentin
infectat, totui dac tehnica utilizeaz dentin steril, aceasta prezint o serie de avantaje, printre care:
realizeaz o barier biologic ntre materialul inert de obturaie i esutul conjunctiv periapical.
Pentru evitarea accidentelor determinate de un anumit grad de infectare al dentinei se poate utiliza:
- dentin liofilizat;
- os cortical liofilizat;
rzuirea pereilor canalului fie manual cu ace Hedstrom, fie rotatoriu cu freze Gates-Glidden;
fularea cu pluggere de calibru mic sau cu conuri de hrtie a rumeguului dentinar spre apex;
sigilarea poriunii apicale a canalului cu un dop compact de rumegu dentinar, pe o distan de 1mm;
verificarea gradului de condensare (compactare) a dopului apical de rumegu dentinar, care trebuie s reziste la
ncercarea de penetrare cu un ac pil tip Kerr nr.15 sau 20;
Evoluia clinic favorabil n cazul fracturrii pe canal a instrumentarului utilizat pentru tratatmentul biomecanic. cu
condiia ca lrgirea canalului s fi fost minim, iar parodoniul apical s fi fost sntos, au indus ideea obturaiei de canal
cu conuri calibrate nedeformabile.
Astfel, n 1930 Jasper introduce acest metod de obturare din necesitatea de a evita inconvenientele obturrii
radiculare cu gutaperc:
Prima variant a metodei de obturare cu conuri calibrate nedeformabile a constituit-o fracturarea intenionat a
instrumentarului n canal dup prealabila introducere a unui ciment de sigilare. Dezavantajul metodei consta n faptul c
exista riscul coroziunii acului, iar cimentul de sigilare se acumulau n anurile dintre spiralele acelor de canal n loc s
ptrund n neregularitile spaiului endodontic.
Conurile de argint - utilizarea acestora n obturarea canalelor prezint o serie de avantaje:
fixarea n canal la introducerea lor sub presiune se face pe seama ductilitii dentinei, care cedeaz n zonele de contact
cu metalul, avnd duritate mai mic; cimentul de sigilare are rolul de a umple spaiile goale dintre con i pereii
canalului;
flexibilitate mai mare dect conurile de gutaperc;
nchidere deficitar a canalelor datorit neconcordanei dintre forma conurilor (rotund) i a canalelor (care este de
obicei ovalar sau neregulat);
necomprimabile. deci neadaptabile la forma spaial att de variat a canalelor radiculare;
radioopacitatea intens a conului, comparativ cu alte materiale d o falsa impresie de obturaie etan;
formarea unor produi de coroziune citotoxici, nchii la culoare, n contact cu lichidele tisulare care apar:
Conurile de titan
Avantaje:
- lipsa coroziunii (aliajele de titan-aluminiu- vanadiu au un ritm de coroziune de 176 de ori mai lent dect al
argintului);
- rigiditate superioar conurilor de argint;
Dezavantaje:
- nedeformabile;
=> evitarea depirii constriciei apicale; => realizarea unei sigilri corespunztoare a canalului;
=> un tratament minuios biomecanic.
canale foarte curbe a cror lrgire n vederea obturaiei cu gutaperc ar modifica traseul original al segmentului
apical al canalului, ceea ce poate avea un prognostic defavorabil.
Contraindicata major a obturaiei radiculare cu conuri metalice este reprezentat de canalele ovale.
ndeprtarea oricror resturi pulpare sau a rumeguului dentinar cu un ac Kerr cu un calibru mai mic dect cel
mai gros instrument utilizat n lrgirea canalului.
2.alegerea conului de prob - care trebuie s aib calibrul aproximativ egal cu al canalului; alegerea se realizeaz cu
ajutorul lerei pentru conurile de argint, cu ajutorul creia se alimin conurile prea groase sau prea subiri.
3.adaptarea conului de prob - const n introducerea celui mai gros ac endodontic cu care s-a lrgit segmentul
apical al canalului n perforaiile lerei pn ce vrful unuia din conuri ptrunde doar cu 2-3 mm; n cursul acestei
operaiuni pot apare 3 situaii:
con care ptrunde prea puin sau deloc - situaie n care conul poate fi subiat sau se poate alege un con mai
subire.
fie din cauza nepotrivirii dintre forma conic ascuit a poriunii apicale a canalului i forma de unghi obtuz sau chiar
turtit, cu margini ascuite a vrfului conului;
fie existenei unor mici spini metalici la vrful conului rezultai n urma procesului de fabricaie care pot determina
distorsionarea conului prin angajarea n pereii canalului i tasarea unor achii de dentin n poriunea apical a
canalului care mpiedic adaptarea conului pe toat lungimea de lucru.
determinarea gradului de fixare a conului, manevr n timpul creia pot apare trei situaii:
=> fixarea corect n canal care presupune posibilitatea ndeprtrii conului din canal printr- o traciune puternic
cu pensa port-con i nicidecum cu pensa dentar sau degetele;
=> ndeprtarea conului cu uurin, situaie n care se scurteaz poriuni succesive de 0,5mm din vrf pn ce se
obine adaptarea corect;
=> fixarea la distan de apex, situaie n care fie se alege un con mai subire, fie se continu lrgirea segmentului
apical al canalului dac se folosete acelai con.
5.controlul radiologie al corectitudinii fixrii conului - care presupune dou radiografii n incidene diferite pentru
molarii inferiori care s evidenieze ambele canale meziale; radiografia poate evidenia:
foarte uoar depire apical ce se remediaz prin scurtarea conului i reverificarea radiologic a daptrii;
diferene mai mari de 1mm ntre odontometrie i lungimea corect a conului, situaie care impune reluarea
tratamentului biomecanic i obturarea printr-o metod de condensare a gutapercii i reverificare radiologic;
conul nu ajunge pn la reperul radiologie cerut, cu toate c a ptruns pe o distan corespunztoare lungimii de
lucru, caz n care se reia lrgirea poriunii apicale pn se poate fixa corect un con la nivelul constriciei apicale;
canale curbe, cu praguri care nu permit ptrunderea instrumentelor endodontice. pentru corectarea lungimii de
lucru necesare fixrii conului la reperul apical cerut, se renun la ntrebuinarea conului de argint, se lrgete
canalul cu ace Kerr ce au calibrul cel puin 30 i se obtureaz canalul
printr-o tehnic de condensare lateral a gutapercii care s asigure o sigilare ct mai bun.
prepararea cimentului de sigilare - cel elecie pentru conurile de argint fiind cimentul Ricket n care raportul
pulbere/lichid este de 2/1 rezultnd o past cu densitate crescut (spre deosebire de proporia 1/1 utilizat pentru
conurile de gutaperc);
alegerea unui ac burghiu Kerr cu un calibru mai mic dect acul cel mai gros utilizat pentru lrgirea segmentului
apical al canalului;
ncrcarea vrfului unui ac cu ciment n cantitate minim i depunerea acestuia n imediata vecintate a constriciei
apicale;
coafarea pereilor canalului, n special n poriunea apical printr-o micare de rotaie a acului n sensul invers acelor
de ceasornic; de obicei sunt suficiente dou depuneri pentru umplerea spaiilor goale dintre conul de argint i pereii
canalului;
ndeprtarea excesului de ciment din camera pulpar cu o bulet de vat steril imbibat n xilen (permite plasarea
unei baze de ciment i evit colorarea dintelui);
aplicarea unei baze de ciment fosfat de zinc pe podeaua camerei pulpare, n jurul conului;
secionarea cu foarfeca de srm a poriunii conurilor care depesc orificiul de acces coronar, dup priza bazei de
ciment;
secionarea conurilor fixate n baza de ciment, la maximum 2-3mm de podeaua camerei pulpare cu o frez con
invers de turbin, bine ascuit.
dintele obturat
10.radiografia final de control (n dou incidene dac este necesar).
CAPITOLUL 16
Dinii imaturi cu afeciuni pulpare pun probleme speciale de tratament; cnd apexul nu este complet nchis,
procedurile obinuite ale tratamentului de canal pot duce la rezultate imprevizibile.
Apexul deschis este ntlnit la dinii imaturi cu rdcina n formare, deschiderea apical fiind prezent aproximativ 3
ani dup erupia dintelui; cu toate acestea, dac se produce o necroz pulpar nainte ca rdcina s fie complet format,
formarea dentinei i creterea rdcinii este oprit, motiv pentru care att apexul ct i canalul rmn largi, sau rdcina
poate rmne mai scurt;
Un apex lrgit poate, de asemenea, s rezulte n urma unui tratament ortodontic incorect aplicat pe dinii maturi, n
urma unor inflamaii periradiculare sau a unor traumatisme;
Dinii permaneni maturi au constricia apical a canalului de aproximativ 0,5 pn la 1mm, n timp ce o rdcin
imatur are o deschidere apical mult mai larg ;
Pereii canalului unei rdcini imature cu un apex lrgit sunt mai subiri dect a unei rdcini mature; ei pot fi
divergeni, paraleli sau uor convergeni n funcie de stadiul de formare al rdcinii.
Terapia pulpar vital, denumit apexogenez este definit ca un tratament al pulpei vitale a unui dinte imatur care
permite continuarea formrii de dentin i nchiderea apical; n mod curent, terminologia mai general se refer la
meninerea vitalitii pulpare care s permit dezvoltarea n continuare a ntregii rdcini nu numai a apexului; obiectivul
este meninerea vitalitii pulpei radiculare;
In urma unui traumatism a unui dinte imatur, este posibil ca pulpa vital coronar s fie expus; n acest caz funcia
formatoare de dentin va continua dup o pulpotomie superficial;
Cei mai muli dini imaturi cu coroane fracturate i pulpa expus au pulpa vital care prezint un grad limitat de
inflamaie, doar superficial; n acest caz tratamentul care permite dezvoltarea n continuare a rdcinii este tot pulpotomia
la nivelul constriciei cervicale care va permite meninerea vitalitii pulpei radiculare.
Cea mai frecvent cauz a afectrii pulpare la dinii cu rdcina n formare sunt traumatismele, dar aceasta se mai
poate datora i proceselor carioase. factorilor mecanici sau anomaliilor de dezvoltare (ex. Dens invaginatus);
In funcie de diagnostic i semnele clinice, se indic fie terapia vital pulpar nechirurgical, fie terapia chirurgical
periapical;
Evidenierea n istoricul afeciunii pulpare a unui traumatism cu sau fr fractur coronar implic restaurarea
coronar cu un material compozit; dar dac dintele fracturat este modificat de culoare sau prezint o simptomatologie
specific, dintele prezint necroz pulpar;
De mare ajutor n diagnosticarea afectrii pulpare este durata durerii care poate varia de la caz la caz:
n cazul n care durerea este spontan sau persist dup stimuli dintele este diagnosticat cu pulpit reversibil ;
de cele mai multe ori att pulpitele ireversibile ct i necroza sunt asimptomatice;
dac durerea are un caracter pulsatil, iar dintele este sensibil la atingere, diagnosticul afeciunii pulpare este de
parodontit apical sau abces simptomatic cu o pulp necrotic; pentru precizarea diagnosticului se impun
aplicarea testelor de vitalitate.
Examenul obiectiv
se mai pot evidenia semne obiective care precizez diagnosticul de abces simptomatic periradicular:
roea apical,
durerea la presiune se evideniaz prin presiune digital, care este preferat presiunii exercitat cu mnerul oglinzii,
neplcut pentru pacient;
testarea vitalitii se realizeaz prin aplicarea testelor termice, dar rspunsurile pot fi dificil de interpretat, dat fiind
rspunsurile exagerate ale pacienilor tineri; testele de vitalitate negative se compar cu testele de vitalitate aplicate
dinilor contralaterali i ele pot indica prezena unei pulpe necrotice; acest lucru poate fi confirmat i prin alte teste; o
problem poate apare dup o luxaie dentar care a afectat fibrele nervoase, dar la care vitalitatea s-a pstrat prin
meninerea integritii circulaiei sanguine; n acest caz pulpa este sntoas, dar insensibil;
testele de viaiitate electrice nu sunt edificatoare la dinii tineri traumatizai cu apexul deschis, din cauza faptului c
nervii senzitivi nu sunt nc complet devoltai; din acest motiv rezultatele trebuie interpretate cu foarte mare atenie,
deoarece lipsa rspunsului pozitiv nu indic neaparat o necroz pulpar; pe de alt parte, nici prezena rspunsului
pozitiv nu este edificatorie dat fiind rspunsului exagerat al copiilor;
examenul radiologie al unui dinte imatur cu o pulp normal evideniaz o arie de radiotransparen a marginii
corticale care nconjoar apexul deschis;
uneori este dificil de difereniat aceasta de o radiotransparen patologic ce rezult de la o pulp necrotic; comparaia cu
imaginea radiologic periapical a dintelui contralateral este de mare ajutor n interpretarea diagnosticului; examenul
radiologie normal evideniaz numai imaginea bidimensional a apexului i nu cea tridimensional care ar fi important
pentru un dinte cu apexul n formare;
pe radiografiile obinuite se evideniaz numai aspectul mezio-distal; cu toate c deschiderea apical pare aproape nchis,
ea pare mai deschis cnd este vizualizat proximal; din acest motiv atunci cnd exist dubii cu privire la aspectele
anatomice ale apexului se indic radiografii angulate;
factorii importani n stabilirea planului de tratament sunt statusul pulpar i gradul de dezvoltare al rdcinii: dac
diagnosticul pulpar este o pulpit reversibil tratamentul de elecie este terapia vital pulpar, indiferent de gradul de
dezvoltare radicular; n funcie de gradul afectrii pulpare se poate indica coafajul pulpar sau pulpotomia superficial
sau normal; dac diagnosticul este o pulpit ireversibil sau o necroz pulpar, gradul de dezvoltare radicular va
determina alegerea metodei de tratament cea mai adecvat; astfel la un dinte cu rdcina incomplet dezvoltat nchiderea
rdcinii trebuie realizat naintea obturaiei;
o serie de ali factori trebuie luai n consideraie la stabilirea planului de tratament: astfel, cnd pacientul devenine
impacientat sau dezinteresat (n special cnd sunt necesare edine repetate multiple) se pot lua n consideraie i alte
metode de tratament ca: etaneizarea apical, tratamentul de canal, chirurgia periapical sau extracia;
pentru ca terapia pulpar vital dup un traumatism pulpar s aib succes, aceasta trebuie s nceap de preferen la
cteva zile dup traumatism; cel mai bine fractura coroanelor care implic i pulpa dentar trebuie trata imediat;
examenul radiologie nu indic
aspecte patologice apicale; o alt indicaie pentru terapia pulpar vital este un dinte cu apexul deschis care are o carie
profund cu expunere pulpar;
terapia pulpar vital este indicat la un dinte imatur cu o rdcin incomplet format i cu afectarea pulpei coronare
dar a crei pulp radicuiar se presupune a fi sntoas; coroana trebuie s fie aproape intact i restaurabil.
Contraindicaiile terapiei vitale pulpare includ:
pulp necrotic.
o punte de calcificare sub materialul de obturaie, care nu ntotdeauna este vizibil radiografie.
Dup un tratament aparent reuit, toi pacienii trebuie rechemai la un interval de 12 luni timp de 4 ani pentru
evaluare clinic i radiologic. Pulpotomia convenional poate indica pe termen scurt o reuit, dar pe termen lung de
obicei se constat eecul tratamentului datorit contaminrii bacteriene
Bibliografie:
1. Allison D, Micheluch R, Walton R: The influence of method of canal preparation on the quality of apical and coronal
obturation. J. Endod 5:298,1979.
2. Andreescu C., Popa Brndua, Bodnar Dana: Metode i mijloace de determinare a lungimii canalelor radiculare n
terapia endodontic, ed. Cerma, Bucureti, 1997
4. Certosimo A, Archer R: A clinica) evaluation of the electric pulp tester as an indicator of local anesthesia, oper dent
21:25,1996.
5. Cherlea V., Andreescu C.: Accidente n tratamentul endodontic, ed. Cerma Bucureti, 1997
6. Constana Mocanu, Maria Vtmanu: Endodonie practic, ed. Apollonia, lai, 1999
7. Curson I., Kirk E: An assessment of root canal-sealing properties of root canal sealing cements, Oral surg Oral Med
Oral Pathol 26:229,1968.
8. D'Souza J, Walton R, Peterson L: Periodontal ligament injection an evaluation of extent of anesthesia and postinjection
discomfort, J. Am dent Assoc 114:341, 1987.
9. Dang DA, Walton RE: Vertical root fracture and dentin formation effect of spreader design, J.Endodon. 15:294, 1989.
10. Dreven L, reader A, Beck M, et al: An evaluation of an electric pulp tester as a measure of analgesia in human vital
teeth, J. Endod 13:233,1987.
11. Dunbar D, reader A, Nist R et al: Anesthetic efficacy of the intraosseous injection after an inferior alveolar nerve block,
J. Endod 22:481,1996.
12 Dworkin S: Anxiety and performance in the dental environment.an experimental investigation, J. Am Soc Psychol
Dent Med 14:88,1987.
13. Felcher T, Stiles M, Walton R: A comparison of endodontic file tip designs as to their effect in instoimentation of
curved canals, J. Dent 66:344,1987.
14. Friedman CE, Sandrik JL, Heuer MA, Rapp GW: Composition and Physical properties of gutta-percha endodontic
filling materials, J. Endodon 3:304,1977.
15. Gafar M., Iliescu A.-Odontologie- Voi.II- Endodonie clinic i practic, ed.Medical, Bucureti, 1997
16. Gafar M., Sitea M , Andreescu C.: Metode i tehnici curente n odontologie, ed. Medical, Bucureti, 1980
17. Goldberg, F. Grufinkel J. Spielberg C: Microscopic study of standardized gutta-percha points, Oral Surg Oral Med
Oral pathol 47:276,1979.
18. Gray R, Lomax A, Rood J: Periodontal ligament injection: alternative solution, Anest prog 32:202,1985.
19. Heyeraas KJ, Kvinsland I: Tissue pressure and blood flow in pulp inflammation, Proc Finn dent Soc, 88:393,1992.
20. Ingle Jl: The need for endodontic instrument standardization, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 8: 1211,1995.
21. Johanson Bl: A methodological study of the mechanical properties of endodontic gutta-percha, J. Endod.,
6:781,1980.
22. Jungmann CI, Uchin RA, Bucher JF: Effect of intrumentation on the shape of the root canal, J. Endod 1:66,1985.
23. Kaufman E, Weistain P, Milgrom P: Difficulties in achieving local anesthesia, J. Am dent Assoc 108:205, 1984.
24. Kerekes K , Tronstad L: Long term results of endodontic treatment performed with a standardized technique, J.
Endod 5:83,1979.
25. Kosa O, Marshall G, Baumgartner C: An analysis of canal centering using mechanical instrumentation techniques, J.
Endod 25:441,1999.
26. Leeb J: Canal orifice enlargement as related to biomechanical preparation, J. Endod 9:463,1983.
27. Leubke N, Brantley W: Torsionai and metallurgical proprieties of rotary endodontic instruments> Stainless steel
Gates-Glidden drills, J. Endod 17:319,1991.
28. Luebke NH, Brantley WA: Physical dimensions and torsionai properties of rotary endodontic instruments, J. Endod
16:438,1990.
29. Marlin J. Schilder H: Physical measurements of guttapercha, Oral Surg Oral Pathol 32: 260,1971.
30. Miletic I, Anic I, Pezelj-Ribaric S . Jukic S: Leakage of five root canal sealers, Int endod. J.32:415,1999.
31. Murray C, Saunders W: Root canal treatment and generai health: a review of the literature, Int Endod J. 33:1,2000.
33. Nica Ioana, Crligeanu V.: Tehnici endodontice, ed. Mirton, Timioara, 1995
34. Nusstein J, Reader A, Nist R et al: Anesthetic efficacy of the supplemental intraosseous injection of 2% lidocaine with
1:100.000 epinephrine in irreversibile pilpitis, J.Endod 24:487,1998.
35. Olson AK, Goering A, Cavataio R: The ability of the radiograph to determine the location of the apical foramen, Int
Endod, 24:28,1991.
36. Peterson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G: Evaluation of the ability of thermal to register pulp vitality,
Endod Dent Traumatol 15:127,1999.
37. Ricucci D: Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2.A histological study, Int Endod J. 31:394,
1998.
38. Smith C, Setchell D., Harty F. Factors irifluencing the success of convenional root canal therapy-/nf Endod J.:
26:321,1993.
39. Smith G. Smith S. Intrapulpal injection distribution of an injected solution, J. Endod 9:167,1983.
40.Stropko J: Canal morphology of maxillary molars: clinical observation of canal configuration, J. Endod 25:447,1999.
41. Torabinejad M: Passive step-back technique, Oral Surg Oral Med Oral pathol 77: 398,1994.
42. Torabinejad M: Passive step-back technique. Oral Surg Oral Med Oral pathol 77:398,1994.
43. VanGheluwe J, Walton R: Intrapulpal injection-factors related to effectiveness, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radio! Endod 83:38,1997.
44. Virginia Vrlan, Vr lan Constantin: Reluarea tratamentului endodontic, ed. Infomedica, 1997.
45. Walton R, Torabinejal M: Managing local anesthesia problems in the endodontic patient, J. Am Den Assoc
123:97,1992.
46. Walton, Torabinejad: Principles and Practice of Endodontics, Third edition, VV.fi. Saunders Company, 2002.
47. Weine FS, Kelly RF, Lio PJ: The effect of preparation procedures on the original canal shape and on apical foramen
shape J. Endod 1:255,1985;
48. Weistein P, Milgrom P, Kaufman E, et al: Patient perceptions of failure to achieve optimal local anesthesia, dentJ.
May-June, 218,1985.
49. White J, Reader A, Beck M, Meyers W: The periodontal ligament injection: a coparison of the efficacity in human
maxillary and mandibular teeth, J. endod 14:508,1988.
50. Wu M-K, Wesselink P, Walton R: Apical terminus of root canal treatment procedures, Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 89:99, 2000.
51. Zakariasen Kl Stadem PS: Microleakage associated with modified eucapercha and chloropercha root-canal- filling
technique, Int.Endod J.15:67,1982.